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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 一位網(wǎng)友在好大夫在線咨詢我，簡介如下：女性，43歲，發(fā)現(xiàn)乙肝“小三陽”十多年，谷丙轉(zhuǎn)氨酶多數(shù)在25---35 U/L之間，病毒量時陰時陽，有時候可以測到三次方拷貝。最近發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高到150 左右，HBVDNA定量 7.78E+04 IU/ml。20天后復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶140左右，HBVDNA定量 4.16E+02IU/ml。該患者很疑惑，問我：王大夫，我沒有用藥，為什么短短20天，病毒量自己下降了100倍（2次方）？我是“小三陽”肝炎嗎？需要抗病毒治療嗎？健康的成年女性即使是乙肝病毒攜帶者，如果沒有慢性乙肝活動，沒有合并脂肪肝、藥物性肝病、飲酒或者合并其他病毒感染、自身免疫性肝病等，谷丙轉(zhuǎn)氨酶一般不會超過25 U/L，該患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶長期波動在25---35 U/L之間，可以初步考慮是長期存在肝臟輕微炎癥活動的。這次她的轉(zhuǎn)氨酶升高到了150多，而且可以明確排除非乙肝因素引起的轉(zhuǎn)氨酶升高，說明本次出現(xiàn)了一次較為劇烈的免疫清除活動，淋巴細(xì)胞猛烈攻擊感染了乙肝病毒的肝細(xì)胞，肝細(xì)胞出現(xiàn)了明顯的炎癥壞死，病毒量短時間下降了一百倍。隨著炎癥恢復(fù)，肝細(xì)胞大量再生，新生的肝細(xì)胞又會被乙肝病毒再感染，HBVDNA定量絕大多數(shù)會慢慢升高。病毒復(fù)制再度活躍，機(jī)體的免疫系統(tǒng)會再次去攻擊感染了乙肝病毒的肝細(xì)胞，肝炎再次明顯活動，如此周而復(fù)始，輕微的炎癥伴有輕微的纖維化，持續(xù)不斷進(jìn)展的結(jié)果就是肝硬化甚至肝癌。該患者基本可以確診“小三陽”肝炎，及時開始較長期服用恩替卡韋或者替諾福韋是明智的選擇。當(dāng)然也可以再觀察一下，每2---3個月檢查肝功能和HBVDNA定量，連續(xù)觀察一年再說。我估計肝炎80%以上會反復(fù)發(fā)病，有很少數(shù)的患者HBVDNA定量和乙肝表面抗原定量數(shù)值會逐漸下降，但是也會遺留下輕重不等的肝臟纖維化，所以說，還是及早抗病毒更好。“小三陽”肝炎的病毒量時高時低，時陰時陽，短時間內(nèi)病毒量出現(xiàn)很大的波動，這本身就是“小三陽”肝炎的特性之一?！靶∪枴备窝滓坏┐_診，可以有長短不一的緩和期，就如同一座活火山暫時不噴發(fā)而已，再次噴發(fā)只是時間問題。“小三陽”肝炎患者很少自己能夠真正恢復(fù)的，及時抗病毒治療是上策，不要耽誤。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年02月21日
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小李和小劉是表兄弟，兩人都是“小三陽”肝炎，兩人年齡也相仿，都是30歲出頭。兩人的病毒量一般波動在3次方至四次方之間，轉(zhuǎn)氨酶波動在60---100之間?？紤]到兩個人的乙肝表面抗原定量都不高，在1200 IU/ml左右，都是初次抗病毒治療，都沒有干擾素相關(guān)的禁忌癥，我建議他們嘗試一下干擾素治療，并且明確告知他們：“小三陽”肝炎患者使用干擾素治療，既要考慮到不良反應(yīng)，也要了解其停用干擾素后的高復(fù)發(fā)率問題。建議他們頭三個月每個月查乙肝表面抗原精確定量，如果沒有明顯下降，果斷換用恩替卡韋或者替諾福韋治療。小李使用干擾素的效果很好，頭三個的乙肝表面抗原定量逐月明顯下降，干擾素治療到9個月時乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰了，繼續(xù)鞏固治療六個月就停藥了。