疫情下的門診，患者人數(shù)比以往要少一些，大家也都自覺的彼此間保持一定的距離，戴著口罩，盡量避免交談，快到號的時候才到診室門口待診，突然，一陣小孩的哭喊聲打破了寧靜?！疤?，疼疼”，門口一直傳來小孩的哭喊聲。突然，診室門被推開，導診的護士進來說“董教授，門診有個小孩掛了你的號，一直在哭著喊疼，能否先看一下？”。我征的后面的患者的同意后就叫他們進來了。 患兒的父母抱著患兒走了進來，這是兩歲半的男孩，因為腹痛去當?shù)蒯t(yī)院就診，一查就發(fā)現(xiàn)右腎巨大腫瘤?！斑@個應該是一個腎母細胞瘤，看片應該還有手術機會，可是床位全部都滿了” 節(jié)后的床位非常緊張。“董醫(yī)生，能不能想想辦法，小孩疼的受不了，打一針止痛也好啊” 。 作為醫(yī)生，我非常清楚，這樣的情況最佳的治療就是先手術，然后再后續(xù)化療，治愈率可以達到90%，門診打一針止痛，然后要他們先看腫瘤內(nèi)科化療，又得先預約穿刺，然后在等待化療，這么小的小孩，能否支持到那么久確實是個問題？可是，確實沒床，都是剛收入院的患者，一時半會也無法出院，怎么辦？ “你們先不要急，我想想辦法，去其他組借一下床位，或者幫你們聯(lián)系一下其他組的教授，看看是否可以安排入院”。確實，我們以前也見過小孩的腎母細胞瘤，一個周末就急劇增大破裂出血，急診手術的，時間很寶貴，小朋友也拖不起，等待也許就沒有機會再做手術了.... 打了幾個組教授電話，總算找到一個組還有一張空床，安排了入院，又和管床醫(yī)生囑托打了一針止痛針，下了門診去看看他的時候，小朋友已經(jīng)安靜睡著了，可憐的孩子，估計幾天沒有睡個好覺了，希望你手術順利，健康成長。

惡性腫瘤嚴重威脅著兒童的生命健康，已成為兒童第2大死因，引起家長的廣泛關注。南陽市中心醫(yī)院小兒血液科陳志鑫醫(yī)生，就兒童腫瘤發(fā)病情況，引起惡性腫瘤的原因，常見惡性腫瘤的種類，治愈率等問題進行解答。讓大家及時了解兒童腫瘤，爭取早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、規(guī)范治療，共同戰(zhàn)勝兒童惡性腫瘤。 1.問：兒童惡性實體瘤的病因有哪些？ 答：兒童腫瘤的病因至今尚不完全明確，主要與遺傳易感基因、環(huán)境、食物等因素有關。 (1)基因：基因是遺傳物質的基本構成單位，腫瘤易感基因在外界因素的打擊下，發(fā)生基因的缺失或突變，可以導致腫瘤的發(fā)生及發(fā)展，機制很復雜。 (2)環(huán)境因素包括物理因素（電離輻射）、化學因素（甲醛、苯等）、生物因素（EB病毒等病毒感染）和環(huán)境污染（如重金屬鉛）等。 (3)食物：食物中黃曲霉毒素、亞硝酸類等，瓜果蔬菜殘留的殺蟲劑或除草劑、某些食品添加劑等。 2.問：兒童惡性實體瘤都有哪些癥狀？ 答：(1)長期不明原因的發(fā)熱，特別是經(jīng)抗感染治療無效；體重不增或下降，多汗、乏力等全身癥狀； (2)腫塊：頸部、腹部、腋窩、腿窩、皮膚等部位。如腎母細胞瘤常常為家屬無意間發(fā)現(xiàn)腹部腫塊就診； (3)反復發(fā)作的疼痛：腹部疼痛、胸部疼痛、頭痛、骨及關節(jié)疼痛； (4)梗阻及壓迫癥狀：腸梗阻、排尿不暢、呼吸不暢、黃疸等； (5)腦腫瘤常常出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、嘔吐、抽搐、走路不穩(wěn)、眼斜視、眼球突出、面癱及肢體癱瘓等； (6)貧血或/和出血：面色蒼白、倦怠乏力、鼻出血及皮膚出血等。 如果出現(xiàn)以上癥狀，家長一定要重視起來，盡早去正規(guī)醫(yī)院進行專業(yè)檢查，以免延誤孩子的最佳治療時機。 3.問：最常見的兒童惡性實體瘤有哪些？ 答：兒童發(fā)病率最高的惡性實體瘤包括神經(jīng)母細胞瘤、腎母細胞瘤、肝母細胞瘤、軟組織肉瘤（橫紋肌肉瘤、尤文肉瘤等）及骨肉瘤、生殖細胞瘤（顱內(nèi)及顱外）、顱內(nèi)腫瘤（髓母細胞瘤、顱內(nèi)膠質瘤等）等。 其中神經(jīng)母細胞瘤被稱為“癌癥之王”，占所有兒童惡性腫瘤的8-10%，多發(fā)于腎上腺或腹膜后，早期不容易發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時大部分已達疾病晚期。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，通過綜合治療，神經(jīng)母細胞瘤5年生存率已明顯提高。 腎母細胞瘤是最常見的兒童腹部腫瘤，也是兒童惡性腫瘤中治療效果相對較好的腫瘤之一。 4.問：怎么早期發(fā)現(xiàn)兒童實體瘤？ 答：2008年，“三鹿奶粉事件”導致一些孩子出現(xiàn)腎鈣化，很多乳粉喂養(yǎng)的孩子做腎臟B超篩查，結果意外查出一些兒童早期腫瘤，I期神經(jīng)母細胞瘤就查出了9例。建議兒童最好定期體檢，體檢時加做腹部B超，這樣有助于早期發(fā)現(xiàn)發(fā)生于腹部的早期腫瘤，達到早期診斷、早期治療、改善預后、提高治愈率的目的。另外，給孩子洗澡或換衣服時，習慣性摸一摸腹部、頸部、四肢、軀干等部位，查一下有無腫塊，體表腫瘤不難被發(fā)現(xiàn)。 5.問：如何預防兒童實體瘤？ 答：孕婦在懷孕前3個月內(nèi)避免接觸有毒有害物質、避免感染、避免口服藥物、避免接觸射線。對于兒童，應適當增加戶外活動，注意鍛煉身體，提高自身免疫功能；避免接觸甲醛、苯、殺蟲劑等有毒物質。近年來，家庭裝修引起公眾關注，一些裝修材料（如油漆等）含有甲醛、苯等化學物質，可能會導致兒童實體瘤，建議家長不要過度裝修，裝修后的房子要長期通風換氣后再入住。家長們非常關注的在醫(yī)院進行的X線檢查、CT檢查，因為接觸時間短，劑量低，尚不足以引起兒童腫瘤。 6.問：兒童惡性實體瘤有哪些發(fā)病特點？ 答：兒童惡性實體瘤早期沒有明顯表現(xiàn)，不容易被發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時往往已到疾病晚期，出現(xiàn)后疾病進展迅速，易發(fā)生遠處轉移（比如肺部、骨髓、骨骼）。兒童惡性實體腫瘤不同于成人，其種類、治療方案、對化療藥物的敏感性和耐受性以及治療效果均較成人要好有些，部分兒童腫瘤是可以完全治愈的，比如腎母細胞瘤、生殖細胞瘤等，所以患兒家長一定要樹立信心，和醫(yī)生一起共同戰(zhàn)勝腫瘤。 7.問：兒童實體腫瘤常見的治療手段？ 答：化療對大部分兒童實體瘤都是有效的，但通常不能通過單純化療來獲得治愈，也不是所有實體瘤都需要化療。但是有些低度惡性實體瘤常常對化療敏感度差甚至不敏感，所以要根據(jù)疾病來決定是否需要化療，需要采用什么化療方案，針對每一個患兒制訂個體化化療方案，尤其是晚期難治的、復發(fā)的患兒更需要個體化治療。 放療是一些實體瘤綜合治療的重要部分，如顱腦膠質瘤、髓母細胞瘤、腎母細胞瘤、橫紋肌肉瘤、神經(jīng)母細胞瘤等，但部分低度惡性腫瘤對放療不敏感，不建議放療。另外在各種實體瘤放療時機各不相同，特別指出的是腎母細胞瘤需要在術后2周內(nèi)進行放療，預防遠處轉移。 