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王瑞杰主治醫(yī)師 西安市兒童醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 閉塞性毛細(xì)支氣管炎（BO）是一種罕見但嚴(yán)重的慢性肺部疾病，主要累及細(xì)支氣管（氣道最末梢分支），導(dǎo)致氣道狹窄、阻塞和氣體交換障礙。以下從病因、病理、臨床表現(xiàn)及治療四個(gè)方面進(jìn)行科普：?一、病因：感染是首要因素感染：腺病毒是最常見病原（占50%以上），其次為肺炎支原體、呼吸道合胞病毒等。重癥下呼吸道感染后，炎癥反應(yīng)過度激活，損傷細(xì)支氣管上皮細(xì)胞。其他誘因：吸入刺激物（如毒氣、煙霧、胃酸反流）；器官移植（肺移植、骨髓移植后免疫排斥）；自身免疫疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）。?二、病理：不可逆的氣道瘢痕形成感染或損傷觸發(fā)異常修復(fù)反應(yīng)：炎癥期：淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤細(xì)支氣管壁，黏液栓堵塞管腔；纖維化期：成纖維細(xì)胞增生，膠原沉積，導(dǎo)致氣道壁增厚、管腔狹窄甚至完全閉塞；后遺癥：可繼發(fā)支氣管擴(kuò)張、肺不張，肺功能進(jìn)行性下降。?三、臨床表現(xiàn)：持續(xù)性呼吸道癥狀患兒常在感染后6周以上仍存在以下癥狀，且對常規(guī)治療反應(yīng)差：典型三聯(lián)征：慢性咳嗽、喘息、活動(dòng)后呼吸困難；體征：肺部聽診可聞及濕啰音或哮鳴音；功能影響：運(yùn)動(dòng)耐力下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)低氧血癥（口唇發(fā)紺、指端發(fā)涼）；影像標(biāo)志：高分辨率CT可見“馬賽克灌注征”（黑白相間斑片影）、空氣潴留、支氣管擴(kuò)張。?四、治療：控制炎癥，延緩肺功能惡化目前無根治手段，核心目標(biāo)是減輕炎癥、維持通氣功能：藥物治療：糖皮質(zhì)激素：一線選擇，急性期口服潑尼松（1–2mg/kg/天），穩(wěn)定后改用吸入劑（如布地奈德）長期維持；大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）：抗炎兼抗感染，小劑量長期使用；支氣管擴(kuò)張劑：緩解喘息，但對氣道狹窄效果有限。支持治療：氧療：血氧飽和度＜92%時(shí)需家庭氧療；肺康復(fù)：呼吸訓(xùn)練、營養(yǎng)支持，避免感染（接種疫苗、遠(yuǎn)離煙霧）。重癥方案：沖擊治療（甲潑尼龍靜脈輸注）或生物制劑（如英夫利昔單抗），肺移植用于終末期患者。?關(guān)鍵提示早期識(shí)別是改善預(yù)后的核心！若兒童在嚴(yán)重呼吸道感染后持續(xù)喘息、咳嗽超1個(gè)月，需及時(shí)行肺部CT及肺功能檢查。規(guī)范治療下，部分患兒癥狀可緩解，但需長期隨訪（每3–6個(gè)月評估肺功能）。06月02日
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徐建強(qiáng)主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 又到了喘息性疾病或者說是過敏性疾病的季節(jié)，春季和秋季是過敏性疾病的高發(fā)季節(jié)，喘息性疾病包括支氣管哮喘、喘息性支氣管炎和毛細(xì)支氣管炎等。 1.過敏性疾病的誘發(fā)因素：多由吸入的過敏原（包括粉塵、花粉和螨蟲）及食物中的的過敏原（包括海鮮、蝦和蟹等）和呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、鼻病毒及肺炎支原體等致病微生物 2.患兒出現(xiàn)哪些情況：咳嗽（以刺激性干咳為主）喘息 呼吸困難，患兒低熱或不發(fā)熱。嚴(yán)重可以出現(xiàn)口唇青紫 ，呼氣時(shí)間延長、肺部可聞及哮鳴音及粗濕啰音，常伴有濕疹、腹瀉及其他過敏癥狀，尤以肥胖者多發(fā)，病程較長且有反復(fù)發(fā)作史。 3.哪些治療用藥：強(qiáng)調(diào)明確病因，針對病因進(jìn)行治療（明確為細(xì)菌或支原體、衣原體感染的慢性咳嗽者可考慮使用抗菌藥物）。