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莊建新主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 小兒心臟科 1.小兒心肌炎的表現(xiàn)有哪些？心肌炎是兒童常見的心臟疾病，臨床表現(xiàn)輕重不一，預(yù)后大多良好。發(fā)病前1～3周常用呼吸道或消化道病毒感染史，如感冒、腸炎等，多有輕重不等的前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、咽痛、肌痛等。輕型患兒可無明顯自覺癥狀，僅表現(xiàn)心電圖異常。不同年齡段兒童臨床表現(xiàn)不一。小嬰兒可表現(xiàn)為吃奶差、煩躁、哭鬧、嗜睡、惡心、嘔吐等，幼兒可有懶動(dòng)、長嘆氣等表現(xiàn)，較大兒童常訴胸悶、心慌、頭暈、乏力、心前區(qū)痛或不適等，聽診心音低鈍，心動(dòng)過速或過緩，心律不齊，心電圖可表現(xiàn)為頻發(fā)早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過速、明顯ST-改變或傳導(dǎo)阻滯等，重者24小時(shí)內(nèi)可突然出現(xiàn)心源性休克、心功能不全或嚴(yán)重心律紊亂，稱為暴發(fā)性心肌炎，表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚發(fā)花，四肢濕冷、趾指端發(fā)紺、脈搏細(xì)弱、血壓下降、聞及奔馬律等，甚至可出現(xiàn)抽風(fēng)、昏迷，危及生命，需要爭分奪秒地進(jìn)行搶救。2.小兒心肌炎要做哪些輔助檢查？各種檢查的特異性表現(xiàn)是什么？懷疑心肌炎時(shí)，應(yīng)做以下檢查：（1）血清心肌酶譜和心肌肌鈣蛋白測定：血清肌酸激酶（CK）早期多有升高，其中以來自心肌的同工酶CK-MB特異性強(qiáng)，且敏感性高，CK-MB升高是診斷心肌炎的一個(gè)主要指標(biāo)。血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、α-羥丁酸脫氫酶（αHBDH）及乳酸脫氫酶（LDH）在急性期也可升高，但恢復(fù)較快，其中乳酸脫氫酶特異性較差，許多疾病如感冒、腸炎、肺炎、發(fā)熱等都可引起其升高，故不能單純以心肌酶一項(xiàng)指標(biāo)升高作為診斷心肌炎的依據(jù)，需要結(jié)合臨床癥狀、體征、心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果綜合考慮。肌鈣蛋白I或T早期可升高，是診斷心肌炎的另外一個(gè)主要指標(biāo)。（2）血沉、抗鏈球菌溶血素O（ASO）和C反應(yīng)蛋白(CRP)測定：病毒性心肌炎患兒血沉、ASO和CRP一般正常，如異常需排除風(fēng)濕性心肌炎。（3）心電圖：常有以下幾種改變：①ST-T改變：以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)（I、 II、 aVF、V5）ST段下移或抬高，T波低平、雙向或倒置，具有動(dòng)態(tài)改變且持續(xù)4天以上；②QRS低電壓；③房室傳導(dǎo)阻滯或竇房阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯；④各種類型的頻發(fā)早搏，以室性早搏最常見，也可見陣發(fā)性心動(dòng)過速、房性撲動(dòng)、房性顫動(dòng)等；⑤竇性心動(dòng)過緩。（4）動(dòng)態(tài)心電圖：有明顯心律失常如頻發(fā)早搏、傳導(dǎo)阻滯者需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，以觀察早搏次數(shù)、心率次數(shù)、傳導(dǎo)阻滯類型及發(fā)生時(shí)間等，以指導(dǎo)治療。（5）超聲心動(dòng)圖：輕者可無異常，異常者常表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大（早期常表現(xiàn)為左房擴(kuò)大）、心肌動(dòng)度減低，可合并心包積液(心包內(nèi)液性暗區(qū)深度超過2mm) 。（6）病原學(xué)檢查：有條件的醫(yī)院可行病原學(xué)檢查，尋找病毒感染的依據(jù)，早期可從咽拭子、糞便、血液、心包液中分離出病毒，但需結(jié)合血清抗體測定才有意義，恢復(fù)期血清抗體滴度比急性期增高4倍以上或病程早期血中特異性IgM抗體滴度在1:128以上均有診斷意義。應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）或病毒核酸探針原位雜交法自血液中查到病毒核酸可作為某一型病毒存在的依據(jù)。3.小兒心肌炎如何治療？常用的藥物有哪些？一旦確診為心肌炎需采取以下措施：（1）休息：急性期應(yīng)休息到熱退后3～4周，病愈前勿參加體育活動(dòng)，有心功能不全和心臟擴(kuò)大者應(yīng)絕對臥床休息。（2）營養(yǎng)心肌及改善心肌代謝的藥物：靜脈滴注維生素C、磷酸肌酸或1,6-二磷酸果糖，一般用2周，重者（暴發(fā)性心肌炎）可用3～4周，停止輸液后改服維生素C和1,6-二磷酸果糖（常用瑞安吉）。口服輔酶Q10可保護(hù)心肌，每次10mg，3歲以下每日1次，3歲以上每日2次，餐后服用，療程2-3月，注意部分患者長期服用可致皮疹，停藥后消失。（3）維生素E：為抗氧化劑，小劑量應(yīng)用，每次5mg，3歲以下每日1次，3歲以上每日2次，療程1月。（4）抗生素：急性期靜脈滴注青霉素（青霉素過敏者選用頭孢類或其他類抗生素）以清除體內(nèi)潛在的細(xì)菌感染病灶，防止心肌炎復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性心肌炎或心肌病，療程7～10天。（5）黃芪：可口服黃芪顆粒，有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫等作用，每次4克，3歲以下每日1次，3歲以上每日2次，療程1～2月。