小李使用干擾素治療，不但效果很好，而且?guī)缀鯖]有明顯的不良反應(yīng)。小劉使用干擾素的效果很不好，干擾素治療至三個月時，不但乙肝表面抗原定量紋絲不動，而且還出現(xiàn)了心慌、失眠、體重明顯下降等癥狀。進(jìn)一步檢查的結(jié)果提示，小劉患上了甲亢，應(yīng)該是干擾素誘發(fā)的。乙肝沒有治好，還治出了個甲亢，小劉真是很郁悶??！我建議小劉及時服用恩替卡韋抗病毒治療，同時建議他服用甲巰咪唑和心得安、維生素B1治療甲亢，忌碘飲食、定期復(fù)查血常規(guī)和肝功能。對于這樣的結(jié)果，作為主治醫(yī)生，我也很難過，唉，干擾素就是這樣的藥物，既可能帶來意想不到的好效果，也可能帶來令人煩惱的不良反應(yīng)?。〖热桓蓴_素那么多不良反應(yīng)，我們干脆把它“槍斃”掉算了，以后再也不用它來治療乙肝了。干擾素的不良反應(yīng)是多，有效率是比較低，為什么最新版的歐洲和美國乙肝指南仍然將其和恩替卡韋、替諾福韋和磷丙替諾福韋列為治療乙肝的一線藥物呢？因?yàn)楦蓴_素的優(yōu)點(diǎn)也是很突出的：其兼具抗病毒和免疫調(diào)節(jié)的雙重作用，一旦有效，停藥后復(fù)發(fā)率低，而且可能有一定的降低肝癌發(fā)病率的作用。干擾素治療造成的不良反應(yīng)，停藥后大多數(shù)會消失。 如果能夠通過有限療程的干擾素治療，達(dá)到安全、有效、持久控制乙肝病毒復(fù)制的目的，干擾素目前仍然是最好的抗乙肝病毒藥物之一。干擾素治療最大的問題是要關(guān)注其不良反應(yīng)。為了安全地使用干擾素，治療前要反復(fù)評估其不良反應(yīng)發(fā)生的概率高低，治療中要密切觀察患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)的變化。干擾素猶如一匹烈馬，駕馭得好，它能讓你日行千里；駕馭得不好，它會讓你摔得頭破血流。準(zhǔn)備使用干擾素之前，一定要和醫(yī)生多溝通，權(quán)衡利弊 ，慎重決定后再啟動干擾素治療。附錄聚乙二醇干擾素a--2a注射液 說明書中有關(guān)不良反應(yīng)的相關(guān)內(nèi)容干擾素可引起或者加重致命性的或者危及生命的神經(jīng)精神、自身免疫性、缺血性和傳染性疾病。因此，應(yīng)該定期嚴(yán)密監(jiān)測患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室評價參數(shù)。若患者出現(xiàn)持續(xù)性重度或者加重的上述疾病體征或者癥狀時，則應(yīng)該停止治療。在停止本品治療后，大多數(shù)病例（但是并非全部）的這些癥狀會消失。不良反應(yīng)：乏力、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、注射局部反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、厭食、體重下降、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛、失眠、抑郁、焦慮、頭暈、易激惹、注意力不集中、呼吸困難、咳嗽、咽喉炎、皮膚和皮下組織異常，脫發(fā)、瘙癢癥、皮膚干燥、皮疹，血液和淋巴系統(tǒng)異常、內(nèi)分泌異常、精神和神經(jīng)系統(tǒng)異常等。禁忌癥：對于活性成分、a--干擾素或者本品的任何賦型劑過敏；患有肝硬化和CHild--Pugh分級大于或者等于 6的HIV--HCV病人，除僅由于如atazanavir和indinavir（這兩種都是治療艾滋病的藥物）藥物引起的高間接膽紅素血癥外；自身免疫性慢性肝炎；嚴(yán)重肝功能障礙或者失代償性肝硬化；新生兒和3歲以下兒童禁用，因?yàn)楸井a(chǎn)品含有苯甲醇；本品用于皮下注射。本品含有苯甲醇，禁止用于兒童肌肉注射；有嚴(yán)重心臟疾病史，包括6個月內(nèi)有不穩(wěn)定或者未控制的心臟病；有嚴(yán)重的精神疾病或者嚴(yán)重精神疾病史，主要是抑郁；妊娠和哺乳。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年02月16日3639
