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王景福主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 兒童腫瘤科 腎母細(xì)胞瘤發(fā)生局部淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移比例相對(duì)較低，所以手術(shù)切除難度不大，一般醫(yī)院都可完成。但是門(mén)診我們經(jīng)常會(huì)遇到這樣術(shù)后的病人：區(qū)域性淋巴結(jié)沒(méi)有活檢，腫瘤是否侵出包膜或腹腔有無(wú)種植轉(zhuǎn)移沒(méi)有記錄，這些直接影響腫瘤分期，進(jìn)而影響方案選擇；術(shù)中腫瘤破裂，保護(hù)不當(dāng)，發(fā)生腫瘤細(xì)胞播散，人為提升腫瘤分期。是能切了，但是沒(méi)切對(duì)，存在諸多不妥。那我們?cè)撊绾巫?，下面是我們?yīng)當(dāng)遵循的一些原則： 1、手術(shù)的目的：完整切除腫瘤，術(shù)中避免出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞外溢；評(píng)估腫瘤累及范圍，精確分期。 2、手術(shù)切口：經(jīng)腹部或胸腹聯(lián)合切口，經(jīng)腰背部切口應(yīng)避免，因其：暴露有限，操作困難；無(wú)法完成腫瘤累及范圍評(píng)估。 3、能夠切除的腫瘤：術(shù)前穿刺活檢或術(shù)中切開(kāi)活檢應(yīng)避免，因?yàn)榇嬖谔嵘[瘤分期的風(fēng)險(xiǎn)。 4、術(shù)中探查：對(duì)側(cè)腎臟常規(guī)探查是沒(méi)有必要的，除非術(shù)前影像學(xué)檢查提示對(duì)側(cè)可能受累。 5、輸尿管受累：術(shù)前尿液中存在血凝塊、出現(xiàn)梗阻性腎盂積水或無(wú)功能腎，應(yīng)行膀胱鏡檢查，術(shù)中應(yīng)采取腫物連同受累輸尿管整塊切除（En bloc resection）。 6、不建議行部分腎切除，除非下列情況：存在發(fā)展成雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤潛在風(fēng)險(xiǎn)（ Wilms Tumor 相關(guān)綜合征），腫瘤體積較?。还铝⒛I；馬蹄腎； 新生兒伴有Denys-Drash或Frasier綜合征，目的是延期透析。 7、雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤：盡可能保留正常腎組織；腎移植推遲到腫瘤切除術(shù)后1-2年，確定無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。 8、淋巴結(jié)活檢：應(yīng)行腎門(mén)或腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)活檢，即使外觀提示可能正常。 9、術(shù)中標(biāo)記：瘤床范圍及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)應(yīng)用鈦夾或銀夾進(jìn)行標(biāo)記，指導(dǎo)術(shù)后放療計(jì)劃制定。 本文系王景福醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年03月11日
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李凱主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 普外、新生兒外科 腎母細(xì)胞瘤細(xì)胞瘤是小兒腹部實(shí)體腫瘤中預(yù)后較好的一種腫瘤，遠(yuǎn)高于神經(jīng)母細(xì)胞瘤，救治的希望非常大。 腎母細(xì)胞瘤是小兒最常見(jiàn)的惡性腎臟腫瘤，由Wilms首先報(bào)道，故又稱“Wilms瘤”。近20年，由于手術(shù)，化療和放療等綜合治療措施的開(kāi)展，以及美國(guó)腎母細(xì)胞瘤研究組（National Wilms’Tumor Study Group，NWTSG）和歐洲國(guó)際兒童腫瘤協(xié)會(huì)（International Society of Pediatric Oncology， SIOP）等多中心研究成果的推廣應(yīng)用，療效顯著提高，低?；颊卟l(fā)癥逐步減少，高?；颊叩拈L(zhǎng)期生存率進(jìn)一步得到提高。 腎母細(xì)胞瘤在嬰幼兒的發(fā)病率約1-2/百萬(wàn)人口，好發(fā)于1-3歲的嬰幼兒。腫瘤起源于后腎胚基，為發(fā)生于殘留的未成熟腎臟的胚胎性腫瘤，可合并有泌尿生殖系統(tǒng)畸形，肢體畸形或智力障礙。可能與WT1， WT2，P53等基因有關(guān)，也可能與遺傳因素有關(guān)，如Denys-Drash、Beckwith-Wiedemann和WAGR等綜合征。 腹部腫塊是最常見(jiàn)的表現(xiàn)，可以在換衣服或洗澡時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，95%患者在首次就診時(shí)觸及腫塊。腫塊位于上腹季肋部一側(cè)，表面光滑，中等硬度，無(wú)壓痛，早期可有一定的活動(dòng)度。腫瘤迅速增大/巨大時(shí)可產(chǎn)生壓迫癥狀，可有氣促、食欲缺乏、消瘦、煩躁不安等表現(xiàn)。約1/3患兒出現(xiàn)腹痛，程度從局部不適、輕微疼痛到劇烈疼痛、絞痛，如果伴有發(fā)熱、貧血、高血壓常提示腫瘤包膜下出血。也有腫瘤破裂導(dǎo)致的急腹癥。約25%患兒有鏡下血尿，10-15%有肉眼血尿。血尿多半由于輕微外傷波及腫大的腎誘發(fā)，或與腫瘤侵入腎盂有關(guān)，不代表腫瘤晚期。約30%病例出現(xiàn)血壓增高，可能由于腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生腎素，或由于腎血管栓塞或腎動(dòng)脈受壓造成高腎素-血管緊張素。往往在腫瘤切除后，血壓恢復(fù)正常?？珊喜⒓毙阅I衰、精索靜脈曲張、低血糖等。紅細(xì)胞增多癥罕見(jiàn)，原因可能與腫瘤產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素有關(guān)。合并腎病綜合征，稱為Wilms腎炎。下腔靜脈梗阻可導(dǎo)致肝大及腹水，如侵入右心房可致充血性心力衰竭，血行轉(zhuǎn)移可播散至全身各部位，以肺轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)，可出現(xiàn)咳嗽，胸腔積液，胸痛，低熱，貧血及惡液質(zhì)等。 治療前要了解對(duì)側(cè)腎臟是否正常？腫瘤是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移？