許多家長帶自己孩子，去醫(yī)院做常規(guī)體檢的時候，會發(fā)現(xiàn)自己的孩子出現(xiàn)心律不齊的現(xiàn)象。并由此十分擔(dān)心。他們誤以為心律不齊是一種心臟上的不良疾病，簡單的把它們歸結(jié)為心臟病。 其實這是不正確的。 心律不齊是發(fā)生于心臟，表現(xiàn)為心跳過快，或者是過慢。這是一種潛伏期很長的疾病。一旦發(fā)作對人影響很大。 心律不齊可以見于正常人群，也可以見于心臟病的患者，出現(xiàn)心律不齊并不代表一定有心臟病。考慮與心臟病有關(guān)的可能性大，建議到正規(guī)三甲級醫(yī)院心內(nèi)科就診，檢查看看。 孩子體檢查出心律失常要緊嗎？ 有家長詢問伈伈，孩子在入園體檢或入學(xué)體檢時查出心律失常，要不要緊？ 值得注意的是，常規(guī)的心電圖檢查往往只有幾秒鐘時間，因此對心律失常的檢出率很低，如果有必要，可以通過兒童24小時動態(tài)心電圖檢測，檢出率可達(dá)10%～15%。 對于心律失常，首先要排查是否發(fā)生過感染，以及心肌酶譜值是否升高。如果沒有，證明是單純的小兒心律失常，那么就需要進(jìn)一步查明病因，再評估心律失常對孩子的心臟會帶來多大的危害，從而判斷需不需要治療或制定怎樣的治療方案。 確診為心律失常的孩子能不能運(yùn)動？ 如果24小時早搏在10000次以上，或運(yùn)動后心律失常癥狀明顯加重，醫(yī)生不推薦長時間的劇烈運(yùn)動（尤其是跳繩、長跑等），因為可能會造成致命性心律失常。 面對這樣的情況，爸爸媽媽該怎么辦呢？ 1 心律不齊的高發(fā)人群是青少年。兒童也有，但是不多。一般來說，兒童患有此病之后，不必過分緊張。早期的時候通過生理的調(diào)節(jié)就可以治好。 不吃炸雞薯條等油炸食物 不喝可樂雪碧等碳酸飲料 每天保持充足的睡眠 2 家長不要給孩子太大的壓力。因為精神上的緊張也是會引發(fā)心律不齊這種疾病的。還有就是多給兒童吃點(diǎn)空心菜，小青菜等，增強(qiáng)孩子的免疫系統(tǒng)。也可以吃點(diǎn)補(bǔ)血益氣的食物、營養(yǎng)品，來促進(jìn)血液循環(huán)，從而糾正心律不齊這種疾病。 3 如果確定兒童沒有心臟疾病而只是單純的心律不齊之后，家長就不必過于擔(dān)心，因為這是一種正常的現(xiàn)象。隨著年紀(jì)的增長，這種現(xiàn)象就會逐漸的消失。不要隨便給孩子用藥，以免使得免疫力下降，以及一系列其他的后遺癥。 心臟就像一個泵，舒張時接受來自人體的回流血液，收縮時將血液灌注人體組織，一個過程就是一次心跳。胸悶氣短、呼吸困難、心律失?！难芗膊∫恢币詠肀徽J(rèn)為是中老年人的“專利”。然而事實上，孩子因頑皮好動，或因不會清楚表達(dá)癥狀和感受，一定程度上使得小兒心血管疾病往往不易被及時發(fā)現(xiàn)并治療。 暴發(fā)性心肌炎有多可怕？ 大部分心肌炎患兒的預(yù)后良好，但心肌炎中有一種叫暴發(fā)性心肌炎的，可以說“來勢兇，起病急，癥狀重”。 暴發(fā)性心肌炎因為臨床癥狀不典型，容易被漏診，它可以消化系統(tǒng)癥狀起病，可以呼吸系統(tǒng)癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等起病。對于這個“猛獸”，ECMO是目前最有效的治療手段，代替人工心肺幫助患者度過急性期，提高生存率。 事實上，暴發(fā)性心肌炎發(fā)病率并不高，專家醫(yī)生說，以自己所在醫(yī)院每年260萬的門診量為例，大約會接診4～10例的暴發(fā)性心肌炎患兒，因此家長們沒有必要過分恐慌。 只是在出現(xiàn)感染的前提下，若孩子精神狀態(tài)很差（或者不同與以往感染時的狀態(tài)），最好及時就醫(yī)，讓醫(yī)生做專業(yè)的診斷。早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，對于治療暴發(fā)性心肌炎至關(guān)重要。 一般來講發(fā)生在異常部位的起搏點(diǎn)的心律不齊多為器質(zhì)性心臟病，發(fā)生在竇房結(jié)（即竇性心律不齊）多為健康人群，尤其是年輕人群，在興奮、激動、緊張、壓力大、勞累等情況下發(fā)生者，多屬于生理現(xiàn)象，對身體沒有很大影響。 注意休息，保證睡眠，加強(qiáng)鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)，調(diào)整心態(tài)。清淡溫軟富有營養(yǎng)的飲食，避免辛辣刺激油膩食物?？梢詭Ш⒆尤メt(yī)院做個心電圖，以明確心律不齊的性質(zhì)，根據(jù)檢查結(jié)果，考慮下一步措施。

第一部分：小兒心跳快，有可能是病主持人：各位網(wǎng)友大家好，歡迎收看專家訪談節(jié)目。今天我們有幸請到了清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院（華信醫(yī)院）心臟中心小兒科主任李小梅教授，為大家講解小兒心動過速的相關(guān)知識，歡迎李教授。北京華信醫(yī)院心臟小兒科李小梅李小梅：主持人，你好。小兒心跳快，不一定是病主持人：首先我們談一下小兒心動過速的概念問題，其中最重要的是，小兒心跳快一定是心動過速嗎？心動過速都是病嗎？李小梅：這個問題回答起來比較復(fù)雜。成人心跳超過100次可定義為竇性心動過速，然而，在小孩，卻沒有一個特定的頻率。因為，小孩隨著年齡的增長，心率是逐漸減慢的，所以，在不同年齡組的孩子的心率范圍是不一樣的。所以，如果家長說，一個小朋友的心率是120次/分，這一定正常，或一定異常嗎？很難判斷。我們要根據(jù)24小時動態(tài)心電圖的心率，以及心電圖的表現(xiàn)，看是否起源于正常竇房結(jié)，然后來綜合評價是否正常。主持人：也就是說，小孩不同的年齡，評價標(biāo)準(zhǔn)是不一樣的？李小梅：對，新生兒的正常心率一般是120-160，但成人大概是50-90，相差很多。人類在新生兒時期心跳最快，之后下降，不同的年齡組，心跳也不同；另外，當(dāng)一個人處于不同的活動狀態(tài)，如急躁、興奮、安靜、入睡等時，都有不同的心率。所以，我們要通過24小時動態(tài)心電圖來綜合評價。警惕：突發(fā)突止、持續(xù)過快主持人：雖然不能僅僅通過心跳數(shù)目來辨別孩子是否生病，但出現(xiàn)哪些情況時，爸爸媽媽需要警惕了，可能會是疾病？李小梅：一個是我們家長經(jīng)常問到的陣發(fā)性室上性心動過速，為什么說陣發(fā)呢？就是突發(fā)突止。突發(fā)，是指在沒有任何誘因的情況下，心跳突然特別快，一般來說每分鐘可以達(dá)到180，或者200，甚至300，以至于數(shù)不清了。這個肯定是異常的。另外，持續(xù)的心跳快，比方說年長兒、學(xué)齡兒全天的心率都在110、120，甚至更快140、150，包括睡覺時也快，這個就有問題了。主持人：除了心跳快，還有其他癥狀嗎？李小梅：年齡小的孩子往往沒有癥狀，心跳200持續(xù)一兩個小時，甚至更長，家長是完全看不出來的。如果那時候，聽心跳是很可怕的，快的可能數(shù)不清了。但是，長時間持續(xù)快，以致孩子不能耐受了，導(dǎo)致心功能不全了，表現(xiàn)出心功能不全的癥狀時，就已經(jīng)很危險了。主持人：如果媽媽沒有刻意去聽，小孩子又不會說，是不是很難發(fā)現(xiàn)？李小梅：有些孩子，心跳快持續(xù)一兩小時，自己就轉(zhuǎn)復(fù)了；如果不能轉(zhuǎn)復(fù)，有的家長偶然會看到孩子頸動脈搏動特別快，或者正好摸到心跳，或孩子臉色不好去醫(yī)院，偶然發(fā)現(xiàn)。稍微大一點(diǎn)的孩子，比如五六歲以上的，會描述心慌難受。所以，在小兒，室上性心動過速沒有一個準(zhǔn)確的發(fā)病率，國內(nèi)外都沒有，為什么呢？因為孩子發(fā)病你不能發(fā)現(xiàn)，因為小孩子都不會說。主持人：那是不是爸爸媽媽偶爾去摸摸小嬰兒的心跳，也是件有意義的事情？李小梅：對，可以這么說。但畢竟這個病的發(fā)病率還是低的，大概是千分之幾，所以家長也不能太過恐慌，以至于老是摸孩子的心跳。一些已經(jīng)知道孩子患病的家長，經(jīng)常問，出院后需要觀察什么？我會告訴他們主要觀察有無心動過速。怎么發(fā)現(xiàn)呢？這個就要靠父母自己去摸索，因為每個孩子表現(xiàn)的癥狀不一樣，有的孩子發(fā)病時可能臉色不好，有的可能是精神不好。第二部分：小兒心動過速能自愈嗎小兒心動過速：心臟里的“小異常”主持人：為什么會發(fā)生心動過速呢？小朋友的心臟里發(fā)生了什么？李小梅：這個就是涉及到心動過速的類型。首先，心動過速分為正常的和異常的。正常的有竇性心動過速，可以通過動態(tài)心電圖來綜合評價。而疾病狀態(tài)下的，主要分為室上性心動過速和室性心動過速，其中最常見的是室上性心動過速。但是，室上性心動過速或陣發(fā)性室上性心動過速，也是個大的診斷，是個大帽子，還要看具體的類型。其中，預(yù)激綜合征最常見，可以占到小孩陣發(fā)性室上性心動過速的百分之六七十；此外，房室結(jié)折返性心動過速是第二位的，可以占到16%-20%。這些具體的分型，很難通過心電圖明確判斷，需要做進(jìn)一步的電生理檢查。所以，醫(yī)生給出的診斷多數(shù)就是陣發(fā)性室上性心動過速。自愈：三歲以內(nèi)有可能主持人：很多家長在網(wǎng)上咨詢里提問，隨著年齡的增長，孩子的心動過速可以自愈嗎？又或者會不會加重？李小梅：這要分不同的類型，因為不同類型的心動過速預(yù)后是不一樣的。剛才談到的預(yù)激綜合征、房室結(jié)折返性心動過速，是心臟里先天多了一條或多條異常傳導(dǎo)途徑。如果不把這個打斷，就會面臨終身犯病。極少數(shù)的人會隨著年齡的增長逐漸退化，但多數(shù)在三歲以內(nèi)。如果，三歲以后仍在犯病，退化的幾率就非常低了。 病情加重與否，就要看他犯病是否頻繁。實際上，我們最關(guān)注的是孩子心跳快慢和持續(xù)時間長短。心跳越快，持續(xù)時間越長，對心臟的損傷就越厲害。主持人：是不是一定要治療？不治療會怎樣？李小梅：治不治也是分情況。例如，持續(xù)性的房速不治肯定不行，每年從全國各地來的接待幾十例，雖然心跳不是特別快，每分鐘140、150左右，但是他持續(xù)好幾年了。結(jié)果，一檢查心功能已經(jīng)很差了。因為，這種情況不是一天兩天，二十幾個月幾年，最終肯定要治療的。但是，剛談到陣發(fā)性室上性心動過速，就要分不同的情況而定了：如果犯病不厲害，每年兩三次，每次半個小時左右，自己能夠恢復(fù)，就可以不用管；但如果犯病頻繁，持續(xù)時間長，并難以轉(zhuǎn)復(fù)，就需要及時治療了。類型不同，機(jī)制不同，治療方案也不同主持人：也就說，不同的類型的心動過速發(fā)生機(jī)制不同？所選擇的治療方案也不一樣？李小梅：不同類型對于治療方案的選擇，以及預(yù)后肯定是不一樣的。例如預(yù)激綜合征，是我們心臟一條特定的傳導(dǎo)途徑旁邊，多長了一條或者多條異常的傳導(dǎo)途徑；而房室結(jié)折返性心動過速，是因為正常的傳導(dǎo)途徑房室結(jié)本身先天長成了兩條道。它們的機(jī)制是相似的，先天多長了一條道。正常的心臟跳動，是最上頭的竇房結(jié)興奮后，通過特定的傳導(dǎo)路徑傳到心房、心室，是不會逆?zhèn)鞯?。但是，它們先天多了一條道，就會形成一個傳導(dǎo)的環(huán)路。當(dāng)各個方面條件匹配的時候，這個興奮就不是單向傳導(dǎo)了，會在環(huán)路里以每分鐘180、200，甚至250、300的繞，興奮繞一圈，心臟就會跳一次，這樣繞200圈，心跳就是200次。但是，興奮不一定總是在這個環(huán)路里繞，所以，發(fā)病也是陣發(fā)性的。但這條異常通路是先天存在的，而心動過速卻不一定先天就有，可能生下來、幼兒期就發(fā)病，也可能年長后，甚至老年才發(fā)病。有少數(shù)孩子，三歲之內(nèi)，這條異常的旁路可能會退化，但絕大多數(shù)孩子退化不了，隨時都有可能會犯病。