（一）兒童腎病綜合征診斷標準：1.大量蛋白尿：24h尿蛋白定量≥50mg/kg或晨尿蛋白/肌酐（mg/mg）≥2.0，1周內3次晨尿蛋白定性（+++）~（++++）。2.低蛋白血癥：血清白蛋白低于25g/L。3.高脂血癥：血清膽固醇高于5.7mmol/L。4.不同程度的水腫。（二）兒童腎病綜合征的臨床分型：1.單純型腎病綜合征：僅有上述診斷標準的臨床表現(xiàn)者。2.腎炎型腎病綜合征：除以上表現(xiàn)外，尚具有以下四項之一或多項者：①2周內分別3次離心尿鏡檢紅細胞≥10個/高倍鏡視野（HP），并證實為腎小球源性血尿；②反復或持續(xù)高血壓[≥3次于不同時間點測量的收縮壓和（或）舒張壓大于同性別、年齡和身高的兒童青少年血壓的第95百分位數(shù)]，并除外糖皮質激素等原因所致；③腎功能異常，并排除由于血容量不足等所致；④持續(xù)低補體血癥。（三）按激素的治療反應，兒童腎病綜合征可分以下三型：1.激素敏感型腎病綜合征：以潑尼松足量[2mg/（kg·d）或60mg/（m·d）]治療≤4周尿蛋白轉陰者。2.激素耐藥型腎病綜合征：以潑尼松足量治療>4周尿蛋白仍陽性者。又可分為初治耐藥和遲發(fā)耐藥。遲發(fā)耐藥指激素治療1次或多次緩解后，再次激素治療>4周尿蛋白仍陽性者。3.激素依賴型腎病綜合征：對激素敏感，但連續(xù)兩次減量或停藥2周內復發(fā)者。（四）兒童腎病綜合征的復發(fā)與頻復發(fā)：1.復發(fā)：連續(xù)3d，24h尿蛋白定量≥50mg/kg，或晨尿的尿蛋白/肌酐（mg/mg）≥2.0，或晨尿蛋白由陰性轉為（+++）~（++++）。2.非頻復發(fā)腎病綜合征：首次完全緩解后6個月內復發(fā)1次，或1年內復發(fā)1~3次。3.頻復發(fā)腎病綜合征：指病程中半年內復發(fā)≥2次，或1年內復發(fā)≥4次。（五）兒童腎病綜合征的轉歸判定：1.未緩解：晨尿蛋白≥（+++）。2.部分緩解：晨尿蛋白陽性[≤（++）]和（或）水腫消失、血清白蛋白大于25g/L。3.完全緩解：血生化及尿檢查完全正常。4.臨床治愈：完全緩解，停止治療>3年無復發(fā)。

“孩子得了腎病綜合征，激素一用就發(fā)胖、長不高，怎么辦？”這是許多家長的揪心難題。如今，一種“聰明”的生物制劑——??利妥昔單抗??正為這類患兒帶來新希望！??它的優(yōu)勢有三點：??1????靶向精準打擊??：不同于激素“一刀切”壓制免疫系統(tǒng)，利妥昔單抗專攻致病元兇——異?；钴S的B淋巴細胞，精準阻斷腎臟炎癥，減少對正常免疫的干擾2????減少復發(fā)與依賴??：研究顯示，對激素耐藥或頻繁復發(fā)的患兒，利妥昔單抗可顯著降低復發(fā)率，部分患者甚至實現(xiàn)“無激素緩解”，讓孩子擺脫長期用藥的副作用3????安全性更優(yōu)??：傳統(tǒng)免疫抑制劑（如環(huán)孢素）可能傷腎、影響生育，而利妥昔單抗主要副作用為一過皮疹或發(fā)熱，有效避免了腎臟損傷風險，更適合需長期治療的兒童??科學認知升級：??利妥昔單抗并非“神藥”，但對特定類型腎病（如微小病變、膜性腎病）效果顯著。醫(yī)生會根據(jù)孩子病情制定方案，需嚴格遵醫(yī)囑用藥并定期復查。我是饒佳醫(yī)生，我們在利妥昔單抗應用的400例患兒中已鑄就了一套精準到個人的策略為您的寶寶保駕護航??給家長的話：??醫(yī)學進步讓難治性腎病不再“無解”！早診斷、規(guī)范治療，孩子也能像同齡人一樣奔跑成長。與醫(yī)生充分溝通，用科學武器守護孩子的未來！

兒童腎病腎病綜合征是常見的腎小球疾病，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿，低蛋白血癥、水腫和高膽固醇血癥。兒童腎病綜合征在發(fā)病和病情復發(fā)過程中，會出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，醫(yī)生也會改變治療方案，如何選擇合理的治療藥物和實施兒童腎病綜合征的精準治療，一直都是東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院兒童腎臟病診療中心的專業(yè)特長。家長在日常護理過程中，也會遇到各種問題和疑惑。本次科普活動，東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院張沛副主任醫(yī)師將帶領家長朋友了解兒童腎病綜合征的簡單知識，并對家長經常提到的問題做出詳細解答。

