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崔忠敏副主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科 所謂乙肝小三陽是指乙肝六項檢測發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒表面抗原。 E抗體和核心抗體陽性，據(jù)說是否需要治療應當結合患者肝功的化驗和乙型肝病毒定義定量檢測的結果，如果肝功能化驗轉氨酶水平升高，需要應用保肝降酶的藥物，如果病毒活躍復制，呃，就是指這個乙肝病毒定量明顯超標，那么說明是慢性活動性乙型肝炎一定要及時的應用抗病毒治療藥物，而且要終身用藥，爭取在較短的時間內(nèi)把乙肝病毒復制控制在正常范圍之內(nèi)。 那么第一個定量檢測呢，也應當控制在正常范圍之內(nèi)，呃，對于乙肝小三陽患者每年都定期復查，肝功能，乙肝六項和乙肝病毒定位，定量檢測，如果這些指標都正常，那么無需接受治療。2019年04月22日5300
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周一鳴無職稱
解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心(原陸軍總醫(yī)院) 肝病科
小三陽是指慢性乙型肝炎患者或乙肝病毒攜帶者，體內(nèi)病毒免疫學指標：表面抗原（+）、E抗體（+）、核心抗體（+）三項均為陽性。小三陽患者體內(nèi)的病毒復制活動及傳染性都比較弱，那么，對于小三陽的患者來說，有希望轉陰嗎？又該怎么治療小三陽呢？2019年03月18日7033
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小劉和小李是表兄弟，5年前同時到上饒市第二人民醫(yī)院綜合門診部找我診治慢性乙肝?？紤]到兩個人都是乙肝“小三陽”肝炎（HBeAg陰性慢性乙肝，這種情況使用干擾素即使有效，復發(fā)率特別高），而且兩個人都不愿意接受干擾素治療，我建議他們首選國產(chǎn)恩替卡韋治療。他們使用恩替卡韋治療的效果都很好，肝功能很快就好轉了，HBVDNA定量逐步下降，九個月后病毒量低于檢測下限。小劉的乙肝表面抗原定量下降緩慢，但是小李的乙肝表面抗原定量呈直線式地下降。小劉拿著化驗單有點郁悶地問我：“同樣是服藥5年，為啥我的乙肝表面抗原還有5千多？小李的乙肝表面抗原定量一直下降，現(xiàn)在只有幾十了？吃的都是恩替卡韋，為啥有這么大的區(qū)別？”是呀，為什么服用同樣的藥物，有的乙肝患者表面抗原定量下降緩慢，有的乙肝患者卻查一次降一次，下降速度很快，這里面有什么玄機嗎？最近美國學者完成的一項薈萃分析表明，乙肝表面抗原清除主要發(fā)生在基線時（開始治療的時候）HBeAg陰性、HBVDNA水平和HBsAg水平較低的慢性乙肝患者，而和患者的性別、乙肝病毒基因型或者治療用藥無關。該研究結果提示，慢性乙肝患者每年的乙肝表面抗原轉陰率為1.02%，5年、10年和15年時的累計乙肝表面抗原清除率分別為4.03%、8.16%和17.99%。結合這項研究，我談一點自己的臨床體會。首先，從病毒角度來看，治療之初的乙肝表面抗原定量越低，以后轉陰就越快；HBVDNA定量越低，治療后乙肝表面抗原清除的概率就越高。治療后乙肝表面抗原定量下降幅度越大，獲得乙肝臨床治愈的概率就越高。其次，從機體對乙肝病毒的免疫反應強弱來看，轉氨酶升高的程度和持續(xù)的時間，與將來乙肝表面抗原清除率高低是密切相關的。一般來說，轉氨酶越高，往往反應機體對乙肝病毒的免疫清除反應越強烈，將來獲得乙肝表面抗原清除的概率就越高。最后談談用藥對乙肝表面抗原清除率的影響。上面的薈萃分析研究中，認為治療史對乙肝表面抗原清除影響不大。我個人不認同這一點，根據(jù)自己的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，曾經(jīng)使用過6個月以上干擾素的乙肝患者，再換用恩替卡韋或者替諾福韋，乙肝表面抗原清除率要明顯高于沒有用過干擾素的患者。如果比較口服藥物之間的的差距，個人覺得替比夫定聯(lián)合阿德福韋酯要比恩替卡韋或者替諾福韋更好一些。所以，我經(jīng)常會建議患者先使用干擾素治療六個月左右，如果療效不好或者不良反應難以耐受，再換用替比夫定聯(lián)合阿德福韋酯。聯(lián)合治療中發(fā)現(xiàn)不良反應，或者乙肝表面抗原定量下降緩慢，果斷換用一線藥物恩替卡韋或者替諾福韋或者TAF。2019年02月13日10068
