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謝華主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 小兒泌尿外科 患者：謝大夫，您好！ 我兒子現(xiàn)在7個(gè)半月。在我懷孕的時(shí)候曾查出胎兒左腎積水，當(dāng)時(shí)大夫告知，很多孩子可以自愈，讓出生后過(guò)段時(shí)間再?gòu)?fù)查。今天檢查B超的結(jié)果如下： 左側(cè)腎盂腎盞均明顯擴(kuò)張，腎盂前后徑為3.9CM，上下徑4.7CM，呈腎外腎盂，腎盞均擴(kuò)張明顯，且壓迫腎皮質(zhì)，皮質(zhì)最薄處為0.14CM，近、遠(yuǎn)端輸尿管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。右側(cè)腎及輸尿管未見(jiàn)明顯異常。左腎甚明顯增大，右腎大小未見(jiàn)異常，未見(jiàn)明顯占位。左腎長(zhǎng)徑9.7CM，右腎長(zhǎng)徑5.7CM，膀胱充盈可，膀胱內(nèi)壁光滑，未見(jiàn)明顯水腫增厚。 化驗(yàn)了尿常規(guī)，正常。 大夫讓我再觀察，如果孩子發(fā)燒要查尿，如果不燒，尿沒(méi)有問(wèn)題，就先觀察。 我擔(dān)心耽誤了孩子的最佳治療期，不知道這種情況，孩子是否還能吸收自愈，是再等等看，還是需要早點(diǎn)手術(shù)治療？ 希望能盡快得到您回復(fù)，謝謝!患者：謝大夫，我想知道，B超是否存在誤看的可能，因?yàn)楫?dāng)時(shí)看病的大夫說(shuō)他們的設(shè)備沒(méi)有象兒研所的好，建議我復(fù)查的時(shí)候，去設(shè)備好的醫(yī)院復(fù)查。我是否需要帶孩子近期再做回B超，這么小的孩子做B超最好間隔多長(zhǎng)時(shí)間？謝謝！上海兒童醫(yī)院小兒泌尿外科謝華：您好，小朋友中重度積水，建議可做一個(gè)利尿性腎圖?；颊撸耗弥x大夫，謝謝您的回復(fù)。 再次請(qǐng)教您： 1.利尿性腎圖如何做，和造影是一回事嗎？孩子是否會(huì)痛苦？ 2.如果利尿性腎圖沒(méi)有問(wèn)題，是否就可以先觀察，定期復(fù)查，有問(wèn)題再做手術(shù)？ 3.腎積水再往下發(fā)展會(huì)如何？上海兒童醫(yī)院小兒泌尿外科謝華：您好，利尿性腎圖檢查僅需要打一個(gè)靜脈針，然后小朋友靜靜躺上十余分鐘就可以了。如果利尿性腎圖好的話，可以暫密切觀察（但估計(jì)您小朋友利尿性腎圖可能有問(wèn)題）。嚴(yán)重腎積水不治療的話可能導(dǎo)致最終腎功能完全喪失?；颊撸褐x大夫，非常感謝您能這么快回復(fù)。還要再請(qǐng)教您下列問(wèn)題： 1.我在網(wǎng)上找的資料里，有一種觀點(diǎn)是，大部分的孩子在1歲左右都能自愈。如果我的孩子利尿性腎圖有問(wèn)題，是否還有自愈的可能？畢竟他太小，我擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 2.腎積水的發(fā)展速度快嗎？如果我再觀察孩子半年，是否有發(fā)展得很厲害的可能？ 3.如果做手術(shù)，開(kāi)腹手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，哪個(gè)風(fēng)險(xiǎn)要??？現(xiàn)在的手術(shù)技術(shù)，對(duì)孩子的風(fēng)險(xiǎn)有多大，是否已經(jīng)非常成熟？ 再次感謝您百忙之中的解答。上海兒童醫(yī)院小兒泌尿外科謝華：您好，確有一部分產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)腎積水的小朋友在生后隨訪觀察中“自愈”，但如利尿性腎圖有問(wèn)題的小朋友，腎積水往往可能需要手術(shù)。是否需要手術(shù)與小朋友年齡無(wú)關(guān)，而是與小朋友腎積水的嚴(yán)重程度有關(guān)。腎積水進(jìn)展大多比較緩慢，但也有少數(shù)腎積水在短期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重受損的情況，因此，即便小朋友經(jīng)檢查明確可以觀察，也需要定期復(fù)查。至于手術(shù)的問(wèn)題，具體建議請(qǐng)參考我之前的回復(fù) 《腎和輸尿管交接處狹窄是做開(kāi)放式手術(shù)還是做腔鏡手術(shù)好？》2009年09月13日
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田新良副主任醫(yī)師 保定市第五醫(yī)院 影像診斷科 患者：數(shù)字化放射診斷報(bào)告書(shū) 性別：男 年齡：11天 泌尿系水成像影像所見(jiàn)： 右腎增大，右腎孟輸尿管交界處以上腎孟、腎盞明顯示擴(kuò)張、積液，T2WI腎孟內(nèi)見(jiàn)兩個(gè)類(lèi)圓形低信號(hào)影；右腎孟輸尿管交界處以下輸尿管未見(jiàn)擴(kuò)張； 左腎大小、形態(tài)未見(jiàn)異常，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)異常信號(hào)；膀胱充盈欠佳，未見(jiàn)異常信號(hào)。 影像診斷： 1、右腎、右腎孟輸尿管交界處以上積液， 考慮腎孟輸尿管交界處狹窄所致； 2、右腎孟內(nèi)低信號(hào)影，結(jié)石與流空效應(yīng)鑒別 請(qǐng)幫我看看這張片啦!!!謝謝!!患者：大夫,你好,圖片已上傳麻煩幫忙看下,謝謝呀!!!保定市第五醫(yī)院影像診斷科田新良：胎兒腎積水可以由后尿道瓣膜、輸尿管囊腫、膀胱輸尿管反流所致，但最常見(jiàn)的為無(wú)輸尿管擴(kuò)張的腎盂腎盞擴(kuò)張（pelvicalycesdilation，PCD）。以前腎積水的患兒大多出現(xiàn)臨床癥狀后就診，進(jìn)行手術(shù)治療。