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楊偉銘副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 神器“LARS人工韌帶”，相信前交叉韌帶斷裂的朋友，對它有一定的聽聞。基本上是被定位為球星的專屬產(chǎn)品。如某大牌球星，球場上對抗中，不慎扭傷，導(dǎo)致前交叉韌帶損傷，用上了LARS韌帶后，一月后再度出現(xiàn)在競技場上，并且取得了關(guān)鍵進(jìn)球，從而贏得了比賽。基于這樣的明星效應(yīng)，不少交叉韌帶損傷的小伙伴，也希望能擁有球星同款的“LARS人工韌帶”。筆者從專業(yè)的角度，來告訴你，“LARS人工韌帶”真的那么神奇嗎？真的是你最佳選擇嗎？它的長期隨訪結(jié)果，到底好不好？（一）法國LARS人工韌帶簡介1992年，Laboratoired’ApplicationetdeRechercheScientifique（LARS）法國科學(xué)研究和應(yīng)用實驗室成立，專注于骨科運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域人工韌帶替代重建的醫(yī)療器械研發(fā)及制造。LARS（LigamentAdvancedReinforcementSystem）先進(jìn)人工韌帶重建系統(tǒng)，在90年代獲得ISO9000和CE歐洲市場認(rèn)證，2003年獲得ENISO13485認(rèn)證，2004年2月26日獲得法國政府衛(wèi)生部認(rèn)可。LARS韌帶在國內(nèi)使用目前有十余年歷史。LARS韌帶其材料PET（聚對苯二甲酸乙二醇酯），具有高生物相容性和強(qiáng)度，獨特編制方法和設(shè)計，允許成纖維細(xì)胞生長，達(dá)到最佳臨床效果?！笆中g(shù)創(chuàng)傷小、強(qiáng)度高、早期康復(fù)、迅速重返運動”的獨特優(yōu)勢，為自體和異體韌帶重建提供了高性能替代方案，在運動損傷治療方面邁出了創(chuàng)新一步！（二）人工韌帶早期的臨床結(jié)果，并不讓人滿意！30多年前北美骨科關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生常引用北美關(guān)節(jié)鏡學(xué)會前主席DonaldJohnson,M.D.的觀點，DonaldJohnson曾擔(dān)任＜＜關(guān)節(jié)鏡雜志＞＞前主編，他在多個場合抨擊應(yīng)用Gore-Tex人工韌帶的失敗是災(zāi)難性的，他將過去這些人工韌帶描繪得臭名昭著。多年來，這種觀點不僅影響著北美骨科運動醫(yī)學(xué)醫(yī)生，也影響了全世界的骨科運動醫(yī)學(xué)醫(yī)生。人們對人工韌帶往往是談虎色變。歷史上，在北美，從二十世紀(jì)七十年代到九十年代，近十個商業(yè)應(yīng)用的人工韌帶在上世紀(jì)九十年代都分別宣告失敗。從那之后美國FDA再也沒有批準(zhǔn)過任何商業(yè)應(yīng)用的人工韌帶。除北美之外，當(dāng)今世界上至少還有三種增強(qiáng)型人工韌帶在不斷擴(kuò)大它的使用范圍，他們是法國的LARS人工韌帶、英國的Neo-ligaments和德國的Talos增強(qiáng)型人工韌帶。2015年第5期＜＜關(guān)節(jié)鏡雜志＞＞（Arthroscopy:TheJournalofArthroscopicandRelatedSurgery,Vol31:5,May2015,pp795-1024）用較大篇幅刊登了澳大利亞著名的墨爾本骨科運動醫(yī)學(xué)中心發(fā)表的各種人工韌帶比較的系統(tǒng)綜述文章，根據(jù)文獻(xiàn)綜述，早期使用人工韌帶做ACL重建手術(shù)的最高累積失敗率是33.6%(Dacron,Stryker,Kalamazoo,MI)；無菌性滑膜炎最高發(fā)生率是27.6%（Gore-Tex，W.L.GoreandAssociates,Flagstaff,AZ）；翻修率最高的是11.8%（Trevira,Telos，LimitedLiabilityCompany,Marburg,Germany）。而使用新一代人工韌帶，ACL重建失敗率下降到2.6%，PCL重建失敗率為1%，無菌性滑膜炎發(fā)生率僅0.2%，翻修率為2.6%。在筆者的臨床實踐中，也接觸了部分包括臺灣和國內(nèi)使用人工韌帶重建的患者，包括了置入人工韌帶10年以上的病例。