腫瘤能否切除？通過(guò)術(shù)前閱讀CT，MRI，一般不難對(duì)這個(gè)問(wèn)題作答。必要時(shí)進(jìn)行腎動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影（DSA），了解腫塊和腎血管分布情況，幫助評(píng)估手術(shù)切除的可能性。 根治性腎切除術(shù)是腎母細(xì)胞瘤治療普遍采用的手術(shù)方式。除了切除原發(fā)腫瘤和腎臟，還需要進(jìn)行后腹膜淋巴結(jié)清掃。在條件允許的情況下和雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤的情況下，腎部分切除術(shù)或腫瘤剜除術(shù)是可行的。 除了手術(shù)切除以外，化療和放療是目前被認(rèn)為提高其生存率的其他重要手段。在沒(méi)有化、放療的階段，腎母細(xì)胞瘤的總體生存率僅為20-40%，而隨著綜合治療的開(kāi)展，總體生存率可達(dá)85-90%。更有甚者，F(xiàn)H病理類(lèi)型（預(yù)后良好型）的患兒總體生存率可達(dá)94-100%，而UH病理類(lèi)型（預(yù)后不良型）的患兒總體生存率也可達(dá)到70%左右。預(yù)后主要與疾病的分期和病理類(lèi)型有關(guān)。2014年03月10日13952
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樂(lè)盛麟主任醫(yī)師 佛山市婦幼保健院 小兒外科 腎母細(xì)胞瘤(nephroblastoma)或稱腎胚胎瘤，是兒童最常見(jiàn)的惡性腎臟腫瘤。由 Wilms首先報(bào)告，故又稱Wilms瘤。近20年，由于手術(shù)、化療和放療等綜合治療措施的開(kāi)展，以及美國(guó)腎母細(xì)胞瘤研究組(National Wilms’Tumor Study Group，NWTSG)和歐洲國(guó)際兒童腫瘤協(xié)會(huì)(International Society of Pediatric Oncology，ISPO)等多中心研究成果的推廣應(yīng)用，療效顯著提高，低?；颊卟l(fā)癥逐步減少，高?；颊叩拈L(zhǎng)期生存率也進(jìn)一步得到提高?！玖餍胁W(xué)和病因?qū)W】 腎母細(xì)胞瘤在嬰幼兒的發(fā)病率約為1～2／1 000 000。診斷時(shí)年齡最多見(jiàn)于l～3歲，80％病例見(jiàn)于5歲以前，平均年齡為3歲。腫瘤可能起源于后腎胚基，為發(fā)生于殘留未成熟腎臟的胚胎性腫瘤，可合并有泌尿生殖器畸形。腫瘤發(fā)生可能涉及WT1(Wilms，Tumor l，又稱Wilms腫瘤抑制基因)、WT2、P53等多個(gè)基因。腫瘤發(fā)生也可能與先天遺傳因素有關(guān)，可見(jiàn)于Denys-Drash、Beckwith-Wiedemann和WAGR等綜合征。【病理及組織學(xué)分型】 腎母細(xì)胞瘤可發(fā)生于腎的任何部位，常呈圓形、卵圓形或大結(jié)節(jié)狀的實(shí)性包塊，具有由纖維組織及被壓迫的腎組織所構(gòu)成的被膜。腫瘤常破壞并壓迫腎組織致腎盂腎盞變形。腫瘤剖面呈灰白色魚(yú)肉樣膨出，可因局灶性出血及梗死而呈棕色或黃色，間有囊腔形成。腫瘤由胚芽、間質(zhì)和上皮三種成分組成。胚芽成分為成巢狀分布的中等大小的幼稚細(xì)胞。間質(zhì)組織占腫瘤大部分，間質(zhì)組織腫瘤細(xì)胞成梭形，細(xì)胞成分較胚芽型略少，其內(nèi)可見(jiàn)橫紋肌、平滑肌、脂肪及軟骨等較成熟的結(jié)締組織。上皮細(xì)胞與胚芽幼稚細(xì)胞相似，排列成原始腎小管形態(tài)。晚期腫瘤可突破腎被膜而廣泛侵入附近的器官或組織，可經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移至腎門(mén)或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，也可形成瘤栓沿腎靜脈延伸至下腔靜脈甚至右心房，或經(jīng)血流轉(zhuǎn)移到全身其他部位，肺轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)。腎母細(xì)胞瘤的預(yù)后與構(gòu)成腫瘤的組織結(jié)構(gòu)有關(guān)，按其組織結(jié)構(gòu)，腫瘤分類(lèi)為：1.預(yù)后好的組織結(jié)構(gòu)(favorable histologic types) (1)典型腎母細(xì)胞瘤：具有致密未分化胚基，在胚胎樣小管中出現(xiàn)不同程度的上皮變異，被典型的基質(zhì)分隔成菊?qǐng)F(tuán)樣、血管球樣結(jié)構(gòu)。由胚芽、上皮、基質(zhì)細(xì)胞三種成分組成。 (2)多囊性腎母細(xì)胞瘤：由彌散的多房性囊腫構(gòu)成，只在囊間隔存在分化不良的細(xì)胞，可發(fā)展成為典型腎母細(xì)胞瘤。 上述麗種類(lèi)型占89％，預(yù)后良好。 2．預(yù)后差的組織結(jié)構(gòu)(unfavorable histologm types)未分化型：多見(jiàn)于年齡較大的患兒，腫瘤細(xì)胞核大，染色質(zhì)多，異型性明顯，可見(jiàn)多極分裂象，彌散性生長(zhǎng)，預(yù)后較差。未分化型腫瘤進(jìn)一步分為間變型、桿狀細(xì)胞型及透明細(xì)胞型。桿狀細(xì)胞型及透明細(xì)胞型的表現(xiàn)與肉瘤相似，其侵襲度大，惡性程度高，預(yù)后最差，死亡率可達(dá)50％以上。【臨床表現(xiàn)】 1．腹部腫塊 腹部腫塊或腹大為最常見(jiàn)表現(xiàn)，腫塊較小時(shí)無(wú)明顯癥狀而易被忽視，常在換衣服或洗澡時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，約95％患者在首次就診時(shí)觸及腫塊。腫塊位于上腹季肋部一側(cè)，表面光滑，中等硬度，無(wú)壓痛，早期可有一定活動(dòng)性，迅速增大后可越過(guò)中線。腫瘤巨大時(shí)產(chǎn)生壓迫癥狀，可有氣促、食欲缺乏、消瘦、煩躁不安等表現(xiàn)。 2．腹痛 約l／3患兒出現(xiàn)腹痛，程度從局部不適、輕微疼痛到劇烈疼痛、絞痛，如果伴有發(fā)熱、貧血、高血壓常提示腫瘤包膜下出血。很少發(fā)生瘤體腹腔內(nèi)破裂所致的急腹癥。 3．血尿 約25％患兒有鏡下血尿，10％～l5％患兒有肉眼血尿。血尿出現(xiàn)多半由于輕微外傷波及腫大的腎誘發(fā)，或與腫瘤侵入腎盂有關(guān)，不為腫瘤的晚期表現(xiàn)。 4．高血壓 約30％病例出現(xiàn)血壓增高，可能是由于腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生腎素，或由于腎血管栓塞或腎動(dòng)脈受壓缺血造成高腎素一血管緊張素所致。腫瘤切除后，血壓常恢復(fù)正常。 