手術是兒童實體瘤不可缺少的部分。手術切除的是否完全、術中有無腫瘤破潰、周圍淋巴結有無清掃等等，是決定后續(xù)化療幾個療程、是否放療，也是關乎疾病預后的重要因素。一般在化療4個療程后復查CT或者MRI，由兒童腫瘤外科醫(yī)生來決定手術方式、決定是否可以手術切除、是否能完整切除。 需要注意的是，由于兒童的特點，化療用藥劑量、放療次數(shù)及劑量、手術方式的選擇以及并發(fā)癥的防治都與成人不同，提醒家長要到專業(yè)醫(yī)院專業(yè)病區(qū)治療。 8.問：化療的副作用大嗎？化療后需要注意哪些問題？ 答：很多家長會問：孩子這么小，身體能耐受得了化療嗎？其實兒童對化療的耐受比成人要好，大部分兒童惡性實體瘤對化療藥物非常敏感，腫塊在1-2個療程明顯縮小。由于化療后骨髓抑制期，白細胞、血小板低，家長需要特別注意飲食衛(wèi)生、個人衛(wèi)生，注意開窗通風，避免劇烈活動，預防感染及出血。兒童腫瘤專科醫(yī)生會根據(jù)孩子的情況制定合理的化療方案，會給予恰當?shù)姆乐尾l(fā)癥的措施，盡量降低化療藥物的毒副作用。 9.問：兒童實體瘤可以治愈嗎？ 答：兒童實體瘤通過化療、放療、手術、造血干細胞移植、生物治療等綜合治療手段，平均70%以上患兒可以獲得治愈，治療結束后能像正常孩子一樣上學和生活。特別需要指出的是，不規(guī)范診治可以導致患兒誤診誤治，影響疾病預后，使本來可以治愈的疾病最終出現(xiàn)全身多處轉移，導致治療失敗。所以告誡家長，兒童實體瘤應到專業(yè)醫(yī)院專業(yè)病區(qū)就診，讓孩子得到正確診斷，合理治療。 10.問：為什么治療結束的孩子還需要到醫(yī)院定期檢查和長期隨訪呢？ 答：即使經(jīng)過綜合治療，惡性腫瘤細胞也難以在體內(nèi)完全清除，這些腫瘤細胞可以處于靜止狀態(tài)，如果經(jīng)過體內(nèi)的免疫細胞逐漸把殘余腫瘤細胞清除掉了，孩子就獲得了完全治愈；反之，如果這些靜止的腫瘤細胞在一些因素刺激下，再次活躍，就可以再次致病，導致疾病復發(fā)，所以按期到醫(yī)院進行隨診，進行疾病評估至關重要。主要監(jiān)測腫瘤相關指標如血常規(guī)、血生化、腫瘤標志物等以及影像學檢查如B超、CT及磁共振，查看有無復發(fā)傾向。隨訪時間節(jié)點：治療結束的前3個月每月復診1次，第1年2-3個月復診1次，第2-3年每4-6個月復診1次，以后每年復診1次，根據(jù)病種不同，需要復診4-5年甚至更久。（作者：南陽市中心醫(yī)院小兒血液科 陳志鑫）

大多數(shù)人概念中只有年紀大了，老了才會生腫瘤，得癌癥。殊不知在任何一個年齡段都會有腫瘤的發(fā)生，兒童青少年也不例外，每年大約10000名兒童中會一位得腫瘤，全世界0~14歲兒童中發(fā)生惡性腫瘤的概率極其低。以上數(shù)據(jù)是根據(jù)國際癌癥研究中心（IARC）的統(tǒng)計。袁醫(yī)生告訴你兒童腫瘤常見的癥狀及體征：（1）疼痛：較長期的持續(xù)性或間歇性的疼痛，如夜間痛、關節(jié)痛等（2）出現(xiàn)腫塊：如頸部、腋下、四肢等（3）不明原因出血：牙齦出血、皮膚出血或者淤青（4）食欲缺乏：體重明顯減輕（5）皮膚蒼白：血細胞減少（6）發(fā)熱：尤其是經(jīng)過長時間抗病毒或者抗生素治療無效的發(fā)熱兒童惡性腫瘤病因復雜，不同性別和不同年齡的兒童，發(fā)生腫瘤的概率更是不同。就如前期最常提到的骨肉瘤，最常發(fā)生在10歲-18歲；腎母細胞瘤大部分發(fā)生在1歲前，3歲后就很少發(fā)生。的效果也不一樣，數(shù)據(jù)顯示，歐美國家的白血病、淋巴瘤5年生存率分別為74％、87％。我國兒童腫瘤5年生存率平均在72％，其中白血病、淋巴瘤則分別為70％、65％。注：以上數(shù)據(jù)參考《兒童腫瘤的認識與預防》袁醫(yī)生總結：雖然兒童腫瘤的病因尚不明確，早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療的患兒預后更好，所以兒童腫瘤不是不治之癥！大部分的兒童腫瘤都可治愈，成為永久康復者，能健康成長，過上正常人的生活。

腎母細胞瘤（nephroblastoma，Wilms’ tumor）是小兒時期最常見的腎臟腫瘤。發(fā)病率占小兒惡性腫瘤的6 %，多見于3歲以下幼兒。臨床常表現(xiàn)為無癥狀性腹部腫塊，腹痛和血尿。常侵犯單側腎臟，通過血道轉移，肺是最常見的轉移部位。上世紀80年代以來，腎母細胞瘤的手術、化療和放療等治療均有較大進展，使腎母細胞瘤得治愈率提高到90%以上，是實體腫瘤綜合治療取得最成功的范例。腎母細胞瘤的預后除了與患者年齡、腫瘤大小、病理類型、分期等有關以外，跟患者接受的多學科治療模式密切相關。（一）流行病學和病因學腎母細胞瘤發(fā)病率占兒童惡性腫瘤的6 %。發(fā)病年齡主要集中在5歲以下，多見于2~4歲。10歲以上發(fā)病的兒童、青少年預后較10歲以下兒童差，5年生存率僅約63%。男女發(fā)病率相等。腫瘤多侵犯單側腎臟，約4%~5%的病人有雙側腎母細胞瘤。雙側或多發(fā)病灶患兒發(fā)病年齡較早。僅1%~2%的腎母細胞瘤病例有陽性家族史。單側腎母細胞瘤患者的后代發(fā)生腎母細胞瘤的危險＜2%。約10%的腎母細胞瘤患者伴有先天畸形，這些畸形可歸納為過度增長綜合征和非過度增長綜合征，過度增長綜合征包括Beckwith-Wiedemann（發(fā)生于1%的腎母細胞瘤患兒，表現(xiàn)為內(nèi)臟增大，巨舌，臍膨出和智力發(fā)育遲緩）、偏身肥大（發(fā)生于2.5%的腎母細胞瘤患兒）、Perlman綜合征(表現(xiàn)為巨大胎兒，腎發(fā)育不良，胰島細胞增生，多發(fā)性先天異常和智力障礙)、Sotos綜合征（大腦性巨人癥）、Simpson-Golabi-Behemel綜合征（巨舌，巨胎，腎和骨骼畸形），非過度增長綜合征包括WAGR綜合征（表現(xiàn)為虹膜缺如，泌尿生殖道畸形和智力障礙，有此綜合征的腎母細胞瘤患兒多為雙腎起?。?、單純虹膜缺如、泌尿生殖道畸形（尿道下裂、隱睪、腎發(fā)育不全、異位腎、融合腎、重復腎、多囊腎）、18染色體三體綜合征。提示腎母細胞瘤發(fā)病與胚胎發(fā)育過程中某些遺傳物質異常有關。部分腎母細胞瘤患者發(fā)生腫瘤特異性的11號染色體短臂丟失，進一步研究提示腎母細胞瘤基因位于11p13區(qū)域，命名為WT1基因。WT1基因已被確認為腎母細胞瘤的抑癌基因，其功能或結構異常在腎母細胞瘤的發(fā)生中起重要作用。WT1基因的缺失多發(fā)生在伴有遺傳綜合征的腎母細胞瘤患兒，在無遺傳綜合征的腎母細胞瘤患兒中發(fā)生率約占2%。有WT1基因缺失的腎母細胞瘤患兒尤其是2歲以下發(fā)病的患兒容易發(fā)生高血壓、腎病、腎功能衰竭，須密切監(jiān)測。定位在染色體11p15.5的WT2基因變異也與腎母細胞瘤相關，多見于Beckwith-Wiedemann綜合征的患兒，而無遺傳綜合征的腎母細胞瘤患兒中的發(fā)生率約占2%。伴有WT2基因變異的腎母細胞瘤患兒多為雙側腫瘤或具有家族遺傳病史。