-
周開宇主任醫(yī)師 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 兒童心血管科 周開宇 華益民 既往由于胎兒心臟結(jié)構(gòu)、節(jié)律及功能等信息獲取手段的局限性，兒童心臟科醫(yī)生對胎兒心律失?；继ゼ彝ニ芴峁┑膸椭皩继ヮA(yù)后評估價值有限。醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步使心血管系統(tǒng)疾病產(chǎn)前診斷水平長足進(jìn)步，逐步能夠做到胎兒心律失常完整準(zhǔn)確的產(chǎn)前診斷，并對胎兒心律失常嚴(yán)重程度進(jìn)行甄別，對嚴(yán)重者予及時恰當(dāng)?shù)母深A(yù)，為罹患家庭及準(zhǔn)父母提供參考建議及心理輔導(dǎo)，協(xié)助進(jìn)行動態(tài)的、恰當(dāng)?shù)呐R床決策。一、胎兒心律失常的臨床表現(xiàn)及產(chǎn)前診斷 胎兒心律失常臨床表現(xiàn)無特異性，部分為孕婦察覺到胎動明顯增加或減少而就診發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)比例的胎兒心律失常是在妊娠期常規(guī)產(chǎn)前檢查時胎心聽診、胎心監(jiān)護(hù)或超聲檢查發(fā)現(xiàn)心臟節(jié)律異常。 胎兒心律失常的產(chǎn)前診斷中，胎心聽診和胎心監(jiān)護(hù)不能進(jìn)行胎兒心律失常的分類，不能反映胎兒心血管形態(tài)結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)方面的信息；胎兒心電圖可對胎兒心動過速、心動過緩、胎兒早搏等較為常見的胎兒心律失常做出診斷，但經(jīng)母體腹壁檢測的胎兒心電圖信號弱，干擾大，難以診斷復(fù)雜類型胎兒心律失常，目前臨床應(yīng)用有限；胎兒心磁圖（fetal magnetocardiography, fMCG）是近年發(fā)展起來的一種新的、通過探測心臟磁場的變化而探測心臟電生理變化的無創(chuàng)性檢測心臟電生理活動的技術(shù)，能對心律失常胎兒在進(jìn)行藥物治療的同時監(jiān)測孕婦和胎兒心臟節(jié)律，但測量復(fù)極時間受多種因素影響，有待于建立統(tǒng)一的測量標(biāo)準(zhǔn)；胎兒超聲心動圖（fetal ultrasonic cardiography, fUCG）基于對心房、心室電生理學(xué)和時序分析，采用M型超聲評價心律失常，既可檢查胎兒心臟結(jié)構(gòu)及功能狀況，又可協(xié)助判斷胎兒心律失常性質(zhì)，是目前診斷胎兒心律失常最有價值的方法。盡管目前胎兒超聲心動圖對某些復(fù)雜類型心律失常的診斷還存在困難，但其有效性及相對準(zhǔn)確性已可足以提示預(yù)后及指導(dǎo)治療。完整的胎兒心律失常診斷包括胎兒心臟節(jié)律、心血管結(jié)構(gòu)及心臟功能評估。胎兒心律失常是指無宮縮時胎心節(jié)律不規(guī)則或胎心率在正常范圍外（正常胎兒心律規(guī)整，心率為120~160次/min），各種性質(zhì)胎兒心律失常超聲診斷特點已有較多報道。胎兒心律失常最早診斷時間為16周左右，而最佳診斷時間在18~22孕周，因此妊娠中期應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行胎心聽診，尤其是妊娠16~20孕周，以盡早發(fā)現(xiàn)胎兒心律失常，避免延誤診斷處理治療的最佳時間。胎兒心律失?？蓡为毚嬖?