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江河主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 心血管內(nèi)科 我是清華醫(yī)療博士江河，專業(yè)治療小兒心律失常10余年，精通小兒心律失常消融治療和起搏治療，在這個小眾領(lǐng)域，江博士牛年將創(chuàng)作更多更好的科普內(nèi)容，解惑答疑，非常希望能夠幫到您。感謝您的閱讀和時間。 首先就和大家聊聊“小兒快速性心律失常”這方面的內(nèi)容吧。 醫(yī)生告訴你“快速性心律失?！笔窃\斷術(shù)語，包括許多具體專業(yè)名詞，如竇性心動過速，房性心動過速，室上性心動過速，室性心動過速，等等。雖然看上去比較專業(yè)，其實(shí)本質(zhì)就是“心跳過快”，超出了正常范圍。 患兒表現(xiàn)對兒童來說，心跳至少每分鐘180-200次，這時候部分孩子就會出現(xiàn)：心悸，乏力，頭昏，嚴(yán)重的可發(fā)生暈厥，嬰兒可突然出現(xiàn)面色蒼白，拒食，嘔吐，嗜睡等。 特殊之處但大部分孩子都不會有癥狀，而且孩子又不會表達(dá)（兒科看病比較難，所以古代稱為“啞科”），導(dǎo)致很難發(fā)現(xiàn)這種“心跳快”。而陣發(fā)性心動過速的患兒常有反復(fù)發(fā)作的歷史，如果長期存在而不被發(fā)現(xiàn)，有很大危害，容易導(dǎo)致心力衰竭。 你發(fā)現(xiàn)有的家長會數(shù)心率，但實(shí)際發(fā)病時心跳根本數(shù)不清，所以這時候你觀察孩子的頸脖或胸口，如果發(fā)現(xiàn)搏動特別厲害，那多半是在犯心跳快的毛病，特別是在安靜狀態(tài)下，仍有這種異常情況，要及時就醫(yī)。 關(guān)鍵點(diǎn)“最重要的”事情就是--及時做一份心電圖。通過發(fā)作時心電圖就能診斷出到底是什么毛病，而且心電圖檢查門檻非常低，檢查費(fèi)才十幾塊錢，一般的醫(yī)院都能做，不一定非要去知名的大醫(yī)院。就近做心電圖檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，將為后續(xù)看病提供線索。重要的事情說三遍：“心跳快及時做心電圖”。 今天關(guān)于“心跳快表現(xiàn)和發(fā)現(xiàn)辦法”的內(nèi)容就到這，雖然比較簡單，但是更利于大家理解和操作，為后續(xù)的科普內(nèi)容打好基礎(chǔ)。2021年03月14日
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袁勇華副主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 兒童心血管科 如果孩子反復(fù)的出現(xiàn)暈厥。 反復(fù)的出現(xiàn)抽搐，那么可能是某種心思常導(dǎo)致的。 但我們臨床中間經(jīng)常有這樣的孩子當(dāng)成癲堿治療。 也就是顏巔峰治療，那么治療效果不太好。 如果孩子。 有突然出現(xiàn)這個暈厥抽搐，那么需要排除惡性心律失常，特別是有以下方面的因素的時候。 那么，要特別警惕，比如說孩子啊，情緒激動的時候有法暈厥抽搐。 早晨起來廚房暈厥抽搐，還有這個聲音次之，而誘發(fā)或者睡眠中或軍訓(xùn)中突然出現(xiàn)這種情況，那么需要啊。 排除這個惡性心律失常，那么要找兒童心血管。 新市場方面的專家進(jìn)行排除。2020年04月10日933
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李小梅主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟小兒科 第一部分：小兒心跳快，有可能是病主持人：各位網(wǎng)友大家好，歡迎收看專家訪談節(jié)目。今天我們有幸請到了清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院（華信醫(yī)院）心臟中心小兒科主任李小梅教授，為大家講解小兒心動過速的相關(guān)知識，歡迎李教授。北京華信醫(yī)院心臟小兒科李小梅李小梅：主持人，你好。小兒心跳快，不一定是病主持人：首先我們談一下小兒心動過速的概念問題，其中最重要的是，小兒心跳快一定是心動過速嗎？心動過速都是病嗎？李小梅：這個問題回答起來比較復(fù)雜。成人心跳超過100次可定義為竇性心動過速，然而，在小孩，卻沒有一個特定的頻率。因?yàn)?，小孩隨著年齡的增長，心率是逐漸減慢的，所以，在不同年齡組的孩子的心率范圍是不一樣的。所以，如果家長說，一個小朋友的心率是120次/分，這一定正常，或一定異常嗎？很難判斷。我們要根據(jù)24小時動態(tài)心電圖的心率，以及心電圖的表現(xiàn)，看是否起源于正常竇房結(jié)，然后來綜合評價是否正常。