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 李華今年35歲，十多年前發(fā)現(xiàn)是乙肝“小三陽”感染者，因?yàn)檗D(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高，醫(yī)生建議服用恩替卡韋抗病毒治療。服藥半年后，李華的病毒量低于檢測下限，肝功能很快恢復(fù)了正常，此后一直維持在正常范圍內(nèi)。李華服用恩替卡韋四年后就停藥了，每3---4個月定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)肝功能和彩超、甲胎蛋白等均正常，只是病毒量波動在四次方至二次方之間。他的主治醫(yī)生建議定期復(fù)查，轉(zhuǎn)氨酶升高后再抗病毒治療。李華停藥兩年后，發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高至100左右，但是HBVDNA定量低于500拷貝，主治醫(yī)生覺得不好解釋，建議他來咨詢我。我建議李華完善了一些相關(guān)檢查，結(jié)果提示乙肝表面抗原精確定量3504.00 IU/ml，HBVDNA定量（高靈敏磁珠法）2300 IU/ml，谷丙轉(zhuǎn)氨酶105。為了慎重起見，我建議李華暫時不要使用任何藥物，適當(dāng)注意休息，半個月后再來復(fù)查。半個月后李華如約而至，化驗(yàn)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降至70左右，HBVDNA定量（高靈敏磁珠法）有所升高，是8400 IU/ml。李華覺得很奇怪，問我：“王大夫，我沒有使用任何藥物，為什么轉(zhuǎn)氨酶自己下降了，但是病毒量好像更高了，這是怎么回事呢？”要說清楚這個問題，首先必須要了解“小三陽”肝炎的一些特點(diǎn)：①病情隱蔽，常在肝功能正常的假象掩護(hù)下悄悄發(fā)展；②“小三陽”肝炎的病毒量波動比較大，病毒量時高時低，時陰時陽是常態(tài)；③可以暫時甚至較長時間處于緩和靜息狀態(tài)，但是絕少自己真正恢復(fù)；④抗病毒治療后如果沒有達(dá)到乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰，停藥后復(fù)發(fā)率非常高；⑤抗病毒治療后停藥，往往病情發(fā)展更為隱蔽......李華服用恩替卡韋四年停藥，因?yàn)橐腋伪砻婵乖形崔D(zhuǎn)陰，停藥后幾乎都會復(fù)發(fā)，所以我國指南建議服藥至乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰后再鞏固治療一年半再停藥觀察。李華停藥后病毒量波動在四次方至二次方之間，雖然肝功能是正常的，其實(shí)已經(jīng)是復(fù)發(fā)了，肝病仍然會進(jìn)展，應(yīng)該重新開始抗病毒治療。李華可以明確排除脂肪肝、藥物、酒精、其他病毒感染、自身免疫性肝病等，轉(zhuǎn)氨酶升高至100多，基本考慮還是和乙肝活動有關(guān)。機(jī)體的免疫系統(tǒng)去攻擊感染了乙肝病毒的肝細(xì)胞，血清的病毒水平會暫時下降或者較長時間處于低水平，但是幾乎都會再次升高，誘發(fā)肝炎再次活動。肝炎反復(fù)發(fā)病，肝臟纖維化持續(xù)積累和進(jìn)展，就可能向肝硬化甚至肝癌發(fā)展。李華的病毒量小于500，考慮是和肝炎明顯發(fā)病，病毒暫時下降有關(guān)，估計也可能和檢測試劑的靈敏度較低有關(guān)。我建議李華重新開始服用恩替卡韋抗病毒治療，每天堅持服藥，每半年定期復(fù)查一次，服藥至乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰后才能考慮停藥觀察。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年02月08日4600