5．并發(fā)癥可合并急性腎衰、精索靜脈曲張、低血糖等。紅細(xì)胞增多癥罕見(jiàn)，原因可能與腫瘤產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素有關(guān)。合并腎病綜合征，則稱為Wilms腎炎。 6．轉(zhuǎn)移癥狀 下腔靜脈梗阻可導(dǎo)致肝大及腹水，如侵入右心房可致充血性心力衰竭。血行轉(zhuǎn)移可播散至全身各部位，以肺轉(zhuǎn)移為最常見(jiàn)，可出現(xiàn)咳嗽、胸腔積液、胸痛、低熱、貧血及惡病質(zhì)等。7．全身癥狀 發(fā)熱、疲力、煩躁、食欲缺乏及體重下降等?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn) 熟知該病的臨床特點(diǎn)，“虛弱嬰幼兒腹部有大腫塊”、“羅漢肚”應(yīng)考慮腎母細(xì)胞瘤。 2．實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿常規(guī)，尿兒茶酚胺代謝物、腎功能檢測(cè)。不易與神經(jīng)母細(xì)胞瘤區(qū)別者可行骨髓穿刺檢查。 3．影像學(xué)檢查 IVP、B超、CT、MRI在診斷Wilms瘤方面具有重要作用。 (1)B超：B超可分辨囊性或?qū)嵸|(zhì)性腫塊，易與腎積水、多囊腎等鑒別，同時(shí)也可明確對(duì)側(cè)腎臟及肝臟是否受累。Wilms瘤呈雜合性回聲，反映多種組織來(lái)源或合并壞死、出血。此外，B超也可對(duì)腎靜脈、下腔靜脈或右心房進(jìn)行評(píng)估，如疑有下腔靜脈瘤栓，下腔靜脈造影可進(jìn)一步確診。如下腔靜脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)瘤栓，提示可能已累及右心房，上腔靜脈及右心導(dǎo)管檢查可幫助確診。先進(jìn)的B超檢查可取代腔靜脈造影和心導(dǎo)管檢查。(2)靜脈尿路造影(IVP)：仍是一種重要診斷手段，能了解對(duì)側(cè)腎臟的形態(tài)及功能?；純夯寄IIVP常表現(xiàn)為腎盂腎盞被擠壓、移位、拉長(zhǎng)或破壞。若患腎被壓縮、腎盂被腫瘤充滿或腎血管栓塞可致顯影延遲或不顯影。約10％病例IVP不顯影，提示泌尿道完全梗阻、腎靜脈嚴(yán)重侵犯或殘留腎實(shí)質(zhì)太少。鈣化少見(jiàn)，出現(xiàn)“蛋殼”樣鈣化多提示陳舊性出血。（3）CT：可判斷腫塊性質(zhì)及原發(fā)瘤的侵犯范圍，判斷腫瘤與周?chē)M織、器官的關(guān)系，有無(wú)雙側(cè)腎病變，有無(wú)肝轉(zhuǎn)移等，根據(jù)腫塊包含成分不同，可幫助與錯(cuò)構(gòu)瘤相區(qū)別(4)MRI可更明確評(píng)估腫瘤的大小、范圍。 (5)血管造影：有助于確定瘤體太小的腎內(nèi)性腫瘤和決定雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤行腎部分切除的范圍。 (6)其他檢查：肺是腎母細(xì)胞瘤最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，應(yīng)常規(guī)行胸部X線檢查；對(duì)疑有骨轉(zhuǎn)移(局部疼痛、壓痛及腫塊)的患者應(yīng)行骨X線和(或)骨掃描檢查?；颊哐蛑型该髻|(zhì)酸、透明質(zhì)酸酶、血漿腎素、尿基質(zhì)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子較正常人不同程度升高。術(shù)后l～6個(gè)月，如果有腫瘤殘存或復(fù)發(fā)，血漿腎素水平可再度升高?！捐b別診斷】腹膜后常見(jiàn)腫物除腎母細(xì)胞瘤外，還有腎積水、畸胎瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤。其鑒別要點(diǎn)參考表12-2。通過(guò)B超檢查、IVP，腎腫瘤易與非腎臟腫瘤鑒別。尿VMA(3-甲氧-4-羥苦杏仁酸)檢查及骨髓穿刺可協(xié)助區(qū)別神經(jīng)母細(xì)胞瘤；B超、CT可協(xié)助鑒別畸胎瘤及錯(cuò)構(gòu)瘤?！灸[瘤分期】腎母細(xì)胞瘤的分期是對(duì)腫瘤擴(kuò)散狀態(tài)的評(píng)估，可作為選擇治療方式、判斷預(yù)后的依據(jù)。目前被廣泛采用的是NWTSG制訂的標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)腎包膜程度、淋巴結(jié)受累情況、鏡下切緣腫瘤殘留多少、術(shù)前術(shù)中腫瘤是否破裂，以及是否雙側(cè)腫瘤來(lái)決定。Ⅰ期單側(cè)腫瘤。腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，腎包膜未受侵犯，手術(shù)完整切除，切除邊緣無(wú)腫瘤殘留。無(wú)活體檢查史。術(shù)前或術(shù)中無(wú)包膜破裂。 Ⅱ期單側(cè)腫瘤。腫瘤擴(kuò)散于腎包膜外，腎包膜受侵犯，手術(shù)完整切除，切除邊緣無(wú)腫瘤殘存。有活體檢查史，或曾有腫瘤溢出，但僅局限于腰部。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅲ期單側(cè)腫瘤。局限于腹部的非血行轉(zhuǎn)移性腫瘤，手術(shù)未完整切除，有腫瘤殘留。術(shù)前或術(shù)中包膜破裂，腫瘤明顯溢出。腹部或盆腔的淋巴結(jié)有腫瘤轉(zhuǎn)移。Ⅳ期血行轉(zhuǎn)移(肺、肝、骨骼、腦等)，腹部或盆腔以外的遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。V期雙側(cè)腎臟腫瘤。【治療】 腎母細(xì)胞瘤是最早應(yīng)用手術(shù)、化療、放療綜合治療措施，而且療效最好的實(shí)體瘤之一，2年無(wú)瘤生存率可達(dá)80％～90％o，工期病例的生存率可達(dá)90％以上。 1．手術(shù) 患側(cè)抬高30°，一般采用經(jīng)腹部橫切口，少用胸腹聯(lián)合切口。首先評(píng)估腫瘤 大小、累及范圍，檢查對(duì)側(cè)腎、肝臟。腎門(mén)、主動(dòng)脈旁如有重大淋巴結(jié)，需取活體組織檢查。如腎靜脈或腔靜脈內(nèi)有瘤栓，應(yīng)取出瘤栓再結(jié)扎腎靜脈。手術(shù)過(guò)程中注意避免腫瘤破潰污染手術(shù)野而增加腫瘤復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。 2．術(shù)后化療 手術(shù)切除后，進(jìn)一步的治療需要根據(jù)腫瘤分期和病理分類(lèi)施行。術(shù)后化療對(duì)腎母細(xì)胞瘤預(yù)后有重要影響。首選一線藥物是長(zhǎng)春新堿(vincristine，VCR)、放線菌素D(actinomycin D，ACTD)及阿霉素(adriamycin，ADR)。 