主持人：也就是說，小孩不同的年齡，評價標(biāo)準(zhǔn)是不一樣的？李小梅：對，新生兒的正常心率一般是120-160，但成人大概是50-90，相差很多。人類在新生兒時期心跳最快，之后下降，不同的年齡組，心跳也不同；另外，當(dāng)一個人處于不同的活動狀態(tài)，如急躁、興奮、安靜、入睡等時，都有不同的心率。所以，我們要通過24小時動態(tài)心電圖來綜合評價。警惕：突發(fā)突止、持續(xù)過快主持人：雖然不能僅僅通過心跳數(shù)目來辨別孩子是否生病，但出現(xiàn)哪些情況時，爸爸媽媽需要警惕了，可能會是疾??？李小梅：一個是我們家長經(jīng)常問到的陣發(fā)性室上性心動過速，為什么說陣發(fā)呢？就是突發(fā)突止。突發(fā)，是指在沒有任何誘因的情況下，心跳突然特別快，一般來說每分鐘可以達(dá)到180，或者200，甚至300，以至于數(shù)不清了。這個肯定是異常的。另外，持續(xù)的心跳快，比方說年長兒、學(xué)齡兒全天的心率都在110、120，甚至更快140、150，包括睡覺時也快，這個就有問題了。主持人：除了心跳快，還有其他癥狀嗎？李小梅：年齡小的孩子往往沒有癥狀，心跳200持續(xù)一兩個小時，甚至更長，家長是完全看不出來的。如果那時候，聽心跳是很可怕的，快的可能數(shù)不清了。但是，長時間持續(xù)快，以致孩子不能耐受了，導(dǎo)致心功能不全了，表現(xiàn)出心功能不全的癥狀時，就已經(jīng)很危險了。主持人：如果媽媽沒有刻意去聽，小孩子又不會說，是不是很難發(fā)現(xiàn)？李小梅：有些孩子，心跳快持續(xù)一兩小時，自己就轉(zhuǎn)復(fù)了；如果不能轉(zhuǎn)復(fù)，有的家長偶然會看到孩子頸動脈搏動特別快，或者正好摸到心跳，或孩子臉色不好去醫(yī)院，偶然發(fā)現(xiàn)。稍微大一點(diǎn)的孩子，比如五六歲以上的，會描述心慌難受。所以，在小兒，室上性心動過速沒有一個準(zhǔn)確的發(fā)病率，國內(nèi)外都沒有，為什么呢？因?yàn)楹⒆影l(fā)病你不能發(fā)現(xiàn)，因?yàn)樾『⒆佣疾粫f。主持人：那是不是爸爸媽媽偶爾去摸摸小嬰兒的心跳，也是件有意義的事情？李小梅：對，可以這么說。但畢竟這個病的發(fā)病率還是低的，大概是千分之幾，所以家長也不能太過恐慌，以至于老是摸孩子的心跳。一些已經(jīng)知道孩子患病的家長，經(jīng)常問，出院后需要觀察什么？我會告訴他們主要觀察有無心動過速。怎么發(fā)現(xiàn)呢？這個就要靠父母自己去摸索，因?yàn)槊總€孩子表現(xiàn)的癥狀不一樣，有的孩子發(fā)病時可能臉色不好，有的可能是精神不好。第二部分：小兒心動過速能自愈嗎小兒心動過速：心臟里的“小異常”主持人：為什么會發(fā)生心動過速呢？小朋友的心臟里發(fā)生了什么？李小梅：這個就是涉及到心動過速的類型。首先，心動過速分為正常的和異常的。正常的有竇性心動過速，可以通過動態(tài)心電圖來綜合評價。而疾病狀態(tài)下的，主要分為室上性心動過速和室性心動過速，其中最常見的是室上性心動過速。但是，室上性心動過速或陣發(fā)性室上性心動過速，也是個大的診斷，是個大帽子，還要看具體的類型。其中，預(yù)激綜合征最常見，可以占到小孩陣發(fā)性室上性心動過速的百分之六七十；此外，房室結(jié)折返性心動過速是第二位的，可以占到16%-20%。這些具體的分型，很難通過心電圖明確判斷，需要做進(jìn)一步的電生理檢查。所以，醫(yī)生給出的診斷多數(shù)就是陣發(fā)性室上性心動過速。自愈：三歲以內(nèi)有可能主持人：很多家長在網(wǎng)上咨詢里提問，隨著年齡的增長，孩子的心動過速可以自愈嗎？又或者會不會加重？李小梅：這要分不同的類型，因?yàn)椴煌愋偷男膭舆^速預(yù)后是不一樣的。剛才談到的預(yù)激綜合征、房室結(jié)折返性心動過速，是心臟里先天多了一條或多條異常傳導(dǎo)途徑。如果不把這個打斷，就會面臨終身犯病。極少數(shù)的人會隨著年齡的增長逐漸退化，但多數(shù)在三歲以內(nèi)。如果，三歲以后仍在犯病，退化的幾率就非常低了。 病情加重與否，就要看他犯病是否頻繁。實(shí)際上，我們最關(guān)注的是孩子心跳快慢和持續(xù)時間長短。心跳越快，持續(xù)時間越長，對心臟的損傷就越厲害。主持人：是不是一定要治療？不治療會怎樣？李小梅：治不治也是分情況。例如，持續(xù)性的房速不治肯定不行，每年從全國各地來的接待幾十例，雖然心跳不是特別快，每分鐘140、150左右，但是他持續(xù)好幾年了。結(jié)果，一檢查心功能已經(jīng)很差了。因?yàn)?，這種情況不是一天兩天，二十幾個月幾年，最終肯定要治療的。