止咳平喘首選布地奈德異丙托溴銨和特布他林霧化;西藥可以選用氨溴特羅、西替利嗪和孟魯司特等；中藥可以選用小兒肺熱咳喘口服液、小兒肺咳顆粒和肺力咳等。對于反復(fù)發(fā)作的可以用小兒推拿調(diào)整脾胃功能。 4. 家屬需重視哪些 措施：多喝水注意休息，避免環(huán)境污染，保持室內(nèi)空氣新鮮；合理飲食，保證營養(yǎng)供應(yīng)；積極尋找過敏原（或者變應(yīng)原），避免接觸變應(yīng)原、受涼、煙霧，包括被動(dòng)吸煙；霧化拍背吸痰，促進(jìn)分泌物順利排出；加強(qiáng)身體鍛煉提高自身的抗病能力；及時(shí)觀察小孩呼吸情況、體溫情況、食欲狀況及精神狀態(tài)等，出現(xiàn)呼吸快，口唇青紫，發(fā)熱或精神差時(shí)要及時(shí)到醫(yī)院就診。2019年10月12日1870
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葉盛主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 兒內(nèi)科 【編輯推薦】本文詳細(xì)介紹了毛細(xì)支氣管炎的癥狀、毛細(xì)支氣管炎的病因、毛細(xì)支氣管炎的護(hù)理、毛細(xì)支氣管炎的治療方法，以及毛細(xì)支氣管炎怎么用藥。絕大多數(shù)毛細(xì)支氣管炎（有些醫(yī)生把它簡稱為“毛支”）是一次病毒感染的過程，主要表現(xiàn)為咳嗽、氣喘和發(fā)熱，部分小朋友會(huì)合并有肺炎。這個(gè)病毒叫呼吸道合胞病毒，還是比較兇險(xiǎn)的，有個(gè)別的小朋友會(huì)逐漸加重甚至呼吸衰竭，好在大多數(shù)孩子還是會(huì)自然慢慢好轉(zhuǎn)。整個(gè)病程會(huì)在1到4周，比較漫長。疾病高峰期也有7到10天。按照規(guī)范，請每2到3天聯(lián)系我一次，我會(huì)協(xié)助您判斷病情，評估孩子情況，決定下一步治療方案。遺憾的是，目前沒有任何一種有效的特效藥物可以治療這種病毒。除了退熱藥物之外，請暫停所有其他藥物（包括抗生素、激素、抗病毒藥利巴韋林、丙種球蛋白和中成藥）和其他所有治療方法（包括霧化治療），觀察病情，每2到3天聯(lián)系我（可以當(dāng)面就診，病情總體穩(wěn)定或因交通不便也可以通過好大夫在線電話或文字咨詢）。如前所述，毛細(xì)支氣管炎是個(gè)兇險(xiǎn)的疾病，雖然大多數(shù)孩子順利地慢慢好轉(zhuǎn)，可還是會(huì)有個(gè)別毛細(xì)支氣管炎孩子逐漸加重甚至呼吸衰竭。除了急診科，我同時(shí)還是兒童重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生，在兒童重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）里也會(huì)有合并呼吸衰竭需要?dú)夤懿骞艿闹匕Y毛細(xì)支氣管炎孩子。不是我們不想給孩子用藥，而是目前沒有特效好藥，沒有好辦法阻斷可能會(huì)加重的這個(gè)過程。這是家長和醫(yī)生的無奈，也是我們整個(gè)人類的無能。并不能因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在沒有特效好辦法，就為了安慰自己，而把一些“所謂的辦法”（比如抗生素輸液、利巴韋林抗病毒、霧化、止咳藥、使用激素）施加給我們的寶貝們，以追求大人的“心理平衡”。值得關(guān)注的是，要鑒別有沒有其他疾病的可能性，包括氣道的異物吸入，包括其他的嚴(yán)重感染。家長可以配合醫(yī)生做這些鑒別（比如仔細(xì)回想一下有沒有氣道異物嗆入的情況，有沒有其他的臨床情況）。值得讓醫(yī)生和家長都有所安慰的事實(shí)是：大多數(shù)毛細(xì)支氣管炎的孩子，在7到10天的高峰期過去后，會(huì)順利好轉(zhuǎn)（完整的周期會(huì)在1-4周）。萬幸！請家長們也大致了解一下醫(yī)生在哪些時(shí)候能夠出手幫助您和您的寶寶，以及能用什么手段幫助。確切地說，治療手段能幫助您的，非常之少。只有在呼吸功能下降到一定程度，氧療（從簡單的鼻導(dǎo)管吸氧，到最嚴(yán)重的氣管插管呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣）才對寶寶有益。沒有缺氧表現(xiàn)的孩子，吸氧是不推薦的。有些孩子因?yàn)闅獯蚩人缘榷喾N原因，吃得實(shí)在太少，有脫水的表現(xiàn)，則適當(dāng)輸一點(diǎn)葡萄糖鹽水（注意：不是輸抗生素、抗病毒藥和激素）補(bǔ)充一點(diǎn)水分和能量是合理的。