他們的隨訪結(jié)果，也并不滿意。大量的固定失效，螺釘松動，韌帶松弛無效，發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的病例?？梢哉f，這部分病人的人工韌帶置入是失敗的。（三）為什么有獨特優(yōu)勢的人工韌帶，帶來的卻是失?。恳浦参锸“〝嗔雅c松弛兩方面。無論使用自體、異體還是人工移植物，都有一定的失敗率。Crawford等報道，ACL重建術(shù)遠(yuǎn)期結(jié)果，平均9例中有1例會最終失敗。無論自體或異體移植物10年失敗率，自體在9-12%，異體在19-25%，人工韌帶在2.8-7.8%之間。移植物遠(yuǎn)期失敗有多種因素，可歸納為以下4方面：(1)手術(shù)因素，移植物選擇不當(dāng)或固定不當(dāng)，骨道定位偏移，移植物不等長固定；(2)生物因素，如移植物韌帶化緩慢，血管化非常弱，難以形成真正的腱骨愈合；(3)力學(xué)因素，如移植物種類、力學(xué)粘彈性差、初始張力過高、骨隧道定位非等長；(4)術(shù)后康復(fù)依從性差。失敗案例可劃為兩類：一類存在明確的再次受傷史，由于遭受損傷而導(dǎo)致移植物斷裂。而另一類不存在再次受傷史，但術(shù)后不同時期出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，并在隨訪中被最終證實。對后者而言，再發(fā)松弛或斷裂則常與骨隧道定位技術(shù)密切相關(guān)。具體到人工韌帶失敗的原因上，主要包括一下原因：（1）手術(shù)因素：LARS人工韌帶發(fā)明人J.PLaboureau曾特別指出“等長重建是人工韌帶成功基本要求”，然而即便按照他的方法選擇骨道定位，也仍然有平均0.5-1.0mm左右的GTM。因此，實際上臨床工作中試圖實現(xiàn)完美的等長重建是極為困難的，“等長重建”并不絕對等長。所以，骨隧道定位不當(dāng)是主要原因。2）產(chǎn)品因素：人工移植物較自然組織具有更高的力學(xué)強(qiáng)度，但由于人工材料缺乏粘彈性，如果非等長重建ACL，更容易因反復(fù)牽拉而導(dǎo)致最終移植物重建失敗。同時，由于LARS韌帶在骨道兩端，采用螺釘固定，無法達(dá)到腱骨愈合，所以遠(yuǎn)期的隨訪，失敗在所難免。（四）誰才配得上擁有神器“LARS人工韌帶”呢？看到這里，小伙伴們可能會問，那誰才配得上擁有神器“LARS人工韌帶”呢？筆者想告訴大家：選擇很重要。（1）適應(yīng)癥選擇。如果你屬于競技型的運動選手，你有重要的比賽，需要馬上參與，你可以選擇。如果你年齡在50歲左右或以上，運動量不會太大，你同樣值得擁有。（2）手術(shù)醫(yī)生的選擇。擁有一個使用“LARS人工韌帶”經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，是重中之重。畢竟，不是所有的醫(yī)生，都能正確的理解，不同移植物對技術(shù)的要求。（3）心理準(zhǔn)備。無論使用什么樣的移植物，都有一定的失敗可能；即使像人工韌帶這樣高強(qiáng)度的產(chǎn)品，同樣有斷裂的可能。所以，做好所有最好的準(zhǔn)備，做好最壞的打算，你就可以像球星一樣；手術(shù)一個月后，再次出現(xiàn)在競技場上，稱為“關(guān)鍵先生”。（五）筆者經(jīng)驗（廣東省中醫(yī)院關(guān)節(jié)與運動損傷中心楊偉銘主任經(jīng)驗）筆者在前交叉韌帶重建上，對技術(shù)細(xì)節(jié)、移植物選擇，術(shù)后康復(fù)等環(huán)節(jié)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)浇蹩量痰牡夭?。目的就是為了，盡可能的提高前交叉韌帶的存活率，提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少遠(yuǎn)期骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。而對于LARS人工韌帶的使用，也嚴(yán)格按照適應(yīng)癥的要求，只在符合以上要求的人群使用，包括對近期有運動需要的年輕人群和50歲左右及以上的中老年人群。在嚴(yán)格的適應(yīng)癥和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募夹g(shù)把控下，目前使用LARS人工韌帶重建前交叉韌帶的病人，中期隨訪結(jié)果，還是比較滿意的。