但是，剛談到陣發(fā)性室上性心動過速，就要分不同的情況而定了：如果犯病不厲害，每年兩三次，每次半個小時左右，自己能夠恢復(fù)，就可以不用管；但如果犯病頻繁，持續(xù)時間長，并難以轉(zhuǎn)復(fù)，就需要及時治療了。類型不同，機(jī)制不同，治療方案也不同主持人：也就說，不同的類型的心動過速發(fā)生機(jī)制不同？所選擇的治療方案也不一樣？李小梅：不同類型對于治療方案的選擇，以及預(yù)后肯定是不一樣的。例如預(yù)激綜合征，是我們心臟一條特定的傳導(dǎo)途徑旁邊，多長了一條或者多條異常的傳導(dǎo)途徑；而房室結(jié)折返性心動過速，是因?yàn)檎５膫鲗?dǎo)途徑房室結(jié)本身先天長成了兩條道。它們的機(jī)制是相似的，先天多長了一條道。正常的心臟跳動，是最上頭的竇房結(jié)興奮后，通過特定的傳導(dǎo)路徑傳到心房、心室，是不會逆?zhèn)鞯?。但是，它們先天多了一條道，就會形成一個傳導(dǎo)的環(huán)路。當(dāng)各個方面條件匹配的時候，這個興奮就不是單向傳導(dǎo)了，會在環(huán)路里以每分鐘180、200，甚至250、300的繞，興奮繞一圈，心臟就會跳一次，這樣繞200圈，心跳就是200次。但是，興奮不一定總是在這個環(huán)路里繞，所以，發(fā)病也是陣發(fā)性的。但這條異常通路是先天存在的，而心動過速卻不一定先天就有，可能生下來、幼兒期就發(fā)病，也可能年長后，甚至老年才發(fā)病。有少數(shù)孩子，三歲之內(nèi)，這條異常的旁路可能會退化，但絕大多數(shù)孩子退化不了，隨時都有可能會犯病。藥物不可能把這條路徹底阻斷，只是暫時壓著它不讓它傳，而射頻消融就是徹底打斷這條通路，要不然一輩子會犯病。房性心動過速是后天導(dǎo)致的，可以通過抗心律失常藥物把興奮點(diǎn)壓下去，經(jīng)過一個療程的藥物治療后，可以完全治愈，將來不再發(fā)病。當(dāng)藥物控制不好的時候，可以選擇射頻消融。它們的機(jī)制不同，選擇的治療方案也就不同了。第三部分：診斷心動過速，需要哪些檢查心電圖：發(fā)作時的才有意義主持人：診斷清楚那種類型的心動過速，必須要通過精確的檢查？李小梅：對，經(jīng)常有家長會說，或打電話給我說，孩子心跳快，是不是又犯病了。但僅憑這一句話，我是無法判斷的，比如每分鐘130，可以是正常，也可以是犯病。所以，必須要根據(jù)心電圖來判斷。主持人：您的網(wǎng)上咨詢里還經(jīng)?；卮鸹颊?，必須要是發(fā)作時的心電圖？李小梅：是的。只有少數(shù)孩子在不發(fā)病的時候，心電圖檢查可以看到異常傳導(dǎo)。絕大多數(shù)孩子在不發(fā)病時，心電圖是完全正常的，而明確的診斷一定要有心動過速發(fā)作時的心電圖，否則無法診斷。 但有一些大點(diǎn)的孩子，犯病時會說突然心慌了，自己很明確，可能持續(xù)幾分鐘到幾十分鐘不等，但是嘎嘣一下就好了。這樣，即使到醫(yī)院也查不出來。然而，孩子反復(fù)發(fā)作很難受，卻沒有心電圖。這時，我們會根據(jù)典型癥狀考慮去做電生理檢查，來評價問題出在哪。 但絕大多數(shù)孩子，一定要看到心動過速時的心電圖，明確診斷了才可以進(jìn)一步治療。主持人：那么24小時動態(tài)心電圖，是不是可以抓到發(fā)作時的情況？李小梅：動態(tài)心電圖只是24小時，但是，孩子卻不一定每天都在發(fā)病，有的人可能兩周才發(fā)一次，有的可能三個月，或者一年才犯一次。但那種每天都在犯病，甚至一天犯十幾二十幾次的，動態(tài)心電圖就可以進(jìn)一步記錄到。但是絕大多數(shù)動態(tài)心電圖也無法記錄到。主持人：還有家長問超聲心動圖，這是一個什么檢查呢？李小梅：超聲心動圖是心臟彩超，可以看心臟的結(jié)構(gòu)、大小，評價心功能，比如先天性心臟病多了一個缺損，或者瓣膜不好，血管不好等。它對于心動過速的診斷本身沒有價值。但是，心動過速時間長了，我們要看心臟是否擴(kuò)大，心功能是否下降等，通過超聲心動圖，診斷是否發(fā)生了心動過速性心肌病。電生理檢查：與手術(shù)同時做，不單獨(dú)檢查主持人：您剛才提到電生理檢查，這又是什么檢查呢？李小梅：心動過速是心臟電傳導(dǎo)的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了異常，但所有的心肌組織長在一起，肉眼是看不到的。有家長說，拍個片子，做個超聲心動圖，是不是可以看到這個位置？我只能告訴他，沒有任何辦法是可以看到這個異常的，只能通過發(fā)病時的心電圖來判斷。真正要明確診斷心動過速的類型，就需要通過靜脈，把標(biāo)測電極送到心臟里的不同部位，然后標(biāo)測心臟不同部位的電傳導(dǎo)。之后，再以不同的電流頻率刺激它，然后根據(jù)心臟傳導(dǎo)的順序、心內(nèi)電圖的圖形等，尋找精確的位置。這個過程非常復(fù)雜。在明確了精確位置之后，我們會同時送上一根消融導(dǎo)管把異常通路打掉。