VCR：1.5mg／m2體表面積/周或0.05mg/kg (粗略計(jì)算體表面積一公斤體重×0.035+0.1)，靜脈注射，每周一次，連用10周后改為2周一次，作為維持量。單次極量2mg。18個(gè)月以后劑量減半。ACTD：每療程為15μg／(kg·d) × 5天或l2μg /(kg·d) ×7天，靜脈注射，第l與第2療程間隔6周，以后每間隔3個(gè)月一療程。單次極量400μg。18個(gè)月以后劑量減半。ADR：每療程為40～60mg／m2，分2～3天靜脈注射，每療程間隔1個(gè)月以上。累積量5歲以下不超過(guò)300mg／m2，5歲以上不超過(guò)400mg／m2?；煼桨嘎?lián)合應(yīng)用2種或2種以上藥物，腫瘤分期為Ⅰ、Ⅱ期，選擇2種化療藥物，首選長(zhǎng)春新堿、放線菌素D；Ⅲ、Ⅳ期則需在應(yīng)用以上2種藥物的同時(shí)加用阿霉素；對(duì)于高?；?qū)σ陨纤幬锓磻?yīng)差的患兒可選用依托泊苷、順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺及異環(huán)磷酰胺等。 3．術(shù)前化療 目的在于以藥物的手段使腫瘤縮小、包膜增厚，使腫瘤切除更簡(jiǎn)便，顯著減少術(shù)中腫瘤破裂播散的機(jī)會(huì)，提高完整切除率。術(shù)前化療可能干擾病理組織分型，影響對(duì)腫瘤分期的判斷。常應(yīng)用于手術(shù)切除困難的巨大腫瘤。腎母細(xì)胞瘤術(shù)前化療以聯(lián)合應(yīng)用長(zhǎng)春新堿、放線菌素D為最理想方案，療程以4～6周較合理。 4．放射治療 腎母細(xì)胞瘤對(duì)放射線敏感，可分為術(shù)前及術(shù)后照射兩種。隨著化療水平的進(jìn)步，術(shù)前照射現(xiàn)較少應(yīng)用。凡工期預(yù)后良好組織型者可不行術(shù)后照射，未分化組織型術(shù)后1～3天即開(kāi)始照射，Il、Ⅲ期腫瘤術(shù)后照射20Gy。Ⅲ期有腹內(nèi)擴(kuò)散者行全腹照射，應(yīng)保護(hù)好對(duì)側(cè)腎。如有殘留腫瘤，則局部追加5～lOGy。1歲以內(nèi)患兒照射l0Gy，以免影響發(fā)育。 5．介入治療 介入腫瘤血管化療或栓塞，能使化療藥物直接進(jìn)入腫瘤進(jìn)行局部化療。6．復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移腫瘤的治療治療包括手術(shù)、化療及放療。化療方案應(yīng)加用依托泊苷、順鉑等。肺轉(zhuǎn)移者行肺野照射12Gy。肝轉(zhuǎn)移者必須由細(xì)胞學(xué)證實(shí)，行3～4周內(nèi)照射30Gy。7．雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤的治療 雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤占患者總數(shù)的5％～7％，其中45%患者伴其他發(fā)育異常。雙側(cè)同時(shí)發(fā)病患者的預(yù)后較先后發(fā)病者好，同時(shí)發(fā)病者生存率達(dá)80％，前后發(fā)病者則為40%。雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤治療原則：完整切除腫瘤、盡量保留腎實(shí)質(zhì)，腎衰竭，對(duì)特殊病例選擇腎移植也是一種方法?！居吧晤A(yù)后因素】 決定預(yù)后的主要因素有：①合理治療，應(yīng)采取手術(shù)、化療、放療等一系列綜合治療措施；②病理類(lèi)型最為重要，組織分化程度良好者生存率較高；③腫瘤分期，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血性轉(zhuǎn)移者預(yù)后不良；④患者年齡及腫瘤體積，年齡小于2歲及腫瘤體積小者預(yù)后好。【特殊類(lèi)型的腎母細(xì)胞瘤】 先天性腎母細(xì)胞瘤：新生兒腎母細(xì)胞瘤極為罕見(jiàn)且預(yù)后較差。部分新生兒腎母細(xì)胞瘤在診斷時(shí)已有轉(zhuǎn)移。 腎外型腎母細(xì)胞瘤：發(fā)生于腎外的腎母細(xì)胞瘤極為罕見(jiàn)，可能來(lái)源于畸胎瘤，亦可能來(lái)源于彌留的胚胎性腎組織?？砂l(fā)生于腹膜后、后縱隔、腹股溝區(qū)、盆腔及骶尾區(qū)。2013年09月17日11223
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顧松主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 腫瘤科 兒童腎臟腫瘤以腎母細(xì)胞瘤(nephroblastoma)為主，腎母細(xì)胞瘤又稱威爾姆斯瘤(Wilms’ tumor, 簡(jiǎn)稱WT)，是嬰幼兒最常見(jiàn)的惡性實(shí)體瘤之一，發(fā)病高峰為3歲。它是應(yīng)用現(xiàn)代綜合治療技術(shù)（化療，手術(shù)，放療等）最早且療效最好的惡性實(shí)體瘤之一，因此，生存率已從三十年代的30%飛躍到如今超過(guò)85%。其它尚有腎透明細(xì)胞肉瘤、腎橫紋肌樣瘤、腎原性停滯（Nephrogenic Rests）、中胚層腎瘤和腎癌等。本章節(jié)主要介紹腎母細(xì)胞瘤。一、流行病學(xué)特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制15歲以下腎母細(xì)胞瘤年發(fā)病率約為7.6/百萬(wàn),占兒童腫瘤的6%。在部分兒童中腎母細(xì)胞瘤是先天性畸形的一部分，如由于胚系染色體11P缺失而導(dǎo)致的WAGR綜合征（虹膜缺損、泌尿生殖系統(tǒng)畸形、精神發(fā)育遲緩綜合征）、位于染色體11P片段的WT1基因突變而導(dǎo)致的Denys-Drash 綜合征（假性半身肥大、退行性腎病、腎母細(xì)胞瘤）和合并有半身肥大的Beckwith-Wiedemann 綜合征。兒童腎母細(xì)胞瘤的發(fā)病機(jī)理可能與二次打擊相關(guān)，WT1突變是重要的第一次打擊靶點(diǎn)，它編碼的蛋白能夠抑制某些細(xì)胞增殖因子的表達(dá)，已確認(rèn)WT1基因?yàn)槟I母細(xì)胞瘤的抑癌基因。有研究表明把含有WT1基因的片段導(dǎo)入WT缺失的腎母細(xì)胞瘤細(xì)胞中，能使致瘤性消失。除此之外，在腎母細(xì)胞瘤中發(fā)現(xiàn)16q、1q區(qū)等的雜合性丟失。根據(jù)美國(guó)兒童腎母細(xì)胞瘤協(xié)作組( National Wilms' Tumor Study Group，成立于1969年，簡(jiǎn)稱NWTSG)第5期研究,FH的I、II期存在16q雜合性丟失或1q雜合性丟失或兩者均丟失或16q、1q均正常時(shí),4年的RFS分別為82.5%,80.4%, 74.9%,91.2%,P<0.05,說(shuō)明這兩種丟失能夠增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（1,2,3）。