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李瀘平主任醫(yī)師 鄭大一附院 小兒外科 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，孕期圍保彩超檢查的普及，越來(lái)越多的胎兒腎積水被及早篩查出來(lái)。約25%的胎兒腎積水需要出生后接受手術(shù)治療。而醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的完善也為腎積水手術(shù)方式提供了更多的可能，開(kāi)刀手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)。對(duì)于嬰幼兒患者的手術(shù)方式選擇，很多寶爸寶媽出現(xiàn)了不同程度的選擇糾結(jié)，今天簡(jiǎn)單談一下個(gè)人的看法，希望能幫助到有需要的病友。首先需要說(shuō)明的是，無(wú)論哪種手術(shù)方式，內(nèi)部的操作方式都是一樣的——離斷式腎盂輸尿管成形。1.開(kāi)刀手術(shù)。對(duì)于嬰幼兒的腎積水絕大多數(shù)?？漆t(yī)生都能在腰部小切口下完成，傷口長(zhǎng)度2-3cm。手術(shù)時(shí)間一般在40-60分鐘左右完成優(yōu)點(diǎn)：腹膜外完成，不刺激腸管，術(shù)后清醒即可進(jìn)食喂奶；花費(fèi)少。缺點(diǎn)：手術(shù)后會(huì)在腹壁留有肉眼可見(jiàn)瘢痕。2.腹腔鏡手術(shù)。常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)需要在肚臍旁做一個(gè)0.7cm左右的切口，另外在上下腹壁各做一個(gè)0.3cm的切口。單孔腹腔鏡需要在肚臍旁做一個(gè)2cm左右的切口。手術(shù)時(shí)間跟術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，一般60-120分鐘左右可以完成。優(yōu)點(diǎn)：傷口小，隱蔽，術(shù)后外觀美觀；術(shù)野放大，術(shù)中視角更為廣泛清晰。缺點(diǎn)：經(jīng)腹腔手術(shù)，腸管或多或少受到術(shù)中氣腹和操作器械刺激，術(shù)后需等待腸功能恢復(fù)后再正常進(jìn)食喂奶；花費(fèi)相對(duì)較高。3.機(jī)器人手術(shù)。通過(guò)機(jī)械臂傳遞術(shù)者手部動(dòng)作，完成手術(shù)操作。需要肚臍旁做一個(gè)0.8-1.2cm的切口，上下腹壁各做一個(gè)0.8cm的切口，必要時(shí)需要在對(duì)側(cè)做一個(gè)0.3-0.5cm的輔助切口。手術(shù)時(shí)間跟術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和團(tuán)隊(duì)配合有關(guān)，一般在90-150分鐘完成。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)視野放大，3D成像，術(shù)者視角更為廣泛清晰；傷口相對(duì)分散，術(shù)后外觀較美觀；機(jī)械臂可以過(guò)濾掉術(shù)者手部顫動(dòng)帶來(lái)的負(fù)面影響，操作更穩(wěn)定精細(xì)。缺點(diǎn)：手術(shù)同樣經(jīng)腹腔操作，腸功能會(huì)不同程度受影響，術(shù)后需腸功能恢復(fù)后進(jìn)食喂奶；花費(fèi)高；需要在有條件的醫(yī)院，有資質(zhì)的醫(yī)生手術(shù)完成。2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科分會(huì)小兒泌尿外科學(xué)組牽頭，聯(lián)合20余家單位進(jìn)行大宗數(shù)據(jù)調(diào)查，結(jié)論是：3個(gè)月以下腎積水患兒推薦腰部小切口開(kāi)放手術(shù)，3個(gè)月以上患兒根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，有條件選擇腹腔鏡或者機(jī)器人手術(shù)。三種手術(shù)方式的術(shù)后效果無(wú)差異。寫(xiě)在最后的話：所謂的微創(chuàng)手術(shù)不一定適合所有的患者，針對(duì)孩子病情，發(fā)育情況，個(gè)體化選擇合理的手術(shù)方式，才是對(duì)孩子最負(fù)責(zé)的方案。而不是為了“微創(chuàng)”而選擇“微創(chuàng)手術(shù)”。2022年10月05日