主持人：也就是說這個電生理檢查和消融手術(shù)同時進(jìn)行的，不單獨(dú)檢查？李小梅：做消融之前，必須做電生理檢查，不管心電圖的診斷如何。因?yàn)樾碾妶D是有變異的，一定要有明確的電生理檢查確定異常的類型和位置后，才能去消融。另外，電生理檢查和消融手術(shù)都需要麻醉，雖然微創(chuàng)但還是有創(chuàng)。所以，電生理檢查后適合消融，就一步打掉異常通路。分兩步進(jìn)行的話，等于要孩子受二茬罪。不同醫(yī)院之間，檢查有差別嗎主持人：患者多是全國各地的，有家長就希望通過網(wǎng)絡(luò)或傳真將檢查結(jié)果傳送給您。那么，這些檢查在不同的醫(yī)院之間，會有區(qū)別嗎？李小梅：一定有區(qū)別。我這有一些外院轉(zhuǎn)來二次手術(shù)的病人，有些診斷就錯了，如果診斷錯誤沒有標(biāo)到準(zhǔn)確的位置上，肯定是打不掉的。因?yàn)檫@個過程太復(fù)雜了，特別需要醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)豐富。主持人：那么，心電圖的區(qū)別大嗎？李小梅：心電圖的改變同樣非常復(fù)雜，但是就單純那張圖而言，不同醫(yī)院的差距并不大。所以，孩子發(fā)病的時候，可以就近做心電圖，將心電圖拿給我看。但是我不需要心電圖報告，因?yàn)閳蟾嫱瑯邮苋藶榻?jīng)驗(yàn)影響很大。此外，超聲心動圖需要人為操作，也會涉及到操作者的經(jīng)驗(yàn)問題，就必然會有差距。第四部分：藥物治療：可用藥少 副作用多1、用藥原則：安全是首位主持人：現(xiàn)在我們詳細(xì)介紹一下藥物治療吧。首先，治療小兒心律失常的藥物大概有多少種？李小梅：這個問題提的特別好，成人能夠應(yīng)用的抗心律失常的藥很多，但小孩的卻非常少，就幾種，這讓我們小兒心律失常的?？漆t(yī)生非常棘手。這個源于小孩的所有臟器發(fā)育不成熟，一些藥物因?yàn)槎靖弊饔枚豢梢赃x用，甚至有的藥物說明書上就寫了一歲內(nèi)的孩子禁用，或12歲之內(nèi)的孩子慎用。我們可選擇的藥物非常非常少。主持人：具體都有哪幾種藥物呢？大致的使用原則如何？李小梅：同樣一個病，不同的孩子對藥物的反應(yīng)是不一樣的。大家經(jīng)?？吹轿业暮么蠓蚓W(wǎng)站的回答，希望患者最好能到我這兒來監(jiān)測調(diào)藥。我們首選對孩子安全而且有效的藥來試，最好是一個藥；如果一個藥不行，我再換另一個；如果還不行，可能就要聯(lián)合一兩種藥來用，但肯定首選對孩子安全的。這個選藥的過程非常復(fù)雜，需要醫(yī)生豐富的經(jīng)驗(yàn)。例如，大家最常用的一個藥普羅帕酮，也叫心律平，最常用也相對安全，但卻不是絕對安全。如果孩子犯心動過速幾個小時了，到我這來，我不敢直接就用普羅帕酮，一定要先做心臟彩超評價心功能。如果孩子心功能不好了，再用普羅帕酮，可能會引起心臟突然停跳，導(dǎo)致孩子猝死。此外，很多家長知道胺碘酮，這個藥效果非常好，但毒副作用非常大，尤其對小孩。當(dāng)各種藥都不能控制了，可能面臨心功能不全的危險，才會選擇胺碘酮。但，不到萬不得已不會去選擇它。到我這兒來的孩子，如果犯病一兩個小時，我敢直接用藥，如果超過三四個小時，首先要超聲心動圖評價心功能才去選擇用藥。因?yàn)榭捎玫乃幬镆还簿退奈宸N，幾乎都對心功能有影響，這就需要一個綜合評價。所以，家長一定不要自己給孩子亂服藥，一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。主持人：除了普羅帕酮、胺碘酮，另外幾個藥是什么呢？李小梅：另外像β受體阻斷劑、地高辛，還有異搏定、ATP等，像我這里常用的索他洛爾。具體的用藥各家醫(yī)院不一樣，這個跟醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。國際、國內(nèi)都如此，醫(yī)生的用藥習(xí)慣可能稍稍不同，但藥物品種有限。主持人：也就是說，可用于小兒的藥非常少，同時選擇起來也很復(fù)雜。李小梅 ：成人抗心律失常的藥又很多種，但我們小兒大部分都不能用，遇到惡性不能控制的，簡直就沒有辦法了。昨天，從山西來了個四個月的孩子，已經(jīng)持續(xù)四天心動過速了，始終終止不下來。來了之后，首先做了個超聲心動圖評價心功能，發(fā)現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)20%。射血分?jǐn)?shù)指心臟的收縮能力，正常是60%，20%就是心臟幾乎不跳了，非常危險。這種情況，直接就用普羅帕酮的話，孩子就可能面臨生命危險。但這時胺碘酮對于這種孩子卻相對安全了，它有毒副作用，但可以先把心動過速終止下來。心功能恢復(fù)了，才有條件換安全的藥物。這個孩子，到晚上的時候，已經(jīng)控制下來了。這是一個非常非常復(fù)雜的過程，家長自己千萬不要隨便用藥。