上文介紹了腎盂積水合并輸尿管擴(kuò)張（梗阻型）的手術(shù)指征，另外還有一種常見的類型，即膀胱輸尿管反流(vesicoureteralreflux,VUR)。VUR主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，前者系輸尿管膀胱連接部先天性發(fā)育不全所致，后者繼發(fā)于下尿路梗阻，如后尿道瓣膜癥、神經(jīng)源性膀胱等。本文主要介紹原發(fā)性反流，關(guān)于繼發(fā)性反流將在后續(xù)文章中介紹。一、??病因正常輸尿管膀胱連接部分（即膀胱壁內(nèi)段）具有單向活瓣樣的功能，此功能只允許尿液自輸尿管流入膀胱，并在膀胱充盈時(shí)阻止尿液自膀胱反流入輸尿管。如果此活瓣功能受損，就會(huì)出現(xiàn)尿液自膀胱逆流入輸尿管甚至腎臟的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象就被稱為膀胱輸尿管反流(VUR)。二、??臨床表現(xiàn)VUR的臨床表現(xiàn)差異很大，其與VUR的反流分級(jí)、是否合并泌尿系統(tǒng)感染(urinarytractinfection,UTI)有密切的關(guān)系。目前根據(jù)排尿性膀胱尿道造影（voidingcystourethrography,VCUG）的影像學(xué)表現(xiàn)分為5級(jí)，見圖1。一般來(lái)說(shuō)，低級(jí)別VUR（I~II級(jí)，部分III級(jí)），不合并泌尿系統(tǒng)感染(UTI)，不合并臨床癥狀，一般這些不造成腎瘢痕形成，自愈可能性較大；高級(jí)別VUR（部分III級(jí)，IV~V級(jí)）可繼發(fā)泌尿系統(tǒng)感染(UTI)，常出現(xiàn)發(fā)熱，以致造成腎盂腎炎引起腎瘢痕形成、高血壓，甚至早期出現(xiàn)腎功能不全，影響患兒身體發(fā)育。三、??常規(guī)檢查1.??由于VUR和UTI可能影響患兒身體發(fā)育，平時(shí)需評(píng)估兒童發(fā)育狀況(身高、體重和基礎(chǔ)血壓)。2.??實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，血常規(guī)，腎功能、電解質(zhì)等。3.??影像學(xué)檢查:包括超聲檢查：泌尿系統(tǒng)彩超+殘余尿量、排尿性膀胱尿道造影(VCUG)和腎同位素檢查（包括腎動(dòng)態(tài)顯像和腎靜態(tài)顯像）。超聲檢查是評(píng)估腎臟情況的首選方法。VCUG是診斷VUR的金標(biāo)準(zhǔn)，可較客觀和準(zhǔn)確顯示反流程度，同時(shí)可清晰顯示膀胱和輸尿管形態(tài)，還可除外或診斷有無(wú)下尿路梗阻。腎同位素是顯示腎臟皮質(zhì)情況、檢測(cè)有無(wú)腎瘢痕形成、且能評(píng)估分腎功能。四、治療VUR的推薦治療原則是預(yù)防及減少腎盂腎炎的發(fā)生，保護(hù)腎臟功能，減少腎功能不全的發(fā)生。因?yàn)閂UR有自愈傾向、反流級(jí)別不同預(yù)后不同，所以絕大部分患者在確診VUR后均首選保守治療、定期隨訪而非手術(shù)治療。1.隨訪因產(chǎn)前腎積水合并輸尿管擴(kuò)張患兒中VUR發(fā)病率較高，建議出生后均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行泌尿系超聲檢查及隨訪（注：由于新生兒出生后處于生理性脫水狀態(tài)，第一次產(chǎn)后超聲建議在出生后3-7天進(jìn)行）。