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張勝利副主任醫(yī)師 鄭大一附院 小兒外科 上文介紹了腎盂積水合并輸尿管擴(kuò)張（梗阻型）的手術(shù)指征，另外還有一種常見(jiàn)的類(lèi)型，即膀胱輸尿管反流(vesicoureteralreflux,VUR)。VUR主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，前者系輸尿管膀胱連接部先天性發(fā)育不全所致，后者繼發(fā)于下尿路梗阻，如后尿道瓣膜癥、神經(jīng)源性膀胱等。本文主要介紹原發(fā)性反流，關(guān)于繼發(fā)性反流將在后續(xù)文章中介紹。一、??病因正常輸尿管膀胱連接部分（即膀胱壁內(nèi)段）具有單向活瓣樣的功能，此功能只允許尿液自輸尿管流入膀胱，并在膀胱充盈時(shí)阻止尿液自膀胱反流入輸尿管。如果此活瓣功能受損，就會(huì)出現(xiàn)尿液自膀胱逆流入輸尿管甚至腎臟的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象就被稱為膀胱輸尿管反流(VUR)。二、??臨床表現(xiàn)VUR的臨床表現(xiàn)差異很大，其與VUR的反流分級(jí)、是否合并泌尿系統(tǒng)感染(urinarytractinfection,UTI)有密切的關(guān)系。目前根據(jù)排尿性膀胱尿道造影（voidingcystourethrography,VCUG）的影像學(xué)表現(xiàn)分為5級(jí)，見(jiàn)圖1。一般來(lái)說(shuō)，低級(jí)別VUR（I~II級(jí)，部分III級(jí)），不合并泌尿系統(tǒng)感染(UTI)，不合并臨床癥狀，一般這些不造成腎瘢痕形成，自愈可能性較大；高級(jí)別VUR（部分III級(jí)，IV~V級(jí)）可繼發(fā)泌尿系統(tǒng)感染(UTI)，常出現(xiàn)發(fā)熱，以致造成腎盂腎炎引起腎瘢痕形成、高血壓，甚至早期出現(xiàn)腎功能不全，影響患兒身體發(fā)育。三、??常規(guī)檢查1.??由于VUR和UTI可能影響患兒身體發(fā)育，平時(shí)需評(píng)估兒童發(fā)育狀況(身高、體重和基礎(chǔ)血壓)。2.??實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，血常規(guī)，腎功能、電解質(zhì)等。3.??影像學(xué)檢查:包括超聲檢查：泌尿系統(tǒng)彩超+殘余尿量、排尿性膀胱尿道造影(VCUG)和腎同位素檢查（包括腎動(dòng)態(tài)顯像和腎靜態(tài)顯像）。超聲檢查是評(píng)估腎臟情況的首選方法。VCUG是診斷VUR的金標(biāo)準(zhǔn)，可較客觀和準(zhǔn)確顯示反流程度，同時(shí)可清晰顯示膀胱和輸尿管形態(tài)，還可除外或診斷有無(wú)下尿路梗阻。腎同位素是顯示腎臟皮質(zhì)情況、檢測(cè)有無(wú)腎瘢痕形成、且能評(píng)估分腎功能。四、治療VUR的推薦治療原則是預(yù)防及減少腎盂腎炎的發(fā)生，保護(hù)腎臟功能，減少腎功能不全的發(fā)生。因?yàn)閂UR有自愈傾向、反流級(jí)別不同預(yù)后不同，所以絕大部分患者在確診VUR后均首選保守治療、定期隨訪而非手術(shù)治療。1.隨訪因產(chǎn)前腎積水合并輸尿管擴(kuò)張患兒中VUR發(fā)病率較高，建議出生后均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行泌尿系超聲檢查及隨訪（注：由于新生兒出生后處于生理性脫水狀態(tài)，第一次產(chǎn)后超聲建議在出生后3-7天進(jìn)行）。在隨訪過(guò)程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)身體發(fā)育情況包括身高、體重等；監(jiān)測(cè)血壓，定期復(fù)查尿常規(guī)，如檢查提示有UTI應(yīng)進(jìn)行尿培養(yǎng)檢查；定期復(fù)查泌尿系超聲評(píng)估腎臟發(fā)育情況和瘢痕情況，超聲檢查時(shí)應(yīng)注意觀察腎臟結(jié)構(gòu)、大小、腎實(shí)質(zhì)厚度和集合系統(tǒng)擴(kuò)張、腎盂分離前后徑、輸尿管擴(kuò)張等情況外，應(yīng)同時(shí)觀察膀胱充盈狀態(tài)和排空狀態(tài)下腎臟集合系統(tǒng)、輸尿管擴(kuò)張程度的變化，以及是否存在膀胱壁增厚等情況，以有助于初步判斷是否存在VUR。對(duì)于急性腎盂腎炎、反復(fù)UTI、超聲檢查疑似腎臟瘢痕形成或腎功能受累患兒應(yīng)進(jìn)行腎同位素檢查。2.連續(xù)性抗菌藥物預(yù)防（Continuousantibioticprophylaxis，CAP）治療 由于VUR分級(jí)不同、伴腎臟損傷程度不同、且不同個(gè)體情況差異較大，在一定程度上不能達(dá)成一致的藥物治療建議。但目前一般認(rèn)為，對(duì)于低級(jí)別VUR（I~II級(jí)，部分III級(jí)）患兒，首次發(fā)生的UTI不推薦使用CAP治療；對(duì)于擴(kuò)張型VUR（部分III級(jí)，IV~V級(jí)，）患兒合并UTI以及原因不明的復(fù)發(fā)UTI患者，則建議在急性發(fā)作控制后考慮CAP治療，以減少UTI的反復(fù)發(fā)生。