2、院內(nèi)調(diào)藥：醫(yī)生監(jiān)測下調(diào)主持人：關(guān)于具體調(diào)藥，這是您網(wǎng)上咨詢里的一個問題。家長寫道：不知道這個藥物不夠還是對藥不敏感，效果不太好，還有犯病。李小梅：這個有可能是藥量的問題，例如體重增加了，沒有加量，但也不一定，這個要相對綜合的去評價。另外，不是所有的心動過速都能通過藥物來控制，不同的類型也不一樣。例如，房性心動過，有50%多的孩子可以通過藥物完全控制或治愈，但畢竟還有40%多的孩子經(jīng)過藥物治療只能保護(hù)他的心功能，不能完全終止。如果確實(shí)什么藥都不行，希望家長不要執(zhí)意追求。醫(yī)生畢竟不是萬能的，只能盡力。前不久，我給一個全國最小的三個半月的孩子做射頻消融，因?yàn)樗氜D(zhuǎn)四家醫(yī)院，最后到我這兒來，我用了四種藥54天，仍然控制不住無休止的心動過速。這個沒有辦法，如果不做手術(shù)，孩子就隨時面臨死亡了。但一般來說，無論怎么難，通過藥物治療可以勉強(qiáng)控制下來，可能吃藥還會犯病，但至少不至于有生命危險，但不一定能完全控制做到不犯病。主持人：這是您當(dāng)時的回復(fù)，可能只有少數(shù)孩子能有效控制。李小梅：我記得這個咨詢，孩子前面吃了普羅帕酮，但這個藥長期防止犯病的效果差，只有少數(shù)孩子效果可以，但多數(shù)控制不了，那么就需要換藥。但如果調(diào)藥的話，肯定需要在監(jiān)測下才敢調(diào)藥，要不然會出問題的。主持人：監(jiān)測的話，需要監(jiān)測哪些數(shù)據(jù)呢？李小梅：這個不同的藥，監(jiān)測的也不同。比如索他洛爾，這個藥我們用的特別多，對于小嬰幼兒效果很好，也很安全，這是國際上公認(rèn)的。1991-1993年，我在德國的時候，歐洲剛剛上市就開始大量使用了。但進(jìn)入我們國家之后，并沒有引起重視，因?yàn)槌扇丝捎玫乃幬锾嗔?。之后，我把它?yīng)用于小孩，發(fā)現(xiàn)效果很好。但是，索他洛爾在用藥前一到兩周可能有副作用。我們要監(jiān)測心電圖、Q-T間期，看有沒有異常心電圖。如果經(jīng)過一到兩周的觀察很好，就可以安全的帶藥出院了。主持人：也就是說調(diào)藥的話，一定要在醫(yī)生的監(jiān)測下進(jìn)行？李小梅：對，否則可能會出問題的。3、院后服藥：體重增長怎么辦主持人：除了院內(nèi)調(diào)藥，還有院后服藥的問題。從醫(yī)生那調(diào)好了藥，出院了，但是小孩在不斷的長大，身高、體重在不斷的變化。那這個時候，是否需要調(diào)整藥量？李小梅：這也是個挺復(fù)雜的問題。成人用藥往往就一個量，但小孩所有的用藥，都要根據(jù)公斤體重來算量，孩子體重增長了，藥量肯定是相對減少了，如果沒有調(diào)上去的話，可能就會發(fā)病。但用藥量是：對于一個體重有藥量范圍，是每公斤體重多少到多少；此外，不同的人對藥物的耐受性、有效量也是不一樣的。我們醫(yī)生是無法估測這個孩子的有效量是多少，我們肯定希望低的量又有效，但這個就需要醫(yī)生和家長一起去摸索。如果藥物控制得好、不犯病，OK，體重長了，也可以先不調(diào)量，但這就面臨著一個發(fā)病的風(fēng)險；但如果調(diào)了量，可能低的量已經(jīng)不發(fā)病了，這就是個相對大的用量了。有時候要根據(jù)孩子的醫(yī)療環(huán)境的好壞來決定。如果孩子犯病了，能馬上去醫(yī)院終止，可以不調(diào)藥，小劑量地吃，隨著體重的增長相當(dāng)于在減量，只要不犯病就不調(diào)。但如果孩子在山區(qū)，或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院根本就不接收，這種情況下，我建議根據(jù)體重去調(diào)量，因?yàn)橐坏┓覆?，沒有辦法去終止它。此外，這也要根據(jù)不同的心動過速類型，例如，我們用這個藥來徹底根治房性心動過速，那么就要根據(jù)體重來調(diào)藥。這些都是相對的問題。主持人：此外，停藥也是相對的？李小梅：有家長說，三個月沒犯病了，我們停藥吧。我告訴他，你可以停藥，但會面臨隨時犯病的危險。另外，我說三歲手術(shù)，是不是這個藥一定要吃到三歲，也是件很糾結(jié)的事情。除非我把管子送到心臟里面去了才知道，否則很難判斷。要不要吃到三歲，也是相對的。4、藥物能否根治主持人：那么藥物能否根治小兒心動過速呢？李小梅：藥物能不能根治也是分類型的，比如說房性心動過速，在我這兒調(diào)藥的話，50%多到60%是可以根治的，最后停藥。但40%多的孩子不行，最后還需要射頻消融。但對于預(yù)激綜合征，以及房室結(jié)折返性心動過速，藥物肯定不能根治，只是暫時控制。這兩種病是心臟先天性存在異常傳導(dǎo)路徑，藥物不可能消除異常路徑，最后還需射頻消融根治。