——2月8日，國際兒童腎臟病學會（TheInternationalPediatricNephrologyAssociation）官方雜志《兒童腎臟病》（PediatricNephrology）正式發(fā)表上海兒童醫(yī)學中心福建醫(yī)院（福建省兒童醫(yī)院）腎臟風濕免疫科余自華教授科研團隊的研究信“NUP160基因突變導致激素耐藥型腎病綜合征”（全文鏈接：https://rdcu.be/dx6LV）。這標志著我國兒童腎臟病專家最終確定NUP160基因是激素耐藥型腎病綜合征的致病基因。

腎病綜合征???腎病綜合征是兒童常見的腎小球疾病，盡管糖皮質激素（簡稱激素）可以使90%以上的腎病綜合征患兒病情得到緩解，但其中還是會有60%以上的患兒表現(xiàn)為頻繁復發(fā)。此外，還有10%-20%的腎病綜合征兒童還可能表現(xiàn)為激素耐藥，這都將導致激素治療時間明顯延長，激素相關不良反應也將嚴重影響患兒生活質量、加重家庭負擔。減少激素的使用、降低疾病的反復也一直是我們的目標，那有沒有更好的治療方案呢？小辰的故事???近日，復旦大學附屬兒科醫(yī)院腎臟科徐虹教授團隊門診來了這么一位腎病綜合征的患兒小辰和他的父親，在交流的過程中小辰父親開心地說“我家孩子利妥昔單抗治療效果很好，能快速停用激素，尿蛋白都很穩(wěn)定、小孩子身心都很快恢復到病前狀態(tài)、正常上學啦！”。這背后又有什么故事呢？小辰在1年多前被診斷為腎病綜合征，當時盡管經過8周的足量激素治療，但孩子對治療的反應并不盡人意——尿蛋白仍沒有完全轉陰，而激素的副作用如肥胖、高眼壓卻凸顯了出來，也沒見長個子。雖然后面加用了他克莫司可以使得尿蛋白轉陰，但激素和他克莫司仍無法順利減量，蛋白尿又出現(xiàn)了反跳……如此病情反復以及往返醫(yī)院，讓孩子和家庭都疲憊不堪。在病程8個月的時候，經醫(yī)生的一系列評估，決定給小辰使用新型生物制劑——利妥昔單抗。之后，小辰的生活和學習變得順利了起來，在利妥昔單抗治療4個月內先后順利地停用了他克莫司和激素，在隨訪過程中尿蛋白持續(xù)陰性，身高也有了明顯的追趕，長高了7厘米，孩子和家長的生活都變得陽光了。新型利器——利妥昔單抗???對于腎病綜合征的患兒來說，由B淋巴細胞介導的體液免疫失衡是導致疾病發(fā)生發(fā)展的重要機制之一，而利妥昔單抗可有效阻斷該免疫途徑，并且對其他免疫功能無明顯影響，也不會產生如環(huán)孢素、他克莫司等免疫抑制劑造成的腎臟損害。2010年復旦大學附屬兒科醫(yī)院腎臟科在國內較早開始將利妥昔單抗應用于兒童難治性腎病綜合征，至今已積累十余年臨床使用經驗，已先后在國內外學術期刊發(fā)表了多篇相關報道（Efficacyofrituximabtherapyinchildrenwithrefractorynephroticsyndrome:aprospectiveobservationalstudyinShanghai,WorldJournalofPediatrics2014；利妥昔單抗治療兒童原發(fā)性難治性腎病綜合征療效及其影響因素的自身前后對照研究，中國循證兒科雜志2018等），近期還參與了覆蓋亞洲、歐洲、北美洲等全球多中心的關于利妥昔單抗多療程治療兒童頻復發(fā)/激素依賴腎病綜合征長期療效和安全性的研究（JournaloftheAmericanSocietyofNephrology2022），證實了利妥昔單抗在治療兒童腎病綜合征中的有效性和安全性。???利妥昔單抗在兒童腎病綜合征治療中成功的臨床實踐，不僅改變了患兒的預后，也改變了我們的治療理念。它可以幫助我們明顯減少病情的反復，盡快停用激素，讓家長不再談“激”色變，不必再擔憂激素的相關副作用。???我們建議對于經醫(yī)生評估符合相關用藥指征的腎病綜合征患兒，可以盡快推薦使用利妥昔單抗，讓相關藥物的副作用——少點、再少點，讓孩子的病情——好的快點、再快點！