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 HBeAg 陰性慢性乙肝就是我們俗稱的“小三陽”肝炎，我國三版的乙肝指南對于其抗病毒治療的療程問題一直在更新。2005年12月10日發(fā)布的第一版《中國慢性乙型肝炎防治指南》指出：此類患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長，至少一年。服用阿德福韋酯或者恩替卡韋等藥物，當(dāng)監(jiān)測三次（每次至少間隔6個月）HBVDNA低于檢測下限且ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）正常時可以停藥。按照這種辦法停藥，復(fù)發(fā)率是非常非常高的。于是2010年第二版指南延長了服藥時間：服用恩替卡韋等藥物，在達(dá)到HBVDNA低于檢測下限、ALT正常后，至少再鞏固一年半（經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個月）仍然保持不變，且總療程至少已經(jīng)達(dá)到兩年半者，可以考慮停藥。由于停藥后復(fù)發(fā)率較高，可以延長療程。按照2010年版乙肝指南的建議停藥，“小三陽”肝炎患者大多數(shù)會復(fù)發(fā)。于是2015年第三版《中國慢性乙型肝炎防治指南》推薦的服藥時間進(jìn)一步延長：建議服藥至乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰且HBVDNA檢測不到，再鞏固治療1年半（經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個月）仍保持不變者，可以考慮停藥。按照這種停藥標(biāo)準(zhǔn)，估計大多數(shù)“小三陽”肝炎患者需要服藥十年以上。2017年歐洲慢性乙肝管理指南更新，該指南提及：如果可以保證停藥后密切監(jiān)測，挑選無肝硬化的HBeAg陰性慢性乙肝患者，如果其服藥治療后獲得長期（＞3年）病毒學(xué)抑制，或許可以考慮停藥觀察。德國的一項研究表明，無肝硬化的HBeAg陰性慢性乙肝患者停用替諾福韋長期治療后，可望獲得乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰和（或）持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答。該論文刊發(fā)在2017年11月的《肝臟病學(xué)雜志》（J Hepatol)。該研究納入替諾福韋治療超過4年以上，獲得HBVDA抑制超過3年半，沒有肝硬化的HBeAg陰性慢性乙肝患者。結(jié)果顯示，停用替諾福韋的患者（21例）中有62%至144周時維持停藥，4例患者獲得乙肝表面抗原清除，3例患者產(chǎn)生了乙肝表面抗體。停用替諾福韋的患者最初發(fā)生病毒量和轉(zhuǎn)氨酶波動，但是到144周時，43%的患者獲得乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰或者HBVDNA小于2000 IU/ml，沒有發(fā)現(xiàn)與停藥有關(guān)的意外安全性問題。從歐洲的新版指南和德國的此項研究中，我們不難得出這樣的結(jié)論：“小三陽”肝炎患者未必都需要服藥至乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰才能停藥。對于肝臟纖維化程度比較輕的“小三陽”肝炎患者，如果服藥時間超過5年以上，而且HBVDNA定量低于檢測下限4年以上，乙肝表面抗原定量小于100 IU/ml（雅培試劑），如果能夠保證停藥后密切監(jiān)測，是可以停藥觀察的。停藥后即使出現(xiàn)病毒量和轉(zhuǎn)氨酶波動，也可以觀察或者啟動干擾素治療，可能有助于乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰?！靶∪枴备窝谆颊咭唤?jīng)確診，還是應(yīng)該及時啟動抗病毒治療，不要擔(dān)心服藥遙遙無期，估計有一部分患者通過五年左右的治療，是有希望成功停藥的。如果在猶豫徘徊中耽誤了規(guī)范的抗病毒治療，一旦發(fā)展成肝硬化，那真是要考慮長期甚至終生服藥了！本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年11月28日6058