預(yù)防用藥原則建議敏感抗菌藥物治療劑量的1/3-1/2睡前頓服，且最好采用每隔1-3個(gè)月不同敏感藥物交替口服的方法減少耐藥的發(fā)生。3.手術(shù)指征目前VUR患者手術(shù)指征包括CAP治療中合并反復(fù)UTI、隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腎發(fā)育障礙、VUR持續(xù)存在、腎同位素檢查發(fā)現(xiàn)新瘢痕出現(xiàn)等。目前通常認(rèn)為１歲以上、存在高級(jí)別反流、存在腎臟瘢痕、有反復(fù)發(fā)熱UTI病史的患兒需要手術(shù)治療可能性較大。4.手術(shù)后隨訪 常規(guī)建議術(shù)后３個(gè)月復(fù)查泌尿系超聲，以明確有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。對(duì)于有癥狀或超聲復(fù)查提示異常者均應(yīng)考慮進(jìn)一步復(fù)查VCUG進(jìn)行評(píng)估。5.長(zhǎng)期隨訪建議 對(duì)于治療前已經(jīng)存在腎瘢痕的VUR患兒，即使自愈或手術(shù)治愈后（即膀胱輸尿管反流消失后），仍應(yīng)定期隨診，監(jiān)測(cè)身體發(fā)育情況，定期復(fù)查腎功能、尿常規(guī)及泌尿系彩超情況。因VUR存在家族性聚集發(fā)病可能，應(yīng)告知家庭成員（同胞、后代等）存在VUR的可能，必要時(shí)進(jìn)行篩查（尿常規(guī)和泌尿系彩超）。對(duì)于VUR治愈后再次出現(xiàn)發(fā)熱性UTI的患兒，應(yīng)應(yīng)考慮進(jìn)一步復(fù)查VCUG進(jìn)行評(píng)估是否存在VUR復(fù)發(fā)。2022年09月07日821
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崔西春副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū) 小兒外科 腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)成為現(xiàn)在兒童腎積水常用的治療手段，只個(gè)創(chuàng)傷小，術(shù)后幾乎看不到手術(shù)切口瘢痕，已經(jīng)廣泛的被臨床以及家長(zhǎng)所接受。腎積水是我們小兒泌尿常見(jiàn)病、多發(fā)病，主要分為以下三種情況，第一個(gè)就是腎盂輸尿管疑心處理梗阻，第二個(gè)就是輸尿管的反流，第三個(gè)就是輸尿管末端的狹窄。這個(gè)孩子是個(gè)十歲的大男孩，在家體檢無(wú)意中發(fā)現(xiàn)腎積水，男士積水已經(jīng)很重了，所以在此呼吁廣大家長(zhǎng)每年給孩子做一次彩超非常有必要的。2022年07月14日297
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這個(gè)“輕度”腎積水并不輕-原創(chuàng)手術(shù)視頻--關(guān)勇主任團(tuán)隊(duì)微創(chuàng)手術(shù)治療經(jīng)典類(lèi)型腎積水系列報(bào)道
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關(guān)勇主任醫(yī)師 天津市兒童醫(yī)院 泌尿外科（北辰） 這是一位三歲男孩強(qiáng)強(qiáng)（化名），生后即發(fā)現(xiàn)腎積水，于當(dāng)?shù)囟啻螐?fù)查，每次均提示輕度腎積水，定期復(fù)查。為了明確孩子具體情況，家長(zhǎng)來(lái)到我院龍巖院區(qū)，關(guān)勇主任接診后發(fā)現(xiàn)，雖然B超顯示積水程度不大，但腎實(shí)質(zhì)部分已因長(zhǎng)期積水受壓明顯變薄。強(qiáng)強(qiáng)住院后，我們采用微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)行腎盂輸尿管吻合術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管交界部呈“下水彎”樣迂曲。正常輸尿管的蠕動(dòng)頻率平均為每分鐘3-4次，目前孩子已經(jīng)三歲，在漫長(zhǎng)的無(wú)數(shù)次的有阻力的蠕動(dòng)中，腎臟承受到了一定的阻力和壓力，故而腎臟實(shí)質(zhì)受壓變薄、功能受損。大家從視頻圓圈中可以看到蠕動(dòng)的病變段輸尿管。微創(chuàng)手術(shù)不僅僅損傷小、恢復(fù)快，還更加精準(zhǔn)，術(shù)中可以明確病變部位并給予糾正，強(qiáng)強(qiáng)術(shù)后經(jīng)復(fù)查顯示腎臟實(shí)質(zhì)已經(jīng)明顯恢復(fù)了。作為一名醫(yī)生不僅僅要具備熟練的、先進(jìn)的手術(shù)技術(shù)，更重要的是要不斷學(xué)習(xí)，掌握好手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥，才能更加有利于患兒的康復(fù)。（為了挽救更多的腎臟，可通過(guò)好大夫在線或郵箱與我聯(lián)系加號(hào)就醫(yī)，凡腎臟相關(guān)疾病均會(huì)提供綠色就醫(yī)通道）2022年06月04日1556