藥物不可能把這條路徹底阻斷，只是暫時壓著它不讓它傳，而射頻消融就是徹底打斷這條通路，要不然一輩子會犯病。房性心動過速是后天導(dǎo)致的，可以通過抗心律失常藥物把興奮點(diǎn)壓下去，經(jīng)過一個療程的藥物治療后，可以完全治愈，將來不再發(fā)病。當(dāng)藥物控制不好的時候，可以選擇射頻消融。它們的機(jī)制不同，選擇的治療方案也就不同了。第三部分：診斷心動過速，需要哪些檢查心電圖：發(fā)作時的才有意義主持人：診斷清楚那種類型的心動過速，必須要通過精確的檢查？李小梅：對，經(jīng)常有家長會說，或打電話給我說，孩子心跳快，是不是又犯病了。但僅憑這一句話，我是無法判斷的，比如每分鐘130，可以是正常，也可以是犯病。所以，必須要根據(jù)心電圖來判斷。主持人：您的網(wǎng)上咨詢里還經(jīng)常回答患者，必須要是發(fā)作時的心電圖？李小梅：是的。只有少數(shù)孩子在不發(fā)病的時候，心電圖檢查可以看到異常傳導(dǎo)。絕大多數(shù)孩子在不發(fā)病時，心電圖是完全正常的，而明確的診斷一定要有心動過速發(fā)作時的心電圖，否則無法診斷。 但有一些大點(diǎn)的孩子，犯病時會說突然心慌了，自己很明確，可能持續(xù)幾分鐘到幾十分鐘不等，但是嘎嘣一下就好了。這樣，即使到醫(yī)院也查不出來。然而，孩子反復(fù)發(fā)作很難受，卻沒有心電圖。這時，我們會根據(jù)典型癥狀考慮去做電生理檢查，來評價問題出在哪。 但絕大多數(shù)孩子，一定要看到心動過速時的心電圖，明確診斷了才可以進(jìn)一步治療。主持人：那么24小時動態(tài)心電圖，是不是可以抓到發(fā)作時的情況？李小梅：動態(tài)心電圖只是24小時，但是，孩子卻不一定每天都在發(fā)病，有的人可能兩周才發(fā)一次，有的可能三個月，或者一年才犯一次。但那種每天都在犯病，甚至一天犯十幾二十幾次的，動態(tài)心電圖就可以進(jìn)一步記錄到。但是絕大多數(shù)動態(tài)心電圖也無法記錄到。主持人：還有家長問超聲心動圖，這是一個什么檢查呢？李小梅：超聲心動圖是心臟彩超，可以看心臟的結(jié)構(gòu)、大小，評價心功能，比如先天性心臟病多了一個缺損，或者瓣膜不好，血管不好等。它對于心動過速的診斷本身沒有價值。但是，心動過速時間長了，我們要看心臟是否擴(kuò)大，心功能是否下降等，通過超聲心動圖，診斷是否發(fā)生了心動過速性心肌病。電生理檢查：與手術(shù)同時做，不單獨(dú)檢查主持人：您剛才提到電生理檢查，這又是什么檢查呢？李小梅：心動過速是心臟電傳導(dǎo)的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了異常，但所有的心肌組織長在一起，肉眼是看不到的。有家長說，拍個片子，做個超聲心動圖，是不是可以看到這個位置？我只能告訴他，沒有任何辦法是可以看到這個異常的，只能通過發(fā)病時的心電圖來判斷。真正要明確診斷心動過速的類型，就需要通過靜脈，把標(biāo)測電極送到心臟里的不同部位，然后標(biāo)測心臟不同部位的電傳導(dǎo)。之后，再以不同的電流頻率刺激它，然后根據(jù)心臟傳導(dǎo)的順序、心內(nèi)電圖的圖形等，尋找精確的位置。這個過程非常復(fù)雜。在明確了精確位置之后，我們會同時送上一根消融導(dǎo)管把異常通路打掉。主持人：也就是說這個電生理檢查和消融手術(shù)同時進(jìn)行的，不單獨(dú)檢查？李小梅：做消融之前，必須做電生理檢查，不管心電圖的診斷如何。因為心電圖是有變異的，一定要有明確的電生理檢查確定異常的類型和位置后，才能去消融。另外，電生理檢查和消融手術(shù)都需要麻醉，雖然微創(chuàng)但還是有創(chuàng)。所以，電生理檢查后適合消融，就一步打掉異常通路。分兩步進(jìn)行的話，等于要孩子受二茬罪。不同醫(yī)院之間，檢查有差別嗎主持人：患者多是全國各地的，有家長就希望通過網(wǎng)絡(luò)或傳真將檢查結(jié)果傳送給您。那么，這些檢查在不同的醫(yī)院之間，會有區(qū)別嗎？李小梅：一定有區(qū)別。我這有一些外院轉(zhuǎn)來二次手術(shù)的病人，有些診斷就錯了，如果診斷錯誤沒有標(biāo)到準(zhǔn)確的位置上，肯定是打不掉的。因為這個過程太復(fù)雜了，特別需要醫(yī)生的經(jīng)驗豐富。主持人：那么，心電圖的區(qū)別大嗎？李小梅：心電圖的改變同樣非常復(fù)雜，但是就單純那張圖而言，不同醫(yī)院的差距并不大。所以，孩子發(fā)病的時候，可以就近做心電圖，將心電圖拿給我看。但是我不需要心電圖報告，因為報告同樣受人為經(jīng)驗影響很大。此外，超聲心動圖需要人為操作，也會涉及到操作者的經(jīng)驗問題，就必然會有差距。第四部分：藥物治療：可用藥少 副作用多1、用藥原則：安全是首位主持人：現(xiàn)在我們詳細(xì)介紹一下藥物治療吧。首先，治療小兒心律失常的藥物大概有多少種？李小梅：這個問題提的特別好，成人能夠應(yīng)用的抗心律失常的藥很多，但小孩的卻非常少，就幾種，這讓我們小兒心律失常的?？漆t(yī)生非常棘手。這個源于小孩的所有臟器發(fā)育不成熟，一些藥物因為毒副作用而不可以選用，甚至有的藥物說明書上就寫了一歲內(nèi)的孩子禁用，或12歲之內(nèi)的孩子慎用。我們可選擇的藥物非常非常少。主持人：具體都有哪幾種藥物呢？大致的使用原則如何？李小梅：同樣一個病，不同的孩子對藥物的反應(yīng)是不一樣的。大家經(jīng)?？吹轿业暮么蠓蚓W(wǎng)站的回答，希望患者最好能到我這兒來監(jiān)測調(diào)藥。我們首選對孩子安全而且有效的藥來試，最好是一個藥；如果一個藥不行，我再換另一個；如果還不行，可能就要聯(lián)合一兩種藥來用，但肯定首選對孩子安全的。這個選藥的過程非常復(fù)雜，需要醫(yī)生豐富的經(jīng)驗。例如，大家最常用的一個藥普羅帕酮，也叫心律平，最常用也相對安全，但卻不是絕對安全。如果孩子犯心動過速幾個小時了，到我這來，我不敢直接就用普羅帕酮，一定要先做心臟彩超評價心功能。如果孩子心功能不好了，再用普羅帕酮，可能會引起心臟突然停跳，導(dǎo)致孩子猝死。此外，很多家長知道胺碘酮，這個藥效果非常好，但毒副作用非常大，尤其對小孩。當(dāng)各種藥都不能控制了，可能面臨心功能不全的危險，才會選擇胺碘酮。但，不到萬不得已不會去選擇它。到我這兒來的孩子，如果犯病一兩個小時，我敢直接用藥，如果超過三四個小時，首先要超聲心動圖評價心功能才去選擇用藥。因為可用的藥物一共就四五種，幾乎都對心功能有影響，這就需要一個綜合評價。所以，家長一定不要自己給孩子亂服藥，一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。主持人：除了普羅帕酮、胺碘酮，另外幾個藥是什么呢？李小梅：另外像β受體阻斷劑、地高辛，還有異搏定、ATP等，像我這里常用的索他洛爾。具體的用藥各家醫(yī)院不一樣，這個跟醫(yī)生的經(jīng)驗有關(guān)。國際、國內(nèi)都如此，醫(yī)生的用藥習(xí)慣可能稍稍不同，但藥物品種有限。主持人：也就是說，可用于小兒的藥非常少，同時選擇起來也很復(fù)雜。李小梅 ：成人抗心律失常的藥又很多種，但我們小兒大部分都不能用，遇到惡性不能控制的，簡直就沒有辦法了。昨天，從山西來了個四個月的孩子，已經(jīng)持續(xù)四天心動過速了，始終終止不下來。來了之后，首先做了個超聲心動圖評價心功能，發(fā)現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)20%。射血分?jǐn)?shù)指心臟的收縮能力，正常是60%，20%就是心臟幾乎不跳了，非常危險。這種情況，直接就用普羅帕酮的話，孩子就可能面臨生命危險。但這時胺碘酮對于這種孩子卻相對安全了，它有毒副作用，但可以先把心動過速終止下來。心功能恢復(fù)了，才有條件換安全的藥物。這個孩子，到晚上的時候，已經(jīng)控制下來了。這是一個非常非常復(fù)雜的過程，家長自己千萬不要隨便用藥。2、院內(nèi)調(diào)藥：醫(yī)生監(jiān)測下調(diào)主持人：關(guān)于具體調(diào)藥，這是您網(wǎng)上咨詢里的一個問題。家長寫道：不知道這個藥物不夠還是對藥不敏感，效果不太好，還有犯病。李小梅：這個有可能是藥量的問題，例如體重增加了，沒有加量，但也不一定，這個要相對綜合的去評價。另外，不是所有的心動過速都能通過藥物來控制，不同的類型也不一樣。例如，房性心動過，有50%多的孩子可以通過藥物完全控制或治愈，但畢竟還有40%多的孩子經(jīng)過藥物治療只能保護(hù)他的心功能，不能完全終止。如果確實什么藥都不行，希望家長不要執(zhí)意追求。醫(yī)生畢竟不是萬能的，只能盡力。前不久，我給一個全國最小的三個半月的孩子做射頻消融，因為她輾轉(zhuǎn)四家醫(yī)院，最后到我這兒來，我用了四種藥54天，仍然控制不住無休止的心動過速。這個沒有辦法，如果不做手術(shù)，孩子就隨時面臨死亡了。但一般來說，無論怎么難，通過藥物治療可以勉強(qiáng)控制下來，可能吃藥還會犯病，但至少不至于有生命危險，但不一定能完全控制做到不犯病。主持人：這是您當(dāng)時的回復(fù)，可能只有少數(shù)孩子能有效控制。李小梅：我記得這個咨詢，孩子前面吃了普羅帕酮，但這個藥長期防止犯病的效果差，只有少數(shù)孩子效果可以，但多數(shù)控制不了，那么就需要換藥。但如果調(diào)藥的話，肯定需要在監(jiān)測下才敢調(diào)藥，要不然會出問題的。主持人：監(jiān)測的話，需要監(jiān)測哪些數(shù)據(jù)呢？李小梅：這個不同的藥，監(jiān)測的也不同。比如索他洛爾，這個藥我們用的特別多，對于小嬰幼兒效果很好，也很安全，這是國際上公認(rèn)的。1991-1993年，我在德國的時候，歐洲剛剛上市就開始大量使用了。但進(jìn)入我們國家之后，并沒有引起重視，因為成人可用的藥物太多了。之后，我把它應(yīng)用于小孩，發(fā)現(xiàn)效果很好。但是，索他洛爾在用藥前一到兩周可能有副作用。我們要監(jiān)測心電圖、Q-T間期，看有沒有異常心電圖。如果經(jīng)過一到兩周的觀察很好，就可以安全的帶藥出院了。主持人：也就是說調(diào)藥的話，一定要在醫(yī)生的監(jiān)測下進(jìn)行？李小梅：對，否則可能會出問題的。3、院后服藥：體重增長怎么辦主持人：除了院內(nèi)調(diào)藥，還有院后服藥的問題。從醫(yī)生那調(diào)好了藥，出院了，但是小孩在不斷的長大，身高、體重在不斷的變化。那這個時候，是否需要調(diào)整藥量？李小梅：這也是個挺復(fù)雜的問題。成人用藥往往就一個量，但小孩所有的用藥，都要根據(jù)公斤體重來算量，孩子體重增長了，藥量肯定是相對減少了，如果沒有調(diào)上去的話，可能就會發(fā)病。但用藥量是：對于一個體重有藥量范圍，是每公斤體重多少到多少；此外，不同的人對藥物的耐受性、有效量也是不一樣的。我們醫(yī)生是無法估測這個孩子的有效量是多少，我們肯定希望低的量又有效，但這個就需要醫(yī)生和家長一起去摸索。如果藥物控制得好、不犯病，OK，體重長了，也可以先不調(diào)量，但這就面臨著一個發(fā)病的風(fēng)險；但如果調(diào)了量，可能低的量已經(jīng)不發(fā)病了，這就是個相對大的用量了。有時候要根據(jù)孩子的醫(yī)療環(huán)境的好壞來決定。如果孩子犯病了，能馬上去醫(yī)院終止，可以不調(diào)藥，小劑量地吃，隨著體重的增長相當(dāng)于在減量，只要不犯病就不調(diào)。但如果孩子在山區(qū)，或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院根本就不接收，這種情況下，我建議根據(jù)體重去調(diào)量，因為一旦犯病，沒有辦法去終止它。此外，這也要根據(jù)不同的心動過速類型，例如，我們用這個藥來徹底根治房性心動過速，那么就要根據(jù)體重來調(diào)藥。這些都是相對的問題。主持人：此外，停藥也是相對的？