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劉雪來副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 普通外科 本文部分文字摘自《小兒腹腔鏡單部位腹內(nèi)縫扎與單孔腹膜外結(jié)扎關(guān)閉腹股溝內(nèi)環(huán)、對(duì)比研究》（中華普通外科雜志2017年4月刊登發(fā)表）。需要說明的是：本文僅代表個(gè)人學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。歡迎爭論和指教。圖片說明：本文完整原文已經(jīng)發(fā)表在中華普通手外科雜志上。單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)是公認(rèn)的小兒腹股溝斜疝經(jīng)典術(shù)式，目前手術(shù)僅需結(jié)扎疝環(huán)，而無需切除疝囊和修復(fù)腹股溝管。隨著腹腔鏡時(shí)代的到來，腹腔鏡監(jiān)視下腹內(nèi)縫扎和腹膜外套扎手術(shù)已日臻完善，步入成熟。兩種術(shù)式的共同之處均是行疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎，不同之處是：前者是經(jīng)腹腔內(nèi)通過縫合內(nèi)環(huán)口處的壁層腹膜而實(shí)現(xiàn)疝環(huán)結(jié)扎（不離斷疝囊），而后者是經(jīng)體外在內(nèi)環(huán)處腹膜外套扎疝環(huán)。因腹腔鏡內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)不存在對(duì)腹股溝管結(jié)構(gòu)的破壞，微創(chuàng)、腹壁無疤痕和美觀，目前已有取代傳統(tǒng)開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)的趨勢(shì)，成為治療小兒腹股溝斜疝的主流方法。小兒腹腔鏡內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)的術(shù)式主要包括三孔法、單部位和單孔法。腹膜外套扎手術(shù)單孔法即可完成；而腹腔內(nèi)縫扎手術(shù)通常需要三孔法或單部位。最早的單孔腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)治療腹股溝疝的報(bào)道見于2005年，Oue等在腹腔鏡觀察下用一個(gè)蛇形牽開器帶線于腹膜外結(jié)扎內(nèi)環(huán)口。此后，陸續(xù)出現(xiàn)經(jīng)臍單孔腹腔鏡硬膜外針?biāo)蛛x經(jīng)皮腹膜外結(jié)扎術(shù),以及經(jīng)典的在2014年報(bào)道的經(jīng)臍單孔腹腔鏡監(jiān)視下雙鉤套扎針腹膜外結(jié)扎內(nèi)環(huán)的雜交術(shù)式。腔鏡單孔法治療腹股溝斜疝的技術(shù)進(jìn)步主要是結(jié)扎內(nèi)環(huán)口針具的工藝改良和革新。該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在：1腹膜外術(shù)式操作簡便，大大縮短手術(shù)時(shí)間。間接縮短患兒接受麻醉的時(shí)間，提高了手術(shù)效率，減輕術(shù)者的疲勞感。這與下列因素有關(guān)：第一，由于術(shù)式中腹腔鏡僅在臍部作觀察用，雙鉤套扎針的操作遠(yuǎn)離臍部，避免了器械與腹腔鏡碰撞的筷子效應(yīng)，操作方便和流暢；第二，術(shù)式在腹膜外結(jié)扎內(nèi)環(huán)，進(jìn)針位置直接在內(nèi)環(huán)體表，這極大縮短了操作力矩，手部感覺傳導(dǎo)距離也隨之縮短，操作中手部敏感度更高、更加靈活，腹腔內(nèi)縫扎術(shù)式操作鉗的支點(diǎn)位置在臍部，遠(yuǎn)離內(nèi)環(huán)口，操作中不僅力矩大，而且手部感覺傳導(dǎo)距離遠(yuǎn)，單手持針縫合操作相對(duì)困難；第三，術(shù)式采用的是體外手動(dòng)打結(jié)，而腹腔內(nèi)縫扎術(shù)式是在腹腔內(nèi)單手或雙鉗操控器械打結(jié)，毫無疑問，前者結(jié)扎過程更加快捷。2兩種術(shù)式均能確保內(nèi)環(huán)腹膜完整結(jié)扎，效果可靠。但是，對(duì)于經(jīng)臍單部位腹腔內(nèi)縫扎術(shù)式單手操作中，如遇疝環(huán)較大、腹膜松弛和褶皺較多時(shí)，為避免縫針傷及精索血管或輸精管、以及深部的髂血管，單手持針完整縫合后腹膜會(huì)更加困難，不可避免遺漏腹膜間隙招致術(shù)后復(fù)發(fā)或形成鞘膜積液。會(huì)存在疝復(fù)發(fā)和鞘膜積液發(fā)生率，這時(shí)腹膜外套扎術(shù)式相對(duì)更加可靠有效。圖片說明：腹腔內(nèi)縫合內(nèi)環(huán)口和腹膜外結(jié)扎閉合內(nèi)環(huán)口的腹腔鏡鏡下圖片。3腹膜外套扎手術(shù)操作更加安全，減少術(shù)中意外發(fā)生。