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小李和小劉是表兄弟，兩人都是“小三陽”肝炎，兩人年齡也相仿，都是30歲出頭。兩人的病毒量一般波動在3次方至四次方之間，轉氨酶波動在60---100之間。考慮到兩個人的乙肝表面抗原定量都不高，在1200 IU/ml左右，都是初次抗病毒治療，都沒有干擾素相關的禁忌癥，我建議他們嘗試一下干擾素治療，并且明確告知他們：“小三陽”肝炎患者使用干擾素治療，既要考慮到不良反應，也要了解其停用干擾素后的高復發(fā)率問題。建議他們頭三個月每個月查乙肝表面抗原精確定量，如果沒有明顯下降，果斷換用恩替卡韋或者替諾福韋治療。小李使用干擾素的效果很好，頭三個的乙肝表面抗原定量逐月明顯下降，干擾素治療到9個月時乙肝表面抗原轉陰了，繼續(xù)鞏固治療六個月就停藥了。小李使用干擾素治療，不但效果很好，而且?guī)缀鯖]有明顯的不良反應。小劉使用干擾素的效果很不好，干擾素治療至三個月時，不但乙肝表面抗原定量紋絲不動，而且還出現(xiàn)了心慌、失眠、體重明顯下降等癥狀。進一步檢查的結果提示，小劉患上了甲亢，應該是干擾素誘發(fā)的。乙肝沒有治好，還治出了個甲亢，小劉真是很郁悶?。∥医ㄗh小劉及時服用恩替卡韋抗病毒治療，同時建議他服用甲巰咪唑和心得安、維生素B1治療甲亢，忌碘飲食、定期復查血常規(guī)和肝功能。對于這樣的結果，作為主治醫(yī)生，我也很難過，唉，干擾素就是這樣的藥物，既可能帶來意想不到的好效果，也可能帶來令人煩惱的不良反應！！既然干擾素那么多不良反應，我們干脆把它“槍斃”掉算了，以后再也不用它來治療乙肝了。干擾素的不良反應是多，有效率是比較低，為什么最新版的歐洲和美國乙肝指南仍然將其和恩替卡韋、替諾福韋和磷丙替諾福韋列為治療乙肝的一線藥物呢？因為干擾素的優(yōu)點也是很突出的：其兼具抗病毒和免疫調(diào)節(jié)的雙重作用，一旦有效，停藥后復發(fā)率低，而且可能有一定的降低肝癌發(fā)病率的作用。干擾素治療造成的不良反應，停藥后大多數(shù)會消失。 如果能夠通過有限療程的干擾素治療，達到安全、有效、持久控制乙肝病毒復制的目的，干擾素目前仍然是最好的抗乙肝病毒藥物之一。干擾素治療最大的問題是要關注其不良反應。為了安全地使用干擾素，治療前要反復評估其不良反應發(fā)生的概率高低，治療中要密切觀察患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查數(shù)據(jù)的變化。干擾素猶如一匹烈馬，駕馭得好，它能讓你日行千里；駕馭得不好，它會讓你摔得頭破血流。準備使用干擾素之前，一定要和醫(yī)生多溝通，權衡利弊 ，慎重決定后再啟動干擾素治療。附錄聚乙二醇干擾素a--2a注射液 說明書中有關不良反應的相關內(nèi)容干擾素可引起或者加重致命性的或者危及生命的神經(jīng)精神、自身免疫性、缺血性和傳染性疾病。因此，應該定期嚴密監(jiān)測患者的臨床和實驗室評價參數(shù)。若患者出現(xiàn)持續(xù)性重度或者加重的上述疾病體征或者癥狀時，則應該停止治療。在停止本品治療后，大多數(shù)病例（但是并非全部）的這些癥狀會消失。