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黃立渠副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 泌尿外科 各位好朋友大家好，今天黃醫(yī)生繼續(xù)講另外一個(gè)腎經(jīng)水的故事，這是一個(gè)一歲半的小朋友，他出生之后就有發(fā)現(xiàn)了腎經(jīng)水，一直定期復(fù)查，黃醫(yī)生給他做了一個(gè)B超，發(fā)現(xiàn)分離26，呃，腎皮質(zhì)也明顯的變薄。嗯，我給家長(zhǎng)兩種選擇方案，一種是積極的做核磁共振和核醫(yī)學(xué)檢查，如果說(shuō)有手術(shù)指征就做手術(shù)，還有一種呢，就是繼續(xù)定期復(fù)查B超，家長(zhǎng)選擇了聽(tīng)黃醫(yī)生的意見(jiàn)，黃醫(yī)生給他選擇了啊，積極一點(diǎn)的做核磁共振和ECT檢查，我覺(jué)得有手術(shù)指征，然后給他做了手術(shù)，目前恢復(fù)了還是很不錯(cuò)的。2022年05月26日355
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張勝利副主任醫(yī)師 鄭大一附院 小兒外科 隨著孕期四維彩超的普及，胎兒腎積水已成為孕期發(fā)現(xiàn)的最常見(jiàn)泌尿系畸形，其產(chǎn)前檢出率可達(dá)到0.5%～1.0%，多見(jiàn)于男性嬰兒，左側(cè)比右側(cè)多見(jiàn)。腎積水的特征表現(xiàn)為患側(cè)腎臟的腎盂和腎盞擴(kuò)張，部分也可發(fā)現(xiàn)輸尿管的擴(kuò)張和膀胱的擴(kuò)大。那么究竟是什么原因造成了胎兒腎積水呢？有腎積水的胎兒該不該生下來(lái)呢？以上問(wèn)題讓準(zhǔn)媽媽們十分焦慮，下面我給大家大概解答一下。一原因胎兒腎積水常見(jiàn)的原因是胎兒尿路（腎盂、輸尿管、膀胱及尿道）的發(fā)育異常/梗阻，其中最常見(jiàn)的是腎盂輸尿管連接處的發(fā)育異常，另外輸尿管膀胱連接處的發(fā)育異常，膀胱的發(fā)育異常以及尿道發(fā)育異常（后尿道瓣膜、前尿道瓣膜）等也可造成腎積水。二診斷標(biāo)準(zhǔn)孕期四維彩超是產(chǎn)前診斷胎兒腎積水最常用方法。國(guó)內(nèi)胎兒腎積水的產(chǎn)前診斷主要根據(jù)超聲測(cè)量的腎盂前后徑大小。對(duì)于超聲檢查和診斷困難的胎兒，可考慮行胎兒MRI檢查。如果腎積水的胎兒合并其他異常情況，建議行羊水穿刺檢測(cè)或臍血染色體核型及基因芯片檢查。三孕期注意事項(xiàng)胎兒腎積水的孕期主要關(guān)注胎兒整體情況、胎齡、是單側(cè)還是雙側(cè)腎積水及羊水量的情況。四維彩超檢查時(shí)需要收集的數(shù)據(jù)包括：腎臟大小、腎實(shí)質(zhì)厚度、腎盂前后徑、腎盞擴(kuò)張程度、腎實(shí)質(zhì)回聲情況、輸尿管有無(wú)擴(kuò)張、膀胱形態(tài)等情況。胎兒在孕期多久檢查一次，目前并沒(méi)有特殊要求，按照常規(guī)孕檢頻率即可。四孕期是否需要干預(yù)或手術(shù)對(duì)于胎兒腎積水孕期是否需要特殊干預(yù)措施(如胎兒經(jīng)皮腎盂-羊膜腔引流，或提前出生立即行泌尿外科手術(shù)等)，目前臨床上并沒(méi)有指導(dǎo)建議。理論上，將腎積水胎兒的積水（尿液）引流到羊膜腔（宮腔）內(nèi)，可降低腎內(nèi)的壓力以使胎兒腎臟正常發(fā)育，同時(shí)增加羊水量促進(jìn)胎兒肺發(fā)育，可一舉兩得。但事實(shí)上，胎兒宮內(nèi)干預(yù)治療雖然已經(jīng)零星開(kāi)展，但這些手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高。所以目前建議單側(cè)腎積水通常不需要任何胎兒期治療，即使腎功能很差，出生后再行手術(shù)治療，腎功能仍有很大的恢復(fù)或改善潛力。即使是雙側(cè)腎積水，在膀胱容量正常、羊水量和肺發(fā)育也正常的情況下，胎兒期干預(yù)也沒(méi)有必要。五是否需提前引產(chǎn)或剖腹產(chǎn)孕期羊水主要由胎兒尿液形成，胎兒在孕28周之前，早期雙腎重度積水（雙側(cè)尿路梗阻）合并羊水過(guò)少會(huì)影響胎兒肺和腎發(fā)育，如果孕檢彩超顯示雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，可以考慮選擇性終止妊娠。