近年來(lái)由于胎兒超聲檢查的廣泛應(yīng)用，可以在孕17～18周時(shí)查出腎積水，從而使無(wú)癥狀新生兒腎積水發(fā)現(xiàn)率增高，大約有1/800的嬰兒在胎兒期有上尿路擴(kuò)張〔1〕，對(duì)這些胎兒及新生兒腎積水的正確處理存在很大爭(zhēng)議,各家觀點(diǎn)不一。為此，近年來(lái)國(guó)外學(xué)者通過(guò)臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胎兒腎積水的診斷、病理演變規(guī)律進(jìn)行研究，對(duì)胎兒及新生兒腎積水有了深入的認(rèn)識(shí)，為其治療提供了理論依據(jù)。一、胎兒腎積水的診斷及分度超聲可以檢測(cè)胎兒下尿路梗阻、腎輸尿管積水或腎盂腎盞擴(kuò)張，當(dāng)膀胱脹大并且連續(xù)觀察不排空時(shí)，可考慮有尿道梗阻或神經(jīng)性膀胱。腎輸尿管積水可由膀胱輸尿管反流、有或無(wú)梗阻的巨輸尿管所致。腎盂輸尿管交界處梗阻所致的腎盂腎盞擴(kuò)張是胎兒超聲檢查最常見(jiàn)的泌尿道異常,而且是在孕晚期和生后可自消的擴(kuò)張類(lèi)型，有兩個(gè)分度有系統(tǒng)：Grignon〔2〕分五級(jí)：1級(jí)：腎盂擴(kuò)張(1.0cm)；2級(jí)：腎盂擴(kuò)張（1.0～1.5cm），腎盞正常；3級(jí)：腎盂明顯擴(kuò)張(1.5cm)、腎盞輕度擴(kuò)張；4級(jí)：腎盞中度擴(kuò)張，腎盂＞1.5cm；5級(jí)：腎盞重度擴(kuò)張并伴有腎實(shí)質(zhì)變薄。Arger〔3〕分三級(jí)：一、二級(jí)與Grignon相似，三級(jí)除上述腎盂腎盞擴(kuò)張、腎實(shí)質(zhì)變薄外，尚包括多囊腎和腎發(fā)育不良。1988年胎兒泌尿?qū)W會(huì)成立后，確定了一種簡(jiǎn)單、標(biāo)準(zhǔn)化的分度方法，排除膀胱輸尿管反流后腎積水分4級(jí)〔4〕，0級(jí)：無(wú)腎積水；1級(jí)：腎盂輕度分離；2級(jí)：除腎盂擴(kuò)張外，一個(gè)或幾個(gè)腎盞擴(kuò)張；3級(jí)：所有腎盞均擴(kuò)張；4級(jí)：腎盞擴(kuò)張伴有腎實(shí)質(zhì)變薄。超聲對(duì)于區(qū)分生理性腎積水、梗阻性腎積水、腎發(fā)育不良以及反流仍有一定困難，有人應(yīng)用胎兒鏡協(xié)助診斷，Quintero〔5〕應(yīng)用內(nèi)窺鏡技術(shù)觀察輸尿管開(kāi)口形態(tài)、膀胱頸及尿道解剖確定積水原因，診斷準(zhǔn)確率達(dá)73%,但是，這些胎兒出生后仍需進(jìn)一步行超聲、靜脈腎盂造影、放射核素掃描、排泄性膀胱尿道造影等檢查以明確診斷。二、胎兒及新生兒腎積水的病理演變 胎兒的預(yù)后主要取決于是雙側(cè)還是單側(cè)腎積水，由梗阻所致的雙側(cè)腎積水對(duì)胎兒腎功能的影響是致命的，和預(yù)后緊密相關(guān)的因素有：發(fā)現(xiàn)腎積水的時(shí)間、伴隨的畸形和羊水減少，其中羊水減少是預(yù)后不好的標(biāo)志。對(duì)側(cè)腎正常的單側(cè)腎梗阻的胎兒可100%存活，伴有雙側(cè)腎積水的膀胱輸尿管反流和無(wú)梗阻的巨輸尿管的胎兒通常無(wú)腎功能受損，此外，大約一半的上尿路擴(kuò)張的胎兒腎積水可于生后消失。目前對(duì)于新生兒由腎盂輸尿管交界處梗阻所致的腎積水的研究較多，觀點(diǎn)各異。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為大部分新生兒輕度無(wú)腎功能損害的腎積水和一部分重度腎積水在隨訪觀察過(guò)程中積水有減輕或消失，僅少數(shù)重度腎積水出現(xiàn)積水加重，為此，他們認(rèn)為單側(cè)新生兒腎積水是相對(duì)良性過(guò)程，發(fā)展為腎梗阻的可能性相對(duì)小，因此可以密切觀察新生兒?jiǎn)蝹?cè)腎積水演變，早期的腎盂成形術(shù)限于有腎功損害的嬰兒，腎功能正常（分腎功能＞40%）的腎積水不需常規(guī)行腎盂成形術(shù)。Koff等觀察了45例單側(cè)腎積水，30例為無(wú)腎功損害的輕度腎積水，15例為重度腎積水（梗阻腎圖并且積水腎腎功顯著下降）。在隨訪過(guò)程中所有患兒患腎功能都迅速好轉(zhuǎn)，7例積水改善，無(wú)1例有對(duì)側(cè)腎代償肥厚，15例重度腎積水中8例無(wú)變化，2例完全消失，5例有輕度到顯著的改善。最初利尿性腎圖示15例為梗阻，1例為可疑梗阻，最后僅4例為梗阻，其余均改善。Koff等還觀察了104例單側(cè)腎積水的新生兒，僅7%最終需要手術(shù)，腎功能差的16例中有15例腎功能迅速改善。但是，也有一些學(xué)者提出腎盞擴(kuò)張、腎實(shí)質(zhì)變薄的嚴(yán)重胎兒腎積水在出生前后極少有自然消退者,三級(jí)以上腎積水幾乎沒(méi)有緩解的,利尿性腎圖證實(shí)有梗阻存在的所有4、5級(jí)腎積水最終均需手術(shù)治療。Barker等研究了胎兒期超聲診斷為典型腎盂輸尿管交界處梗阻的患兒生后積水腎的腎功能。他也認(rèn)為除了重度腎盂腎盞擴(kuò)張預(yù)后不好外，輕度和中度擴(kuò)張者患腎功能變異很大，在孕16～24周查出有輕度到中度擴(kuò)張的患兒中，三分之一有腎功能損害的危險(xiǎn)。此外，還有人提出即使核素掃描示腎功能良好并且利尿性腎圖未示梗阻的新生兒腎積水，隨訪一段時(shí)間后也可能有積水加重，因此，生后非梗阻的患兒也需仔細(xì)隨訪。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)一些腎積水患兒用超聲隨訪時(shí)積水程度無(wú)變化，但腎圖卻為梗阻型，已有實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)了此點(diǎn)，即由于腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血漿流量的下降使解剖上積水程度無(wú)增加的腎積水出現(xiàn)腎功能惡化，所以，用超聲隨訪腎積水時(shí)還應(yīng)做階段性的腎核素掃描?？