雙側(cè)腎臟受累占4.4%～7.0%，其中約83% 的病例在就診時(shí)由CT證實(shí)雙側(cè)同時(shí)存在。目前推薦先行雙側(cè)腫瘤活檢后先化療，同樣在化療5周時(shí)進(jìn)行影像學(xué)再評(píng)估，明確是否有保留足夠腎功能組織的手術(shù)可行性，6周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。一般認(rèn)為化療4-6周是療效最佳時(shí)間，在無(wú)法確保足夠正常腎組織的時(shí)候可考慮適當(dāng)修正和延長(zhǎng)化療，但延長(zhǎng)化療同時(shí)存在腫瘤重新增長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)影像學(xué)提示腫瘤不再縮小時(shí)必須進(jìn)行探查，根據(jù)情況進(jìn)行活檢或腫瘤全切除。殘留的腫瘤組織并不一定含有活的腫瘤細(xì)胞，有時(shí)僅為壞死、纖維化或其它良性成份，需病理明確。雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤（Ⅴ期）病例的手術(shù)治療存在爭(zhēng)議。有些主張雙側(cè)腎臟切除輔助腎移植。另一些采用腫瘤切除輔助自體移植以保護(hù)殘留腎組織的功能。然而，回顧這些按照NWTS化療方案術(shù)前化療的病例，組織良好型病例2年存活率超過(guò)80％，診斷后10年達(dá)70％。然而這些病人腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增高。關(guān)注那些腫瘤切除后保留腎實(shí)質(zhì)小于50％，受高滲透損傷的病例，雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤長(zhǎng)期存活者發(fā)生腎功能衰竭率為5.4％，結(jié)果導(dǎo)致對(duì)這些病人更保守的治療。初診時(shí)明確診斷有助于保腎手術(shù)。Coppes等研究證實(shí)診斷時(shí)年齡在1歲內(nèi)，葉周腎小體和葉內(nèi)腎小體同時(shí)存在或存在葉周腎小體是重要的高危因素，但這些形態(tài)并不能預(yù)測(cè)所有的將來(lái)情況，有理由需要進(jìn)一步研究。術(shù)前化療的患者和一期手術(shù)的存活率一樣，但術(shù)前化療能夠保存更多的腎單位。在首次手術(shù)時(shí)不要進(jìn)行過(guò)激的手術(shù)，只有當(dāng)腫瘤能夠完整切除，雙側(cè)絕大多數(shù)腎實(shí)質(zhì)能夠保留才進(jìn)行部分腎切除或擴(kuò)大切除。雙側(cè)活檢確診雙腎腎母細(xì)胞瘤及組織類型。4％病例出現(xiàn)與病理診斷不符和。懷疑的淋巴結(jié)需做活檢，每側(cè)進(jìn)行手術(shù)分期。病例符合以下情況，首次活檢分期后予以EE－4A化療雙側(cè)Ⅰ期組織良好型或局部或彌漫間變型雙側(cè)腫瘤，一側(cè)或二側(cè)評(píng)估為Ⅱ期，組織良好型病理符合以下情況，給予DD-4A化療雙側(cè)Ⅱ期局部間變型雙側(cè)Ⅲ期Ⅳ期組織良好型或局部間變型雙側(cè)Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期彌漫間變型，給予化療方案Ⅰ5周治療后CT檢查評(píng)估療效，了解腫瘤體積的縮小及部分切除的可能性。在第二次手術(shù)時(shí)，只有當(dāng)不影響腫瘤的切除和獲得切除邊緣無(wú)腫瘤細(xì)胞存在的情況下行部分腎切除。如一側(cè)腎臟腫瘤廣泛侵潤(rùn)排除部分腎切除可能，侵潤(rùn)側(cè)腎臟腫瘤完整切除，術(shù)后留有功能的腎臟，則對(duì)側(cè)可以積極行腎切除。如果保留的腎有挽救的可能性，需要活檢，鈦夾標(biāo)記出病變的范圍，追加化療，12周前再進(jìn)行評(píng)估，如還有病變，需要進(jìn)行放療。大約1％單側(cè)腎母細(xì)胞瘤發(fā)展成對(duì)側(cè)病變。Coppes分析了所有前4次NWTSs登記的異時(shí)性雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤的形態(tài)和組織學(xué)特點(diǎn)，4669例中58例發(fā)展為異時(shí)性雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤，初診6年后發(fā)生對(duì)側(cè)病變的累積發(fā)生率由在NWTS-1時(shí)的大于3％下降到隨后3次統(tǒng)計(jì)的1.5％（P＝0.08）。存在腎性小體的患兒發(fā)生異時(shí)性病變的危險(xiǎn)性明顯啊增高，尤其在小年齡兒中（206例年齡小于12個(gè)月有20例，相比304例年齡大于12個(gè)月有0例）。美國(guó)費(fèi)城兒童醫(yī)院報(bào)道雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤保腎治療經(jīng)驗(yàn)回顧。從1982年至1997年，23例雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤行部分腎切除，包括7例行內(nèi)放療。