5、副作用：導(dǎo)致心律失常、肝腎損傷主持人：您多次提到藥物的毒性以及副作用，那么這些藥物都有哪些副作用？有多危險？李小梅：這些藥可以引起心律失常。比如說室性早搏，發(fā)病率非常非常高，有的孩子每天二三萬的早搏，吃著普羅帕酮，過來找我做射頻消融。做射頻前，我讓他把藥停了，結(jié)果一停藥，有一個孩子早搏沒有了；還有一個早搏只剩四五百。這種情況肯定是不需要射頻消融了，也不需要再吃藥。為什么吃著藥反而好幾萬，停了藥反倒沒有了呢？抗心律失常藥的副作用，致心律失常作用，反而引起了心律失常。主持人：除了導(dǎo)致心律失常外，還有其他副作用嗎？李小梅：它還可以引起致命性的心律失常，如尖端扭轉(zhuǎn)型室速，這個非常可怕，心臟幾乎不射血了。除此之外，它還對全身的臟器有毒性。曾經(jīng)，有一個四川的女孩非常非?？上?，是我見過的最嚴(yán)重的胺碘酮不良反應(yīng)。那個孩子，用胺碘酮用了三年而且劑量很大。并且，來到我這的時候，已經(jīng)在其他醫(yī)院做過三次射頻消融了，但都沒成功。然后，就長期用大劑量的胺碘酮。當(dāng)時，我說這個量太大了。但家長說，“沒辦法啊，因?yàn)樾膭舆^速不能控制?！蔽艺f再沒有辦法，這個藥也絕對不能這樣用。最后一檢查，孩子的腎臟功能、肝臟功能、肺功能都是嚴(yán)重的損傷，而且是不可逆的，同時還有肺動脈高壓。這是我見過的藥物導(dǎo)致的最嚴(yán)重的副作用，但是沒有辦法了，這個孩子只能面臨死亡。主持人：因此，用藥要非常慎重？李小梅：有不少家長跟我咨詢，說在當(dāng)?shù)赜冒返馔荒苡行Э刂?。我告訴他們，胺碘酮有一個負(fù)荷量，之后要逐漸減量，減到一個相對安全的藥量。然后，還要定期檢測甲狀腺功能、肝功能。有的病人在相對安全用量下，三個月查甲狀腺功能就低下了，所以，即使安全藥量也不是絕對安全的。不能因?yàn)闊o法控制心律失常，就大劑量長期使用，可以想辦法聯(lián)合用藥，可以換藥，特別不能用超劑量去生生控制心律失常，這肯定是錯誤的。6、用藥時，能不能打疫苗主持人：還有很多家長問，在藥物治療的過程中，是否可以正常打疫苗？李小梅：這個也要分不同的類型。最多見的預(yù)激綜合征和房室結(jié)折返性心動過速的小嬰兒，在我這調(diào)藥，家長經(jīng)常會問這個問題。我會告訴他，可以打。因?yàn)?，這是心臟里先天多了一條旁路，疫苗對這條結(jié)構(gòu)一定沒有影響。但是，打疫苗可能會引起發(fā)燒，是一個炎癥反應(yīng)，可能會誘發(fā)心動過速，那我們用藥終止就好了。但是，不打疫苗的結(jié)局可能會導(dǎo)致傳染病，這個更嚴(yán)重，沒必要以這個為代價而不去打疫苗。然而，對于房性心動過速，這種后天原因?qū)е碌募膊。沂窍Ｍ雰合炔淮?。因?yàn)樵谡{(diào)藥的過程中，希望藥物穩(wěn)定了，比如復(fù)查兩三個月，甚至四個月沒有再犯病，同時吃著抗心律失常的藥，就可以去打疫苗了。主持人：其他類型的呢？李小梅：早搏的孩子家長也會問，究竟能不能打疫苗，但這個也是沒有定論的。你打了疫苗，早搏會不會增加或嚴(yán)重，影響因素太多了，很難講。我經(jīng)常跟家長說，沒有人能知道，而且對于每個孩子也是不一樣的。有可能打完以后早搏增多了，也有可能打完沒影響，誰也不知道。怎么辦呢？我個人認(rèn)為，只要不是活動性心肌炎，只是單純的早搏，打完疫苗，早搏可能增多，但是對于本質(zhì)是沒有影響的。所以，這就需要家長自己斟酌，沒有醫(yī)生可以給你保證的，這是個不定因素。第五部分：射頻消融術(shù)：可根治，成功率達(dá)96.2%主持人：這兩張截圖，是患者咨詢您的問題，也是家長問的最多的問題：“長期用藥能否根治，如果不能根治，能不能手術(shù)？”您的回答是，射頻消融術(shù)是根治室上性心動過速唯一的方法，藥物暫時減緩。李小梅：對，前面也反復(fù)說到這個。在年齡允許的情況下，如果犯病頻繁，我們肯定首選射頻消融。所謂唯一的根治方法，藥物只是暫時控制，我們不能拿一個有毒藥物來長期治療。有的家長找我，孩子六七歲了還在吃藥。我說，在我這兒不再建議吃藥，這個藥是有毒的，并且不能根治。年齡允許了，肯定要選擇根治的方法。1、“開心一刻”主持人：射頻消融術(shù)經(jīng)常被稱作“開心一刻”，為什么會這樣說呢？李小梅：1991年，美國將射頻消融大量用于臨床，同時，我國也開始開展成人射頻消融術(shù)。1993年底，我從德國回來，94年開始開展小兒射頻消融手術(shù)。然而，在之前的七八十年代，小兒心律失常主要通過藥物來控制。當(dāng)時的心外科大夫，希望通過開胸手術(shù)來根治，把胸打開，做心外膜標(biāo)測，然后局部注射無水酒精導(dǎo)致局部心肌壞死。但這種方法成功率很低。1990年的時候，我還在北大醫(yī)院，管了一個13歲的北京女孩，患有預(yù)激綜合征。孩子犯病很頻繁，幾乎無法正常生活，家長非常痛苦。雖然開胸手術(shù)創(chuàng)傷很大，家長還是同意了。