臨床上我經常會遇到這樣的情況，當腎病綜合征的孩子激素減到小劑量時（小于0.5mg/kg.天），往往容易出現(xiàn)尿蛋白反復，這個時候家長問得最多的問題就是，我的孩子是不是激素依賴？這里我跟大家科普一下這個問題。激素依賴是一個西醫(yī)的診斷，它是指腎病綜合征的孩子，單純用激素治療并逐漸減量，當激素減量到某一個劑量水平或者停藥后2周內，出現(xiàn)尿蛋白反復，并且這種現(xiàn)象重復2次以上，就判斷為激素依賴。注意，尿蛋白反復的原因很多，除了激素減量外，還有感染、過敏、疲勞、出牙、驚嚇等多種因素，如果能排除這些因素的干擾，就可以判斷為激素依賴。那么孩子為什么會依賴某一個激素劑量呢，這跟腎病綜合征的發(fā)病機制有關，其中免疫紊亂是最主要的發(fā)病原因，所以臨床用激素去抑制免疫來治療。當激素減量到一定程度后，就不能抑制免疫紊亂了，就會出現(xiàn)尿蛋白反復，那么這個剛好能抑制免疫紊亂的最小劑量就謂之激素依賴水平。大概有15%的孩子激素能夠順利減停，不存在激素依賴，還有10%激素沒有療效，其余75%的孩子應該都屬于激素依賴，所以激素依賴的比例是相當大的。激素依賴其實并不可怕。目前針對激素依賴有三種治療方法，一種是在激素依賴的水平，用這個劑量長時間拖尾，可以用上1到2年，甚至更長時間。適合小劑量激素依賴。第二種方法是，加用其他免疫抑制劑，比如大家熟悉的他克莫司，霉酚酸酯，或者美羅華，實質上是用另外一種免疫抑制劑來代替激素，適合于中大劑量激素依賴，第三種方法是用中藥，中藥可以調節(jié)免疫。這三種方法中，中藥應該是最好的。理由是中藥副作用相對比較小，其次是中藥可以治本，從根本上改善孩子的體質，達到標本兼治的目的。