間變是和預(yù)后差相關(guān)最重要的因素（P＝0.003）。作者總結(jié)后認(rèn)為（1）術(shù)前化療輔以保腎手術(shù)是雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤的指證，除非彌漫間變型。（2）局部病變包括化療耐藥可以進(jìn)行內(nèi)放療。雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤的治療原則：(1) 雙側(cè)腎母細(xì)胞術(shù)前評(píng)估一側(cè)腫瘤侵潤(rùn)整個(gè)腎臟已無(wú)可以保留的腎實(shí)質(zhì)，對(duì)側(cè)腎臟有足夠的腎實(shí)質(zhì)，侵犯部分小于整個(gè)腎臟的1/3，未侵潤(rùn)腎臟血管和腎盂，腫瘤邊界清楚，則一側(cè)腫瘤切除，一側(cè)行部分腎切除。(2) 術(shù)前評(píng)估一側(cè)腫瘤基本侵潤(rùn)整個(gè)腎臟已無(wú)可保留的腎實(shí)質(zhì)，對(duì)側(cè)不符合腎部分切除指征，則一側(cè)腫瘤切除，一側(cè)行腫瘤活檢術(shù)，腫瘤邊緣鈦夾標(biāo)記。(3) 雙側(cè)腎臟均大部分腫瘤侵犯，則雙側(cè)腫瘤活檢，化療后評(píng)估腫瘤體積縮小的情況行雙側(cè)腎部分切除術(shù)或一側(cè)腎切除一側(cè)部分切除術(shù)。(4)經(jīng)過(guò)上述治療后仍然沒(méi)有保留部分腎實(shí)質(zhì)的可能，但無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移灶，可以慎重考慮進(jìn)行腎移植（國(guó)際上仍存在爭(zhēng)議）。

NationalWilms'tumorstudygroup（NWTS，美國(guó)國(guó)家腎母細(xì)胞瘤研究所）;武漢市第六醫(yī)院腫瘤科曾輝SocieteinternationaleD'oncologiepediatrique（SIOP，國(guó)際兒童腫瘤協(xié)會(huì)）;Wilms'tumor.腎母細(xì)胞瘤放療策略如果發(fā)生染色體1p或16q腫瘤特異性雜合體丟失（tumor-specificlossofheterzyosity,LOH），患兒復(fù)發(fā)和死亡危險(xiǎn)性顯著增加。其它腎臟腫瘤先天性中胚層腎瘤先天性中胚層腎瘤是一種少見(jiàn)的好發(fā)于新生兒或嬰兒早期的純間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤，平均獲診年齡為3.5個(gè)月。這種腫瘤可以被視為一種腎內(nèi)的腫塊，可伴有高鈣血癥。影像學(xué)檢查很難將其與其它的腎臟實(shí)質(zhì)性腫塊區(qū)分。中胚層腎瘤為質(zhì)硬的瘤體，切面上為灰黃色的有小梁的平滑肌樣外觀。鏡下表現(xiàn)為大量的類似纖維原細(xì)胞或平滑肌細(xì)胞的梭狀細(xì)胞束。目前還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)中胚層腎瘤的腫瘤標(biāo)記物。治療為根治性腎切除，預(yù)后較好。術(shù)后一般不需要進(jìn)行化療及放療，但是如果組織學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)有細(xì)胞多形性表現(xiàn)和核分裂相，則應(yīng)當(dāng)警惕腫瘤有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的傾向，可以考慮給予其它的輔助治療。3個(gè)月內(nèi)發(fā)病的患兒術(shù)后復(fù)發(fā)少見(jiàn)。透明細(xì)胞肉瘤透明細(xì)胞肉瘤約占腎臟實(shí)體腫瘤的3%。以往曾被視為腎母細(xì)胞瘤的一種類型，其發(fā)病年齡和部位都與腎母細(xì)胞瘤類似。典型的病理學(xué)表現(xiàn)為多形性細(xì)胞，卵圓形核，染色質(zhì)清晰，但核仁不明顯。透明細(xì)胞肉瘤可向骨和腦遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。治療為手術(shù)、化療、放療。對(duì)于低分期、發(fā)病年齡小、瘤體內(nèi)沒(méi)有壞死的患者預(yù)后相對(duì)較好。由于30%的病例可在3－10年內(nèi)復(fù)發(fā)，所以應(yīng)當(dāng)對(duì)這些病人進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。腎橫紋肌瘤腎橫紋肌瘤是兒童腎臟腫瘤中侵襲性最強(qiáng)、致死率最高的一種腫瘤，約占腎臟實(shí)體腫瘤的2%。目前認(rèn)為腎橫紋肌瘤是腎臟非中胚層來(lái)源的肉瘤。瘤體較大，細(xì)胞形態(tài)一致，有豐富的嗜酸性胞漿，核仁明顯。腎橫紋肌瘤可以發(fā)生在腎臟和腎外，提示為特異性間葉細(xì)胞來(lái)源的非器官源性腫瘤。分子生物學(xué)研究顯示，22號(hào)染色體上的INI1基因突變可能與該腫瘤的發(fā)生有關(guān)。腎橫紋肌樣瘤患兒診斷年齡較早（一般小于16個(gè)月），對(duì)化療不敏感，死亡率較高。