腹膜外套扎術(shù)式采用類似硬膜外勺狀鈍性針頭在術(shù)中鈍性剝離腹膜不易損傷周邊血管造成血腫，特別是借助水分離技術(shù)推開血管更加安全，而縫針較雙溝套扎針細(xì)小而尖銳，手腕旋轉(zhuǎn)控制持針器和縫針在腹膜下縫合過程中，若疝囊增厚或水腫難以辨認(rèn)輸精管或蔓狀的精索血管時(shí)，容易刺破損傷輸精管或精索血管招致出血；特別是縫針到達(dá)內(nèi)環(huán)口前壁內(nèi)側(cè)腹壁下血管分支處，縫針方向不易控制，一旦過深會(huì)損傷腹壁血管造成內(nèi)環(huán)口血腫，這在初學(xué)者當(dāng)中更容易看到。4兩種術(shù)式的大宗病例遠(yuǎn)期隨訪可以顯示：二者均存在復(fù)發(fā)，但是腹膜外套扎術(shù)式復(fù)發(fā)率相對(duì)低。2019年3月13日草書于新西蘭PAPS年會(huì)期間，本文初稿完成于2017年3月9日星期四，2:15，隨筆于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科病房2021年07月17日
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劉雪來副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 普通外科 注：本文援引我課題組已發(fā)表文章（費(fèi)川，等.臨床小兒外科雜志，2016，328-332.）單孔腹腔鏡腹膜外結(jié)扎術(shù)目前是治療小兒腹股溝斜疝的常規(guī)方法，前文對(duì)采用雙鉤套扎針實(shí)施該術(shù)式進(jìn)行介紹，也可采用臍內(nèi)側(cè)皺襞加強(qiáng)術(shù)行內(nèi)環(huán)口覆蓋，治療小兒腹股溝巨大疝（內(nèi)環(huán)口直徑≥15mm）。盡管如此，任何一個(gè)術(shù)式在開展的早期，或者說初學(xué)者在早期的學(xué)習(xí)曲線階段，因操作不當(dāng)或經(jīng)驗(yàn)不足等原因，少數(shù)患兒術(shù)中或術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥。本文，筆者針對(duì)既往該術(shù)式曾出現(xiàn)的并發(fā)癥，及其原因進(jìn)行分析并探討防治措施。1.穿刺誤傷血管：在腹股溝疝內(nèi)環(huán)前內(nèi)側(cè)有腹壁下動(dòng)靜脈走行、后外側(cè)腹膜外有生殖血管走行、在輸精管與精索間的危險(xiǎn)三角腹膜外有髂外動(dòng)靜脈走形，疝針沿內(nèi)環(huán)腹膜外間隙潛行時(shí)會(huì)比鄰這些重要血管，操作不慎會(huì)造成穿刺損傷,造成該出血或血腫。因此，在體表腹橫紋選擇穿刺點(diǎn)時(shí)應(yīng)在內(nèi)環(huán)投影正上方，先用尖刀僅刺破皮膚，將腹腔鏡鏡頭貼近內(nèi)環(huán)口處，投照看清楚腹壁內(nèi)血管走形，疝針穿過腹壁時(shí)避開血管進(jìn)針。若出現(xiàn)誤傷腹壁血管導(dǎo)致出血時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行腹腔外局部壓迫止血，防止進(jìn)一步血腫形成。此外，髂外靜脈穿刺損傷多因用力過猛直接穿透腹壁達(dá)后盆壁損傷血管，意外導(dǎo)致靜脈血栓形成出現(xiàn)患側(cè)下肢明顯腫脹，經(jīng)及時(shí)溶栓保守治療后緩解。2.臍部戳孔網(wǎng)膜疝：發(fā)生臍部切口疝，考慮與臍部切口腹膜縫合不確切或未縫合有關(guān)，術(shù)后患兒劇烈哭鬧腹壓增大導(dǎo)致大網(wǎng)膜自臍部切口疝出。對(duì)此，手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)緩慢放氣，氣體排凈后提起腹壁擺動(dòng)避免網(wǎng)膜隨氣體排出疝出；縫合時(shí)提起腹壁，確切縫合臍環(huán)筋膜，防止腹腔內(nèi)容物嵌入戳孔。3.線結(jié)反應(yīng)：前文已述。表現(xiàn)為術(shù)后患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處皮膚在1～2個(gè)月出現(xiàn)紅腫、觸痛，隨之自行破潰排出膿性或淡紅色分泌物，一般額自行排出線結(jié)后自愈，也可拆除線結(jié)后自愈。發(fā)生原因可能系線結(jié)較大、集聚在薄弱腹壁摩擦易引發(fā)異物反應(yīng)，還可能與戴手套不沖洗。圖片說明：關(guān)于SPLPEC術(shù)式的并發(fā)癥，筆者所在課題組已經(jīng)發(fā)表在臨床小兒外科雜志。4.腹股溝區(qū)牽拉疼痛不適：在行臍內(nèi)側(cè)皺襞加強(qiáng)時(shí)，極少數(shù)患兒出現(xiàn)腹股溝區(qū)牽拉疼痛不適感?？紤]可能與穿刺腹壁直接損傷髂腹股溝神經(jīng)神經(jīng)或髂腹下神經(jīng)神經(jīng)有關(guān)；還有可能將內(nèi)環(huán)后外側(cè)過多腹膜及腹膜外組織與臍內(nèi)側(cè)襞結(jié)扎累及髂恥束與精索血管之間的疼痛三角（內(nèi)含生殖股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)）有關(guān)。