定位在X染色體的WTX基因也與腎母細胞瘤相關，發(fā)生于17%的腎母細胞瘤，男女性別比例相近，但此基因多為無活性的，與臨床表現(xiàn)無關。（二）病理大多數(shù)腎母細胞瘤為單一病灶，可發(fā)生在腎實質的任何部位。腫瘤外觀呈類球型實質性腫塊，大小不一，擠壓腎組織而形成一層較明顯的薄而脆的假胞膜與正常腎組織邊界清楚,腫瘤質脆而軟，易于術前或術中破裂而導致局部播散。腫瘤切面呈均勻的灰白色或黃褐色魚肉狀，常伴出血和壞死。腎母細胞瘤播散最早和最常見的部位為穿過假胞膜到腎竇或腎內(nèi)血管和淋巴管，也可穿透腎被膜浸潤到腎外組織、血管或臨近器官，也可侵入腎盂，向輸尿管發(fā)展，可引起血尿和梗阻。腎母細胞瘤最常見的淋巴轉移部位是腎門及主動脈旁淋巴結。約20%的病例腫瘤侵犯腎靜脈，并可沿腎靜脈向下腔靜脈甚至右心房延伸。腫瘤經(jīng)血行轉移可播散至全身各部位，肺轉移最常見，其次為肝、骨和腦。腎母細胞瘤病理學類型包括預后良好組織類型（favorable histology, FH）和預后不良組織類型(unfavorable histology, UH )兩大類。預后良好組織類型由上皮細胞、間質細胞和胚基細胞組成，根據(jù)以上三種細胞成分所占比例的多少分為四種類型，即上皮型、間質型、胚基型和混合型。這些類型的患者有較好的治療效果，三種細胞成分與腎母細胞瘤預后無相關性。預后不良組織類型主要為間變型，占腎母細胞瘤的10%。腎透明細胞肉瘤和腎橫紋肌樣瘤既往歸屬于預后不良型腎母細胞瘤，但現(xiàn)在多數(shù)學者認為這兩種類型腫瘤不屬于腎母細胞瘤，是區(qū)別于腎母細胞瘤的其他腎臟惡性腫瘤。間變型腎母細胞瘤多發(fā)生于年齡在10至16歲的年長兒，預后差，占腎母細胞瘤死亡病例的60%。根據(jù)鏡下間變成分的分布，間變型腎母細胞瘤又分局灶間變型和彌漫間變型，前者預后比后者好。（三）臨床表現(xiàn)90%的患者以腹部腫塊和腹圍增加為首診原因。常是家人給患兒洗澡換衣時偶然發(fā)現(xiàn)。腫塊一般位于一側上腹季肋部，表面光滑，實質性，較固定，無壓痛。腫塊巨大可超過中線。約1/3的患者可因腫塊浸潤或壓迫鄰近組織器官，出血壞死而引起腹痛。腹痛可為隱痛或脹痛。偶因腫瘤破潰到腹腔表現(xiàn)為急腹癥。約30%患兒有血尿，其中10%~15%為肉眼血尿，嚴重者尿中有血凝塊，為腫瘤侵犯集合系統(tǒng)所致，與預后無關。部分患者可出現(xiàn)高血壓，可能與腎血管受壓缺血、腎素分泌增加或腫瘤細胞分泌腎素有關，切除腫瘤后血壓可恢復正常。個別患者可出現(xiàn)腫瘤自發(fā)破潰，表現(xiàn)為嚴重腹痛、腹腔出血或休克。下腔靜脈有瘤栓時可有腹壁靜脈曲張及腹水，但發(fā)生率較少。15%的患者就診時已有遠處轉移，主要是肺轉移、骨、肝和腦轉移。肺轉移可出現(xiàn)氣促、呼吸困難。骨轉移可有骨痛。腎母細胞瘤患者全身一般情況較好，與神經(jīng)母細胞瘤不同。晚期患者可有貧血、發(fā)熱、體重減輕等。部分患者可伴有各種先天畸形，如虹膜缺如、偏身肥胖和泌尿生殖道畸形等。（四）診斷和鑒別診斷當發(fā)現(xiàn)小兒腹部腫塊時，應仔細檢查腹塊大小、位置、質地和腹圍，淺表淋巴結有無腫大，有無發(fā)熱、貧血和體重下降，有無先天畸形。腹部B超、CT和MR可確定腫瘤的大小、性質及與周圍器官的毗鄰關系和侵犯的范圍，有無肝轉移或腔靜脈瘤栓，有助于臨床分期。腎母細胞瘤尚未有診斷性的腫瘤標記物，但是測定尿VMA，HVA和血AFP、HCG有助于鑒別神經(jīng)母細胞瘤、肝母細胞瘤和生殖細胞腫瘤。胸部X線或CT檢查可排除有無肺轉移。懷疑有骨轉移應行骨X線檢查或放射性核素掃描，必要時做骨活檢以協(xié)診。疑腦轉移應行腦MRI或腦CT檢查。如有淋巴結腫大，應行淋巴結活檢明確診斷。腎母細胞瘤需要與神經(jīng)母細胞瘤、肝母細胞瘤、淋巴瘤、橫紋肌肉瘤、腹膜后畸胎瘤和腎囊性病變等鑒別。特別是與神經(jīng)母細胞瘤鑒別。神經(jīng)母細胞瘤起源于腎上腺，但侵犯腎臟時影像學往往難以與腎母細胞瘤鑒別。神經(jīng)母細胞瘤腫塊質地硬和固定，表面結節(jié)狀。?？缭街芯€到對側?；颊叱Ｓ邪l(fā)熱、貧血和骨痛。骨髓檢查可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)母細胞瘤侵犯骨髓。尿兒茶酚胺和VMA升高等有助于診斷。（五）分期準確的臨床病理分期對評估預后和制定治療方案非常重要。某些腫瘤情況須在術前評估，例如血管內(nèi)瘤栓，約發(fā)生于11.3%的腎母細胞瘤患者，根據(jù)胸部、腹部、盆腔CT等影響資料作出術前分期對指導后續(xù)治療非常重要。目前最常用的是NWTS（美國腎母細胞瘤研究組）分期系統(tǒng)，具體分期標準如下：Ⅰ期：（需要滿足以下所有標準）腫瘤局限在腎內(nèi)并完整切除；腎胞膜完整；腫瘤無破潰或術前未做活檢；腎竇血管未受侵犯；切除邊緣或邊緣以外無腫瘤。Ⅱ期：腫瘤侵犯腎包膜但能完整切除，切除邊緣或邊緣以外無腫瘤。腫瘤可有區(qū)域擴散（腎竇包膜浸潤或腎竇軟組織的廣泛侵犯）。腎實質外腎腫瘤標本內(nèi)血管和腎竇血管腫瘤侵犯。Ⅲ期：術后存在非血源性殘留但局限在腹部。有以下任何一種均定為Ⅲ期：① 腹部或盆腔淋巴結侵犯。② 腫瘤浸潤腹膜表面。③ 腹膜表面腫瘤種植。④ 術后肉眼或鏡下殘留（即：鏡下切緣有腫瘤殘留）。⑤ 腫瘤局部浸潤實質器官不能完整切除。⑥ 術中或術前腫瘤溢出。⑦ 術前化療，術前活檢。⑧ 腎切除標本中靜脈癌栓，腎上腺腫瘤侵犯，原發(fā)腫瘤從腔靜脈擴散到胸腔靜脈和心臟。Ⅳ期：血源性腫瘤轉移如肺、肝、骨、腦轉移等；腹部和盆腔以外的淋巴結有轉移。Ⅴ期：初診時雙腎侵犯，應根據(jù)以上標準分別對每個腎臟進行分期。（六）治療腎母細胞瘤的主要的治療手段是手術、放療和化療的綜合治療。根據(jù)病理類型和臨床病理分期，采用不同的治療策略和方案，力爭治愈，盡可能減低治療所致的遠期副作用。手術是腎母細胞瘤的主要治療法。無論有無遠處轉移均應切除原發(fā)腫瘤。診斷時能手術切除的腫瘤首先手術切除，盡可能完整切除腫瘤，避免術中腫瘤破潰。腹腔各站淋巴結活檢是必需的，盡管術中所見淋巴結外觀正常也應切除活檢，以評估腫瘤侵犯范圍，準確分期。對手術可切除的病人，避免行術前或術中活檢。有研究顯示，術中常規(guī)作對側腎臟探查可增加雙側腎母細胞瘤的檢出率。但也有人認為術前充分的影像學評估如果能排除對側腎臟受累，可不做術中對側腎臟探查。保腎手術仍有爭議，多用在雙側腎母細胞瘤，也有報道試用于腫瘤較小的患者，以保存患側腎臟功能。有研究探討單純手術能否治愈某些極低危的腎母細胞瘤。美國國家腎母細胞瘤協(xié)作組（NWTSG）一項前瞻性研究顯示，2歲以下、Ⅰ期、預后良好組織類型、腫瘤重量＜550g的腎母細胞瘤單純手術治療，中位隨訪2.8年，75患者中有11例復發(fā)/轉移，2年EFS僅為86.5%，低于預期的90%，研究終止。該協(xié)作組最近報道該組病人延長中位隨訪時間至8.2年，5年EFS為84%，而接受標準治療的同類病人5年EFS為97%，差異顯著。然而，兩種治療方法的5年OS分別為98%和99%，無差異。原因是僅接受手術治療的病人復發(fā)后，大部分通過挽救治療仍可獲得長期生存。因此對此類極低?