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小劉和小明是堂兄弟，小劉是“大三陽”肝炎，小明是“小三陽”肝炎。小劉的病毒量是小明的一萬倍（8次方：三次方），谷丙轉(zhuǎn)氨酶是小明的五倍（150：30），但是兩人肝臟硬度值相差很大，小劉是 7.5 KPa,小明是14.8 KPa,小明要考慮診斷乙肝肝硬化了。為什么小明病毒量比較低，轉(zhuǎn)氨酶基本正常，反而病情更重呢？因?yàn)樾∪柛窝缀痛笕柛窝椎牟∏楸憩F(xiàn)截然不同，有很多不同的特點(diǎn)。1、小三陽肝炎病情隱蔽，容易漏診，危害巨大，是造成中國患者出現(xiàn)肝硬化或肝癌的最重要的原因。廣州南方醫(yī)院的駱抗先教授是中國權(quán)威的乙肝專家，他在其文章中明確指出：退休后我的工作主要在門診，這是一線的臨床工作。我直接接觸的乙肝患者中，竟然有接近三分之一是肝硬化，每周都能見到幾位肝癌患者。他（她）們大多數(shù)是耽誤的，最初大都是從“小三陽”肝炎漏診開始的。2、有長短不一的緩和期(請注意，不是緩解！?。墙^少自己真正恢復(fù)。這是小三陽肝炎最重要的特點(diǎn)之一。說白了，小三陽肝炎一經(jīng)確診，是很難自己好的，必須及時、有效和較長期的抗病毒治療。根據(jù)我自己有限的臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)一些小三陽患者一次嚴(yán)重的肝炎發(fā)作后，可能會進(jìn)入或長或短的相對緩和期，而且是當(dāng)時的轉(zhuǎn)氨酶越高，后續(xù)的緩和期時間會越長，病情發(fā)展會更隱蔽。還有一個現(xiàn)象，就是不規(guī)范抗病毒治療或者經(jīng)過短時間抗病毒治療（尤其是曾經(jīng)短時間使用過干擾素），停藥后的病情發(fā)展會更隱蔽，更難以明確診斷。3、小三陽肝炎病毒量波動比較大，病毒時高時低，時陰時陽是常態(tài)。大三陽肝炎在免疫清除比較劇烈的時候，也會出現(xiàn)明顯的病毒波動，但是多數(shù)情況是穩(wěn)定在較高水平的（一般超過五次方拷貝）。4、小三陽肝炎的病毒量和肝臟病變是呈正相關(guān)的，一般來說，血清中的病毒量越高，肝臟炎癥和纖維化越明顯。而大三陽肝炎多數(shù)情況恰恰相反，病毒量越高，肝臟炎癥和纖維化反而越輕微。5、小三陽肝炎的病毒量一般比較低，多數(shù)波動在三次方至六次方之間，達(dá)到七次方的比較少。而且谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平比較低，往往自我感覺癥狀不明顯。病情隱蔽，就容易耽誤和漏診。6、干擾素治療后的復(fù)發(fā)率特別高。干擾素治療后短期有效率比較高，但是停藥后復(fù)發(fā)率非常高。復(fù)發(fā)大多數(shù)在一年以內(nèi)，也可以在三年左右復(fù)發(fā)，甚至更長時間。復(fù)發(fā)后病情表現(xiàn)會更隱蔽，更難以獲得明確的臨床診斷。7、小三陽肝炎不但是表現(xiàn)為乙肝病毒的前C區(qū)或者核心區(qū)啟動子變異，也更容易出現(xiàn)S基因區(qū)變異，即乙肝表面抗原定量水平比較低，但是HBDNA定量仍然在持續(xù)較為活躍地復(fù)制，肝炎仍然在隱蔽發(fā)展。中國的肝癌高發(fā)，原因很多，其中一個非常重要的原因就是因?yàn)椤靶∪枴备窝妆坏⒄`，沒有獲得長期有效地抗病毒治療所致。及時準(zhǔn)確識別小三陽肝炎，及時規(guī)范抗病毒治療，可以挽救生命，可以避免大量人生悲劇的發(fā)生。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年09月17日4141