一般不必處理，3～6個(gè)月可自行緩解。5.疝復(fù)發(fā)無論是傳統(tǒng)開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)都存在術(shù)后復(fù)發(fā)的問題，且復(fù)發(fā)率未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。腹腔鏡手術(shù)后疝復(fù)發(fā)的原因包括巨大疝、內(nèi)環(huán)口處腹膜結(jié)扎不全、線結(jié)意外滑脫、未于高位結(jié)扎疝囊等。腹腔鏡手術(shù)以前三者導(dǎo)致復(fù)發(fā)居多。當(dāng)前，改進(jìn)注水分離使后腹膜漂起保證無腹膜間隙殘留完全結(jié)扎以避免疝復(fù)發(fā)，對(duì)于初學(xué)者遇腹膜松弛難以完全結(jié)扎者，可在臍旁直接放入3mm抓鉗或在對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)處再插入一個(gè)雙鉤疝針輔助牽拉松弛腹膜完成結(jié)扎（至今記得自己剛剛開展此術(shù)式時(shí)，索林教授曾叮囑我說：“一旦遇到腹膜松弛的患兒，實(shí)在不容易在腹膜外完成操作，就進(jìn)一把腹腔鏡鉗輔助一下”。筆者在完成近千例該手術(shù)過程中，僅有1例采用腹腔鏡鉗輔助。關(guān)于此，筆者的建議是：經(jīng)臍正中進(jìn)入鏡頭之后，一旦發(fā)現(xiàn)腹膜松弛的病例，不防考慮“三孔法腹腔鏡內(nèi)環(huán)縫合”術(shù)式來實(shí)施內(nèi)環(huán)口的閉合）；對(duì)于結(jié)扎線松脫所致，因此結(jié)扎時(shí)至少要打3個(gè)單結(jié)后緊貼線結(jié)剪斷。6.鞘膜積液形成是單孔腹腔鏡腹膜外結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝最常見的并發(fā)癥,表現(xiàn)術(shù)后7～10天下地活動(dòng)后出現(xiàn)患側(cè)陰囊腫脹，B超證實(shí)積液。對(duì)鞘膜積液形成擠壓不能明顯縮小者予以1～2次陰囊鞘膜腔穿置靜脈留置針抽出積液后盡量減少活動(dòng)，跟蹤觀察1月后癥狀消失，說明內(nèi)環(huán)結(jié)扎不緊，雖遺留小裂隙隨絲線環(huán)繞腹膜引發(fā)炎性增生纖維化可逐漸閉合。對(duì)于交通性鞘膜積液，兒童較大且腹壁較厚，多考慮體外結(jié)扎時(shí)牽拉結(jié)扎線不夠或腹壁過厚不易將線結(jié)推至肌層扎緊所致，因此在操作時(shí)對(duì)腹壁較厚患兒體外結(jié)扎時(shí)用推結(jié)器將線結(jié)推至肌層下、腹膜外間隙保證內(nèi)環(huán)扎緊即可避免鞘膜積液發(fā)生。若對(duì)側(cè)異時(shí)性鞘膜積液，說明不注意輔助鉗探查仍會(huì)遺漏不明顯的鞘突未閉，因此，手術(shù)中在患側(cè)穿刺疝針入腹釋放結(jié)扎線后，可用鉤針伸達(dá)對(duì)側(cè)鉤掛內(nèi)環(huán)區(qū)腹膜確定是否存在隱性鞘突未閉，以免遺漏形成異時(shí)疝（這方面的經(jīng)驗(yàn)是：必要時(shí)牽拉對(duì)側(cè)陰囊，改善鞘狀突內(nèi)口的形態(tài)，以更加清晰顯示“可能隱藏的”未閉鞘狀突內(nèi)口）。術(shù)后可能偶發(fā)臍部感染，系患兒出院后因臍部癢感而用污染的手指去抓臍中心引發(fā)感染，可拆除縫合絲線后換藥愈合。宣教時(shí)告知家屬注意保護(hù)臍部清潔。皮膚切口用組織膠水粘合可避免發(fā)生感染現(xiàn)象。2019年3月11日2:50 草書于新西蘭基督城PAPS2019期間；初稿完成于2016年9月29日星期四，15:05，記述于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科病房2021年07月16日726
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任清付主治醫(yī)師 西大一院 腹壁疝外科 呃，剛剛接觸了一臺(tái)來自外地的一個(gè)小疝氣啊，這個(gè)孩子疝氣手術(shù)當(dāng)中發(fā)現(xiàn)的話，粘連非常嚴(yán)重啊，疝囊與輸精管金屬以及旁邊的組織都有廣泛的粘連，嗯，手術(shù)難度非常大啊，手術(shù)完了之后，我第一時(shí)間追問了孩子家長，呃，孩子家長說這個(gè)孩子疝氣得了很長時(shí)間，而且連續(xù)佩戴了疝氣帶，佩戴了長達(dá)三年，所以說手術(shù)當(dāng)中的粘連主要是考慮疝氣帶壓迫所導(dǎo)致的，所以說再次真心的呼吁廣大疝氣家長，千萬不要，呃，依靠疝氣的治療疝氣，因?yàn)轲逇獾闹荒茏屇阈陌玻荒茏屇惆残摹?/a>2021年07月05日1047