另外胎兒腎積水并不是必須需要剖宮產(chǎn)，胎兒如果沒(méi)有其它特殊異常，應(yīng)足月自然分娩。六孕期孕婦注意事項(xiàng)最后一條，也是最重要的。準(zhǔn)媽媽需要牢記大約60%的胎兒腎積水是暫時(shí)性或生理性的，并無(wú)臨床意義，出生后大多會(huì)逐漸消退或保持穩(wěn)定；所以在發(fā)現(xiàn)寶寶腎積水（尤其是單側(cè)）后不要過(guò)分緊張和焦慮，放松心情，保持情緒穩(wěn)定，均衡健康飲食，避免暴飲暴食，保持體重穩(wěn)定健康增長(zhǎng)，根據(jù)個(gè)人體質(zhì)制定孕期鍛煉計(jì)劃，迎接寶寶的出生。2022年05月16日1231
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黃立渠副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 泌尿外科 各位好朋友大家好，今天我們繼續(xù)討論。一、小兒神積水前幾天有一個(gè)小朋友，他剛剛出生一個(gè)多月，他發(fā)現(xiàn)了一個(gè)中等程度的神體水，叫出生的時(shí)候有些加重，家長(zhǎng)非常著急，就來(lái)到我的門(mén)診，我給他安排了一個(gè)超聲檢查和詳細(xì)的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)他并沒(méi)有達(dá)到嚴(yán)重的需要手術(shù)治療的程度，我就安排了讓他每個(gè)月復(fù)查一次超聲的治療方案，家長(zhǎng)的焦慮程度也降低了很多。其實(shí)有很多小朋友的腎積水不需要治療，需要只需要觀察就可以了，但是部分需要治療的較重的腎體水，通過(guò)微創(chuàng)的方法，我們都能得到一個(gè)非常好的治療結(jié)果。2022年04月28日478
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崔旭副主任醫(yī)師 福建省婦幼保健院 小兒外科 小兒腎積水最常見(jiàn)的手術(shù)原因?yàn)槟I盂輸尿管連接部狹窄，手術(shù)前的年齡，腎功能的狀態(tài)，積水的嚴(yán)重程度，積水是單側(cè)還是雙側(cè)，手術(shù)的方式，手術(shù)的成功率，都是孩子手術(shù)后的預(yù)后相關(guān)因素。簡(jiǎn)而言之，孩子積水發(fā)現(xiàn)的越早，手術(shù)前的功能損害越小。手術(shù)后較手術(shù)前腎圖提示的腎功能，腎小球?yàn)V過(guò)率提高的數(shù)值超過(guò)5%認(rèn)為是治療有效的指標(biāo)。手術(shù)后積水的數(shù)值能夠隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸降低，腎皮質(zhì)厚度能夠逐漸增厚都是預(yù)后良好的指標(biāo)。目前開(kāi)放經(jīng)腹膜后小切口腎盂積水成型及腹腔鏡，機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂積水成型手術(shù)，日益成熟，手術(shù)后恢復(fù)快，切口美觀，極少形成切口瘢痕收縮，整個(gè)手術(shù)水平的提升，術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)發(fā)生率逐漸下降，都讓腎積水孩子手術(shù)后的生活質(zhì)量大大提升。手術(shù)后定期隨訪過(guò)程中，孩子沒(méi)有腰痛，反復(fù)的尿路感染，腎臟厚度及大小能夠逐年增長(zhǎng)，積水程度能夠逐年變小的孩子，生活與其他正常的小朋友并沒(méi)有差別，正常飲水及飲食，并不需要額外特別的保護(hù)。如果是雙側(cè)腎積水的小朋友，除了每年的腎圖，彩超之外，尿常規(guī)及腎功能檢查是十分必要的。我們福建省兒童醫(yī)院小兒泌尿外科擁有最先進(jìn)的新生兒微創(chuàng)腹腔鏡系統(tǒng)，并準(zhǔn)備引進(jìn)全新一代的手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)，配備恒壓無(wú)煙氣腹系統(tǒng)，高精尖的設(shè)備配合我們團(tuán)隊(duì)多年的腎積水治療經(jīng)驗(yàn)，打造從產(chǎn)前，到出生后，手術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪等全流程的腎積水隊(duì)列及疾病管理模式，為腎積水的寶寶全程保駕護(hù)航，有需要的家長(zhǎng)可以及時(shí)聯(lián)系我們。2022年04月12日960
