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劉少穩(wěn)主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 好大夫在線：為什么像室上速等，射頻消融后會(huì)復(fù)發(fā)？劉少穩(wěn)教授：總體上，室上速是可以根治的，對(duì)于大多數(shù)患者一次消融成功，就好了。但少數(shù)情況下，室上速會(huì)復(fù)發(fā)。這是因?yàn)樾募∈怯猩?。誘發(fā)心律失常的異常通路就像大樹上的一根樹枝，若將其折斷，多數(shù)情況下它就枯死了，但很極少數(shù)情況下，這根樹枝存活了下來(lái)，那就可能引起心動(dòng)過速的復(fù)發(fā)。在術(shù)中有一些指標(biāo)可以判斷異常通路的電活動(dòng)是否已被成功阻斷，一般在觀察30分鐘后還要再評(píng)價(jià)，即使這樣還是有極少數(shù)的異常通路的電傳導(dǎo)在術(shù)后可能恢復(fù)。術(shù)中在異常通路的電活動(dòng)已被成功阻斷后，繼續(xù)對(duì)異常通路進(jìn)行消融可以降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率，但如消融過度也增加心肌穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)。好大夫在線：為什么房顫射頻消融的成功率較低？劉少穩(wěn)教授：房室折返性心動(dòng)過速患者在心房和心室之間多數(shù)只存在一個(gè)異常旁路連接，成功消融后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)在1-2%。房顫最重要的病灶位于肺靜脈，而肺靜脈與左心房之間存在很多電連接，復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)也升高。另外一個(gè)與室上速的不同之處是，房顫是一個(gè)進(jìn)展性疾病，年輕時(shí)房顫的發(fā)生率很低，年齡大了如再合并高血壓等疾病則容易患房顫。房顫成功消融后，早期復(fù)發(fā)的主要原因肺靜脈與心房之間的電連接恢復(fù)了，而晚期復(fù)發(fā)的原因則是出現(xiàn)了新的異位興奮灶誘發(fā)房顫。房顫有點(diǎn)像冠心病，冠心病可能是多支血管先后發(fā)生問題，這支血管放支架通暢了，但另外一支血管可能還會(huì)堵上。好大夫在線：出現(xiàn)哪些情況，可以判斷為心律失常復(fù)發(fā)？劉少穩(wěn)教授：不同的心律失常都是有消融術(shù)后復(fù)發(fā)的定義。更具體地說，房顫消融術(shù)后3個(gè)月內(nèi)如果有房速、房撲和房顫復(fù)發(fā)，如果發(fā)作不頻，應(yīng)觀察至術(shù)后3個(gè)月。房顫消融術(shù)后3個(gè)月，再次出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間超過30秒的房性心律失常，不管房速、房撲、房顫，就可以定義為復(fù)發(fā)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速?gòu)?fù)發(fā)的癥狀，就是突發(fā)和突止的心慌或心悸，同時(shí)伴有心率的突然加快，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，發(fā)作時(shí)心電圖記錄可明確診斷。心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速和室速?gòu)?fù)發(fā)的表現(xiàn)也是以心慌為主，發(fā)作時(shí)心電圖記錄可明確診斷。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)根據(jù)心率的快慢和是否伴有基礎(chǔ)心臟病及程度，患者可能出現(xiàn)大汗、頭暈、黑矇、甚至?xí)炟?，也可以出現(xiàn)原有心臟病的加重，如呼吸困難和胸痛等。好大夫在線：心律失常復(fù)發(fā)后，能再做射頻消融嗎？劉少穩(wěn)教授：多數(shù)心律失常復(fù)發(fā)后，都可以再做射頻消融，如室上速、房速、房撲、室速等，都可以。一次復(fù)發(fā)后心動(dòng)過速就會(huì)反復(fù)發(fā)作，因此還是主張?jiān)僮錾漕l消融。但對(duì)于合并有器質(zhì)性心臟病的室速，導(dǎo)管消融的目的多是減少藥物不能控制室速的反復(fù)發(fā)作，因此如果室速發(fā)作較術(shù)前明顯減少就達(dá)到了消融治療的目的。單就心律失常而言，復(fù)發(fā)后若癥狀重，都可以再做射頻消融。少數(shù)病人要綜合判斷，像有的房顫患者術(shù)后3個(gè)月房顫僅發(fā)作一次，以后一年再不發(fā)了，那就可以繼續(xù)觀察。此外，少數(shù)病人復(fù)發(fā)時(shí)，可能合并有其他疾病，如老年患者可能合并了腫瘤或卒中等。此時(shí)就要判斷心律失常對(duì)于患者來(lái)說還是不是一個(gè)主要問題，治療后的生存期有多長(zhǎng)等問題。好大夫在線：針對(duì)不同類型的心律失常，射頻消融手術(shù)的難度、治療過程是否不同？劉少穩(wěn)教授：不太一樣。剛才介紹了幾種標(biāo)測(cè)手段和消融導(dǎo)管。越復(fù)雜的心律失常，越需要用復(fù)雜的標(biāo)測(cè)手段和特殊的消融導(dǎo)管，如三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)和冷鹽水灌注或壓力消融導(dǎo)管等。最簡(jiǎn)單的是普通類型的室上速，使用普通的消融導(dǎo)管和二維標(biāo)測(cè)方法，成功率就非常高。在有經(jīng)驗(yàn)的治療中心，一次消融手術(shù)的成功率超過99%。而像持續(xù)性房顫或合并器質(zhì)性心臟病的室速等，標(biāo)測(cè)和消融手術(shù)難度大，常常需要在三維標(biāo)測(cè)下進(jìn)行完成，使用冷鹽水灌注導(dǎo)管也可進(jìn)一步提高手術(shù)的成功率。好大夫在線：經(jīng)導(dǎo)管射頻消融手術(shù)有哪些風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥？劉少穩(wěn)教授：任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。針對(duì)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融來(lái)說，第一類并發(fā)癥是出血，包括導(dǎo)管所經(jīng)過的血管，這是其他任何手術(shù)都可能面臨的問題。第二，消融中使用的射頻能量可能會(huì)打偏，若打到不該去的部位，就會(huì)造成風(fēng)險(xiǎn)，比如導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩等。上述兩種情況在經(jīng)驗(yàn)豐富的治療中心，發(fā)生率非常低。第三，比較嚴(yán)重的并發(fā)癥包括心臟穿孔和心包填塞等，是較嚴(yán)重出血并發(fā)癥的一種，隨著導(dǎo)管射頻消融操作經(jīng)驗(yàn)的增加，其發(fā)生率已比早期低得多，即使做復(fù)雜的心律失常，也只有幾百分之一。第四，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。消融手術(shù)本身會(huì)誘發(fā)血栓形成，圍手術(shù)期的血栓栓塞預(yù)防治療非常重要。房顫患者的本身疾病決定了其平時(shí)和圍手術(shù)期發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)均較高，加強(qiáng)圍手術(shù)期的規(guī)范抗凝治療，對(duì)于預(yù)防和減少房顫患者血栓栓塞的并發(fā)癥至關(guān)重要。第五，較常見的并發(fā)癥是穿刺部位血腫，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)重新壓迫止血，多數(shù)血腫會(huì)形成一個(gè)皮下結(jié)節(jié)和皮膚紫斑，慢慢都能吸收。2013年12月26日