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劉雪來副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 普通外科 腹腔鏡輔助疝囊高位結(jié)扎術(shù)在小兒外科領(lǐng)域已廣為開展，并被證明是一種安全，微創(chuàng)和有效的治療小兒腹股溝斜疝的經(jīng)典術(shù)式。除外傳統(tǒng)腹腔鏡輔助腹腔內(nèi)疝囊高位結(jié)扎術(shù)，近幾年該術(shù)式呈現(xiàn)出使用體外結(jié)扎技術(shù)并減少操作器械使用的發(fā)展趨勢(shì)，其中，采用腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外關(guān)閉術(shù)（Laparoscopicpercutaneous extraperitoneal closure,LPEC）是一種發(fā)展成熟的術(shù)式，同樣可在不損傷臨近的輸精管和性腺血管的前提下在內(nèi)環(huán)水平環(huán)繞疝環(huán)進(jìn)行體外結(jié)扎和埋線。我們之前已經(jīng)講解了經(jīng)臍單孔腹腔鏡監(jiān)視下采用雙鉤套扎針（專利號(hào)：ZL 2013 2 0013865.2；以下簡稱鉤針）實(shí)施LPEC治療小兒腹股溝斜疝，盡管如此，該術(shù)式操作并沒有完全做到在腹膜外實(shí)施腹股溝疝環(huán)結(jié)扎關(guān)閉，換言之，該術(shù)式的部分操作其實(shí)是在腹腔內(nèi)完成的，并不可避免地在腹膜上留下戳孔，對(duì)腹膜造成損傷；此外，術(shù)式操作中若沒能精準(zhǔn)地在原戳孔處進(jìn)針至腹腔內(nèi)鉤掛絲線，則會(huì)在腹膜上留下兩個(gè)戳孔，甚至造成局部腹膜撕裂?，F(xiàn)介紹一種完全腹膜外實(shí)施操作的方法。該方法克服上述局限性，絲線和鉤針均不進(jìn)入腹腔內(nèi)而完成內(nèi)環(huán)高位結(jié)扎，不僅后腹膜上不做戳孔和損傷腹膜組織，而且實(shí)現(xiàn)了完全意義的腹膜外間隙結(jié)扎關(guān)閉疝環(huán)。圖片說明：A：全面觀；B：內(nèi)置針芯前端雙鉤設(shè)計(jì)；C：前溝槽鉤掛進(jìn)線；D：后溝槽鉤掛結(jié)扎；E：尾端手持部分蝶形設(shè)計(jì)。采用的鉤針（專利號(hào)：ZL 2013 2 0013865.2）由廈門施愛德醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)，穿刺部分為雙套管針，長15 cm，外鞘套管直徑1.5mm，內(nèi)置可推出注射針芯前端背側(cè)設(shè)計(jì)兩個(gè)凹槽，前方溝槽開口向前用于鉤掛結(jié)扎線送入腹腔，間隔5mm后方的溝槽開口向后便于鉤掛腹內(nèi)結(jié)扎線。后端手持部分鞘內(nèi)裝有彈簧，方便術(shù)者推出針芯前端鉤掛結(jié)扎線后自動(dòng)彈回嵌入掛牢。尾端呈蝶形便于手持操作（如圖）。使用前將前端1/3向斜面彎成弧形利于繞線結(jié)扎。采用德國STORZ產(chǎn)內(nèi)置5.5 mm孔徑的30゜腹腔鏡。圖片說明：腹腔內(nèi)操作示意圖。A.患側(cè)內(nèi)環(huán)口缺損；B.帶線套扎針穿過腹壁肌層達(dá)疝環(huán)前壁腹膜外間隙；C.繼續(xù)向后腹膜間隙潛行推進(jìn)2～4cm之后停駐；D.在后腹膜間隙內(nèi)推出針芯，使鉤掛結(jié)扎線與之分離，將結(jié)扎線遠(yuǎn)端預(yù)置在后腹膜間隙內(nèi)；E.將套扎針緩慢退至內(nèi)環(huán)前壁腹膜外，隨即再將套扎針沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜外間隙潛行至精索血管外側(cè)的后腹膜間隙內(nèi)；F.推出雙鉤針芯，用近端溝槽掛住后腹膜間隙內(nèi)預(yù)置線端回縮卡牢，將結(jié)扎線帶出體外結(jié)扎關(guān)閉內(nèi)環(huán)。手術(shù)方法（如圖）：全身麻醉或基礎(chǔ)加骶管阻滯麻醉后，患兒取頭低足高位。術(shù)者站于患側(cè)，扶鏡者站于頭側(cè)。臍部開放式穿置一個(gè)5.5mmTrocar建立CO2氣腹，腹腔內(nèi)壓力設(shè)定在8～10mmHg，放置5mm 30°腹腔鏡探查患側(cè)內(nèi)環(huán)口缺損情況，以及對(duì)側(cè)有無缺損。腹腔鏡監(jiān)視下，先用刀尖在疝內(nèi)環(huán)對(duì)應(yīng)的下腹橫紋位置刺破皮膚真皮層做為標(biāo)記，取一根0號(hào)慕斯線一端鉤掛在雙鉤套扎針伸出針芯遠(yuǎn)端的溝槽上回縮卡住，鉤掛的結(jié)扎線與套扎針在外并行，在體表標(biāo)記點(diǎn)穿刺帶線套扎針穿過腹壁肌層達(dá)疝環(huán)前壁腹膜外間隙，先沿疝環(huán)內(nèi)側(cè)腹膜外間隙潛行直到套扎針尖端到達(dá)輸精管與后腹膜之間（也可在鉤針后端連接注射器實(shí)施水分離技術(shù)，注入2～5ml等滲鹽水溶液達(dá)到腹膜外水分離，使后腹膜漂起和遠(yuǎn)離輸精管），隨后套扎針緊貼后腹膜向前推進(jìn)越過精索血管之后（也可在借助水分離技術(shù)使后腹膜漂起和遠(yuǎn)離精索血管），帶線鉤針繼續(xù)向后腹膜間隙潛行推進(jìn)2～4cm之后停駐（該操作也可在精管與精索血管之間的后腹膜間隙內(nèi)停駐）在后腹膜間隙內(nèi)推出針芯，使鉤掛結(jié)扎線與之分離，將結(jié)扎線遠(yuǎn)端預(yù)置在后腹膜間隙內(nèi)，而結(jié)扎線的另一端線尾仍留在體外。