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侯靈彤主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 產(chǎn)科 隨著產(chǎn)前檢查制度推廣、超聲檢查技術(shù)提高，越來(lái)越多的小兒腎積水在被在胎兒期挺發(fā)現(xiàn)。請(qǐng)聽(tīng)我院專業(yè)小兒外科醫(yī)生的幾個(gè)建議： 首先，面臨的是胎兒的選擇，繼續(xù)妊娠？還是流產(chǎn)？ 這是個(gè)兩難的、痛苦的選擇，需要夫妻兩個(gè)人共同討論、協(xié)商和面對(duì)。胎兒期發(fā)現(xiàn)腎積水，應(yīng)該屬于一種畸形，發(fā)病率較低，需要重視，但是切不可過(guò)度擔(dān)心。胎兒期腎積水出現(xiàn)的原因很多，多數(shù)屬于生理性積水，大概占胎兒期腎積水總?cè)藬?shù)的60-70%，超聲下表現(xiàn)為腎盂集合系統(tǒng)輕度分離，一般不超過(guò)1-1.5cm，可以隨著胎兒的繼續(xù)發(fā)育或者出生后的隨訪而自然消退； 病理性腎積水只占少數(shù)，積水程度較重，超聲下一般集合系統(tǒng)分離超過(guò)1.5-2cm，而且整個(gè)孕期或者出生后有漸漸加重的趨勢(shì)；病理性腎積水的主要原因一般有：腎盂輸尿管連接處梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）、膀胱輸尿管反流（vesicoureteral reflux，VUR）、輸尿管開(kāi)口囊腫（ureterocele）、后尿道瓣膜（posterior urethralvalves，PUV） 和原發(fā)性非反流巨輸尿管（primary nonrefluxing megaureter）等，其他少見(jiàn)的還有異位輸尿管（ectopic ureter）， 輸尿管膀胱連接處梗阻（ureterovesical junction obstruction） 和輸尿管狹窄（ureteral stricture）等。 生理性腎積水，隨著孕期延長(zhǎng)會(huì)自行消退，哪怕不消退，只要腎積水各種指標(biāo)變化不大，特別是超聲隨訪時(shí)腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)始終不大，大可不必過(guò)度憂心忡忡。我們隨訪中曾經(jīng)有不少輕度腎積水可以伴隨孩子從出生后一直到成年。 但是，病理性積水，由于存在需要手術(shù)干預(yù)的可能，爸爸媽媽們多數(shù)情況會(huì)更加擔(dān)心，特別是對(duì)于孩子的預(yù)后。其實(shí)臨床上，腎積水出生后真正需要手術(shù)的孩子不到胎兒期發(fā)現(xiàn)此類(lèi)疾病總數(shù)的10%，絕大多數(shù)孩子不需要手術(shù)。經(jīng)過(guò)千萬(wàn)年的進(jìn)化，人類(lèi)已經(jīng)有相當(dāng)成熟的優(yōu)勝劣汰法則，嚴(yán)重畸形的患兒往往妊娠期就自行流產(chǎn)了，能夠堅(jiān)持到出生的，多數(shù)都是能夠矯正的畸形，這一點(diǎn)，也請(qǐng)相信每一個(gè)小兒外科醫(yī)生的技術(shù)和能力，能夠盡自己最大的努力來(lái)救治每一個(gè)腎積水的孩子。當(dāng)然，每個(gè)家庭都有自己的實(shí)際情況，是否終止妊娠，我們尊重每個(gè)家庭量力而行的抉擇。選擇終止妊娠的，不必再為孩子是否健康擔(dān)心了。但是，堅(jiān)定信念，要求繼續(xù)妊娠的，我敬佩，我們需要更大的努力，請(qǐng)繼續(xù)往下看。 其次，如何度過(guò)妊娠期？ 目前國(guó)外已經(jīng)開(kāi)始嘗試胎兒期宮內(nèi)手術(shù)治療，國(guó)內(nèi)妊娠期主要的干預(yù)措施還是隨訪，不建議宮內(nèi)手術(shù)。無(wú)論對(duì)于生理性積水還是病理性積水，妊娠期的主要任務(wù)就是遵從醫(yī)生的囑咐，認(rèn)真隨訪檢查，更重要的是學(xué)會(huì)放松心態(tài)，安心度過(guò)妊娠期。這里我最想給爸爸媽媽們說(shuō)的就是，既然選擇了，就要堅(jiān)持！ 第三，出生后的隨訪方案和手術(shù)治療時(shí)機(jī)如何選擇？ 經(jīng)過(guò)艱難痛苦的選擇，備受煎熬的妊娠期的等待，終于可以看到自己的寶貝了，那份復(fù)雜的感情無(wú)以言表，有喜悅，有忐忑，有痛苦，有不安。既然選擇了，就堅(jiān)持下去吧，偉大的爸爸媽媽們！ 具體的措施需要專業(yè)的小兒外科醫(yī)生制定，但是我可以介紹一下供大家參考。出生后的隨訪分為兩部分：固定隨訪和根據(jù)胎兒期腎積水的程度來(lái)確定的動(dòng)態(tài)隨訪。 固定隨訪是指前兩次固定的超聲檢查：胎兒期發(fā)現(xiàn)腎積水的孩子，出生后一般在媽媽出院前（大概是孩子出生后3-5天）需要做第一次超聲檢查，因?yàn)槿焉锲跈z查有很多影響因素，出生后直接給孩子檢查才能更確切的反應(yīng)積水情況；然后是出生后第二次超聲檢查，我們多推薦出生后的第42天，按照媽媽們懷孕時(shí)建立的《母嬰保健手冊(cè)》，一般出生后42天需要進(jìn)行新生兒查體，所以都需要來(lái)醫(yī)院，進(jìn)行超聲檢查，作為第二個(gè)指標(biāo)，前后對(duì)照，進(jìn)行動(dòng)態(tài)趨勢(shì)的分析，并依此為依據(jù)，決定后來(lái)的動(dòng)態(tài)隨訪間隔時(shí)間。 