在隨訪過(guò)程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)身體發(fā)育情況包括身高、體重等；監(jiān)測(cè)血壓，定期復(fù)查尿常規(guī)，如檢查提示有UTI應(yīng)進(jìn)行尿培養(yǎng)檢查；定期復(fù)查泌尿系超聲評(píng)估腎臟發(fā)育情況和瘢痕情況，超聲檢查時(shí)應(yīng)注意觀察腎臟結(jié)構(gòu)、大小、腎實(shí)質(zhì)厚度和集合系統(tǒng)擴(kuò)張、腎盂分離前后徑、輸尿管擴(kuò)張等情況外，應(yīng)同時(shí)觀察膀胱充盈狀態(tài)和排空狀態(tài)下腎臟集合系統(tǒng)、輸尿管擴(kuò)張程度的變化，以及是否存在膀胱壁增厚等情況，以有助于初步判斷是否存在VUR。對(duì)于急性腎盂腎炎、反復(fù)UTI、超聲檢查疑似腎臟瘢痕形成或腎功能受累患兒應(yīng)進(jìn)行腎同位素檢查。2.連續(xù)性抗菌藥物預(yù)防（Continuousantibioticprophylaxis，CAP）治療　由于VUR分級(jí)不同、伴腎臟損傷程度不同、且不同個(gè)體情況差異較大，在一定程度上不能達(dá)成一致的藥物治療建議。但目前一般認(rèn)為，對(duì)于低級(jí)別VUR（I~II級(jí)，部分III級(jí)）患兒，首次發(fā)生的UTI不推薦使用CAP治療；對(duì)于擴(kuò)張型VUR（部分III級(jí)，IV~V級(jí)，）患兒合并UTI以及原因不明的復(fù)發(fā)UTI患者，則建議在急性發(fā)作控制后考慮CAP治療，以減少UTI的反復(fù)發(fā)生。預(yù)防用藥原則建議敏感抗菌藥物治療劑量的1/3-1/2睡前頓服，且最好采用每隔1-3個(gè)月不同敏感藥物交替口服的方法減少耐藥的發(fā)生。3.手術(shù)指征目前VUR患者手術(shù)指征包括CAP治療中合并反復(fù)UTI、隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腎發(fā)育障礙、VUR持續(xù)存在、腎同位素檢查發(fā)現(xiàn)新瘢痕出現(xiàn)等。目前通常認(rèn)為１歲以上、存在高級(jí)別反流、存在腎臟瘢痕、有反復(fù)發(fā)熱UTI病史的患兒需要手術(shù)治療可能性較大。4.手術(shù)后隨訪　常規(guī)建議術(shù)后３個(gè)月復(fù)查泌尿系超聲，以明確有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。對(duì)于有癥狀或超聲復(fù)查提示異常者均應(yīng)考慮進(jìn)一步復(fù)查VCUG進(jìn)行評(píng)估。5.長(zhǎng)期隨訪建議　對(duì)于治療前已經(jīng)存在腎瘢痕的VUR患兒，即使自愈或手術(shù)治愈后（即膀胱輸尿管反流消失后），仍應(yīng)定期隨診，監(jiān)測(cè)身體發(fā)育情況，定期復(fù)查腎功能、尿常規(guī)及泌尿系彩超情況。因VUR存在家族性聚集發(fā)病可能，應(yīng)告知家庭成員（同胞、后代等）存在VUR的可能，必要時(shí)進(jìn)行篩查（尿常規(guī)和泌尿系彩超）。對(duì)于VUR治愈后再次出現(xiàn)發(fā)熱性UTI的患兒，應(yīng)應(yīng)考慮進(jìn)一步復(fù)查VCUG進(jìn)行評(píng)估是否存在VUR復(fù)發(fā)。

這是一位三歲男孩強(qiáng)強(qiáng)（化名），生后即發(fā)現(xiàn)腎積水，于當(dāng)?shù)囟啻螐?fù)查，每次均提示輕度腎積水，定期復(fù)查。為了明確孩子具體情況，家長(zhǎng)來(lái)到我院龍巖院區(qū)，關(guān)勇主任接診后發(fā)現(xiàn)，雖然B超顯示積水程度不大，但腎實(shí)質(zhì)部分已因長(zhǎng)期積水受壓明顯變薄。強(qiáng)強(qiáng)住院后，我們采用微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)行腎盂輸尿管吻合術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管交界部呈“下水彎”樣迂曲。