二、病理分型病理診斷及分型、分期對(duì)指導(dǎo)治療的選擇極為重要，包括病理標(biāo)本的完整性、采用的正確性均可影響精確的病理診斷，因此需特別加以重視。病理診斷原則如下：(一) 病理標(biāo)本要求：（1）外科手術(shù)標(biāo)本需完整，固定于有足夠容量的中性福爾馬林中，送往病理科。切除緣、活檢組織及淋巴結(jié)需分別標(biāo)記清楚。（2）用手術(shù)刀將標(biāo)本剖為兩瓣，剖面應(yīng)能良好顯示腫瘤與腎的關(guān)系。包膜不應(yīng)從皮質(zhì)表面剝下來(lái)。沿所切平面將標(biāo)本剖成2cm左右的厚片，以觀察包膜及周?chē)?rùn)狀況。（3）取材部位：腫瘤及病變周邊組織，以顯示腫瘤與腎包膜、標(biāo)本表面、腎實(shí)質(zhì)和腎竇的關(guān)系。仔細(xì)觀察腎實(shí)質(zhì)有無(wú)顯著改變。仔細(xì)尋找腎門(mén)淋巴結(jié)。（4）除了取腎實(shí)質(zhì)及周緣組織作切片外，推薦每1cm腫瘤直徑至少取1組織塊。多灶性腫瘤，每一病灶均需取材。(二) 分型（1）：WT是起源于原始后腎胚基的惡性混合瘤，主要含有胚基、間質(zhì)和上皮三種主要成分，按照以上三種組織成分所占比例不同可以分為4種類(lèi)型，包括胚基型、間質(zhì)型、上皮型和混合型。1． 國(guó)際兒童腫瘤協(xié)會(huì)（SIOP）根據(jù)組織學(xué)特征分為三組：低危組(良好型)：包括（1）囊性、部分分化型；纖維樣結(jié)構(gòu)型；（2）高分化上皮型；（3）術(shù)前化療后完全壞死者；（4）中胚層WT。中低危(標(biāo)準(zhǔn)型)：包括（1）無(wú)間變特征；（2）WT壞死但有<10%特征殘留。高危(不良型):包括間變的wt、腎透明細(xì)胞肉瘤和腎橫紋肌樣瘤。< p="">2． 美國(guó)腎母細(xì)胞瘤協(xié)作組（NWTSG）根據(jù)組織學(xué)特點(diǎn)按照細(xì)胞分化程度分為（1）分化不良型(預(yù)后不良型，UFH)和(2)分化良好型(預(yù)后良好型,FH)。FH包括無(wú)間變的和其他具有高級(jí)分化的腎臟腫瘤。UFH主要為間變型WT。間變型WT有以下表現(xiàn)：細(xì)胞核的直徑大于同類(lèi)腫瘤細(xì)胞核的3倍；染色質(zhì)增多增粗；有多級(jí)核分裂像或多倍體的異常有絲分裂。其它病理類(lèi)型主要有腎透明細(xì)胞肉瘤、腎橫紋肌樣瘤，近來(lái)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這二類(lèi)亞型不是來(lái)自后腎胚基，不屬于WT范疇。本建議按NWTSG分型確定治療方案。(三) 病理報(bào)告基本內(nèi)容：應(yīng)包括腫瘤大小和重量、腫瘤胞膜是否完整及有否浸潤(rùn)、腫瘤周緣組織浸潤(rùn)、淋巴結(jié)浸潤(rùn)及部位、血管內(nèi)浸潤(rùn)（瘤栓）、切緣浸潤(rùn)，病理分型診斷及病理分期。三．臨床表現(xiàn)（一）局部表現(xiàn)：腎母細(xì)胞瘤最常見(jiàn)的表現(xiàn)是腹部膨大并捫及腫塊，有些病人以血尿、腹痛或發(fā)熱就診。（二）全身表現(xiàn)及轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：約25%因腎素分泌異常而合并高血壓。腹部膨大也可造成橫隔上升而出現(xiàn)氣促。部分患兒合并有先天畸形，如虹膜缺損、泌尿生殖系統(tǒng)畸形、精神發(fā)育遲緩綜合征、半身肥大等。肺、淋巴結(jié)和肝是腎惡性腫瘤最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。除此之外，腎透明細(xì)胞肉瘤、腎橫紋肌樣瘤還可發(fā)生骨、骨髓和顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。四．診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和最重要的病理診斷。（一）臨床表現(xiàn)：符合上述腎母細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：腎臟腫瘤無(wú)特殊的腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)可輔助診斷。常規(guī)的腎臟、肝臟、心臟、肺功能檢查有助于手術(shù)前、化療前患者總體狀態(tài)的判斷。如伴有臟器功能損害，一般提示為晚期病變，早期腫瘤通常不影響臟器功能。腎透明細(xì)胞肉瘤、腎橫紋肌樣瘤可發(fā)生骨髓轉(zhuǎn)移，因此應(yīng)在治療前進(jìn)行骨髓涂片檢查。（三）影像學(xué)檢查治療前應(yīng)進(jìn)行完整的影像學(xué)檢查，以明確治療前腫瘤大小、周?chē)M織和臟器的浸潤(rùn)情況、是否存在腎靜脈和下腔靜脈直至右心房瘤栓和遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移灶。1. B型超聲波：腫瘤常原發(fā)于腎臟，腫塊的部位、大小、質(zhì)地可有B型超聲波檢查得到證實(shí)，通常腫塊密度不勻，可伴有液化灶。B超也可探測(cè)到腎靜脈和下腔靜脈瘤栓。2. CT或MRI常表現(xiàn)為腫瘤常原發(fā)于腎臟，腫塊常很大，可伴有壞死灶或囊性變，通常無(wú)鈣化，大部分腫瘤有胞膜。當(dāng)腫瘤沿腎靜脈和下腔靜脈生長(zhǎng)時(shí)，CT和MRI相應(yīng)部位可見(jiàn)瘤栓，少數(shù)病人瘤栓直至右心房。肺部是較為常見(jiàn)的遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移部位，因此應(yīng)常規(guī)在治療前進(jìn)行胸部CT掃描（可以平掃）。3. 腎透明細(xì)胞肉瘤、腎橫紋肌樣瘤可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，因此應(yīng)進(jìn)行锝99骨掃描和頭顱CT或MRI。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1．明確診斷、與其它腫瘤的鑒別診斷和病理亞型分類(lèi)必須根據(jù)病理組織形態(tài)學(xué)特征。完整的診斷應(yīng)應(yīng)包括病理亞型診斷。2．完整的診斷應(yīng)分期診斷（1）。分期是在診斷時(shí)評(píng)估疾病擴(kuò)散狀態(tài)、指導(dǎo)選擇相應(yīng)治療方案、判斷預(yù)后的基本依據(jù)。目前應(yīng)用較廣泛的為NWTSG與SIOP制定的按照解剖學(xué)來(lái)分的臨床分期，二者分期大體一致，但因手術(shù)時(shí)期的不同而存在部分差異，SIOP常采用手術(shù)前化療。