，可與心臟結(jié)構(gòu)異常伴發(fā)，心臟功能失代償時可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、胎兒水腫（心包、胸腔、腹腔積液及皮膚水腫等）、瓣膜反流及動/靜脈血流頻譜異常等表現(xiàn)。故同時還應(yīng)該進(jìn)行胎兒心臟結(jié)構(gòu)及功能評價，通過胎兒超聲心動圖多切面掃查及節(jié)段分析可檢出大部分胎兒心血管畸形，同時采用心室Tei-指數(shù)及胎兒心血管評分（cardiovascular profile score, CVPS）進(jìn)行胎兒心臟功能綜合評價，指導(dǎo)實施產(chǎn)期干預(yù)。二、胎兒心律失常的產(chǎn)前分級管理及治療（一）胎兒心律失常分級管理及嚴(yán)重胎兒心律失常治療目標(biāo)：胎兒心律失常發(fā)生率為妊娠數(shù)量的1%~2%，大多數(shù)胎兒心律失常呈一過性，屬于胎兒心臟發(fā)育過程中的良性過程，無需緊急處理，預(yù)后良好，例如大多數(shù)胎兒竇性心動過速、房性早搏，以及部分室性早搏、一過性不規(guī)則心率、短暫心動過速等。但對胎兒室上性心動過速（supraventricular tachycardia, SVT）、心房撲動（atrial flutter, AF）、室性心動過速（ventricular tachycardia, VT）、完全性房室傳導(dǎo)阻滯（complete atrioventricular block, CAVB）及長QT綜合征（long QT syndrome, LQTS）等約占10%比例的嚴(yán)重的快速或緩慢性胎兒心律失常，如果沒有采取積極干預(yù)手段，胎兒心律失常持續(xù)性存在或進(jìn)展，常伴胎兒心力衰竭及水腫，可進(jìn)一步導(dǎo)致繼發(fā)性重要臟器損傷，甚至胎兒早產(chǎn)及死亡。因此，在準(zhǔn)確的產(chǎn)前診斷及評估基礎(chǔ)上對胎兒心律失常病例進(jìn)行分級管理非常重要，對甄別出的高風(fēng)險胎兒心律失常病例密切監(jiān)測；對持續(xù)性胎兒心律失常進(jìn)行及時有效地處理，往往可控制胎兒心律失常及心力衰竭，顯著降低因血流動力學(xué)改變導(dǎo)致的重要臟器繼發(fā)損傷，改善預(yù)后；對終末期胎兒心律失常，應(yīng)在準(zhǔn)確評估基礎(chǔ)上，在醫(yī)師監(jiān)護(hù)下及時終止妊娠，防止及減輕對母體的威脅及損傷；同時避免置孕婦于不恰當(dāng)?shù)?、或過度的產(chǎn)前治療及干預(yù)導(dǎo)致的風(fēng)險中。胎兒心律失常治療需要考慮的因素包括：妊娠時間、胎兒心功能狀況、心律失常類型和機(jī)制、孕婦及胎兒接受治療的風(fēng)險效益評估。就妊娠時間而言，治療后尚有足夠的宮內(nèi)恢復(fù)時間誠然是最好的；對于伴有嚴(yán)重心血管畸形和/或已經(jīng)出現(xiàn)心功能不全、心力衰竭的患胎，應(yīng)及時干預(yù)；對于已經(jīng)處于終末期的心律失?；继?，應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行恰當(dāng)?shù)娜焉餂Q策，避免對母體帶來風(fēng)險，造成母體損傷。對心律失?；继碚f而言，如果胎兒已有足夠肺成熟度，提前分娩并在生后治療是正確選擇，因而進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)的對象應(yīng)為35孕周之前的高危胎兒。對于伴發(fā)心血管畸形的心律失常患胎的產(chǎn)前干預(yù)及管理應(yīng)結(jié)合胎兒期心血管畸形分級管理綜合考慮。 