其優(yōu)勢體現(xiàn)在：創(chuàng)傷小，康復(fù)快，穩(wěn)定性強(qiáng)等方面。（六）未來人工韌帶的發(fā)展趨勢未來人工韌帶的發(fā)展，從遠(yuǎn)期效果來說，不但希望重建的移植物在體內(nèi)最終能夠韌帶化，而且還要提供良好的初始強(qiáng)度和長期的抗張強(qiáng)度。現(xiàn)在，交叉韌帶組織工程支架技術(shù)尚未完善，無法在韌帶植入初期即可提供足夠強(qiáng)度的抵抗張力。未來韌帶移植物的發(fā)展方向也許是組織工程支架加人工約束帶，這種人工韌帶加組織工程的移植物將是未來的重要發(fā)展方向。因此，混合韌帶（組織工程加人工韌帶）也許最值得我們期待的。2022年02月11日
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岳冰主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 骨關(guān)節(jié)外科 關(guān)于膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的手術(shù)治療，門診中經(jīng)常有很多患者問到手術(shù)中的一些常見問題和擔(dān)憂。 我在這里做以下整理，供患者朋友們知曉： 膝關(guān)節(jié)韌帶重建手術(shù)使用全麻還是局麻？大概需要多長時間？ 很多患者在知道自己要做手術(shù)之后，都會問我：主任，那手術(shù)是全麻還是局麻？ 在這里，我想告訴各位患者朋友，一般情況下，我們關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)前交叉韌帶重建手術(shù)手術(shù)在全身麻醉或半身麻醉的條件下完成。對于經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，一般30分鐘～1小時就可以完成，由于手術(shù)時間短，所以麻醉藥用量非常少，基本沒有副作用。 手術(shù)要住院多久？幾天可以下地走路？ 一般當(dāng)天手術(shù)，第2天即可在支具的輔助下，下地行走。不負(fù)重扶拐需要6周，可以進(jìn)行正常行走；如果是體育運動，建議9個月后再進(jìn)行。 如果術(shù)后沒有傷口紅腫、異常滲出的情況，且在專業(yè)康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范的功能鍛煉（由我主刀的患者，術(shù)后會安排專業(yè)的康復(fù)師進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)），術(shù)后3天左右可以出院。建議出院后定期復(fù)診隨訪。 膝關(guān)節(jié)韌帶重建手術(shù)后，我能恢復(fù)正常體育活動嗎？ 術(shù)后建議在康復(fù)師的專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，韌帶重建手術(shù)后，理論上可以參加之前的各種體育活動，不過由于重建的韌帶和未損傷的韌帶還是有所不同的，所以，除非是職業(yè)運動員，對于以健身為目的的鍛煉，建議選擇對膝關(guān)節(jié)友好的運動為主，例如：游泳、騎車等，以及膝關(guān)節(jié)不負(fù)重的上身運動等。 很多患者在康復(fù)過程中的不當(dāng)認(rèn)識 常見的患者原因：患者怕疼，不敢亂動；擔(dān)心一動再壞了怎么辦；醫(yī)生沒說能動，不敢動。 這種情況患者鍛煉不夠，很容易導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，鍛煉不足導(dǎo)致肌肉力量不足。要知道，肌肉力量的鍛煉很重要，很多患者能屈能伸，但走不了幾步就覺得沒力氣，或者疼痛，其實很大一部分原因是因為肌肉力量沒跟上，我在門診中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)這類不敢動的患者，患側(cè)肌肉萎縮往往比較明顯。 所以，肌肉力量訓(xùn)練也很重要，特別是股四頭肌。另外，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建手術(shù)后，專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)非常重要！ 