如果進(jìn)食量雖然較正常少一點(diǎn)，但還過得去，則輸液對孩子并沒有任何好處。按美國兒科學(xué)會(huì)（APP）和英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）的建議，輕癥的毛細(xì)支氣管炎不推薦常規(guī)做霧化、使用激素、服用孟魯司特和使用抗生素。對住院的毛細(xì)支氣管炎孩子，醫(yī)生也會(huì)做一些引起毛細(xì)支氣管炎的少見病原的篩查，比如支原體和細(xì)菌。只有找到這些少見的病原證據(jù)，才建議使用相應(yīng)抗生素，其他不推薦使用抗生素。對在急診觀察室和住院部的重癥毛細(xì)支氣管炎孩子，醫(yī)生會(huì)給孩子做一次支氣管舒張劑的抗喘霧化試驗(yàn)。如果這次霧化試驗(yàn)沒有任何效果，則后繼也不推薦繼續(xù)做霧化。對家長來說，簡化的評估是這樣的。如果出現(xiàn)以下情況，請及時(shí)就近找醫(yī)生就診，交由醫(yī)生進(jìn)一步評估：第一，平靜狀態(tài)下，呼吸也非常急促（任何年齡段每分鐘呼吸超過60次以上，6到12個(gè)月的小朋友每分鐘呼吸超過55次，大于1歲小朋友每分鐘超過45次）；第二，吃奶特別少，少到有明顯脫水表現(xiàn)；第三，臉色很差，發(fā)青發(fā)紫；第四精神特別差。小結(jié)一下：一，毛細(xì)支氣管炎大多是呼吸道合胞病毒引起。二，病程很長，但大多數(shù)會(huì)慢慢好起來，個(gè)別會(huì)變重癥。三，對有缺氧和脫水小朋友可以給予吸氧和輸液（不含抗生素）。沒有缺氧和脫水的孩子沒有任何有價(jià)值的治療方法。四，不推薦常規(guī)做霧化、使用激素、服用孟魯司特和使用抗生素。感謝您的閱讀，歡迎轉(zhuǎn)發(fā)到朋友圈，讓更多的朋友遠(yuǎn)離誤區(qū)，接受更科學(xué)的醫(yī)學(xué)理念！聯(lián)系方式： 葉盛 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院急診科副主任/兒童重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）副主任 門診時(shí)間：每周三上午半天和每周五全天，在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院濱江新院區(qū)，發(fā)熱呼吸道專家門診。 （可以通過浙大兒院APP、撥打電話114或12580或96365、登錄浙江在線網(wǎng)、浙江生活365網(wǎng)可以免費(fèi)預(yù) 約7天內(nèi)的號子。在出診日前夜、出診日當(dāng)天早上07:30都還會(huì)有少量號源。） 網(wǎng)上在線咨詢方法： 1.可以在這個(gè)平臺(tái)上和我保持聯(lián)系，以減少跑醫(yī)院減少交叉感染機(jī)會(huì)。 2.“電話問診”，由我本人接聽電話，直接而高效。 3.“視頻問診”也很方便，能更直觀地互動(dòng)，提供更完整孩子信息。 4.“私人醫(yī)生”：我還提供私人醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目，提供無限次圖文咨詢和電話咨詢服務(wù)。 以上內(nèi)容如有不清楚的細(xì)節(jié)，可點(diǎn)擊“我”~“聯(lián)系醫(yī)助”給網(wǎng)站留言咨詢個(gè)人簡介： 葉盛，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)博士，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）副主任，急診科副主任。加拿大BC兒童醫(yī)院訪問學(xué)者—知名兒科全科醫(yī)生。浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)急診/重癥學(xué)組副組長，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)災(zāi)害兒科學(xué)組委員，急救學(xué)組青年委員。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)兒童重癥分會(huì)呼吸重癥及機(jī)械通氣專委會(huì)委員。2003年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院獲博士學(xué)位。