傊?，大部分胎兒及新生兒腎積水的病理演變是一個(gè)相對(duì)良性的過(guò)程，但也有少數(shù)積水加重者，因此，應(yīng)密切隨訪觀察。三、胎兒及新生兒腎積水的治療 1．胎兒腎功能的評(píng)價(jià)目前，對(duì)胎兒腎功能的評(píng)價(jià)主要通過(guò)胎兒尿液的分析。正常胎兒產(chǎn)生低滲尿液，有進(jìn)行性腎臟損害的胎兒近曲小管功能受損，尿液為等滲，尿鈉、氯、鈣、β2微球蛋白和滲透壓的增高提示腎臟受損或有不可逆的腎發(fā)育不良，Johnson〔12〕還指出對(duì)尿中電解質(zhì)的連續(xù)檢測(cè)可提高診斷的準(zhǔn)確率。但是，上述檢查對(duì)腎功判定的準(zhǔn)確性仍存在爭(zhēng)議。高分辨率的核磁共振分光鏡檢查對(duì)于區(qū)分胎兒腎積水是否有腎功受損或腎發(fā)育不良，敏感性達(dá)88%，特異性達(dá)86%，但尚缺乏前瞻性研究。 2．胎兒腎積水的宮內(nèi)治療胎兒下尿路梗阻所致的雙側(cè)腎積水的宮內(nèi)手術(shù)可以通過(guò)緩解梗阻和恢復(fù)羊水水平而改善胎兒預(yù)后，但是出血、敗血癥、流產(chǎn)、早產(chǎn)以及腎臟和肺發(fā)育不良的存在仍是需要權(quán)衡的危險(xiǎn)因素。最初的治療方法為膀胱穿刺，但是這種方法常常不能使積水緩解或防止腎發(fā)育不良。隨后，出現(xiàn)了經(jīng)皮膀胱羊膜分流術(shù)、開(kāi)放式胎兒手術(shù)和胎兒鏡手術(shù)。手術(shù)限于下尿路梗阻所致的雙側(cè)腎積水的染色體正常的男性胎兒，反流、腎盂輸尿管交界處梗阻、重復(fù)畸形和其他原因所致的單側(cè)腎積水不適于宮內(nèi)手術(shù)治療。國(guó)外研究的報(bào)道中總的經(jīng)皮膀胱羊膜分流術(shù)的胎兒存活率僅為47%，并發(fā)癥的發(fā)生率為45%。開(kāi)放式胎兒手術(shù)的效果并不比經(jīng)皮分流術(shù)的效果好，并且并發(fā)癥發(fā)生率也很高。胎兒鏡手術(shù)可協(xié)助診斷，此外，胎兒鏡技術(shù)還可用于引流尿液或經(jīng)子宮切除胎兒后尿道瓣膜，對(duì)孕婦和胎兒的危險(xiǎn)性相對(duì)小。但是，目前胎兒腎積水的宮內(nèi)手術(shù)仍然是一個(gè)實(shí)驗(yàn)性的技術(shù)，宮內(nèi)手術(shù)最重要的是要考慮到手術(shù)是否提高了生存率，降低了病死率。 3．胎兒及新生兒腎積水手術(shù)治療的時(shí)機(jī)對(duì)胎兒及新生兒腎盂輸尿管交界處梗阻所致的無(wú)癥狀性腎積水的手術(shù)時(shí)間及必要性存在許多爭(zhēng)論，一方面，單側(cè)腎盂腎盞擴(kuò)張不危及患兒生命，而且有梗阻自消、腎功能保存和改善的非手術(shù)病例，不需診斷后立即手術(shù)；另一方面，若手術(shù)延誤則可能發(fā)生腎功損害進(jìn)行性加重。因此，確定新生兒腎積水的手術(shù)指征很重要，以減少不必要手術(shù)的數(shù)量并最大限度保護(hù)腎臟功能。不同意手術(shù)的觀點(diǎn)有：① 經(jīng)常有報(bào)道胎兒腎積水在孕晚期和生后自消。關(guān)于可疑新生兒腎盂輸尿管交界處梗阻的自然病程的研究表明，經(jīng)常有重度腎積水自消，甚至在最初功能不好的腎有利尿性腎圖所示的上尿路梗阻的改善或消退。這些人認(rèn)為無(wú)癥狀的新生兒可以通過(guò)監(jiān)護(hù)腎功而非手術(shù)隨訪,手術(shù)必須在有惡化征象出現(xiàn)時(shí)才能做〔9.17～19〕；② 胎兒出生后發(fā)現(xiàn)腎積水可能是由于輸尿管反流或者為無(wú)輸尿管梗阻的腎盂腎盞擴(kuò)張所致。主張單側(cè)腎梗阻在診斷后盡早手術(shù)者的觀點(diǎn)有：① 重度腎積水（有腎盞擴(kuò)張和皮質(zhì)變?。┰趯m內(nèi)很少有自消，生后也幾乎沒(méi)有這樣的可能；②研究表明當(dāng)新生兒或嬰兒?jiǎn)蝹?cè)腎梗阻解除后，腎功恢復(fù)的潛能很大。根據(jù)實(shí)驗(yàn)及臨床有關(guān)腎代償肥大的報(bào)道，新生兒期行單側(cè)腎切除的動(dòng)物或先天缺失一側(cè)腎的人出生后，保留的腎增生迅速，嬰兒以及幼小動(dòng)物和年長(zhǎng)一些的兒童或動(dòng)物相比，保留腎最終的大小和對(duì)側(cè)腎丟失時(shí)的年齡成反比。有研究表明梗阻腎的對(duì)側(cè)正常腎在生后很快發(fā)生代償性肥大增生，而且在出生時(shí)增生的潛力最大，如果梗阻解除，一個(gè)非發(fā)育不良的受損腎能重新獲得生長(zhǎng)，但是一旦對(duì)側(cè)腎已出現(xiàn)增生，梗阻腎要恢復(fù)正常功能的潛力就下降了，因此，應(yīng)該盡量在胎兒期診斷出單側(cè)梗阻，此時(shí)解除梗阻或減壓將使患腎有最大的生長(zhǎng)潛力，而且此時(shí)手術(shù)的結(jié)果明顯好于等到6個(gè)月或1歲時(shí)手術(shù)的結(jié)果。另外，在監(jiān)測(cè)中積水腎易于發(fā)生感染，因此早期解除梗阻很有必要。 Palmer等對(duì)重度梗阻性單側(cè)腎積水行隨機(jī)研究以評(píng)價(jià)梗阻的自然病程并和手術(shù)結(jié)果比較。作者將32例3度單側(cè)腎積水且分腎功能＞40%的患兒隨機(jī)分為觀察組和手術(shù)組，行超聲和腎圖隨訪3年。結(jié)果：兩組腎腎功能穩(wěn)定相似，但觀察組最終有25%的患兒因腎圖示排出較前惡化且積水加重或分腎功能喪失＞10%而需手術(shù)治療。