其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與腎母細(xì)胞瘤相似，但還有腦轉(zhuǎn)移的傾向。此外腎橫紋肌瘤可與其它的腦原發(fā)性腫瘤合并出現(xiàn)，包括小腦髓母細(xì)胞瘤，成松果體細(xì)胞瘤、室管膜星形巨細(xì)胞瘤等。腎母細(xì)胞瘤（Wilms`瘤，WT）是兒童常見(jiàn)的惡性腫瘤。WT的病理成分有胚基、上皮和基質(zhì)3部分，每種成分在腫瘤中占的比例不同，因此臨床上可分為亞型：混合型（41%），胚胎型（39%），上皮型（18%）。按組織類型與臨床表現(xiàn)，WT可以分為有利（FH）及不利（UH）兩大組。FH中包括典型腎母細(xì)胞瘤、囊性部分分化腎母細(xì)胞瘤；UH中包括未分化腫瘤，腎透明細(xì)胞肉瘤和橫紋肌樣肉瘤。這兩組WT的生物學(xué)行為、治療方案及預(yù)后截然不同。武漢市第六醫(yī)院腫瘤科曾輝[診斷]1.癥狀常見(jiàn)腹痛、血尿、嘔吐、發(fā)熱及腹部腫物。2.臨床檢查腹部可觸及表面平滑、邊界清楚的腫塊?？勺鱒MA及AFP檢查，除外神經(jīng)母細(xì)胞瘤和肝母細(xì)胞瘤、惡性畸胎瘤等。3.影像學(xué)檢查CT、MRI、腹部平片、腎盂靜脈造影、胸片等。注意對(duì)側(cè)腎是否受累。[治療]1.首先手術(shù)治療；腫瘤巨大時(shí)可術(shù)前放療15~20Gy。腫瘤縮小到可以手術(shù)時(shí)停止放療。2.術(shù)后放療FH組：Ⅰ、Ⅱ期不放療。Ⅲ期全腹放療10.8Gy/6次；殘余病灶>3Cm，縮野局部加量10.8Gy/6次。Ⅳ期全腹放療12Gy，肺轉(zhuǎn)移局部補(bǔ)充劑量到19.5Gy。3.術(shù)后放療UH組：按FHⅢ期方案，全腹放療10.8Gy/6次，縮野加量10.8Gy/6次。4.局部放療劑量與年齡有關(guān)：出生~12個(gè)月12~18Gy，13~18月21Gy，19~30月27Gy，31~40月33Gy，41月以上38Gy。對(duì)側(cè)腎

兒童腎臟腫瘤以腎母細(xì)胞瘤(nephroblastoma)為主，腎母細(xì)胞瘤又稱威爾姆斯瘤(Wilms’ tumor, 簡(jiǎn)稱WT)，是嬰幼兒最常見(jiàn)的惡性實(shí)體瘤之一，發(fā)病高峰為3歲。它是應(yīng)用現(xiàn)代綜合治療技術(shù)（化療，手術(shù)，放療等）最早且療效最好的惡性實(shí)體瘤之一，因此，生存率已從三十年代的30%飛躍到如今超過(guò)85%。其它尚有腎透明細(xì)胞肉瘤、腎橫紋肌樣瘤、腎原性停滯（Nephrogenic Rests）、中胚層腎瘤和腎癌等。本章節(jié)主要介紹腎母細(xì)胞瘤。一、流行病學(xué)特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制15歲以下腎母細(xì)胞瘤年發(fā)病率約為7.6/百萬(wàn),占兒童腫瘤的6%。在部分兒童中腎母細(xì)胞瘤是先天性畸形的一部分，如由于胚系染色體11P缺失而導(dǎo)致的WAGR綜合征（虹膜缺損、泌尿生殖系統(tǒng)畸形、精神發(fā)育遲緩綜合征）、位于染色體11P片段的WT1基因突變而導(dǎo)致的Denys-Drash 綜合征（假性半身肥大、退行性腎病、腎母細(xì)胞瘤）和合并有半身肥大的Beckwith-Wiedemann 綜合征。兒童腎母細(xì)胞瘤的發(fā)病機(jī)理可能與二次打擊相關(guān)，WT1突變是重要的第一次打擊靶點(diǎn)，它編碼的蛋白能夠抑制某些細(xì)胞增殖因子的表達(dá)，已確認(rèn)WT1基因?yàn)槟I母細(xì)胞瘤的抑癌基因。有研究表明把含有WT1基因的片段導(dǎo)入WT缺失的腎母細(xì)胞瘤細(xì)胞中，能使致瘤性消失。除此之外，在腎母細(xì)胞瘤中發(fā)現(xiàn)16q、1q區(qū)等的雜合性丟失。根據(jù)美國(guó)兒童腎母細(xì)胞瘤協(xié)作組( National Wilms' Tumor Study Group，成立于1969年，簡(jiǎn)稱NWTSG)第5期研究,FH的I、II期存在16q雜合性丟失或1q雜合性丟失或兩者均丟失或16q、1q均正常時(shí),4年的RFS分別為82.5%,80.4%, 74.9%,91.2%,P<0.05,說(shuō)明這兩種丟失能夠增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（1,2,3）。二、病理分型病理診斷及分型、分期對(duì)指導(dǎo)治療的選擇極為重要，包括病理標(biāo)本的完整性、采用的正確性均可影響精確的病理診斷，因此需特別加以重視。病理診斷原則如下：(一) 病理標(biāo)本要求：（1）外科手術(shù)標(biāo)本需完整，固定于有足夠容量的中性福爾馬林中，送往病理科。切除緣、活檢組織及淋巴結(jié)需分別標(biāo)記清楚。（2）用手術(shù)刀將標(biāo)本剖為兩瓣，剖面應(yīng)能良好顯示腫瘤與腎的關(guān)系。包膜不應(yīng)從皮質(zhì)表面剝下來(lái)。沿所切平面將標(biāo)本剖成2cm左右的厚片，以觀察包膜及周圍浸潤(rùn)狀況。（3）取材部位：腫瘤及病變周邊組織，以顯示腫瘤與腎包膜、標(biāo)本表面、腎實(shí)質(zhì)和腎竇的關(guān)系。仔細(xì)觀察腎實(shí)質(zhì)有無(wú)顯著改變。仔細(xì)尋找腎門淋巴結(jié)。