李小梅：有家長說，三個月沒犯病了，我們停藥吧。我告訴他，你可以停藥，但會面臨隨時犯病的危險。另外，我說三歲手術(shù)，是不是這個藥一定要吃到三歲，也是件很糾結(jié)的事情。除非我把管子送到心臟里面去了才知道，否則很難判斷。要不要吃到三歲，也是相對的。4、藥物能否根治主持人：那么藥物能否根治小兒心動過速呢？李小梅：藥物能不能根治也是分類型的，比如說房性心動過速，在我這兒調(diào)藥的話，50%多到60%是可以根治的，最后停藥。但40%多的孩子不行，最后還需要射頻消融。但對于預(yù)激綜合征，以及房室結(jié)折返性心動過速，藥物肯定不能根治，只是暫時控制。這兩種病是心臟先天性存在異常傳導(dǎo)路徑，藥物不可能消除異常路徑，最后還需射頻消融根治。5、副作用：導(dǎo)致心律失常、肝腎損傷主持人：您多次提到藥物的毒性以及副作用，那么這些藥物都有哪些副作用？有多危險？李小梅：這些藥可以引起心律失常。比如說室性早搏，發(fā)病率非常非常高，有的孩子每天二三萬的早搏，吃著普羅帕酮，過來找我做射頻消融。做射頻前，我讓他把藥停了，結(jié)果一停藥，有一個孩子早搏沒有了；還有一個早搏只剩四五百。這種情況肯定是不需要射頻消融了，也不需要再吃藥。為什么吃著藥反而好幾萬，停了藥反倒沒有了呢？抗心律失常藥的副作用，致心律失常作用，反而引起了心律失常。主持人：除了導(dǎo)致心律失常外，還有其他副作用嗎？李小梅：它還可以引起致命性的心律失常，如尖端扭轉(zhuǎn)型室速，這個非?？膳拢呐K幾乎不射血了。除此之外，它還對全身的臟器有毒性。曾經(jīng)，有一個四川的女孩非常非?？上?，是我見過的最嚴(yán)重的胺碘酮不良反應(yīng)。那個孩子，用胺碘酮用了三年而且劑量很大。并且，來到我這的時候，已經(jīng)在其他醫(yī)院做過三次射頻消融了，但都沒成功。然后，就長期用大劑量的胺碘酮。當(dāng)時，我說這個量太大了。但家長說，“沒辦法啊，因為心動過速不能控制。”我說再沒有辦法，這個藥也絕對不能這樣用。最后一檢查，孩子的腎臟功能、肝臟功能、肺功能都是嚴(yán)重的損傷，而且是不可逆的，同時還有肺動脈高壓。這是我見過的藥物導(dǎo)致的最嚴(yán)重的副作用，但是沒有辦法了，這個孩子只能面臨死亡。主持人：因此，用藥要非常慎重？李小梅：有不少家長跟我咨詢，說在當(dāng)?shù)赜冒返馔荒苡行Э刂啤Ｎ腋嬖V他們，胺碘酮有一個負(fù)荷量，之后要逐漸減量，減到一個相對安全的藥量。然后，還要定期檢測甲狀腺功能、肝功能。有的病人在相對安全用量下，三個月查甲狀腺功能就低下了，所以，即使安全藥量也不是絕對安全的。不能因為無法控制心律失常，就大劑量長期使用，可以想辦法聯(lián)合用藥，可以換藥，特別不能用超劑量去生生控制心律失常，這肯定是錯誤的。6、用藥時，能不能打疫苗主持人：還有很多家長問，在藥物治療的過程中，是否可以正常打疫苗？李小梅：這個也要分不同的類型。最多見的預(yù)激綜合征和房室結(jié)折返性心動過速的小嬰兒，在我這調(diào)藥，家長經(jīng)常會問這個問題。我會告訴他，可以打。因為，這是心臟里先天多了一條旁路，疫苗對這條結(jié)構(gòu)一定沒有影響。但是，打疫苗可能會引起發(fā)燒，是一個炎癥反應(yīng)，可能會誘發(fā)心動過速，那我們用藥終止就好了。但是，不打疫苗的結(jié)局可能會導(dǎo)致傳染病，這個更嚴(yán)重，沒必要以這個為代價而不去打疫苗。然而，對于房性心動過速，這種后天原因?qū)е碌募膊?，我是希望小嬰兒先不打。因為在調(diào)藥的過程中，希望藥物穩(wěn)定了，比如復(fù)查兩三個月，甚至四個月沒有再犯病，同時吃著抗心律失常的藥，就可以去打疫苗了。主持人：其他類型的呢？李小梅：早搏的孩子家長也會問，究竟能不能打疫苗，但這個也是沒有定論的。你打了疫苗，早搏會不會增加或嚴(yán)重，影響因素太多了，很難講。我經(jīng)常跟家長說，沒有人能知道，而且對于每個孩子也是不一樣的。有可能打完以后早搏增多了，也有可能打完沒影響，誰也不知道。怎么辦呢？我個人認(rèn)為，只要不是活動性心肌炎，只是單純的早搏，打完疫苗，早搏可能增多，但是對于本質(zhì)是沒有影響的。所以，這就需要家長自己斟酌，沒有醫(yī)生可以給你保證的，這是個不定因素。第五部分：射頻消融術(shù)：可根治，成功率達(dá)96.2%主持人：這兩張截圖，是患者咨詢您的問題，也是家長問的最多的問題：“長期用藥能否根治，如果不能根治，能不能手術(shù)？”您的回答是，射頻消融術(shù)是根治室上性心動過速唯一的方法，藥物暫時減緩。李小梅：對，前面也反復(fù)說到這個。在年齡允許的情況下，如果犯病頻繁，我們肯定首選射頻消融。所謂唯一的根治方法，藥物只是暫時控制，我們不能拿一個有毒藥物來長期治療。有的家長找我，孩子六七歲了還在吃藥。我說，在我這兒不再建議吃藥，這個藥是有毒的，并且不能根治。年齡允許了，肯定要選擇根治的方法。1、“開心一刻”主持人：射頻消融術(shù)經(jīng)常被稱作“開心一刻”，為什么會這樣說呢？李小梅：1991年，美國將射頻消融大量用于臨床，同時，我國也開始開展成人射頻消融術(shù)。1993年底，我從德國回來，94年開始開展小兒射頻消融手術(shù)。然而，在之前的七八十年代，小兒心律失常主要通過藥物來控制。當(dāng)時的心外科大夫，希望通過開胸手術(shù)來根治，把胸打開，做心外膜標(biāo)測，然后局部注射無水酒精導(dǎo)致局部心肌壞死。但這種方法成功率很低。1990年的時候，我還在北大醫(yī)院，管了一個13歲的北京女孩，患有預(yù)激綜合征。孩子犯病很頻繁，幾乎無法正常生活，家長非常痛苦。雖然開胸手術(shù)創(chuàng)傷很大，家長還是同意了。當(dāng)時，我就在手術(shù)臺邊看，以為手術(shù)成功了，不能誘發(fā)心動過速了，結(jié)果術(shù)后到監(jiān)護(hù)室又犯病了。當(dāng)時，正好美國的手術(shù)代表團(tuán)來中國，我建議家長可以考慮讓美國的醫(yī)生做，他們的經(jīng)驗更多。結(jié)果，做了第二次手術(shù)。然而，下臺回監(jiān)護(hù)室后又復(fù)發(fā)了。想想這個痛苦得有多大，兩次都沒有成功。后來，射頻消融術(shù)廣泛開展，外科幾乎沒有這個領(lǐng)域了。誰還選擇開胸手術(shù)呢，成功率又低，準(zhǔn)確度又差。射頻消融術(shù)通過血管腔把導(dǎo)管送到心臟的不同部位，標(biāo)測心內(nèi)電圖不同的導(dǎo)聯(lián)，然后判斷異常位置。之后，再將射頻電流轉(zhuǎn)化成熱能，50度左右，把異常肌纖維燙壞死，這個折返環(huán)就不存在了，也就不會形成心動過速了。這個過程非常快，有時一兩秒就能看到異常傳導(dǎo)沒有了。所以，我們把它叫作“開心一刻”，是真真正正的把他治好了。主持人：正是這種原因，才被稱作“開心一刻”。李小梅：當(dāng)然，我們也非常開心，跟家長一樣，成功了很開心。打斷異常通路的過程也就是1秒到7秒之間，我們所監(jiān)測的心動過速突然終止了，心內(nèi)電圖的傳導(dǎo)正常了。成功之后，再局部鞏固放電60-90秒徹底燙壞死。2、適應(yīng)癥、年齡主持人：家長很關(guān)心的是手術(shù)適應(yīng)癥，以及患兒的年齡問題？李小梅：適應(yīng)癥和年齡，在我們科室常規(guī)3歲以上可選擇射頻消融。主持人：那成功率有多少呢？李小梅：我們總成功率是96.2%。當(dāng)然，不同類型的也不一樣：預(yù)激綜合征成功率高一些，到97%；房室結(jié)折返性心動過速幾乎達(dá)到100%；心房撲動也能達(dá)到近乎100%；房性心動過速比較復(fù)雜，成功率在我這兒是90%以上。這個成功率是相對的，跟醫(yī)生的經(jīng)驗密切相關(guān)，室性早搏基于不同起源位置成功率80-90%。3、復(fù)發(fā)主持人：此外，還有一些孩子會復(fù)發(fā)？李小梅：一定有。每次手術(shù)談話，我都會告訴家長，第一做好心理準(zhǔn)備，不是100%成功的。電生理同樣的圖，有的孩子長得深，有的孩子淺，淺的一打就掉，深的卻打不掉。第二，我們就要談到復(fù)發(fā)，在我這兒，總的復(fù)發(fā)率是5%左右。但這個復(fù)發(fā)是很復(fù)雜的。我們經(jīng)過統(tǒng)計，在5%的復(fù)發(fā)里，大概一半不是真正的復(fù)發(fā)。比如，這條道打掉了，復(fù)發(fā)了，再上臺看復(fù)發(fā)的不是這條道，而是另外一條道。我這有個最典型的孩子，有七條旁路，經(jīng)過三次才完全打掉。還有一些孩子復(fù)發(fā)了，上臺再做發(fā)現(xiàn)，是另外的心動過速類型。去年暑假，做了兩個孩子，一個山東的，一個北京的，都是三次做了三個類型。馬上就有家長會問，為什么不把那條路同時打掉呢？假設(shè)說，這個孩子同時有異常通路，那么，在這兩條道中，一定是只通過一條興奮性強(qiáng)的道來傳導(dǎo)的。這就像我們工作，一個人能力強(qiáng)，一個能力弱，你能力強(qiáng)的多干，我就懶惰了。但是，懶惰的程度不一樣，有的懶惰到罷工了，根本不干了，廢用了。手術(shù)時，我們需要標(biāo)測電傳導(dǎo)，如果打掉了一條道，另外一條立刻就傳了，我們可以繼續(xù)打掉它；但如果沒有電傳導(dǎo)，我們就根本不知道它的存在。但是，第一條打掉了，第二條畢竟存在，它就會逐漸恢復(fù)功能，從而導(dǎo)致再次犯病。這些機(jī)制很復(fù)雜。主持人：還有一些是同一條道復(fù)發(fā)了？李小梅：因為，我們看不見組織變化，只能標(biāo)測電傳導(dǎo)。我打掉以后，它不傳了，不傳了就是成功了。無論多忙，我每臺都會觀察15分鐘，有時候，它又回來了，我就會繼續(xù)標(biāo)，繼續(xù)打；但如果不回來了，就是成功了，沒有傳導(dǎo)性了。 但是，這個地方可能伴隨著熱能水腫不傳了，但這個水腫可能逐漸壞死，也可能逐漸再生。再生的話，傳導(dǎo)性就又恢復(fù)了，心律失常就復(fù)發(fā)了。4、放棄手術(shù)主持人：還有一個問題，家長說上了臺，但是沒有做，這種情況也是有的嗎？李小梅：有。這條異常的傳導(dǎo)旁路，可以長在心臟不同的位置，有些小孩的多余旁路會跟正常的路長到一起，挨上了，但肉眼卻看不見。這樣，在打斷多余旁路的時候，正常的路就斷了，如果正常的通路斷了，心跳倒是不會快了，但是會發(fā)生心動過緩，那就需要安裝起搏器。那樣的話，對孩子來說，會痛苦一輩子。我們碰到這種危險旁路，如希氏束旁，我們一般會放棄消融，而不去冒險。不會以嚴(yán)重的并發(fā)癥為代價去盲目追求成功，安全才是第一位的。近年來我們在國內(nèi)首先采用先進(jìn)的冷凍消融技術(shù)消融這種兒童危險位置的旁路，相對安全而有效。主持人：這種情況的比例多嗎？李小梅：隔上兩三個禮拜就會碰到一個吧，我也很郁悶，但是真的沒有辦法。5、X線影響主持人：因為射頻消融術(shù)是要暴露在X線之下的，家長們會擔(dān)心X線對孩子的影響大不大。李小梅：醫(yī)生的經(jīng)驗越豐富，實際上用X線的時間就會越短。有的家長問，這臺手術(shù)多長時間？這個我不能定，但從進(jìn)導(dǎo)管室到出導(dǎo)管室，大概要兩個小時左右。但這兩個多小時，有麻醉、穿刺、檢查等準(zhǔn)備工作。實際上，真正輻射的時間很短 我們現(xiàn)在應(yīng)用先進(jìn)的三維影像結(jié)合的Carto-Univu標(biāo)測系統(tǒng)，實現(xiàn)了術(shù)中近乎零射線，同時增加了手術(shù)的安全性及有效性。6、術(shù)后吃藥、復(fù)查、運(yùn)動主持人：那么手術(shù)之后，還需要吃藥嗎？還需要定期復(fù)查嗎？李小梅：如果成功了，抗心律失常的藥肯定是不需要了，因為孩子已經(jīng)好了。但術(shù)后要吃阿司匹林，這個不是針對心律失常的。射頻消融所打掉的心臟范圍區(qū)域非常小，也很淺，不會引起其他的心律失常，也不會引起不太好的并發(fā)癥。但畢竟心臟局部被燙了，有一點(diǎn)不平，怕心臟形成血栓，因此要吃阿司匹林來保護(hù)。