；颊叽蠖鄶?shù)僅用手術治療已足夠，免除化療的毒副作用。目前有研究探討通過某些生物指標能否在這些極低?；颊咧泻Y選出需要化療的患者，達到個體化治療。 對于術前是否需要化療，一直存有爭議。主張術前化療的主要依據(jù)為：（1）術前化療能使腫瘤體積縮小，減少術中破潰，腫瘤血管破壞還可減少出血等手術并發(fā)癥。一項針對205例無轉移的腎母細胞瘤患者的隨機對照研究顯示，術前化療可使術中腫瘤破潰率從14%下降至0，從而減少手術并發(fā)癥和減輕綜合治療強度。（2）術前化療能降低腫瘤分期。研究顯示術前化療可使約20%的Ⅲ患者變?yōu)棰蚱诨颌衿诨颊撸瑥亩鴾p輕后續(xù)治療強度。反對術前化療的主要依據(jù)為：（1）術前化療容易改變腫瘤的組織學分型，使分型不準確。（2）術前化療使某些分期信息丟失，使分期不準確。然而，研究證明，有無術前化療不影響腎母細胞瘤預后。從個體化治療的角度出發(fā)，以下幾種情況可考慮行術前化療：①腫瘤巨大難以切除，估計術中易破潰；②腫瘤邊界不清，侵及鄰近器官，腎腫瘤手術必須切除鄰近器官（例如：脾臟、胰腺、結腸，腎上腺除外）；③患者全身情況較差，難以耐受手術；④下腔靜脈內(nèi)瘤栓達肝靜脈水平或以上；⑤ Ⅳ期遠處轉移；⑥雙側腎母細胞瘤；⑦孤立腎；⑧馬蹄腎?；熐靶柙贐超或CT引導下行腫瘤穿刺活檢明確病理診斷。術前化療藥物包括放線菌素D聯(lián)合長春新堿和阿霉素化療?；焹蓚€療程后評估療效后盡可能手術切除腫瘤，術前化療療程數(shù)過多不利于手術，也并不提高療效。Ⅳ期患者和雙側腎母患者可根據(jù)化療療效適當增加術前化療療程數(shù)。腎母細胞瘤對放射治療高度敏感，但放療對患兒生長發(fā)育有不良影響，應該慎重。Ⅰ期和Ⅱ期預后良好組織類型的腎母細胞瘤患者術后不需要行瘤床放療，其余患者術后均需要行瘤床放療。放療劑量不必太高，有研究對260例Ⅲ期的預后良好型腎母細胞瘤術后輔助放療時隨機分兩組，比較了10Gy和20Gy的放射劑量對預后的影響，發(fā)現(xiàn)8年總生存率分別為85.2%和85.6%，差異無統(tǒng)計學意義。目前公認腎母細胞瘤術后輔助放療劑量為10.8Gy已足夠。如有腫瘤殘留應根據(jù)具體情況增加劑量，如有全腹播散的病例應行全腹放療。最近研究發(fā)現(xiàn)，有腹膜種植的腎母細胞瘤Ⅲ患者，如能肉眼完整切除，術后全腹放療10.5Gy，與其他無腹膜種植的Ⅲ患者預后相近。初治腎母細胞瘤肺轉移是否需要作肺放療仍有爭議。鑒于肺放療對兒童心肺毒性較大，有研究試圖篩選出某些肺轉移患者，取消放療而不影響療效。最近COG一項研究中，對CT檢測出肺轉移而胸片顯示無肺轉移的231例預后良好組織類型的腎母細胞瘤，比較肺有無放療對預后的影響，發(fā)現(xiàn)5年EFS分別為82%和72%，5年OS分別為91%和83%，無顯著差異，提示對這些肺轉移病灶較小的病人可不做肺放療。目前伴肺轉移的腎母細胞瘤的治療效果較好，總生存達80%以上。影響其預后的因素較多，例如，原發(fā)腫瘤為預后良好和預后不良組織類型的5年OS分別為90%和44%；經(jīng)過6個星期的化療后，肺轉移灶完全緩解和穩(wěn)定/進展的5年OS分別為91%和17%；肺切除病灶有無活性腫瘤細胞的5年OS分別為97%和55%。治療方案：1. 預后良好型腎母細胞瘤(1)Ⅰ/Ⅱ期：術后行輔助化療18周，長春新堿（VCR）聯(lián)合更生霉素（Act-D）。不需要行放射治療。年齡＜10個月的患者化療劑量減半；10-12個月的患者予總劑量的3/4量；1歲以上用足量?；煼桨福?VCR 1.5mg/m2 qw×10，第12、15、18周；Act-D 15ug/kg d1-5（或Act-D 45ug/kg d1）,第0、3、6、9、12、15、18周。(2)Ⅲ期和Ⅳ期：術后行輔助化療24周，長春新堿、更生霉素和阿霉素（ADR）。腹部瘤床行放射治療（10.8Gy），根據(jù)腫瘤殘留或腹部播散情況增加放療劑量和范圍。肺轉移患者無論病灶多少都應行全肺放療（12Gy）。肝轉移患者化療后殘留病灶手術切除。年齡＜10個月的患者化療劑量減半；10-12個月的患者予總劑量的3/4量；1歲以上用足量。化療方案：VCR 1.5mg/m2 qw×10，第12、15、18、21、24周；Act-D 15ug/kg d1-5（或Act-D 45ug/kg d1），第0、6、12、18、24周；ADR 45mg/m2, d1第3, 9, 15、21周。2.預后不良型（局灶間變和彌漫間變型）(1)局灶間變型Ⅰ/Ⅱ期：術后行輔助化療24周，長春新堿、更生霉素和吡柔比星和瘤床放療10.8Gy。劑量用法同預后良好型Ⅲ期和Ⅳ期。(2)局灶間變Ⅲ/Ⅳ期：術后行輔助化療24周，長春新堿、吡柔比星、環(huán)磷酰胺、卡鉑和足葉乙甙，瘤床放射治療（10.8Gy），根據(jù)腫瘤殘留或腹部播散情況增加放療劑量和范圍。(3)彌漫間變Ⅰ期：術后行輔助化療24周，長春新堿、更生霉素和吡柔比星和瘤床放療10.8Gy。劑量用法同預后良好型Ⅲ期和Ⅳ期。(4)彌漫間變Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期：術后行輔助化療24周，長春新堿、吡柔比星、環(huán)磷酰胺、卡鉑和足葉乙甙，瘤床放射治療（10.8Gy），根據(jù)腫瘤殘留或腹部播散情況增加放療劑量和范圍。3. Ⅴ期腎母細胞瘤：治療必須個體化，治療目的是根治腫瘤保存盡可能多的正常腎組織，期望降低慢性腎功能衰竭的危險。所有患者需行術前化療，化療前需行雙側腎腫瘤活檢，病理診斷和分期。化療2-4療程后評價療效后手術切除，具體見手術部分。術后繼續(xù)化療和/或放療。根據(jù)病理診斷分型和臨床分期進行后續(xù)治療。劑量和用法同單側腎母細胞瘤。預后良好型：如雙側腎臟分期≤Ⅱ期，長春新堿聯(lián)合更生霉素化療；如雙側腎臟分期≥Ⅱ期則用長春新堿、更生霉素、吡柔比星化療。預后不良型：間變細胞型：長春新堿、環(huán)磷酰胺、吡柔比星、足葉乙甙等藥物。4.復發(fā)和難治的腎母細胞瘤：局部復發(fā)腎母細胞瘤采用積極治療仍有較好生存率。根據(jù)初始治療的情況，采用不同的治療。如果首次治療無放療，則應該在復發(fā)治療方案中聯(lián)合放療。復發(fā)和難治患者的化療藥物包括長春新堿、阿霉素、環(huán)磷酰胺、足葉乙甙、順鉑和異環(huán)磷酰胺（IFO）等。局部復發(fā)的患者化療后腫瘤縮小可再次手術切除，術后放療。肺轉移和肝轉移患者應強烈化療后放療。造血干細胞移植是治療的選擇。（七）預后腎母細胞瘤主要的預后因素是病理組織類型和臨床病理分期。合理的綜合治療生存率可達80%以上。采用NWTS-4治療策略和方案，預后良好組織類型的4年總生存率Ⅰ期98%,Ⅱ期為96%，Ⅲ期為95%，Ⅳ期為90%；局限性間變細胞型70%以上，彌漫性間變細胞型早期80%，晚期40%。晚期腎母細胞瘤患者盡管已有肺、肝和骨等遠處轉移，積極治療也有部分患者可能治愈。本文系甄子俊醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

