孩子做了腎積水手術(shù)，體內(nèi)留置了內(nèi)支架管（我院一般3-6個月拔除），期間可按以下時間表復(fù)查。第一次復(fù)查：出院后1個月，復(fù)查超聲、尿常規(guī)。 期間可1-2周在當?shù)蒯t(yī)院復(fù)查尿常規(guī)，調(diào)整用藥。 2.第二次復(fù)查：出院后2個月，復(fù)查超聲、尿常規(guī)。 期間可1-2周在當?shù)蒯t(yī)院復(fù)查尿常規(guī)，調(diào)整用藥。 3. 第三次復(fù)查：出院后3個月，復(fù)查超聲、尿常規(guī)。 期間可1-2周在當?shù)蒯t(yī)院復(fù)查尿常規(guī)，調(diào)整用藥。 決定拔管時間，如果拔管，則轉(zhuǎn)入（拔管后）復(fù)查時間表。 如果暫不適宜拔管，繼續(xù)以上每月復(fù)查流程。 置管期間，積液有波動屬于正常現(xiàn)象，如果出現(xiàn)反復(fù)感染、積液持續(xù)加重（堵管可能），則根據(jù)具體情況決定拔管時間，不需按時間表執(zhí)行。

孩子有腎積水，出生后，應(yīng)該按什么時間檢查B超：1、生后第一次檢查時間應(yīng)該在48小時（生理脫水期）后，3-7天內(nèi)。2、第二次檢查：嚴重的，第7天可進一步檢查（MRU或CTU），或2周內(nèi)再次復(fù)查超聲，然后滿月復(fù)查超聲。不嚴重的，可滿月復(fù)查。3、滿月至三個月：逐月復(fù)查或隔月復(fù)查。4、三個月至十二個月： 3個月復(fù)查一次（嚴重的需適當縮短時間）。5. 十二個月至三十六個月（三歲）： 6個月復(fù)查一次5、三歲以上：每年一次。復(fù)查期間，如果需要手術(shù)，則轉(zhuǎn)入術(shù)后復(fù)查時間表。

孩子有腎積水，懷疑有尿路感染時，如何處理？判斷：首先，發(fā)燒時務(wù)必和兒科醫(yī)生說明，除了排除有無呼吸道感染，也要查一個小便，排除有無尿路感染。廣東省婦幼保健院小兒泌尿外科勞偉華 小小孩：小便不清，渾濁，有分泌物，味道大，小便時哭鬧不安，或者尿液斷斷續(xù)續(xù)。 大小孩：小便不清，渾濁，有分泌物，味道大，小便時疼痛，費力或不肯拉尿。 都可以接小便去檢查。檢查： 1、網(wǎng)購試紙，在家初步簡單篩查。 2、試紙?zhí)崾靖腥?，或者懷疑感染不放心，可帶孩子去醫(yī)院查驗，或者在家接小便去醫(yī)院檢查（網(wǎng)購小兒集尿袋，尿液一般 1-2小時有效，注意避免污染） 處理：1、感染輕，無發(fā)熱，可口服藥物，多喝水，必要時查尿培養(yǎng)。 2、感染重，無發(fā)熱或低熱，可查尿培養(yǎng)，口服藥物，多喝水，必要時打點滴。 3、感染重，發(fā)高熱，可查尿培養(yǎng)，打點滴。 4、尿培養(yǎng)陽性，根據(jù)藥敏用藥。痊愈標準：尿路感染，用藥后查尿常規(guī)正常，停藥；停藥一周后再次復(fù)查尿常規(guī)，無異常，方能說這次感染徹底搞好了。 尿培養(yǎng)有問題的，則需復(fù)查尿培養(yǎng)也無異常作為附加標準。具體事宜以醫(yī)生意見為準。

孩子有腎積水，或做了腎積水手術(shù)，是否可以補鈣，很多家長糾結(jié)的問題。答：不是不能補，而是怎么補才是合理的，因人而異。一般孩子其實是不缺鈣的，家長想補鈣時，可以先去查一下，如果孩子缺鈣，那這個肯定是可以補，也必須要補的。如果沒有缺鈣，那就一般不用特別補。喂母乳的，可以通過媽媽適當補鈣的方式來看能否解決。補，務(wù)必不要過量，或者不直接補鈣。亦可以適當補維生素AD滴劑，促進腸道鈣吸收。關(guān)鍵在于多喂水，預(yù)防結(jié)石；定期檢查，及早發(fā)現(xiàn)結(jié)石。