比如，右心的要吃一個月，左心的要吃三個月，這個會告訴家長，到期停藥就行了，不必長期吃。主持人：之后，還要定期復(fù)查嗎？李小梅：這也要看什么類型。像預(yù)激綜合征、房室結(jié)折返性心動過速，就不必復(fù)查，主要看是不是復(fù)發(fā)了，復(fù)發(fā)了就是心動過速，就是犯病了，很快就能發(fā)現(xiàn)，只要不犯病就不用復(fù)查。但如果是早搏、房性心動過速，術(shù)后我會讓他過一個月再查動態(tài)心電圖，看還有沒有早搏，有沒有房速。因為房性心動過速，如果犯病是持續(xù)的，如果沒有發(fā)現(xiàn)的話，就可能會耽誤，引起心功能降低，所以，必須隨訪復(fù)查看是否復(fù)發(fā)。主持人：手術(shù)之前，需要限制孩子的運(yùn)動，那么，術(shù)后，孩子可以正常運(yùn)動了嗎？李小梅：一般來說，我會囑咐他們術(shù)后半年不要劇烈運(yùn)動。但這不是絕對的，只是因為運(yùn)動以后，血流循環(huán)會加快，心臟射血也增加，容易促進(jìn)局部的再生。但是，真正的是否復(fù)發(fā)，不完全是因為這個，這只是一個因素。我希望把復(fù)發(fā)的因素盡量降到最低。但是，也可能孩子劇烈運(yùn)動了沒有復(fù)發(fā)；而沒有劇烈運(yùn)動卻復(fù)發(fā)了。然而，對于四歲以下的孩子，家長無法控制他，他也沒有特別劇烈的運(yùn)動。所以，不用去管他。這不是一個絕對的因素。主持人：半年后，就不用再注意了？李小梅：半年后，局部要長也長上了，要壞死也壞死了，再控制就沒有意義了。只要他好了就可以隨便運(yùn)動了，因為他不會再犯病了。主持人：術(shù)后，是否可以正常打疫苗了呢？李小梅：沒有一個定論，術(shù)后多長時間，疫苗對孩子有什么影響，誰也不知道。但是，我自己掌握，最好是術(shù)后兩三個月，要是治好了，就可以接種了。第六部分：就診指南：手術(shù)費(fèi)用及時長主持人：家長如何找您看病，還有手術(shù)費(fèi)用、住院時長的問題，能否跟大家講一下呢？李小梅：手術(shù)費(fèi)用中，大部分是材料，我們用的各種管子。每個孩子心動過速的類型不一樣，年齡不一樣，我們選的管子不一樣，費(fèi)用也是不一樣的。但就我們這兒來說，住院押金是五萬五，基本上全包括了。每個孩子出院的時候，可能不一樣，有的不到五萬，有的可能五萬出頭。房性心動過速，根據(jù)異位起源的部位而不同，如左房房速需要穿刺房間隔，押金五萬五到六萬五。主持人：住院大概要多久呢？李小梅：一般提前預(yù)約常規(guī)無特殊情況下，住院5-6天。主持人：您剛才說網(wǎng)上預(yù)約時非常方便的？李小梅：我一般讓家長在網(wǎng)上跟我定好哪天想來手術(shù)，然后，約好住院時間，直接去病房辦理手續(xù)就可以了。主持人：非常感謝李教授的精彩講解。

晶晶和明明兩姐弟，一個10歲，一個8歲，1年前姐姐晶晶在跳繩時暈倒過2次；最近弟弟明明和小朋友追逐玩耍也突然倒在地下，面色發(fā)白，不省人事，小便失禁，大人掐人中后才醒過來。家長曾帶孩子在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，沒發(fā)現(xiàn)身體有異常。老人們說是孩子長身體，可能是低血糖引起的?？墒牵罱愕軅z又先后“暈倒”了…… 為此，家長不敢再大意了，帶孩子到大醫(yī)院來求醫(yī)經(jīng)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)，姐弟倆心電圖上均顯示QT間期延長。醫(yī)師詢問患者的家族史，原來孩子的叔叔早年跑步時突然猝死。接診醫(yī)師通過病史詢問及體格檢查，以及心電圖、心超、運(yùn)動試驗等輔助檢查，高度懷疑患兒有遺傳性長QT間期綜合征的可能，安排患兒做了基因篩查。經(jīng)診斷兩個孩子患有遺傳性長QT綜合征（LQTS）。什么是遺傳性LQTS呢？ 簡言之就是由于編碼心臟離子通道的基因突變所致的臨床綜合征。主要特征是心電圖上QT間期（指QTc）延長，并由此引發(fā)室性心律失常和尖端扭轉(zhuǎn)型室速；其次患者在運(yùn)動或情緒激動時可發(fā)生暈厥、抽搐、心悸等，或者心臟驟停等臨床表現(xiàn)。再者，發(fā)病者多為青少年，心臟無器質(zhì)性病變。60%的患者有家族史，5%的患者有耳聾表現(xiàn)。有時這類疾病可能被誤診為癲癇。經(jīng)過一系列檢查，晶晶和明明的父母了解到孩子“暈倒”是與遺傳性心律失常相關(guān)聯(lián)，重要的是運(yùn)動可誘發(fā)LQTS患者的心律失常，它是導(dǎo)致孩子“暈厥”甚至猝死的高危因素之一……后來兩個孩子都接受了藥物治療，同時也接受了醫(yī)師的健康指導(dǎo)。醫(yī)師希望家長平時教育小兒盡量避免劇烈運(yùn)動，諸如游泳、跑步、爬山、羽毛球、足球、排球、跳繩、跳舞等，并且保持健康心態(tài)，避免情緒過度激動……幾個月過去了，晶晶和明明沒有再暈倒過。當(dāng)然晶晶和明明的治療路程還很長，醫(yī)師也提醒家長，患兒還需要接受終生治療。本文系田宏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

兒童體位性心動過速綜合征(POTS) 是慢性直立不耐受(OI)疾病中最常見的類型之一。臨床上有別于血管迷走性暈厥，診斷需同時滿足以下3項：(1)直立后出現(xiàn)頭暈或眩暈、暈厥、胸悶、惡心、心悸、頭痛、視物模糊、手抖、冷汗等直立不耐受表現(xiàn)；(2)直立試驗和(或) 直立傾斜試驗(head-up tilt test， HUT)呈陽性反應(yīng)；(3)除外其他可致自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的基礎(chǔ)疾病。 直立傾斜試驗診斷POTS的標(biāo)準(zhǔn)為：患兒在直立10min內(nèi)心率增加≥40次／min或心率最大值≥120次／min，同時伴有直立后的頭暈或眩暈、胸悶、頭痛、心悸、面色改變、視物模糊、倦怠，甚至?xí)炟实戎绷⒉荒褪馨Y狀。 POTS在兒童暈厥原因占比近1/3?；純河捎谥绷⒉荒褪芙霐?shù)不能正常上學(xué)；而在不能正常上學(xué)的兒童中也有30％-40％患有POTS。因此，改善患兒生活質(zhì)量，通過健康教育、自主神經(jīng)功能訓(xùn)練、增加水鹽攝入等非藥物治療和藥物治療的綜合性個體化治療方案，對兒童POTS的治療尤為重要。 1. 非藥物治療 1） 健康教育：研究發(fā)現(xiàn)突然的體位改變，長時間站立，長時間仰臥，排便或排尿時過于用力，過度通氣，高溫環(huán)境，過度勞累，暴飲暴食，飲水不足，感染等，以及飲用酒、咖啡、 茶、 碳酸飲料，使用血管擴(kuò)張劑，女孩月經(jīng)期等因素均可能誘發(fā)或加重POTS患兒的OI癥狀。因此告知患兒及家長這些可能的誘因，盡量消除上述情況，進(jìn)行有效的自我調(diào)節(jié)，是緩解癥狀的重要環(huán)節(jié)。通過醫(yī)護(hù)健康宣教，癥狀較輕微的POTS患兒臨床癥狀可有顯著改善。此外 部分POTS患兒由于長期OI致其身心受到傷害，不能正常上學(xué)和參加社會活動等，也造成其情緒焦慮，家庭氣氛緊張，在治療中還應(yīng)注意對患兒及或家長的進(jìn)行心理輔導(dǎo)，緩解其緊張、焦慮、抑郁的情緒。2）自主神經(jīng)功能鍛煉: 直立訓(xùn)練、皮膚自主神經(jīng)鍛煉、有氧運(yùn)動等手段用于治療POTS等0I患兒，具有一定的效果。這些方法通過醫(yī)護(hù)人員示范，患兒易于掌握，且安全性良好，一旦在訓(xùn)練時出現(xiàn)不耐受或臨床癥狀加重，可即刻終止。當(dāng)然有少數(shù)患兒或家長未能充分意識到包括健康教育在內(nèi)和自主神經(jīng)功能鍛煉的重要性，患兒未能訓(xùn)練或不能堅持訓(xùn)練，因此醫(yī)務(wù)人員有必要提醒患者鍛煉所達(dá)到的預(yù)期目的，并囑咐逐級開展訓(xùn)練，防止或避免患者出現(xiàn)不耐受或臨床癥狀加重。 直立訓(xùn)練：雙側(cè)腳踝距墻15～20 cm靠墻站立，每天1-2次，根據(jù)患兒耐受程度，逐漸延長每次訓(xùn)練的時間，一旦出現(xiàn)OI癥狀或其他不適，迅速停止。 皮膚自主神經(jīng)鍛煉：囑患兒家長每天以柔軟干毛巾或用手搓擦患兒上肢、下肢內(nèi)側(cè)，每天至少1次，每次至少15 min，有助于刺激迷走神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的恢復(fù)當(dāng)然該結(jié)論可靠性尚有待進(jìn)一步驗證。 有氧運(yùn)動：每周一定時間的有氧訓(xùn)練對提高患者耐受POTS的癥狀有很大幫助，運(yùn)動方式可選擇游泳、騎自行車、劃船等，可根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加運(yùn)動時間、頻率等。 補(bǔ)充鈉鹽及水份: 可口服ORS液治療。 2.藥物治療 針對非藥物治療無效或OI臨床癥狀嚴(yán)重的POTS患兒可以考慮藥物聯(lián)合非藥物治療。目前國內(nèi)多家醫(yī)院主要采用β受體阻滯劑或α受體激動劑治療兒童POTS。

清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院（華信醫(yī)院）心臟中心小兒科李小梅 江河 李延輝 劉海菊流出道室性心律失常（outflow tract ventricular arrhythmias, OTVAs），即特發(fā)性室性期前收縮（premature ventricular contraction, PVC）或室性心動過速（ventricular tachycardia, VT）多起源于心室流出道，包括右室流出道（right ventricular outflow tract, RVOT）和左室流出道（left ventricular outflow tract, LVOT），往往不伴有器質(zhì)性心臟病。在成人中射頻消融治療該類室性心律失常成功率可高達(dá)90%以上。兒童流出道室性心律失常（outflow tract ventricular arrhythmias, OTVAs）較常見，具有新生兒及青少年兩個發(fā)病高峰[3]，既往隨訪研究雖表明其病程多為良性及自限性，但運(yùn)動或情緒激動往往會誘發(fā)或加重兒童病情，影響其身心健康發(fā)育。近期文獻(xiàn)還表明室性心律失常負(fù)荷過重易導(dǎo)致心室擴(kuò)大、心功能不全，有研究顯示在成人對該類室性心律失常的射頻消融較藥物治療更能改善患者預(yù)后[5]。2014年心臟結(jié)構(gòu)正常的兒童室性心律失常防治專家共識中也指出，對于有癥狀或因室性心律失常而導(dǎo)致心功能不全或藥物不能耐受的患兒，可行射頻消融治療兒童特發(fā)性室性心律失常，特別是在有經(jīng)驗的兒童心臟電生理中心可取得較高成功率。20年前已開始對兒童該類室性心律失常實施射頻消融手術(shù)治療，早期采用二維標(biāo)測射頻消融，近期采用三維標(biāo)測技術(shù)輔助射頻消融[8,9]，結(jié)果顯示安全有效，但研究樣本量較小，且專題報道較少?，F(xiàn)回顧我院OTVAs兒童病例資料及射頻消融手術(shù)資料，探討了消融療效以及影響因素，以期為臨床兒科電生理醫(yī)生改善兒童OTVAs射頻消融療效提供可借鑒的經(jīng)驗。結(jié)果：(1) 53例流出道室性心律失常兒童平均發(fā)病年齡8.36±4.07（2~16）歲；以幼兒期和青春初期居多，分別占比18.86%（9/53）和32.07%（17/53）。頻發(fā)室性期前收縮為主要表現(xiàn)形式，占67.9%(36/53）；流出道室性心律失常主要起源于右室流出道，占66.0%（35/53），以肺動脈瓣下25px區(qū)域（54.7%，29/53）及間隔（50.9%，27/53）多見。