（4）除了取腎實(shí)質(zhì)及周緣組織作切片外，推薦每1cm腫瘤直徑至少取1組織塊。多灶性腫瘤，每一病灶均需取材。(二) 分型（1）：WT是起源于原始后腎胚基的惡性混合瘤，主要含有胚基、間質(zhì)和上皮三種主要成分，按照以上三種組織成分所占比例不同可以分為4種類型，包括胚基型、間質(zhì)型、上皮型和混合型。1． 國(guó)際兒童腫瘤協(xié)會(huì)（SIOP）根據(jù)組織學(xué)特征分為三組：低危組(良好型)：包括（1）囊性、部分分化型；纖維樣結(jié)構(gòu)型；（2）高分化上皮型；（3）術(shù)前化療后完全壞死者；（4）中胚層WT。中低危(標(biāo)準(zhǔn)型)：包括（1）無(wú)間變特征；（2）WT壞死但有<10%特征殘留。高危(不良型):包括間變的wt、腎透明細(xì)胞肉瘤和腎橫紋肌樣瘤。< p="">2． 美國(guó)腎母細(xì)胞瘤協(xié)作組（NWTSG）根據(jù)組織學(xué)特點(diǎn)按照細(xì)胞分化程度分為（1）分化不良型(預(yù)后不良型，UFH)和(2)分化良好型(預(yù)后良好型,FH)。FH包括無(wú)間變的和其他具有高級(jí)分化的腎臟腫瘤。UFH主要為間變型WT。間變型WT有以下表現(xiàn)：細(xì)胞核的直徑大于同類腫瘤細(xì)胞核的3倍；染色質(zhì)增多增粗；有多級(jí)核分裂像或多倍體的異常有絲分裂。其它病理類型主要有腎透明細(xì)胞肉瘤、腎橫紋肌樣瘤，近來(lái)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這二類亞型不是來(lái)自后腎胚基，不屬于WT范疇。本建議按NWTSG分型確定治療方案。(三) 病理報(bào)告基本內(nèi)容：應(yīng)包括腫瘤大小和重量、腫瘤胞膜是否完整及有否浸潤(rùn)、腫瘤周緣組織浸潤(rùn)、淋巴結(jié)浸潤(rùn)及部位、血管內(nèi)浸潤(rùn)（瘤栓）、切緣浸潤(rùn)，病理分型診斷及病理分期。三．臨床表現(xiàn)（一）局部表現(xiàn)：腎母細(xì)胞瘤最常見(jiàn)的表現(xiàn)是腹部膨大并捫及腫塊，有些病人以血尿、腹痛或發(fā)熱就診。（二）全身表現(xiàn)及轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：約25%因腎素分泌異常而合并高血壓。腹部膨大也可造成橫隔上升而出現(xiàn)氣促。部分患兒合并有先天畸形，如虹膜缺損、泌尿生殖系統(tǒng)畸形、精神發(fā)育遲緩綜合征、半身肥大等。肺、淋巴結(jié)和肝是腎惡性腫瘤最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。除此之外，腎透明細(xì)胞肉瘤、腎橫紋肌樣瘤還可發(fā)生骨、骨髓和顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。四．診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和最重要的病理診斷。（一）臨床表現(xiàn)：符合上述腎母細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：腎臟腫瘤無(wú)特殊的腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)可輔助診斷。常規(guī)的腎臟、肝臟、心臟、肺功能檢查有助于手術(shù)前、化療前患者總體狀態(tài)的判斷。如伴有臟器功能損害，一般提示為晚期病變，早期腫瘤通常不影響臟器功能。腎透明細(xì)胞肉瘤、腎橫紋肌樣瘤可發(fā)生骨髓轉(zhuǎn)移，因此應(yīng)在治療前進(jìn)行骨髓涂片檢查。（三）影像學(xué)檢查治療前應(yīng)進(jìn)行完整的影像學(xué)檢查，以明確治療前腫瘤大小、周圍組織和臟器的浸潤(rùn)情況、是否存在腎靜脈和下腔靜脈直至右心房瘤栓和遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移灶。1. B型超聲波：腫瘤常原發(fā)于腎臟，腫塊的部位、大小、質(zhì)地可有B型超聲波檢查得到證實(shí)，通常腫塊密度不勻，可伴有液化灶。B超也可探測(cè)到腎靜脈和下腔靜脈瘤栓。2. CT或MRI常表現(xiàn)為腫瘤常原發(fā)于腎臟，腫塊常很大，可伴有壞死灶或囊性變，通常無(wú)鈣化，大部分腫瘤有胞膜。當(dāng)腫瘤沿腎靜脈和下腔靜脈生長(zhǎng)時(shí)，CT和MRI相應(yīng)部位可見(jiàn)瘤栓，少數(shù)病人瘤栓直至右心房。肺部是較為常見(jiàn)的遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移部位，因此應(yīng)常規(guī)在治療前進(jìn)行胸部CT掃描（可以平掃）。3. 腎透明細(xì)胞肉瘤、腎橫紋肌樣瘤可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，因此應(yīng)進(jìn)行锝99骨掃描和頭顱CT或MRI。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1．明確診斷、與其它腫瘤的鑒別診斷和病理亞型分類必須根據(jù)病理組織形態(tài)學(xué)特征。