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劉少穩(wěn)主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 好大夫在線：確診心律失常的病因后，是否先要用藥物治療，效果不好，才考慮射頻消融？劉少穩(wěn)教授：不一定，這取決于是哪一種心律失常。如果是室上速，其病因是存在先天性的房室旁路或房室結(jié)雙徑路，藥物治療效果不佳，作用無(wú)法長(zhǎng)期維持，且不可能終身服藥。若心動(dòng)過速發(fā)作兩次以上，且患者癥狀明顯就可以考慮行射頻消融了。如果是陣發(fā)性房顫，一般主張先服用一種抗心律失常藥物，如果沒效，就可以做射頻消融。但最近也有多個(gè)臨床研究發(fā)現(xiàn)，目前沒有特別有效而安全的抗心律失常藥物治療房顫。對(duì)于陣發(fā)性房顫，可以不嘗試抗心律失常藥物治療，直接采用射頻消融治療。此外，房速、房撲直接采取導(dǎo)管射頻消融治療，也能獲得非常好的療效。因經(jīng)導(dǎo)管消融技術(shù)較成熟、成功率高，對(duì)于房速和房撲經(jīng)消融的成功率都在95%以上。好大夫在線：進(jìn)行射頻消融，對(duì)患者的年齡和病情是否有要求？劉少穩(wěn)教授：首先，患者的病情要符合行導(dǎo)管消融治療的指征，即患有上述快速性心律失常，經(jīng)醫(yī)生診斷需要進(jìn)行消融的。至于說個(gè)體的條件限制，也是因人、因病而異，需個(gè)體化處理。心律失常能不能做射頻消融，第一看疾病是否反復(fù)發(fā)作，第二看有沒有另外一個(gè)基礎(chǔ)疾病會(huì)影響患者的預(yù)期壽命。如果預(yù)期壽命不超過一年，那目前較普遍的共識(shí)是不做射頻消融。如果預(yù)期壽命還有三五年，那就要做。第三看心律失常給患者造成的危害，比如有的病人室速反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)低血壓、休克，用藥也沒效，即使冒險(xiǎn)，也要采用射頻消融嘗試把室速做掉。即使不能完全消除室速，也要努力改變室速的發(fā)病基礎(chǔ)，使其發(fā)作頻率減少，發(fā)作時(shí)心室率減慢。以室上速為例，多數(shù)病人沒有明確的基礎(chǔ)器質(zhì)性心臟病，若是有基礎(chǔ)心臟病，只要病人能躺平半個(gè)小時(shí)至一個(gè)小時(shí)，即可考慮行經(jīng)多個(gè)消融治療。對(duì)于這類患者，沒有年齡限制。文獻(xiàn)報(bào)道，小到1歲左右，大到百歲，都有接受射頻消融的。因房顫本身就是一個(gè)老年病，患者多數(shù)年齡在七十余歲。在我們所完成的房顫經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)患者中，最高齡者為91歲，最小者12歲，術(shù)后分別隨訪4年和2.5年，發(fā)現(xiàn)成功行房顫導(dǎo)管消融，是患者的生活質(zhì)量完全正常?？梢?，在多數(shù)情況下，年齡不是限制經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)的一個(gè)絕對(duì)條件。如果是房顫合并其他心臟病，如心衰，就要個(gè)體化處理。若患者是先有房顫，再有心衰，做射頻消融的獲益比較大。因房顫一旦好了，心衰也能改善。如果患者先有慢性心衰，后來(lái)有了房顫，就要結(jié)合心衰的程度。II、III級(jí)心功能的心衰患者，5年存活率為50%，如果房顫時(shí)間不長(zhǎng)、左心房不是很大，且發(fā)生房顫是患者心衰加重的一個(gè)重要因素，則可以在有經(jīng)驗(yàn)的中心在優(yōu)化藥物治療的情況下考慮行房顫導(dǎo)管消融治療；如果心衰患者的心功能已進(jìn)展到III、IV級(jí)，一年存活率為百分之二三十，在這種情況下，做射頻消融的意義不大。好大夫在線：射頻消融有沒有一些禁忌證？劉少穩(wěn)教授：任何手術(shù)均有禁忌證。房顫患者左心房有血栓是行導(dǎo)管消融的禁忌證，導(dǎo)管可能會(huì)碰掉血栓而導(dǎo)致栓塞，那是致命的，尤其是新形成的血栓，肯定不能做射頻消融。其他心律失?；颊呷缧那粌?nèi)有血栓也是行導(dǎo)管消融的禁忌證。有嚴(yán)重的出血傾向者，也是消融手術(shù)的禁忌證，如血小板特別低、有嚴(yán)重出血性疾病等。行經(jīng)導(dǎo)管消融治療均需要通過外周血管把標(biāo)測(cè)和消融導(dǎo)管送入心臟，如心動(dòng)過速起源于左心房或左心室，則可能還需要經(jīng)動(dòng)脈或穿間隔經(jīng)靜脈送入導(dǎo)管，如果外周血管走形異常、迂曲或有較嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，也是行導(dǎo)管消融的相對(duì)禁忌癥。好大夫在線：射頻消融治療心律失常的有效率如何？劉少穩(wěn)教授：這要看是哪一種心律失常。如房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、預(yù)激綜合征等陣發(fā)性室上速，在有經(jīng)驗(yàn)的中心一次射頻消融成功率超過99%，復(fù)發(fā)率在1-2%左右。即使復(fù)發(fā)，再做射頻消融，依然有99%以上的成功率。房速、房撲、室早、特發(fā)性室速等復(fù)雜心律失常，經(jīng)導(dǎo)管消融的成功率也超過90%。房顫射頻消融的成功率略低些。其中，陣發(fā)性房顫的成功消融率在80%左右，持續(xù)性房顫的成功消融率在60%左右，有時(shí)還需要多次消融，這是因?yàn)檫@一疾病的特點(diǎn)所決定的。好大夫在線：如何判斷射頻消融是成功的？是不是以癥狀消失為準(zhǔn)？劉少穩(wěn)教授：確切地說，是沒有和射頻消融要治療的這個(gè)心動(dòng)過速相關(guān)的癥狀，且長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè)也沒有記錄到無(wú)癥狀的心動(dòng)過速。比如，因室上速采取射頻消融后，沒有與室上速的相關(guān)癥狀，那就認(rèn)為射頻消融成功了。但如果患者合并有其他心血管疾病，可能還會(huì)存在其他癥狀。房顫消融后成功的標(biāo)準(zhǔn)是，沒有與房顫相關(guān)的癥狀，且所記錄到的無(wú)癥狀房顫、房撲和房速的發(fā)作持續(xù)時(shí)間小于30秒。本文系劉少穩(wěn)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2013年12月26日34867