(2) 53例流出道室性心律失常兒童射頻消融即時成功率為98.1%(52/53)，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率9.6%(5/52)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率1.9%（1/53）。X線曝光量742.5±323.1mGay×cm2；與對照組（二維標(biāo)測消融41例）相比較，兩組間的即時成功率，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及X線曝光量具有顯著差異性。（3）部分病例術(shù)中需要實施雙側(cè)標(biāo)測或消融，可以提高成功率，降低復(fù)發(fā)率。討論：兒童中OTVAs較常見，20%新生兒會在檢查中記錄到室性事件，包括單發(fā)或成對室性期前收縮；到了學(xué)齡期兒童，這一比例會降到10%；到了青少年又會升到20~30%；因此具有新生兒及青少年兩個發(fā)病高峰。本組資料雖不包括新生兒，但首次發(fā)病年齡頻數(shù)亦呈雙峰分布，以幼兒期和青春初期居多，與文獻(xiàn)報道接近。文獻(xiàn)報道流出道室性心律失常最常見表現(xiàn)形式是頻發(fā)室性期前收縮。本研究中兒童也以頻發(fā)室性期前收縮居多，然而不論那種形式，均是流出道室性心律失常的不同表現(xiàn)形式及不同表達(dá)水平，其發(fā)病機(jī)制相同，因此文獻(xiàn)中多統(tǒng)稱為流出道室性心律失常，包括室性期前收縮或室性心動過速（持續(xù)或非持續(xù)）。組織胚胎學(xué)研究表明心臟神經(jīng)嵴細(xì)胞參與流出道發(fā)育，同時這類細(xì)胞還分化發(fā)育為心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，因此心臟流出道會遺存具有慢傳導(dǎo)特性的組織而較易發(fā)生OTVAs。同時RVOT發(fā)育較早，LVOT是由心臟神經(jīng)嵴細(xì)胞從RVOT中分隔出來，因此RVOT的OTVAs更為多見。解剖學(xué)研究表明流出道的肺動脈干及主動脈干正常情況下應(yīng)各自為周圍的纖維組織包繞而隔離，但有部分人心室肌纖維會越過房室溝延伸至流出道周圍，如RVOT間隔部和右冠竇之間等，這部分“肌袖”可能成為OTVAs起源的病變基礎(chǔ)，至少10%以上的OTVAs起源這些“肌袖”，可以在流出道瓣上消融成功。有時很難區(qū)分OTVAs是RVOT或是LVOT起源。而且OTVAs具有類似的發(fā)病機(jī)制，主要為自律性增高或觸發(fā)激動，有部分學(xué)者將起源于ROVT或LVOT的OTVAs統(tǒng)稱為“流出道室性心律失?！?。自從1983年Hartzler成功消融RVOT起源VT后，越來越多的經(jīng)驗表明該部位VT的消融成功率可達(dá)90%以上。早期兒童OTVAs射頻消融成功率約為83%~88%。本組資料兒童OTVAs早期二維標(biāo)測射頻消融成功率80.5%，晚近期三維標(biāo)測射頻消融成功率98.1%（52/53），與成人類似。早期文獻(xiàn)表明RVOT起源的室性心律失常占OTVAs的比例較高，可經(jīng)射頻消融成功治愈，隨著消融例數(shù)的增多，發(fā)現(xiàn)有部分起源RVOT的室性心律失常消融效果不佳，卻可在LVOT特別是主動脈竇內(nèi)消融成功。因此我們早期認(rèn)為是RVOT起源的，消融成功率不高，除與二維標(biāo)測技術(shù)局限性有關(guān)外，其實有部分可經(jīng)LVOT消融成功，因認(rèn)識不足影響了成功率。后期部分病例經(jīng)左側(cè)消融提高了成功率。因此兒童OTVA消融策略要注意：OTVAs以RVOT起源的居多，出于安全性的考慮，應(yīng)先在RVOT標(biāo)測，無滿意靶點(diǎn)或經(jīng)RVOT消融不成功的病例可在RVOT毗鄰主動脈竇內(nèi)標(biāo)測尋找到滿意靶點(diǎn)，進(jìn)行消融或可取得成功。結(jié)論：兒童流出道室性心律失常以右室流出道起源最多見；射頻導(dǎo)管消融可安全有效的用于治療兒童流出道室性心律失常。基于流出道毗鄰結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，部分病例術(shù)中需要實施雙側(cè)標(biāo)測或消融，可以增加消融成功率，降低復(fù)發(fā)率。本文系李小梅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載

心率是指每分鐘心跳的次數(shù)，一半隨著年量的增長而逐漸減慢。出生后1個月內(nèi)的新生兒心率平均每分鐘120-140次，1歲以內(nèi)平均每分鐘110-130次，2-3歲平均100-120次，4-7歲為80-100次，8-14歲為70-90次。但小兒心率次數(shù)極不穩(wěn)定，容易受到各種因素的影響，如發(fā)熱、哭鬧、活動和進(jìn)食等。因此判斷心率是否異常，應(yīng)該首先考慮到這些因素。發(fā)熱可使心率明顯增快，體溫每增高1攝氏度，心率每分鐘可增加15-20次。如果小兒體溫正常，但心率明顯增快，而且在睡眠時仍然比正常增快者，應(yīng)懷疑有心臟病變。此外，心率明顯減慢時也屬于異常，需進(jìn)一步尋找原因。 心律是指心臟跳動的節(jié)律，一般應(yīng)是規(guī)則的，但有些正常的小孩又可以出現(xiàn)心律不齊，但這種不齊的節(jié)奏與呼吸的周期有關(guān)，吸氣時時心率增快，呼氣時心率減慢，稱之為”竇性心律不齊“。竇性心律不齊多出現(xiàn)于正常兒童，在嬰兒期則少見，可于哭鬧或屏氣時出現(xiàn)，但必須注意，在有些先天性心臟病和風(fēng)濕性心臟病患兒中，有時也可以出現(xiàn)這種現(xiàn)象，因此發(fā)現(xiàn)竇性心律不齊是，雖然不必過于緊張，但也應(yīng)當(dāng)小心對待?？傊犜\時對心律不齊者，除了確定為正常的竇性心律不齊外，應(yīng)做進(jìn)一步檢查，以明確診斷。本文系孫善權(quán)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

周開宇 華益民 既往由于胎兒心臟結(jié)構(gòu)、節(jié)律及功能等信息獲取手段的局限性，兒童心臟科醫(yī)生對胎兒心律失?；继ゼ彝ニ芴峁┑膸椭皩继ヮA(yù)后評估價值有限。醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步使心血管系統(tǒng)疾病產(chǎn)前診斷水平長足進(jìn)步，逐步能夠做到胎兒心律失常完整準(zhǔn)確的產(chǎn)前診斷，并對胎兒心律失常嚴(yán)重程度進(jìn)行甄別，對嚴(yán)重者予及時恰當(dāng)?shù)母深A(yù)，為罹患家庭及準(zhǔn)父母提供參考建議及心理輔導(dǎo)，協(xié)助進(jìn)行動態(tài)的、恰當(dāng)?shù)呐R床決策。一、胎兒心律失常的臨床表現(xiàn)及產(chǎn)前診斷 胎兒心律失常臨床表現(xiàn)無特異性，部分為孕婦察覺到胎動明顯增加或減少而就診發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)比例的胎兒心律失常是在妊娠期常規(guī)產(chǎn)前檢查時胎心聽診、胎心監(jiān)護(hù)或超聲檢查發(fā)現(xiàn)心臟節(jié)律異常。 胎兒心律失常的產(chǎn)前診斷中，胎心聽診和胎心監(jiān)護(hù)不能進(jìn)行胎兒心律失常的分類，不能反映胎兒心血管形態(tài)結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)方面的信息；胎兒心電圖可對胎兒心動過速、心動過緩、胎兒早搏等較為常見的胎兒心律失常做出診斷，但經(jīng)母體腹壁檢測的胎兒心電圖信號弱，干擾大，難以診斷復(fù)雜類型胎兒心律失常，目前臨床應(yīng)用有限；胎兒心磁圖（fetal magnetocardiography, fMCG）是近年發(fā)展起來的一種新的、通過探測心臟磁場的變化而探測心臟電生理變化的無創(chuàng)性檢測心臟電生理活動的技術(shù)，能對心律失常胎兒在進(jìn)行藥物治療的同時監(jiān)測孕婦和胎兒心臟節(jié)律，但測量復(fù)極時間受多種因素影響，有待于建立統(tǒng)一的測量標(biāo)準(zhǔn)；胎兒超聲心動圖（fetal ultrasonic cardiography, fUCG）基于對心房、心室電生理學(xué)和時序分析，采用M型超聲評價心律失常，既可檢查胎兒心臟結(jié)構(gòu)及功能狀況，又可協(xié)助判斷胎兒心律失常性質(zhì)，是目前診斷胎兒心律失常最有價值的方法。盡管目前胎兒超聲心動圖對某些復(fù)雜類型心律失常的診斷還存在困難，但其有效性及相對準(zhǔn)確性已可足以提示預(yù)后及指導(dǎo)治療。完整的胎兒心律失常診斷包括胎兒心臟節(jié)律、心血管結(jié)構(gòu)及心臟功能評估。胎兒心律失常是指無宮縮時胎心節(jié)律不規(guī)則或胎心率在正常范圍外（正常胎兒心律規(guī)整，心率為120~160次/min），各種性質(zhì)胎兒心律失常超聲診斷特點(diǎn)已有較多報道。胎兒心律失常最早診斷時間為16周左右，而最佳診斷時間在18~22孕周，因此妊娠中期應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行胎心聽診，尤其是妊娠16~20孕周，以盡早發(fā)現(xiàn)胎兒心律失常，避免延誤診斷處理治療的最佳時間。胎兒心律失?？蓡为?dú)存在，可與心臟結(jié)構(gòu)異常伴發(fā)，心臟功能失代償時可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、胎兒水腫（心包、胸腔、腹腔積液及皮膚水腫等）、瓣膜反流及動/靜脈血流頻譜異常等表現(xiàn)。故同時還應(yīng)該進(jìn)行胎兒心臟結(jié)構(gòu)及功能評價，通過胎兒超聲心動圖多切面掃查及節(jié)段分析可檢出大部分胎兒心血管畸形，同時采用心室Tei-指數(shù)及胎兒心血管評分（cardiovascular profile score, CVPS）進(jìn)行胎兒心臟功能綜合評價，指導(dǎo)實施產(chǎn)期干預(yù)。二、胎兒心律失常的產(chǎn)前分級管理及治療（一）胎兒心律失常分級管理及嚴(yán)重胎兒心律失常治療目標(biāo)：胎兒心律失常發(fā)生率為妊娠數(shù)量的1%~2%，大多數(shù)胎兒心律失常呈一過性，屬于胎兒心臟發(fā)育過程中的良性過程，無需緊急處理，預(yù)后良好，例如大多數(shù)胎兒竇性心動過速、房性早搏，以及部分室性早搏、一過性不規(guī)則心率、短暫心動過速等。但對胎兒室上性心動過速（supraventricular tachycardia, SVT）、心房撲動（atrial flutter, AF）、室性心動過速（ventricular tachycardia, VT）、完全性房室傳導(dǎo)阻滯（complete atrioventricular block, CAVB）及長QT綜合征（long QT syndrome, LQTS）等約占10%比例的嚴(yán)重的快速或緩慢性胎兒心律失常，如果沒有采取積極干預(yù)手段，胎兒心律失常持續(xù)性存在或進(jìn)展，常伴胎兒心力衰竭及水腫，可進(jìn)一步導(dǎo)致繼發(fā)性重要臟器損傷，甚至胎兒早產(chǎn)及死亡。因此，在準(zhǔn)確的產(chǎn)前診斷及評估基礎(chǔ)上對胎兒心律失常病例進(jìn)行分級管理非常重要，對甄別出的高風(fēng)險胎兒心律失常病例密切監(jiān)測；對持續(xù)性胎兒心律失常進(jìn)行及時有效地處理，往往可控制胎兒心律失常及心力衰竭，顯著降低因血流動力學(xué)改變導(dǎo)致的重要臟器繼發(fā)損傷，改善預(yù)后；對終末期胎兒心律失常，應(yīng)在準(zhǔn)確評估基礎(chǔ)上，在醫(yī)師監(jiān)護(hù)下及時終止妊娠，防止及減輕對母體的威脅及損傷；同時避免置孕婦于不恰當(dāng)?shù)摹⒒蜻^度的產(chǎn)前治療及干預(yù)導(dǎo)致的風(fēng)險中。