完整的診斷應(yīng)應(yīng)包括病理亞型診斷。2．完整的診斷應(yīng)分期診斷（1）。分期是在診斷時(shí)評(píng)估疾病擴(kuò)散狀態(tài)、指導(dǎo)選擇相應(yīng)治療方案、判斷預(yù)后的基本依據(jù)。目前應(yīng)用較廣泛的為NWTSG與SIOP制定的按照解剖學(xué)來(lái)分的臨床分期，二者分期大體一致，但因手術(shù)時(shí)期的不同而存在部分差異，SIOP常采用手術(shù)前化療。二者的分期標(biāo)準(zhǔn)和差別詳見(jiàn)表1。本文以NWTSG分期為標(biāo)準(zhǔn)。表1 NWTSG與SIOP的分期標(biāo)準(zhǔn)：NWTSG-5 （術(shù)后化療前）SIOP (術(shù)前化療后)Ⅰ期均限于腎腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，腎包膜未受侵犯，完整手術(shù)切除，切除邊緣無(wú)腫瘤殘留依據(jù)。腎竇血管未受累或未做活檢（細(xì)針穿刺除外），切除前或切除中無(wú)包膜破裂。腫瘤局限于腎，腎包膜、假包膜可能有腫瘤浸潤(rùn)，但未浸潤(rùn)包膜外層，切除邊緣無(wú)腫瘤殘留依據(jù)。腫瘤可能突入腎盂系統(tǒng)，甚至進(jìn)入輸尿管，但無(wú)壁浸潤(rùn)。腎竇血管未受累，腎內(nèi)血管可能受累。Ⅱ期超出腎能完整切除腫瘤超出腎臟范圍，但能完整切除，切除邊緣無(wú)腫瘤殘存依據(jù)。腫瘤有局部擴(kuò)散，如穿透包膜,或侵犯腎竇，或超出腎門的腎血管內(nèi)?；顧z（細(xì)針穿刺除外）局限于側(cè)后腹膜的術(shù)前、術(shù)中破潰（現(xiàn)COG將它并入第III期）。腫瘤超出腎臟范圍，穿透腎包膜和（或）纖維假包膜達(dá)到腎周脂肪，但能完整切除，切除邊緣無(wú)腫瘤殘存依據(jù)。侵犯腎竇和（或）腎實(shí)質(zhì)外的血管和淋巴管，或臨近器官、靜脈腔，但能完整切除。Ⅲ期侵犯腹腔,切緣有浸潤(rùn)局限于腹部的非血行轉(zhuǎn)移性腫瘤，有術(shù)后腫瘤殘留依據(jù)，可以是以下任何一種情況：1、 腹部或盆腔的淋巴結(jié)侵犯（腎門、主動(dòng)脈旁）。2、 腫瘤穿透腹膜表面。3、 腹膜種植。4、 術(shù)后鏡下發(fā)現(xiàn)切除邊緣腫瘤存在。5、 因腫瘤浸潤(rùn)重要組織未能完全切除。6、 超出側(cè)后腹膜的術(shù)前、術(shù)中破潰。未全切除，術(shù)后鏡下發(fā)現(xiàn)切除邊緣腫瘤存在。包含任何腹腔淋巴結(jié)。腫瘤穿透腹膜表面。血管或輸尿管切緣有瘤栓，橫切或逐個(gè)切除。術(shù)前或化療前有手術(shù)楔形活檢。術(shù)前或術(shù)中腫瘤破裂（不管其他分期）。Ⅳ期血行轉(zhuǎn)移（肺、肝、骨骼、腦等），腹部或盆腔以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。基本同左Ⅴ期雙側(cè)腎臟腫瘤。在活檢之前應(yīng)該對(duì)每側(cè)根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)分期。雙側(cè)腎臟腫瘤。五、治療（一）．整體治療概念：兒童WT治療手段及計(jì)劃與病理型別、分期相關(guān)。原則上需要手術(shù)、化療和放療聯(lián)合作為基本治療手段。完全切除的早期FH型WT（如I和II期）可僅采用手術(shù)和簡(jiǎn)單的化療。但I(xiàn)II、IV和UFH常需要聯(lián)合放療。對(duì)于就診時(shí)手術(shù)不能完全切除的腫瘤，在病理活檢明確診斷后先化療約5周，使腫瘤縮小、轉(zhuǎn)移灶消失、估計(jì)腫瘤可完全切除時(shí)再手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后再放療和化療。（1，4）（二）．外科手術(shù)原則（5，6）1.先化療、后手術(shù)適應(yīng)癥根據(jù)NWTSG以往的經(jīng)驗(yàn)和國(guó)際兒科腫瘤學(xué)會(huì)研究顯示，術(shù)前化療可以縮小腫瘤體積，使腫瘤切除的同時(shí)更有可能保留臨近組織，但術(shù)前化療未能提高生存率，而且會(huì)使重要的原始信息丟失。因此建議僅在評(píng)估為手術(shù)不可完全切除腫瘤時(shí)考慮先行活檢以明確診斷，先術(shù)前化療5周后再作根治性手術(shù),III期病例術(shù)前化療方案同相應(yīng)病例類型的III期方案前6周，IV病例用WT－（5），5周后評(píng)估手術(shù)。以下情況考慮先化療：(1) 存在肝靜脈水平以上的瘤栓。(2) 腫瘤侵犯臨近組織，切除腫瘤的同時(shí)需要切除相應(yīng)器官(如脾、胰、結(jié)腸等)，不提倡過(guò)度切除臨近臟器的手術(shù)方式。(3) 外科醫(yī)生評(píng)估結(jié)論為腫瘤切除可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡率、腫瘤可能廣泛播散或腫瘤殘留。(4) 廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肺部轉(zhuǎn)移等。2．