不良反應：乏力、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、注射局部反應、胃腸道反應、厭食、體重下降、肌肉痛、關節(jié)痛、頭痛、失眠、抑郁、焦慮、頭暈、易激惹、注意力不集中、呼吸困難、咳嗽、咽喉炎、皮膚和皮下組織異常，脫發(fā)、瘙癢癥、皮膚干燥、皮疹，血液和淋巴系統(tǒng)異常、內(nèi)分泌異常、精神和神經(jīng)系統(tǒng)異常等。禁忌癥：對于活性成分、a--干擾素或者本品的任何賦型劑過敏；患有肝硬化和CHild--Pugh分級大于或者等于 6的HIV--HCV病人，除僅由于如atazanavir和indinavir（這兩種都是治療艾滋病的藥物）藥物引起的高間接膽紅素血癥外；自身免疫性慢性肝炎；嚴重肝功能障礙或者失代償性肝硬化；新生兒和3歲以下兒童禁用，因為本產(chǎn)品含有苯甲醇；本品用于皮下注射。本品含有苯甲醇，禁止用于兒童肌肉注射；有嚴重心臟疾病史，包括6個月內(nèi)有不穩(wěn)定或者未控制的心臟?。挥袊乐氐木窦膊』蛘邍乐鼐窦膊∈?，主要是抑郁；妊娠和哺乳。本文系王春喜醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年02月16日3639
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 李華今年35歲，十多年前發(fā)現(xiàn)是乙肝“小三陽”感染者，因為轉氨酶反復升高，醫(yī)生建議服用恩替卡韋抗病毒治療。服藥半年后，李華的病毒量低于檢測下限，肝功能很快恢復了正常，此后一直維持在正常范圍內(nèi)。李華服用恩替卡韋四年后就停藥了，每3---4個月定期復查，發(fā)現(xiàn)肝功能和彩超、甲胎蛋白等均正常，只是病毒量波動在四次方至二次方之間。他的主治醫(yī)生建議定期復查，轉氨酶升高后再抗病毒治療。李華停藥兩年后，發(fā)現(xiàn)谷丙轉氨酶升高至100左右，但是HBVDNA定量低于500拷貝，主治醫(yī)生覺得不好解釋，建議他來咨詢我。我建議李華完善了一些相關檢查，結果提示乙肝表面抗原精確定量3504.00 IU/ml，HBVDNA定量（高靈敏磁珠法）2300 IU/ml，谷丙轉氨酶105。為了慎重起見，我建議李華暫時不要使用任何藥物，適當注意休息，半個月后再來復查。半個月后李華如約而至，化驗的結果發(fā)現(xiàn)谷丙轉氨酶下降至70左右，HBVDNA定量（高靈敏磁珠法）有所升高，是8400 IU/ml。李華覺得很奇怪，問我：“王大夫，我沒有使用任何藥物，為什么轉氨酶自己下降了，但是病毒量好像更高了，這是怎么回事呢？”要說清楚這個問題，首先必須要了解“小三陽”肝炎的一些特點：①病情隱蔽，常在肝功能正常的假象掩護下悄悄發(fā)展；②“小三陽”肝炎的病毒量波動比較大，病毒量時高時低，時陰時陽是常態(tài)；③可以暫時甚至較長時間處于緩和靜息狀態(tài)，但是絕少自己真正恢復；④抗病毒治療后如果沒有達到乙肝表面抗原轉陰，停藥后復發(fā)率非常高；⑤抗病毒治療后停藥，往往病情發(fā)展更為隱蔽......李華服用恩替卡韋四年停藥，因為乙肝表面抗原尚未轉陰，停藥后幾乎都會復發(fā)，所以我國指南建議服藥至乙肝表面抗原轉陰后再鞏固治療一年半再停藥觀察。李華停藥后病毒量波動在四次方至二次方之間，雖然肝功能是正常的，其實已經(jīng)是復發(fā)了，肝病仍然會進展，應該重新開始抗病毒治療。李華可以明確排除脂肪肝、藥物、酒精、其他病毒感染、自身免疫性肝病等，轉氨酶升高至100多，基本考慮還是和乙肝活動有關。機體的免疫系統(tǒng)去攻擊感染了乙肝病毒的肝細胞，血清的病毒水平會暫時下降或者較長時間處于低水平，但是幾乎都會再次升高，誘發(fā)肝炎再次活動。肝炎反復發(fā)病，肝臟纖維化持續(xù)積累和進展，就可能向肝硬化甚至肝癌發(fā)展。李華的病毒量小于500，考慮是和肝炎明顯發(fā)病，病毒暫時下降有關，估計也可能和檢測試劑的靈敏度較低有關。我建議李華重新開始服用恩替卡韋抗病毒治療，每天堅持服藥，每半年定期復查一次，服藥至乙肝表面抗原轉陰后才能考慮停藥觀察。本文系王春喜醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年02月08日4598