動(dòng)態(tài)隨訪按照腎積水的程度或者變化趨勢(shì)，分為三級(jí)：普通隨訪，加強(qiáng)隨訪和密切隨訪。 1.普通隨訪：兩次超聲檢查結(jié)果分析：一般超聲下集合系統(tǒng)分離或者腎盂液性暗區(qū)范圍多數(shù)小于1-1.5cm，部分可能波動(dòng)于2.0cm，但是綜合變化趨勢(shì)變化不大，或沒(méi)有增加的，可以被認(rèn)定為“輕度腎積水”。此類(lèi)孩子多數(shù)都屬于生理性腎積水，能夠自行消退，不必?fù)?dān)心；當(dāng)然也有持續(xù)存在的，但是沒(méi)有加重的趨勢(shì)，也可以放心。此類(lèi)孩子的第三次以后隨訪間隔相應(yīng)延長(zhǎng)，可以延長(zhǎng)至孩子3月齡，1歲齡……如果仍然沒(méi)有變化，可以再延長(zhǎng)，至升學(xué)體檢時(shí)順便檢查即可。 2.加強(qiáng)隨訪：出生前集合系統(tǒng)分離大于2cm，出生后仍然大于2cm，或者兩次超聲檢查結(jié)果分析有增大趨勢(shì)的孩子，需要加強(qiáng)隨訪。因?yàn)榇祟?lèi)孩子仍然有加重趨勢(shì)，隨著隨訪可能出現(xiàn)腎積水加重并有可能被劃入中度甚至重度腎積水的行列，因此，建議固定隨訪時(shí)間，間隔2-3月，這種隨訪方式既不增加孩子隨訪負(fù)擔(dān)，也能及時(shí)了解積水變化，以便爭(zhēng)取恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，防止出現(xiàn)腎功能損傷進(jìn)一步加重。 3.密切隨訪：如果出生前不但出現(xiàn)集合系統(tǒng)分離大于2-3cm，而且出現(xiàn)腎皮質(zhì)或?qū)嵸|(zhì)變薄的孩子，特別是腎皮質(zhì)厚度小于0.5cm的，或者出現(xiàn)腎盞擴(kuò)張的孩子，都應(yīng)該引起足夠重視。因?yàn)槌霈F(xiàn)腎盞擴(kuò)張或者腎皮質(zhì)變薄，就意味著出現(xiàn)腎功能的損傷，需要積極隨訪，我們一般稱之為密切隨訪或嚴(yán)密隨訪，需要和家長(zhǎng)們一起協(xié)作，其隨訪時(shí)間固定為1月，要求每個(gè)月都要超聲檢查，而且建議磁共振檢查或CT造影或同位素等檢查，甚至有時(shí)需要監(jiān)測(cè)腎功能的血清學(xué)指標(biāo)。此類(lèi)病例密切隨訪的主要目的就是綜合分析隨訪中的各種檢查結(jié)果，盡早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，最大限度的挽救腎臟功能。2022年01月22日361
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林德富副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 泌尿外科 兒童腎積水科普知識(shí)北京兒童醫(yī)院泌尿外科林德富正常情況下，腎臟產(chǎn)生的尿液經(jīng)輸尿管流入膀胱，當(dāng)輸尿管出現(xiàn)梗阻時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)腎積水。在兒童，引起腎積水最常見(jiàn)的原因是腎盂輸尿管連接處梗阻，發(fā)病率為1：600-1：800，男性患病多于女性，左側(cè)發(fā)病多于右側(cè)。腎積水治療的難點(diǎn)是確定哪些患兒可以保守觀察，哪些可以用藥物治療，哪些需要手術(shù)治療。目前主流的觀點(diǎn)是結(jié)合患者的癥狀，腎功能和影像學(xué)檢查，動(dòng)態(tài)的、綜合的進(jìn)行評(píng)估，從而確定最佳的治療方案。對(duì)腎積水進(jìn)行全面評(píng)估的方法主要有：超聲檢查、靜脈腎盂造影、排尿性膀胱尿路造影和利尿性腎核素顯像。超聲檢查：產(chǎn)前超聲：評(píng)估胎兒泌尿系統(tǒng)最敏感的時(shí)期為孕28周。應(yīng)注意觀察腎積水是單側(cè)還是雙側(cè)，腎積水嚴(yán)重程度，腎實(shí)質(zhì)回聲情況，輸尿管擴(kuò)張情況，膀胱容量、形態(tài)及排空情況，羊水量等。目前最常用于評(píng)價(jià)腎積水嚴(yán)重程度的指標(biāo)是腎盂前后徑。發(fā)現(xiàn)胎兒?jiǎn)蝹?cè)腎積水，孕晚期至少做一次超聲復(fù)查；雙側(cè)腎積水胎兒的超聲檢查應(yīng)該更加頻繁，至少4-6周監(jiān)測(cè)一次。