Koff〔21〕指出腎盂輸尿管交界處梗阻必須在診斷后立即手術(shù)，但是診斷新生兒腎積水有無(wú)梗阻很困難，而且適于成人和兒童的傳統(tǒng)診斷方法對(duì)新生兒無(wú)效，為此，Nonomura等指出應(yīng)對(duì)新生兒腎積水密切隨訪觀察并反復(fù)檢查以避免不必要的手術(shù)。一些學(xué)者通過(guò)實(shí)驗(yàn)和臨床研究了腎盂輸尿管交界處復(fù)合體（包括腎盂、腎盂輸尿管交界處、上段輸尿管）的組織形態(tài)學(xué)改變，提出部分輸尿管梗阻導(dǎo)致的腎盂輸尿管交界處的病理改變可隨梗阻的解除部分逆轉(zhuǎn)，因此應(yīng)早期解除梗阻；而另一些人則認(rèn)為雖然病理改變?cè)街兀e水程度越重，術(shù)后腎功恢復(fù)越慢，但病理改變與年齡無(wú)關(guān)，因此，PUJ梗阻在初期應(yīng)非手術(shù)觀察以降低不必要手術(shù)的數(shù)量。盡管目前國(guó)外學(xué)者對(duì)胎兒及新生兒腎積水的手術(shù)時(shí)間各持己見(jiàn)，但大多數(shù)學(xué)者仍認(rèn)為新生兒腎積水如果有梗阻損傷的征象，不管患兒年齡多大，都必須立即手術(shù)，而定義梗阻的唯一方法是確定一些梗阻性損害的證據(jù)，包括腎功未獲得所期望的改善，對(duì)側(cè)腎代償肥厚和積水進(jìn)展等。綜上所述，胎兒及新生兒腎積水是一個(gè)比較復(fù)雜的病理、生理過(guò)程，對(duì)其發(fā)生、發(fā)展及病理演變的研究有利于對(duì)其進(jìn)行正確處理。新生兒腎積水生后應(yīng)密切隨訪，進(jìn)行超聲檢查及階段性的核素掃描，待有積水進(jìn)展、腎功惡化或有確切的梗阻證據(jù)再手術(shù)，但是目前尚缺乏客觀的指標(biāo)，有待進(jìn)一步研究。 胎兒左腎重度積水 ：胎兒腎盂積水自行吸收可能有如下原因：（1）胎兒出生前后由于腎血管阻力、腎小球?yàn)V過(guò)率及濃縮能力的不同，使胎兒尿流量比新生兒大4～6倍，可造成無(wú)顯著性梗阻情況下輸尿管或腎盂擴(kuò)張；（2）另有研究認(rèn)為胎兒泌尿道對(duì)孕激素的反應(yīng)而致暫時(shí)性宮內(nèi)腎盂擴(kuò)張。胎兒腎缺如者，分為雙腎缺如和單腎缺如，前者對(duì)胎兒的影響最大。此類(lèi)胎兒超聲無(wú)法探及腎臟，且伴有膀胱不顯示及羊水過(guò)少。單腎缺如超聲檢查時(shí)只顯示一側(cè)腎臟，本組2例單腎缺如，胎兒無(wú)其他異常表現(xiàn)，膀胱正常大小，羊水適中。值得注意的是腎缺如胎兒一定要排除了異位腎的可能，方可診斷。觀察胎兒腎臟先天畸形與異常的左右分布情況，發(fā)現(xiàn)部分異常的左右發(fā)病率不同。如表1所示。分析原因可能與腎臟解剖有關(guān)。由于下腔靜脈位于腹主動(dòng)脈右側(cè)左腎靜脈匯入下腔靜脈時(shí)經(jīng)由腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間通過(guò)，承受一定的壓力，而右腎靜脈則直接匯入下腔靜脈，因而左腎靜脈回流不暢，左腎更易形成積水，雙側(cè)同時(shí)有積水時(shí)，一般左腎更重?；颊撸禾镝t(yī)生,你好呀!!看過(guò)你關(guān)于有關(guān)兒童腎積水的文章本人覺(jué)得很有代表性,我想問(wèn)下這個(gè)11天嬰兒據(jù)你了解,腎積水嚴(yán)重嗎?需不需要做手術(shù)呢?麻煩你了田醫(yī)生!!!保定市第五醫(yī)院影像診斷科田新良：新生兒腎積水是一個(gè)比較復(fù)雜的病理、生理過(guò)程，對(duì)其發(fā)生、發(fā)展及病理演變的研究有利于對(duì)其進(jìn)行正確處理。新生兒腎積水生后應(yīng)密切隨訪，進(jìn)行超聲檢查及階段性的核素掃描，待有積水進(jìn)展、腎功惡化或有確切的梗阻證據(jù)再手術(shù)。患者：謝謝田醫(yī)生的答復(fù)!!!保定市第五醫(yī)院影像診斷科田新良：歡迎再次咨詢(xún)，希望我的答復(fù)令您滿(mǎn)意！患者：謝謝田醫(yī)生,我想再問(wèn)一個(gè)問(wèn)題.現(xiàn)在的嬰兒是否屬于重度積水呢?照MR前兩天照了一次B超,說(shuō)腎孟分離16MM.右腎增大.腎皮質(zhì)4MM!!麻煩了田醫(yī)生!!!保定市第五醫(yī)院影像診斷科田新良：超聲可以檢測(cè)胎兒下尿路梗阻、腎輸尿管積水或腎盂腎盞擴(kuò)張，當(dāng)膀胱脹大并且連續(xù)觀察不排空時(shí)，可考慮有尿道梗阻或神經(jīng)性膀胱。腎輸尿管積水可由膀胱輸尿管反流、有或無(wú)梗阻的巨輸尿管所致。腎盂輸尿管交界處梗阻所致的腎盂腎盞擴(kuò)張是胎兒超聲檢查最常見(jiàn)的泌尿道異常,而且是在孕晚期和生后可自消的擴(kuò)張類(lèi)型，有兩個(gè)分度有系統(tǒng)：Grignon〔2〕分五級(jí)：1級(jí)：腎盂擴(kuò)張(1.0cm)；2級(jí)：腎盂擴(kuò)張（1.0～1.5cm），腎盞正常；3級(jí)：腎盂明顯擴(kuò)張 (1.5cm)、腎盞輕度擴(kuò)張；4級(jí)：腎盞中度擴(kuò)張，腎盂＞1.5cm；5級(jí)：腎盞重度擴(kuò)張并伴有腎實(shí)質(zhì)變薄。Arger〔3〕分三級(jí)：一、二級(jí)與 Grignon相似，三級(jí)除上述腎盂腎盞擴(kuò)張、腎實(shí)質(zhì)變薄外，尚包括多囊腎和腎發(fā)育不良。1988年胎兒泌尿?qū)W會(huì)成立后，確定了一種簡(jiǎn)單、標(biāo)準(zhǔn)化的分度方法，排除膀胱輸尿管反流后腎積水分4級(jí)〔4〕，0級(jí)：無(wú)腎積水；1級(jí)：腎盂輕度分離；2級(jí)：除腎盂擴(kuò)張外，一個(gè)或幾個(gè)腎盞擴(kuò)張；3級(jí)：所有腎盞均擴(kuò)張；4 級(jí)：腎盞擴(kuò)張伴有腎實(shí)質(zhì)變薄。超聲對(duì)于區(qū)分生理性腎積水、梗阻性腎積水、腎發(fā)育不良以及反流仍有一定困難，有人應(yīng)用胎兒鏡協(xié)助診斷，Quintero 〔5〕應(yīng)用內(nèi)窺鏡技術(shù)觀察輸尿管開(kāi)口形態(tài)、膀胱頸及尿道解剖確定積水原因，診斷準(zhǔn)確率達(dá)73%,但是，這些胎兒出生后仍需進(jìn)一步行超聲、靜脈腎盂造影、放射核素掃描、排泄性膀胱尿道造影等檢查以明確診斷。腎孟分離16MM.右腎增大.腎皮質(zhì)4MM--應(yīng)屬于中重度腎積水。2009年07月18日10534