胎兒心律失常治療需要考慮的因素包括：妊娠時間、胎兒心功能狀況、心律失常類型和機(jī)制、孕婦及胎兒接受治療的風(fēng)險效益評估。就妊娠時間而言，治療后尚有足夠的宮內(nèi)恢復(fù)時間誠然是最好的；對于伴有嚴(yán)重心血管畸形和/或已經(jīng)出現(xiàn)心功能不全、心力衰竭的患胎，應(yīng)及時干預(yù)；對于已經(jīng)處于終末期的心律失?；继?，應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行恰當(dāng)?shù)娜焉餂Q策，避免對母體帶來風(fēng)險，造成母體損傷。對心律失?；继碚f而言，如果胎兒已有足夠肺成熟度，提前分娩并在生后治療是正確選擇，因而進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)的對象應(yīng)為35孕周之前的高危胎兒。對于伴發(fā)心血管畸形的心律失?；继サ漠a(chǎn)前干預(yù)及管理應(yīng)結(jié)合胎兒期心血管畸形分級管理綜合考慮。 此外，在治療前應(yīng)明確治療目的，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律固然是產(chǎn)前干預(yù)的理想狀態(tài)，但部分患者只能達(dá)到控制心室率及心力衰竭的目標(biāo)（如完全性房室傳導(dǎo)阻滯、難治性心房撲動等）。絕大多數(shù)患胎經(jīng)有效產(chǎn)前干預(yù)后均能轉(zhuǎn)歸良好，雖然部分患胎經(jīng)產(chǎn)前治療不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，但對心室率的有效控制保證了胎兒有效心排血量及重要臟器灌注，對患胎長期預(yù)后有不可忽視的積極意義。還需注意的是需要動態(tài)評價患胎狀態(tài)，妊娠決策需要貫穿嚴(yán)重胎兒心律失常產(chǎn)前干預(yù)始終。（二）嚴(yán)重胎兒心律失常的治療：胎兒心律失常產(chǎn)前治療方式包括：①經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)藥物治療；②經(jīng)臍靜脈注射藥物治療；③經(jīng)胎兒腹腔給藥治療；④經(jīng)羊膜腔給藥治療；⑤胎兒肌肉注射治療。臍靜脈穿刺本身存在導(dǎo)致心動過緩等并發(fā)癥，可能會進(jìn)一步加重胎兒心力衰竭，因而應(yīng)用極為有限；胎兒肌肉注射可能會帶來坐骨神經(jīng)損傷或皮膚裂傷及其他注射損傷，經(jīng)胎兒腹腔、羊膜腔給藥同樣會帶來不同程度胎兒創(chuàng)傷。因而除經(jīng)胎盤藥物治療，其他手段都因具有侵入性而限制了其臨床應(yīng)用，經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)藥物治療仍然是治療的首選途徑，僅在嚴(yán)重水腫胎兒胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)率極低的情況下考慮使用其他途徑。2014年AHA“胎兒心血管疾病診斷治療科學(xué)聲明”總結(jié)多個醫(yī)學(xué)中心的研究經(jīng)驗后，提出了胎兒心臟藥物治療指征（表1），為胎兒心臟病學(xué)產(chǎn)前治療領(lǐng)域制定了嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，將促進(jìn)該領(lǐng)域不斷進(jìn)步并規(guī)范化發(fā)展。表1 胎兒心臟藥物治療指征（2014AHA胎兒心血管疾病診斷治療科學(xué)聲明）推薦強(qiáng)度疾病狀態(tài)證據(jù)等級I下列情況應(yīng)當(dāng)給予胎兒藥物治療： 持續(xù)性胎兒室上性心動過速、心房撲動、多源性房性心動過速、交界性心動過速、交界性逸博性心動過速等導(dǎo)致胎兒心室率＞200次/分，未近足月（＜36周），且并發(fā)胎兒水腫、胎兒心臟功能受損AIIa擬交感藥物可用于下列情況的胎兒治療： 胎兒III°房室傳導(dǎo)阻滯，心室率＜55次/分 胎兒III°房室傳導(dǎo)阻滯，心室率尚可但出現(xiàn)胎兒心力衰竭B胎兒室性心動過速，心室率＞200次/分，應(yīng)當(dāng)給予胎兒藥物治療BIIb地塞米松可用于治療免疫相關(guān)的胎兒I-II°AVB，或與心臟感染相關(guān)的胎兒I°房室傳導(dǎo)阻滯B胎兒心力衰竭可用地高辛治療AIII胎兒竇性心動過速、不規(guī)則心律（期前收縮相關(guān)）等產(chǎn)前治療對胎兒無益處A間歇性胎兒室上性心動過速不伴胎兒水腫、間隙性室性心動過速（心室率＜200次/分，加速性室性心律）不伴胎兒水腫，可不予產(chǎn)前治療B/C1、胎兒快速性心律失常的產(chǎn)前管理及治療經(jīng)近40年胎兒心臟病學(xué)領(lǐng)域的探索，胎兒快速性室上性心律失常（supraventricular arrhythmia, SVA）取得顯著進(jìn)步，2014年AHA“胎兒心血管疾病診斷治療科學(xué)聲明”中推薦地高辛及索他洛爾作為治療胎兒SVA的一線用藥。研究表明，單用索他洛爾或索他洛爾及地高辛聯(lián)合治療胎兒SVT及AF的療效明顯優(yōu)于單用地高辛治療；同時地高辛常常不能轉(zhuǎn)復(fù)伴水腫的SVT/AF患胎的心律，而無水腫SVT/AF患胎地高辛轉(zhuǎn)律率可達(dá)50%-71%；索他洛爾治療伴水腫的SVT/AF患胎的轉(zhuǎn)律率為72%-83%。另一些文獻(xiàn)認(rèn)為，索他洛爾存在潛在的致心律失常作用以及負(fù)性肌力作用，安全性不及地高辛。鑒于妊娠期可選藥物的局限性，學(xué)者們也不斷探索氟卡尼、胺碘酮等藥物對胎兒快速性SVA的治療效果。Jaeggi等對氟卡尼治療胎兒SVT、AF的研究表明，單用藥物對初治未轉(zhuǎn)律病例及胎兒快速性SVA持續(xù)5天以上的病例，氟卡尼、地高辛及索他洛爾治療降低心率的作用分別為下降心率22%、13%及5%；對治療后未轉(zhuǎn)律病例，氟卡尼+地高辛治療的轉(zhuǎn)律率明顯高于索他洛爾+地高辛（63% vs. 41%）。Saul等的研究同樣證實了氟卡尼對胎兒SVT、AF的療效，氟卡尼在治療伴或不伴水腫的胎兒快速性SVA的轉(zhuǎn)律率分別為43% vs. 78%，而索他洛爾的轉(zhuǎn)律率分別為50% vs. 96%。上述研究奠定了氟卡尼在胎兒快速性SVA宮內(nèi)治療中的地位。對于產(chǎn)前難治性快速性胎兒SVA，學(xué)者們嘗試聯(lián)合用藥以及短期使用胺碘酮進(jìn)行治療，提高了產(chǎn)前治療效果。此外，學(xué)者們在關(guān)注胎兒快速性SVA近期療效的同時，也注意到心律失常復(fù)發(fā)及演變的問題。Moodley等關(guān)于胎兒快速性SVA出生后復(fù)發(fā)的研究表明，69例胎兒SVT及AF，產(chǎn)前治療轉(zhuǎn)律率為52%；出生以后2/3出現(xiàn)心律失常復(fù)發(fā)，大部分在出生后48小時內(nèi)心律失常重新出現(xiàn)，相關(guān)的高危因素有胎兒水腫、女性胎兒及產(chǎn)前未完全轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；胎兒SVT出生后復(fù)發(fā)的心律失常類型主要是房室折返性心動過速，胎兒AF產(chǎn)后復(fù)發(fā)的心律失常類型主要為AF，其次為房室折返性心動過速及異位性房性心動過速。而其他一些研究中，產(chǎn)前轉(zhuǎn)律的胎兒出生后心律失常再發(fā)或出現(xiàn)其他類型心律失常的幾率約5-26%，對出生后復(fù)發(fā)的心律失常類型無具體描述。單上述研究樣本量均較小，需要大樣本量多中心研究才能明確胎兒快速性心律失常出生后的復(fù)發(fā)及演變情況。目前報道胎兒VT的文獻(xiàn)較少，可能的原因是胎兒VT進(jìn)展迅速，就診時已處于終末期或已發(fā)生胎兒死亡，因而尚缺乏宮內(nèi)治療經(jīng)驗，迄今只有3例經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)藥物治療胎兒VT的相關(guān)文獻(xiàn)：孕婦靜脈及口服胺碘酮治療1例、孕婦口服普萘洛爾治療1例、孕婦靜脈滴注硫酸鎂治療1例。2、胎兒緩慢性心律失常的產(chǎn)前管理及治療胎兒緩慢性心律失常主要包括竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricular block, AVB）、LQTS等他離子通道病、房性早搏伴傳導(dǎo)阻滯等。目前研究主要集中在胎兒竇性心動過緩及AVB，已經(jīng)有少數(shù)研究涉及LQTS。1）胎兒竇性心動過緩及AVB： 2008年-2010年一項納入了西班牙9個研究中心37例胎兒心動過緩的研究表明，37例患胎中，19例高度及以上AVB、15例房性早搏二聯(lián)律伴AVB、3例竇性心動過緩；AVB病例中，16%伴有先天性心臟病，63%與母體抗-SSA/Ro抗體相關(guān)，21%為特發(fā)性。Roy及Tunks等分別回顧性分析了11例及37例伴有孕婦抗-SSA/Ro抗體陽性的孤立性CAVB病例的圍產(chǎn)期結(jié)局，結(jié)果表明胎兒CAVB診斷時間為妊娠24周左右，45-50%母體無癥狀，25-30%母體患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus, SLE），15-23%母體患有未分類結(jié)締組織病，9-13%母體患有干燥綜合征（Sjogren's Syndrome, SjS），0-3%母體患有強(qiáng)直性脊柱炎。診斷后均給予孕婦地塞米松4mg/d口服治療，9-16%胎兒宮內(nèi)死亡，10%患胎出生后心室率75-85次/分，尚能滿足生長發(fā)育需求，36.3%-72.2%患者出生后需要植入永久起搏器，與Isayama及Eronen的研究報道相似。這些研究總結(jié)預(yù)示胎兒CAVB宮內(nèi)預(yù)后不良因素有：胎兒水腫、胎心率（fetal heart rate, FHR）<< span="">50-55次/分、男性胎兒、合并心內(nèi)膜彈力纖維增生癥（endocardial fibroelastosis, EFE）、瓣膜功能不良、擴(kuò)張性心肌病、低出生體重、早產(chǎn)以及新生兒狼瘡（neonatal lupus erythematosus, NLE），而最根本的原因是FHR過低、胎兒心肌收縮力減退等導(dǎo)致心排血量不足，而妊娠期口服羥氯喹及小劑量糖皮質(zhì)激素是改善胎兒預(yù)后的有效措施。Ambrosi等進(jìn)行的大樣本研究顯示，對納入研究的145個家庭355次妊娠（抗-SSA/Ro、抗-SSB/La抗體陽性190例，陰性165例）進(jìn)行對比研究，結(jié)果顯示自身抗體陽性的孕婦中胎兒傳導(dǎo)束損傷的發(fā)生率12.1%，與孕婦年齡（孕婦年齡越大，胎兒心臟傳導(dǎo)束損傷幾率越高）、妊娠季節(jié)（妊娠18-24周處于1-3月的胎兒心臟傳導(dǎo)束損傷幾率越高）有關(guān)，但與胎兒性別、胎次及產(chǎn)次無關(guān)。胎兒CAVB圍產(chǎn)期致殘率及死亡率高，50-89%孕婦患有臨床或亞臨床型結(jié)締組織病，因而對抗-SSA/Ro、抗-SSB/La抗體陽性的母親密切監(jiān)管非常重要。