正常輸尿管的蠕動(dòng)頻率平均為每分鐘3-4次，目前孩子已經(jīng)三歲，在漫長(zhǎng)的無(wú)數(shù)次的有阻力的蠕動(dòng)中，腎臟承受到了一定的阻力和壓力，故而腎臟實(shí)質(zhì)受壓變薄、功能受損。大家從視頻圓圈中可以看到蠕動(dòng)的病變段輸尿管。微創(chuàng)手術(shù)不僅僅損傷小、恢復(fù)快，還更加精準(zhǔn)，術(shù)中可以明確病變部位并給予糾正，強(qiáng)強(qiáng)術(shù)后經(jīng)復(fù)查顯示腎臟實(shí)質(zhì)已經(jīng)明顯恢復(fù)了。作為一名醫(yī)生不僅僅要具備熟練的、先進(jìn)的手術(shù)技術(shù)，更重要的是要不斷學(xué)習(xí)，掌握好手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥，才能更加有利于患兒的康復(fù)。（為了挽救更多的腎臟，可通過(guò)好大夫在線或郵箱與我聯(lián)系加號(hào)就醫(yī)，凡腎臟相關(guān)疾病均會(huì)提供綠色就醫(yī)通道）

隨著孕期四維彩超的普及，胎兒腎積水已成為孕期發(fā)現(xiàn)的最常見泌尿系畸形，其產(chǎn)前檢出率可達(dá)到0.5%～1.0%，多見于男性嬰兒，左側(cè)比右側(cè)多見。腎積水的特征表現(xiàn)為患側(cè)腎臟的腎盂和腎盞擴(kuò)張，部分也可發(fā)現(xiàn)輸尿管的擴(kuò)張和膀胱的擴(kuò)大。那么究竟是什么原因造成了胎兒腎積水呢？有腎積水的胎兒該不該生下來(lái)呢？以上問(wèn)題讓準(zhǔn)媽媽們十分焦慮，下面我給大家大概解答一下。一原因胎兒腎積水常見的原因是胎兒尿路（腎盂、輸尿管、膀胱及尿道）的發(fā)育異常/梗阻，其中最常見的是腎盂輸尿管連接處的發(fā)育異常，另外輸尿管膀胱連接處的發(fā)育異常，膀胱的發(fā)育異常以及尿道發(fā)育異常（后尿道瓣膜、前尿道瓣膜）等也可造成腎積水。二診斷標(biāo)準(zhǔn)孕期四維彩超是產(chǎn)前診斷胎兒腎積水最常用方法。國(guó)內(nèi)胎兒腎積水的產(chǎn)前診斷主要根據(jù)超聲測(cè)量的腎盂前后徑大小。對(duì)于超聲檢查和診斷困難的胎兒，可考慮行胎兒MRI檢查。如果腎積水的胎兒合并其他異常情況，建議行羊水穿刺檢測(cè)或臍血染色體核型及基因芯片檢查。三孕期注意事項(xiàng)胎兒腎積水的孕期主要關(guān)注胎兒整體情況、胎齡、是單側(cè)還是雙側(cè)腎積水及羊水量的情況。四維彩超檢查時(shí)需要收集的數(shù)據(jù)包括：腎臟大小、腎實(shí)質(zhì)厚度、腎盂前后徑、腎盞擴(kuò)張程度、腎實(shí)質(zhì)回聲情況、輸尿管有無(wú)擴(kuò)張、膀胱形態(tài)等情況。胎兒在孕期多久檢查一次，目前并沒(méi)有特殊要求，按照常規(guī)孕檢頻率即可。四孕期是否需要干預(yù)或手術(shù)對(duì)于胎兒腎積水孕期是否需要特殊干預(yù)措施(如胎兒經(jīng)皮腎盂-羊膜腔引流，或提前出生立即行泌尿外科手術(shù)等)，目前臨床上并沒(méi)有指導(dǎo)建議。理論上，將腎積水胎兒的積水（尿液）引流到羊膜腔（宮腔）內(nèi)，可降低腎內(nèi)的壓力以使胎兒腎臟正常發(fā)育，同時(shí)增加羊水量促進(jìn)胎兒肺發(fā)育，可一舉兩得。但事實(shí)上，胎兒宮內(nèi)干預(yù)治療雖然已經(jīng)零星開展，但這些手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高。所以目前建議單側(cè)腎積水通常不需要任何胎兒期治療，即使腎功能很差，出生后再行手術(shù)治療，腎功能仍有很大的恢復(fù)或改善潛力。