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江河主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心 心血管內(nèi)科 兒童是病毒、支原體等病原微生物的易感人群，發(fā)生感染后，除了最常受累的呼吸道、消化道外，心臟也是需要關(guān)注的受累系統(tǒng)。感染后心臟受累最常見的疾病就是-----心肌損害。心肌損害一般起病隱匿，多數(shù)可無癥狀，當孩子感染后出現(xiàn)乏力、胸悶、長出氣、胸痛、心悸、活動后疲乏等不典型癥狀時，就需要前往醫(yī)院進一步明確診斷。醫(yī)生進一步做心臟查體大多數(shù)無明顯異常，若出現(xiàn)心律失常，聽診可聞及心動過速、心動過緩、心律不齊、早搏等，需要進一步完善輔助檢查進行診斷及鑒別診斷。相關(guān)檢查包括心肌酶、心電圖及超聲心動。心肌酶多以肌酸激酶同工酶CKMB、肌鈣蛋白升高臨床意義大，普酶AST、LDH、CK等亦可在急性期出現(xiàn)不同程度的升高。心電圖變化多樣：非特異性ST改變、早搏、房室傳導(dǎo)阻滯等。超聲心動可見結(jié)構(gòu)及功能的異常，如心室擴大、心功能下降、心包積液等。當心肌酶、心電圖、超聲心動圖，三者出現(xiàn)二者異常時，就不是心肌損傷這么簡單，需要高度警惕心肌炎，尤其以心電圖的變化最有診斷價值。（一）一般治療：注意休息，避免反復(fù)感染，嬰幼兒避免哭鬧，學齡前期、學齡期兒童減少活動，待異常指標正常后可逐步恢復(fù)正常活動。（二）抗感染治療：急性期，應(yīng)積極抗感染治療，針對細菌感染應(yīng)用抗生素，病毒感染應(yīng)用抗病毒藥物。（三）營養(yǎng)心肌治療：為心肌細胞提供能量，促進心肌細胞修復(fù)，療程根據(jù)心肌損傷的程度而定，最長可至6個月。如果糖二磷酸鈉口服液、輔酶Q10片、左卡尼汀口服液、榮心丸、芪冬頤心口服液等藥物治療。若治療6個月后，心肌酶、心電圖、超聲心動圖仍存在異常，需進一步根據(jù)病情完善動態(tài)心電圖、平板運動試驗、心臟CT、心臟核磁等檢查尋找病因，重新評估病情。2024年05月29日
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肖燕燕主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 心內(nèi)科 心肌酶升高是兒童心肌炎診斷的重要依據(jù)之一，主要包括CKMB，LDH、HBDH、CK，MYO等，但并非心肌酶譜中任何一項升高都支持心肌炎診斷。心肌酶譜中最有診斷價值的一項是肌酸激酶同工酶，即CKMB，因為它主要來自于損傷的心肌細胞，具有心肌特異性。心肌損傷時，主要是CKMB的釋放入血，同時也可有其它心肌酶的升高。但如果只有其他酶的升高，而CKMB正常則不支持心肌炎診斷，因為LDH、HBDH、CK，MYO等酶還可來源于骨骼肌和肝臟等許多其它組織，感染，抽血，劇烈運動，發(fā)熱等均會導(dǎo)致其升高。嬰幼兒由于細胞代謝活躍，正常心肌酶水平也可高于成人；另外檢測方法的敏感性和準確性也會影響測值，CKMB生化法測值以IU／L為單位，CKMBmass法（質(zhì)量法)檢測以ng/L為單位，較生化法檢測更為準確，因此建議CKMB輕度升高的患兒可以CKMBmass法（質(zhì)量法)進行復(fù)測。另外，還可同時檢測心肌特異性更強的指標肌鈣蛋白以助心肌炎診斷。如果心肌酶譜中CK顯著升高達數(shù)千或上萬IU／L，同時雖然伴有其他心肌酶的升高，但CKMB測值不超過CK測值的5％時，這種情況多是肌肉炎癥的表現(xiàn)而非心肌炎表現(xiàn)，應(yīng)至神經(jīng)內(nèi)科就診。總之心肌炎的診斷是綜合臨床癥狀體征和心肌酶、心電圖、心臟超聲等檢查后作出的，應(yīng)按照兒童心肌炎診斷標準進行診斷，不能將非特異心肌酶的升高診為心肌炎，造成診斷過度。另一方面，由于心肌炎臨床表現(xiàn)無特異性且輕重懸殊，起病急緩不同，在發(fā)病初期也可能癥狀不明顯，也容易造成漏診。因此，當孩子懷疑診斷心肌炎時，還請及時前往醫(yī)院就診。2023年03月23日642
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崔彥芹主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 心臟中心 嗯，這個小孩四歲半啊，那個六月份查到西。 新星美 CK17000。 嗯，這種狀態(tài)的話呢，呃。 一個要看這個小孩，他的。 他的癥狀是什么啊，為什么要去查這個這個檢查啊，如果雖然這個它叫做心肌酶，嗯。 但是CK的話呢，它同樣是可以存在骨骼肌的啊，有一些肌炎的小孩，或者是疾病的小孩啊，就是說骨骼肌呀，他的這個這個。 受損傷以后出現(xiàn)的這個，呃。 這個CK是可以非常高的，相反的話呢，呃，如果是心臟的問題引起的這個CKCKMB升高呢，它往往很少會升到那么高啊，如果升到那么高的狀態(tài)底下呢，可能你就不會舒舒服服在家里的啊，肯定是躺在醫(yī)院里面。 所以一般來講，如果是這么高的一個肌酶的話呢，一定是要關(guān)注有沒有記憶肌炎或者是疾病的問題。2022年11月17日42
