一、概述(一)發(fā)病學腎母細胞瘤(nephroblastoma)是小兒泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，為胚胎惡性混合瘤，其發(fā)生率僅次于神經(jīng)母細胞瘤，又稱腎胚胎瘤、腎胚細胞瘤、腎混合瘤。1814年由Rance首先報道此病，1899年Wilms對此病作了詳細的組織病理學描述，因此，又被命名為Wilms瘤。腎母細胞瘤好發(fā)于兒童，是兒童第2位常見的腹部惡性腫瘤。98%的病例發(fā)生于年齡＜10歲，最多見于年齡＜3歲的兒童,3歲后發(fā)病率顯著降低,5歲后少見，成人罕見。(二)臨床表現(xiàn)和診斷腎母細胞瘤不像成人腎胚胎瘤多有血尿，患兒首先引起人們注意的是腹部腫塊。腎母細胞瘤的臨床表現(xiàn)并不復雜，而是相當一致。一般為單側(cè)性，雙側(cè)腫瘤較少見。腫瘤表面光滑、質(zhì)地中度硬、無壓痛，在上腹季肋部，可超越中線將腹部內(nèi)臟推向一側(cè)。少數(shù)病例可有貧血、排尿異常。偶見有血尿者，常有高血壓。臨床診斷該病的主要依據(jù)是影像學檢查，包括腹部X線平片、排泄性尿路造影、腹部超聲腹部CT或MRI檢查。其中，最簡單的檢查方法是腹部超聲檢查。腹部CT平掃和增強掃描是最重要的檢查項目，診斷腎母細胞瘤的準確性高達95%以上。但對伴有腎功能不全、下腔靜脈瘤栓的患兒應做腹部MRI檢查。對不能手術(shù)切除的患兒應考慮做腫瘤穿刺活檢進行病理學檢查，以明確診斷，根據(jù)病理學檢查結(jié)果指導制定治療方案。(三)臨床-病理分期I期:腫瘤局限于腎內(nèi)，能完整切除。腎包膜表面無浸潤，腎腫瘤在術(shù)前或術(shù)中無破裂，切除后無明顯的腫瘤殘留。II期:腫瘤已擴散至腎周組織，但能完整切除。腎外血管有浸潤或腎靜脈內(nèi)有瘤栓存在，曾做腫瘤穿刺活檢，切除范圍外無明顯腫瘤殘留。III期:腹部殘留有非血源性腫瘤,并有下列一種或多種情況:①腎門和腹主動脈旁淋巴結(jié)浸潤;②彌漫性腹腔播散,術(shù)前或術(shù)中腫瘤散落:③切除面鏡檢或肉眼示有腫瘤殘留;④腹膜有腫瘤種植;⑤由于局部浸潤粘連,腫瘤無法被完整切除。IV期:有血源性轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨和腦。V期:診斷時雙側(cè)均有腫瘤，按各側(cè)情況分別進行分期。(四)綜合治療原則兒童腎母細胞瘤對放化療敏感。由于采用綜合治療,患兒的治愈率較高，是綜合治療惡性腫瘤成功的典范。20世紀50年代前，腎母細胞瘤的治療方法只有手術(shù)，患兒5年生存率約為20%。至20世紀50~60年代開始采用手術(shù)聯(lián)合放療，患兒5年生存率達45%~50%。此后，采用手術(shù)聯(lián)合放化療的模式，患兒的5年生存率達85%以上。(五)分型腎母細胞瘤按照預后分為預后良好型和預后不良型。各型手術(shù)后的放療選擇有一定的差異。二、放療(一)適應證和照射劑量1.預后良好型(FH)I、II期不需放療;III、IV期需術(shù)后放療，III期原發(fā)灶放療劑量1080cGy或全腹放療10.8Gy,IV期原發(fā)灶放療劑量同III期及轉(zhuǎn)移灶放療;V期每側(cè)獨立治療。2.預后不良型(UFH)I期可不做放療;II、III、IV期所有患兒必須術(shù)后放療。II期瘤床放療，設野同F(xiàn)H,劑量1980cGy/11次。