更多關(guān)于膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的問題可以閱讀《膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷，保守治療可以嗎？》了解。 （備注：由本人手術(shù)的患者，術(shù)后會安排專業(yè)的康復(fù)師規(guī)范指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉）2022年12月27日1284
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岳冰主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 骨關(guān)節(jié)外科 什么是前交叉韌帶損傷？ 首先，我們要知道什么是前交叉韌帶？前交叉韌帶就像一根橡皮筋，它是控制膝關(guān)節(jié)脛骨、股骨運動的重要韌帶（見圖1），一般醫(yī)生說的“前十字韌帶”、“前叉”、“ACL”，其實都是一個東西（見圖2），可以看到，圖中有2根一前一后的韌帶，呈一個“十”字形狀，前面這根就叫做前交叉韌帶，后面那根叫做后交叉韌帶。 前交叉韌帶損傷（斷裂），一般是由于膝關(guān)節(jié)扭傷、過度伸展造成的，很多運動比如：打籃球、足球、滑雪以及外傷等，容易導(dǎo)致前交叉韌帶斷裂。它是僅次于膝關(guān)節(jié)半月板損傷的一種常見運動損傷疾病。 那么，前交叉韌帶斷裂有什么癥狀呢？ 1、扭傷時，膝關(guān)節(jié)有錯位感覺，有時能聽到“砰”的韌帶斷裂的聲音， 2、關(guān)節(jié)感覺疼痛，逐漸出現(xiàn)腫脹，可能導(dǎo)致活動受限 3、多數(shù)患者會有關(guān)節(jié)疼痛的感覺 4、膝關(guān)節(jié)可能發(fā)生反復(fù)扭傷，患者經(jīng)常描述膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定感覺 前交叉韌帶斷裂必須要手術(shù)嗎？使用理療、針灸、按摩等保守治療能好嗎？ 前交叉韌帶我們說可以把它比喻為橡皮筋，本身有一定的彈性，一旦斷裂，斷口就會像斷掉的皮筋一樣回縮，僅僅靠保守治療或休息，不能使其恢復(fù)到受傷前完整的韌帶結(jié)構(gòu)，韌帶更不會自行長好，理療僅僅可以作為一個輔助手段，減輕受傷后的疼痛癥狀。 前交叉韌帶斷裂后，韌帶的緊張度、彈性、保護(hù)性等功能與完整結(jié)構(gòu)相比明顯受損，如果不及時進(jìn)行手術(shù)重建，會直接影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，嚴(yán)重會造成關(guān)節(jié)繼發(fā)損傷，加重病情，甚至關(guān)節(jié)軟骨、半月板等都會受到影響。 那么，采用什么手術(shù)方式，治療前交叉韌帶斷裂最為合適呢？ 臨床上最常用的手術(shù)方法——關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，即關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建。關(guān)于關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的科普我們在前面的文章中多次提到，如果不了解的患者朋友可以自行了解，見《膝關(guān)節(jié)半月板損傷的一種微創(chuàng)治療方式：關(guān)節(jié)鏡》、《“膝關(guān)節(jié)半月板損傷了，我該怎么辦，保守治療可以嗎？”》。 關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建是最常用的微創(chuàng)手術(shù)，能精準(zhǔn)定位、創(chuàng)傷小、恢復(fù)時間快、療效明顯，是目前手術(shù)技術(shù)非常成熟的一種微創(chuàng)治療方式，可以使患者早起恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。與傳統(tǒng)的切開關(guān)節(jié)手術(shù)相比，通常是目前最佳的治療方式。 