單側(cè)腎母細(xì)胞瘤手術(shù)切除的原則：(1) 手術(shù)切口的選擇 為了得到良好的手術(shù)野，推薦經(jīng)腹部橫切口，切口必須足夠大以避免術(shù)中過(guò)多的擠壓腫瘤，必要時(shí)可以作胸腹聯(lián)合切口。(2) 在安全的前提下首先處理腎蒂動(dòng)靜脈，減少手術(shù)操作擠壓腫瘤造成腫瘤細(xì)胞血源性播散轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。如果操作困難可以放棄先作其它操作步驟。(3) 仔細(xì)探查腎靜脈以及下腔靜脈內(nèi)有無(wú)腫瘤瘤栓的存在，如果瘤栓局限于腎靜脈下腔靜脈肝靜脈以下水平，可以手術(shù)切除。手術(shù)過(guò)程中阻斷下腔靜脈的近遠(yuǎn)端，對(duì)側(cè)的腎靜脈可以暫時(shí)阻斷，切開(kāi)血管壁切除瘤栓。(4) 為了臨床正確分期，必須仔細(xì)探查淋巴結(jié)的情況，部位包括腎門周圍、髂部腹主動(dòng)脈旁以及對(duì)側(cè)腎門周圍。腫大的淋巴結(jié)以及可疑淋巴結(jié)均切除病理檢查。不提倡正規(guī)淋巴結(jié)清掃術(shù)。(5) 同側(cè)腎上腺與腫瘤不相連可以保留，如果與來(lái)源于腎上極腫瘤相連則進(jìn)行切除。腫瘤與臨近器官（包括脾臟結(jié)腸胰腺）相連，手術(shù)醫(yī)生評(píng)估能夠通過(guò)臨近器官少許切除而達(dá)到腫瘤的完整切除則可以進(jìn)行，反之僅作活檢明確診斷后先化療后再作根治手術(shù)。輸尿管分離至盡可能低的部位予以切除。(6) 腫瘤床邊緣以及可能殘留的腫瘤需要鈦夾標(biāo)記。(7) 手術(shù)過(guò)程中強(qiáng)調(diào)無(wú)瘤觀念，探查由遠(yuǎn)而近，動(dòng)作要輕柔，避免將腫瘤細(xì)胞帶至其它部位以及腫瘤播散。對(duì)術(shù)中發(fā)生腫瘤潰破應(yīng)用紗布覆蓋包裹以免腫瘤細(xì)胞脫落種植。(8) 腫瘤切除后要求更換手套。創(chuàng)面用大量蒸餾水沖洗浸泡，消滅可能脫落的腫瘤細(xì)胞。(9) 手術(shù)記錄中要求詳細(xì)描述腫瘤的大小，與周圍組織侵潤(rùn)的情況，術(shù)中腫瘤有無(wú)破潰，術(shù)后腫瘤有無(wú)殘留，淋巴結(jié)清掃情況。3.腎母細(xì)胞瘤活檢的原則：(1) 腫瘤活檢只有在術(shù)前評(píng)估腫瘤無(wú)法切除的病例進(jìn)行。(2) 鼓勵(lì)開(kāi)腹活檢方式，以獲得足夠活檢組織滿足病理診斷要求。(3) 對(duì)全身情況極差難以承受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的病人建議采用影像學(xué)引導(dǎo)下切割針活檢方式(即粗針穿刺活檢)。4．轉(zhuǎn)移病灶的手術(shù)處理：有廣泛遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移者需先接受化療，化療至少6周，當(dāng)僅殘留<=2個(gè)可切除病灶后可考慮擇期手術(shù)切除。< p="">5．雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤：(1) 雙側(cè)腎母細(xì)胞術(shù)前評(píng)估一側(cè)腫瘤侵潤(rùn)整個(gè)腎臟已無(wú)可以保留的腎實(shí)質(zhì)，對(duì)側(cè)腎臟有足夠的腎實(shí)質(zhì)，侵犯部分小于整個(gè)腎臟的1/3，未侵潤(rùn)腎臟血管和腎盂，腫瘤邊界清楚，則一側(cè)腫瘤切除，一側(cè)行部分腎切除。(2) 術(shù)前評(píng)估一側(cè)腫瘤基本侵潤(rùn)整個(gè)腎臟已無(wú)可保留的腎實(shí)質(zhì)，對(duì)側(cè)不符合腎部分切除指征，則一側(cè)腫瘤切除，一側(cè)行腫瘤活檢術(shù)，腫瘤邊緣鈦夾標(biāo)記。(3) 雙側(cè)腎臟均大部分腫瘤侵犯，則雙側(cè)腫瘤活檢，化療后評(píng)估腫瘤體積縮小的情況行雙側(cè)腎部分切除術(shù)或一側(cè)腎切除一側(cè)部分切除術(shù)。(4)經(jīng)過(guò)上述治療后仍然沒(méi)有保留部分腎實(shí)質(zhì)的可能，但無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移灶，可以慎重考慮進(jìn)行腎移植（國(guó)際上仍存在爭(zhēng)議）。（三）放療原則（7,8）1．放療技術(shù)參數(shù)與質(zhì)量控制：治療方法和照射野必須使治療容積內(nèi)劑量均勻（±5%）；通常使用4—6MeV能量加速器，治療距離（源瘤距）100cm；腫瘤劑量是中心平面劑量，劑量單位：cGy；術(shù)后9天內(nèi)放療，一般給予180cGy/天，5天/周，當(dāng)放療容積較大時(shí)（如全腹），腫瘤劑量可減少至150cGy/天；2.放療適應(yīng)癥： 預(yù)后良好型（FH）Ⅲ、Ⅳ期；UFH型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期；透明細(xì)胞肉瘤和橫紋肌樣瘤I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。詳見(jiàn)表2,3,4，5供參考。3． 