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劉輝主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 說到肝臟，大家都知道是個特重要的器官。重要歸重要，人一任性起來就顧不了那么多了，該吃吃、該喝喝，喝酒、熬夜誰也攔不住……長此以往，再好的肝也扛不住！1、肝臟在人體中究竟有什么樣的作用？肝臟是我們?nèi)梭w中非常重要的一個消化器官，也是功能最復雜的器官，包括代謝、合成、解毒、分泌膽汁等各種功能，不可替代；肝臟血管豐富，位于腹腔內(nèi)臟和胸腔心臟之間。2、肝是可以自己再長起來的，這是真的嗎？是真的，前提條件是健康的肝，肝的代償能力是很強的，有再生長的能力。3、什么樣的行為特別傷肝？據(jù)了解，我國有不少比例的肝細胞腫瘤由脂肪性肝炎發(fā)展而來；酒精肝誘發(fā)肝纖維化、肝硬化，肝硬化轉化為肝腫瘤的比例很高；很多肝腫瘤患者是由慢性病毒性肝炎發(fā)展而來。飲食不健康、缺乏鍛煉、作息不規(guī)律等不良習慣致?lián)p因素潛伏性強，必須引起警惕。1）.過量飲酒。過量飲酒會降低肝臟凈化血液的能力，導致體內(nèi)毒素增加，誘發(fā)肝臟損傷及多種疾病。另外，酗酒還容易導致肝臟中毒，誘發(fā)肝炎。長期過量飲酒則容易導致肝硬化。在這里，李楠教授提醒大家：正常人每天飲酒不要超過二兩。2）.吃藥太多。有多種藥物及其代謝產(chǎn)物容易引起肝臟損害，導致藥物性肝炎(簡稱藥肝)。3）.加工食物攝入過多。很多加工食物中添加了多種化學合成的防腐劑、色素、人工甜味劑等。這些添加成分含有多種人體較難分解的化學物質(zhì)，進入人體后會增加肝臟解毒負擔，誘發(fā)肝臟損傷。4）.吃半生不熟、燒焦、發(fā)霉的食物。研究發(fā)現(xiàn)，半生不熟的海鮮、貝類常帶有細菌和寄生蟲，一旦發(fā)生急性胃腸炎、痢疾，容易導致肝病惡化，甚至誘發(fā)肝昏迷。發(fā)霉的食物含有黃曲霉素，具有很強的致癌性。燒焦的食物和高溫植物油中則含有苯并芘這類強致癌物。5）.睡眠不足。睡眠過程中，人體會進入自我修復模式，經(jīng)常熬夜既能導致睡眠不足，身體抵抗力下降，又會影響肝臟夜間的自我修復。6）.愛發(fā)脾氣。生氣時，人體會分泌一種神經(jīng)遞質(zhì)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使血糖升高，脂肪酸分解加強，血液和肝細胞內(nèi)的毒素相應增加。4.怎么護肝？1）.注意飲食平衡：多喝水、多吃一些富含蛋白質(zhì)和維生素B的食物。2）.保持適量運動：運動可以幫助控制體重，減少體內(nèi)脂肪堆積，預防肥胖，減少肝臟的負擔。3）.保持正常作息：祖國醫(yī)學認為，凌晨1～3點為肝經(jīng)時間，睡覺可幫助養(yǎng)肝、排毒。養(yǎng)肝、保肝的最好方法是晚上10點就寢，保證充足睡眠，最好不要超過十一點。4）.保持心情開朗：心情不好，第一個傷到的就是肝臟，保持好心情是擁有健康肝臟的前提。提高你的情商，適度有效地舒緩壓力、發(fā)泄情緒，做到不抑郁、少憤怒、多舒暢。5）.減煙戒煙：減煙戒煙有助于減少對肝臟的損傷。6）.少喝酒：李楠副教授建議那些經(jīng)常喝酒的朋友注意以下幾點：（1）在飲酒之前可吃一些主食，如米飯、饅頭、面條等，主食中的淀粉分解后產(chǎn)生葡萄糖，葡萄糖經(jīng)過糖醛酸途徑生成的葡萄糖醛酸是一種重要的結合解毒劑，在肝臟中可與酒精、細菌毒素、重金屬砷等結合，從而減少對肝臟的損傷，達到解毒的作用。（2）喝酒之前可以吃點酸奶或牛奶：對胃粘膜有保護作用。（3）勿將酒與碳酸飲料如可樂、汽水等混在一起喝，因為飲料中的成分能加快身體吸收酒精。（4）不要將各種酒混在一起喝，因為各種酒成分、含量各不相同，相互混雜，容易發(fā)生化學反應。（5）如飲酒，盡量選擇低度酒，如啤酒、葡萄酒等。5.大小三陽，這到底指的是什么？