當(dāng)時，我就在手術(shù)臺邊看，以為手術(shù)成功了，不能誘發(fā)心動過速了，結(jié)果術(shù)后到監(jiān)護(hù)室又犯病了。當(dāng)時，正好美國的手術(shù)代表團(tuán)來中國，我建議家長可以考慮讓美國的醫(yī)生做，他們的經(jīng)驗(yàn)更多。結(jié)果，做了第二次手術(shù)。然而，下臺回監(jiān)護(hù)室后又復(fù)發(fā)了。想想這個痛苦得有多大，兩次都沒有成功。后來，射頻消融術(shù)廣泛開展，外科幾乎沒有這個領(lǐng)域了。誰還選擇開胸手術(shù)呢，成功率又低，準(zhǔn)確度又差。射頻消融術(shù)通過血管腔把導(dǎo)管送到心臟的不同部位，標(biāo)測心內(nèi)電圖不同的導(dǎo)聯(lián)，然后判斷異常位置。之后，再將射頻電流轉(zhuǎn)化成熱能，50度左右，把異常肌纖維燙壞死，這個折返環(huán)就不存在了，也就不會形成心動過速了。這個過程非?？?，有時一兩秒就能看到異常傳導(dǎo)沒有了。所以，我們把它叫作“開心一刻”，是真真正正的把他治好了。主持人：正是這種原因，才被稱作“開心一刻”。李小梅：當(dāng)然，我們也非常開心，跟家長一樣，成功了很開心。打斷異常通路的過程也就是1秒到7秒之間，我們所監(jiān)測的心動過速突然終止了，心內(nèi)電圖的傳導(dǎo)正常了。成功之后，再局部鞏固放電60-90秒徹底燙壞死。2、適應(yīng)癥、年齡主持人：家長很關(guān)心的是手術(shù)適應(yīng)癥，以及患兒的年齡問題？李小梅：適應(yīng)癥和年齡，在我們科室常規(guī)3歲以上可選擇射頻消融。主持人：那成功率有多少呢？李小梅：我們總成功率是96.2%。當(dāng)然，不同類型的也不一樣：預(yù)激綜合征成功率高一些，到97%；房室結(jié)折返性心動過速幾乎達(dá)到100%；心房撲動也能達(dá)到近乎100%；房性心動過速比較復(fù)雜，成功率在我這兒是90%以上。這個成功率是相對的，跟醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，室性早搏基于不同起源位置成功率80-90%。3、復(fù)發(fā)主持人：此外，還有一些孩子會復(fù)發(fā)？李小梅：一定有。每次手術(shù)談話，我都會告訴家長，第一做好心理準(zhǔn)備，不是100%成功的。電生理同樣的圖，有的孩子長得深，有的孩子淺，淺的一打就掉，深的卻打不掉。第二，我們就要談到復(fù)發(fā)，在我這兒，總的復(fù)發(fā)率是5%左右。但這個復(fù)發(fā)是很復(fù)雜的。我們經(jīng)過統(tǒng)計，在5%的復(fù)發(fā)里，大概一半不是真正的復(fù)發(fā)。比如，這條道打掉了，復(fù)發(fā)了，再上臺看復(fù)發(fā)的不是這條道，而是另外一條道。我這有個最典型的孩子，有七條旁路，經(jīng)過三次才完全打掉。還有一些孩子復(fù)發(fā)了，上臺再做發(fā)現(xiàn)，是另外的心動過速類型。去年暑假，做了兩個孩子，一個山東的，一個北京的，都是三次做了三個類型。馬上就有家長會問，為什么不把那條路同時打掉呢？假設(shè)說，這個孩子同時有異常通路，那么，在這兩條道中，一定是只通過一條興奮性強(qiáng)的道來傳導(dǎo)的。這就像我們工作，一個人能力強(qiáng)，一個能力弱，你能力強(qiáng)的多干，我就懶惰了。但是，懶惰的程度不一樣，有的懶惰到罷工了，根本不干了，廢用了。手術(shù)時，我們需要標(biāo)測電傳導(dǎo)，如果打掉了一條道，另外一條立刻就傳了，我們可以繼續(xù)打掉它；但如果沒有電傳導(dǎo)，我們就根本不知道它的存在。但是，第一條打掉了，第二條畢竟存在，它就會逐漸恢復(fù)功能，從而導(dǎo)致再次犯病。這些機(jī)制很復(fù)雜。主持人：還有一些是同一條道復(fù)發(fā)了？李小梅：因?yàn)?，我們看不見組織變化，只能標(biāo)測電傳導(dǎo)。我打掉以后，它不傳了，不傳了就是成功了。無論多忙，我每臺都會觀察15分鐘，有時候，它又回來了，我就會繼續(xù)標(biāo)，繼續(xù)打；但如果不回來了，就是成功了，沒有傳導(dǎo)性了。 但是，這個地方可能伴隨著熱能水腫不傳了，但這個水腫可能逐漸壞死，也可能逐漸再生。再生的話，傳導(dǎo)性就又恢復(fù)了，心律失常就復(fù)發(fā)了。4、放棄手術(shù)主持人：還有一個問題，家長說上了臺，但是沒有做，這種情況也是有的嗎？李小梅：有。這條異常的傳導(dǎo)旁路，可以長在心臟不同的位置，有些小孩的多余旁路會跟正常的路長到一起，挨上了，但肉眼卻看不見。這樣，在打斷多余旁路的時候，正常的路就斷了，如果正常的通路斷了，心跳倒是不會快了，但是會發(fā)生心動過緩，那就需要安裝起搏器。那樣的話，對孩子來說，會痛苦一輩子。