放療劑量 ：Ⅲ期劑量：全腹式大野，總量1080cGy，180cGy/天×6次，局部加量1080cGy。對(duì)殘留腎或雙側(cè)Wilms’瘤的腎臟，放療劑量＜1440cGy，放療容積超過(guò)1/2肝臟，劑量＜1980cGy。Ⅳ期劑量：原發(fā)腫瘤劑量、放療容積同Ⅲ期。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶化療無(wú)效時(shí)可考慮放療。肝轉(zhuǎn)移：全肝1980cGy/12次/2.5周，縮野后加量540—1080cGy。75%肝放療劑量＜3060cGy。肺轉(zhuǎn)移：雙肺1200cGy/8次，局部加量750cGy/5次。放療1080cGy需在10天內(nèi)完成，全腹+縮野在20天內(nèi)完成。見(jiàn)表2,3,4，5供參考。4．設(shè)野：腫瘤床放療用于腎門淋巴結(jié)侵犯或局部殘留。腫瘤床根據(jù)術(shù)前CT掃描來(lái)確定腎臟和腫瘤輪廓，加1cm范圍，即上界腎臟上極外1cm，內(nèi)界腫瘤外1cm。設(shè)野一般不包括膈頂（除膈頂有侵犯）。設(shè)野過(guò)中線應(yīng)包括層面內(nèi)完整脊柱，但不包括對(duì)側(cè)腎臟。腹主動(dòng)脈鏈?zhǔn)芮址?，設(shè)野包括雙側(cè)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。全腹放療應(yīng)用于腹腔內(nèi)種植、術(shù)后巨大腫塊殘留或術(shù)前放療。設(shè)野上界為膈頂，下界為閉孔，避開(kāi)股骨頭?？s野放療主要考慮瘤床放療，若術(shù)前腫瘤范圍大，推移正常器官正常器官（如肝臟）復(fù)位，可適當(dāng)考慮正常器官?gòu)?fù)位后解剖情況設(shè)野。放療設(shè)野上下界主要考慮腫瘤術(shù)前上下極范圍，左右界，需保護(hù)對(duì)側(cè)正常腎臟。六、特殊類型腎臟腫瘤（一）雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤雙側(cè)腎臟受累占4.4%～7.0%，其中約83% 的病例在就診時(shí)由CT證實(shí)雙側(cè)同時(shí)存在。目前推薦先行雙側(cè)腫瘤活檢后先化療，同樣在化療5周時(shí)進(jìn)行影像學(xué)再評(píng)估，明確是否有保留足夠腎功能組織的手術(shù)可行性，6周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。一般認(rèn)為化療4-6周是療效最佳時(shí)間，在無(wú)法確保足夠正常腎組織的時(shí)候可考慮適當(dāng)修正和延長(zhǎng)化療，但延長(zhǎng)化療同時(shí)存在腫瘤重新增長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)影像學(xué)提示腫瘤不再縮小時(shí)必須進(jìn)行探查，根據(jù)情況進(jìn)行活檢或腫瘤全切除。殘留的腫瘤組織并不一定含有活的腫瘤細(xì)胞，有時(shí)僅為壞死、纖維化或其它良性成份，需病理明確。（二）腎母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)合理治療下腎母細(xì)胞瘤FH型復(fù)發(fā)率約為15%，而間變型復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。復(fù)發(fā)大部分發(fā)生于診斷后2年內(nèi)，以肺、胸膜、原發(fā)瘤床、肝復(fù)發(fā)多見(jiàn)，較為少見(jiàn)部位有腦、骨、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)。對(duì)側(cè)腎“復(fù)發(fā)”常實(shí)際是第二次原發(fā)腫瘤，而不是真真的復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后的預(yù)后與是否已用過(guò)阿霉素、是否已有放療史、復(fù)發(fā)時(shí)間（12月后復(fù)發(fā)較好）、復(fù)發(fā)部位（無(wú)放療史的橫隔下局部復(fù)發(fā)較好）有關(guān)。異環(huán)磷酰胺+卡鉑+VP-16（ICE方案）或環(huán)磷酰胺+卡鉑+VP-16為常用的復(fù)發(fā)后化療方案。FH型在復(fù)發(fā)后再治可獲得25%-60%的成功率。有關(guān)自身造血干細(xì)胞支持下大劑量化療的有效性尚未得到公認(rèn)。（三）腎原性停滯（Nephrogenic Rests）約在1%因其它原因死亡的嬰兒，35%單側(cè)腎母細(xì)胞瘤和100%的雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤腎臟標(biāo)本中存在有胚胎性腎母細(xì)胞組織，被稱為腎原性停滯，可能是胚胎發(fā)育過(guò)程中尚未完全發(fā)育為腎組織的一個(gè)狀態(tài)。如在單側(cè)腎母細(xì)胞瘤標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)“腎原性停滯”，應(yīng)特別注意對(duì)側(cè)腎臟的復(fù)發(fā)。