結(jié)合本院實際情況，建議如下：一、孩子出生后，除了非常嚴重準備盡快手術(shù)的之外，在沒有手術(shù)前、不存在尿路感染情況下，均可正常注射疫苗。 存在尿路感染的，則需要控制感染后，在注射疫苗前一天查小便，沒問題，則可以正常注射疫苗（注射前根據(jù)具體情況決定是否需要停藥）。二、手術(shù)的孩子，手術(shù)后帶內(nèi)支架管期間（3-6個月），如果口服藥物預(yù)防感染，控制情況理想的前提下，可注射疫苗（如果擔心引起發(fā)熱、尿感，必要時帶管期間可暫停注射，短期暫停注射的影響并不會很大，過后完全可以補打）。 三、拔除內(nèi)置支架管后：1.上尿路梗阻的（UPJO），在完全停藥一周后，檢查尿液白細胞正常，即可開始正常接種疫苗。 2.下尿路梗阻的（抗反流、再植），因為術(shù)后可能需要吃比較長時間的預(yù)防量抗生素，可以在注射疫苗前一天查小便，沒問題，則可以正常注射疫苗（注射前根據(jù)具體情況決定是否需要停藥）。

很多準父母一聽到孩子有腎積水就非常焦慮，最擔心的事情就是，孩子有腎積水，會不會生下來腎就沒有用了？孩子會不會沒辦法拉小便？其實，從臨床角度來說，家長因為非專業(yè)人員，所以對腎積水往往過度反應(yīng)了！眾所周知，我們正常人是有兩個腎的。但是，是不是兩個腎都是全部在工作呢？其實不然！日常來說，其實我們只有相當于一個腎的三個之二部分在工作，剩下的那三分之一還有另外一個腎是作為備用的。也就是說，對于一個正常人來說，一個正常的腎已經(jīng)足以維持所有的需要。大家偶爾會聽說有些家族會是遺傳性的，全家族直系男丁都只有一個腎的，也看不出有什么特別。另外，大家可以想一下，為什么平時我們大量喝水后排尿快，其實就是剩下的腎起作用了。所以，一般腎積水的孩子只要有一個正常腎臟，那家長就完全不需要擔心腎會沒有用，也不需要擔心孩子生下來會排不出小便或尿少的問題。這也是為什么醫(yī)生遇到這些問題的孩子無法建議不保留胎兒，因為，不存在危及生命的因素。那雙腎積水的家長可能就要擔心了。其實也還是那句話，過慮了！哪怕雙腎積水，其實除極少數(shù)下尿路有問題的孩子外，一般的孩子出生后都會有正常的尿液排出的，輸尿管梗阻往往不是完全堵死的，一般都會有小的腔隙存在的。

腎積水，最主要的形態(tài)變化是積液導(dǎo)致腎盂擴張，腎盞擴張，腎實質(zhì)變薄，進而導(dǎo)致腎功能受損。手術(shù)的主要目的是解決梗阻，讓腎功能得以保存。其次才是盡可能恢復(fù)腎臟的正常形態(tài)。所以哪怕經(jīng)過手術(shù)，但是因為腎盂可能因為之前的擴張導(dǎo)致形態(tài)發(fā)生變化，還有手術(shù)方式的影響，造成一部分腎積水孩子接受手術(shù)后腎功能雖然得以保存，可正常使用，但腎盂始終會存在或多或少的積液，只是，這一般不會造成特別的影響，家長勿過于憂心。一般來說，腎積水術(shù)后隨訪三年后，即可認為情況基本穩(wěn)定下來了（也就是說，術(shù)后三年隨訪，是家長務(wù)必堅持完成的）。至于說每次復(fù)查時，積水大小會有變化。則是與孩子憋尿，或喝水導(dǎo)致腎臟處于分泌期有關(guān)。擴張的腎盂在沒有完全恢復(fù)前，排空時超聲是查不出有積液的。但在有尿液充盈時，超聲可以顯示腎盂處于擴張狀態(tài)（家長可以想象一下吹氣前后的氣球即可明白）。這就是為什么復(fù)查時我們醫(yī)生一般都會叮囑盡可能在孩子排尿后或者不要多喂水的情況下做檢查，與平時檢查時要憋尿完全不同。另外，還有一種情況，就是拔管后可能出現(xiàn)一段時間的水腫期，導(dǎo)致短期積液突然增加，但隨著水腫的慢慢消退，積液又會逐漸消退。至于具體的情況，就需要醫(yī)生來評估。