III、IV期原發(fā)灶同F(xiàn)HIII期，劑量1980cGy/11次，全腹放療1080cGy/6次（曾輝醫(yī)生按；考慮范圍較大，建議按1500cGy/10F）,局部瘤床加量900cGy/5次(曾輝醫(yī)生按：對于3歲以內(nèi)的小患兒亦可以900cGy/6F)。IV期轉(zhuǎn)移灶放療同F(xiàn)H的IV期。(二)放療技術(shù)參數(shù)放療技術(shù)參數(shù):①照射野必須使治療容積內(nèi)劑量均勻(±5%)。②通常使用4~6MeV能量加速器,治療距離(源瘤距)100cm。③腫瘤劑量是中心平面劑量;術(shù)后10天內(nèi)放療(手術(shù)日為第1天),一般給子每天180cGy,5天/周;當放療容積較大時(如全腹),腫瘤劑量可減少至每天150cGy;如有特殊情況,可考慮14天內(nèi)放療。④術(shù)后患兒只要無感染性原因(白細胞計數(shù)＞1X109/L),即可放療。⑤健側(cè)腎臟＜1200cGy,對殘留腎或雙側(cè)Wilms瘤的腎臟，放療劑量＜1440cGy。⑥放療容積＞1/2肝臟，劑量＜1980cGy。(三)放療范圍PTV1=CTV1(GTV1+1~2cm)十5mm。注意雙腹側(cè)壁應留3~5mm皮膚在照射野外。女孩全腹要慎重，用調(diào)強技術(shù)盡量保護子宮和卵巢。具體放療范圍見表1。腫瘤床放療用于腎門淋巴結(jié)侵犯或局部殘留。腫瘤床根據(jù)術(shù)前CT掃描或腎盂造影來確定腎臟和腫瘤輪廓,加1cm范圍，即上界腎臟上極外1cm,內(nèi)界腫瘤外lcm。照射野一般不包括膈頂(除非膈頂有侵犯)。若照射野過中線應包括層面內(nèi)完整脊柱,但不包括對側(cè)腎臟。腹主動脈鏈受侵犯時照射野應包括雙側(cè)腹主動脈旁淋巴結(jié)。全腹放療應用于腹腔內(nèi)種植、術(shù)后巨大腫塊殘留或術(shù)前放療,其照射野上界為膈頂，下界為閉孔，避開股骨頭?？s野放療主要考慮瘤床放療。若術(shù)前腫瘤范圍大,推移正常器官(如肝)復位，應適當考慮正常器官復位后的解剖情況來設計照射野。放療照射野上、下界主要考慮腫瘤術(shù)前上、下極范圍，而左、右界需保護對側(cè)正常腎臟。(四)遠處轉(zhuǎn)移灶放療遠處轉(zhuǎn)移灶化療無效時可考慮放療。1.肝轉(zhuǎn)移全肝照射1980cGy/12次/2.5周,縮野后加量540~1080cGy。75%肝放療劑量＜3060cGy。2.肺轉(zhuǎn)移雙肺1200cGy/8次，局部加量750cGy/5次。＜18個月的嬰兒肺轉(zhuǎn)移建議用化療。3.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移照射1980cGy,局部加量540~1080cGy。4.腦轉(zhuǎn)移全顱3060cGy/17次3.5周5.骨轉(zhuǎn)移根據(jù)影像學病灶外放至少3cm,劑量3060cGy。(五)透明細胞肉瘤I期可不做放療，II~IV期都需放療。I期為瘤床放療照射，最小劑量為1080cGy。III、IV期全腹照射1080cGy后原發(fā)灶局部加量。IV期轉(zhuǎn)移灶同F(xiàn)H的IV期。(六)橫紋肌肉瘤樣Wilms瘤I~IV期都需進行放療，劑量為1980cGy(不到1歲的患兒為1080cGy)。II、III期術(shù)后放療范圍同前。IV期照射同F(xiàn)HIV期。(七)復發(fā)性腎母細胞瘤的放療對于以往無放療史者放療劑量為1080cGy,再次照射者給予2160cGy(年齡不到1歲的患兒給予1260~1800cGy),局部加量＜3000cGy。三、療效與預后腎母細胞瘤影響預后的因素:①年齡是重要的預后因素,年齡＜2歲的患兒，尤其是年齡＜1歲的嬰兒治療后不復發(fā)者顯著超過較大年齡的兒童;②腫瘤的大小,腫瘤越大預后越差;③腫瘤的組織學類型;④腫瘤的侵犯和擴散，對預后影響最大的是腫瘤的局部侵犯和遠距離擴散。