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劉少穩(wěn)主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 好大夫在線：經(jīng)導(dǎo)管射頻消融是什么？請(qǐng)您介紹一下治療原理。劉少穩(wěn)教授：醫(yī)學(xué)界嘗試過多種消融方式或消融能量，如射頻消融、冷凍消融、超聲消融、激光消融、微波消融等，但現(xiàn)在臨床用得最普遍的就是射頻消融。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)是經(jīng)血管把標(biāo)測(cè)和消融電極導(dǎo)管送入心臟，先通過心臟電生理檢查確定引起心動(dòng)過速的具體機(jī)制，然后局部釋放可控的射頻電流，傳導(dǎo)到導(dǎo)管的金屬末端（俗稱“大頭”）。“大頭”和組織接觸便會(huì)產(chǎn)熱，它能使局部心肌組織脫水，發(fā)生干燥壞死，從而阻斷異常的電活動(dòng)，達(dá)到治療目的。射頻消融之所以成為最常用的心律失常消融能量，主要是因?yàn)樯漕l能量可控性好、所形成的消融損傷較局限，且邊界清楚。比如溫控消融導(dǎo)管在遠(yuǎn)端與組織間的溫度達(dá)到55°C時(shí)，就可以使局部心肌產(chǎn)生不可逆的干性壞死，終止心動(dòng)過速。如果心動(dòng)過速的機(jī)制是局灶性異位興奮性增高，消融的部位就是異位興奮灶所在的局部；心動(dòng)過速的大多數(shù)發(fā)生機(jī)制是折返，即電流在環(huán)路上不停轉(zhuǎn)圈。如果環(huán)路在心房，則引起房速和房撲；環(huán)路在房室結(jié)或同時(shí)有心房和心室參與，則可引起房室結(jié)或房室折返性心動(dòng)過速，也就是我們所稱的室上速；同理，環(huán)路在心室即可引起室速。對(duì)于折返性心動(dòng)過速在消融時(shí)就是要阻斷折返環(huán)路，不讓電流在環(huán)路上循環(huán)傳導(dǎo)。房顫和室顫的形成機(jī)理較復(fù)雜，多數(shù)情況下同時(shí)有多個(gè)折返和/或異位興奮性增加參與。好大夫在線：經(jīng)導(dǎo)管射頻消融有不同的手術(shù)方式嗎？劉少穩(wěn)教授：有的，這取決于使用不同的標(biāo)測(cè)方法和消融導(dǎo)管。一方面，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融的標(biāo)測(cè)方法不同，包括傳統(tǒng)的兩維標(biāo)測(cè)方法和近十幾年來(lái)普遍使用的三維標(biāo)測(cè)方法。所謂標(biāo)測(cè)，是將心臟復(fù)雜的電生理信息和解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系展現(xiàn)在手術(shù)醫(yī)生面前，術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)確定心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)制，心臟電生理檢查是心動(dòng)過速經(jīng)導(dǎo)管消融治療成功的關(guān)鍵。即使對(duì)于最簡(jiǎn)單的室上性心動(dòng)過速，如果導(dǎo)管消融不成功，最常見的原因是對(duì)少見的室上性心動(dòng)過速的機(jī)制不認(rèn)識(shí)，如Mahaim或PJRT等；另外一個(gè)常見的失敗原因是對(duì)心動(dòng)過速相關(guān)的心臟解剖變異認(rèn)識(shí)不足。兩維標(biāo)測(cè)多使用X線來(lái)判斷標(biāo)測(cè)和消融導(dǎo)管的在選擇內(nèi)的解剖部位，通過多導(dǎo)心臟電生理儀記錄體表和腔內(nèi)心電圖。這一標(biāo)測(cè)方法對(duì)指導(dǎo)普通類型室上速等心律失常消融，成功率較高，但對(duì)復(fù)雜性心律失常，兩維標(biāo)測(cè)提供的信息則不夠詳細(xì)和準(zhǔn)確。三維標(biāo)測(cè)能把心臟不同部位的電活動(dòng)和立體的三維解剖位置關(guān)系聯(lián)系起來(lái)，直觀、清晰地展現(xiàn)給醫(yī)生。心臟三維標(biāo)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，可提高復(fù)雜心動(dòng)過速診斷的準(zhǔn)確性，例如了解心動(dòng)過速的機(jī)制是折返還是局灶性異位興奮性升高，以及折返環(huán)路和異位興奮灶的部位等。另外，三維標(biāo)測(cè)由于可提供立體的心臟電解剖信息，也可準(zhǔn)確指導(dǎo)成功導(dǎo)管消融，尤其適用于復(fù)雜的快速性心律失常的標(biāo)測(cè)和消融。另一方面，射頻消融的導(dǎo)管技術(shù)也在不斷改進(jìn)。早期消融導(dǎo)管的遠(yuǎn)端電極長(zhǎng)度與近端電極一樣均較小，術(shù)中損傷也較小，但徹底清除異位興奮灶或折返環(huán)路的幾率也小。后來(lái)，用得比較多的是遠(yuǎn)端電極相對(duì)較長(zhǎng)的消融導(dǎo)管，俗稱“大頭”導(dǎo)管，有3.5毫米、4毫米和8毫米等不同規(guī)格，臨床應(yīng)用較多的是前兩者。近10年來(lái)，臨床上還開始用一種冷鹽水灌注消融導(dǎo)管。因?yàn)橄谥饕臋C(jī)理是利用熱能清除異常心肌組織的電活動(dòng)。但有時(shí)這些熱能都聚集在心肌表面，而要消融的是深層心肌部位則加熱不夠。冷鹽水灌注消融導(dǎo)管在產(chǎn)生局部熱能的同時(shí)，會(huì)向“大頭”周圍噴灑冷鹽水（多數(shù)情況下是和室溫一樣的鹽水，但相對(duì)于體溫而言則是“冷鹽水”）。這樣能給消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端與局部心肌組織表面降溫，讓能量進(jìn)入更深一層，提高消融的有效性。最近消融導(dǎo)管的進(jìn)展是壓力導(dǎo)管的臨床應(yīng)用，成功消融的關(guān)鍵除與消融的能量和溫度有關(guān)外，另外一個(gè)重要參數(shù)是消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端與心肌組織間的壓力。在輸出能量一定的情況下，消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端與心肌組織間貼靠不好、壓力太小，不能達(dá)到有效消融的目的；如貼靠過緊、壓力過大又容易產(chǎn)生“氣化”（pop）現(xiàn)象，增加心肌穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。壓力消融導(dǎo)管的應(yīng)用，可以為術(shù)者提供實(shí)時(shí)的消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端與心肌組織間的壓力信息，有利于術(shù)者及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管，使壓力盡可能維持在合理范圍內(nèi)。