此外，在治療前應(yīng)明確治療目的，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律固然是產(chǎn)前干預(yù)的理想狀態(tài)，但部分患者只能達(dá)到控制心室率及心力衰竭的目標(biāo)（如完全性房室傳導(dǎo)阻滯、難治性心房撲動等）。絕大多數(shù)患胎經(jīng)有效產(chǎn)前干預(yù)后均能轉(zhuǎn)歸良好，雖然部分患胎經(jīng)產(chǎn)前治療不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，但對心室率的有效控制保證了胎兒有效心排血量及重要臟器灌注，對患胎長期預(yù)后有不可忽視的積極意義。還需注意的是需要動態(tài)評價患胎狀態(tài)，妊娠決策需要貫穿嚴(yán)重胎兒心律失常產(chǎn)前干預(yù)始終。（二）嚴(yán)重胎兒心律失常的治療：胎兒心律失常產(chǎn)前治療方式包括：①經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運藥物治療；②經(jīng)臍靜脈注射藥物治療；③經(jīng)胎兒腹腔給藥治療；④經(jīng)羊膜腔給藥治療；⑤胎兒肌肉注射治療。臍靜脈穿刺本身存在導(dǎo)致心動過緩等并發(fā)癥，可能會進(jìn)一步加重胎兒心力衰竭，因而應(yīng)用極為有限；胎兒肌肉注射可能會帶來坐骨神經(jīng)損傷或皮膚裂傷及其他注射損傷，經(jīng)胎兒腹腔、羊膜腔給藥同樣會帶來不同程度胎兒創(chuàng)傷。因而除經(jīng)胎盤藥物治療，其他手段都因具有侵入性而限制了其臨床應(yīng)用，經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運藥物治療仍然是治療的首選途徑，僅在嚴(yán)重水腫胎兒胎盤轉(zhuǎn)運率極低的情況下考慮使用其他途徑。2014年AHA“胎兒心血管疾病診斷治療科學(xué)聲明”總結(jié)多個醫(yī)學(xué)中心的研究經(jīng)驗后，提出了胎兒心臟藥物治療指征（表1），為胎兒心臟病學(xué)產(chǎn)前治療領(lǐng)域制定了嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，將促進(jìn)該領(lǐng)域不斷進(jìn)步并規(guī)范化發(fā)展。表1 胎兒心臟藥物治療指征（2014AHA胎兒心血管疾病診斷治療科學(xué)聲明）推薦強度疾病狀態(tài)證據(jù)等級I下列情況應(yīng)當(dāng)給予胎兒藥物治療： 持續(xù)性胎兒室上性心動過速、心房撲動、多源性房性心動過速、交界性心動過速、交界性逸博性心動過速等導(dǎo)致胎兒心室率＞200次/分，未近足月（＜36周），且并發(fā)胎兒水腫、胎兒心臟功能受損AIIa擬交感藥物可用于下列情況的胎兒治療： 胎兒III°房室傳導(dǎo)阻滯，心室率＜55次/分 胎兒III°房室傳導(dǎo)阻滯，心室率尚可但出現(xiàn)胎兒心力衰竭B胎兒室性心動過速，心室率＞200次/分，應(yīng)當(dāng)給予胎兒藥物治療BIIb地塞米松可用于治療免疫相關(guān)的胎兒I-II°AVB，或與心臟感染相關(guān)的胎兒I°房室傳導(dǎo)阻滯B胎兒心力衰竭可用地高辛治療AIII胎兒竇性心動過速、不規(guī)則心律（期前收縮相關(guān)）等產(chǎn)前治療對胎兒無益處A間歇性胎兒室上性心動過速不伴胎兒水腫、間隙性室性心動過速（心室率＜200次/分，加速性室性心律）不伴胎兒水腫，可不予產(chǎn)前治療B/C1、胎兒快速性心律失常的產(chǎn)前管理及治療經(jīng)近40年胎兒心臟病學(xué)領(lǐng)域的探索，胎兒快速性室上性心律失常（supraventricular arrhythmia, SVA）取得顯著進(jìn)步，2014年AHA“胎兒心血管疾病診斷治療科學(xué)聲明”中推薦地高辛及索他洛爾作為治療胎兒SVA的一線用藥。