多中心研究發(fā)現(xiàn)，如果孕婦患有免疫系統(tǒng)疾病，其血清中anti-Ro和anti-La等自身抗體等通過胎盤沉積在胎兒心肌導(dǎo)致炎性反應(yīng)，最終出現(xiàn)纖維化，在傳導(dǎo)系統(tǒng)表現(xiàn)尤為明顯，這種免疫損傷常導(dǎo)致妊娠16-17周胎兒即可表現(xiàn)出AVB，妊娠20-24周或更早即可發(fā)生CAVB病理演變過程。早期對不完全性AVB實施糖皮質(zhì)激素治療可以在一定程度上防治CAVB發(fā)生，因而在臨床上早期識別高危妊娠非常重要。近年，Phoon及Friedman報道了PRIDE研究提示，PR間期>150ms考慮PR間期延長，可診斷為I°AVB，通常認(rèn)為PR間期延長是CAVB的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)非常重視對PR間期的監(jiān)測，及早處理，防止傳導(dǎo)束發(fā)生不可逆免疫損傷。2）胎兒長QT綜合征研究表明，宮內(nèi)胎兒死亡率約1%，其中胎兒LQTS是重要因素，胎兒LQTS與復(fù)雜類型胎兒心律失常伴發(fā)存在，如尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速（torsades de pointes, TdP）、II°AVB等，相當(dāng)比例的患者有家族史，一般認(rèn)為FHR小于110次/分應(yīng)考慮到胎兒LQTS可能，胎兒超聲心動圖對此診斷較為困難，可借助心磁圖進(jìn)行診斷及預(yù)后研究。Cuneo等納入了30例有LQTS家族史的妊娠，用fMCG測量不同胎齡胎兒心率反應(yīng)性、QT時間、T波特點(diǎn)、TdP發(fā)作及終止時間，并與新生兒心電圖進(jìn)行比較，還進(jìn)行了新生兒LQTS基因突變檢測，結(jié)果提示，當(dāng)胎兒QTc>490ms，提示可進(jìn)行宮內(nèi)LQTS篩查，胎兒QTc>620ms，可預(yù)測胎兒TdP，上述結(jié)果可用于產(chǎn)前、產(chǎn)后LQTS危險度分層管理。3）胎兒心動過緩起搏器治療：1986年Carpenter等經(jīng)外科方式完成了第一例胎兒CAVB的起搏器植入。2003年，Assad等經(jīng)母體腹部、子宮、胎兒胸壁穿刺胎兒左心室心肌，通過18G穿刺鞘組植入新型T型起搏導(dǎo)管進(jìn)行胎兒心臟起搏，胎兒起搏心率140次/分。上述研究結(jié)果不理想，最終都出現(xiàn)胎兒死亡。迄今，眾多學(xué)者對試驗豬、兔、狗、大鼠、倉鼠的胎兒進(jìn)行了起搏器植入的系列研究，對起搏器大小、電池要求、起搏模式等問題進(jìn)行探索，這些經(jīng)驗的積累無疑將促進(jìn)胎兒心臟起搏治療技術(shù)的進(jìn)步。 綜上，盡管胎兒心律失常的產(chǎn)前干預(yù)已經(jīng)取得較大進(jìn)步，我們?nèi)詰?yīng)當(dāng)充分認(rèn)識到這種進(jìn)步尚不能滿足隨社會經(jīng)濟(jì)文化進(jìn)步及醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變對胎兒心臟病學(xué)提出的要求，因此需要更多設(shè)計優(yōu)良的臨床研究促進(jìn)胎兒心臟病學(xué)進(jìn)步。同時，還要注重對胎兒心律失常遠(yuǎn)期預(yù)后研究工作，特別注意對相關(guān)病例進(jìn)行長期隨訪，包括心律失?；疾€體出生前后生長發(fā)育情況進(jìn)行監(jiān)測，對患胎出生后生存質(zhì)量、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、精神運(yùn)動發(fā)育、認(rèn)知功能評價等進(jìn)行長期隨訪研究，這些資料對于胎兒心律失常治療、干預(yù)、管理方案逐步完善非常重要。本文系周開宇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

好大夫在線：為什么像室上速等，射頻消融后會復(fù)發(fā)？劉少穩(wěn)教授：總體上，室上速是可以根治的，對于大多數(shù)患者一次消融成功，就好了。但少數(shù)情況下，室上速會復(fù)發(fā)。這是因為心肌是有生命的。誘發(fā)心律失常的異常通路就像大樹上的一根樹枝，若將其折斷，多數(shù)情況下它就枯死了，但很極少數(shù)情況下，這根樹枝存活了下來，那就可能引起心動過速的復(fù)發(fā)。在術(shù)中有一些指標(biāo)可以判斷異常通路的電活動是否已被成功阻斷，一般在觀察30分鐘后還要再評價，即使這樣還是有極少數(shù)的異常通路的電傳導(dǎo)在術(shù)后可能恢復(fù)。術(shù)中在異常通路的電活動已被成功阻斷后，繼續(xù)對異常通路進(jìn)行消融可以降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率，但如消融過度也增加心肌穿孔的風(fēng)險，所以應(yīng)權(quán)衡獲益和風(fēng)險。好大夫在線：為什么房顫射頻消融的成功率較低？劉少穩(wěn)教授：房室折返性心動過速患者在心房和心室之間多數(shù)只存在一個異常旁路連接，成功消融后復(fù)發(fā)的風(fēng)險在1-2%。房顫最重要的病灶位于肺靜脈，而肺靜脈與左心房之間存在很多電連接，復(fù)發(fā)的機(jī)會也升高。另外一個與室上速的不同之處是，房顫是一個進(jìn)展性疾病，年輕時房顫的發(fā)生率很低，年齡大了如再合并高血壓等疾病則容易患房顫。房顫成功消融后，早期復(fù)發(fā)的主要原因肺靜脈與心房之間的電連接恢復(fù)了，而晚期復(fù)發(fā)的原因則是出現(xiàn)了新的異位興奮灶誘發(fā)房顫。房顫有點(diǎn)像冠心病，冠心病可能是多支血管先后發(fā)生問題，這支血管放支架通暢了，但另外一支血管可能還會堵上。好大夫在線：出現(xiàn)哪些情況，可以判斷為心律失常復(fù)發(fā)？劉少穩(wěn)教授：不同的心律失常都是有消融術(shù)后復(fù)發(fā)的定義。更具體地說，房顫消融術(shù)后3個月內(nèi)如果有房速、房撲和房顫復(fù)發(fā)，如果發(fā)作不頻，應(yīng)觀察至術(shù)后3個月。房顫消融術(shù)后3個月，再次出現(xiàn)持續(xù)時間超過30秒的房性心律失常，不管房速、房撲、房顫，就可以定義為復(fù)發(fā)。陣發(fā)性室上性心動過速復(fù)發(fā)的癥狀，就是突發(fā)和突止的心慌或心悸，同時伴有心率的突然加快，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，發(fā)作時心電圖記錄可明確診斷。心房撲動、房性心動過速和室速復(fù)發(fā)的表現(xiàn)也是以心慌為主，發(fā)作時心電圖記錄可明確診斷。心動過速發(fā)作時根據(jù)心率的快慢和是否伴有基礎(chǔ)心臟病及程度，患者可能出現(xiàn)大汗、頭暈、黑矇、甚至?xí)炟?，也可以出現(xiàn)原有心臟病的加重，如呼吸困難和胸痛等。好大夫在線：心律失常復(fù)發(fā)后，能再做射頻消融嗎？劉少穩(wěn)教授：多數(shù)心律失常復(fù)發(fā)后，都可以再做射頻消融，如室上速、房速、房撲、室速等，都可以。一次復(fù)發(fā)后心動過速就會反復(fù)發(fā)作，因此還是主張再做射頻消融。但對于合并有器質(zhì)性心臟病的室速，導(dǎo)管消融的目的多是減少藥物不能控制室速的反復(fù)發(fā)作，因此如果室速發(fā)作較術(shù)前明顯減少就達(dá)到了消融治療的目的。單就心律失常而言，復(fù)發(fā)后若癥狀重，都可以再做射頻消融。少數(shù)病人要綜合判斷，像有的房顫患者術(shù)后3個月房顫僅發(fā)作一次，以后一年再不發(fā)了，那就可以繼續(xù)觀察。此外，少數(shù)病人復(fù)發(fā)時，可能合并有其他疾病，如老年患者可能合并了腫瘤或卒中等。此時就要判斷心律失常對于患者來說還是不是一個主要問題，治療后的生存期有多長等問題。好大夫在線：針對不同類型的心律失常，射頻消融手術(shù)的難度、治療過程是否不同？劉少穩(wěn)教授：不太一樣。剛才介紹了幾種標(biāo)測手段和消融導(dǎo)管。越復(fù)雜的心律失常，越需要用復(fù)雜的標(biāo)測手段和特殊的消融導(dǎo)管，如三維標(biāo)測系統(tǒng)和冷鹽水灌注或壓力消融導(dǎo)管等。最簡單的是普通類型的室上速，使用普通的消融導(dǎo)管和二維標(biāo)測方法，成功率就非常高。在有經(jīng)驗的治療中心，一次消融手術(shù)的成功率超過99%。而像持續(xù)性房顫或合并器質(zhì)性心臟病的室速等，標(biāo)測和消融手術(shù)難度大，常常需要在三維標(biāo)測下進(jìn)行完成，使用冷鹽水灌注導(dǎo)管也可進(jìn)一步提高手術(shù)的成功率。好大夫在線：經(jīng)導(dǎo)管射頻消融手術(shù)有哪些風(fēng)險和并發(fā)癥？劉少穩(wěn)教授：任何手術(shù)都有風(fēng)險和并發(fā)癥。針對經(jīng)導(dǎo)管射頻消融來說，第一類并發(fā)癥是出血，包括導(dǎo)管所經(jīng)過的血管，這是其他任何手術(shù)都可能面臨的問題。第二，消融中使用的射頻能量可能會打偏，若打到不該去的部位，就會造成風(fēng)險，比如導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩等。上述兩種情況在經(jīng)驗豐富的治療中心，發(fā)生率非常低。第三，比較嚴(yán)重的并發(fā)癥包括心臟穿孔和心包填塞等，是較嚴(yán)重出血并發(fā)癥的一種，隨著導(dǎo)管射頻消融操作經(jīng)驗的增加，其發(fā)生率已比早期低得多，即使做復(fù)雜的心律失常，也只有幾百分之一。第四，增加血栓風(fēng)險。消融手術(shù)本身會誘發(fā)血栓形成，圍手術(shù)期的血栓栓塞預(yù)防治療非常重要。房顫患者的本身疾病決定了其平時和圍手術(shù)期發(fā)生血栓的風(fēng)險均較高，加強(qiáng)圍手術(shù)期的規(guī)范抗凝治療，對于預(yù)防和減少房顫患者血栓栓塞的并發(fā)癥至關(guān)重要。第五，較常見的并發(fā)癥是穿刺部位血腫，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時重新壓迫止血，多數(shù)血腫會形成一個皮下結(jié)節(jié)和皮膚紫斑，慢慢都能吸收。