2007年至2009年參加“中國-加拿大兒科急診高級醫(yī)生培訓(xùn)合作項(xiàng)目”，其中2008年至2009年出國在加拿大溫哥華BC兒童醫(yī)院高級臨床培訓(xùn)。參與《中國0-5歲兒童不明原因發(fā)熱指南》外審修訂。參與國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目1項(xiàng)，主持省自然科學(xué)基金項(xiàng)目1項(xiàng)，主持或參與省廳局級科研項(xiàng)目7項(xiàng)，發(fā)表論文多篇，其中SCI收錄論文11篇。從事本科教學(xué)、留學(xué)生教學(xué)及臨床教學(xué)多年。2016年12月26日49488
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丁圣剛主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 小兒慢性咳嗽原因非常復(fù)雜，常見原因有：1）后鼻道分泌物滴漏綜合癥，占慢性咳嗽的30-50%，由下滴的分泌物剌激咽喉所致，如過敏性鼻炎、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎、副鼻竇炎等，常有喉癢，入睡前后明顯，痰黏等表現(xiàn)。2）咳嗽變異性哮喘，占慢性咳嗽的20-30%，過去稱過敏性咳嗽，是由病毒感染（有時(shí)限性，隨年齡壇大病情緩解。）、呼吸道過敏（有季節(jié)性，隨年齡壇大有加重趨勢，一定要控制環(huán)境過敏源，吸入糖皮質(zhì)激素。）和化學(xué)剌激物對氣管的反復(fù)剌激（如食管返流引起的胃酸吸入，家庭裝潢引起的空氣污染等）造成的。現(xiàn)階段，咳嗽變異性哮喘已經(jīng)廣受重視。3）吸入綜合征，占慢性咳嗽的10-20%，主要是指氣道反復(fù)、少量吸入液體（如乳汁、氣道分泌物等）或固體物質(zhì)（如胃內(nèi)容等）剌激所致。還有喉裂、氣管食管瘺等腰三角形先天異常等。4）慢性遷移性或局限性感染(如小兒原發(fā)性肺結(jié)核等)。5）心因性或習(xí)慣性咳嗽等小兒慢性咳嗽的常見病因和臨床特點(diǎn) 咳嗽是兒科呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一。有人統(tǒng)計(jì)以咳嗽為主要癥狀而就診者占門診總量的20%左右。咳嗽又是一種保護(hù)性反射。但過于頻繁的咳嗽則使病兒和家長十分困擾。 呼吸系統(tǒng)任何功能及器質(zhì)性疾病均可導(dǎo)致出現(xiàn)咳嗽癥狀。包括炎癥、腫瘤、異物、結(jié)核、先天或后天性支氣管肺發(fā)育異常等。慢性咳嗽的概念目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),一般認(rèn)為持續(xù)或反復(fù)咳嗽3～4周、無明顯肺疾病證據(jù)者即為慢性咳嗽。由于病因復(fù)雜常常構(gòu)成診斷困難。但如果按照Irwin于1981年提出并在1990年修改的慢性咳嗽解剖學(xué)診斷程序?yàn)橹改?，則多數(shù)小兒慢性咳嗽能作出病因和解剖部位的診斷。 近年來引起小兒慢性咳嗽的病因除我們所熟知的慢性鼻、支氣管炎；上感后咳嗽；咳嗽變異性哮喘(CVA)和胃食道反流外，出現(xiàn)了我們認(rèn)識(shí)上比較模糊的慢性咳嗽疾病，如過敏性咳嗽(atopic cough)、發(fā)作性呼吸道癥狀而不伴哮喘的(Episodic respiratory symptoms without asthma)嗜伊紅細(xì)胞性支氣管炎(Eosinophilic bronchitis)等。一、咳嗽的解剖和生理 咳嗽是通過復(fù)雜的反射過程完成的，參與此過程的器官包括咳嗽受體、傳入支、咳嗽中樞、傳出支及效應(yīng)器官。但到目前我們對咳嗽反射，特別是咳嗽中心控制系統(tǒng)知之甚少。1、咳嗽受體 咳嗽受體感覺神經(jīng)纖維位于咽喉至終末支氣管內(nèi)的纖毛細(xì)胞之間，它主要集中于喉、氣管隆突、大支氣管分叉及支氣管等處。呼吸性細(xì)支氣管和肺泡無咳嗽受體。上呼吸道的鼻、副鼻竇、耳鼓膜、胸膜、胃、心包、膈肌等處均有咳嗽受體?？人允荏w對機(jī)械性、化學(xué)刺激均較敏感，接觸、壓迫、炎癥、灰塵、化學(xué)氣體等都能引起咳嗽反射。 