產(chǎn)前超聲可以發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的腎積水患兒，密切的隨訪和家長(zhǎng)的重視在一定程度上避免了產(chǎn)后重度積水繼續(xù)進(jìn)展導(dǎo)致的腎功能損害。產(chǎn)后超聲：因新生兒產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)存在生理性脫水現(xiàn)象，新生兒尿液少評(píng)估腎積水?dāng)?shù)據(jù)不準(zhǔn)確，所以建議在出生48小時(shí)后行泌尿系超聲檢查。但是伴有孕期羊水減少、孤立腎腎積水、嚴(yán)重雙側(cè)腎積水的新生兒，需要在出生后立即做超聲檢查。檢查的項(xiàng)目有：腎盂、腎盞的擴(kuò)張程度，腎實(shí)質(zhì)的厚度，腎盂前后徑，腎臟大小形態(tài)，腎實(shí)質(zhì)回聲情況，輸尿管擴(kuò)張情況，膀胱壁厚度和殘余尿等數(shù)據(jù)。靜脈腎盂造影：靜脈腎盂造影可直觀的觀察到腎盂、腎盞擴(kuò)張的形態(tài)，造影劑突然終止于腎盂輸尿管連接部，輸尿管不顯影等征象利于判斷梗阻點(diǎn)的位置，是手術(shù)前評(píng)估和術(shù)后隨訪的重要資料。此外，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過(guò)不同時(shí)間段腎臟顯影程度的變化，可以間接判斷腎臟的功能。利尿腎核素顯像：利尿腎核素能反映分腎功能及腎積水的嚴(yán)重程度。反應(yīng)腎臟排泄功能的指標(biāo)有：半排時(shí)間，腎排出效率，標(biāo)準(zhǔn)化的殘余活性，腎皮質(zhì)穿過(guò)時(shí)間等。其中半排時(shí)間是最常用的指標(biāo)，數(shù)值小于10min可除外梗阻，大于20min診斷梗阻，10min至20min之間為可疑梗阻。腎積水加重的定義為：SFU分級(jí)升高一級(jí)，腎盂前后徑增加10mm以上，無(wú)急性梗阻的情況下，2-4周復(fù)查時(shí)仍保持腎積水加重狀態(tài)或程度進(jìn)一步加重。產(chǎn)前、后發(fā)現(xiàn)的腎積水，在生后均需要應(yīng)用超聲和標(biāo)準(zhǔn)的利尿腎核素顯像檢查隨訪，隨訪的頻率需要結(jié)合腎積水的嚴(yán)重程度和腎臟的功能。重度腎積水在2歲之內(nèi)，每3個(gè)月需要評(píng)估一次超聲，一旦腎臟功能下降，盡快手術(shù)可以使腎臟功能恢復(fù)。一部分兒童產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)了腎積水，但是生后未定期復(fù)查，導(dǎo)致延遲手術(shù)或者腎功能下降后延遲手術(shù)者腎臟功能恢復(fù)較差。治療1預(yù)防量抗生素口服治療高級(jí)別腎積水、未行包皮環(huán)切的男嬰和腎盂輸尿管積水的患兒發(fā)生泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)非常高，需要根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定是否應(yīng)用預(yù)防量抗生素口服治療以減少感染導(dǎo)致的腎瘢痕形成。常用的藥物有復(fù)方磺胺甲惡唑、甲氧芐氨嘧啶、呋喃妥因和頭孢菌素。2手術(shù)治療手術(shù)指征包括：a.有腎積水相關(guān)的臨床癥狀；b.腎積水分腎功能小于35%-40%、半排時(shí)間大于20min；c.腎圖提示梗阻，分腎功能大于40%，但是在超聲隨訪過(guò)程中腎積水加重，腎皮質(zhì)變薄，或者復(fù)查過(guò)程中分腎功能下降大于5%-10%；d.雙側(cè)中重度腎積水，孤立腎腎積水的手術(shù)治療應(yīng)該更加積極。2022年01月06日1730
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小兒腎積水相關(guān)科普號(hào)
徐國(guó)鋒醫(yī)生的科普號(hào)
徐國(guó)鋒 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院
小兒泌尿外科
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張世林醫(yī)生的科普號(hào)
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泌尿外科
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崔曉夢(mèng)醫(yī)生的科普號(hào)
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首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心
小兒泌尿外科
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