（四）先天性中胚層腎瘤常見(jiàn)于嬰兒，中位診斷年齡為2月，20%病人會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，但本類型對(duì)化療和放療均不敏感，因此需要根治性手術(shù)，并確保手術(shù)切緣無(wú)病灶尤其重要。（五）腎透明細(xì)胞肉瘤在腎臟腫瘤中發(fā)生率僅次于腎母細(xì)胞瘤，其復(fù)發(fā)率明顯高于FH型腎母細(xì)胞瘤，除肺部外，骨、腦、軟組織轉(zhuǎn)移也多見(jiàn)。對(duì)阿霉素、異環(huán)磷酰胺、VP-16敏感。NWTS-5用環(huán)磷酰胺+VP-16+長(zhǎng)春新堿+阿霉素方案（I方案），療效優(yōu)于NWTS-4延長(zhǎng)的更生霉素+長(zhǎng)春新堿+阿霉素方案。因此目前對(duì)腎透明細(xì)胞肉瘤推薦WT（3）即I方案和WT（4）方案。（六）腎橫紋肌樣肉瘤腎橫紋肌樣肉瘤可檢測(cè)到22q11-12缺失，這一部位涉及到hSNF5/INI1基因。本病也可發(fā)生于顱內(nèi)中線部位，常被診斷為髓母細(xì)胞瘤或原始神經(jīng)外胚層瘤（PNET）。目前已發(fā)現(xiàn)嬰兒顱內(nèi)橫紋肌樣肉瘤，也稱為不典型畸胎瘤樣瘤，和未分化髓母細(xì)胞瘤或原始神經(jīng)外胚層瘤（PNET）有同樣的組織學(xué)特征，并同樣有22q11-12缺失。對(duì)腎橫紋肌樣肉瘤采用腎母細(xì)胞瘤方案，無(wú)論是否加用環(huán)磷酰胺預(yù)后均較差。因此在NWTS-5采用卡鉑+VP-16與環(huán)磷酰胺交替的方案（RTK方案），但療效仍未得到明顯改善。有報(bào)告提示異環(huán)磷酰胺+卡鉑+VP-16（ICE方案）和異環(huán)磷酰胺+ VP-16（IE方案）與環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+阿霉素方案交替對(duì)轉(zhuǎn)移性腎橫紋肌樣肉瘤有效。本文建議WT（4）方案。（七）腎癌腎細(xì)胞癌在兒童中少見(jiàn)，和成人不同，青少年型特征是常存在與位于Xp11.2的TFE基因相關(guān)的易位，男孩多發(fā)。本病以手術(shù)為主，對(duì)化療和放療不敏感。八、預(yù)后與遠(yuǎn)期生命質(zhì)量問(wèn)題腎母細(xì)胞瘤FH型預(yù)后良好，5年EFS可達(dá)70%~80%以上，但UFH型、腎透明細(xì)胞肉瘤和腎橫紋肌樣肉瘤預(yù)后明顯較FH型差。分期誤差也是導(dǎo)致預(yù)后不良的原因之一，尤其是III期腫瘤接受II期治療方案時(shí)，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)因治療強(qiáng)度的相對(duì)不足而明顯增高。腎腫瘤在治療過(guò)程中和停藥后，均需要密切的隨訪觀察，由于胸腔和腹腔是復(fù)發(fā)的最常見(jiàn)部位，因此應(yīng)該定期進(jìn)行相應(yīng)隨訪檢查，一般認(rèn)為第一年應(yīng)每6-8周進(jìn)行一次胸部X線平片（或胸部CT平掃）和腹部超聲（或腹部增強(qiáng)CT）檢查，第二年每8-10周一次，第三年每3月一次，第四、五年每6月一次。合理采用手術(shù)、放療、化療等綜合治療手段，使包括UFH型以及雙側(cè)WT的遠(yuǎn)期生存率明顯提高。因此，遠(yuǎn)期生存質(zhì)量問(wèn)題越來(lái)越突出而不容忽視，治療的副反應(yīng)可能使腎臟、心臟、性腺、肺部等臟器發(fā)生損害。最常見(jiàn)的是急、慢性腎功能衰竭，主要發(fā)生于雙側(cè)Wilms’瘤患者術(shù)后或者由放射性損傷引起；其次，使用蒽環(huán)類藥物容易引發(fā)心肌病，需要肺部放療的患兒更是增加了心衰的危險(xiǎn)，并會(huì)影響肺功能。對(duì)于女孩，腹部放療還會(huì)引起性腺損害影響生育，部分患兒甚至在若干年后產(chǎn)生第二腫瘤。所以，我們必須重視化療和放療的合理配置，在預(yù)后好的患兒中盡量減少放療的用量，而對(duì)預(yù)后差的患兒加強(qiáng)治療以及早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并予以早期的綜合治療[5]。結(jié)語(yǔ)腎母細(xì)胞瘤FH型預(yù)后良好，5年EFS可達(dá)70%~80%以上，但UFH型、腎透明細(xì)胞肉瘤和腎橫紋肌樣肉瘤預(yù)后明顯較FH型差。分期誤差也是導(dǎo)致預(yù)后不良的原因之一，尤其是III期腫瘤接受II期治療方案時(shí)，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)因治療強(qiáng)度的相對(duì)不足而明顯增高。因此正確分型分期前提下合理采用手術(shù)、放療、化療等綜合治療手段是改善療效的關(guān)鍵，我們必須重視化療和放療的合理安排，盡量使預(yù)后良好患兒避免過(guò)度治療，而對(duì)預(yù)后差的患兒合理加強(qiáng)治療以避免治療不足，達(dá)到獲得高生存率低或無(wú)遠(yuǎn)期合并癥的最終目標(biāo)。執(zhí)筆 湯靜燕、徐敏、吳國(guó)華參考文獻(xiàn)1. 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