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李振武主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 泌尿外科 腎盂輸尿管連接部梗阻(Ureteropelvic junction obstruction-UPJO)是小兒腎積水的最常見原因。先天性腎積水可經產前超聲檢出,有些患兒在出生后很長時間才出現(xiàn)癥狀。由于腎盂輸尿管連接部的梗阻阻礙了腎盂內尿液順利排入輸尿管,使腎盂排空發(fā)生障礙從而導致腎臟的集合系統(tǒng)擴張。 發(fā)病率--1/2000到1/750也就是說每750到2000個孩子里就有一名患者,更常見于男孩,左側。產前超聲篩查出的腎積水概率更高,為1/500。 但并非所有患者都需要手術治療。 常見的病因?腎積水只是一個腎臟與集合系統(tǒng)的形態(tài)學表現(xiàn),梗阻常見的原因包括: 1、本質上的狹窄:這可能是由于胚胎發(fā)育異常導致腎盂輸尿管連接部先天狹窄,具體病因機制未證實。 2、外在壓迫:異位血管壓迫導致梗阻。 其它如腫瘤、外傷血腫等的壓迫。 3、其它:如腎結石、輸尿管息肉等。 如何發(fā)現(xiàn)腎積水?大部分患者在產檢過程中即可發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水。有些患兒篩查其它疾病時可由超聲診斷。 常見的臨床表現(xiàn): 1、腹部包塊:嚴重腎積水的小嬰兒可以 摸到腹部包塊。 2、腹痛:腎積水發(fā)作期可出現(xiàn)患側腰痛 并伴有嘔吐。 3、血尿:10-30%的患兒可出現(xiàn)血尿。 4、泌尿系感染:尿痛、尿液渾濁,尿常 規(guī)、尿培養(yǎng)確診。 5、高血壓:擴張腎盂壓迫血管,釋放腎 素導致。 6、腎盂或upj破裂:外傷引起,表現(xiàn)為 腹膜炎、尿外滲。 7、尿毒癥:雙側腎積水、孤立腎腎積水 晚期可出現(xiàn)。 有什么檢查能夠診斷?腎積水的診斷主要依靠影像學檢查,主要包括: 1.產前超聲;2.生后超聲;3.靜脈腎盂造影;4.排泄性膀胱尿道造影;5.利尿性腎核素顯像;6. 磁共振成像(MRI)。 什么時候需要做手術?并不是所有的腎積水都需要手術。 目前國內專家共識公認的手術指征包括: ①明顯梗阻癥狀;②腎盂進行性擴張;③腎功能損害:分腎功能降至0~35%;④雖無腎功能進行性損害,但梗阻持續(xù)4~5年不緩解;⑤并發(fā)泌尿系統(tǒng)結石或高血壓等。 因缺乏精確地對UPJO評估及預后的判斷,對手術年齡及手術時機尚存在爭議。就目前研究結果,沒有哪項指標可以幫助醫(yī)生和患者來確定何時手術干預。 可以動態(tài)觀察的腎積水通常輕微腎積水,腎盞無明顯擴張者,是不需要手術的,一歲以內建議每3-4個月復查一次超聲,動態(tài)觀察。同時需控制或預防感染發(fā)生。如果一味地采用手術治療,反而可能會帶來新的問題,如吻合口局部瘢痕狹窄,繼發(fā)感染等。 寫在最后: 每個臨床醫(yī)生對腎積水疾病的理解存在差異,很多決定并無對錯之分,因為疾病本身就是個矛盾體。事物總有它的兩面性,每個患者都應該個體化對待。但相信醫(yī)生和家長的出發(fā)點是一致的,都是在避免不必要的手術同時,保護孩子的腎功能。2019年12月04日
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封輝主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院黑龍江醫(yī)院 泌尿外科 "腎積水"是通俗易懂的一種描述性用語,其本質是"腎盂腎盞擴張",腎盂腎盞尿液超過正常容量時,稱為腎積水。腎積水可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性腎積水多由于泌尿系的其他疾病所致,這些疾病主要包括:①上尿路的梗阻性病變,腫瘤、息肉、結石等;②上尿路外部的壓迫,腹部、盆腔或腹膜后的腫塊,腹膜后纖維化,異位血管等;③下尿路梗阻性病變,尿道狹窄、膀胱輸尿管反流等。以上情況需要治療原發(fā)疾病。 下面重點說一下原發(fā)性腎積水,小兒腎積水最常見的原因是先天性腎盂輸尿管交界處梗阻,為尿液從腎盂流入近端輸尿管障礙,進而導致集合系統(tǒng)擴張,并可能引起腎臟功能損害的一種泌尿系統(tǒng)畸形??