2、傳入支和傳出支 咳嗽受體受刺激后由三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等傳至咳嗽中樞，再經(jīng)傳出神經(jīng)（迷走、膈、脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)等）傳至效應(yīng)器官（喉、肋間、腹、膈肌等）引發(fā)咳嗽。3、咳嗽中樞 咳嗽協(xié)調(diào)控制中樞位于腦干上部和橋腦，來自受體的信息傳至咳嗽中樞，經(jīng)過分析下達(dá)咳嗽信號并通過傳出神經(jīng)作用于效應(yīng)器官呼吸肌而引發(fā)咳嗽動(dòng)作。這些研究大多通過動(dòng)物試驗(yàn)獲得，因此可以解釋何以病人持續(xù)性咳嗽而缺乏有效的止咳藥物。4、咳嗽的生理意義 咳嗽動(dòng)作是人體呼吸道很重要的保護(hù)性行為。呼吸道為開放器官，通過三種方式將氣道（包括終末支氣管以上）的異物和分泌物驅(qū)逐于體外。即纖毛上皮細(xì)胞的清除功能、細(xì)支氣管的蠕動(dòng)和咳嗽反射。當(dāng)咳嗽無力時(shí)（如昏迷、神經(jīng)肌肉疾病等）氣道分泌物不能借咳嗽而排出，則可引發(fā)肺炎、肺不張等。二、小兒慢性咳嗽的常見病因和發(fā)病機(jī)制：1、小兒慢性咳嗽的常見病因： 造成小兒慢性咳嗽的常見病因因年齡而異。見表：根據(jù)我們的臨床體會(huì)，小兒慢性咳嗽（胸片陰性）的主要病因有過敏性鼻炎或反復(fù)上呼吸道感染所致的慢性鼻、支氣管炎（也稱慢性鼻、鼻竇炎或鼻后流注綜合征）、上感后慢性氣管、支氣管炎（上感后慢性咳嗽）、單純性支氣管炎、慢性扁桃體炎和腺樣體肥大、咳嗽變異性哮喘(CVA)等。近年來胃食道反流引起的慢性干咳、過敏性咳嗽(atopic cough)和嗜伊紅細(xì)胞性支氣管炎(Eosinophilic bronchitis)也被認(rèn)為是引起小兒慢性咳嗽的常見原因。 另外，環(huán)境污染、被動(dòng)吸煙也是引起小兒，特別是嬰幼兒慢性咳嗽的重要因素。2、 常見小兒慢性咳嗽的發(fā)病機(jī)制：上呼吸道病毒感染后使粘膜損傷，受累暴露，鼻咽部分泌物即可刺激鼻粘膜和粘膜下腺體的膽堿能神經(jīng)末梢咳嗽受體，使三叉神經(jīng)激動(dòng)，通過咳嗽中樞形成咳嗽反射引發(fā)咳嗽。一次上感粘膜損傷的修復(fù)需要3-7周，因此咳嗽可持續(xù)數(shù)周。冬春季人群聚集小兒易反復(fù)上感，此時(shí)，咳嗽也可反復(fù)或持續(xù)數(shù)月不好轉(zhuǎn)。另外鼻、鼻竇的慢性炎癥刺激咽、喉部豐富的C神經(jīng)受體（非髓鞘神經(jīng)纖維），通過迷走神經(jīng)，刺激咳嗽中樞，引起胸外氣道高反應(yīng)，使病兒出現(xiàn)干咳、音啞、鼻堵等癥狀。嬰幼兒被動(dòng)吸煙和長期接觸室內(nèi)過敏原所致的干咳即與此作用有關(guān)。三、小兒慢性咳嗽的臨床特點(diǎn)：1、咳嗽變異性哮喘(CVA)：臨床診斷通常依據(jù)兒童哮喘防治常規(guī)。最新資料表明，CVA是哮喘病的一個(gè)臨床亞型，不同于典型哮喘之處是只具干咳而無哮鳴，病人具有咳嗽反射更敏感的特性，而哮喘與正常人的咳嗽反射敏感性無區(qū)別。所以抗哮喘藥物Zafirlukast可抑制CVA的咳嗽反射使減輕癥狀，但對哮喘病人的咳嗽反射無抑制作用。這說明咳嗽和支氣管痙攣屬于兩個(gè)不同的神經(jīng)控制。CVA與典型哮喘的相同之處是乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)陽性，存在輕度氣道高反應(yīng)性，但較哮喘病人吸入乙酰甲膽堿引起的反應(yīng)為低。因此僅憑氣道高反應(yīng)性不足以診斷CVA，支氣管擴(kuò)張治療有效是重要的診斷依據(jù)。2、過敏性咳嗽(Atopic Cough)：以往我們常將CVA和過敏性咳嗽相混淆，認(rèn)為AC即為CVA。近年有作者撰文闡述二者之間的異同，證明二者實(shí)為兩個(gè)不同的獨(dú)立性疾病。AC最早由Fujimura于1992年首先描述，在日本小兒慢性咳嗽病因中較為多見。病人以干咳為主，無上感史，接觸某些刺激原特別是被動(dòng)吸煙容易誘發(fā)其咳嗽。受體敏感性增強(qiáng)，但并不存在氣道高反應(yīng)性，乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)陰性。這種咳嗽敏感性增強(qiáng)不是直接與支氣管張力有關(guān)，而是反應(yīng)不同的氣道炎癥。因此支氣管擴(kuò)張劑治療無效，抗H1藥治療有效。