什么情況下我可以不用做前交叉韌帶重建手術(shù)？ 如果患者本身對運動的需求不是很高，或者老齡患者，可以考慮不做韌帶重建手術(shù)。比如一些年齡比較大的患者每天的運動僅僅是上樓買買菜，也不打球運動，沒有做劇烈運動的場景，對平時運動功能的需求不高，那可以考慮不做手術(shù)。 除此之外的其他韌帶損傷，還是需要關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行韌帶重建的，否則走路或運動再摔倒或二次損傷，很容易出現(xiàn)多發(fā)韌帶斷裂或膝關(guān)節(jié)半月板、軟骨的慢性磨損等。 （備注：由本人手術(shù)的患者，術(shù)后會安排專業(yè)的康復(fù)師規(guī)范指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉）2021年12月13日3457
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尤田主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 運動醫(yī)學(xué)科 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 運動醫(yī)學(xué)科 文章由北大醫(yī)院尤大夫原創(chuàng) 青少年的前交叉韌帶（ACL）斷裂與成人不同，有其特殊性，是臨床上處理的一個難點。今天，筆者將用一分鐘的時間為大家進(jìn)行簡要的介紹。 1、青少年ACL斷裂真正的發(fā)生率是不太清楚的，研究者不能達(dá)成共識，但有一個普遍性的觀點是女生高于男生，女生約為男生的3-4倍。 2、對于有明確外傷史且12小時內(nèi)出現(xiàn)明顯腫脹的青少年，要高度懷疑ACL斷裂或髕骨脫位。受傷的過程對診斷有確切的幫助，但青少年或者更小的兒童往往不能準(zhǔn)確描述，給診斷帶來困難；另外，因急性期腫痛明顯，查體可能難以完成，因此磁共振（MRI）就凸顯出了重要作用。 3、保守治療效果不佳，對于青少年而言，如果ACL斷裂后未能重建，隨著身體的生長發(fā)育，髁間窩會增生，不再有ACL生存的空間，失去了最佳的手術(shù)時機(jī)，而且很可能會繼發(fā)其他結(jié)構(gòu)的損傷，幾乎完成參加受傷前的動作。 4、手術(shù)治療需要充分考慮到患兒的運動要求及年齡，依據(jù)Tanner分期原則： (1) 男生≤12歲，女生≤11歲，可以選取髂脛束作為移植物，不損傷骨骺，進(jìn)行非解剖重建； (2) 男生13-16歲，女生12-14歲，可以選取腘繩肌為移植物，經(jīng)骨骺鉆取骨隧道，進(jìn)行解剖重建； (3) 男生＞16歲，女生＞14歲，可以完全參照成人的重建方法。 5、確實不能接受手術(shù)或者選擇延遲手術(shù)的患兒，需要嚴(yán)格限制膝關(guān)節(jié)運動，禁止籃球、足球等各種競技運動；除了夜間，整天都需佩戴膝關(guān)節(jié)支具，只能做一般的日常活動。但是，許多文獻(xiàn)報道，少年兒童自控力較差，難以遵從限制活動，易于產(chǎn)生半月板及關(guān)節(jié)軟骨的損傷等。 圖1. 一例2歲男童的車禍傷，術(shù)前MRI提示ACL自股骨止點完全斷裂 圖2. 在關(guān)節(jié)鏡下采取錨釘修復(fù)縫合的方法完成手術(shù) 圖3. 術(shù)后MRI提示ACL連續(xù)性及張力恢復(fù) 相關(guān)疾?。?前交叉韌帶損傷 兒童骨骺損傷 相關(guān)科室： 外科-運動醫(yī)學(xué)科2021年11月01日667
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趙亮主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 骨關(guān)節(jié)科 韌帶損傷以后，建議大家要這樣做到4.1、休息，減少關(guān)節(jié)活動。二、冰敷，為什么冰敷呢？減少關(guān)節(jié)的腫脹，減少血管出血，三、要抬高患肢，利于下肢血液循環(huán)，可以消除腫脹，也可以改善血液循環(huán)。四、加壓包扎，防止出血進(jìn)一步加重。另外固定關(guān)節(jié)，減少我們的關(guān)節(jié)進(jìn)一步受傷而加重了疼痛。大家的話有什么問題的可以在評論區(qū)留言關(guān)注，我會帶大家學(xué)習(xí)更多的膝關(guān)節(jié)方面的健康知識。2021年10月28日774