偘l(fā)生率為1∶1 500,男女發(fā)病比例為2∶1。目前治療面臨的挑戰(zhàn)是確定哪些集合系統(tǒng)擴張的患兒可以保守觀察,哪些需要手術干預。超聲的廣泛應用提高了孕婦產前腎積水的檢出率。對腎積水的評估需要在同一醫(yī)療機構,應用同樣的技術,在標準條件下做系列檢查,比較腎積水程度的變化。 產前超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎積水: 超聲在孕16~18周可以檢查到胎兒腎臟,評估胎兒泌尿系統(tǒng)最敏感的時期為孕28周。如果發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水,單側腎積水胎兒,建議孕晚期至少做一次超聲檢查。雙側腎積水胎兒應監(jiān)測的更頻繁,4~6周監(jiān)測一次?;純焊改笐摿私獾奖静】傮w預后較好,本病極少需要宮內干預,如果需要,則在宮內干預治療經驗豐富的醫(yī)學中心方可實施。對于單側或雙側胎兒腎積水不建議終止妊娠,除非存在威脅生命的腎外異常。 產后超聲檢查: 建議產前診斷的腎積水,出生后48小時查超聲,出生后48 h到1周超聲正常的新生兒,在生后4~6周再次行超聲檢查。即使嚴重的胎兒腎積水也有出生后緩解者,輕度胎兒腎積水也有出生后積水進展者。 輕、中度腎積水每3-6個月行超聲檢查(建議在同一醫(yī)療機構檢查,請家長為患兒建立檔案,將歷次檢查報告單置于檔案夾中,每次復診必須攜帶) 重度腎積水、存在腎積水引起的疼痛、泌尿系感染,行系列超聲隨訪,如果積水加重、或積水持續(xù)并伴有腎實質變薄應考慮手術治療。2019年08月03日
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王德娟主任醫(yī)師 中山六院 泌尿外科 我科加速康復外科(ERAS)流程管理的嬰兒腹腔鏡腎盂成形術后案例分享30天齡的寶寶在產前B超檢查中發(fā)現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有“左腎積水”?,F(xiàn)由媽媽抱來醫(yī)院,復查B超,發(fā)現(xiàn)左腎重度積水,腎盂分離4cm。經過CTU檢查,確診為“左腎盂輸尿管連接部狹窄”,需要手術治療。手術方案有兩種:腹腔鏡手術,或開放手術。不管選擇哪一種,對于這么小的寶寶來說,都有風險,是否需要冒這樣的風險現(xiàn)在就做手術?會遇到怎樣的意外情況呢?父母不禁為此十分焦慮。醫(yī)生解釋,寶寶的左腎因左腎盂輸尿管連接部狹窄引起梗阻,腎積水嚴重,對腎功能會造成不良影響,如果能在安全手術的情況下盡早解除梗阻,就能最大程度保護腎功能。畢竟孩子還小,未來很長,不知會遇上什么樣的事情,能盡量保住這個患腎,不管從哪個角度看,都是好的。但是,前提是:安全進行手術。總體來說,就是要遭最少的罪,得最好效果。醫(yī)生和護士說:所以,選擇我們,就對了。因為,我們這里有ERAS-MDT團隊,包含泌尿外科、麻醉科、康復科、藥學部等各相關科室的工作人員為寶寶服務。寶寶在這里手術,全程將采用加速康復外科(ERAS)流程管理,減少挨餓、避免疼痛,以最快的速度恢復正常飲食和活動,回到父母懷抱。要保障手術的安全性,需要有一個強有力的手術團隊,特別對這么小的孩子,不管是麻醉過程,還是手術過程,還真的都是“刀尖上的舞蹈”。好在,我們有一批這樣有責任心和愛心的專家,盡最大能力保障孩子在手術全程的安然度過。麻醉專家負責在手術中采取的一系列的多模式鎮(zhèn)痛、止嘔措施,手術醫(yī)生負責精細微創(chuàng)操作,手術室護理團隊細心保暖,返病房后護理團隊精心指導飲食和活動。這些ERAS措施為寶寶的術后快速恢復奠定了基礎。經過考慮,30天齡的寶寶的父母選擇在這里做了腹腔鏡左腎盂成形術。于是就有了下面這個圖片: 上圖說明:患兒在全身麻醉(氣管插管)、骶麻下行腹腔鏡下左側腎盂離斷成形術+左側輸尿管DJ管置入術+左側穿刺造瘺術,術后患兒安返病房,10分鐘后患兒已飲奶,無嘔吐,無嗆咳,患者無哭鬧。小兒先天性腎積水的原因都是因為“腎盂輸尿管連接部狹窄”嗎不一定。小兒先天性腎積水多數在產前B超發(fā)現(xiàn),病因較多,可能為腎盂輸尿管連接部梗阻、先天性巨輸尿管、重復腎重復輸尿管等,其中以腎盂輸尿管連接部(UPJ)梗阻較常見。