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融的進(jìn)步是多方面的，除了標(biāo)測(cè)技術(shù)和消融導(dǎo)管技術(shù)的不斷完善和進(jìn)步外，我們對(duì)心律失常的疾病認(rèn)識(shí)也在不斷進(jìn)步和深入，對(duì)多種心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)理的認(rèn)識(shí)也越來(lái)越完整和透徹，醫(yī)生對(duì)各種心動(dòng)過速的標(biāo)測(cè)和消融的臨床經(jīng)驗(yàn)也在逐漸積累，所以導(dǎo)管消融的適應(yīng)證也在慢慢越來(lái)越廣。好大夫在線：經(jīng)導(dǎo)管射頻消融跟普通手術(shù)有什么區(qū)別，前者的優(yōu)勢(shì)是什么？劉少穩(wěn)教授：經(jīng)導(dǎo)管消融治療各種快速性心律失常是一種微創(chuàng)手術(shù)，只是在患者的大腿根部或鎖骨下區(qū)穿刺幾個(gè)直徑2毫米左右的小口，把標(biāo)測(cè)和消融導(dǎo)管經(jīng)外周血管送入心臟，具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。20余年前，對(duì)于反復(fù)發(fā)作的心動(dòng)過速曾嘗試外科手術(shù)治療，因采用開胸的方法，創(chuàng)傷太大，電生理檢查和標(biāo)測(cè)不完整等缺點(diǎn)，現(xiàn)在已基本不做了。如今手術(shù)治療快速性心律失常，基本上都是微創(chuàng)的經(jīng)導(dǎo)管消融。2013年12月26日7587
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劉少穩(wěn)主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 好大夫在線：在心律失常的治療中，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融是不是一線治療方法？劉少穩(wěn)教授：這要看是哪一類心律失常。心律失常是一大類疾病的統(tǒng)稱，指心臟的正常節(jié)律發(fā)生異常改變，心率加快或減慢，節(jié)律不規(guī)整，也包括起源部位異常和傳導(dǎo)異常等。如心動(dòng)過緩、頻發(fā)房早和室早、心動(dòng)過速、房顫等，都屬于心律失常。不是所有的心律失常都可以采用射頻消融或經(jīng)導(dǎo)管消融可以作為一線治療。原則上，針對(duì)“緩慢性”心律失常，如心動(dòng)過緩包括竇緩、竇停和竇房傳導(dǎo)阻滯等病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、以及房室傳導(dǎo)阻滯就無(wú)法采用這一治療方法，如果患者有與心動(dòng)過緩相關(guān)的癥狀即應(yīng)考慮用起搏器治療，與心動(dòng)過患相關(guān)的典型癥狀包括黑矇（一過性眼前發(fā)黑）和暈厥。快速性心律失常是指心率不適當(dāng)?shù)募涌?，包括陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（以下簡(jiǎn)稱室上速）和室速。其中，室上速包括很多種。狹義上來(lái)講，室上速就是指房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、隱匿或顯性旁路（預(yù)激綜合征）參與的房室折返性心動(dòng)過速，以及一些很少見的房室折返性心動(dòng)過速，如馬漢姆（Mahaim）型預(yù)激綜合征、持續(xù)性交接區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速（PJRT）等。廣義看，有些學(xué)者將房顫、心房撲動(dòng)和房性心動(dòng)過速也歸入室上速。對(duì)多數(shù)心動(dòng)過速、頻發(fā)早搏、房撲和房顫等，在藥物治療無(wú)效時(shí)可以行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融；而對(duì)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融就是一線治療方法。所以，是不是一線治療方法，要結(jié)合心律失常的類型來(lái)看。好大夫在線：射頻消融多用于治療哪些心律失常？劉少穩(wěn)教授：最經(jīng)典的是用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。這是一個(gè)終生疾病，使用經(jīng)導(dǎo)管射頻消融可以達(dá)到根治。對(duì)于特發(fā)性室性心動(dòng)過速，即沒有明確器質(zhì)性心臟?。ㄈ鐩]有心肌病、心梗等）的室速，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融也能獲得很好的治療效果。另一大類可采用經(jīng)導(dǎo)管消融的疾病，也是比較多發(fā)的疾病，就是房顫。這是一個(gè)老年人易患的病，平均患病年齡在七十余歲。房顫在普通人群中的患病率約為1%，但在60歲以上人群中達(dá)5%，80歲以上可能達(dá)10%，年齡越大，患病率越高。房顫的一個(gè)主要危害是容易反復(fù)心慌，最嚴(yán)重的副作用是易患卒中。一旦有房顫，卒中的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)升高五六倍，且與房顫相關(guān)卒中的預(yù)后非常差，30天的死亡率達(dá)25%，而且還有很高的致殘率。此外，房顫容易引起心衰，兩者一旦合并存在預(yù)后也較差。但房顫的藥物治療效果有限，藥物治療最成功的地方就是預(yù)防血栓栓塞事件。若想用藥物來(lái)預(yù)防房顫發(fā)生，療效則非常不理想，且僅能改善患者的癥狀，不改善預(yù)后。這是治標(biāo)不治本。所以近年來(lái)，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)在房顫治療中的地位越來(lái)越高。2012年“歐洲房顫治療指南”進(jìn)行了要點(diǎn)更新，明確指出有癥狀的陣發(fā)性房顫經(jīng)藥物治療無(wú)效者，推薦進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融治療；陣發(fā)性房顫患者若更愿意接受導(dǎo)管射頻消融而非抗心律失常藥物治療時(shí)，也可將導(dǎo)管消融作為一線治療方法。第三大類可采用射頻消融的，是反復(fù)發(fā)作的房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)。房性心動(dòng)過速是心房的某一局部有異?？焖侔l(fā)放電流的“興奮點(diǎn)”，或在心房?jī)?nèi)有小折返運(yùn)動(dòng)，在準(zhǔn)確標(biāo)測(cè)后進(jìn)行消融可得到根治。心房撲動(dòng)是心房?jī)?nèi)存在大環(huán)路，電流在環(huán)路上不停轉(zhuǎn)圈。