NWTS治療四期預后良好型腎母細胞瘤合并肺轉(zhuǎn)移的方案是DD4A加肺部放療。AREN0533研究設計了一個全新的風險分級及治療策略，主要目的是提高治療效果、減少肺部放療。預后良好型腎母細胞瘤合并肺轉(zhuǎn)移的患兒首先接受6周的DD4A化療方案，如果肺部病灶經(jīng)過化療后完全緩解，后續(xù)無需進行肺部放療。如果肺部病灶經(jīng)過化療后沒有達到完全緩解、或者合并1p和16q的LOH，則需要進行肺部放療，并且在DD4A的基礎(chǔ)上加用4個周期的環(huán)磷酰胺和依托泊苷。研究共納入了292例患兒，133例患兒肺部病灶的到完全緩解，159例患兒肺部病灶沒有的到完全緩解。完全緩解組，4年無病生存率為79.5%，4年總體生存率為96.1%。不完全緩解組，4年無病生存率為88.5%，4年總體生存率為95.4%.合計，4年無病生存率為85.4%，4年總體生存率為95.6%。NWTS-5的既往數(shù)據(jù)為4年無病生存率為72.5%，4年總體生存率為84%。研究結(jié)論：合并肺轉(zhuǎn)移的患兒經(jīng)過新方案治療后，肺部病灶達到完全緩解的可以免除肺部放療，治療效果非常好；肺部病灶未達到完全緩解的，需要在DD4A的基礎(chǔ)上加用環(huán)磷酰胺和依托泊苷，聯(lián)合肺部放療，治療效果非常好。?TreatmentofStageIVFavorableHistologyWilmsTumorWithLungMetastases:AReportFromtheChildren’sOncologyGroupAREN0533Study.JClinOncol2018.36:1564-1570

在SIOPWT2001研究之前，2期和3期腎母細胞瘤的術(shù)后化療方案是包含阿霉素的。但是，眾所周知，阿霉素有心臟毒性。SIOPWT2001研究的主要目的是探索2期和3期腎母細胞瘤是否可以不使用阿霉素。SIOPWT2001研究納入年齡介于6月至18歲的原發(fā)腎母細胞瘤，所有患兒接受4周的術(shù)前新輔助化療（長春新堿和放線菌素）。2期和3期中危組的患兒隨機進入兩個方案中，一個方案是長春新堿、放線菌素，另一個方案是長春新堿、放線菌素和阿霉素。2001年11月至2009年12月，共納入了583例患兒，341例2期患兒，242例3期患兒。中位隨訪時間為60.8個月。使用阿霉素組的2年無病生存率為92.6%，不含阿霉素組的2年無病生存率88.2%。使用阿霉素組的5年總體生存率為96.5%，不含阿霉素組的5年總體生存率95.8%。研究結(jié)論：2期和3期中危組腎母細胞瘤、術(shù)后無需使用阿霉素進行化療。OmissionofdoxorubicinfromthetreatmentofstageII–III,intermediate-riskWilms’tumour(SIOPWT2001):anopen-label,non-inferiority,randomisedcontrolledtrial,Lancet2015;386:1156–64