二者的分期標(biāo)準(zhǔn)和差別詳見(jiàn)表1。本文以NWTSG分期為標(biāo)準(zhǔn)。表1 NWTSG與SIOP的分期標(biāo)準(zhǔn)：NWTSG-5 （術(shù)后化療前）SIOP (術(shù)前化療后)Ⅰ期均限于腎腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，腎包膜未受侵犯，完整手術(shù)切除，切除邊緣無(wú)腫瘤殘留依據(jù)。腎竇血管未受累或未做活檢（細(xì)針穿刺除外），切除前或切除中無(wú)包膜破裂。腫瘤局限于腎，腎包膜、假包膜可能有腫瘤浸潤(rùn)，但未浸潤(rùn)包膜外層，切除邊緣無(wú)腫瘤殘留依據(jù)。腫瘤可能突入腎盂系統(tǒng)，甚至進(jìn)入輸尿管，但無(wú)壁浸潤(rùn)。腎竇血管未受累，腎內(nèi)血管可能受累。Ⅱ期超出腎能完整切除腫瘤超出腎臟范圍，但能完整切除，切除邊緣無(wú)腫瘤殘存依據(jù)。腫瘤有局部擴(kuò)散，如穿透包膜,或侵犯腎竇，或超出腎門(mén)的腎血管內(nèi)?；顧z（細(xì)針穿刺除外）局限于側(cè)后腹膜的術(shù)前、術(shù)中破潰（現(xiàn)COG將它并入第III期）。腫瘤超出腎臟范圍，穿透腎包膜和（或）纖維假包膜達(dá)到腎周脂肪，但能完整切除，切除邊緣無(wú)腫瘤殘存依據(jù)。侵犯腎竇和（或）腎實(shí)質(zhì)外的血管和淋巴管，或臨近器官、靜脈腔，但能完整切除。Ⅲ期侵犯腹腔,切緣有浸潤(rùn)局限于腹部的非血行轉(zhuǎn)移性腫瘤，有術(shù)后腫瘤殘留依據(jù)，可以是以下任何一種情況：1、 腹部或盆腔的淋巴結(jié)侵犯（腎門(mén)、主動(dòng)脈旁）。2、 腫瘤穿透腹膜表面。3、 腹膜種植。4、 術(shù)后鏡下發(fā)現(xiàn)切除邊緣腫瘤存在。5、 因腫瘤浸潤(rùn)重要組織未能完全切除。6、 超出側(cè)后腹膜的術(shù)前、術(shù)中破潰。未全切除，術(shù)后鏡下發(fā)現(xiàn)切除邊緣腫瘤存在。包含任何腹腔淋巴結(jié)。腫瘤穿透腹膜表面。血管或輸尿管切緣有瘤栓，橫切或逐個(gè)切除。術(shù)前或化療前有手術(shù)楔形活檢。術(shù)前或術(shù)中腫瘤破裂（不管其他分期）。Ⅳ期血行轉(zhuǎn)移（肺、肝、骨骼、腦等），腹部或盆腔以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；就螈跗陔p側(cè)腎臟腫瘤。在活檢之前應(yīng)該對(duì)每側(cè)根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)分期。雙側(cè)腎臟腫瘤。五、治療（一）．整體治療概念：兒童WT治療手段及計(jì)劃與病理型別、分期相關(guān)。原則上需要手術(shù)、化療和放療聯(lián)合作為基本治療手段。完全切除的早期FH型WT（如I和II期）可僅采用手術(shù)和簡(jiǎn)單的化療。但I(xiàn)II、IV和UFH常需要聯(lián)合放療。對(duì)于就診時(shí)手術(shù)不能完全切除的腫瘤，在病理活檢明確診斷后先化療約5周，使腫瘤縮小、轉(zhuǎn)移灶消失、估計(jì)腫瘤可完全切除時(shí)再手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后再放療和化療。（1，4）（二）．外科手術(shù)原則（5，6）1.先化療、后手術(shù)適應(yīng)癥根據(jù)NWTSG以往的經(jīng)驗(yàn)和國(guó)際兒科腫瘤學(xué)會(huì)研究顯示，術(shù)前化療可以縮小腫瘤體積，使腫瘤切除的同時(shí)更有可能保留臨近組織，但術(shù)前化療未能提高生存率，而且會(huì)使重要的原始信息丟失。因此建議僅在評(píng)估為手術(shù)不可完全切除腫瘤時(shí)考慮先行活檢以明確診斷，先術(shù)前化療5周后再作根治性手術(shù),III期病例術(shù)前化療方案同相應(yīng)病例類(lèi)型的III期方案前6周，IV病例用WT－（5），5周后評(píng)估手術(shù)。以下情況考慮先化療：(1) 存在肝靜脈水平以上的瘤栓。(2) 腫瘤侵犯臨近組織，切除腫瘤的同時(shí)需要切除相應(yīng)器官(如脾、胰、結(jié)腸等)，不提倡過(guò)度切除臨近臟器的手術(shù)方式。(3) 外科醫(yī)生評(píng)估結(jié)論為腫瘤切除可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡率、腫瘤可能廣泛播散或腫瘤殘留。(4) 廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肺部轉(zhuǎn)移等。2．單側(cè)腎母細(xì)胞瘤手術(shù)切除的原則：(1) 手術(shù)切口的選擇 為了得到良好的手術(shù)野，推薦經(jīng)腹部橫切口，切口必須足夠大以避免術(shù)中過(guò)多的擠壓腫瘤，必要時(shí)可以作胸腹聯(lián)合切口。(2) 在安全的前提下首先處理腎蒂動(dòng)靜脈，減少手術(shù)操作擠壓腫瘤造成腫瘤細(xì)胞血源性播散轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。如果操作困難可以放棄先作其它操作步驟。(3) 仔細(xì)探查腎靜脈以及下腔靜脈內(nèi)有無(wú)腫瘤瘤栓的存在，如果瘤栓局限于腎靜脈下腔靜脈肝靜脈以下水平，可以手術(shù)切除。手術(shù)過(guò)程中阻斷下腔靜脈的近遠(yuǎn)端，對(duì)側(cè)的腎靜脈可以暫時(shí)阻斷，切開(kāi)血管壁切除瘤栓。(4) 為了臨床正確分期，必須仔細(xì)探查淋巴結(jié)的情況，部位包括腎門(mén)周?chē)?、髂部腹主?dòng)脈旁以及對(duì)側(cè)腎門(mén)周?chē)?。腫大的淋巴結(jié)以及可疑淋巴結(jié)均切除病理檢查。不提倡正規(guī)淋巴結(jié)清掃術(shù)。(5) 同側(cè)腎上腺與腫瘤不相連可以保留，如果與來(lái)源于腎上極腫瘤相連則進(jìn)行切除。腫瘤與臨近器官（包括脾臟結(jié)腸胰腺）相連，手術(shù)醫(yī)生評(píng)估能夠通過(guò)臨近器官少許切除而達(dá)到腫瘤的完整切除則可以進(jìn)行，反之僅作活檢明確診斷后先化療后再作根治手術(shù)。輸尿管分離至盡可能低的部位予以切除。(6) 腫瘤床邊緣以及可能殘留的腫瘤需要鈦夾標(biāo)記。(7) 手術(shù)過(guò)程中強(qiáng)調(diào)無(wú)瘤觀念，探查由遠(yuǎn)而近，動(dòng)作要輕柔，避免將腫瘤細(xì)胞帶至其它部位以及腫瘤播散。對(duì)術(shù)中發(fā)生腫瘤潰破應(yīng)用紗布覆蓋包裹以免腫瘤細(xì)胞脫落種植。(8) 腫瘤切除后要求更換手套。創(chuàng)面用大量蒸餾水沖洗浸泡，消滅可能脫落的腫瘤細(xì)胞。