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融可以阻斷環(huán)路，從而根治房撲。第四大類是室速。臨床最常見的是流出道室速。流出道是心室向肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈過渡的結(jié)構(gòu)，該處起源的室速稱為流出道室速。針對(duì)沒有器質(zhì)性心臟病的右室流出道或左室流出道室速、若反復(fù)發(fā)作，都主張做消融。左室間隔部特發(fā)性室速導(dǎo)管消融的療效也較理想。但對(duì)于合并器質(zhì)性心臟病的室速，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融遠(yuǎn)不是一線的治療方法。因?yàn)橛衅髻|(zhì)性心臟疾病的存在，室速發(fā)病的基礎(chǔ)也在不斷進(jìn)展，再加上心室肌較厚、心內(nèi)膜面肌小梁發(fā)達(dá)均增加成功消融的難度。器質(zhì)性心臟病室速消融后完全不復(fù)發(fā)的幾率較小，而如果一旦復(fù)發(fā)的室速血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定就可能使患者處于危險(xiǎn)中。因此，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的器質(zhì)性心臟病室速，應(yīng)置入體內(nèi)自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD），保障及時(shí)識(shí)別和終止血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速和室顫。在已置入體內(nèi)自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)除顫器和聯(lián)合藥物治療的患者，如果室速仍然反復(fù)發(fā)作可考慮行導(dǎo)管消融，以減少室速的發(fā)作。如果器質(zhì)性心臟病室速的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，先用藥物治療，經(jīng)藥物治療后室速仍反復(fù)發(fā)作，才可能嘗試導(dǎo)管消融。第五，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融在房早和室性早搏方面的應(yīng)用也在探討中，尤其是最近10年，射頻消融用于頻發(fā)室性早搏的治療獲得較多的臨床研究肯定。若患者癥狀明顯、室性早搏發(fā)作頻繁，經(jīng)藥物控制不佳者，不管有沒有器質(zhì)性心臟病，均可采用射頻消融。但室性早搏到底多少是頻發(fā)，有行經(jīng)導(dǎo)管消融的指證？這個(gè)定義還未明確。一般認(rèn)為，室性早搏超過10%或20%，時(shí)間長(zhǎng)了，會(huì)誘發(fā)心衰或加劇患者的心功能惡化。所以室性早搏能不能做消融，首先要看早搏是否超過患者總心率的10%還是20%，其次看有沒有癥狀和癥狀的嚴(yán)重程度，再次看藥物治療是否有效。如果癥狀明顯，早搏超過10%也可做射頻消融了。最后，近來(lái)的研究提示，針對(duì)一些少見類型的快速性心律失常，如多形性室速或室顫患者，也可以進(jìn)行射頻消融。一些特發(fā)性室顫是由室性早搏引起，若能去掉早搏的發(fā)生，那室顫發(fā)作也能減少或消失。另外一個(gè)臨床研究進(jìn)展是對(duì)Brugada綜合征患者，行右流出道心外膜和/或心內(nèi)膜消融，可減少或預(yù)防多形性室速和室顫的發(fā)生。對(duì)于這兩類患者在進(jìn)行射頻消融時(shí)，要聯(lián)合使用ICD治療，因多形性室速和室顫是危及生命的疾病，一旦處理不及時(shí)易發(fā)生心臟性猝死。2013年12月26日8566
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葉贊凱主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 小兒心外科 孩子在家長(zhǎng)的帶領(lǐng)下到醫(yī)院來(lái)看病，經(jīng)常會(huì)主訴心跳快，心律不齊，心悸，心慌等。這些是病嗎：嚴(yán)重嗎？需要治療嗎？如何治療最好？其實(shí)，同樣的主訴，病情卻大不一樣，有些是正?，F(xiàn)象如竇性心律不齊，而有些則需積極治療，否則導(dǎo)致心功能不全甚至危及生命。其實(shí)心律失常在青少年中十分常見，如房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、預(yù)激綜合征，特發(fā)性室性心動(dòng)過速，先天性心臟病修補(bǔ)術(shù)后的室性心動(dòng)過速，室性早搏，先天性房室傳導(dǎo)阻滯，長(zhǎng)QT綜合征，Brugada綜合征等，有的發(fā)作頻繁，引起明顯的癥狀，甚至導(dǎo)致心律失常性心臟病。 心律失常的藥物和介入性治療進(jìn)展。近年來(lái)抗心律失常藥物等臨床和基礎(chǔ)研究獲得較大進(jìn)展，進(jìn)一步改善了抗心律失常藥物治療的現(xiàn)狀；射頻導(dǎo)管消融術(shù)當(dāng)今唯一能夠根治快速性心律失常的治療技術(shù)，在兒科取得了良好的效果，適應(yīng)證相應(yīng)擴(kuò)展。隨著小兒心臟外科的迅速發(fā)展，先天性心臟病修補(bǔ)手術(shù)的效果有了很大的提高，對(duì)先天性心臟病術(shù)后，特別是術(shù)后晚期心律失常的認(rèn)識(shí)和正確治療，使術(shù)后生產(chǎn)率得到提高。目前國(guó)家心血管病中心-阜外心血管醫(yī)院小兒心內(nèi)科開展的小兒心律失常射頻手術(shù)治療所涉及的疾病包括：一、房性心律失常：（一） 、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（1）、AVNRT(房室結(jié)折返性心動(dòng)過速)：約占小兒室上性心動(dòng)過速的16-20%。由于房室結(jié)雙徑路的存在，心臟內(nèi)可形成激動(dòng)異常傳導(dǎo)，引發(fā)心動(dòng)過速。射頻消融手術(shù)治療的成功在95%以上。（2）、W-P-W預(yù)激綜合征：是最常見的小兒室上性心動(dòng)過速約占50%以上，是由于胎兒心臟發(fā)育過程異常，存留具有傳導(dǎo)功能的跨經(jīng)房室瓣環(huán)的旁路，由于它的存在，心臟內(nèi)可形成激動(dòng)異常傳導(dǎo)，引發(fā)心動(dòng)過速。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)心率可高達(dá)200-300次/分，嚴(yán)重者持續(xù)發(fā)作可導(dǎo)致心功能不全甚至是猝死。射頻消融手術(shù)治療該類疾病的成功率大于96%。（3）、AT房性心動(dòng)過速：約占室上性心動(dòng)過速的10%左右，輕癥者為短陣發(fā)作，重者可持續(xù)數(shù)年發(fā)作，可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大及心功能不全。