流行病學腎母細胞瘤是小兒泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，屬胚胎惡性混合瘤，其發(fā)生率僅次于神經(jīng)母細胞瘤，又稱腎胚胎瘤、腎胚細胞瘤、腎臟混合瘤。98%的病例發(fā)生于10歲以下，最多見于3歲以下的兒童，3歲以后發(fā)病率顯著降低，5歲以后少見，成人中罕見。男女發(fā)病率無明顯差異，多數(shù)為一側發(fā)病，3%～10%為雙側，患者雙側同時或相繼發(fā)生。病因腎母細胞瘤的確切病因尚不清楚，可能基因突變或丟失有關，如11號染色體上的（位于11p13的）WT-1基因的丟失或突變、乳糖凝集素-3、ＤＮＡ異倍體、16ｑ1ｐ區(qū)的雜合性丟失(ＬＯＨ)等。腎母細胞瘤也有一定的家族性發(fā)生傾向，因此，有人認為該病也具有遺傳性。臨床表現(xiàn)腎母細胞瘤的臨床表現(xiàn)不典型，主要有1、腹部腫塊：如在給孩子洗澡、換衣或觸摸患兒腹部時觸到腫塊。通常腫塊表面光滑平整、質地硬、無壓痛，腫塊通常比較固定。有的患兒腹部膨隆或兩側不對稱。少數(shù)患兒有腹痛或惡心、嘔吐、食欲減退的消化系統(tǒng)疾病癥狀。2、血尿：主要為肉眼血尿。腫瘤侵犯突破集合系統(tǒng)，導致肉眼血尿。3、腹痛： 腫瘤巨大壓迫腸管或腫瘤進行性生長，甚至腫瘤破裂，均可造成腹痛。4、全身癥狀 ：由于腫瘤發(fā)展迅速，患兒營養(yǎng)差，出現(xiàn)面色蒼白、消瘦、精神萎靡等表現(xiàn)。5、先天畸形癥狀：如先天性虹膜脈絡膜缺損、重復腎、馬蹄腎、多囊腎、異位腎、內(nèi)臟肥大、臍膨出、巨舌、偏身肥大。國內(nèi)首都醫(yī)科大學174例腎母細胞瘤中首發(fā)癥狀為腹部腫物者113例，血尿45例，腹痛16例。診斷腎母細胞瘤的診斷主要依靠影像學檢查，其中B超和CT/MRI最為重要。1、B型超聲波檢查 可區(qū)別腫塊為實質型或囊性，腎母細胞瘤超聲回聲圖顯示在腰壁前方一個以實質為主間隔小液平(壞死出血、腎盂積水)的混合圖像。由于此法為無損傷性和無痛性，故應列為首先采用的檢查方法。2、CT、磁共振圖(MRI)及核素掃描圖 CT、MRI、核素掃描圖，對腫瘤及其轉移灶，皆有影像診斷的價值，可借以了解腫瘤的部位、范圍、對其周圍組織的破壞以及有無明顯的轉移。影像學檢查診斷腎母細胞瘤的準確性高達95%以上，完全確診腎母細胞瘤需要手術切除或病理活檢。3、病理分期：病理分期的明確對于確定治療方案有重要作用，也可以提示預后。(1)Ⅰ期：腫瘤局限于腎內(nèi)，能完整切除。腎包膜表面無浸潤，腎腫瘤在術前或術中無破裂。切除后無明顯的腫瘤殘留。(2)Ⅱ期：腫瘤已擴散至腎周組織，但能完整切除。腎外血管有浸潤或腎靜脈內(nèi)有瘤栓存在，曾做腫瘤穿刺活檢，切除范圍外無明顯腫瘤殘留。(3)Ⅲ期：腹部殘留有非血源性腫瘤，并有下列一種或多種情況：①腎門和腹主動脈旁淋巴結浸潤。②彌漫性腹腔播散，術前或術中腫瘤散落。③切除面鏡檢或肉眼示有腫瘤殘留。④腹膜有腫瘤種植。⑤由于局部浸潤粘連，腫瘤無法被完整切除。(4)Ⅳ期：有血源性轉移至肺、肝、骨和腦。(5)Ⅴ期：診斷時雙側均有腫瘤，按各側情況分別進行分期。治療一、手術治療：1、完整切除腎臟及腫瘤，早期腎母細胞瘤多數(shù)邊界清楚，較少侵犯周圍組織和器官，因此可以完整切除。術中避免腫瘤破裂是最重要的手術原則，除非腫瘤已經(jīng)破裂。2、淋巴結清掃：術中進行淋巴結活檢化驗，可以明確腫瘤分期，對于術后的輔助放化療的療程和時間有指導作用。3、周圍組織器官的切除：腎母細胞瘤較少直接侵犯周圍組織和器官，如右腎母細胞瘤侵犯肝臟，可以部分切除肝臟，但如果肺部轉移，同時肺部轉移瘤切除術，患者受益不大，反而增加圍手術期并發(fā)癥。4、如合并腎經(jīng)脈或腔靜脈癌栓，可予以同期取出。5、腎部分切除術：對于雙腎腎母細胞瘤的患者可考慮行保留腎單位的腎部分切除術，或先行新輔助化療待腫瘤縮小后再先行保留腎單位的腎部分切。外科手術是治愈腎母細胞瘤的最重要手段，但單純手術對于腎母細胞瘤的治療遠遠不夠。二、放化療1、兒童腎母細胞瘤對放化療敏感，化療和放療可以提高腎母細胞瘤生存率。 20世紀50年代以前，腎母細胞瘤的治療方法只有手術，患兒5年生存率約為20%。至20世紀50～60年代開始采用手術聯(lián)合放療，患兒5年生存率達到了45%～50%。此后，采用手術聯(lián)合放、化療的模式，患兒的5年生存率達到85%以上。2、腎母細胞瘤放化療近遠期毒副作用大，如骨骼肌肉發(fā)育缺陷、心血管和肝臟毒性損害、不孕不育，特別是放射可能誘發(fā)繼發(fā)性惡性腫瘤等。因此如何做到高效率和低毒性是腎母細胞瘤治療的難題。3、所有分期的腎母細胞瘤術后均需輔助化療，但不是所有的患兒均需要放療。Ⅰ期預后良好型和間變細胞型、Ⅱ期預后良好型行術后更生霉素和長春新堿化療，不行放療。Ⅲ期和Ⅳ期預后良好型或Ⅱ ～Ⅳ期彌散性間變型接受長春新堿、多柔比星、卡鉑和依托泊苷化療，同時行術后放療。常用的化療藥物有放線菌素D(A)、環(huán)磷酰胺（C）、阿霉素（D）、長春新堿（V）、依托鉑甙（E）、2巰基乙基磺酸納（M）。常用的方案有A+V方案、A+V+D方案、V+D+E+C+M方案。預后腎母細胞瘤在手術結合放化療后其治愈率已經(jīng)接近85%，但也有很多因素影響其療效。1.患兒的年齡 ： 2歲以下的小兒，尤其1歲以下的嬰兒治療后不復發(fā)者遠遠超過較大年齡的兒童。2.腫瘤的大?。?腫瘤越大預后越差。3.腫瘤的組織學類型：分化良好預后好于分化不良的病理類型。4.腫瘤的侵犯和擴散 對預后影響最大的是臨床和病理分期。美國國際腎母細胞瘤分期系統(tǒng)(ＮＷＴＳ)研究中，預后良好型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期腎母細胞瘤8年無復發(fā)生存率分別為93.0%、89.0%、80.4%和76.5%，8年總生存率分別為98.0%、94.6%、88.6%和79.5%。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期間變型的8年生存率分別為69.5%、82.6%、64.7%和33.3%。

門診時，家屬手中的病理報告經(jīng)常是這樣：考慮腎母細胞瘤，或者Wilms Tumor，后者顯得更學問一點??？赐旰?，我經(jīng)常跟家屬說：回去把病理切片給我接過來，我們需要會診。家屬一臉不解，還要爭論一下，我這是經(jīng)過大醫(yī)院會診過的。我會跟他們解釋，僅僅知道腎母是不夠的，我們需要病理亞型，因為它是治療選擇的一個重要參考因素。我們臨床醫(yī)生是需要這樣一個病理報告：圖1。 在亞型的分類上，局灶間變與彌漫間變區(qū)分是難點，它的定義具體如下（圖2）： （1）局灶間變：原發(fā)灶中，間變區(qū)域局限，背景細胞核分裂不明顯；邊緣侵犯區(qū)域和轉移灶中無間變細胞。 （2）彌漫間變：原發(fā)灶中，間變區(qū)域廣泛，或間變區(qū)域局限，但背景細胞核分裂明顯，雜亂無序；間變細胞侵出包膜或出現(xiàn)在轉移灶中；隨機活檢組織中存在間變細胞。