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牛之彬主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 小兒泌尿外科 自1970年第一例胎兒尿路畸形被診斷以來(lái) [1]，隨著影像學(xué)進(jìn)展，特別是超聲產(chǎn)前篩查的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)胎兒及新生兒腎積水的數(shù)目顯著增多。這就要求臨床工作者對(duì)胎兒及新生兒腎積水采取及時(shí)、適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，?lái)保存患兒腎功。但胎兒及新生兒腎積水有相當(dāng)一部分可以自然消除，即生理性腎積水，故了解胎兒及新生兒腎積水診斷的標(biāo)準(zhǔn)，正確及時(shí)地處理待胎兒及新生兒腎積水。顯得非常必要，現(xiàn)就目前研究情況綜述如下。一、胎兒腎積水的病理演變過(guò)程胎兒腎積水是指胎兒期腎盂集合系統(tǒng)有明顯分離。胎兒腎積水大部分都是生理性的[2]，出生前后腎血管阻力、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）及腎小管濃縮能力的不同，造成胎兒產(chǎn)前尿流量是產(chǎn)后的4—8倍，這種高的尿流量可能導(dǎo)致無(wú)明顯梗阻的輸尿管擴(kuò)張。另一方面由于胎兒輸尿管的彈力纖維、膠原纖維以及其他一些基質(zhì)的沉積及排列與生后的輸尿管有所不同[3]，其順應(yīng)性較高，從而使胎兒輸尿管易于迂曲、擴(kuò)張；最后有些能在生后發(fā)育中可得到改善的部分或暫時(shí)性的解剖或功能性梗阻也可導(dǎo)致鄰近尿路的擴(kuò)張。這些情況均可以表現(xiàn)為胎兒腎積水，但這種腎積水往往可隨著胎兒的發(fā)育，腎臟生理及輸尿管組織解剖學(xué)發(fā)生變化，在妊娠結(jié)束前或生后頭一年自發(fā)消退，不需要進(jìn)一步干預(yù)。而由于真正梗阻因素造成的胎兒腎積水則屬于病理性的，可以造成嚴(yán)重的后果。胚胎發(fā)育時(shí)期上尿路完全梗阻將導(dǎo)致嚴(yán)重囊性發(fā)育不良的無(wú)功能腎[4]，這一損害的結(jié)果與先天無(wú)腎畸形相似。這些病例中預(yù)后不良的明顯指征包括：早期出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)改變、羊水過(guò)少、嚴(yán)重先天腎畸形和膀胱輸出道梗阻。在嚴(yán)重尿路梗阻的動(dòng)物模型中，腎血流量（RBF）和腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）發(fā)生迅速而進(jìn)行性下降，且這種下降無(wú)法恢復(fù)[5]，小管功能（如鉀、磷酸鹽的分泌）也顯著下降。由于胎兒及新生兒的腎小管短且直，同樣程度的梗阻對(duì)胎兒的影響比成人更大。Chevvalier等人[6]研究了完全單側(cè)尿路梗阻（UUO）的新生鼠，結(jié)果表明發(fā)育腎的腎功能隨著輸尿管梗阻時(shí)間的延長(zhǎng)成直線性下降。這提示只有盡早解決梗阻，才可能最大限度的保留患側(cè)腎的功能。胚胎發(fā)育時(shí)期上尿路的部分梗阻往往在生后檢查證實(shí)為先天性腎積水，既使是雙側(cè)受累，也表現(xiàn)為輕度或中度積水。Josephson[13]制作新生鼠輕至中度輸尿管梗阻模型，觀察到腎血流量（RBF），腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）和鉀分泌可下降至30%左右。患腎功由于健側(cè)腎功能相應(yīng)提高而在很大程度上被代償，只有早期解除梗阻才能逆轉(zhuǎn)患側(cè)腎小球功能的喪失。二 胎兒腎積水的發(fā)病率腎積水是產(chǎn)前篩查發(fā)現(xiàn)的最常見(jiàn)的先天畸形之一[2]。大規(guī)模的研究表明：每一百次妊娠中就有一次可見(jiàn)的尿路擴(kuò)張[7]。瑞典的一個(gè)大型產(chǎn)前篩查顯示胎兒腎積水的發(fā)生率為0.17%[8]，而英國(guó)的一項(xiàng)前瞻性產(chǎn)前超聲檢查調(diào)查研究結(jié)果則為0.76%[9]。但這些病例中有相當(dāng)大一部分最終被確認(rèn)為生理性腎積水；發(fā)現(xiàn)有臨床意義的、病理性腎積水的困難在于生理性腎積水的高發(fā)生率及目前確定病理性尿路擴(kuò)張的診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性[10]。隨訪研究表明需要產(chǎn)前或產(chǎn)后需要干預(yù)的胎兒腎積水約為1/500[7]。三、胎兒腎積水的診斷（一）產(chǎn)前診斷超聲已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胎兒尿路畸形的診斷 [10]，超聲診斷胎兒腎積水時(shí)應(yīng)考慮的因素包括：診斷時(shí)的孕周、尿路病變累及的部位、積水的程度、診斷病理性梗阻的證據(jù)。