將套扎針緩慢退至內(nèi)環(huán)前壁腹膜外，隨即再將套扎針沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜外間隙潛行至精索血管外側(cè)的后腹膜間隙內(nèi)，推出雙鉤針芯，用近端溝槽掛住后腹膜間隙內(nèi)預(yù)置線端回縮卡牢，將結(jié)扎線帶出體外結(jié)扎關(guān)閉內(nèi)環(huán)，線結(jié)埋置于腹壁肌層下、內(nèi)環(huán)口前壁腹膜外。若對(duì)側(cè)存在隱性疝同時(shí)采用相同辦法予以套扎。腹橫紋套扎針穿刺孔無需縫合，僅需縫合臍部筋膜切口，皮緣組織膠水粘合即可。圖片說明：術(shù)后腹壁外觀與傳統(tǒng)腹腔鏡腹腔內(nèi)疝環(huán)縫扎術(shù)比較，改良之后本文術(shù)式的優(yōu)勢(shì)歸納如下：①無需在內(nèi)環(huán)口處腹膜做任何戳孔，雙鉤套扎針的操作全部在腹膜外進(jìn)行，真正意義實(shí)現(xiàn)了完全腹膜外疝環(huán)高位結(jié)扎；②由于無需在腹膜上做戳孔進(jìn)行置線和鉤線，避免了對(duì)腹膜的損傷，也避免了可能存在的因無法精準(zhǔn)操作所致的微小腹膜縫隙殘留，以及因鉤掛腹膜導(dǎo)致的腹膜撕裂；③臍部單孔切口隱藏在臍窩皺褶內(nèi)，無需再穿置額外Trocar和抓鉗進(jìn)行輔助，1.5mm穿刺孔位居患側(cè)腹橫紋處，術(shù)后美觀（如圖），該雜交術(shù)式具有良好的隱瘢痕手術(shù)特點(diǎn)；④經(jīng)內(nèi)環(huán)口上方腹壁穿刺一次，導(dǎo)入和牽出絲線操作在同一路徑進(jìn)行，不會(huì)結(jié)扎過多組織，包括皮下筋膜、腹壁肌肉，以及壁內(nèi)神經(jīng)組織，直接完全結(jié)扎疝環(huán)內(nèi)口且無張力，線結(jié)位于腹膜外間隙而無皮下結(jié)節(jié)。方法安全、簡便可靠。圖片說明：該方法已經(jīng)被撰寫成論文并被接受發(fā)表。第一篇文章采用腹壁閉合器套裝內(nèi)的改良鉤針完成本文術(shù)式；第二篇文章采用傳統(tǒng)鉤針完成本文術(shù)式。本術(shù)式是此前單孔腹腔鏡輔助雙鉤套扎針經(jīng)皮腹膜外疝環(huán)結(jié)扎術(shù)的改良，在腹膜外間隙內(nèi)置線和鉤線是術(shù)式的操作要點(diǎn)。操作體會(huì)是：①術(shù)中注意調(diào)整體位，一般選用足高頭低位并抬高患側(cè)，以此充分顯露內(nèi)環(huán)口，并減少腸管組織對(duì)內(nèi)環(huán)口處操作的遮擋和干擾；②對(duì)于腹膜皺褶較少或皺褶表淺的患兒，通常鉤針前端可貼近腹膜剝離并越過輸精管；若腹膜皺褶多或皺皺褶深，帶線鉤針可借助水分離技術(shù)讓后腹膜飄離輸精管，帶線鉤針順勢(shì)貼近腹膜越過輸精管和精索血管；③采用水分離技術(shù)飄離后腹膜之后，無菌水或生理鹽水通常不利于清晰觀察后腹膜間隙內(nèi)的絲線。因此，若沒有采用水分離技術(shù)時(shí)，可在“危險(xiǎn)三角”區(qū)內(nèi)或精索血管后外側(cè)區(qū)域的后腹膜間隙置線和鉤掛帶出；若采用水分離技術(shù)飄離后腹膜以便于鉤針貼近腹膜越過輸精管和精索血管時(shí)，則宜選擇在精索血管后外側(cè)區(qū)域的后腹膜間隙行置線和鉤掛帶出，置線；④無論是在“危險(xiǎn)三角”內(nèi)還是在精索血管后外側(cè)區(qū)域的后腹膜間隙，置線和鉤掛操作不宜在靠近內(nèi)環(huán)口處進(jìn)行，以避免因操作角度過小而致鉤掛絲線困難；⑤鉤掛絲線時(shí)，將鉤針內(nèi)芯的推出時(shí)將凹槽面對(duì)腹膜，腹腔鏡下借助薄而透明的腹膜，可清晰觀察到絲線、腹膜和凹槽的位置，巧妙借助腹膜的彈力將絲線卡在凹槽內(nèi)，順勢(shì)牽拉出體外進(jìn)行打結(jié)；⑥若術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)鞘狀突未閉，可同時(shí)行本文術(shù)式進(jìn)行高位結(jié)扎。當(dāng)前，我們將該術(shù)式僅用于兒童普通疝修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于疝環(huán)口直徑≥1.5cm的巨大兒童疝而言，因?yàn)樾枰秀^針輔助臍內(nèi)側(cè)皺襞加強(qiáng)固定疝環(huán)口，此操作務(wù)必在疝環(huán)口外側(cè)刺破腹膜鉤掛臍內(nèi)側(cè)皺襞。筆者以為，傳統(tǒng)采用鉤針行腹膜外巨大疝環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)式是需要在腹膜上戳三個(gè)戳孔的（一個(gè)戳孔用于常規(guī)疝環(huán)閉合，另外兩個(gè)戳孔用于臍內(nèi)側(cè)皺襞加強(qiáng)），與之相比，本文術(shù)式在修補(bǔ)兒童巨大疝時(shí)，只需要做兩個(gè)戳孔用于臍內(nèi)側(cè)皺襞加強(qiáng)即可。從這個(gè)角度說，本文術(shù)式仍具優(yōu)勢(shì)。（2019年3月7日凌晨，草書于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科病房）寫在最后，關(guān)于小兒普外科疾病知識(shí)，請(qǐng)關(guān)注劉雪來醫(yī)生健康號(hào)，將為大家持續(xù)更新。2021年06月16日998