本文講述了什么是胎兒腎積水，發(fā)現(xiàn)胎兒腎水該怎么辦？腎積水程度分級？胎兒腎積水是指產(chǎn)檢時發(fā)現(xiàn)的腎臟發(fā)育異常，據(jù)文獻記載一過性的腎積水可達0.7-5%，生后仍然存在的比例可達60%，絕大部分可自行吸收好轉(zhuǎn)。發(fā)現(xiàn)胎兒腎水該怎么辦？胎兒可因母體黃體酮分泌增加而抑制了胎兒的輸尿管蠕動，從而使腎盂內(nèi)尿液排出受限導(dǎo)致腎盂擴張而出現(xiàn)腎積水。一旦發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水需注意隨訪。新生兒出生5-7天后不受母體黃體酮類激素影響，此時平滑肌松馳，輕度的腎盂擴張即可消失，此時作為超聲檢查時間較為合適。海安市人民醫(yī)院胸外科劉偉海安市人民醫(yī)院胸外科劉偉由于先天性腎積水多可自行緩解，隨訪觀察很關(guān)鍵，目的是區(qū)分生理性與病理性腎積水，隨訪手段首先超聲，首次檢查時間至少在出生2天后，這是因為產(chǎn)后的相對脫水和生理性少尿可能會導(dǎo)致假陰性。2歲內(nèi)必須嚴密隨訪，每3個月查超聲。如出現(xiàn)癥狀、體征或腎功能受損、雙側(cè)腎積水等需要手術(shù)干預(yù)。程度分級新生兒期:Grignon等按照腎盂腎盞擴張程度分級：1級:腎盂擴張<1.0cm;2級:腎盂擴張1.0-1.5cm,無腎盞擴張;3級:腎盂擴張明顯>1.5cm伴腎盞輕度擴張;4級:腎盂擴張明顯伴腎盞中度擴張;5級:腎盞重度擴張并腎實質(zhì)變薄。

小兒腎積水中，大約90%都是因為先天性發(fā)育畸形導(dǎo)致的腎臟內(nèi)尿液過多。其中多數(shù)是因為先天性的腎盂和輸尿管連接部梗阻以及輸尿管末端梗阻導(dǎo)致的，而輸尿管到膀胱入口處梗阻造成的腎積水也有，但是相對少見。先天性的腎積水，若是經(jīng)過正規(guī)的產(chǎn)檢，都是能夠在孕期發(fā)現(xiàn)的。因此，孕期定期產(chǎn)檢能夠監(jiān)測病情變化，以便及時治療。本文講述了孩子腎積水，何時手術(shù)是根據(jù)什么決定的？孩子腎積水，手術(shù)時機能不能拖延？孩子腎積水，何時手術(shù)最好？當然，也有一種特殊情況，有很少一部分孩子是因為腎盂和輸尿管連接處長了息肉導(dǎo)致的腎積水。這樣的孩子在產(chǎn)檢時可能沒有腎積水，隨著息肉長大、息肉周圍水腫就造成腎盂和輸尿管連接的地方梗阻，出生后才出現(xiàn)腎盂擴張加重，甚至出現(xiàn)嘔吐、腰疼、血尿等癥狀。一般孩子稍微大一點，三四歲甚至六七歲才會出現(xiàn)這種癥狀。孩子有癥狀的時候，可能已經(jīng)出現(xiàn)腎臟損害，而被破壞的腎功能不會再恢復(fù)，這種情況就要及時手術(shù)。孩子腎積水，何時手術(shù)是根據(jù)什么決定的？孩子腎積水什么時候做手術(shù)，首先考慮的是病情輕重。正如上文所說，如果腎積水已經(jīng)造成腎功能損傷了，就要馬上做手術(shù)，不要再往后拖了。一般來說，是否手術(shù)主要考慮這幾個方面：第一，腎功能低于40%就要做手術(shù)，如果腎功能受損了還未手術(shù)，可能過幾個月再查腎功能就僅剩30%，甚至10%；第二，有明顯的解剖學(xué)證據(jù)，也就是說通過B超、核磁等檢查，明確發(fā)現(xiàn)腎盂和輸尿管連接處存在梗阻，就可以手術(shù)；第三，孩子有嘔吐、腹痛、血尿等癥狀，也可以考慮手術(shù)。孩子腎積水，手術(shù)時機能不能拖延？手術(shù)可不可以晚點做？這是很多家長關(guān)心的問題。確實，如果說腎功能沒有低于40%，孩子還很小不到兩個月，甚至才一個月，腎盂擴張不重，腎皮質(zhì)沒有菲薄，那么可以暫時不做手術(shù)。新生兒做腎圖檢查并不是百分之百準確，因為新生兒的腎臟還沒發(fā)育完善，腎圖反映的并不一定是真實的腎臟功能。按照國際的腎圖檢查結(jié)果來評估新生兒的腎功能，可能有少量誤差。目前，國內(nèi)初步的標準是腎功能低于40%就可以做手術(shù)，但如果家長想稍微等一等，只能通過核素檢查方法定期監(jiān)測腎功能?，F(xiàn)在腎功能低于40%家長不想做手術(shù)，兩三個月后再做一次檢查，如果腎功能更低了，進展的速度超過了10%，那就要做手術(shù)了；如果這次檢查腎功能是40%，下次也是40%，這種情況暫時不做手術(shù)也是可以的。