以上幾點(diǎn)與CVA不同可作鑒別。臨床我們也遇到有些病人咳嗽特點(diǎn)符合CVA，但給予支氣管擴(kuò)張劑治療無效，或支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，這樣的病人當(dāng)屬過敏性咳嗽。應(yīng)用抗過敏藥如抗H1治療有效。由于atopic cough、CVA、asthma三者都對激素治療有效，因此有些作者將三者統(tǒng)認(rèn)為是asthmatic（哮喘的），但是Fujimura等認(rèn)為三者有不同的臨床表現(xiàn)。而且咳嗽敏感性，支氣管張力和支氣管反應(yīng)性三者是獨(dú)立存在的，過敏性咳嗽不會(huì)發(fā)展成典型的哮喘，而63例兒童CVA病人，三年后隨訪約6%出現(xiàn)哮鳴。由上所見三者的關(guān)系需進(jìn)一步研究。3、上感后慢性咳嗽：多見于、鼻咽炎有關(guān),由于病毒感染等可誘發(fā)暫時(shí)性氣道高反應(yīng)性，病兒雖非哮喘但可伴有哮鳴及可逆性氣道阻塞，并常有細(xì)胞或體液免疫低下。近有文獻(xiàn)報(bào)告約18%的慢性干咳找不出病因，被稱為特發(fā)性持續(xù)性咳嗽(idiopathic persistent cough)，多種治療無效。認(rèn)為這可能是病人存在著臨床下上呼吸道病毒感染引起的咳嗽。北京兒童醫(yī)院有人用纖支鏡灌洗液鑒別兩者，發(fā)現(xiàn)CVA主要是嗜酸粒，而病毒感染后變態(tài)反應(yīng)增高是中性粒。病毒感染后的持續(xù)氣道高反應(yīng)性有學(xué)者認(rèn)為它與哮喘有區(qū)別，主張用順爾寧。順爾寧對哮喘（尤其是運(yùn)動(dòng)后喘息）和過敏都有很好的治療作用，而且副作用小。4、鼻后滴漏綜合征：發(fā)病率占慢性咳嗽的41%，造成鼻后滴漏綜合征的原因有急慢性鼻炎、鼻竇炎、變態(tài)反應(yīng)性鼻炎、鼻息肉及藥物性鼻炎等。當(dāng)鼻腔、鼻竇出現(xiàn)炎癥性疾病時(shí)，鼻和鼻竇分泌物后流滴入咽喉部或呼吸道，刺激此處咳嗽感受器，產(chǎn)生咳嗽。小兒慢性鼻、副鼻竇炎多原發(fā)于過敏性鼻炎或上呼吸道感染后的急性鼻竇炎，使鼻、鼻竇口堵塞有利于上呼吸道內(nèi)細(xì)菌生長繁殖，反過來又促使炎癥發(fā)展。本病慢性過程多為細(xì)菌混合感染，化膿性竇腔炎等。臨床特點(diǎn)有①慢性咳嗽伴或不伴咯痰，咳嗽以夜間和清晨為重。②經(jīng)常鼻塞、流涕，先為清涕，單純鼻炎也有流黃鼻涕，并不代表有細(xì)菌感染，是由脫落細(xì)胞和炎細(xì)胞構(gòu)成。如鼻涕為黃綠色帶有血性時(shí)代表鼻竇有細(xì)菌感染。③咽干、有異物感、咽后壁粘液復(fù)著感。④少數(shù)病兒單以頭痛、頭暈為主訴。⑤更少的病兒以長期低熱為主訴，檢查上頜竇區(qū)有壓疼，鼻開口處有黃白色分泌物流出，伴哮喘者單用抗哮喘藥治療無效，在鼻炎初期反復(fù)檢查鼻分泌物內(nèi)EOS≥10%，提示為過敏性鼻炎，但無EOS也不能除外過敏性鼻炎。鼻竇炎可使病情復(fù)雜化,最易致反復(fù)、遷延性咳嗽。不系統(tǒng)、不規(guī)則、不徹底治療是慢性炎癥性咳嗽不可忽視的原因。5、 胃食管反流(GER)： 有人認(rèn)為占慢性咳嗽的10-40%其病生理尚不十分清楚，病兒的消化道癥狀多不明顯容易被忽略，而以咽、喉、支氣管癥狀為主要表現(xiàn)。主要癥狀為干咳，夜咳為重，是由于胃食道反流物（酸性）引起喉、氣管后壁酸性炎癥、潰瘍、肉芽腫形成慢性炎癥。形成反射性支氣管痙攣性咳嗽(reflex bronchospasm comghing)（迷走神經(jīng)反射），伴有干咳、嗓子疼、咽干、音啞等癥狀。胃PH值監(jiān)測仍然是最簡單、敏感和特異的診斷胃食道反流的方法。6、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)：本病概念含義較廣，實(shí)為病理診斷。于1989年由Gibsou首先報(bào)告，不伴哮喘的EB是近年報(bào)道較多的慢性咳嗽原因之一。病人表現(xiàn)慢性咳嗽或晨咳少許粘痰，痰液中成人EOS>2.5%，兒童5歲，聰敏伶俐的孩子，常伴有軀體方面其它癥狀。同學(xué)老師家長等因其頻咳而不安，特別是家長常因其咳嗽到許多醫(yī)院找醫(yī)生看病，反而加重其咳嗽并形成惡性循環(huán)。綜上所述慢性咳嗽的臨床診斷主要依靠病史、癥狀、體征及輔助檢查的陽性發(fā)現(xiàn)。病因診斷必須在針對某種病因進(jìn)行特異性檢查及治療后，咳嗽癥狀消失或明顯減輕方能確定，因?yàn)槌扇烁鞣N癥狀的陽性預(yù)計(jì)值也僅在55% 左右。2010年05月06日78401