2022年6月，JASN發(fā)表了一項利妥昔單抗治療兒童原發(fā)性腎病綜合征（NS）的國際多中心合作研究結果，探討了利妥昔單抗多次應用的有效性和安全性問題～研究方法：回顧性研究來自10個國家的16個兒童腎臟病中心參加此項研究研究對象為起病年齡1～18歲頻復發(fā)、或激素耐藥或多藥依賴的原發(fā)性NS患者每療程利妥昔單抗劑量375～1500mg/m2若2次輸注間隔4周以上被認為是2個療程在第2療程利妥昔單抗治療后至少隨訪24個月無復發(fā)時間≥2年定義為長期緩解B細胞清除定義為CD19+B細胞＜1%主要研究結局：無復發(fā)生存（治療后至下次復發(fā)的時間）、不良事件研究結果：346例接受1149療程利妥昔單抗治療80%為多藥依賴型，21%有激素耐藥史其中，145（42%）、83（24%）、50（15%）、28（8%）、22（6%）和18（5%）例患兒分別接受2、3、4、5、6、≥7療程利妥昔單抗治療中位隨訪時間5.9（4.3-7.7）年整體中位無復發(fā)時間12.5個月第1療程結束后無復發(fā)時間最短（10個月）隨療程增加無復發(fā)生存時間（12-16個月）顯著延長，復發(fā)風險降低第4療程后無復發(fā)時間延長至16個月年長兒和病情較輕者復發(fā)風險低1149療程中，203療程后NS達長期緩解，50%最終復發(fā)，中位復發(fā)時間29.1個月達長期緩解所接受的平均療程2.4個，8%，28%，22%的患兒分別在1、2、3個療程后達長期緩解56例（16%）的患兒經平均1.8個療程治療后反應差，治療后無復發(fā)生存時間＜3個月，46例繼續(xù)接受利妥昔單抗治療，其中40例治療反應改善，中位無復發(fā)生存時間達11.4個月隨訪期間內，96%的患兒腎功能正常重復應用利妥昔單抗后B細胞清除持續(xù)時間相似（中位時間6.1月）B淋巴細胞重建后，70%的患兒復發(fā)，復發(fā)發(fā)生在B細胞重建后2.6個月30%患兒在B淋巴細胞重建后未復發(fā)常見不良反應主要包括低丙種球蛋白血癥（50.9%），感染（4.5%），中性粒細胞減少（3.7%）起病年齡小，應用第1劑治療年齡小和激素耐藥與治療后低丙種球蛋白血癥發(fā)生有關嚴重輸注反應9例，神經系統(tǒng)合并癥3例，心血管合并癥1例，腫瘤1例英文原文作者討論或觀點：1、有效性利妥昔單抗治療反應隨療程增多改善，無復發(fā)生存時間延長本研究顯示反復輸注利妥昔單抗后無復發(fā)生存時間顯著延長，該效應似乎與單次劑量無關而與重復用藥有關，該效應在4療程治療后達平臺期2、再次輸注利妥昔單抗指征目前臨床應用的對頻復發(fā)激素依賴型NS再次輸注利妥昔單抗指征有3種：1）、NS復發(fā)；2）、B淋巴細胞重建；3）、定期預防性應用，臨床上87%的患兒采用第一種指征30%的患兒即使B淋巴細胞重建仍無復發(fā)重復應用指征最好基于NS復發(fā)不建議常規(guī)根據(jù)B淋巴細胞重建作為再次輸注指征對嚴重復發(fā)或存在嚴重激素不良反應者可考慮根據(jù)B淋巴細胞重建用藥或定期輸注，對定期輸注達2～3個療程后建議仔細評估后決定后續(xù)治療，因為一些患兒在2～3個療程后可達長期緩解3、療效影響因素東亞人療效不如白種人多藥依賴、激素耐藥、既往多種免疫抑制劑治療以及年幼兒治療后易復發(fā)治療后用免疫抑制劑有助于延長無復發(fā)生存時間，需權衡利弊4、不良反應及預防利妥昔單抗整體安全，但可發(fā)生嚴重合并癥，如致命性肝炎反應、爆發(fā)性心肌炎、卡氏肺囊蟲肺炎篩查乙肝攜帶者必要時抗病毒治療非常重要考慮預防性磺胺治療3～6個月建議接種疫苗預防COVID-19以保護易感者低丙種球蛋白血癥可持續(xù)至B細胞重建后1年，年幼兒和激素耐藥者發(fā)生風險高5、小結盡管本項研究顯示利妥昔單抗整體安全性似乎可接受，但隨重復應用次數(shù)增多，不良風險增高。中性粒細胞減少和低丙種球蛋白血癥副作用不容忽視，確實會發(fā)生嚴重不良反應，尤其對年幼兒童建議在其他藥物無效或不能耐受時考慮利妥昔單抗，在年幼兒童應用時尤其需謹慎單次375mg/m2是可接受的再次輸注方案本研究存在局限性，為回顧性研究，存在選擇偏倚和報告偏倚，有待前瞻性研究進一步驗證本內容編譯自如下文獻，可能存在理解不當，僅供專業(yè)人士參考，詳細內容請您閱讀原文獻～原文獻：ChanEY,YuELM,AngelettiA,ArslanZ,BasuB,BoyerO,ChanCY,ColucciM,DorvalG,DossierC,DrovandiS,GhiggeriGM,GipsonDS,HamadaR,HoganJ,IshikuraK,KameiK,KemperMJ,MaAL,ParekhRS,RadhakrishnanS,SainiP,ShenQ,SinhaR,SubunC,TeoS,VivarelliM,WebbH,XuH,YapHK,TullusK.Long-TermEfficacyandSafetyofRepeatedRituximabtoMaintainRemissioninIdiopathicChildhoodNephroticSyndrome:AnInternationalStudy.JAmSocNephrol.2022Jun;33(6):1193-1207.

感染是腎病綜合征反復或復發(fā)的重要誘因之一，包括各種感染如呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、腸胃道感染等。腎病綜合征患者由于體內蛋白流失和激素、免疫抑制劑的使用，體內免疫細胞比正常的人少，人體免疫功能比較弱，有病菌侵入時，免疫細胞不但沒有吞噬病菌，而是暫時把病菌包容起來，身體中的病菌抗體與病菌本身結合成一種免疫復合物，隨著血液循環(huán)到了腎臟時，會沉積到腎小球的基底膜，從而損害腎臟，使大量蛋白流失，最終將引起腎病綜合征復發(fā)或使病情加重。對腎病患者來說，感冒是血尿、蛋白尿反復出現(xiàn)與加重的重要誘因。所以腎病綜合征患者治療期間以及治愈后一定要注意保暖與預防感染，以免引起感冒導致病情復發(fā)。就診建議：目前國內有很多專業(yè)的兒童腎臟?？婆c專家，有不清楚的我們中心的醫(yī)護人員也會為各位患兒與家長提供與推薦專業(yè)醫(yī)院、專業(yè)的專家，建議先在當?shù)貙I(yè)的兒童腎臟病?？凭驮\與診療，如確實解決不了，需要尋求幫助時，可以預約我中心的專家號或預約住院調整治療。我們中心地址：南京市中山東路305號我們中心預約掛號與預約住院二維碼：圖片描述預約住院電話：02580863052敬請關注：每周一期相關兒童腎病系列的科普內容，一般每周日發(fā)布?？梢赞D發(fā)給需要的患兒與家長，共同學習、共同提高、共同成長、共同幫助孩子恢復健康！