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上官磊副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 骨一科（關(guān)節(jié)外科/運動損傷科） 前交叉韌帶損傷后是不是越早做手術(shù)越好？ 前交叉韌帶損傷是常見的運動傷，損傷發(fā)生后可導(dǎo)致受傷關(guān)節(jié)疼痛腫脹屈曲受限，很多患者朋友為了盡快恢復(fù)正常生活要求盡早手術(shù)。其實，韌帶斷裂不是急診手術(shù)，可以稍微緩一緩再考慮重建，同時，由于損傷早期關(guān)節(jié)內(nèi)充血腫脹，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)彎曲受限，并不能達(dá)到手術(shù)時需要的關(guān)節(jié)屈曲角度。因此我們早期常建議患者進(jìn)行消腫和屈曲膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，待消腫及屈曲角度達(dá)標(biāo)后再來手術(shù)。 另外，由于工作家庭等原因需要延后手術(shù)時間也是可以的，但在這段時間里需要注意一個原則，那就是：不跑，不跳，不劇烈運動2021年10月18日1325
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馮明光副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 骨科 專家簡介：馮明光，上海市同仁醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科主任，碩士研究生導(dǎo)師，副主任醫(yī)師。學(xué)術(shù)任職：中華醫(yī)學(xué)會運動醫(yī)學(xué)會上肢學(xué)組委員；上海市醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷分會微創(chuàng)學(xué)組委員；上海市醫(yī)學(xué)會運動醫(yī)學(xué)分會關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)學(xué)組委員；上海市醫(yī)師學(xué)會運動醫(yī)學(xué)學(xué)組委員.；ISAKOS(國際關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)外科骨科運動醫(yī)學(xué)學(xué)會)委員。2021年10月16日376
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趙亮主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 骨關(guān)節(jié)科 韌帶損傷以后，建議大家要這樣做到4.1、休息，減少關(guān)節(jié)活動。二、冰敷，為什么冰敷呢？減少關(guān)節(jié)的腫脹，減少血管出血，三、要抬高患肢，利于下肢血液循環(huán)，可以消除腫脹，也可以改善血液循環(huán)。四、加壓包扎，防止出血進(jìn)一步加重。另外固定關(guān)節(jié)，減少我們的關(guān)節(jié)進(jìn)一步受傷而加重了疼痛。大家的話有什么問題的可以在評論區(qū)留言關(guān)注，我會帶大家學(xué)習(xí)更多的膝關(guān)節(jié)方面的健康知識。2021年10月08日908
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馮明光副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 骨科 專家簡介：馮明光，上海市同仁醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科主任，碩士研究生導(dǎo)師，副主任醫(yī)師。學(xué)術(shù)任職：中華醫(yī)學(xué)會運動醫(yī)學(xué)會上肢學(xué)組委員；上海市醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷分會微創(chuàng)學(xué)組委員；上海市醫(yī)學(xué)會運動醫(yī)學(xué)分會關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)學(xué)組委員；上海市醫(yī)師學(xué)會運動醫(yī)學(xué)學(xué)組委員.；ISAKOS(國際關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)外科骨科運動醫(yī)學(xué)學(xué)會)委員。2021年09月03日541