也可能為生理性腎積水引起,其與病理性腎積水的區(qū)別在于,生理性腎積水在出生后觀察過程中會漸漸減輕或消失,而后者會逐漸加重,出現(xiàn)反復發(fā)燒、泌尿道感染、腎功能不全等。腎盂輸尿管連接部狹窄的原因在小兒,病理性腎盂輸尿管連接部狹窄的病因:來自管腔內的內在因素主要有UPJ狹窄、瓣膜、息肉和高位輸尿管開口,狹窄最常見,表現(xiàn)為肌層肥厚、纖維組織增生,一般長約2cm。來自管腔外的原因是異位血管壓迫。最常見原因為來自腎動脈主干或腹主動脈供應腎下極的迷走血管或副血管壓迫并使輸尿管或腎盂懸掛在血管之上,一般發(fā)病年齡偏晚。主要的臨床表現(xiàn)與診斷方法對腎盂輸尿管連接部梗阻腎積水的臨床評估包括癥狀、體檢、輔助檢查等。癥狀觀察包括:發(fā)燒、腹痛、腹部包塊、尿液性狀、有無外傷等。體檢包括腹部腫塊大小、腎區(qū)叩痛等。輔助檢查包括:腹部平片、B超、靜脈尿路造影、腎核素同位素腎圖(ECT)、泌尿系核磁共振(MRU)、尿常規(guī)、尿細菌培養(yǎng)等。必要時需加做泌尿系CT(CTU)檢查。CTCT術后KUB片復查雙J管位置發(fā)現(xiàn)患有腎積水都需要手術?不一定。隨著圍產醫(yī)學進步,可在產前B超檢查中發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水。這種腎積水有一部分是病理性的,還有一部分是生理性的。生理性的在出生后會隨著時間逐漸消退。病理性的因存在各種畸形,患腎積水會繼續(xù)進展,需要在出生后密切觀察,如果出現(xiàn)腎積水增加并到一定程度、腎實質變薄、腎功能下降、反復泌尿道感染等,可能就需要手術。當診斷明確為UPJO,就面臨手術選擇。目前的手術方案包括:開放離斷腎盂成形、腹腔鏡離斷腎盂成形、經皮腎鏡腎盂輸尿管連接部內切開、輸尿管上段球囊擴張等。對于重型腎積水、反復泌尿道感染者,有時需在術前做腎造瘺引流尿液,并進一步評估腎功能改變情況,以判斷能否保留患腎,或經皮腎造瘺聯(lián)合抗炎治療,使泌尿道感染好轉,再選擇腎功除或腎盂成形術。所有保腎手術方案中,以離斷腎盂成形術效果最佳。腹腔鏡手術目前已能達到開放手術相似的療效,同時具有微創(chuàng)、美容、術后恢復快等特點,為目前所推薦。國外普遍采用機器人輔助腹腔鏡離斷腎盂成形術治療UPJO。任何手術治療方案實施后,術后均需要密切觀察。術后輔助檢查評估主要采用尿常規(guī)、B超等。必要時需要復查MR、ECT等。部分小兒術后可能出現(xiàn)反復尿道感染、腎盂輸尿管連接部再狹窄,需要進一步處理,再次手術等。是不是做了手術腎積水就能完全消退了如果手術有效,患側腎臟腎積水會比術前縮小,但一般不會變得完全沒有腎積水。這是因為在手術前,病變使得積水腎腎盂擴張,失去正常形態(tài),就如一個氣球,吹脹之后放了氣,吹脹前后會有明顯差別,即吹脹后再放氣,球囊的彈性就不如吹脹前了,變得松松垮垮的。積水腎的變化也是一樣的道理,因為畸形梗阻腎積水使腎組織發(fā)了變化,即使經過手術,梗阻解除了,但已經變形的腎盂難以在短期內恢復到沒有腎積水時的外觀,顯得還是松松垮垮的,這樣就表現(xiàn)為有B超檢查時仍有腎積水。只是這個時候的腎積水與術前的不同,因為梗阻已經解除了,變形的腎盂可能會慢慢恢復,縮小,年齡越小,恢復的機率越高。千萬不要以為,是手術沒做好,所以還有積水,又進一步去處理它。所以,只要術后復查腎積水沒有比術前增加,而且沒有發(fā)生反復泌尿道感染,手術就是有效的,注意觀察就好,不用太過擔心。但如果復查中積水較術前增加了,就需要警惕了,要及時求診。術后要注意觀察哪些情況需要及時在門診隨訪就診,一般按術后一周、一個月、三個月、半年、一年進行復診,需要做尿常規(guī)和泌尿系B超檢查,如果發(fā)現(xiàn)腎積水較術前增加,或者反復泌尿道感染,就需要及時處理。加速康復外科(ERAS)措施與傳統(tǒng)手術過程有何不同更注重:手術精細操作、縮短禁清飲時間(可飲水到術前兩個小時)、采用多模式鎮(zhèn)痛減少手術后疼痛、重視微創(chuàng)手術細節(jié)、減少管道留置、術后更早恢復飲食、更早下床活動等。另一相關案例: 上圖說明:患兒,男,2月17天,于2-19-12-30在全麻下行“腹腔鏡右側腎盂離斷成形術+DJ管置入術”術,術后半小時飲母乳,無惡心嘔吐,夜間無哭鬧。2015年01月11日
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