好大夫在線：確診心律失常的病因后，是否先要用藥物治療，效果不好，才考慮射頻消融？劉少穩(wěn)教授：不一定，這取決于是哪一種心律失常。如果是室上速，其病因是存在先天性的房室旁路或房室結(jié)雙徑路，藥物治療效果不佳，作用無法長期維持，且不可能終身服藥。若心動過速發(fā)作兩次以上，且患者癥狀明顯就可以考慮行射頻消融了。如果是陣發(fā)性房顫，一般主張先服用一種抗心律失常藥物，如果沒效，就可以做射頻消融。但最近也有多個臨床研究發(fā)現(xiàn)，目前沒有特別有效而安全的抗心律失常藥物治療房顫。對于陣發(fā)性房顫，可以不嘗試抗心律失常藥物治療，直接采用射頻消融治療。此外，房速、房撲直接采取導(dǎo)管射頻消融治療，也能獲得非常好的療效。因經(jīng)導(dǎo)管消融技術(shù)較成熟、成功率高，對于房速和房撲經(jīng)消融的成功率都在95%以上。好大夫在線：進(jìn)行射頻消融，對患者的年齡和病情是否有要求？劉少穩(wěn)教授：首先，患者的病情要符合行導(dǎo)管消融治療的指征，即患有上述快速性心律失常，經(jīng)醫(yī)生診斷需要進(jìn)行消融的。至于說個體的條件限制，也是因人、因病而異，需個體化處理。心律失常能不能做射頻消融，第一看疾病是否反復(fù)發(fā)作，第二看有沒有另外一個基礎(chǔ)疾病會影響患者的預(yù)期壽命。如果預(yù)期壽命不超過一年，那目前較普遍的共識是不做射頻消融。如果預(yù)期壽命還有三五年，那就要做。第三看心律失常給患者造成的危害，比如有的病人室速反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)低血壓、休克，用藥也沒效，即使冒險，也要采用射頻消融嘗試把室速做掉。即使不能完全消除室速，也要努力改變室速的發(fā)病基礎(chǔ)，使其發(fā)作頻率減少，發(fā)作時心室率減慢。以室上速為例，多數(shù)病人沒有明確的基礎(chǔ)器質(zhì)性心臟病，若是有基礎(chǔ)心臟病，只要病人能躺平半個小時至一個小時，即可考慮行經(jīng)多個消融治療。對于這類患者，沒有年齡限制。文獻(xiàn)報道，小到1歲左右，大到百歲，都有接受射頻消融的。因房顫本身就是一個老年病，患者多數(shù)年齡在七十余歲。在我們所完成的房顫經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)患者中，最高齡者為91歲，最小者12歲，術(shù)后分別隨訪4年和2.5年，發(fā)現(xiàn)成功行房顫導(dǎo)管消融，是患者的生活質(zhì)量完全正常。可見，在多數(shù)情況下，年齡不是限制經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)的一個絕對條件。如果是房顫合并其他心臟病，如心衰，就要個體化處理。若患者是先有房顫，再有心衰，做射頻消融的獲益比較大。因房顫一旦好了，心衰也能改善。如果患者先有慢性心衰，后來有了房顫，就要結(jié)合心衰的程度。II、III級心功能的心衰患者，5年存活率為50%，如果房顫時間不長、左心房不是很大，且發(fā)生房顫是患者心衰加重的一個重要因素，則可以在有經(jīng)驗的中心在優(yōu)化藥物治療的情況下考慮行房顫導(dǎo)管消融治療；如果心衰患者的心功能已進(jìn)展到III、IV級，一年存活率為百分之二三十，在這種情況下，做射頻消融的意義不大。好大夫在線：射頻消融有沒有一些禁忌證？劉少穩(wěn)教授：任何手術(shù)均有禁忌證。房顫患者左心房有血栓是行導(dǎo)管消融的禁忌證，導(dǎo)管可能會碰掉血栓而導(dǎo)致栓塞，那是致命的，尤其是新形成的血栓，肯定不能做射頻消融。其他心律失?；颊呷缧那粌?nèi)有血栓也是行導(dǎo)管消融的禁忌證。有嚴(yán)重的出血傾向者，也是消融手術(shù)的禁忌證，如血小板特別低、有嚴(yán)重出血性疾病等。行經(jīng)導(dǎo)管消融治療均需要通過外周血管把標(biāo)測和消融導(dǎo)管送入心臟，如心動過速起源于左心房或左心室，則可能還需要經(jīng)動脈或穿間隔經(jīng)靜脈送入導(dǎo)管，如果外周血管走形異常、迂曲或有較嚴(yán)重的動脈粥樣硬化斑塊，也是行導(dǎo)管消融的相對禁忌癥。好大夫在線：射頻消融治療心律失常的有效率如何？劉少穩(wěn)教授：這要看是哪一種心律失常。如房室結(jié)折返性心動過速、預(yù)激綜合征等陣發(fā)性室上速，在有經(jīng)驗的中心一次射頻消融成功率超過99%，復(fù)發(fā)率在1-2%左右。即使復(fù)發(fā)，再做射頻消融，依然有99%以上的成功率。房速、房撲、室早、特發(fā)性室速等復(fù)雜心律失常，經(jīng)導(dǎo)管消融的成功率也超過90%。房顫射頻消融的成功率略低些。其中，陣發(fā)性房顫的成功消融率在80%左右，持續(xù)性房顫的成功消融率在60%左右，有時還需要多次消融，這是因為這一疾病的特點(diǎn)所決定的。好大夫在線：如何判斷射頻消融是成功的？是不是以癥狀消失為準(zhǔn)？劉少穩(wěn)教授：確切地說，是沒有和射頻消融要治療的這個心動過速相關(guān)的癥狀，且長程心電圖監(jiān)測也沒有記錄到無癥狀的心動過速。比如，因室上速采取射頻消融后，沒有與室上速的相關(guān)癥狀，那就認(rèn)為射頻消融成功了。但如果患者合并有其他心血管疾病，可能還會存在其他癥狀。房顫消融后成功的標(biāo)準(zhǔn)是，沒有與房顫相關(guān)的癥狀，且所記錄到的無癥狀房顫、房撲和房速的發(fā)作持續(xù)時間小于30秒。本文系劉少穩(wěn)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

好大夫在線：經(jīng)導(dǎo)管射頻消融是什么？請您介紹一下治療原理。劉少穩(wěn)教授：醫(yī)學(xué)界嘗試過多種消融方式或消融能量，如射頻消融、冷凍消融、超聲消融、激光消融、微波消融等，但現(xiàn)在臨床用得最普遍的就是射頻消融。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)是經(jīng)血管把標(biāo)測和消融電極導(dǎo)管送入心臟，先通過心臟電生理檢查確定引起心動過速的具體機(jī)制，然后局部釋放可控的射頻電流，傳導(dǎo)到導(dǎo)管的金屬末端（俗稱“大頭”）。“大頭”和組織接觸便會產(chǎn)熱，它能使局部心肌組織脫水，發(fā)生干燥壞死，從而阻斷異常的電活動，達(dá)到治療目的。射頻消融之所以成為最常用的心律失常消融能量，主要是因為射頻能量可控性好、所形成的消融損傷較局限，且邊界清楚。比如溫控消融導(dǎo)管在遠(yuǎn)端與組織間的溫度達(dá)到55°C時，就可以使局部心肌產(chǎn)生不可逆的干性壞死，終止心動過速。如果心動過速的機(jī)制是局灶性異位興奮性增高，消融的部位就是異位興奮灶所在的局部；心動過速的大多數(shù)發(fā)生機(jī)制是折返，即電流在環(huán)路上不停轉(zhuǎn)圈。如果環(huán)路在心房，則引起房速和房撲；環(huán)路在房室結(jié)或同時有心房和心室參與，則可引起房室結(jié)或房室折返性心動過速，也就是我們所稱的室上速；同理，環(huán)路在心室即可引起室速。對于折返性心動過速在消融時就是要阻斷折返環(huán)路，不讓電流在環(huán)路上循環(huán)傳導(dǎo)。房顫和室顫的形成機(jī)理較復(fù)雜，多數(shù)情況下同時有多個折返和/或異位興奮性增加參與。好大夫在線：經(jīng)導(dǎo)管射頻消融有不同的手術(shù)方式嗎？劉少穩(wěn)教授：有的，這取決于使用不同的標(biāo)測方法和消融導(dǎo)管。一方面，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融的標(biāo)測方法不同，包括傳統(tǒng)的兩維標(biāo)測方法和近十幾年來普遍使用的三維標(biāo)測方法。所謂標(biāo)測，是將心臟復(fù)雜的電生理信息和解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系展現(xiàn)在手術(shù)醫(yī)生面前，術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗確定心動過速的發(fā)生機(jī)制，心臟電生理檢查是心動過速經(jīng)導(dǎo)管消融治療成功的關(guān)鍵。即使對于最簡單的室上性心動過速，如果導(dǎo)管消融不成功，最常見的原因是對少見的室上性心動過速的機(jī)制不認(rèn)識，如Mahaim或PJRT等；另外一個常見的失敗原因是對心動過速相關(guān)的心臟解剖變異認(rèn)識不足。兩維標(biāo)測多使用X線來判斷標(biāo)測和消融導(dǎo)管的在選擇內(nèi)的解剖部位，通過多導(dǎo)心臟電生理儀記錄體表和腔內(nèi)心電圖。這一標(biāo)測方法對指導(dǎo)普通類型室上速等心律失常消融，成功率較高，但對復(fù)雜性心律失常，兩維標(biāo)測提供的信息則不夠詳細(xì)和準(zhǔn)確。三維標(biāo)測能把心臟不同部位的電活動和立體的三維解剖位置關(guān)系聯(lián)系起來，直觀、清晰地展現(xiàn)給醫(yī)生。心臟三維標(biāo)測技術(shù)的應(yīng)用，可提高復(fù)雜心動過速診斷的準(zhǔn)確性，例如了解心動過速的機(jī)制是折返還是局灶性異位興奮性升高，以及折返環(huán)路和異位興奮灶的部位等。另外，三維標(biāo)測由于可提供立體的心臟電解剖信息，也可準(zhǔn)確指導(dǎo)成功導(dǎo)管消融，尤其適用于復(fù)雜的快速性心律失常的標(biāo)測和消融。另一方面，射頻消融的導(dǎo)管技術(shù)也在不斷改進(jìn)。早期消融導(dǎo)管的遠(yuǎn)端電極長度與近端電極一樣均較小，術(shù)中損傷也較小，但徹底清除異位興奮灶或折返環(huán)路的幾率也小。后來，用得比較多的是遠(yuǎn)端電極相對較長的消融導(dǎo)管，俗稱“大頭”導(dǎo)管，有3.5毫米、4毫米和8毫米等不同規(guī)格，臨床應(yīng)用較多的是前兩者。近10年來，臨床上還開始用一種冷鹽水灌注消融導(dǎo)管。因為消融主要的機(jī)理是利用熱能清除異常心肌組織的電活動。但有時這些熱能都聚集在心肌表面，而要消融的是深層心肌部位則加熱不夠。冷鹽水灌注消融導(dǎo)管在產(chǎn)生局部熱能的同時，會向“大頭”周圍噴灑冷鹽水（多數(shù)情況下是和室溫一樣的鹽水，但相對于體溫而言則是“冷鹽水”）。這樣能給消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端與局部心肌組織表面降溫，讓能量進(jìn)入更深一層，提高消融的有效性。最近消融導(dǎo)管的進(jìn)展是壓力導(dǎo)管的臨床應(yīng)用，成功消融的關(guān)鍵除與消融的能量和溫度有關(guān)外，另外一個重要參數(shù)是消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端與心肌組織間的壓力。在輸出能量一定的情況下，消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端與心肌組織間貼靠不好、壓力太小，不能達(dá)到有效消融的目的；如貼靠過緊、壓力過大又容易產(chǎn)生“氣化”（pop）現(xiàn)象，增加心肌穿孔的風(fēng)險。壓力消融導(dǎo)管的應(yīng)用，可以為術(shù)者提供實時的消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端與心肌組織間的壓力信息，有利于術(shù)者及時調(diào)整導(dǎo)管，使壓力盡可能維持在合理范圍內(nèi)。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融的進(jìn)步是多方面的，除了標(biāo)測技術(shù)和消融導(dǎo)管技術(shù)的不斷完善和進(jìn)步外，我們對心律失常的疾病認(rèn)識也在不斷進(jìn)步和深入，對多種心動過速的發(fā)生機(jī)理的認(rèn)識也越來越完整和透徹，醫(yī)生對各種心動過速的標(biāo)測和消融的臨床經(jīng)驗也在逐漸積累，所以導(dǎo)管消融的適應(yīng)證也在慢慢越來越廣。好大夫在線：經(jīng)導(dǎo)管射頻消融跟普通手術(shù)有什么區(qū)別，前者的優(yōu)勢是什么？劉少穩(wěn)教授：經(jīng)導(dǎo)管消融治療各種快速性心律失常是一種微創(chuàng)手術(shù)，只是在患者的大腿根部或鎖骨下區(qū)穿刺幾個直徑2毫米左右的小口，把標(biāo)測和消融導(dǎo)管經(jīng)外周血管送入心臟，具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。20余年前，對于反復(fù)發(fā)作的心動過速曾嘗試外科手術(shù)治療，因采用開胸的方法，創(chuàng)傷太大，電生理檢查和標(biāo)測不完整等缺點(diǎn)，現(xiàn)在已基本不做了。如今手術(shù)治療快速性心律失常，基本上都是微創(chuàng)的經(jīng)導(dǎo)管消融。