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盧宏章主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 膝關(guān)節(jié)韌帶損傷膝蓋是常受傷的關(guān)節(jié)。近年來，ACL（前交叉韌帶) 受傷的增加非常明顯。對此膝關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶創(chuàng)傷可以非常嚴(yán)重，并且它通常發(fā)生在競技活動期間受傷。為什么膝關(guān)節(jié)損傷如此普遍？膝蓋是特別容易受到損傷。膝關(guān)節(jié)位于兩個最長骨頭之間，整個身體的重量通過膝關(guān)節(jié)傳遞至腳。膝關(guān)節(jié)也是更容易損傷，因為隨著膝關(guān)節(jié)彎曲其穩(wěn)定性降低。膝關(guān)節(jié)彎曲時，半月板和韌帶提供很少的有效支持。膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)是什么樣以及ACL在何處？膝關(guān)節(jié)包含骨骼、韌帶、肌腱、軟骨、神經(jīng)、和血管。由膠原纖維形成的纖維關(guān)節(jié)囊圍繞關(guān)節(jié)和每個骨骼的末端，提供膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。前交叉韌帶損傷的癥狀和體征是什么？扭轉(zhuǎn)或應(yīng)變的發(fā)生而導(dǎo)致以下體征：l"砰砰聲"——很多病人，但不是全部，當(dāng)ACL撕裂時將會聽到或感到"砰砰聲"。l立即出現(xiàn)腫脹——預(yù)示著損傷韌帶處的出血。l疼痛——ACL損傷時，大多數(shù)病人感覺疼痛。l不穩(wěn)定——患者經(jīng)常描述膝關(guān)節(jié)交鎖或不穩(wěn)定的感覺。ACL的作用是什么？前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)內(nèi)兩個韌帶(另一個是PCL) 之一。此韌帶從脛骨的頂面沿對角線方向進(jìn)入股骨末端的大切跡。ACL 防止脛骨在股骨下方向前滑動太遠(yuǎn)。它還有助于防止股骨相對于脛骨過度伸直和過度旋轉(zhuǎn)。前交叉韌帶損傷是什么？通常，膝關(guān)節(jié)大幅扭曲或伸直超出正常范圍時，將發(fā)生前交叉韌帶損傷。ACL 損傷范圍從輕微到嚴(yán)重分為三度。Ⅰ度——韌帶損傷是相對較小，一些纖維被拉伸。這被認(rèn)為是"扭傷"。Ⅱ度——韌帶損傷是更嚴(yán)重，一些纖維被撕裂。這被稱為"部分撕裂"?！あ蠖取@是最嚴(yán)重的ACL 損傷，韌帶的纖維是完全被撕裂。它被稱為"完全撕裂"。在體育活動中，腳不動、膝蓋彎曲、改變方向是最容易導(dǎo)致ACL損傷的?；@球、滑雪和足球是較多發(fā)生ACL損傷的體育活動。這些運動需要股骨在脛骨上的軸移運動?；┯蓄~外增加前交叉韌帶損傷的危險因素?；┌宓拈L度增加了更多的扭轉(zhuǎn)力量?；┭サ膭偠群透叨葘?dǎo)致使力量從腿轉(zhuǎn)移到易受損傷的膝關(guān)節(jié)。在接觸性運動中，ACL 也是非常容易損傷。當(dāng)膝關(guān)節(jié)從外側(cè)面被攻擊時，它可能會連同內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)一起損傷。能夠?qū)е旅劰乔耙?、股骨后移或膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重過伸的外力打出，也可能會導(dǎo)致ACL的損傷。女性似乎更有ACL損傷的危險。競爭的女子足球和籃球運動員比男性運動員前交叉韌帶損傷的風(fēng)險高3~5倍。