區(qū)分生理性腎盂擴(kuò)張與有意義的或稱(chēng)病理性的腎積水，對(duì)于產(chǎn)前檢查及采取可能的干預(yù)措施非常關(guān)鍵。多達(dá)18%的孕24周以后的正常受檢胎兒，腎盂擴(kuò)張可在3-11mm之間[11]。多項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了有臨床意義的胎兒腎積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)大多數(shù)情況而言，出現(xiàn)以下情況者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性生后腎臟異常：妊娠期 < 20周，腎盂前后徑 > 6mm；娠期20—30周，腎盂前后徑 > 8mm；妊娠期 > 30周，腎盂前后徑 > 10mm；Grignon等將妊娠20周后的產(chǎn)前腎積水分為五級(jí)[12]：一級(jí)：腎盂擴(kuò)張小于1cm，腎盞正常；二級(jí)：腎盂擴(kuò)張1-1.5cm，腎盞正常；三級(jí)：腎盂擴(kuò)張大于1.5cm，腎盞輕度擴(kuò)張；四級(jí)：腎盂擴(kuò)張大于1.5cm，腎盞中度擴(kuò)張；五級(jí)：腎盂擴(kuò)張大于一1.5cm，腎盞嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)變薄。簡(jiǎn)化分級(jí)法[13]：輕度腎積水，腎盂擴(kuò)張〈 1.5厘米，腎盞正常；中度腎積水，腎盞擴(kuò)張>1.5厘米，腎盞擴(kuò)張；重度腎積水，腎盂>1.5厘米厘米，腎盞擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)變薄。Argar[14]分三級(jí)：一級(jí)，二級(jí)，與Grignon相似，三級(jí)除包括腎盂腎盞擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)變薄外，尚包括多囊腎盂腎發(fā)育不良。1988年胎兒泌尿?qū)W會(huì)確定的分類(lèi)法為：排除膀胱輸尿管反流后，腎積水分為四級(jí)[15]：零級(jí)，無(wú)腎積水；一級(jí)，腎盂輕度分離；二級(jí)除腎盂擴(kuò)張外，一個(gè)或幾個(gè)腎盞擴(kuò)張；三級(jí)所有腎盞擴(kuò)張；四級(jí)，腎盞擴(kuò)張腎實(shí)質(zhì)變薄 。國(guó)內(nèi)王常林等將之分為三型：A型，單純腎盂擴(kuò)張，范圍1.0-1.5厘米。B型，腎盂擴(kuò)張小于1.5厘米且腎實(shí)質(zhì)擴(kuò)張；C型，腎盂明顯擴(kuò)張超過(guò)1.5厘米，腎實(shí)質(zhì)變薄[16]。超聲檢查可觀察胎兒腎積水的嚴(yán)重程度，側(cè)別、是否有輸尿管擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)改變及膀胱的大小、壁厚及排空情況的異常，這些對(duì)判定生理性或病理性腎積水非常重要。羊水過(guò)少則是預(yù)后不良的重要指標(biāo)[17]。超聲檢查也可以提示病因。胎兒腎積水最常見(jiàn)的病因有：輸尿管腎盂連接處梗阻，異位輸尿管囊腫，膀胱輸尿管反流。腎盂輸尿管連接處（PUJ）梗阻是胎兒腎積水最常見(jiàn)的原因[18]。它的特征是不同程度的腎盂擴(kuò)張，腎盞擴(kuò)張，無(wú)同側(cè)輸尿管擴(kuò)張，膀胱正常，羊水容量正常。當(dāng)腎盂腎盞擴(kuò)張同時(shí)伴有輸尿管擴(kuò)張時(shí)，生后發(fā)現(xiàn)的最常見(jiàn)的病因?yàn)榘螂纵斈蚬芊戳鳎╒UR）、巨輸尿管、后尿道瓣膜（PUV）、梅干腹棕合征。由于輸尿管擴(kuò)張常常無(wú)法見(jiàn)到，許多非特異性腎積水常常是由于VUR或巨輸尿管引起的。膀胱輸尿管返流占非特異性胎兒腎積水的25-35%[19]。一個(gè)男性胎兒出現(xiàn)明顯的腎盂、輸尿管積水，膀胱擴(kuò)張、壁變薄，而腎結(jié)構(gòu)及羊水量正常，則提示存在嚴(yán)重膀胱返流的可能性很大，這種情況被定義為巨膀胱-巨輸尿管關(guān)聯(lián)（megacystis-megaureter association）[6]。當(dāng)見(jiàn)到同側(cè)腎臟上部集合系統(tǒng)不對(duì)稱(chēng)性擴(kuò)張或在膀胱內(nèi)見(jiàn)到輸尿管囊腫時(shí)，應(yīng)考慮為腎重復(fù)畸形。男性胎兒的后尿道瓣膜（PUV）有以下特征：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)輸尿管及腎臟積水、膀胱壁增厚有小梁形成且有時(shí)有擴(kuò)張、后尿道擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)有改變（例如有高回聲區(qū)或腎皮質(zhì)下囊腫）及不同程度的羊水減少。梅干腹棕合征的特征為：輸尿管擴(kuò)張程度明顯大于腎盂擴(kuò)張程度，膀胱擴(kuò)張并伴有臍尿管畸形，出現(xiàn)巨尿道，大多數(shù)病情下羊水量正常。（二）產(chǎn)后診斷半個(gè)多世紀(jì)的研究，泌尿科醫(yī)師認(rèn)識(shí)到腎積水不一定等于梗阻。數(shù)項(xiàng)研究顯示許多嚴(yán)重腎積水的新生兒并沒(méi)有病理性的梗阻。即使有些存在初期腎功能的下降，進(jìn)一步的隨診卻發(fā)現(xiàn)這些腎臟沒(méi)有腎功能惡化，無(wú)腎積水進(jìn)展，無(wú)對(duì)側(cè)腎代償性肥大。但是，另一方面，對(duì)真正有梗阻腎的漏診會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的甚至不可逆的腎功損害，因此，在新生兒腎積水處理中，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是確定有病理意義的梗阻何時(shí)出現(xiàn)。