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任清付主治醫(yī)師 西大一院 腹壁疝外科 呃，今天剛剛接觸了一個(gè)小疝氣啊，這個(gè)小兒疝氣是來自于河南省南陽市的，呃，主要想給大家分享的，呃，一些特殊的病例，因?yàn)槊刻爝?，都?huì)做很多手術(shù)，但是99%都是手術(shù)非常順利的啊，總央把一些特殊的病例呢，分享給大家，今天這個(gè)孩子的話呢，其實(shí)年齡也不大，一歲四個(gè)月，嗯，但是這個(gè)孩子從出生不久之后啊，就發(fā)現(xiàn)了疝七，嗯，然后反復(fù)的看診了多次啊，所以說的話，今天手術(shù)當(dāng)中，本應(yīng)該是，嗯，兩到五分鐘就能完成的手術(shù)，但是足足做了快20分鐘，呃，因?yàn)樾g(shù)中的話，它這個(gè)呃，因?yàn)榉磸?fù)欠證，疝囊和呃周圍呃黏連的非常嚴(yán)重啊，手術(shù)難度也非常大啊，所以說的話，這次還是借這個(gè)病例的機(jī)會(huì)啊，呃，向廣大小兒疝氣患兒家長，呃，呼吁吧。 就是如果孩子得了疝氣啊，超過一歲，呃，一定要盡早手術(shù)治療啊，因?yàn)檫溃中g(shù)時(shí)機(jī)的把握，呃，對(duì)術(shù)后的恢復(fù)啊，呃，是起著非常關(guān)鍵的作用的啊，好，謝謝大家。2021年05月24日1280
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吳永隆主治醫(yī)師 廈門市婦幼保健院 小兒外科 小兒腹股溝斜疝（小兒疝氣）是小兒外科最常見的疾病，據(jù)報(bào)道發(fā)病率達(dá)3‰-5‰。 1.什么是小兒腹股溝斜疝（小兒疝氣）呢？ 小兒腹股溝斜疝是一種先天性異常， 是由于腹股溝或睪丸附近有一稱為腹膜鞘狀突的構(gòu)造先天閉合不全，形成與腹腔相通的“疝氣袋”， 使得腹腔內(nèi)之水、腸、網(wǎng)膜或卵巢、膀胱有機(jī)會(huì)掉入袋中，而在腹股溝區(qū)、陰囊或大陰唇上方形成一鼓起腫塊， 俗稱“疝氣”、“小腸氣”、“墜腸”等等； 2.孩子得了小兒腹股溝斜疝（小兒疝氣）會(huì)有什么表現(xiàn)呢？ 小孩得了疝氣，一般都由父母新最先發(fā)現(xiàn)，小孩用力、運(yùn)動(dòng)、咳嗽、哭鬧或大便時(shí)，腹腔內(nèi)容物被推進(jìn)“疝氣袋”內(nèi)，即在腹股溝或陰囊處形成一突出腫塊，當(dāng)小孩躺下或不用力時(shí)，腫塊又逐漸消失。 若是腹股溝斜疝發(fā)生嵌頓（即掉出來的內(nèi)容物太多卡住了），內(nèi)容物無法回到腹腔內(nèi)，血液循環(huán)受阻，久之發(fā)生缺血壞死，此時(shí)小孩會(huì)腹痛、腹脹、哭鬧不安，需緊急手術(shù)，否則可因內(nèi)容物壞死，引起腹膜炎，敗血癥而發(fā)生生命危險(xiǎn)。 3.得了小兒腹股溝斜疝（小兒疝氣）該怎么辦呢？ 治療小兒腹股溝斜疝的最好方法是診斷明確后盡早手術(shù)。至于手術(shù)年齡，對(duì)于擁有成熟的小兒外科和小兒麻醉經(jīng)驗(yàn)技術(shù)的醫(yī)院來說，出生后新生兒期的小兒疝氣即可手術(shù)治療，但是如果不具備新生兒手術(shù)和麻醉技術(shù)的醫(yī)院來說，建議安全條件下盡早手術(shù)。當(dāng)然了，如果出現(xiàn)小兒疝氣嵌頓的情況需立即到當(dāng)?shù)匦和饪漆t(yī)生就診手法還納，如果手法無法還納則需立即手術(shù)治療。 4.小兒腹股溝斜疝（小兒疝氣）能不能通過佩戴疝氣帶來治療呢？ 佩戴疝氣帶治療主要依據(jù)壓迫內(nèi)環(huán)和腹股溝區(qū)，從而減少或阻止疝內(nèi)容物反復(fù)脫出的原理進(jìn)行治療。但是目前是不推薦使用，因?yàn)椋篴嬰幼兒固定疝帶較為困難且痛苦，作用不確切；b如果疝氣帶使用不當(dāng)，壓迫過緊將可能減少睪丸血供而影響睪丸發(fā)育；c在患兒腹壓增加時(shí)疝內(nèi)容物可能從疝帶下方脫出而嵌頓，也可因?yàn)閴浩榷桂迌?nèi)容物與疝囊發(fā)生粘連。因此，不推薦常規(guī)使用佩戴疝氣帶來治療小兒疝氣，除非患兒長期感冒咳嗽或全身狀況不適合手術(shù)治療而疝氣又經(jīng)常脫出嵌頓，可以短時(shí)間佩戴疝氣帶，等待全身情況好轉(zhuǎn)后盡早手術(shù)； 5.小兒腹股溝斜疝（小兒疝氣）手術(shù)是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)好還是開放手術(shù)好呢？ 