研究表明，單用索他洛爾或索他洛爾及地高辛聯(lián)合治療胎兒SVT及AF的療效明顯優(yōu)于單用地高辛治療；同時地高辛常常不能轉(zhuǎn)復(fù)伴水腫的SVT/AF患胎的心律，而無水腫SVT/AF患胎地高辛轉(zhuǎn)律率可達(dá)50%-71%；索他洛爾治療伴水腫的SVT/AF患胎的轉(zhuǎn)律率為72%-83%。另一些文獻(xiàn)認(rèn)為，索他洛爾存在潛在的致心律失常作用以及負(fù)性肌力作用，安全性不及地高辛。鑒于妊娠期可選藥物的局限性，學(xué)者們也不斷探索氟卡尼、胺碘酮等藥物對胎兒快速性SVA的治療效果。Jaeggi等對氟卡尼治療胎兒SVT、AF的研究表明，單用藥物對初治未轉(zhuǎn)律病例及胎兒快速性SVA持續(xù)5天以上的病例，氟卡尼、地高辛及索他洛爾治療降低心率的作用分別為下降心率22%、13%及5%；對治療后未轉(zhuǎn)律病例，氟卡尼+地高辛治療的轉(zhuǎn)律率明顯高于索他洛爾+地高辛（63% vs. 41%）。Saul等的研究同樣證實了氟卡尼對胎兒SVT、AF的療效，氟卡尼在治療伴或不伴水腫的胎兒快速性SVA的轉(zhuǎn)律率分別為43% vs. 78%，而索他洛爾的轉(zhuǎn)律率分別為50% vs. 96%。上述研究奠定了氟卡尼在胎兒快速性SVA宮內(nèi)治療中的地位。對于產(chǎn)前難治性快速性胎兒SVA，學(xué)者們嘗試聯(lián)合用藥以及短期使用胺碘酮進(jìn)行治療，提高了產(chǎn)前治療效果。此外，學(xué)者們在關(guān)注胎兒快速性SVA近期療效的同時，也注意到心律失常復(fù)發(fā)及演變的問題。Moodley等關(guān)于胎兒快速性SVA出生后復(fù)發(fā)的研究表明，69例胎兒SVT及AF，產(chǎn)前治療轉(zhuǎn)律率為52%；出生以后2/3出現(xiàn)心律失常復(fù)發(fā)，大部分在出生后48小時內(nèi)心律失常重新出現(xiàn)，相關(guān)的高危因素有胎兒水腫、女性胎兒及產(chǎn)前未完全轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；胎兒SVT出生后復(fù)發(fā)的心律失常類型主要是房室折返性心動過速，胎兒AF產(chǎn)后復(fù)發(fā)的心律失常類型主要為AF，其次為房室折返性心動過速及異位性房性心動過速。而其他一些研究中，產(chǎn)前轉(zhuǎn)律的胎兒出生后心律失常再發(fā)或出現(xiàn)其他類型心律失常的幾率約5-26%，對出生后復(fù)發(fā)的心律失常類型無具體描述。單上述研究樣本量均較小，需要大樣本量多中心研究才能明確胎兒快速性心律失常出生后的復(fù)發(fā)及演變情況。目前報道胎兒VT的文獻(xiàn)較少，可能的原因是胎兒VT進(jìn)展迅速，就診時已處于終末期或已發(fā)生胎兒死亡，因而尚缺乏宮內(nèi)治療經(jīng)驗，迄今只有3例經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運藥物治療胎兒VT的相關(guān)文獻(xiàn)：孕婦靜脈及口服胺碘酮治療1例、孕婦口服普萘洛爾治療1例、孕婦靜脈滴注硫酸鎂治療1例。2、胎兒緩慢性心律失常的產(chǎn)前管理及治療胎兒緩慢性心律失常主要包括竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricular block, AVB）、LQTS等他離子通道病、房性早搏伴傳導(dǎo)阻滯等。