（6）腎上腺皮質(zhì)激素：一般病例及輕型病例不主張應(yīng)用，合并心源性休克、心功能不全、心臟明顯擴(kuò)大、嚴(yán)重心律失常（高度或III度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速）等重癥病例仍需盡早應(yīng)用，有抗炎、抗休克作用，可提高搶救成功率?？伸o脈應(yīng)用地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍或氫化考的松，病情緩解后改為潑尼松口服。（7）抗心律失常藥物：合并心律失常者需根據(jù)以下不同情況及時(shí)處理。 ①頻發(fā)早搏：按照心肌炎常規(guī)治療早搏頻發(fā)不消失者可加用抗心律失常藥物，首選普羅帕酮（心律平）口服，每次5～7mg/kg，每6小時(shí)1次，2～4周后逐漸減量，維持量每次3mg/kg，每 8小時(shí)1次，總療程一般2～3月，個(gè)別病例減量后早搏復(fù)現(xiàn)，需用至半年以上。普羅帕酮無效者可選用倍他樂克（0.5～1.5mg/kg，分2～3次口服，注意血壓和心率）或乙胺碘呋酮（10～15mg/kg，分2～3次口服，注意監(jiān)測甲狀腺功能）。用藥期間定期做心電圖檢查，預(yù)防傳導(dǎo)阻滯等不良反應(yīng)發(fā)生。 ② 室上性心動(dòng)過速：可靜脈應(yīng)用用普羅帕酮（心功能低下者勿用，以防加重病情）或乙胺碘呋酮轉(zhuǎn)復(fù)心律。 ③室性心動(dòng)過速：多采用利多卡因靜脈滴注或推注，每次0.5mg～1mg/kg，無效者20～30分鐘后可重復(fù)應(yīng)用，總量不超過5mg/kg。 ④房室傳導(dǎo)阻滯：可靜脈應(yīng)用地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍，消除心肌局部水腫，改善傳導(dǎo)功能。心率慢者可靜脈注射異丙腎上腺素或口服山莨菪堿（654-2）、阿托品。（8）人血免疫球蛋白：重者心肌炎（暴發(fā)性心肌炎）可用，有中和病毒抗體、提高免疫力等作用，可提高搶救成功率，一般1～2g/kg，緩慢靜脈輸注，2天內(nèi)用完，但需注意心功能，以防短期內(nèi)快速滴注而導(dǎo)致肺水腫和心力衰竭。4.小兒心肌炎有什么注意事項(xiàng)？飲食上有什么要注意的？ 患有心肌炎的兒童需注意休息，勿參加體育活動(dòng)，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑定期復(fù)查。飲食要清淡、易消化、富于營養(yǎng)，多吃新鮮蔬菜和水果。2010年12月23日
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李小梅主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟小兒科 心肌炎是小兒常見病。目前小兒心肌炎的診斷缺乏高度敏感、特異的實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)。臨床工作中，小兒心肌炎的診斷和治療存在一些誤區(qū)，家長經(jīng)常有些困惑“我的孩子是心肌炎嗎？”1.胸悶、長出氣是心肌炎的表現(xiàn)嗎？家長以“胸悶、長出氣”為主訴帶患兒來就診并不少見。胸悶、長出氣可以做為心肌炎的伴隨癥狀。但更多見為“心因性（功能性改變）”，這類孩子常有性格偏差，如小心眼兒、喜生悶氣、爭強(qiáng)好勝、內(nèi)向等。2.竇性心動(dòng)過速是否真正的竇性心動(dòng)過速，不能以一次心電圖片面診斷，需做24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查綜合評價(jià)加以明確。心肌炎可以表現(xiàn)竇性心動(dòng)過速。如單純竇性心動(dòng)過速，不伴其它異常，需注意除外甲亢、β-受體功能亢進(jìn)、不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過速。3.僅有心肌酶增高能診斷心肌炎嗎？心肌酶同功酶（CK-MB）以及肌鈣蛋白（CTnI,CTnT）異常是診斷心肌炎的主要指標(biāo)之一，還需結(jié)合臨床綜合考慮。如年齡因素對心肌酶正常值的影響；以CK或LDH顯著增高注意除外肌病；僅AST增高需除外肝功能損害，查肝功；取血不順溶血使心肌酶假陽性等。4.早搏（期前收縮）早搏是兒科臨床上最常見的心律失常，多數(shù)患兒經(jīng)全面、系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性心臟病變的證據(jù)，最后診斷為單純性早搏。在此特別強(qiáng)調(diào)不能僅以早搏存在做為心肌炎的診斷證據(jù)。5.ST-T改變部分小兒心肌炎心電圖可出現(xiàn)ST-T波的改變，有時(shí)甚至是唯一的心電圖異常表現(xiàn)。心肌炎診斷強(qiáng)調(diào)ST-T波的改變持續(xù)4天以上，伴動(dòng)態(tài)變化。這里還需要指出，因小兒心電圖具有明顯的年齡特點(diǎn)，故在判斷ST-T波改變是否具有病理意義時(shí)不能完全按照成人的標(biāo)準(zhǔn)，如III、avL、V3導(dǎo)聯(lián)T波改變在小兒可為正常。6.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速在小兒較多見，易誤診為心肌炎。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速多為先天心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育異常所致，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可經(jīng)心電圖加以鑒別。部分心動(dòng)過速發(fā)作后心電圖ST-T波改變，心肌酶異常，不能作為診斷心肌炎的依據(jù)。2009年02月13日49137
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