對(duì)于成熟專業(yè)的小兒外科醫(yī)生來說，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)在手術(shù)時(shí)間和切口美觀方面區(qū)別并不大，但是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)對(duì)比開放手術(shù)有以下幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：a腹腔鏡手術(shù)不用解剖精索，且在5-10倍放大視野下操作，不容易損傷精索和輸精管；b腹腔鏡直視下縫合位置更確切，復(fù)發(fā)率更低；c單側(cè)疝氣患兒術(shù)中可同時(shí)檢查對(duì)側(cè)是否存在病變，如存在可一起治療，避免了開刀術(shù)后對(duì)側(cè)再發(fā)病的可能性；c如有其它明顯腹部先天性外科畸形疾病(如臍腸索帶等)可一并探查，一并處理。因此，有條件的地區(qū)建議盡量選擇腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。 6.小兒腹股溝斜疝（小兒疝氣）手術(shù)后會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)呢？ 小兒疝氣有一定的復(fù)發(fā)率，文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率約0.3%-0.5%，復(fù)發(fā)原因和患兒本身營養(yǎng)狀態(tài)、局部肌肉發(fā)育情況以及手術(shù)醫(yī)生技術(shù)均有關(guān)系。根據(jù)我們科室?guī)啄晗聛淼慕y(tǒng)計(jì)，我們的復(fù)發(fā)率約0.05-0.1%。因此建議患兒在疝氣術(shù)后盡量避免便秘、咳嗽及用力哭鬧、劇烈活動(dòng)等，同時(shí)注意增強(qiáng)加強(qiáng)營養(yǎng)增強(qiáng)體質(zhì)。2021年05月19日2022
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易斌主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒外科 兒童腹股溝斜疝手術(shù)后有極個(gè)別出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的原因有的不太清楚，有的是結(jié)扎線松脫，有的是巨大疝可能修補(bǔ)不夠。 一般來講，傳統(tǒng)手術(shù)方式（開放手術(shù)）術(shù)后復(fù)發(fā)的，如果術(shù)前不是巨大疝，選擇腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)比較好。因?yàn)樵瓉硎菑耐獠窟M(jìn)入手術(shù)的，外部結(jié)構(gòu)有瘢痕已經(jīng)結(jié)構(gòu)紊亂，而內(nèi)部的結(jié)構(gòu)一般比較完整，所以腹腔鏡微創(chuàng)操作更容易，更牢靠。 如果原來是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)發(fā)生復(fù)發(fā)的，選擇開放手術(shù)相對(duì)較好，同樣的道理就是原來的內(nèi)部結(jié)構(gòu)可能已經(jīng)改變了，所以開放式手術(shù)解剖更清晰。 如果術(shù)前是巨大疝發(fā)生復(fù)發(fā)的，不論是什么手術(shù)方式的，一律選擇開放手術(shù)比較好，因?yàn)橥獠啃枰扪a(bǔ)加固。 盡管有極個(gè)別復(fù)發(fā)，給家長和醫(yī)生都帶來困惱，所以即使兒童腹股溝斜疝是一個(gè)常見疾病，常見的成熟手術(shù)，在操作過程中還是需要精心細(xì)心和耐心。 搜索2021年05月15日976
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易斌主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒外科 小兒外科醫(yī)生易斌 剛剛 · 華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院外科醫(yī)師 1、新生兒的腹股溝疝發(fā)生嵌頓，因?yàn)樾律鷥吼耷额D的時(shí)間，有時(shí)沒有辦法估計(jì)，時(shí)間太久的嵌頓疝，會(huì)發(fā)生腸壞死，這會(huì)讓一個(gè)常見的小疾病，轉(zhuǎn)變成大病。所以，一旦發(fā)現(xiàn)新生兒腹股溝疝嵌頓，不要手法復(fù)位，最好盡早手術(shù)。 2、女孩疝發(fā)生嵌頓，有可能嵌頓的是卵巢，手法復(fù)位可能損傷卵巢，所以也應(yīng)該早做手術(shù)。 3、我認(rèn)為摸不清睪丸的嵌頓疝，也要盡早手術(shù)，因?yàn)橛械酿尥瑫r(shí)合并有隱睪，有可能發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)，出現(xiàn)睪丸壞死。 4、近期反復(fù)發(fā)生嵌頓的疝，最好也要盡早手術(shù)，即便是男孩，反復(fù)進(jìn)行手法復(fù)位，對(duì)睪丸或睪丸附件也可能發(fā)生潛在損傷。 5、因?yàn)楹⒆佑叙?，父母情緒焦慮不安的，也可以及時(shí)手術(shù)。孩子痊愈后，家長的焦慮自然消除了。 6、多大年齡手術(shù)比較好，如果沒有上面必須要考慮的因素，傳統(tǒng)認(rèn)為一般6個(gè)月后即可手術(shù)。現(xiàn)在微創(chuàng)手術(shù)，2個(gè)月也可以手術(shù)了2021年05月11日720