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于立君主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 兒內(nèi)科 近年發(fā)現(xiàn)，毛細(xì)支氣管炎發(fā)病率明顯增加，而毛支是小嬰兒時(shí)期最嚴(yán)重的肺炎之一，因?yàn)樗蓪?dǎo)致呼吸衰竭及心力衰竭的發(fā)生。觀察毛支小兒，發(fā)現(xiàn)均伴有嚴(yán)重缺D，包括喉骨軟化導(dǎo)致喝奶嗆咳，所以毛細(xì)支氣管炎的發(fā)生與缺D密切相關(guān)。2009年，我市是毛支高發(fā)年，重癥患者較多，由于病人多、患兒年紀(jì)小，發(fā)病重，故死亡率較高；當(dāng)時(shí)曾有說法是2個(gè)月小兒+毛支=送重癥監(jiān)護(hù)病房，但是我們觀察的患兒中，因每一位均注意補(bǔ)D,除一例伴有較重的先心病的小毛支(2個(gè)月小兒)送入ICU外，其他均順利恢復(fù)，而這位小患兒，最后也積極補(bǔ)充D后，順利從ICU轉(zhuǎn)出，最后出院。可見小藥也可治大病。關(guān)鍵還是要堅(jiān)持對因治療。2010年02月24日20846
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蘇苗賞主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 兒內(nèi)呼吸科 患者：小兒20周了咳嗽近三個(gè)月的時(shí)間了，咳嗽老不見好，嚴(yán)重起來帶氣喘，一感冒氣喘就更嚴(yán)重，喉嚨里有痰咳不出來，嘴唇很紅很紅象白紙一樣，大便有時(shí)候一粒一粒的，有時(shí)候又不會(huì)，小便很黃。 曾到本縣醫(yī)院去看，說是哮喘性支氣管炎癥，打了五天針做了十幾天的霧化也不見好，后來到了貴醫(yī)院醫(yī)生說是支氣管炎開了?？虅?，息咳寧，肺熱平膠囊，富露施等藥，吃到現(xiàn)在也不見好，1.11號，發(fā)燒37.6度，到自己鎮(zhèn)上打了阿奇霉素的針打了兩天，到現(xiàn)在還是有點(diǎn)咳嗽，有痰，有點(diǎn)氣喘，嘴唇很紅很紅。都不知道該怎么辦了，中藥西藥一直吃到現(xiàn)在，小兒都吃怕了，我自己給他吃核酪口服液。匹多莫德口服溶液。希望您能幫助我指導(dǎo)我該怎么做，才不會(huì)咳嗽呢？他什么時(shí)候才能不咳嗽呢？ 化驗(yàn)、檢查結(jié)果：曾做過驗(yàn)血，說是有點(diǎn)炎癥，其他都蠻好的。 最后一次就診的醫(yī)院：從貴醫(yī)院回來后，一直就在自己鎮(zhèn)上診所看了。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院小兒呼吸內(nèi)科蘇苗賞：核酪口服液，匹多莫德口服溶液，這兩種藥吃一樣就可以，為了增強(qiáng)機(jī)體的免疫力。你的小孩也可能確實(shí)是抵抗力較差，反復(fù)呼吸道感染，因?yàn)榭人允欠磸?fù)，而不是持續(xù)的，并且有過敏體質(zhì)可能，因?yàn)橐桓忻熬蜁?huì)氣喘。5歲以下小孩診斷哮喘較謹(jǐn)慎，所以有些醫(yī)生喜歡診斷哮喘性支氣管炎或支氣管炎。但若已是慢性咳嗽或反復(fù)氣喘，處理上還是需要以哮喘來治療，這樣可以較快緩解氣喘或咳嗽癥狀，也可以減少抗生素的使用。由于年齡還小，有些氣喘可能是暫時(shí)的，所以等病情穩(wěn)定后可以停藥觀察，但若一感冒還是容易氣喘，則需要堅(jiān)持按支氣管哮喘治療了！當(dāng)然還需要結(jié)合氣喘的次數(shù)，小孩自身有否過敏史，和父母親有否哮喘或過敏性鼻炎等綜合評估是否應(yīng)做哮喘治療。曾做過驗(yàn)血，說是有點(diǎn)炎癥，目前治療可以“?？虅诳寡祝⒖蓪?，小兒肺熱平膠囊祛痰止咳”。不建議輸液，若咳嗽未好轉(zhuǎn)，或出現(xiàn)氣喘，可以加用普米克令舒、博利康尼液各半支1天2次或3次霧化治療?；颊撸褐x謝蘇大夫！我還想咨詢下：他這三個(gè)月咳嗽是持續(xù)的，因?yàn)榭人跃鸵稽c(diǎn)點(diǎn)，還沒有完全好的時(shí)候，可能突然又感冒。那還是象你說的用普米克令舒、博利康尼液嗎？還有他嘴唇為什么紅的象紅紙一樣那么紅呢？溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院小兒呼吸內(nèi)科蘇苗賞：咳嗽不劇，也不氣喘，就不使用霧化。嘴唇很紅屬熱證，可以雙黃連口服液，或小兒肺熱平清熱潤肺?；颊撸褐x謝蘇大夫，還有我想問下，我兒子吃息可寧已經(jīng)一瓶多了，吃?？虅谝灿腥暮辛耍螣崞揭灿辛吆辛?，這樣一直用這樣的藥，會(huì)產(chǎn)生耐藥性嗎？需要中途換下別的藥嗎？還有一直吃藥對身體會(huì)有多大的副作用呢？謝謝您！溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院小兒呼吸內(nèi)科蘇苗賞：可以換成希舒美沖劑和肺力咳、沐舒坦對癥治療。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院小兒呼吸內(nèi)科蘇苗賞：若咳嗽遷延不愈，考慮存在氣道高反應(yīng)（氣道較敏感，特別氣候變化時(shí)容易咳嗽而且難治愈），可以做支氣管激發(fā)試驗(yàn)確定要否進(jìn)行抗哮喘治療，但不管有否做激發(fā)試驗(yàn)，近日最好能加用霧化治療3-5天緩解咳嗽癥狀?；颊撸褐x謝蘇大夫！我已經(jīng)開始給他做霧化了，就用你說的普米克令舒和博利康尼液還有我給他藥換成：咳喘靈口服液，和小兒肺熱平膠囊可以嗎？?？虅诳梢圆怀詥?？我怕消炎藥吃多了對身體不好？或者還有什么藥嗎？謝謝！我兒子這個(gè)咳嗽，你說可能不可能是過敏性咳嗽呢？還是等我霧化好后再請教你這個(gè)問題呢？患者：對了，我還想請教下，他現(xiàn)在就是咳嗽次數(shù)不是很多，一天七八次，咳嗽也不是很劇烈，但是咳嗽起來就是痰音很重，喘氣感覺有點(diǎn)累，睡覺的時(shí)候，身體發(fā)出沙沙的聲音。除了做霧化外，還要注意什么嗎？用藥就用咳喘靈和肺熱平可以嗎？謝謝您！溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院小兒呼吸內(nèi)科蘇苗賞：若小孩以前有濕疹，則表明有過敏體質(zhì)，若沒有則需要做過敏原檢測才能知道他有否對一些常見物質(zhì)如塵螨等過敏。由于肺熱平已經(jīng)吃了6-7盒，因此不建議繼續(xù)吃，恐怕影響胃口（藥性偏寒），若沒有肺力咳，建議給予沐舒坦糖漿（3ml 一天三次，一般藥店都有），息可寧糖漿（5ml 一天三次）繼續(xù)服用問題不大有助緩解咳嗽癥狀（基本沒有副作用），也可加用希舒美沖劑口服3天（窄譜抗生素，副作用相對?。?。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院小兒呼吸內(nèi)科蘇苗賞：注意舒喘靈口服液與霧化時(shí)間至少間隔4小時(shí)，若喘氣不重暫不服舒喘靈?；颊撸耗锰K大夫！我兒子這兩天加上霧化本來咳嗽就很少了， 現(xiàn)在氣喘也不會(huì)了，痰也很少了，因?yàn)槲覙巧系奶追吭谘b修，灰塵味很濃，今天早上起床的時(shí)候就一直猛咳嗽不止，.昨天晚上一晚上沒有怎么咳嗽的，我給他吃的是：酮替芬藥丸，溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院小兒呼吸內(nèi)科蘇苗賞：酮替芬是抗過敏藥，為細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，可以使用?；覊m中的塵螨是最常見的過敏原，油漆味對氣道刺激很大，如果條件允許，建議小孩暫時(shí)轉(zhuǎn)移居住環(huán)境，若沒辦法只好盡量避免接觸?；颊撸褐x謝蘇大夫！我兒子這兩天做霧化之后，咳嗽不怎么咳嗽了，就是早上起床的時(shí)候咳嗽一下，之后一天咳嗽的次數(shù)就很少了，現(xiàn)在咳嗽也不會(huì)氣喘了，咳嗽起來聲音痰音也聽不大出來了，謝謝你讓我兒子好的這樣快！我還請問下，酮替芬藥要吃多久呢？溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院小兒呼吸內(nèi)科蘇苗賞： 先口服1周，不宜使用過長時(shí)間，因?yàn)槠涓弊饔每赡軐?dǎo)致小孩口干、嗜睡和胃腸道反應(yīng)，若有類似表現(xiàn)即停藥。最重要的還是避免過敏原的接觸，預(yù)防感冒！三分醫(yī)療七分護(hù)理！切記！若不重視其病因并想辦法避免，再好的藥也是徒然！患者：謝謝！蘇大夫！2010年01月22日36395
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