(9) 手術(shù)記錄中要求詳細(xì)描述腫瘤的大小，與周?chē)M織侵潤(rùn)的情況，術(shù)中腫瘤有無(wú)破潰，術(shù)后腫瘤有無(wú)殘留，淋巴結(jié)清掃情況。3.腎母細(xì)胞瘤活檢的原則：(1) 腫瘤活檢只有在術(shù)前評(píng)估腫瘤無(wú)法切除的病例進(jìn)行。(2) 鼓勵(lì)開(kāi)腹活檢方式，以獲得足夠活檢組織滿足病理診斷要求。(3) 對(duì)全身情況極差難以承受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的病人建議采用影像學(xué)引導(dǎo)下切割針活檢方式(即粗針穿刺活檢)。4．轉(zhuǎn)移病灶的手術(shù)處理：有廣泛遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移者需先接受化療，化療至少6周，當(dāng)僅殘留<=2個(gè)可切除病灶后可考慮擇期手術(shù)切除。< p="">5．雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤：(1) 雙側(cè)腎母細(xì)胞術(shù)前評(píng)估一側(cè)腫瘤侵潤(rùn)整個(gè)腎臟已無(wú)可以保留的腎實(shí)質(zhì)，對(duì)側(cè)腎臟有足夠的腎實(shí)質(zhì)，侵犯部分小于整個(gè)腎臟的1/3，未侵潤(rùn)腎臟血管和腎盂，腫瘤邊界清楚，則一側(cè)腫瘤切除，一側(cè)行部分腎切除。(2) 術(shù)前評(píng)估一側(cè)腫瘤基本侵潤(rùn)整個(gè)腎臟已無(wú)可保留的腎實(shí)質(zhì)，對(duì)側(cè)不符合腎部分切除指征，則一側(cè)腫瘤切除，一側(cè)行腫瘤活檢術(shù)，腫瘤邊緣鈦夾標(biāo)記。(3) 雙側(cè)腎臟均大部分腫瘤侵犯，則雙側(cè)腫瘤活檢，化療后評(píng)估腫瘤體積縮小的情況行雙側(cè)腎部分切除術(shù)或一側(cè)腎切除一側(cè)部分切除術(shù)。(4)經(jīng)過(guò)上述治療后仍然沒(méi)有保留部分腎實(shí)質(zhì)的可能，但無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移灶，可以慎重考慮進(jìn)行腎移植（國(guó)際上仍存在爭(zhēng)議）。（三）放療原則（7,8）1．放療技術(shù)參數(shù)與質(zhì)量控制：治療方法和照射野必須使治療容積內(nèi)劑量均勻（±5%）；通常使用4—6MeV能量加速器，治療距離（源瘤距）100cm；腫瘤劑量是中心平面劑量，劑量單位：cGy；術(shù)后9天內(nèi)放療，一般給予180cGy/天，5天/周，當(dāng)放療容積較大時(shí)（如全腹），腫瘤劑量可減少至150cGy/天；2.放療適應(yīng)癥： 預(yù)后良好型（FH）Ⅲ、Ⅳ期；UFH型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期；透明細(xì)胞肉瘤和橫紋肌樣瘤I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。詳見(jiàn)表2,3,4，5供參考。3． 放療劑量 ：Ⅲ期劑量：全腹式大野，總量1080cGy，180cGy/天×6次，局部加量1080cGy。對(duì)殘留腎或雙側(cè)Wilms’瘤的腎臟，放療劑量＜1440cGy，放療容積超過(guò)1/2肝臟，劑量＜1980cGy。Ⅳ期劑量：原發(fā)腫瘤劑量、放療容積同Ⅲ期。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶化療無(wú)效時(shí)可考慮放療。肝轉(zhuǎn)移：全肝1980cGy/12次/2.5周，縮野后加量540—1080cGy。75%肝放療劑量＜3060cGy。肺轉(zhuǎn)移：雙肺1200cGy/8次，局部加量750cGy/5次。放療1080cGy需在10天內(nèi)完成，全腹+縮野在20天內(nèi)完成。見(jiàn)表2,3,4，5供參考。4．設(shè)野：腫瘤床放療用于腎門(mén)淋巴結(jié)侵犯或局部殘留。腫瘤床根據(jù)術(shù)前CT掃描來(lái)確定腎臟和腫瘤輪廓，加1cm范圍，即上界腎臟上極外1cm，內(nèi)界腫瘤外1cm。設(shè)野一般不包括膈頂（除膈頂有侵犯）。設(shè)野過(guò)中線應(yīng)包括層面內(nèi)完整脊柱，但不包括對(duì)側(cè)腎臟。腹主動(dòng)脈鏈?zhǔn)芮址?，設(shè)野包括雙側(cè)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。全腹放療應(yīng)用于腹腔內(nèi)種植、術(shù)后巨大腫塊殘留或術(shù)前放療。設(shè)野上界為膈頂，下界為閉孔，避開(kāi)股骨頭?？s野放療主要考慮瘤床放療，若術(shù)前腫瘤范圍大，推移正常器官正常器官（如肝臟）復(fù)位，可適當(dāng)考慮正常器官?gòu)?fù)位后解剖情況設(shè)野。放療設(shè)野上下界主要考慮腫瘤術(shù)前上下極范圍，左右界，需保護(hù)對(duì)側(cè)正常腎臟。六、特殊類(lèi)型腎臟腫瘤（一）雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤雙側(cè)腎臟受累占4.4%～7.0%，其中約83% 的病例在就診時(shí)由CT證實(shí)雙側(cè)同時(shí)存在。目前推薦先行雙側(cè)腫瘤活檢后先化療，同樣在化療5周時(shí)進(jìn)行影像學(xué)再評(píng)估，明確是否有保留足夠腎功能組織的手術(shù)可行性，6周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。一般認(rèn)為化療4-6周是療效最佳時(shí)間，在無(wú)法確保足夠正常腎組織的時(shí)候可考慮適當(dāng)修正和延長(zhǎng)化療，但延長(zhǎng)化療同時(shí)存在腫瘤重新增長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)影像學(xué)提示腫瘤不再縮小時(shí)必須進(jìn)行探查，根據(jù)情況進(jìn)行活檢或腫瘤全切除。殘留的腫瘤組織并不一定含有活的腫瘤細(xì)胞，有時(shí)僅為壞死、纖維化或其它良性成份，需病理明確。（二）腎母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)合理治療下腎母細(xì)胞瘤FH型復(fù)發(fā)率約為15%，而間變型復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。復(fù)發(fā)大部分發(fā)生于診斷后2年內(nèi)，以肺、胸膜、原發(fā)瘤床、肝復(fù)發(fā)多見(jiàn)，較為少見(jiàn)部位有腦、骨、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)。