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周佳亮副主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 新生兒外科 大家好，我是新生兒外科周佳靚醫(yī)生叫膜積液和斜疝是常見的小兒外科疾病，主要表現(xiàn)為寶寶陰囊或大腿根部可復(fù)性包塊，如果是鞘膜積液有可能會(huì)自己痊愈，等到一至二歲還沒痊愈，才要手術(shù)，如果是斜疝一旦確診一般應(yīng)該盡早手術(shù)，很多寶爸寶媽，一想到孩子這么小要手術(shù)就很擔(dān)心，其實(shí)這兩個(gè)病治療方式一樣，只需要一個(gè)微創(chuàng)小手術(shù)就可以搞定了，今天我先帶大家看看疝氣手術(shù)到底是怎么做的，首先我們?cè)诙悄毥⒁粋€(gè)秘密通道放個(gè)攝像頭進(jìn)肚子偷偷看一下，看有條場館貼到右邊肚皮上，我們撥開腸管看看把腸管拉下來。 場館就是從這里鉆到陰囊的，我們把鏡頭挪到左邊看看這邊的洞洞是關(guān)上的正常的寶寶出生后就是這樣的，現(xiàn)在來把右邊的洞洞關(guān)掉先來看看我們的秘密武器，這是一個(gè)可以加線的針針帶著線從肚皮扎進(jìn)皮膚繞著動(dòng)動(dòng)走半圈啊啊啊啊啊，然后把針退出來。 再從洞洞另一邊鉆進(jìn)去啊，噠噠噠噠，再把線扯出來啊，發(fā)現(xiàn)從中間剪斷一根線變成兩根線，兩根線分別打結(jié)，把洞洞勒緊當(dāng)當(dāng)當(dāng)當(dāng)當(dāng)當(dāng)當(dāng)當(dāng)，這樣就大功告成了。 嗯嗯嗯。2021年05月03日3833
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張策副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 普外科 小兒腹股溝疝日間手術(shù)術(shù)前須知1、門診手術(shù)評(píng)估：普外科門診。由外科醫(yī)生查體，完成所有檢驗(yàn)（抽血）、檢查，術(shù)前評(píng)估；并開具住院登記表。2、門診麻醉評(píng)估：麻醉疼痛門診。由麻醉師，根據(jù)檢驗(yàn)檢查結(jié)果，行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。3、約床：住院日前，護(hù)士電話告知住院信息。術(shù)前晚：洗澡，清潔肚臍，避免感冒，保證充足的睡眠。4、住院日晨的準(zhǔn)備：排空大便；帶齊病歷、所有檢驗(yàn)檢查結(jié)果，家屬陪伴，禁食（可飲水）。5、辦理住院：8:00，憑住院登記表到門診1樓住院處辦理住院。6、入住病房：消化樓6樓護(hù)士站。8:30之前完成入住，在病床邊等待。7、術(shù)前談話：由外科醫(yī)生術(shù)前談話簽字，腹部畫線標(biāo)記。8、術(shù)前準(zhǔn)備：購買創(chuàng)可貼5張。由護(hù)士清潔肚臍、備皮后，在病房等待接手術(shù)。9、接手術(shù)：離開病房前，排凈尿液；帶創(chuàng)可貼，由家屬陪伴，入手術(shù)室。家屬等待麻醉師簽字，并配合完成麻醉，使小兒熟睡。10、入手術(shù)間：上床脫衣脫褲，蓋被，接受護(hù)士檢查。11、手術(shù)結(jié)束后：蘇醒室蘇醒，護(hù)送回病房。12、回病房后：臥床、監(jiān)護(hù)、吸氧、輸液。13、總手術(shù)時(shí)間=麻醉前等待 + 手術(shù) + 麻醉后恢復(fù)。小兒腹股溝疝日間手術(shù)術(shù)后須知＜2小時(shí)：吸氧，監(jiān)護(hù)，靜臥，可自由翻身；患側(cè)下肢屈曲、陰囊抬高（男）2小時(shí)：下地，少量飲食、大小便；在走廊步行。口服止痛藥晚上：外科醫(yī)生查房時(shí)，交付辦理出院的文書（出院通知書、診斷證明書）次日10:00：憑出院文書，辦理出院；回家2日：行走；保持大、小便通暢，避免咳嗽和便秘。洗澡時(shí)避免感冒和傷口浸濕3日：傷口用無菌棉簽、醫(yī)用酒精（藥店自購）消毒，拍照并上傳給醫(yī)生；更換創(chuàng)可貼4-5日：散步、慢跑6日：傷口基本愈合，去掉創(chuàng)可貼1周：上學(xué)。門診復(fù)查或網(wǎng)絡(luò)溝通2-4周：保持大、小便通暢，避免咳嗽、久站、久坐、久行、久蹲；用坐廁（用小凳墊高雙足，使大腿屈曲，有利于排便），減少蹲廁。1月：可游泳，以保持鍛煉！但避免劇烈運(yùn)動(dòng)（跳繩、球類運(yùn)動(dòng)）。3月：恢復(fù)正常活動(dòng)3月、6月、1年、2年：門診復(fù)查或網(wǎng)絡(luò)溝通2021年04月28日2367
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