誤區(qū)一：腫瘤切掉了，不用化療了 有人認為腫瘤經(jīng)過手術(shù)已經(jīng)切干凈了，不用化療了。這是不對的，雖然手術(shù)切除了原發(fā)病灶，實際上體內(nèi)還有很多微小的病灶，容易成為復發(fā)和轉(zhuǎn)移的根源。腎母細胞瘤單純手術(shù)治療，幾乎沒有治愈的可能，而手術(shù)聯(lián)合術(shù)后的化療和/或放療，治愈率約90%。 誤區(qū)二：手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后休息一段時間再化療 有人認為手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后休息一段時間再化療。這也是不對的。腎母細胞瘤惡性度很高，很容易轉(zhuǎn)移到肺和肝，術(shù)后要盡快化療。按國際標準，術(shù)后當天就要開始化療。 誤區(qū)三：不想化療，改吃中藥 有人認為化療副作用大，不想化療，改吃中藥。這是不對的。腎母細胞瘤大部分都屬于預后良好類型的，化療很輕，副作用不大。但是對治療腫瘤的作用很大，無可替代。中藥對本病作用甚微。 誤區(qū)四：化療療程太多了，后面幾個不化了 有人認為化療療程太多了，后面幾個療程不想化了?；煰煶虜?shù)是根據(jù)不同病情而定的，有些病人需要化療長達9～12個療程?；煹淖罴褜嵤┓椒ㄊ墙?jīng)過大量的臨床研究驗證過的，必須要足量足療程地完成，不能隨意增減，否則會影響療效。 誤區(qū)五：放療毒性大，不放了 有人認為放療毒性大，拒絕放療。有一部分病人按病情是需要放療的，放和不放，生存率差別很大。腎母細胞瘤對放療也很敏感，放療劑量很小就達到很好的效果。由于放療劑量小，所以放療毒性不大。 誤區(qū)六：復發(fā)后沒希望了，不治了 有些病人在腫瘤復發(fā)后，認為沒希望了，不治了。腎母細胞瘤大多數(shù)都是局限期、預后良好的，初次治療時治療較輕，這些病人首次復發(fā)后，經(jīng)過積極的治療，仍有70%的病人獲得治愈的。而那些初次治療較重的病人，復發(fā)后仍有40%的治愈機會。所以，腎母細胞瘤患者復發(fā)后不要輕易放棄。

一、什么是腎母細胞瘤？ 腎母細胞瘤是來源于腎臟的惡性腫瘤，在年齡小于15歲的人群中，多數(shù)腎臟腫瘤是腎母細胞瘤。 二、腎母細胞瘤有哪些高危因素？ 以下情況可能會導致小孩容易出現(xiàn)腎母細胞瘤。例如：WAGR綜合征、Denys-Drash綜合征、Frasier綜合征、Beckwith-Wiedemann綜合征、合并腎母細胞瘤家族史、虹膜缺如、單側(cè)肢體肥大。 三、腎母細胞瘤的常見癥狀有哪些？ 常見的癥狀包括：腹部包塊、腹部疼痛、血尿、高血壓、不能原因的發(fā)熱、食欲減退、不明原因的體重減輕。 四、腎母細胞瘤的診斷方法有哪些？ 體格檢查、血常規(guī)、尿液分析、血生化、彩超、CT掃描、MRI檢查、PET-CT檢查、活檢等方式可用以協(xié)助診斷腎母細胞瘤。 五、哪些因素會影響腎母細胞瘤的治療和效果？ 腎母細胞瘤的臨床分期、組織學類型、小孩的年齡、腫瘤能否完全切除、染色體或基因有無異常 六、腎母細胞瘤怎么分期？ 腎母細胞瘤的分期系統(tǒng)有兩個，分別是COG分期和SIOP分期。 COG分期 Ⅰ期：腫瘤局限于腎內(nèi)，可完整切除，腎被膜完整，術(shù)前瘤體無破裂或活檢，腎竇血管未侵犯，切緣陰性，淋巴結(jié)陰性。 Ⅱ期：可完整切除，切緣陰性，腫瘤局部侵潤（腎被膜、 腎竇），腎竇血管侵犯，切緣陰性，如果血管瘤栓，能隨瘤腎一并切除則考慮為 II期。 