我們碰到這種危險旁路，如希氏束旁，我們一般會放棄消融，而不去冒險。不會以嚴(yán)重的并發(fā)癥為代價去盲目追求成功，安全才是第一位的。近年來我們在國內(nèi)首先采用先進(jìn)的冷凍消融技術(shù)消融這種兒童危險位置的旁路，相對安全而有效。主持人：這種情況的比例多嗎？李小梅：隔上兩三個禮拜就會碰到一個吧，我也很郁悶，但是真的沒有辦法。5、X線影響主持人：因?yàn)樯漕l消融術(shù)是要暴露在X線之下的，家長們會擔(dān)心X線對孩子的影響大不大。李小梅：醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)越豐富，實(shí)際上用X線的時間就會越短。有的家長問，這臺手術(shù)多長時間？這個我不能定，但從進(jìn)導(dǎo)管室到出導(dǎo)管室，大概要兩個小時左右。但這兩個多小時，有麻醉、穿刺、檢查等準(zhǔn)備工作。實(shí)際上，真正輻射的時間很短 我們現(xiàn)在應(yīng)用先進(jìn)的三維影像結(jié)合的Carto-Univu標(biāo)測系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了術(shù)中近乎零射線，同時增加了手術(shù)的安全性及有效性。6、術(shù)后吃藥、復(fù)查、運(yùn)動主持人：那么手術(shù)之后，還需要吃藥嗎？還需要定期復(fù)查嗎？李小梅：如果成功了，抗心律失常的藥肯定是不需要了，因?yàn)楹⒆右呀?jīng)好了。但術(shù)后要吃阿司匹林，這個不是針對心律失常的。射頻消融所打掉的心臟范圍區(qū)域非常小，也很淺，不會引起其他的心律失常，也不會引起不太好的并發(fā)癥。但畢竟心臟局部被燙了，有一點(diǎn)不平，怕心臟形成血栓，因此要吃阿司匹林來保護(hù)。比如，右心的要吃一個月，左心的要吃三個月，這個會告訴家長，到期停藥就行了，不必長期吃。主持人：之后，還要定期復(fù)查嗎？李小梅：這也要看什么類型。像預(yù)激綜合征、房室結(jié)折返性心動過速，就不必復(fù)查，主要看是不是復(fù)發(fā)了，復(fù)發(fā)了就是心動過速，就是犯病了，很快就能發(fā)現(xiàn)，只要不犯病就不用復(fù)查。但如果是早搏、房性心動過速，術(shù)后我會讓他過一個月再查動態(tài)心電圖，看還有沒有早搏，有沒有房速。因?yàn)榉啃孕膭舆^速，如果犯病是持續(xù)的，如果沒有發(fā)現(xiàn)的話，就可能會耽誤，引起心功能降低，所以，必須隨訪復(fù)查看是否復(fù)發(fā)。主持人：手術(shù)之前，需要限制孩子的運(yùn)動，那么，術(shù)后，孩子可以正常運(yùn)動了嗎？李小梅：一般來說，我會囑咐他們術(shù)后半年不要劇烈運(yùn)動。但這不是絕對的，只是因?yàn)檫\(yùn)動以后，血流循環(huán)會加快，心臟射血也增加，容易促進(jìn)局部的再生。但是，真正的是否復(fù)發(fā)，不完全是因?yàn)檫@個，這只是一個因素。我希望把復(fù)發(fā)的因素盡量降到最低。但是，也可能孩子劇烈運(yùn)動了沒有復(fù)發(fā)；而沒有劇烈運(yùn)動卻復(fù)發(fā)了。然而，對于四歲以下的孩子，家長無法控制他，他也沒有特別劇烈的運(yùn)動。所以，不用去管他。這不是一個絕對的因素。主持人：半年后，就不用再注意了？李小梅：半年后，局部要長也長上了，要壞死也壞死了，再控制就沒有意義了。只要他好了就可以隨便運(yùn)動了，因?yàn)樗粫俜覆×?。主持人：術(shù)后，是否可以正常打疫苗了呢？李小梅：沒有一個定論，術(shù)后多長時間，疫苗對孩子有什么影響，誰也不知道。但是，我自己掌握，最好是術(shù)后兩三個月，要是治好了，就可以接種了。第六部分：就診指南：手術(shù)費(fèi)用及時長主持人：家長如何找您看病，還有手術(shù)費(fèi)用、住院時長的問題，能否跟大家講一下呢？李小梅：手術(shù)費(fèi)用中，大部分是材料，我們用的各種管子。每個孩子心動過速的類型不一樣，年齡不一樣，我們選的管子不一樣，費(fèi)用也是不一樣的。但就我們這兒來說，住院押金是五萬五，基本上全包括了。每個孩子出院的時候，可能不一樣，有的不到五萬，有的可能五萬出頭。房性心動過速，根據(jù)異位起源的部位而不同，如左房房速需要穿刺房間隔，押金五萬五到六萬五。主持人：住院大概要多久呢？李小梅：一般提前預(yù)約常規(guī)無特殊情況下，住院5-6天。主持人：您剛才說網(wǎng)上預(yù)約時非常方便的？李小梅：我一般讓家長在網(wǎng)上跟我定好哪天想來手術(shù)，然后，約好住院時間，直接去病房辦理手續(xù)就可以了。主持人：非常感謝李教授的精彩講解。2019年08月13日6216
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