腎母細胞瘤發(fā)生局部淋巴結廣泛轉移比例相對較低，所以手術切除難度不大，一般醫(yī)院都可完成。但是門診我們經(jīng)常會遇到這樣術后的病人：區(qū)域性淋巴結沒有活檢，腫瘤是否侵出包膜或腹腔有無種植轉移沒有記錄，這些直接影響腫瘤分期，進而影響方案選擇；術中腫瘤破裂，保護不當，發(fā)生腫瘤細胞播散，人為提升腫瘤分期。是能切了，但是沒切對，存在諸多不妥。那我們該如何做，下面是我們應當遵循的一些原則： 1、手術的目的：完整切除腫瘤，術中避免出現(xiàn)腫瘤細胞外溢；評估腫瘤累及范圍，精確分期。 2、手術切口：經(jīng)腹部或胸腹聯(lián)合切口，經(jīng)腰背部切口應避免，因其：暴露有限，操作困難；無法完成腫瘤累及范圍評估。 3、能夠切除的腫瘤：術前穿刺活檢或術中切開活檢應避免，因為存在提升腫瘤分期的風險。 4、術中探查：對側腎臟常規(guī)探查是沒有必要的，除非術前影像學檢查提示對側可能受累。 5、輸尿管受累：術前尿液中存在血凝塊、出現(xiàn)梗阻性腎盂積水或無功能腎，應行膀胱鏡檢查，術中應采取腫物連同受累輸尿管整塊切除（En bloc resection）。 6、不建議行部分腎切除，除非下列情況：存在發(fā)展成雙側腎母細胞瘤潛在風險（ Wilms Tumor 相關綜合征），腫瘤體積較??；孤立腎；馬蹄腎； 新生兒伴有Denys-Drash或Frasier綜合征，目的是延期透析。 7、雙側腎母細胞瘤：盡可能保留正常腎組織；腎移植推遲到腫瘤切除術后1-2年，確定無腫瘤復發(fā)和轉移。 8、淋巴結活檢：應行腎門或腹主動脈旁的淋巴結活檢，即使外觀提示可能正常。 9、術中標記：瘤床范圍及轉移的淋巴結應用鈦夾或銀夾進行標記，指導術后放療計劃制定。 本文系王景福醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

腎母細胞瘤細胞瘤是小兒腹部實體腫瘤中預后較好的一種腫瘤，遠高于神經(jīng)母細胞瘤，救治的希望非常大。 腎母細胞瘤是小兒最常見的惡性腎臟腫瘤，由Wilms首先報道，故又稱“Wilms瘤”。近20年，由于手術，化療和放療等綜合治療措施的開展，以及美國腎母細胞瘤研究組（National Wilms’Tumor Study Group，NWTSG）和歐洲國際兒童腫瘤協(xié)會（International Society of Pediatric Oncology， SIOP）等多中心研究成果的推廣應用，療效顯著提高，低?；颊卟l(fā)癥逐步減少，高?；颊叩拈L期生存率進一步得到提高。 腎母細胞瘤在嬰幼兒的發(fā)病率約1-2/百萬人口，好發(fā)于1-3歲的嬰幼兒。腫瘤起源于后腎胚基，為發(fā)生于殘留的未成熟腎臟的胚胎性腫瘤，可合并有泌尿生殖系統(tǒng)畸形，肢體畸形或智力障礙?？赡芘cWT1， WT2，P53等基因有關，也可能與遺傳因素有關，如Denys-Drash、Beckwith-Wiedemann和WAGR等綜合征。 腹部腫塊是最常見的表現(xiàn)，可以在換衣服或洗澡時偶然發(fā)現(xiàn)，95%患者在首次就診時觸及腫塊。腫塊位于上腹季肋部一側，表面光滑，中等硬度，無壓痛，早期可有一定的活動度。腫瘤迅速增大/巨大時可產(chǎn)生壓迫癥狀，可有氣促、食欲缺乏、消瘦、煩躁不安等表現(xiàn)。約1/3患兒出現(xiàn)腹痛，程度從局部不適、輕微疼痛到劇烈疼痛、絞痛，如果伴有發(fā)熱、貧血、高血壓常提示腫瘤包膜下出血。也有腫瘤破裂導致的急腹癥。約25%患兒有鏡下血尿，10-15%有肉眼血尿。血尿多半由于輕微外傷波及腫大的腎誘發(fā)，或與腫瘤侵入腎盂有關，不代表腫瘤晚期。約30%病例出現(xiàn)血壓增高，可能由于腫瘤細胞產(chǎn)生腎素，或由于腎血管栓塞或腎動脈受壓造成高腎素-血管緊張素。往往在腫瘤切除后，血壓恢復正常?？珊喜⒓毙阅I衰、精索靜脈曲張、低血糖等。紅細胞增多癥罕見，原因可能與腫瘤產(chǎn)生紅細胞生成素有關。合并腎病綜合征，稱為Wilms腎炎。下腔靜脈梗阻可導致肝大及腹水，如侵入右心房可致充血性心力衰竭，血行轉移可播散至全身各部位，以肺轉移最為常見，可出現(xiàn)咳嗽，胸腔積液，胸痛，低熱，貧血及惡液質等。 治療前要了解對側腎臟是否正常？腫瘤是否有遠處轉移？腫瘤能否切除？通過術前閱讀CT，MRI，一般不難對這個問題作答。必要時進行腎動脈數(shù)字減影血管造影（DSA），了解腫塊和腎血管分布情況，幫助評估手術切除的可能性。 根治性腎切除術是腎母細胞瘤治療普遍采用的手術方式。除了切除原發(fā)腫瘤和腎臟，還需要進行后腹膜淋巴結清掃。在條件允許的情況下和雙側腎母細胞瘤的情況下，腎部分切除術或腫瘤剜除術是可行的。 除了手術切除以外，化療和放療是目前被認為提高其生存率的其他重要手段。在沒有化、放療的階段，腎母細胞瘤的總體生存率僅為20-40%，而隨著綜合治療的開展，總體生存率可達85-90%。更有甚者，F(xiàn)H病理類型（預后良好型）的患兒總體生存率可達94-100%，而UH病理類型（預后不良型）的患兒總體生存率也可達到70%左右。預后主要與疾病的分期和病理類型有關。

腎母細胞瘤(nephroblastoma)或稱腎胚胎瘤，是兒童最常見的惡性腎臟腫瘤。由 Wilms首先報告，故又稱Wilms瘤。近20年，由于手術、化療和放療等綜合治療措施的開展，以及美國腎母細胞瘤研究組(National Wilms’Tumor Study Group，NWTSG)和歐洲國際兒童腫瘤協(xié)會(International Society of Pediatric Oncology，ISPO)等多中心研究成果的推廣應用，療效顯著提高，低危患者并發(fā)癥逐步減少，高?；颊叩拈L期生存率也進一步得到提高?！玖餍胁W和病因學】 腎母細胞瘤在嬰幼兒的發(fā)病率約為1～2／1 000 000。診斷時年齡最多見于l～3歲，80％病例見于5歲以前，平均年齡為3歲。腫瘤可能起源于后腎胚基，為發(fā)生于殘留未成熟腎臟的胚胎性腫瘤，可合并有泌尿生殖器畸形。腫瘤發(fā)生可能涉及WT1(Wilms，Tumor l，又稱Wilms腫瘤抑制基因)、WT2、P53等多個基因。腫瘤發(fā)生也可能與先天遺傳因素有關，可見于Denys-Drash、Beckwith-Wiedemann和WAGR等綜合征?！静±砑敖M織學分型】 腎母細胞瘤可發(fā)生于腎的任何部位，常呈圓形、卵圓形或大結節(jié)狀的實性包塊，具有由纖維組織及被壓迫的腎組織所構成的被膜。腫瘤常破壞并壓迫腎組織致腎盂腎盞變形。腫瘤剖面呈灰白色魚肉樣膨出，可因局灶性出血及梗死而呈棕色或黃色，間有囊腔形成。腫瘤由胚芽、間質和上皮三種成分組成。胚芽成分為成巢狀分布的中等大小的幼稚細胞。間質組織占腫瘤大部分，間質組織腫瘤細胞成梭形，細胞成分較胚芽型略少，其內(nèi)可見橫紋肌、平滑肌、脂肪及軟骨等較成熟的結締組織。上皮細胞與胚芽幼稚細胞相似，排列成原始腎小管形態(tài)。晚期腫瘤可突破腎被膜而廣泛侵入附近的器官或組織，可經(jīng)淋巴道轉移至腎門或主動脈旁淋巴結，也可形成瘤栓沿腎靜脈延伸至下腔靜脈甚至右心房，或經(jīng)血流轉移到全身其他部位，肺轉移最常見。腎母細胞瘤的預后與構成腫瘤的組織結構有關，按其組織結構，腫瘤分類為：1.