目前小兒房性心動(dòng)過速的射頻消融手術(shù)成功率月70-90%，成功率的高低與房速的起源位置有關(guān)并存在一定的復(fù)發(fā)率。（二）、心房撲動(dòng)小兒心房撲動(dòng)從胎兒期到各年齡組均可發(fā)病，雖不多見，但病情較重，應(yīng)及時(shí)治療。根據(jù)臨床心電圖特點(diǎn)分為典型房撲和非典型房撲，根據(jù)電生理檢查的特性，房撲可分為I型房撲和II型房撲。先天性心臟病手術(shù)后瘢痕的房撲和心內(nèi)電生理刺激引起的房撲也屬于I型房撲。通過射頻消融行峽部消融，典型房撲的效果是良好的。二、室性心律失常：（一）、室性早搏室性早搏是兒童期非常常見的心律失常，這些早搏雖然是良性的，但由于長(zhǎng)期存在，需限制兒童的體育活動(dòng)，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量，長(zhǎng)期頻發(fā)的室性早搏可能會(huì)導(dǎo)致患兒心臟擴(kuò)大和心功能不全，這類患兒也可選擇射頻消融手術(shù)治療。起源于右室流出道的，無(wú)器質(zhì)性心臟病得頻發(fā)單源性室性早搏，射頻消融的成功率在90%以上，我科曾為一位術(shù)前5萬(wàn)5千次的右室流出道的患兒實(shí)施消融，術(shù)后復(fù)查一直沒有室性早搏。（二）、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速患兒通常合并有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟疾病，如心肌病，先天性心臟病，尤其是術(shù)后患兒，重者可發(fā)生心力衰竭，心源性休克，暈厥甚至猝死。預(yù)后主要取決于基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度和臨床表現(xiàn)。導(dǎo)管射頻消融術(shù)可治療室性心律失常所帶來(lái)的生命危險(xiǎn)。（三）、特發(fā)性室性心動(dòng)過速約占陣發(fā)性心動(dòng)過速的10%-15%。在診斷上必須排除器質(zhì)性心臟疾病。臨床上大致分為兩類(1)、起源于右室流出道的特發(fā)性右室性心動(dòng)過速；（2）、起源于左室間隔部的特發(fā)性心動(dòng)過速。前者易緩解，預(yù)后也較后者為佳。有嚴(yán)重癥狀、藥物治療無(wú)效，以及因心動(dòng)過速導(dǎo)致心肌病者，應(yīng)考慮采用射頻消融手術(shù)治療，成功達(dá)90%或以上。小兒心臟外科的迅速發(fā)展，挽救了嚴(yán)重心血管畸形患兒的生命，然而術(shù)后存活者卻可成為嚴(yán)重心律失常的高危人群。由于手術(shù)創(chuàng)傷，瘢痕組織及植入人工異物等造成的電生理異常，75%的存活者發(fā)生竇房結(jié)功能障礙和或伴有快速心律失常；又如常見的法洛氏四聯(lián)癥術(shù)后存活者中有3%-7%于后期因嚴(yán)重的室性心律失常而猝死。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融手術(shù)的廣泛開展，適應(yīng)證的擴(kuò)大為這類患兒帶來(lái)了希望和福音。2012年08月18日6273
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江榮主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-安徽 線上診療科 近來(lái)有不少家長(zhǎng)都在網(wǎng)上咨詢小兒早搏的治療，感到早搏給家長(zhǎng)們?cè)斐闪瞬恍〉睦_，為了能讓大家對(duì)小兒早搏有比較清晰的認(rèn)識(shí)，避免一些不必要的擔(dān)憂，現(xiàn)將本人有關(guān)早搏的簡(jiǎn)短講座奉獻(xiàn)給大家，希望對(duì)家長(zhǎng)們有所幫助。什么是小兒心臟過早搏動(dòng)過早搏動(dòng)是小兒心律失常中最常見的一種，其特點(diǎn)是起源于異位起搏點(diǎn)，較正常心搏提前出現(xiàn)的心臟搏動(dòng)，其后有一個(gè)較長(zhǎng)的代償間歇。根據(jù)起搏點(diǎn)位置不同，可分為竇性、房性、交界性和室性四種。其中室早最常見，房早次之，交界性早搏少見，竇性早搏在心電圖上同竇性心律不齊難以區(qū)別。小兒心臟過早搏動(dòng)檢出率過早搏動(dòng)在小兒較成人為少，國(guó)內(nèi)楊氏報(bào)告正常兒童中約有0.5-2.2%的孩子有過早搏動(dòng)。上海兒科醫(yī)院研究1179例健康嬰兒與兒童的心電圖，發(fā)現(xiàn)9例早搏，發(fā)生率0.76%，同時(shí)觀察了200例早搏病兒，其中室早70%，房早20%，交界性10%。根據(jù)Lyen及Rakh報(bào)告健康新生兒早搏發(fā)生率為0.06%。而在日本全國(guó)小兒普查心電圖18401例中發(fā)現(xiàn)室早57例(0.31%)，室上早31例(0.17%)。流行病學(xué)調(diào)查，在24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖中，正常健康小兒室早發(fā)生率為10%-15%，可見出現(xiàn)早搏并不十分可怕，關(guān)鍵是早搏的原因和性質(zhì)。以下是引起心臟早搏的常見原因1、直接損害心肌的各種感染：如各種心肌炎（病毒性、中毒性）2、各種原因的心肌疾?。ǚ屎裥孕募〔?、擴(kuò)張性心肌病、致心律失常性右室心肌病等）及器質(zhì)性心臟 病（先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等）3、各種原因所致缺氧4、植物神經(jīng)的功能紊亂5、精神因素6、藥物7、電解質(zhì)失衡8、高血壓，甲亢9、心導(dǎo)管檢查10、心內(nèi)直視手術(shù)11、大多數(shù)早搏的真正原因難以查明早搏性質(zhì)的判斷臨床上常將對(duì)人體沒有不良影響、一般也不需要治療的早搏稱之為單純性早搏，而對(duì)人體有影響，并應(yīng)該治療的早搏稱之為病理性早搏。下面是單純性與病理性早搏的區(qū)別。1、是否有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)及有病因可查，如有則為病理性早搏2、是否有合并的心電圖異常，如有則為病理性早搏3、早搏有以下的特點(diǎn)也為病理性早搏：（1）早搏頻發(fā)、呈聯(lián)律、成對(duì)或三個(gè)以上早搏重復(fù)出現(xiàn)。（2）多形性早搏，多源性早搏。（3）早搏QRS寬大畸形，時(shí)限>0.14秒或振幅<10mm或低于同導(dǎo)聯(lián)r波振幅。< p="">（4）各種類型早搏（室性、室上性）同時(shí)存在。（5）有R on T或R on P現(xiàn)象的早搏。4、運(yùn)動(dòng)后或心率快時(shí)早搏增加為病理性早搏。確定早搏性質(zhì)的進(jìn)一步檢查如果通過病史和十二導(dǎo)心電圖仍不能確定早搏性質(zhì)，則還可以通過如下檢查進(jìn)一步作出判斷：1、運(yùn)動(dòng)心電圖：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在小兒多采用活動(dòng)平板或腳踏車運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)儀，如無(wú)此設(shè)備可采用蹲立、上下樓梯等方法。