在此年齡段中所有評(píng)價(jià)腎積水的標(biāo)準(zhǔn)診斷實(shí)驗(yàn)，如IVP，US，腎圖和Whittaker實(shí)驗(yàn)都不準(zhǔn)確。大部分病例的診斷只能依靠反復(fù)檢查和長(zhǎng)期隨診中指標(biāo)的變化。(1) IVU 和USIVU 或US顯示的腎盂擴(kuò)張的形態(tài)學(xué)改變還能確診新生兒腎臟梗阻。然而，連續(xù)的檢查發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性的腎積水則可提示梗阻的存在。Koff等人[20]通過(guò)應(yīng)用US檢測(cè)存在單側(cè)腎積水?huà)雰簩?duì)側(cè)正常腎的大小，來(lái)確定是否發(fā)生代償性改變，以此作為確定是否存在梗阻的診斷性方法，研究表明單側(cè)梗阻性腎積水對(duì)側(cè)腎臟往往代償性增大。他們建議通過(guò)測(cè)量一系列正常腎臟的長(zhǎng)度建立一個(gè)腎生長(zhǎng)圖表，據(jù)此可方便診斷出梗阻性新生兒腎積水。這一觀點(diǎn)最近被Chevalier等人[6]以實(shí)驗(yàn)性研究所支持，實(shí)驗(yàn)顯示新生鼠的發(fā)育腎在完全單側(cè)尿路梗阻時(shí)表現(xiàn)出極度敏感的腎代償平衡。1989年，Platt等描述了多普勒超聲（DUS）得到的梗阻系數(shù)（RI，resistive ludes）的潛在用途[21]。腎RI測(cè)量的無(wú)創(chuàng)傷性特點(diǎn)使之在兒童梗阻性尿路病中有很大的潛在應(yīng)用價(jià)值。RI =0.07作為成人的正常上限，還需要更多的工作來(lái)確定兒童腎臟RI的正?；虍惓?biāo)準(zhǔn)。RI具有年齡依賴(lài)性，尤其在嬰兒，生后頭一年的健康小兒中，RI一般大于0.07[22]。此外，生理鹽水灌注及應(yīng)用速尿可大大提高RI診斷兒童梗阻性腎積水的準(zhǔn)確度 [23]。(2) 利尿性腎圖（diuretic renogram）速尿后引流曲線（post-frusemide drainage curve）和半衰期引流（half-time drainage）(T1/2)受到許多因素的影響，因此，它們不能作為診斷梗阻的標(biāo)準(zhǔn)。水化狀態(tài)，腎功，腎盂容積以及收縮性, 患兒體位，膀胱充盈程度，利尿劑應(yīng)用的時(shí)間、劑量和放射性藥物的類(lèi)型都可以影響結(jié)果。個(gè)體腎功能測(cè)量法，被用于確定梗阻是否存在，不同的研究認(rèn)為判斷梗阻的個(gè)體腎功能臨界值不一樣，從30%到40%[24]，腎功能小于40%時(shí)考慮有梗阻。改善利尿性腎圖質(zhì)量的一個(gè)方法，是做檢測(cè)時(shí)最大限度的利尿：在飲水20毫升/每千克體重后，2小時(shí)內(nèi)靜脈應(yīng)用低滲鹽水，劑量為2L/1.73m2體表面積。此方法可提高診斷PUJO的特異度和敏感性[25]。但尚未見(jiàn)其在新生兒中的應(yīng)用。(3) VCUG已診斷胎兒腎積水是否該做VCUG尚有爭(zhēng)議，一般的做法是，如果胎兒腎盂直徑大于8毫米，腎盞擴(kuò)張或輸尿管擴(kuò)張存在，則建議做VCUG。另一些研究者則對(duì)生后超聲顯示明顯緩解的新生兒腎積水也做VCUG[26]。Hollowell等[27]報(bào)道了147例行腎盂成形手術(shù)的患兒中有17例同時(shí)存在PUJ和VUR。因此他們建議VCUG應(yīng)作為可疑診斷PUVG患兒的常規(guī)評(píng)價(jià)方法之一。四、 胎兒腎積水的治療（一）胎兒期干預(yù)胎兒腎積水診斷后，處理就出現(xiàn)了爭(zhēng)議。多數(shù)情況下，診斷是在孕四到六月作出的，在足月之前應(yīng)再次行超聲檢查。如果是雙側(cè)輸尿管腎積水且有膀胱擴(kuò)張，則應(yīng)在診斷后每四周做一次超聲檢查。其它評(píng)價(jià)胎兒狀況的診斷方法包括，羊膜腔穿刺術(shù)，臍血采樣，絨毛膜絨毛采樣。臍血采樣已成為孕14-16周快速胎兒取樣的標(biāo)準(zhǔn)方法。絨毛膜絨毛采樣的優(yōu)勢(shì)在于允許在妊娠8到10周做染色體分析。僅一小部分腎積水需要進(jìn)行產(chǎn)前干預(yù)，并且應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，要有同意書(shū)。包括長(zhǎng)期胎兒膀胱引流，干預(yù)措施最適宜的臨床指征為：妊娠4到6個(gè)月的男性胎兒，出現(xiàn)了嚴(yán)重雙側(cè)輸尿管腎積水，尿液指標(biāo)符合標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行性羊水減少。胎兒尿液引流的理論基礎(chǔ)是嚴(yán)重的早期梗阻將導(dǎo)致腎臟發(fā)育損害，通過(guò)將尿液直接分流到羊膜囊內(nèi)而繞過(guò)梗阻的泌尿系統(tǒng)可以把腎內(nèi)壓力減到足以防止不可逆性損害的程度，并防止與羊水過(guò)少有關(guān)的腎發(fā)育不良。經(jīng)皮輸尿管造口術(shù)和膀胱造口術(shù)在少數(shù)病例中有過(guò)報(bào)道[28]，尚無(wú)宮內(nèi)干預(yù)后腎功結(jié)果的大樣本預(yù)后數(shù)據(jù)。然而諸如分流器阻塞或脫位及沿針道的腸管疝的并發(fā)癥已有報(bào)道。此外，干預(yù)可能導(dǎo)致胎兒損傷、母體感染、早產(chǎn)、流產(chǎn)，對(duì)將來(lái)妊娠有害[29]。（二）出生后治療(1) 最初評(píng)估：生后兩到三天進(jìn)行證實(shí)性的超聲檢查，如果懷疑有雙側(cè)腎積水或有嚴(yán)重泌尿系畸形（如后尿道瓣膜或孤立腎梗阻），更進(jìn)一步的診斷可推遲至產(chǎn)后一個(gè)月。