預后好的組織結構(favorable histologic types) (1)典型腎母細胞瘤：具有致密未分化胚基，在胚胎樣小管中出現(xiàn)不同程度的上皮變異，被典型的基質分隔成菊團樣、血管球樣結構。由胚芽、上皮、基質細胞三種成分組成。 (2)多囊性腎母細胞瘤：由彌散的多房性囊腫構成，只在囊間隔存在分化不良的細胞，可發(fā)展成為典型腎母細胞瘤。 上述麗種類型占89％，預后良好。 2．預后差的組織結構(unfavorable histologm types)未分化型：多見于年齡較大的患兒，腫瘤細胞核大，染色質多，異型性明顯，可見多極分裂象，彌散性生長，預后較差。未分化型腫瘤進一步分為間變型、桿狀細胞型及透明細胞型。桿狀細胞型及透明細胞型的表現(xiàn)與肉瘤相似，其侵襲度大，惡性程度高，預后最差，死亡率可達50％以上。【臨床表現(xiàn)】 1．腹部腫塊 腹部腫塊或腹大為最常見表現(xiàn)，腫塊較小時無明顯癥狀而易被忽視，常在換衣服或洗澡時偶然發(fā)現(xiàn)，約95％患者在首次就診時觸及腫塊。腫塊位于上腹季肋部一側，表面光滑，中等硬度，無壓痛，早期可有一定活動性，迅速增大后可越過中線。腫瘤巨大時產(chǎn)生壓迫癥狀，可有氣促、食欲缺乏、消瘦、煩躁不安等表現(xiàn)。 2．腹痛 約l／3患兒出現(xiàn)腹痛，程度從局部不適、輕微疼痛到劇烈疼痛、絞痛，如果伴有發(fā)熱、貧血、高血壓常提示腫瘤包膜下出血。很少發(fā)生瘤體腹腔內(nèi)破裂所致的急腹癥。 3．血尿 約25％患兒有鏡下血尿，10％～l5％患兒有肉眼血尿。血尿出現(xiàn)多半由于輕微外傷波及腫大的腎誘發(fā)，或與腫瘤侵入腎盂有關，不為腫瘤的晚期表現(xiàn)。 4．高血壓 約30％病例出現(xiàn)血壓增高，可能是由于腫瘤細胞產(chǎn)生腎素，或由于腎血管栓塞或腎動脈受壓缺血造成高腎素一血管緊張素所致。腫瘤切除后，血壓?；謴驼?。 5．并發(fā)癥可合并急性腎衰、精索靜脈曲張、低血糖等。紅細胞增多癥罕見，原因可能與腫瘤產(chǎn)生紅細胞生成素有關。合并腎病綜合征，則稱為Wilms腎炎。 6．轉移癥狀 下腔靜脈梗阻可導致肝大及腹水，如侵入右心房可致充血性心力衰竭。血行轉移可播散至全身各部位，以肺轉移為最常見，可出現(xiàn)咳嗽、胸腔積液、胸痛、低熱、貧血及惡病質等。7．全身癥狀 發(fā)熱、疲力、煩躁、食欲缺乏及體重下降等。【診斷】 1．臨床表現(xiàn) 熟知該病的臨床特點，“虛弱嬰幼兒腹部有大腫塊”、“羅漢肚”應考慮腎母細胞瘤。 2．實驗室檢查 血、尿常規(guī)，尿兒茶酚胺代謝物、腎功能檢測。不易與神經(jīng)母細胞瘤區(qū)別者可行骨髓穿刺檢查。 3．影像學檢查 IVP、B超、CT、MRI在診斷Wilms瘤方面具有重要作用。 (1)B超：B超可分辨囊性或實質性腫塊，易與腎積水、多囊腎等鑒別，同時也可明確對側腎臟及肝臟是否受累。Wilms瘤呈雜合性回聲，反映多種組織來源或合并壞死、出血。此外，B超也可對腎靜脈、下腔靜脈或右心房進行評估，如疑有下腔靜脈瘤栓，下腔靜脈造影可進一步確診。如下腔靜脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)瘤栓，提示可能已累及右心房，上腔靜脈及右心導管檢查可幫助確診。先進的B超檢查可取代腔靜脈造影和心導管檢查。(2)靜脈尿路造影(IVP)：仍是一種重要診斷手段，能了解對側腎臟的形態(tài)及功能?；純夯寄IIVP常表現(xiàn)為腎盂腎盞被擠壓、移位、拉長或破壞。若患腎被壓縮、腎盂被腫瘤充滿或腎血管栓塞可致顯影延遲或不顯影。約10％病例IVP不顯影，提示泌尿道完全梗阻、腎靜脈嚴重侵犯或殘留腎實質太少。鈣化少見，出現(xiàn)“蛋殼”樣鈣化多提示陳舊性出血。（3）CT：可判斷腫塊性質及原發(fā)瘤的侵犯范圍，判斷腫瘤與周圍組織、器官的關系，有無雙側腎病變，有無肝轉移等，根據(jù)腫塊包含成分不同，可幫助與錯構瘤相區(qū)別(4)MRI可更明確評估腫瘤的大小、范圍。 (5)血管造影：有助于確定瘤體太小的腎內(nèi)性腫瘤和決定雙側腎母細胞瘤行腎部分切除的范圍。 (6)其他檢查：肺是腎母細胞瘤最常見的轉移部位，應常規(guī)行胸部X線檢查；對疑有骨轉移(局部疼痛、壓痛及腫塊)的患者應行骨X線和(或)骨掃描檢查?；颊哐蛑型该髻|酸、透明質酸酶、血漿腎素、尿基質成纖維細胞生長因子較正常人不同程度升高。術后l～6個月，如果有腫瘤殘存或復發(fā)，血漿腎素水平可再度升高?！捐b別診斷】腹膜后常見腫物除腎母細胞瘤外，還有腎積水、畸胎瘤和神經(jīng)母細胞瘤。其鑒別要點參考表12-2。通過B超檢查、IVP，腎腫瘤易與非腎臟腫瘤鑒別。尿VMA(3-甲氧-4-羥苦杏仁酸)檢查及骨髓穿刺可協(xié)助區(qū)別神經(jīng)母細胞瘤；B超、CT可協(xié)助鑒別畸胎瘤及錯構瘤?！灸[瘤分期】腎母細胞瘤的分期是對腫瘤擴散狀態(tài)的評估，可作為選擇治療方式、判斷預后的依據(jù)。目前被廣泛采用的是NWTSG制訂的標準，主要根據(jù)腫瘤浸潤腎包膜程度、淋巴結受累情況、鏡下切緣腫瘤殘留多少、術前術中腫瘤是否破裂，以及是否雙側腫瘤來決定。Ⅰ期單側腫瘤。腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，腎包膜未受侵犯，手術完整切除，切除邊緣無腫瘤殘留。無活體檢查史。術前或術中無包膜破裂。 Ⅱ期單側腫瘤。腫瘤擴散于腎包膜外，腎包膜受侵犯，手術完整切除，切除邊緣無腫瘤殘存。有活體檢查史，或曾有腫瘤溢出，但僅局限于腰部。無淋巴結轉移。Ⅲ期單側腫瘤。局限于腹部的非血行轉移性腫瘤，手術未完整切除，有腫瘤殘留。術前或術中包膜破裂，腫瘤明顯溢出。腹部或盆腔的淋巴結有腫瘤轉移。Ⅳ期血行轉移(肺、肝、骨骼、腦等)，腹部或盆腔以外的遠處淋巴結轉移。V期雙側腎臟腫瘤?！局委煛?腎母細胞瘤是最早應用手術、化療、放療綜合治療措施，而且療效最好的實體瘤之一，2年無瘤生存率可達80％～90％o，工期病例的生存率可達90％以上。 1．手術 患側抬高30°，一般采用經(jīng)腹部橫切口，少用胸腹聯(lián)合切口。首先評估腫瘤 大小、累及范圍，檢查對側腎、肝臟。腎門、主動脈旁如有重大淋巴結，需取活體組織檢查。如腎靜脈或腔靜脈內(nèi)有瘤栓，應取出瘤栓再結扎腎靜脈。手術過程中注意避免腫瘤破潰污染手術野而增加腫瘤復發(fā)機會。 2．術后化療 手術切除后，進一步的治療需要根據(jù)腫瘤分期和病理分類施行。術后化療對腎母細胞瘤預后有重要影響。首選一線藥物是長春新堿(vincristine，VCR)、放線菌素D(actinomycin D，ACTD)及阿霉素(adriamycin，ADR)。 VCR：1.5mg／m2體表面積/周或0.05mg/kg (粗略計算體表面積一公斤體重×0.035+0.1)，靜脈注射，每周一次，連用10周后改為2周一次，作為維持量。單次極量2mg。18個月以后劑量減半。ACTD：每療程為15μg／(kg·d) × 5天或l2μg /(kg·d) ×7天，靜脈注射，第l與第2療程間隔6周，以后每間隔3個月一療程。單次極量400μg。18個月以后劑量減半。