當(dāng)心率增至150次/min以上早搏消失又無(wú)其他心電圖變化者一般為良性；隨心率增快，早搏頻繁，成對(duì)、多形或短陣出現(xiàn)者，多為病理性。2、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)：又稱Holter監(jiān)測(cè)，是一種在活動(dòng)情況下連續(xù)24-72小時(shí)記錄心電圖的方法。目前小型輕便的磁帶記錄僅重300-500克，甚至100克，適合嬰兒和兒童佩帶。提高了疑難復(fù)雜心律失常的診斷率，對(duì)區(qū)別良性、病理性早搏有重要意義。心臟過早搏動(dòng)治療1、有因可查的早搏，針對(duì)病因進(jìn)行治療2、大多數(shù)過早搏動(dòng)無(wú)心臟病的基礎(chǔ)，又查不到其它病因，一般不需要藥物治療，多數(shù)能在若干時(shí)間，甚至是若干年之后消失。 具體判斷如下。下列情況下可不用抗心律失常藥1、無(wú)癥狀，活動(dòng)正?；蝮w檢發(fā)現(xiàn)；2、早搏在夜間或休息時(shí)多，活動(dòng)后早搏減少；3、胸片心臟不大，外形正常，心超心內(nèi)結(jié)構(gòu)正常；4、心電圖除早搏外無(wú)其他異常，心功能正常，心肌酶值在正常范圍。惡性室性期前收縮（持續(xù)性室速?gòu)?fù)律后或室顫復(fù)蘇后的室早，有器質(zhì)性心臟?。┑闹委煟?、如二尖瓣脫垂50%發(fā)生室早，6%發(fā)生非持續(xù)性室速，可選β受體阻滯劑；擴(kuò)張性心肌病患者室早高達(dá)90%，猝死率高，可選胺碘酮；肥厚性心肌病患者有室早，死亡率在3%-18%，可口服胺碘酮；洋地黃所致室早，可靜注利多卡因或苯妥英鈉。2、無(wú)癥狀性室上性早搏，包括短陣房速，不需要治療；如果病人有癥狀或引起室上速，可給心律平、地高辛或β-AR阻滯劑。治療中應(yīng)注意的問題1、室性早搏時(shí)一般不用洋地黃類藥物，但如果早搏是有器質(zhì)性心臟病引起，有心臟擴(kuò)大、心力衰竭存在，毛地黃能改善心功能，減少早搏次數(shù)，要注意補(bǔ)充鉀鹽，注意毛地黃中毒。2、先天性心臟病小兒病情較重時(shí)，發(fā)生室性早搏可能是由于心臟畸形引起血液動(dòng)力學(xué)顯著變化所致，必須積極治療。3、心肌病、心肌炎或風(fēng)濕性心臟炎過程中出現(xiàn)室早，可能表明血液動(dòng)力學(xué)在惡化，引起心力衰竭時(shí)期。4、高鉀血癥發(fā)生室性早搏的預(yù)后不良。QT間期延長(zhǎng)，有暈厥發(fā)作史，出現(xiàn)頻發(fā)性室早者，應(yīng)積極治療。5、心臟術(shù)后早期發(fā)生單源性室早，臨床意義不十分大，常能自行消失，不必給予治療；如為頻發(fā)早搏，甚至出現(xiàn)短陣室速，常給利多卡因靜脈點(diǎn)滴。法樂四聯(lián)癥根治術(shù)后，出現(xiàn)室早往往是危險(xiǎn)信號(hào)，易發(fā)生猝死，應(yīng)給以有效治療，治療目的是達(dá)到少于10次單形性早搏/小時(shí)。6、治療早搏一般主張單用一種抗心律失常藥，必須聯(lián)用時(shí)亦不超過兩種。2009年12月11日10380
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李小梅主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟小兒科 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速是小兒常見的心律失常，發(fā)病時(shí)心率可高達(dá)180～300次/ 分，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心功能不全、暈厥甚至危及生命?？剐穆墒СＫ幬锬軌驎簳r(shí)抑制心動(dòng)過速發(fā)作，但并非根治，且長(zhǎng)期服用對(duì)孩子存在一定的毒性作用。近十余年來(lái)，射頻導(dǎo)管消融用于根治陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速等小兒快速型心律失常，取得極好的療效。由于其成功率高、創(chuàng)傷小及相對(duì)安全，已成為根治上述心律失常的首選方法。1. 什么是射頻導(dǎo)管消融術(shù)？射頻導(dǎo)管消融術(shù)是通過穿刺血管，將很細(xì)的標(biāo)測(cè)電極經(jīng)血管送達(dá)心臟特定部位，結(jié)合心內(nèi)起搏及程序刺激，判斷心內(nèi)異常的電傳導(dǎo)順序和位置，應(yīng)用消融電極導(dǎo)管到達(dá)相應(yīng)的位置，其特殊設(shè)計(jì)的導(dǎo)管頂端釋放的射頻電流能量產(chǎn)生的微熱，對(duì)異常傳導(dǎo)途徑或興奮點(diǎn)局部產(chǎn)生可控?fù)p傷，從而達(dá)到治療目的。術(shù)畢將導(dǎo)管撤出，大腿根部和左鎖骨下僅有2～4個(gè)3mm大小的傷口，術(shù)后第二天即可下地活動(dòng)。2.射頻消融可治療哪些小兒心動(dòng)過速？成功率如何？射頻消融可用于根治預(yù)激綜合征（成功率>96%）、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（成功率>97%）、房性心動(dòng)過速（成功率60%～90%）、心房撲動(dòng)（典型房撲成功率90%～95%）、特發(fā)性室性心動(dòng)過速和頻發(fā)性室性期前收縮（早搏）（依異位起源位置不同成功率70%～90%）。3.選擇射頻消融手術(shù)的適當(dāng)年齡？心動(dòng)過速的類型和位置不同，選擇手術(shù)的年齡則不相同。同時(shí)，選擇手術(shù)的年齡也與手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，有經(jīng)驗(yàn)的兒科手術(shù)醫(yī)師可酌情將手術(shù)年齡適當(dāng)放寬。通常手術(shù)年齡應(yīng)>3歲，房室結(jié)雙徑路則最好大于5～7歲。右側(cè)游離壁顯性預(yù)激可將年齡適當(dāng)放寬，當(dāng)心動(dòng)過速持續(xù)危及生命時(shí)，甚至可選擇嬰兒期手術(shù)。4.小兒射頻消融手術(shù)有危險(xiǎn)嗎？雖然開展小兒射頻手術(shù)的心臟中心和治療的例數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成人，但其成功率和并發(fā)癥與成人無(wú)異。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更多的取決于異常傳導(dǎo)途徑所在位置，必要時(shí)手術(shù)醫(yī)師會(huì)選擇放棄手術(shù)以避免并發(fā)癥發(fā)生。2009年03月06日16927