由于新生兒少尿可以掩蓋中度的梗阻，所以在生后的頭幾天進(jìn)行超聲檢查可能有漏診。(2) 治療措施：對(duì)產(chǎn)后證實(shí)腎積水的嬰兒，盡管輸尿管梗阻合并的感染被認(rèn)為可導(dǎo)致明顯的腎損害，但尚無(wú)數(shù)據(jù)表明預(yù)防性應(yīng)用抗生素有好的結(jié)果。因此，一些作者建議給所有的產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后證實(shí)的腎積水新生兒預(yù)防性應(yīng)用抗生素，而另一些機(jī)構(gòu)僅對(duì)腎臟集合系統(tǒng)嚴(yán)重?cái)U(kuò)張者如腎盂大于10毫米者應(yīng)用抗生素。一般每日口服青霉素G為20KIU/kg，阿莫西林15mg/kg或甲氧芐氨嘧啶2mg/kg。當(dāng)最初的評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎積水或孤立腎積水時(shí)，應(yīng)立即行超聲或排泄性膀胱尿道造影檢查，假如確診為PUV，則要進(jìn)行切除手術(shù)或引流手術(shù)。假如發(fā)現(xiàn)VUR或梗阻性巨輸尿管，則開(kāi)始預(yù)防性應(yīng)用抗生素。目前對(duì)于確診為PUJO此新生兒的處理方法多樣。許多研究者支持立即進(jìn)行腎盂成形手術(shù)，其理論基礎(chǔ)是，新生兒時(shí)期的梗阻導(dǎo)致腎功能的下降，其中一些患者即使解除梗阻腎臟功能也無(wú)法恢復(fù)，早期手術(shù)可避免腎功能的喪失。然而這一理論的缺乏客觀指標(biāo)的支持，不能確定腎功改善是早期腎盂成形術(shù)所致還是產(chǎn)后早期腎功能自然增加的結(jié)果。另外有研究者認(rèn)為腎功下降就代表著存在需要外科手術(shù)的梗阻。其理論基礎(chǔ)是：存在明顯梗阻時(shí)，腎濾過(guò)將受到影響，腎功能將進(jìn)行性下降，相反，如無(wú)持續(xù)性梗阻，則腎功將大致穩(wěn)定，假如腎功早期大于35%，那么就可以安全的觀察腎臟[30]。但是，還存在一個(gè)問(wèn)題，假如患腎在一段保守處理后接受相對(duì)延遲的腎盂成形手術(shù)，那么這段推遲對(duì)腎功能造成的損害程度會(huì)有多大。目前尚沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)早期預(yù)測(cè)哪些腎臟將最終需要接受外科干預(yù)。有隨訪研究顯示一些成熟腎臟在腎盂成形手術(shù)后未完全恢復(fù)它們已喪失的功能。這一觀點(diǎn)被Subramaniam[31]等人所支持，他們最近的研究表明推遲進(jìn)行腎盂成形手術(shù)的腎其腎功的改善程度較早期接受腎盂成形手術(shù)者差。由于所有對(duì)早期手術(shù)作用的研究都是回顧性的，目前尚不能證明預(yù)防手術(shù)的確切作用。一些近期的報(bào)告建議腎盂前后徑大于2厘米者應(yīng)早期接受手術(shù)治療，而不考慮腎功如何[32] ，早期腎盂成形術(shù)最終是否有利，只有通過(guò)進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照研究才能確定。新生兒原發(fā)性巨輸尿管為遠(yuǎn)端輸尿管擴(kuò)張，可不伴有腎功喪失，連續(xù)隨訪中擴(kuò)張可能顯著緩解。有研究表明產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)的34個(gè)與原發(fā)梗阻性巨輸尿管有關(guān)的腎積水中，僅有2例由于腎功漸漸衰退而接受手術(shù)治療，大部分在后來(lái)發(fā)育中擴(kuò)張逐漸減輕[33]。因此，缺乏臨床癥狀，建議當(dāng)發(fā)現(xiàn)腎功降低（小于30%）時(shí)進(jìn)行手術(shù)[4]。其他原因：輸尿管囊腫，早期最好的治療是經(jīng)內(nèi)窺鏡切除。對(duì)于梗阻性異位輸尿管, 依相關(guān)腎段的功能、輸尿管的大小及有無(wú)膀胱輸尿管反流，有幾種治療選擇。腎積水與神經(jīng)源性膀胱或梅干腹綜合征相關(guān)時(shí)，必須確保膀胱足夠空虛，通常不需外科手術(shù)。有膀胱輸尿管反流時(shí)應(yīng)早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素，而多囊腎則需進(jìn)行連續(xù)超聲檢查，預(yù)防性應(yīng)用抗生素不起作用?？傊?，胎兒及新生兒腎積水的診斷及處理仍存在著許多亟待解決的問(wèn)題，需要我們作進(jìn)一步的觀察與研究。2009年03月10日31364
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張立民主任醫(yī)師 秦皇島市第一醫(yī)院 泌尿外科 患者：左腎積水.尿管狹窄 5.1日在北京兒童醫(yī)院做診斷 兒童醫(yī)院沒(méi)床位未治療 想做手術(shù).看成功率怎么樣.大概要用多少錢(qián)秦皇島市第一醫(yī)院泌尿外科張立民：你好 小兒腎積水，多數(shù)由于先天性疾病，輸尿管腎盂連接部狹窄造成，根據(jù)積水情況判斷，如果積水腎臟已經(jīng)沒(méi)有功能，對(duì)側(cè)功能正常，可以手術(shù)切除，如果積水腎臟皮質(zhì)有一定厚度，造影檢查有功能，可以做成形手術(shù)，手術(shù)成功率很高，費(fèi)用問(wèn)題不好判斷，因?yàn)槭中g(shù)地點(diǎn)不一樣多少有些出入，秦皇島地區(qū)目前做這樣一例手術(shù)大概需1.5～2.0萬(wàn)元，北京可能需2.0左右。2009年02月11日45783
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