ADR：每療程為40～60mg／m2，分2～3天靜脈注射，每療程間隔1個月以上。累積量5歲以下不超過300mg／m2，5歲以上不超過400mg／m2。化療方案聯(lián)合應用2種或2種以上藥物，腫瘤分期為Ⅰ、Ⅱ期，選擇2種化療藥物，首選長春新堿、放線菌素D；Ⅲ、Ⅳ期則需在應用以上2種藥物的同時加用阿霉素；對于高?；驅σ陨纤幬锓磻畹幕純嚎蛇x用依托泊苷、順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺及異環(huán)磷酰胺等。 3．術前化療 目的在于以藥物的手段使腫瘤縮小、包膜增厚，使腫瘤切除更簡便，顯著減少術中腫瘤破裂播散的機會，提高完整切除率。術前化療可能干擾病理組織分型，影響對腫瘤分期的判斷。常應用于手術切除困難的巨大腫瘤。腎母細胞瘤術前化療以聯(lián)合應用長春新堿、放線菌素D為最理想方案，療程以4～6周較合理。 4．放射治療 腎母細胞瘤對放射線敏感，可分為術前及術后照射兩種。隨著化療水平的進步，術前照射現(xiàn)較少應用。凡工期預后良好組織型者可不行術后照射，未分化組織型術后1～3天即開始照射，Il、Ⅲ期腫瘤術后照射20Gy。Ⅲ期有腹內(nèi)擴散者行全腹照射，應保護好對側腎。如有殘留腫瘤，則局部追加5～lOGy。1歲以內(nèi)患兒照射l0Gy，以免影響發(fā)育。 5．介入治療 介入腫瘤血管化療或栓塞，能使化療藥物直接進入腫瘤進行局部化療。6．復發(fā)及轉移腫瘤的治療治療包括手術、化療及放療。化療方案應加用依托泊苷、順鉑等。肺轉移者行肺野照射12Gy。肝轉移者必須由細胞學證實，行3～4周內(nèi)照射30Gy。7．雙側腎母細胞瘤的治療 雙側腎母細胞瘤占患者總數(shù)的5％～7％，其中45%患者伴其他發(fā)育異常。雙側同時發(fā)病患者的預后較先后發(fā)病者好，同時發(fā)病者生存率達80％，前后發(fā)病者則為40%。雙側腎母細胞瘤治療原則：完整切除腫瘤、盡量保留腎實質，腎衰竭，對特殊病例選擇腎移植也是一種方法。【影晌預后因素】 決定預后的主要因素有：①合理治療，應采取手術、化療、放療等一系列綜合治療措施；②病理類型最為重要，組織分化程度良好者生存率較高；③腫瘤分期，有淋巴結轉移、血性轉移者預后不良；④患者年齡及腫瘤體積，年齡小于2歲及腫瘤體積小者預后好。【特殊類型的腎母細胞瘤】 先天性腎母細胞瘤：新生兒腎母細胞瘤極為罕見且預后較差。部分新生兒腎母細胞瘤在診斷時已有轉移。 腎外型腎母細胞瘤：發(fā)生于腎外的腎母細胞瘤極為罕見，可能來源于畸胎瘤，亦可能來源于彌留的胚胎性腎組織?？砂l(fā)生于腹膜后、后縱隔、腹股溝區(qū)、盆腔及骶尾區(qū)。

導言1899年Max Wilms 描述了一組兒童的腎臟腫瘤，自此腎母細胞瘤以他的名字命名。1877年Jessop第一個報道了腎切除術治療該惡性腫瘤，1915年首次運用放射治療該腫瘤，1956年Farber介紹化療藥物更生霉素用于該腫瘤的治療。腎母細胞瘤生存率顯著提高是化療、手術、放療聯(lián)合運用的結果（從單獨手術的15％到聯(lián)合治療的85％）。然而，外科醫(yī)生必須是兒童這類腫瘤治療組的成員。腎母細胞瘤是兒童腹部最常見的實體腫瘤，臨床表現(xiàn)為無痛性腹塊而其它情況良好，高發(fā)年齡在3-6歲，雙側腫瘤占所有病例的6％。原則手術指征在歐洲大陸和英國，所有腫瘤手術前給予長春新堿和更生霉素治療，在英國所有腫瘤化療前需作活檢，而在歐洲一些地方并不都這么做。在美國，對于單側能切除的腎母細胞瘤首選治療仍然是根治性腎切除，繼發(fā)性病變、腔靜脈腫瘤、雙側病變或獨腎腫瘤是切割活檢、化療和延遲部分或全腎切除術的指征。術前血液全血檢查： 監(jiān)測化療后的反應凝血檢查： 檢測出血異常Von Willebrand，s疾病----腎母細胞瘤的一種典型的異常肝功能檢查：監(jiān)測化療后的反應腎功能檢查：血清肌苷測定尿液標本檢測VMA，如果增高，則有腎內(nèi)神經(jīng)母細胞瘤的可能。放射學超聲掃描能夠證實來源于腎臟的實體腫瘤，腫瘤可以經(jīng)腎靜脈浸潤進入下腔靜脈，同時可以證實是否存在肝臟和腹腔繼發(fā)病灶。首先需要檢查的包括對側腎臟以排除雙側病變。在歐洲，仍然需要拍攝胸片（正側位），但CT掃描用于檢測對側腎臟的病變、淋巴結腫大及肺部繼發(fā)病變更加敏感。因CT掃描檢測對側腎臟是否存在腫瘤非常敏感，所以現(xiàn)在術中是否需要探查對側腎臟以排除雙側病變常由手術醫(yī)生自行決定。手術腫瘤活檢1．患者側斜位，超聲引導下進行穿刺活檢。將來微創(chuàng)腹腔鏡直視下獲取腫瘤標本也可能占有一席之地。2．通常需要上腹部橫切口以便于完全暴露腎臟和巨大腎臟腫瘤的游離。腹直肌鞘用電刀切開，二側腹直肌完全打斷，鐮狀韌帶分離結扎，進入腹膜腔要小心操作避免搞破腫瘤前表面，直視下擴大切口。3．仔細檢查腹腔內(nèi)臟器排除肝臟和腹膜繼發(fā)病變。4．游離對側腎臟檢查前后二面排除雙側病變可能。如果已做CT掃描，是否探查對側腎臟由手術醫(yī)生自行決定。如果探查排除雙側病變，主要的腫瘤和對側病變活檢后不需要進一步的手術切除，患者化療后再作腎臟的保守手術。5．將結腸以及系膜從腫瘤表面分離。6．結扎和橫斷輸尿管和性腺血管。通過脊柱旁小心插入食指在這些結構和大的脈管之間建立一個平面，如果可能的話，這個階段不要游離腫瘤。7．解剖從尾部開始，清除空隙中的外膜組織和淋巴結，腎靜脈和它的分枝逐步暴露，仔細觸摸腎靜脈可以排查有無血管內(nèi)腫瘤侵入，盡管這些應該在術前細致評估。下腔靜脈和腎靜脈需要先游離以防止腫瘤栓子進入下腔靜脈、心臟和肺動脈。右側病變分離過程中可以碰到十二指腸第二段。8．腎靜脈小心游離后用血管帶向上提拉以暴露腎動脈，腎動脈通常位于腎靜脈上緣的下方。最好將腎動脈先解剖結扎可以防止腎臟因動脈血流而腫脹。因為腫瘤大小原因，上述結扎順序不一定總能按序進行。9．腎臟后面通過鈍性分離作部分游離。10．分離左腎上緣有風險，必須避免損傷脾臟和胰腺尾部。只有當腫瘤位于腎臟上極時需作腎上腺切除。11．將在Gerotas筋膜內(nèi)的腎臟提出到腹腔外，以后的分離完全可以在直視下完成。腎臟切除后探查腎臟床，切除大血管上殘留的淋巴結進行病理檢查，這對合理分期是必需的。手術后處理單側病變長春新堿和更生霉素治療4周，5-6周進行手術，術后化療與腫瘤組織病理相關，低危病理類型可能不需要化療，對于更高分級的腫瘤可能需要長春新堿和更生霉素聯(lián)合添加阿霉素，需要或不需腹部放療。轉移病變術前胸部X片或CT掃描證實肺部轉移者需要長春霉素、更生霉素和阿霉素前期治療，如果療效差，手術后仍需三種藥物聯(lián)合化療輔助放療或不放療。雙側病變存在雙側病變只做活檢，隨后給予聯(lián)合化療，以后的手術處理包括腎臟全切或部分切除、雙側腎臟部分切除，或二側腎臟切除輔助透析以后腎移植。這樣的決定很困難，需要一個小組共同作出決定。總結腎母細胞瘤的處理包括化療聯(lián)合手術，偶爾需要放療。放療主要用于高危腫瘤、局部潰破、肺部繼發(fā)病變對化療不敏感者。腎母細胞瘤治療團隊包括外科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生和病理醫(yī)生。