目前研究主要集中在胎兒竇性心動過緩及AVB，已經(jīng)有少數(shù)研究涉及LQTS。1）胎兒竇性心動過緩及AVB： 2008年-2010年一項納入了西班牙9個研究中心37例胎兒心動過緩的研究表明，37例患胎中，19例高度及以上AVB、15例房性早搏二聯(lián)律伴AVB、3例竇性心動過緩；AVB病例中，16%伴有先天性心臟病，63%與母體抗-SSA/Ro抗體相關(guān)，21%為特發(fā)性。Roy及Tunks等分別回顧性分析了11例及37例伴有孕婦抗-SSA/Ro抗體陽性的孤立性CAVB病例的圍產(chǎn)期結(jié)局，結(jié)果表明胎兒CAVB診斷時間為妊娠24周左右，45-50%母體無癥狀，25-30%母體患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus, SLE），15-23%母體患有未分類結(jié)締組織病，9-13%母體患有干燥綜合征（Sjogren's Syndrome, SjS），0-3%母體患有強直性脊柱炎。診斷后均給予孕婦地塞米松4mg/d口服治療，9-16%胎兒宮內(nèi)死亡，10%患胎出生后心室率75-85次/分，尚能滿足生長發(fā)育需求，36.3%-72.2%患者出生后需要植入永久起搏器，與Isayama及Eronen的研究報道相似。這些研究總結(jié)預(yù)示胎兒CAVB宮內(nèi)預(yù)后不良因素有：胎兒水腫、胎心率（fetal heart rate, FHR）<< span="">50-55次/分、男性胎兒、合并心內(nèi)膜彈力纖維增生癥（endocardial fibroelastosis, EFE）、瓣膜功能不良、擴(kuò)張性心肌病、低出生體重、早產(chǎn)以及新生兒狼瘡（neonatal lupus erythematosus, NLE），而最根本的原因是FHR過低、胎兒心肌收縮力減退等導(dǎo)致心排血量不足，而妊娠期口服羥氯喹及小劑量糖皮質(zhì)激素是改善胎兒預(yù)后的有效措施。Ambrosi等進(jìn)行的大樣本研究顯示，對納入研究的145個家庭355次妊娠（抗-SSA/Ro、抗-SSB/La抗體陽性190例，陰性165例）進(jìn)行對比研究，結(jié)果顯示自身抗體陽性的孕婦中胎兒傳導(dǎo)束損傷的發(fā)生率12.1%，與孕婦年齡（孕婦年齡越大，胎兒心臟傳導(dǎo)束損傷幾率越高）、妊娠季節(jié)（妊娠18-24周處于1-3月的胎兒心臟傳導(dǎo)束損傷幾率越高）有關(guān)，但與胎兒性別、胎次及產(chǎn)次無關(guān)。胎兒CAVB圍產(chǎn)期致殘率及死亡率高，50-89%孕婦患有臨床或亞臨床型結(jié)締組織病，因而對抗-SSA/Ro、抗-SSB/La抗體陽性的母親密切監(jiān)管非常重要。多中心研究發(fā)現(xiàn)，如果孕婦患有免疫系統(tǒng)疾病，其血清中anti-Ro和anti-La等自身抗體等通過胎盤沉積在胎兒心肌導(dǎo)致炎性反應(yīng)，最終出現(xiàn)纖維化，在傳導(dǎo)系統(tǒng)表現(xiàn)尤為明顯，這種免疫損傷常導(dǎo)致妊娠16-17周胎兒即可表現(xiàn)出AVB，妊娠20-24周或更早即可發(fā)生CAVB病理演變過程。早期對不完全性AVB實施糖皮質(zhì)激素治療可以在一定程度上防治CAVB發(fā)生，因而在臨床上早期識別高危妊娠非常重要。近年，Phoon及Friedman報道了PRIDE研究提示，PR間期>150ms考慮PR間期延長，可診斷為I°AVB，通常認(rèn)為PR間期延長是CAVB的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)非常重視對PR間期的監(jiān)測，及早處理，防止傳導(dǎo)束發(fā)生不可逆免疫損傷。