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李小梅主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟小兒科 家長(zhǎng)帶孩子來(lái)看病，經(jīng)常的主訴是“心跳快”，“心動(dòng)過速”，“心律不齊”，“心悸”。家長(zhǎng)的疑問是：以上這些是病嗎？嚴(yán)重嗎？需要治療嗎？其實(shí)，同樣的主訴，病情卻大相徑庭。有些可能是正?，F(xiàn)象，如竇性心律不齊；而有些則需積極治療，否則可能導(dǎo)致心功能不全甚至危及生命。一、正常心率還是心律失常首先我們需要判斷孩子的癥狀或檢查是屬正常范疇還是心律失常，可通過心前區(qū)的觸摸或聽診了解心率的變化，從而掌握第一手材料。體表心電圖和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查進(jìn)一步明確診斷。在臨床上，小兒家長(zhǎng)甚至有些醫(yī)生，可能會(huì)遇到以下幾個(gè)誤區(qū)：（1）僅憑一次聽診或心電圖即診斷“心動(dòng)過緩”或“心動(dòng)過速”。常有家長(zhǎng)咨詢，主訴很簡(jiǎn)單：“我孩子心動(dòng)過速”。當(dāng)問及心跳多快時(shí)，經(jīng)常的回答是“一百多次”。而醫(yī)生診斷過程卻并不那么簡(jiǎn)單。與成人不同，孩子年齡越小心跳較成人越快，因此心率正常范圍隨年齡組而不同。其次，影響心率的因素很多，心率會(huì)在一定范圍內(nèi)波動(dòng)。同樣的心率，在同樣的年齡，我們很難簡(jiǎn)單地評(píng)判它是正常亦或異常。通常，我們需要結(jié)合心電圖圖形是否正常，特別重要的是24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查了解全天心率波動(dòng)范圍來(lái)綜合評(píng)價(jià)。（2）聽診“心律不齊”。有時(shí)體檢或就醫(yī)時(shí)被告之“心律不齊”，家長(zhǎng)經(jīng)常很緊張。心律不齊只是個(gè)泛泛的名詞，它包含了更多具體的診斷，如可能與呼吸有關(guān)的竇性心律不齊是正常生理現(xiàn)象。其他常見的有早搏、房室傳導(dǎo)阻滯等，僅憑聽診有時(shí)較難鑒別，需進(jìn)一步做心電圖檢查。（3）陣發(fā)性心動(dòng)過速，發(fā)病間期聽診或心電圖檢查正常。對(duì)陣發(fā)性發(fā)作的心動(dòng)過速，如常見的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，發(fā)作時(shí)心率非常快，可達(dá)160～300次/分，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，有的患兒可能僅持續(xù)數(shù)分鐘，體表心電圖甚至24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查都難以捕獲。這類患兒家長(zhǎng)發(fā)病時(shí)不能慌張，仔細(xì)觀察孩子的表現(xiàn)，測(cè)量發(fā)病時(shí)的心率，可為醫(yī)生提供可靠的第一手材料和診斷依據(jù)。二、心律失常是否需要治療？選擇什么方法治療？1.竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速通常是生理性的，不需治療，但需除外做為某些疾病的伴隨癥狀，如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心肌炎、β-受體功能亢進(jìn)、不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過速等。2.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速這是一組疾病的診斷。包括預(yù)激綜合征、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)，以及在小兒少見的心房纖顫。多數(shù)情況下，醫(yī)生可通過心電圖做出診斷。（1）預(yù)激綜合征：亦稱房室折返性心動(dòng)過速，在小兒室上性心動(dòng)過速中最常見（50～60％）。是由于胎兒心臟發(fā)育過程異常，跨經(jīng)房室瓣環(huán)存留具有傳導(dǎo)功能的旁路，稱附加旁路。由于這條附加旁路的存在，心臟內(nèi)可形成激動(dòng)異常傳導(dǎo)，引發(fā)心動(dòng)過速。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)心率可高達(dá)200～300次/分，嚴(yán)重者持續(xù)發(fā)作可導(dǎo)致心功能不全甚至猝死。應(yīng)用射頻消融治療小兒預(yù)激綜合征，方法成熟，療效肯定，總成功率>96%，已成為醫(yī)生首選的一線治療方法。（2)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速：在小兒的發(fā)生率僅次于預(yù)激綜合征，約占小兒室上性心動(dòng)過速的16～20%。是由于心臟傳導(dǎo)組織中一個(gè)很重要的部位——房室結(jié)在胎兒發(fā)育過程異常地形成兩條通路，稱房室結(jié)雙徑路。由于房室結(jié)雙徑路的存在，心臟內(nèi)可形成激動(dòng)異常傳導(dǎo)，引發(fā)心動(dòng)過速。臨床表現(xiàn)同預(yù)激綜合征。射頻消融治療兒童房室結(jié)折返性心動(dòng)過速成功率95.7%～97%，復(fù)發(fā)率略高于預(yù)激綜合征。（3）房性心動(dòng)過速（房速）：小兒房速不少見，約占室上性心動(dòng)過速的6%～10%，從新生兒，甚至胎兒期直至年長(zhǎng)兒都可以發(fā)病。輕癥者房速短陣發(fā)作，重者可持續(xù)數(shù)年發(fā)作不間斷，引起心臟擴(kuò)大、心功能不全。對(duì)小兒房速首選抗心律失常藥物治療。部分患兒經(jīng)抗心律失常藥物治療可痊愈，但有約40%的房速患兒治療困難，各種抗心律失常藥物治療無(wú)效，可考慮選擇射頻消融治療。小兒房速射頻消融成功率約60～90%，成功率的高低與房速的起源位置有關(guān)。我們也遇見到一些新生兒甚至胎兒發(fā)生嚴(yán)重房性心律失常，誘發(fā)的原因并不清楚，經(jīng)過早期、積極、足夠療程的抗心律失常藥物治療，均已恢復(fù)正常。3.室性早搏室性早搏是兒童期非常常見的心律失常，多數(shù)預(yù)后良好。在臨床上偶發(fā)早搏的患兒多沒有明顯癥狀，常在體格檢查或做心電圖時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。這些早搏雖然是良性的，但由于長(zhǎng)期存在，需限制兒童的體育活動(dòng)，嚴(yán)重影響著患兒的生活質(zhì)量，并極度困擾著患兒家長(zhǎng)。目前室性早搏沒有特效治療方法，多數(shù)早搏無(wú)需干預(yù)治療。長(zhǎng)期頻發(fā)的早搏，如早搏>1萬(wàn)次/24hr或>20%，可能導(dǎo)致左心室擴(kuò)大和心功能不全，這類病人可選擇抗心律失常藥物治療或射頻消融治療。起源于流出道或左室中后間隔的、無(wú)器質(zhì)性心臟病的頻發(fā)單源性室性早搏或室性心動(dòng)過速，射頻消融是安全有效的，成功率90%左右。本文系李小梅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2009年02月10日27607
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