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崔彥芹主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 心臟中心 嗯，這里問到一個，呃，心肌炎啊，一年前心肌炎，五歲的小孩。 MR的結(jié)果是幼時數(shù)學分數(shù)是31。 小是正常哈，左使的攝血分數(shù)是51，嗯。 從這個簡單的這個結(jié)果來看呢，它的左右心室，它的一個射血功能，都是有一定程度的一個受損的，而且小孩總是說累啊，就是有癥狀啊。 有這個所謂的癥狀，那這種情況底下呢，我覺得你要注意一下，有沒有心肌炎后心肌病的這種狀態(tài)啊，也是要建議你到專業(yè)的這個小孩心臟科醫(yī)生啊，要好好的長期隨診，要維護好這個心功能，進行一個抗心衰的一個治療。 啊，要重視這個問題，否則遠期啊，拖的時間越長的話呢，他這個心肌功能就會越來越下降的。 呃，這個指標并不是很理想哈，所以一定要重視這個問題。2022年11月17日39
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王小紅主治醫(yī)師 國藥東風總醫(yī)院 心血管內(nèi)科 為了進一步更新、完善兒童心肌炎的診斷方案，中華醫(yī)學會兒科學分會心血管學組、中華醫(yī)學會兒科學分會心血管學組心肌炎協(xié)作組、中華兒科雜志編輯委員會及中國醫(yī)師協(xié)會心血管醫(yī)師分會兒童心血管專業(yè)委員會組織全國相關(guān)專家共同制定了《兒童心肌炎診斷建議(2018年版)》。 心肌炎的臨床診斷 （一）主要臨床診斷依據(jù) 心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。 心臟擴大。 血清心肌肌鈣蛋白T或I(cTnI或cTnT)或血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，伴動態(tài)變化。 顯著心電圖改變(心電圖或24 h動態(tài)心電圖)。 心臟磁共振成像(CMR)呈現(xiàn)典型心肌炎癥表現(xiàn)。 在上述心肌炎主要臨床診斷依據(jù)“4”中，“顯著心電圖改變”包括：以R波為主的2個或2個以上主要導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5)的ST-T改變持續(xù)4 d以上伴動態(tài)變化，新近發(fā)現(xiàn)的竇房、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支傳導(dǎo)阻滯，竇性停搏，成聯(lián)律、成對、多形性或多源性期前收縮，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動過速，心房撲動、心房顫動，心室撲動、心室顫動，QRS低電壓(新生兒除外)，異常Q波等。 在上述心肌炎主要臨床診斷依據(jù)“5”中，“CMR呈現(xiàn)典型心肌炎癥表現(xiàn)”指具備以下3項中至少2項，(1)提示心肌水腫：T2加權(quán)像顯示局限性或彌漫性高信號；(2)提示心肌充血及毛細血管滲漏：T1加權(quán)像顯示早期釓增強；(3)提示心肌壞死和纖維化：T1加權(quán)像顯示至少1處非缺血區(qū)域分布的局限性晚期延遲釓增強。 （二）次要臨床診斷依據(jù) 前驅(qū)感染史，如發(fā)病前1～3周內(nèi)有上呼吸道或胃腸道病毒感染史。 胸悶、胸痛、心悸、乏力、頭暈、面色蒼白、面色發(fā)灰、腹痛等癥狀(至少2項)，小嬰兒可有拒乳、發(fā)紺、四肢涼等。 血清乳酸脫氫酶(LDH)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高。 心電圖輕度異常。 抗心肌抗體陽性。 在上述心肌炎次要臨床診斷依據(jù)“3”中，若在血清LDH、α-HBDH或AST升高的同時，亦有cTnI、cTnT或CK-MB升高，則只計為主要指標，該項次要指標不重復(fù)計算。 在上述心肌炎次要臨床診斷依據(jù)“4”中，“心電圖輕度異?！敝肝催_到心肌炎主要臨床診斷依據(jù)中“顯著心電圖改變”標準的ST-T改變。 （三）心肌炎臨床診斷標準 心肌炎：符合心肌炎主要臨床診斷依據(jù)≥3條，或主要臨床診斷依據(jù)2條加次要臨床診斷依據(jù)≥3條，并除外其他疾病，可以臨床診斷心肌炎。 疑似心肌炎：符合心肌炎主要臨床診斷依據(jù)2條，或主要臨床診斷依據(jù)1條加次要臨床診斷依據(jù)2條，或次要臨床診斷依據(jù)≥3條，并除外其他疾病，可以臨床診斷疑似心肌炎。 凡未達到診斷標準者，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。 在診斷標準中，應(yīng)除外的其他疾病包括：冠狀動脈疾病、先天性心臟病、高原性心臟病以及代謝性疾病(如甲狀腺功能亢進癥及其他遺傳代謝病等)、心肌病、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、先天性完全性右或左束支傳導(dǎo)阻滯、離子通道病、直立不耐受、β受體功能亢進及藥物引起的心電圖改變等。 病毒性心肌炎的診斷 （一）病毒性心肌炎病原學診斷依據(jù) 1．病原學確診指標： 自心內(nèi)膜、心肌、心包(活體組織檢查、病理)或心包穿刺液檢查發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診： (1)分離到病毒； (2)用病毒核酸探針查到病毒核酸。 2．病原學參考指標： 有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎由病毒引起： (1)自糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第1份血清升高或降低4倍以上； (2)病程早期血清中特異性IgM抗體陽性； (3)用病毒核酸探針從患兒血液中查到病毒核酸。 （二）病毒性心肌炎診斷標準 在符合心肌炎診斷的基礎(chǔ)上： (1)具備病原學確診指標之一，可確診為病毒性心肌炎； (2)具備病原學參考指標之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。 心肌炎病理學診斷標準 心肌炎病理診斷主要依據(jù)心內(nèi)膜心肌活檢結(jié)果：活檢標本取樣位置至少3處，病理及免疫組織化學結(jié)果≥14個白細胞／mm2，包含4個單核細胞／mm2并CD3+T淋巴細胞≥7個細胞／mm2。 心內(nèi)膜心肌活檢陽性結(jié)果可以診斷，但陰性結(jié)果不能否定診斷。2019年07月05日2362
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劉雪芹主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 小兒心內(nèi)科 心肌酶升高是兒童心肌炎診斷的重要依據(jù)之一，但并非心肌酶譜中任何一項升高都支持心肌炎診斷，心肌酶譜中最有診斷價值的一項是肌酸激酶同工酶，即CK-MB，因為它主要來自于損傷的心肌細胞，具有心肌特異性。心肌損傷時，同時釋放其他多種酶，包括LDH、HBDH、CK，因此，如果只有CK-MB升高而不伴其他酶的升高，不一定有心肌損傷和心肌炎；反之只有其他酶的升高，而CK-MB正常就更不支持心肌炎，因為這些酶還可來源于骨骼肌和肝臟等許多其他組織。另外，嬰幼兒由于細胞代謝活躍，正常心肌酶水平可高于成人，而且靜脈取血時的束縛以及孩子的反抗均可造成非特異性肌酶的升高；另外還有檢測方法的敏感性和準確性問題，目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院檢測的是CK-MB活性，以IU/L為單位，而一些三甲醫(yī)院開展的CK-MBmass(質(zhì)量)檢測，以ng/ml 為單位，較活性檢測更為準確，因此建議CK-MB輕度升高的患兒可再做一下CK-MBmass檢測，多數(shù)檢測值會在正常范圍，從而解除心肌炎的擔憂，另外還可同時檢測心肌特異性更強的指標肌鈣蛋白以助診斷。另外一種特殊的情況是CK顯著升高達數(shù)千或上萬IU/L，同時伴有其他心肌酶的升高，但CK-MB不超過CK值的5%，這種情況多是肌病的表現(xiàn)而非心肌炎，應(yīng)告知患兒就診神經(jīng)肌肉病專業(yè)。總之，心肌炎的診斷是綜合臨床癥狀體征和心肌酶、心電圖、心臟超聲等檢查后做出的，應(yīng)按照兒童心肌炎診斷標準進行診斷，不能將非特異心肌酶的升高診為心肌炎，造成心肌炎診斷過濫；另一方面，由于心肌炎臨床表現(xiàn)無特異性且輕重懸殊，也不能漏診，尤其不能漏診重癥心肌炎造成嚴重后果。2012年07月29日34899
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