Ⅲ期：腹盆腔淋巴結(jié)受累，腫瘤穿透腹膜表面或腹膜種 植，肉眼或鏡下殘留，腫瘤侵犯重要臟器，肉眼無法完整切 除，術(shù)前或術(shù)中腫瘤破裂，術(shù)前活檢，腫瘤分塊切除。 Ⅳ期：血行轉(zhuǎn)移 (肺、肝、骨、腦)，腹盆腔外淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移。 Ⅴ期：雙側(cè)腎母細胞瘤。 SIOP 分期 Ⅰ期：腫瘤局限在腎臟或腎周纖維假包膜內(nèi)，未侵犯外 膜，可完整切除，切緣陰性；腫瘤組織可突入腎盂系統(tǒng)，但 周圍管壁未受累；腎竇血管未受累；腎內(nèi)血管可受累；經(jīng)皮 穿刺活檢；腎周脂肪/腎竇可出現(xiàn)壞死。 Ⅱ期：腫瘤延伸至腎臟或腎周纖維假包膜外，侵犯腎周 脂肪，可完整切除，切緣陰性；腫瘤侵犯腎竇血管、淋巴管 ， 可完整切除；腫瘤侵犯臨近臟器或下腔靜脈，但可完整切除； 可穿刺活檢。 Ⅲ期：腫瘤無法完整切除，切緣殘留（肉眼或鏡下殘留）； 腹部淋巴結(jié)受累；術(shù)前腫瘤破裂；腫瘤侵犯腹膜組織；腹膜 種植轉(zhuǎn)移；血管或輸尿管切緣有瘤栓殘留，分塊切除；術(shù)前活檢手術(shù)；如果化療后淋巴結(jié)或切緣為壞死，認定為 III 期。 Ⅳ期：血行轉(zhuǎn)移 (肺、肝、骨、腦)，腹盆腔外淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移。 Ⅴ期：雙側(cè)腎母細胞瘤。 七、腎母細胞瘤的治療方式有哪些？ 腎母細胞瘤的治療方式包括了手術(shù)切除、放療、化療、免疫治療、高劑量化療并干細胞移植、靶向治療。 八、怎么選擇治療方式？ COG的經(jīng)驗是現(xiàn)一期手術(shù)切除腫瘤，然后根據(jù)腫瘤病理類型和分期決定后續(xù)治療方案，通常是化療或化療聯(lián)合放療。少部分患兒術(shù)后無需其他治療。 SIOP的經(jīng)驗是現(xiàn)進行術(shù)前新輔助化療，然后切除腫瘤，根據(jù)腫瘤的病理類型和對化療的反應來決定后續(xù)的治療，通常是化療或化療聯(lián)合放療。少部分患兒術(shù)后無需其他治療。 九、腎母細胞瘤的預后怎么樣？ 腎母細胞瘤的總體5年生存率超過90%，效果很好。少部分特殊類型患兒效果較差。 十、我們團隊治療經(jīng)驗怎么樣？ 兒童腫瘤外科是全國臨床重點專科。每年完成實體瘤手術(shù)約800多臺，其中惡性腫瘤約300余例。我們團隊常規(guī)開展腫瘤多學科診療模式。廣泛開展實體瘤的復雜手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、熒光引導下手術(shù)，手術(shù)成功率接近100%。我們團隊診治了超過800例神經(jīng)母細胞瘤、300例肝母細胞瘤、以及大量腎母細胞瘤、惡性生殖細胞腫瘤、橫紋肌肉瘤等。

7歲，男。因右側(cè)腎臟腫物入院。CT提示右腎體積大，腎盂處見一較大軟組織腫物影，大小約10×9×12cm，呈膨脹性生長，邊界不清，平掃密度不均，未見明確鈣化影，腫物主體呈等密度，內(nèi)可見片狀低密度區(qū)；增強掃描腫物實體明顯強化，低密度區(qū)不強化，內(nèi)可見較多血管影穿行；腫物部分越過中線生長，包繞腎盂、腎盞，腎盂擴張積水；增強掃描期可見腫物包繞右腎靜脈，右腎靜脈迂曲變形，下腔靜脈、腹主動脈受壓左移；右側(cè)輸尿管上段顯示不清，中下段未見明確擴張。