醫(yī)學(xué)的發(fā)展中，影像學(xué)檢查技術(shù)功不可沒，如同給醫(yī)生加了透視眼，離開了影像學(xué)的指引，外科醫(yī)生手術(shù)將成盲人摸象。所以外科醫(yī)生特別愿意和影像科醫(yī)生做朋友。而每種影像學(xué)檢查的原理不同，可以從不同角度看問題，互相交叉又不能互相替代。假如影像學(xué)檢查結(jié)果互相有矛盾時，醫(yī)生應(yīng)該怎么辦？醫(yī)生看病，就像是考試，有一望便知答案的單選題，也有需逐個推敲的多選題，還有一些是不推導(dǎo)幾步就得不出答案的思考題。今天就分享一個思考題，這道題難就難在題干互相矛盾上。按照道理來說，胎兒時期曾有腎積水，出生后是應(yīng)該主動復(fù)查泌尿系超聲的。但這個三個月的小男孩，卻是因為發(fā)熱被查出泌尿系感染，才復(fù)查了超聲。下圖是在同一天不同醫(yī)生做的超聲結(jié)果。從這兩張超聲結(jié)果中可以看到什么？右腎積水、右輸尿管擴張是一致的，而對左側(cè)的判斷是有矛盾的。左腎積水嗎？左側(cè)輸尿管擴張嗎？左側(cè)是重復(fù)腎嗎？如果左腎是重復(fù)腎，那左側(cè)輸尿管有幾條？超聲沒說清楚的問題，磁共振應(yīng)該可以說清楚吧。上圖：核磁共振（MR）的結(jié)論MR上：右腎積水、右輸尿管擴張是和超聲一致的，那右側(cè)就基本明確了。左側(cè)呢？沒有腎積水？輸尿管也不擴張了？重復(fù)腎也排除了？左腎發(fā)育不良怎么又冒出來了？結(jié)果矛盾，怎么辦？家長已經(jīng)開始不停追問，為什么住了一個星期醫(yī)院還不給他家孩子做手術(shù)了？！我給家長說我沒搞明白還不能動手時，我看出人家已經(jīng)有一絲懷疑了。上圖：核磁共振（MR）的圖像我自知水平有限，于是跑去向影像科的兄弟們請教，影像科的兄弟在各種切面重建之后，誠懇地對我說，左側(cè)輸尿管看不清，左腎形態(tài)有點怪，符合發(fā)育不良，不像有重復(fù)腎，但也不能完全排除?？傊?，“請結(jié)合臨床考慮”吧。之前我曾經(jīng)科普過，既有腎積水，又有輸尿管全程擴張，那是要做個膀胱造影來區(qū)分輸尿管末端是梗阻還是反流的。右側(cè)腎輸尿管的情況符合這個前提，膀胱造影早晚都是要做的，那就先做這個吧，如果左側(cè)有反流，那不就可以把左側(cè)輸尿管顯示出來了嗎？上圖：膀胱造影結(jié)果，兩側(cè)沒有反流。那說明右側(cè)輸尿管末端是梗阻。左側(cè)只能說沒有反流，其他的還是不知道。我又一次給家長說我還沒搞明白還不能動手時，我看出人家已經(jīng)有兩絲懷疑了。放大招！到手術(shù)室去給左側(cè)輸尿管插管造影！如果左側(cè)明確了，就可以直接開刀做下去。上圖：左側(cè)輸尿管逆行插管，注入造影劑后，左側(cè)輸尿管見擴張，左側(cè)腎盂腎盞像不像一朵“下垂的百合花”呢？