對(duì)側(cè)腎“復(fù)發(fā)”常實(shí)際是第二次原發(fā)腫瘤，而不是真真的復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后的預(yù)后與是否已用過(guò)阿霉素、是否已有放療史、復(fù)發(fā)時(shí)間（12月后復(fù)發(fā)較好）、復(fù)發(fā)部位（無(wú)放療史的橫隔下局部復(fù)發(fā)較好）有關(guān)。異環(huán)磷酰胺+卡鉑+VP-16（ICE方案）或環(huán)磷酰胺+卡鉑+VP-16為常用的復(fù)發(fā)后化療方案。FH型在復(fù)發(fā)后再治可獲得25%-60%的成功率。有關(guān)自身造血干細(xì)胞支持下大劑量化療的有效性尚未得到公認(rèn)。（三）腎原性停滯（Nephrogenic Rests）約在1%因其它原因死亡的嬰兒，35%單側(cè)腎母細(xì)胞瘤和100%的雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤腎臟標(biāo)本中存在有胚胎性腎母細(xì)胞組織，被稱為腎原性停滯，可能是胚胎發(fā)育過(guò)程中尚未完全發(fā)育為腎組織的一個(gè)狀態(tài)。如在單側(cè)腎母細(xì)胞瘤標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)“腎原性停滯”，應(yīng)特別注意對(duì)側(cè)腎臟的復(fù)發(fā)。（四）先天性中胚層腎瘤常見(jiàn)于嬰兒，中位診斷年齡為2月，20%病人會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，但本類(lèi)型對(duì)化療和放療均不敏感，因此需要根治性手術(shù)，并確保手術(shù)切緣無(wú)病灶尤其重要。（五）腎透明細(xì)胞肉瘤在腎臟腫瘤中發(fā)生率僅次于腎母細(xì)胞瘤，其復(fù)發(fā)率明顯高于FH型腎母細(xì)胞瘤，除肺部外，骨、腦、軟組織轉(zhuǎn)移也多見(jiàn)。對(duì)阿霉素、異環(huán)磷酰胺、VP-16敏感。NWTS-5用環(huán)磷酰胺+VP-16+長(zhǎng)春新堿+阿霉素方案（I方案），療效優(yōu)于NWTS-4延長(zhǎng)的更生霉素+長(zhǎng)春新堿+阿霉素方案。因此目前對(duì)腎透明細(xì)胞肉瘤推薦WT（3）即I方案和WT（4）方案。（六）腎橫紋肌樣肉瘤腎橫紋肌樣肉瘤可檢測(cè)到22q11-12缺失，這一部位涉及到hSNF5/INI1基因。本病也可發(fā)生于顱內(nèi)中線部位，常被診斷為髓母細(xì)胞瘤或原始神經(jīng)外胚層瘤（PNET）。目前已發(fā)現(xiàn)嬰兒顱內(nèi)橫紋肌樣肉瘤，也稱為不典型畸胎瘤樣瘤，和未分化髓母細(xì)胞瘤或原始神經(jīng)外胚層瘤（PNET）有同樣的組織學(xué)特征，并同樣有22q11-12缺失。對(duì)腎橫紋肌樣肉瘤采用腎母細(xì)胞瘤方案，無(wú)論是否加用環(huán)磷酰胺預(yù)后均較差。因此在NWTS-5采用卡鉑+VP-16與環(huán)磷酰胺交替的方案（RTK方案），但療效仍未得到明顯改善。有報(bào)告提示異環(huán)磷酰胺+卡鉑+VP-16（ICE方案）和異環(huán)磷酰胺+ VP-16（IE方案）與環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+阿霉素方案交替對(duì)轉(zhuǎn)移性腎橫紋肌樣肉瘤有效。本文建議WT（4）方案。（七）腎癌腎細(xì)胞癌在兒童中少見(jiàn)，和成人不同，青少年型特征是常存在與位于Xp11.2的TFE基因相關(guān)的易位，男孩多發(fā)。本病以手術(shù)為主，對(duì)化療和放療不敏感。八、預(yù)后與遠(yuǎn)期生命質(zhì)量問(wèn)題腎母細(xì)胞瘤FH型預(yù)后良好，5年EFS可達(dá)70%~80%以上，但UFH型、腎透明細(xì)胞肉瘤和腎橫紋肌樣肉瘤預(yù)后明顯較FH型差。分期誤差也是導(dǎo)致預(yù)后不良的原因之一，尤其是III期腫瘤接受II期治療方案時(shí)，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)因治療強(qiáng)度的相對(duì)不足而明顯增高。腎腫瘤在治療過(guò)程中和停藥后，均需要密切的隨訪觀察，由于胸腔和腹腔是復(fù)發(fā)的最常見(jiàn)部位，因此應(yīng)該定期進(jìn)行相應(yīng)隨訪檢查，一般認(rèn)為第一年應(yīng)每6-8周進(jìn)行一次胸部X線平片（或胸部CT平掃）和腹部超聲（或腹部增強(qiáng)CT）檢查，第二年每8-10周一次，第三年每3月一次，第四、五年每6月一次。合理采用手術(shù)、放療、化療等綜合治療手段，使包括UFH型以及雙側(cè)WT的遠(yuǎn)期生存率明顯提高。因此，遠(yuǎn)期生存質(zhì)量問(wèn)題越來(lái)越突出而不容忽視，治療的副反應(yīng)可能使腎臟、心臟、性腺、肺部等臟器發(fā)生損害。最常見(jiàn)的是急、慢性腎功能衰竭，主要發(fā)生于雙側(cè)Wilms’瘤患者術(shù)后或者由放射性損傷引起；其次，使用蒽環(huán)類(lèi)藥物容易引發(fā)心肌病，需要肺部放療的患兒更是增加了心衰的危險(xiǎn)，并會(huì)影響肺功能。對(duì)于女孩，腹部放療還會(huì)引起性腺損害影響生育，部分患兒甚至在若干年后產(chǎn)生第二腫瘤。所以，我們必須重視化療和放療的合理配置，在預(yù)后好的患兒中盡量減少放療的用量，而對(duì)預(yù)后差的患兒加強(qiáng)治療以及早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并予以早期的綜合治療[5]。結(jié)語(yǔ)腎母細(xì)胞瘤FH型預(yù)后良好，5年EFS可達(dá)70%~80%以上，但UFH型、腎透明細(xì)胞肉瘤和腎橫紋肌樣肉瘤預(yù)后明顯較FH型差。分期誤差也是導(dǎo)致預(yù)后不良的原因之一，尤其是III期腫瘤接受II期治療方案時(shí)，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)因治療強(qiáng)度的相對(duì)不足而明顯增高。因此正確分型分期前提下合理采用手術(shù)、放療、化療等綜合治療手段是改善療效的關(guān)鍵，我們必須重視化療和放療的合理安排，盡量使預(yù)后良好患兒避免過(guò)度治療，而對(duì)預(yù)后差的患兒合理加強(qiáng)治療以避免治療不足，達(dá)到獲得高生存率低或無(wú)遠(yuǎn)期合并癥的最終目標(biāo)。執(zhí)筆 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