腹腔干受壓稍右移，左腎大小及形態(tài)正常，皮髓質(zhì)分辨清楚，腎實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常密度。腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)，腹腔內(nèi)未見積液征。雙肺各葉內(nèi)可見廣泛多發(fā)散在分布結(jié)節(jié)影，部分大小不等結(jié)節(jié)影融合呈團狀，部分結(jié)節(jié)影位于胸膜下與胸膜相連,平掃CT值約為100Hu，增強掃描見中等強化。行穿刺活檢，證實為腎母細胞瘤。行術(shù)前新輔助化療（UMBRELLA方案），肺部病灶明顯減少。手術(shù)切除原發(fā)腫瘤，手術(shù)病理為腎母細胞瘤化療后改變，以間葉成分、纖維化及壞死為主，殘留極少量胚芽細胞成分（<1%）。術(shù)后繼續(xù)給與化療。腎母細胞瘤合并肺部轉(zhuǎn)移者，可先行新輔助化療，使轉(zhuǎn)移灶消散，進而避免肺部放療。

兒童腎臟腫瘤在臨床上并非少見，主要包括腎母細胞瘤、腎透明細胞肉瘤、腎細胞癌、中胚葉腎瘤、腎橫紋肌樣瘤等。傳統(tǒng)的手術(shù)方式以開放為主，近年來，腹腔鏡技術(shù)被廣泛應用于腎腫瘤的手術(shù)治療，在有經(jīng)驗的治療中心和高選擇性病例中，腹腔鏡下腎腫瘤切除術(shù)可以獲得與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同的治療效果。雖然微創(chuàng)腔鏡手術(shù)有其優(yōu)勢，但手術(shù)必須要遵循腫瘤手術(shù)的原則。如：術(shù)中需探查淋巴結(jié)并取淋巴結(jié)活檢；操作過程中必須保證腫瘤無破潰；取出腫瘤標本時必須做到無腫瘤破潰及外溢。對于腫瘤巨大超過同側(cè)脊柱邊緣；腫瘤浸潤到腎外結(jié)構(gòu)者；術(shù)前已存在靜脈瘤栓；腫瘤有破潰風險者。不建議采取微創(chuàng)手術(shù)方式。此外，對于微創(chuàng)手術(shù)把握不大者不可強行采取微創(chuàng)方式，因其帶來的后果是嚴重的，非常有可能將I期病例變成III期病例。 所以，選擇合適的病例會讓孩子獲得最優(yōu)的效果。我科兒童腫瘤外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)力量雄厚，醫(yī)生對各類良惡性腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)處理經(jīng)驗豐富，技術(shù)全面。同時借助于我院兒童腫瘤內(nèi)科放化療的絕對優(yōu)勢，所有腫瘤外科醫(yī)護均全身心投入于兒童腫瘤疾病的攻克，幫家長坦然面對腫瘤，給兒童健康美好的未來！

這是一個11月的小朋友，因腹部包塊就診。通過彩超、CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎臟腫瘤。我們給小朋友做了超聲引導下的腫物穿刺，術(shù)后病理提示腎母細胞瘤。我們給小朋友進行了4周的術(shù)前化療，腫瘤明顯縮小，表面形成了假包膜。我們給小朋友進行了根治性腎臟腫瘤切除術(shù)，完整切除了腫瘤，并且切取了所有腫大的淋巴結(jié)。小孩術(shù)后恢復良好。腎母細胞瘤的治療原則是綜合性的治療，包括手術(shù)和化療。手術(shù)完整切除腫瘤、切取腫大淋巴結(jié)是主要的手術(shù)要點。