所謂“大三陽”，是指慢性乙型肝炎患者或者乙肝病毒攜帶者體內(nèi)乙肝病毒的免疫指標，即乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝核心抗體（抗HBC）三項陽性，這三項指標陽性往往提示體內(nèi)病毒復制比較活躍，但是否引起了嚴重的肝細胞損害，還要看肝功能檢測情況和患者的自覺癥狀。也就是說，并不是“大三陽”就表示疾病很嚴重，以上三項指標陽性只是體現(xiàn)病毒在機體內(nèi)存在時機體的免疫狀態(tài)。所謂“小三陽”是指慢性乙型肝炎患者或乙肝病毒攜帶者體內(nèi)乙肝病毒的免疫學指標：即乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗體（HBeAb）、乙肝核心抗體（抗HBC）三項陽性，其中與“大三陽”的區(qū)別在于大三陽是e抗原陽性、e抗體陰性，而“小三陽”是e抗原陰性、e抗體陽性。某些人常認為大三陽嚴重而小三陽就沒事，其實未必一定是這樣，病毒陽性小三陽的危害也越來越受到肝病專業(yè)醫(yī)生的重視。不論“大三陽”還是“小三陽”，都需要引起重視，定期到正規(guī)醫(yī)院隨診，規(guī)范治療，延緩或防止乙肝遠期嚴重并發(fā)癥發(fā)生。 6.小三陽會轉變成大三陽嗎？大三陽和小三陽只是對慢性乙肝病毒感染不同狀態(tài)的俗稱，用大小三陽來描述乙肝，還是太粗略了，應該分的更清楚一些。慢性乙肝感染的自然病程是這樣的：初期都是大三陽，也就是 e 抗原陽性。此時乙肝病毒量很高，但是肝功正常，又稱之為免疫耐受期的大三陽。然后隨著機體免疫系統(tǒng)的成熟，開始殺傷病毒，此時表現(xiàn)為乙肝病毒量有所下降，肝功開始出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為肝炎，又稱之為免疫清除期的大三陽肝炎。清除期之后，就進入了靜悄悄的低復制期，這時候多半是 e 抗體陽性，病毒量很低，肝功正常，就是小三陽乙肝攜帶者，也是一種比較理想的慢乙肝狀態(tài)。但遺憾的是，有一成多的這種小三陽攜帶者，因為各種原因會再出現(xiàn)乙肝病毒量的上升，肝功異常，也就是小三陽肝炎。 小三陽肝炎有時候也會再次出現(xiàn) e 抗原轉為陽性，這就算小三陽轉變?yōu)榱舜笕?。不過這并不是很重要，因為并不能簡單說小三陽就是安全的，大三陽就是危險的。小三陽并且出現(xiàn)了肝炎癥狀的患者，依然是需要控制的。7.小三陽需不需要治療？治療的話，能轉陰嗎？小三陽乙肝攜帶者肯定是不需要治療的，但是小三陽肝炎，即出現(xiàn)了肝損害的患者，肯定需要治療，而且小三陽肝炎相對出現(xiàn)肝硬化、肝癌的風險會更高。必須及時治療干預。目前我們治療干預的手段就是抗病毒治療。 大家常說的轉陰的理想狀態(tài)是乙肝表面抗原轉陰，也就是臨床治愈乙肝，這也是小三陽肝炎治療的終點目標。但這個難度比較大的，即便長期堅持用藥，也很難達到終點。有研究表明，堅持 5 年的干擾素或者核苷類藥物治療，可能只有 5~10% 的小三陽肝炎能達到治療目標。 但千萬不能因為轉陰的希望小就不治療，及時的治療能最大限度的降低乙肝病毒，穩(wěn)定肝功，預防肝硬化和肝癌的發(fā)生。8.如果小三陽不治療，對肝臟有沒有損害呢？如果治療的話，聽說治乙肝的藥會傷肝？要區(qū)分對待小三陽乙肝攜帶者，肝功能正常的不需要治療，但如果有肝臟受損的癥狀，發(fā)生了小三陽肝炎，說明肝臟已經(jīng)發(fā)生了損害，如果不治療，發(fā)生肝硬化、肝癌的風險會增高。治療乙肝的藥物主要是抗病毒藥物，有干擾素和核苷類口服藥兩大類藥物。它們都有各自的副反應，比如干擾素的流感樣癥狀，替諾福韋酯的腎損害和骨病風險等，但都沒有明確的肝損害副作用，也就是說，治療乙肝的藥物并不會傷肝，相反的，關鍵時候的抗病毒治療是對肝臟最大的保護。2017年11月26日3314
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