即使是雙側(cè)腎積水，在膀胱容量正常、羊水量和肺發(fā)育也正常的情況下，胎兒期干預(yù)也沒(méi)有必要。五是否需提前引產(chǎn)或剖腹產(chǎn)孕期羊水主要由胎兒尿液形成，胎兒在孕28周之前，早期雙腎重度積水（雙側(cè)尿路梗阻）合并羊水過(guò)少會(huì)影響胎兒肺和腎發(fā)育，如果孕檢彩超顯示雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，可以考慮選擇性終止妊娠。另外胎兒腎積水并不是必須需要剖宮產(chǎn)，胎兒如果沒(méi)有其它特殊異常，應(yīng)足月自然分娩。六孕期孕婦注意事項(xiàng)最后一條，也是最重要的。準(zhǔn)媽媽需要牢記大約60%的胎兒腎積水是暫時(shí)性或生理性的，并無(wú)臨床意義，出生后大多會(huì)逐漸消退或保持穩(wěn)定；所以在發(fā)現(xiàn)寶寶腎積水（尤其是單側(cè)）后不要過(guò)分緊張和焦慮，放松心情，保持情緒穩(wěn)定，均衡健康飲食，避免暴飲暴食，保持體重穩(wěn)定健康增長(zhǎng)，根據(jù)個(gè)人體質(zhì)制定孕期鍛煉計(jì)劃，迎接寶寶的出生。

小兒腎積水最常見的手術(shù)原因?yàn)槟I盂輸尿管連接部狹窄，手術(shù)前的年齡，腎功能的狀態(tài)，積水的嚴(yán)重程度，積水是單側(cè)還是雙側(cè)，手術(shù)的方式，手術(shù)的成功率，都是孩子手術(shù)后的預(yù)后相關(guān)因素。簡(jiǎn)而言之，孩子積水發(fā)現(xiàn)的越早，手術(shù)前的功能損害越小。手術(shù)后較手術(shù)前腎圖提示的腎功能，腎小球?yàn)V過(guò)率提高的數(shù)值超過(guò)5%認(rèn)為是治療有效的指標(biāo)。手術(shù)后積水的數(shù)值能夠隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸降低，腎皮質(zhì)厚度能夠逐漸增厚都是預(yù)后良好的指標(biāo)。目前開放經(jīng)腹膜后小切口腎盂積水成型及腹腔鏡，機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂積水成型手術(shù)，日益成熟，手術(shù)后恢復(fù)快，切口美觀，極少形成切口瘢痕收縮，整個(gè)手術(shù)水平的提升，術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)發(fā)生率逐漸下降，都讓腎積水孩子手術(shù)后的生活質(zhì)量大大提升。手術(shù)后定期隨訪過(guò)程中，孩子沒(méi)有腰痛，反復(fù)的尿路感染，腎臟厚度及大小能夠逐年增長(zhǎng)，積水程度能夠逐年變小的孩子，生活與其他正常的小朋友并沒(méi)有差別，正常飲水及飲食，并不需要額外特別的保護(hù)。如果是雙側(cè)腎積水的小朋友，除了每年的腎圖，彩超之外，尿常規(guī)及腎功能檢查是十分必要的。我們福建省兒童醫(yī)院小兒泌尿外科擁有最先進(jìn)的新生兒微創(chuàng)腹腔鏡系統(tǒng)，并準(zhǔn)備引進(jìn)全新一代的手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)，配備恒壓無(wú)煙氣腹系統(tǒng)，高精尖的設(shè)備配合我們團(tuán)隊(duì)多年的腎積水治療經(jīng)驗(yàn)，打造從產(chǎn)前，到出生后，手術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪等全流程的腎積水隊(duì)列及疾病管理模式，為腎積水的寶寶全程保駕護(hù)航，有需要的家長(zhǎng)可以及時(shí)聯(lián)系我們。