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侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 據(jù)統(tǒng)計，全球約有20億人都曾感染過HBV，我國是乙肝高發(fā)區(qū)之一。根據(jù)1992~1995年第二次全國流行病學(xué)調(diào)查，我國人群HBsAg陽性率為9.75%，乙肝的總感染率為57.63%。HBsAg陽性率的年齡分布有2個高峰，10~14歲為第一個高峰，30~35歲為第二個高峰，而40歲以后感染率明顯降低。地區(qū)分布為農(nóng)村高于城市，南方多于北方。性別比，男性多于女性，故乙肝的發(fā)病特點(diǎn)有“重男輕女”的說法。抽血化驗(yàn)乙肝五項指標(biāo)（俗稱“兩對半”）是最常用的檢測方法，根據(jù)感染的時間、病程、患者免疫系統(tǒng)狀態(tài)，其結(jié)果可以有多種表現(xiàn)形式，最常見的有HBsAg,HBeAg,抗HBc同時陽性，即“大三陽”，HBsAg,HBeAb,抗HBc同時陽性,即“小三陽”，而根據(jù)國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院在乙肝五項檢查項目的排序1.HBsAg 2.抗HBs 3.HBeAg 4.抗HBe 5.抗HBc，故第1.3.5同時陽性，稱為“大三陽”，第1.4.5.同時陽性，稱為“小三陽”。“大三陽”代表乙肝病毒是活動的，病毒復(fù)制能力強(qiáng)，傳染性強(qiáng)，病情可能是發(fā)展的；“小三陽”通常表示乙肝病毒是靜止的或稱為病情穩(wěn)定，傳染性變?nèi)酰淮斫^對“不傳染”。要知道，任何一種傳染病都有其特定的傳播途徑及方式，例如非典、禽流感通過呼吸道及飛沫傳播；乙肝主要是血液傳播、密切生活接觸、母嬰垂直傳播、醫(yī)源性感染等；所以對于“大三陽”，別看它“大”，就認(rèn)為傳染性絕對強(qiáng)；而同樣“小三陽”別因?yàn)樗靶 倍鲆暺鋫魅拘?。在乙肝五項指?biāo)中，HBsAg，HBeAg是反映有無傳染性的指標(biāo)，但只有HBeAg是反映病毒有無復(fù)制能力的指標(biāo)，HBVDNA更是反映病毒是否活動及有無傳染性的“最直接指標(biāo)”。對于病情的判斷，“大三陽”由于病毒復(fù)制能力強(qiáng)，通常表現(xiàn)較嚴(yán)重，而“小三陽”相對較輕微。但有時也不一定，近20年來，臨床上常見的重型肝炎多由“小三陽”發(fā)展而來。1989年，國外科學(xué)家發(fā)現(xiàn)“小三陽”主要是乙肝病毒前C基因組發(fā)生“點(diǎn)突變”造成無法表達(dá)e抗原，但患者的病情并沒有因?yàn)閑抗原的“丟失”而減輕，反而不斷加重甚至惡化，通過dbDNA及聚合酶鏈反應(yīng)（Polymerase Chain Reaction,PCR）技術(shù)仍可檢測到HBVDNA陽性，從此讓醫(yī)學(xué)界重新認(rèn)識到“小三陽”的真正意義。當(dāng)體檢發(fā)現(xiàn)乙肝“小三陽”時，無論當(dāng)時的肝功能正常還是不正常，均需要進(jìn)一步檢測HBVDNA（最好是定量），才可能更加客觀的評判具體病情及預(yù)后，同時指導(dǎo)臨床診治。本文系侯濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年08月07日6127
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小三陽肝炎科普系列100篇羅老師是一名中學(xué)老師，今年36歲，她家族內(nèi)沒有乙肝患者，她是在讀初中體檢時發(fā)現(xiàn)是“小三陽”攜帶者的。羅老師每半年會定期復(fù)查，肝功能一直正常，只是生完小孩以后出現(xiàn)過轉(zhuǎn)氨酶升高到200左右，服用護(hù)肝藥物以后很快就恢復(fù)正常了。兩年前，羅老師經(jīng)人介紹來上饒市第二人民醫(yī)院綜合門診部咨詢我，我仔細(xì)看了她帶來的一大疊化驗(yàn)單，發(fā)現(xiàn)她的HBVDNA定量一直穩(wěn)定在四次方拷貝，乙肝表面抗原精確定量一般在3000至5000 IU/ml之間，谷丙轉(zhuǎn)氨酶一般波動在25---35之間，彩超、甲胎蛋白和肝臟纖維化掃描結(jié)果都很正常。考慮到羅老師體重偏輕，沒有飲酒、使用保健品、中藥等習(xí)慣，我初步診斷羅老師是“小三陽”肝炎（HBeAg陰性慢性乙肝），建議她規(guī)范抗病毒治療。羅老師告訴我，她到上海的華山和瑞金醫(yī)院感染科咨詢過，都建議她暫時不要治療，定期復(fù)查。