意外的是這次右側(cè)輸尿管還顯影了，為什么右側(cè)輸尿管會顯影呢？只有一個解釋，右側(cè)輸尿管是有輕度反流的。嗯？前面那次造影不是說沒有反流嗎？是的，那次沒反流，這次是有一點反流。-————分割線————這一段和這個孩子無關(guān)，只是插進來講一下“下垂的百合花征”。上圖：左側(cè)是重復(fù)腎重復(fù)輸尿管的示意圖，想象一下如果只有左下腎的腎盂和腎盞（上圖中藍色圈內(nèi)部分）顯影時會是什么樣子？上圖：與這個孩子無關(guān)。只是展示一下下垂的百合花征。下垂的百合花常常意味著是重復(fù)腎中下腎的腎盂腎盞顯影。-————分割線————回到這個孩子，看到一朵“下垂的百合花”，莫非真的有重復(fù)腎？我決定再給孩子做個CT。我再一次給家長說我還沒搞明白還不能動手時，我看出人家已經(jīng)有三絲懷疑了。上圖：CT增強圖像。右腎積水很輕，輸尿管很擴張。左腎有腎發(fā)育不全的表現(xiàn)，左腎積水也很輕，左側(cè)輸尿管只是那么稍稍擴張了一點點。最重要的是，CT上可以排除重復(fù)腎了。他隔壁床已經(jīng)換了四輪病人，且都已經(jīng)順利出院了。估計家長的忍耐也到了極限。至此，雖然各種檢查結(jié)果還是有互相矛盾的地方，但是我心里已經(jīng)基本上有數(shù)了。終于不等人家給我第四絲懷疑了，可以動手了。孩子只有三個多月，我選擇了開放手術(shù)，術(shù)中證實雙側(cè)輸尿管都是擴張的{術(shù)中照片就不放了}，于是做了雙側(cè)輸尿管再植手術(shù)，孩子術(shù)后恢復(fù)得不錯。醫(yī)學(xué)上，常常在知道答案以后，很多人就無法理解曾經(jīng)曲折走過的路了，會事后諸葛亮一樣站出來說，如果這樣或那樣就好啦。我自己事后也復(fù)盤了一遍，如果我一開始就先做CT怎么樣？雖然可以先排除掉重復(fù)腎，但又可能以為左輸尿管沒有擴張，從而忽視掉左側(cè)輸尿管的問題。冥冥之中，一切似乎早有安排。我不期望有掌聲，只慶幸自己沒有踩坑。感謝家長的耐心，感謝影像科兄弟的支持。如果有同行有不同的看法，敬請留言指正。相關(guān)推薦閱讀：Dr.SUN｜小兒腎積水，你不能假裝看不見重復(fù)腎，可不是簡單多個腎既有腎積水，又有輸尿管全程擴張，怎么回事？又該怎么辦？談?wù)勌汉托耗I積水，不緊張，也別大意小兒膀胱輸尿管反流，仁者見仁，智者見智小兒氣膀胱腔鏡下輸尿管再植術(shù)，新高度新挑戰(zhàn)小兒腎積水手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)前談話就是醫(yī)生在嚇唬人嗎？我是孫醫(yī)生，那個一直致力于把手術(shù)做到極致，一直致力于重建醫(yī)患信任的Dr.SUN。