2）胎兒長QT綜合征研究表明，宮內(nèi)胎兒死亡率約1%，其中胎兒LQTS是重要因素，胎兒LQTS與復(fù)雜類型胎兒心律失常伴發(fā)存在，如尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速（torsades de pointes, TdP）、II°AVB等，相當(dāng)比例的患者有家族史，一般認(rèn)為FHR小于110次/分應(yīng)考慮到胎兒LQTS可能，胎兒超聲心動圖對此診斷較為困難，可借助心磁圖進(jìn)行診斷及預(yù)后研究。Cuneo等納入了30例有LQTS家族史的妊娠，用fMCG測量不同胎齡胎兒心率反應(yīng)性、QT時間、T波特點、TdP發(fā)作及終止時間，并與新生兒心電圖進(jìn)行比較，還進(jìn)行了新生兒LQTS基因突變檢測，結(jié)果提示，當(dāng)胎兒QTc>490ms，提示可進(jìn)行宮內(nèi)LQTS篩查，胎兒QTc>620ms，可預(yù)測胎兒TdP，上述結(jié)果可用于產(chǎn)前、產(chǎn)后LQTS危險度分層管理。3）胎兒心動過緩起搏器治療：1986年Carpenter等經(jīng)外科方式完成了第一例胎兒CAVB的起搏器植入。2003年，Assad等經(jīng)母體腹部、子宮、胎兒胸壁穿刺胎兒左心室心肌，通過18G穿刺鞘組植入新型T型起搏導(dǎo)管進(jìn)行胎兒心臟起搏，胎兒起搏心率140次/分。上述研究結(jié)果不理想，最終都出現(xiàn)胎兒死亡。迄今，眾多學(xué)者對試驗豬、兔、狗、大鼠、倉鼠的胎兒進(jìn)行了起搏器植入的系列研究，對起搏器大小、電池要求、起搏模式等問題進(jìn)行探索，這些經(jīng)驗的積累無疑將促進(jìn)胎兒心臟起搏治療技術(shù)的進(jìn)步。 綜上，盡管胎兒心律失常的產(chǎn)前干預(yù)已經(jīng)取得較大進(jìn)步，我們?nèi)詰?yīng)當(dāng)充分認(rèn)識到這種進(jìn)步尚不能滿足隨社會經(jīng)濟(jì)文化進(jìn)步及醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變對胎兒心臟病學(xué)提出的要求，因此需要更多設(shè)計優(yōu)良的臨床研究促進(jìn)胎兒心臟病學(xué)進(jìn)步。同時，還要注重對胎兒心律失常遠(yuǎn)期預(yù)后研究工作，特別注意對相關(guān)病例進(jìn)行長期隨訪，包括心律失?；疾€體出生前后生長發(fā)育情況進(jìn)行監(jiān)測，對患胎出生后生存質(zhì)量、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、精神運動發(fā)育、認(rèn)知功能評價等進(jìn)行長期隨訪研究，這些資料對于胎兒心律失常治療、干預(yù)、管理方案逐步完善非常重要。本文系周開宇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年11月14日
6193
0
2
相關(guān)科普號
程中偉醫(yī)生的科普號
程中偉 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
心內(nèi)科
1597粉絲19.4萬閱讀
魯亞南醫(yī)生的科普號
魯亞南 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院
小兒心胸外科
931粉絲6799閱讀
孫善權(quán)醫(yī)生的科普號
孫善權(quán) 主任醫(yī)師
廣東省婦幼保健院
心臟中心
3322粉絲35.8萬閱讀