我談了我的三點(diǎn)診斷依據(jù)：1、羅老師是“小三陽”患者，但是病毒量一直穩(wěn)定在四次方拷貝，乙肝表面抗原精確定量一般在3000至5000 IU/ml之間，這種情況按照我們積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，如果做肝活檢，幾乎都有比較明顯的炎癥或者纖維化。2、羅老師沒有超重、飲酒等干擾因素，作為女性，其谷丙轉(zhuǎn)氨酶一般不會超過19，但是她的谷丙轉(zhuǎn)氨酶長期波動在25---35之間，這也提示肝臟炎癥處于活動期，只是比較輕微而已。3、“小三陽”肝炎女性常在孕后期或產(chǎn)后肝炎活動加劇，羅老師在生完小孩后就曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高到200 左右。輕微的肝臟炎癥，輕微的纖維化積累，5年、10年，15年......長期不治療，也可能發(fā)展成肝硬化甚至肝癌，考慮到羅老師當(dāng)時已經(jīng)34歲了，我建議她及時抗病毒治療，不要耽誤！！羅老師聽了我的解釋，有些猶豫，她對我說：“王醫(yī)生，不是我不相信您，只是上海的大專家都告訴我暫時不要治療，定期復(fù)查就行，我還是不想長期吃藥，我還想再觀察一下。”當(dāng)時門診患者比較多，我不再做過多解釋了，只是叮囑她一定要定期復(fù)查，密切觀察脾臟大小和肝臟硬度值等的動態(tài)變化。2016年10月，羅老師挺著個大肚子來找我，讓我看看最近做的化驗(yàn)單。羅老師懷了二胎，已經(jīng)有8個多月了，化驗(yàn)結(jié)果顯示谷丙轉(zhuǎn)氨酶310，谷草轉(zhuǎn)氨酶260，HBVDNA定量六次方拷貝，乙肝表面抗原精確定量5261 IU/ml。羅老師著急地問我：“王醫(yī)生，產(chǎn)科醫(yī)生說我的乙肝發(fā)病了，讓我趕緊住院治療。您給看看，我的肝炎對寶寶有影響嗎？”我明確告訴她：“您的肝臟其實(shí)一直在發(fā)炎，只是很輕微而已，您在孕后期免疫系統(tǒng)發(fā)生了變化，肝炎明顯加劇了?！蔽医ㄗh她及時服用替諾福韋治療，既可以治療肝炎，又可以阻斷乙肝病毒的母嬰傳播，一舉兩得。羅老師的情況其實(shí)在臨床工作中經(jīng)常遇見，仍然有不少醫(yī)生甚至專家認(rèn)為“小三陽”患者如果肝功能正常、彩超正常、肝臟硬度值正常、肝臟磁共振增強(qiáng)掃描正常，就暫時不需要治療，定期復(fù)查就行，這種觀點(diǎn)是非常有害的??！小三陽患者如果多次HBVDNA定量達(dá)到四次方拷貝，就要高度警惕，因?yàn)镠BVDNA定量水平是診斷“小三陽”肝炎最重要的參考指標(biāo)。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月11日5630
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孫南雄主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-江蘇 感染內(nèi)科 患者提問：孫大夫你的文章已經(jīng)拜讀，小三陽也必須要谷丙轉(zhuǎn)氨酶80以上才能抗病毒嗎？我擔(dān)心小三陽病毒長期陽性，不去抗病毒，會造成肝損傷，肝硬化南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科孫南雄回復(fù)：1，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）是肝細(xì)胞內(nèi)的正常物質(zhì)。當(dāng)肝細(xì)胞被破壞而損傷后，ALT就漏出肝細(xì)胞。由于ALT主要存在于肝臟，所以，ALT升高，就代表肝細(xì)胞損傷。你現(xiàn)在ALT在正常范圍，不會有“肝損傷”。沒有肝損傷，就不會“肝硬化”。放心。2，尋找“最佳治療的時機(jī)”：雖然ALT升高損傷肝臟，但也是治療的“最佳時機(jī)”。因?yàn)閾p傷肝臟是我們?nèi)梭w免疫機(jī)制啟動清除病毒的機(jī)制。在人體免疫機(jī)制起作用時，及時給予抗病毒治療，是治療乙肝的“最佳時機(jī)”?，F(xiàn)在有很多患者，為了“降酶”，“保肝”，錯失了抗病毒的治療時機(jī)，犯了“本末倒置”的錯誤。3，在ALT正常時，不可給予抗病毒治療。否則，不僅時間長，療效差，而且在人體對乙肝病毒“免疫耐受”的情況下，會造成耐藥毒株的形成，是不可取的。本文系孫南雄醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月08日11877
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彭景華主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 中醫(yī)內(nèi)科 經(jīng)常有患者詢問：我有乙肝“大三陽”/“小三陽”，該如何治療？1什么是乙肝“大三陽”和“小三陽”？“大三陽”是指“乙肝五項”中乙肝表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）、核心抗體（HBcAb）陽性，稱為“大三陽”，此時往往病毒復(fù)制活躍，傳染性較強(qiáng)。“小三陽”是指“乙肝五項”中乙肝表面抗原（HBsAg）、e抗體（HBeAb）、核心抗體（HBcAb）陽性，稱為“小三陽”，傳染性較“大三陽”低。但是，僅憑“大三陽”或“小三陽”還無法判斷是否需要治療，這關(guān)系到乙肝抗病毒治療的時機(jī)問題，只有在免疫清除期進(jìn)行抗病毒治療才有效。因此，在開始治療之前，我們往往需要評估抗病毒治療的指征。2什么是抗病毒治療的指征？在決定是否要抗病毒之前，醫(yī)生關(guān)注的關(guān)鍵信息包括血清HBV-DNA水平、血清ALT、肝臟疾病嚴(yán)重程度（肝臟炎癥和纖維化程度、有無肝硬化），同時還要考慮年齡、家族史和伴隨疾病等因素，進(jìn)行綜合評估。1）“大三陽”，HBV-DNA≥20000IU/ml(相當(dāng)于105拷貝/ml)，同時血清ALT持續(xù)升高≥2倍正常值上限；2）“小三陽”，HBVDNA≥2000IU/ml(相當(dāng)于104拷貝/ml)，同時血清ALT持續(xù)升高≥2倍正常值上限。滿足以上條件者，即具有抗病毒指征，可以進(jìn)行抗病毒治療（注：如用干擾素治療，一般情況下ALT應(yīng)≤10倍正常值上限，血清總膽紅素應(yīng)＜2倍正常值上限）。3）持續(xù)HBV-DNA陽性、存在肝硬化的客觀依據(jù)時，無論ALT或HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療。4）對持續(xù)HBV-DNA陽性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)，但肝組織活檢存在明顯的肝臟炎癥(2級以上)或纖維化，特別是肝纖維化2級以上者，可考慮給予抗病毒治療。3什么情形需要做肝組織活檢？1）HBV-DNA持續(xù)陽性，ALT持續(xù)處于1至2倍正常值上限之間，特別是年齡＞30歲者；2）HBV-DNA持續(xù)陽性，ALT持續(xù)正常(每3個月檢查一次)，年齡＞30歲，伴有肝硬化或肝細(xì)胞癌家族史者。4無抗病毒指征時，我該做些什么？對于無抗病毒指征的乙肝病毒攜帶者，最重要的是定期隨訪。定期隨訪是對于慢性HBV攜帶者來說預(yù)防發(fā)生慢性肝病、進(jìn)展肝硬化和肝癌的最現(xiàn)實(shí)措施。彭景華上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝硬化科主任醫(yī)師門診時間：每周二上午門診地點(diǎn)：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院西院（普安路185號）門診樓9樓延伸閱讀《乙肝病毒攜帶者，肝功能正常是否就能高枕無憂？》參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版).本文系彭景華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年02月27日7727
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