當(dāng)她們與男性進(jìn)行同一運動時，女性為什么似乎更有可能損傷ACL？很多研究正在著眼于兩性之間的身體差異來回答這個問題。兩個差異是體格大小和力量。女性的ACL和股骨髁間窩中比男性小，但是這可能只是由于女性比男性體格小。男性的身體脂肪低和肌肉大，使得男性更有肌肉力量的優(yōu)勢來保護(hù)ACL。還有其他差異使得女性比與其對應(yīng)的男性更容易出現(xiàn)ACL的問題。女人的身體、骨盆使得從髖關(guān)節(jié)到膝產(chǎn)生了更大的角度，這種受力使得膝關(guān)節(jié)更容易受到損傷。肌肉激活的時間和婦女如何執(zhí)行高風(fēng)險運動的神經(jīng)肌肉差異可能會使女性增加ACL的損傷。婦女往往易于改變方向，以垂直的方向從跳躍到落地，這可使ACL承受更大的應(yīng)力。激素的差異主要集中在女性身體內(nèi)的雌激素以及其對韌帶松弛和膝關(guān)節(jié)松弛的作用。盡管這些理論還沒有被證實，但敏捷訓(xùn)練和肌肉力量的加強(qiáng)似乎是女性可以采取的合適的措施，來幫助防止損傷。前交叉韌帶損傷如何診斷？骨科醫(yī)生會想要知道膝關(guān)節(jié)損傷的歷史，并將確定ACL損傷的癥狀和體征是否存在。在采集了病史以后，骨科醫(yī)生將會進(jìn)行一次體檢。醫(yī)生將進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的手法檢查，以確定所存在的不穩(wěn)定。醫(yī)生可進(jìn)行Lachman Test, Anterior Drawer Test, and Pivot Shift Test等檢查來判斷脛骨相對于股骨的移動。損傷早期階段的疼痛、腫脹和肌肉痙攣性可能使醫(yī)生很難通過手法測試來診斷不穩(wěn)定的程度?？梢允褂靡环N儀器arthrometer來測量膝關(guān)節(jié)的松弛程度。X光片可以揭示骨折、撕裂的骨片或關(guān)節(jié)炎的跡象。由于X射線只能顯示骨，磁共振圖像（MRI）可以被用來評估韌帶、肌腱和軟骨等軟組織損傷。MRI是膝關(guān)節(jié)的一種非侵入性檢查，它允許醫(yī)生確定ACL 損壞的程度量和任何其他結(jié)構(gòu)的損傷。如果需要進(jìn)一步的測試來清楚地評估ACL損傷，可推薦關(guān)節(jié)鏡。關(guān)節(jié)鏡就是將一根細(xì)小的光導(dǎo)纖維插入關(guān)節(jié)腔，醫(yī)生用此來直觀地評估損害。在大多數(shù)情況下，可以不使用此手術(shù)的措施來作出診斷前交叉韌帶損傷怎樣治療？通常推薦的ACL 損傷的即刻治療原則是著名的RICE原則：lREST通過使用拐杖和禁止負(fù)重使膝關(guān)節(jié)休息lICE膝關(guān)節(jié)冰敷lCOMPRESS使用繃帶保持膝關(guān)節(jié)加壓lELEVATE抬高患肢這些措施有助于控制腫脹。醫(yī)生也可以引流出過多的液體以減少壓力。初始損傷癥狀已經(jīng)消失，并明確診斷后，骨科醫(yī)生會看損傷的病史和病人的活動級別來確定哪些治療是最適合病人的。l膝關(guān)節(jié)損傷有多久？l病人經(jīng)常有復(fù)發(fā)性的不穩(wěn)定嗎？l病人年齡多大和這個病人喜歡從事哪些類型的活動？l病人希望回復(fù)什么級別的活動？l是否有其他相關(guān)的傷害嗎？前交叉韌帶損傷的兩種基本的治療方法的選擇是：l非手術(shù)治療，進(jìn)行康復(fù)和支具l手術(shù)治療非手術(shù)治療一個好的物理治療計劃要重點集中在膝關(guān)節(jié)兩個領(lǐng)域的康復(fù)：l力量——膝關(guān)節(jié)周圍肌肉，特別是腘繩肌肌肉的力量必須加強(qiáng)訓(xùn)練。這些肌肉可以起到ACL的一些穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用。l本體感覺——韌帶內(nèi)的本體感覺神經(jīng)將身體在空間的位置等重要信息發(fā)送到大腦。大腦然后將信息發(fā)送回到肌肉，告訴他們?nèi)绾位顒雨P(guān)節(jié)。韌帶受損的神經(jīng)必須接受再培訓(xùn)，以使肌肉會正確地活動關(guān)節(jié)。一個有功能的ACL支具能夠用來穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，并防止再次損傷。大多數(shù)功能支具包括剛性結(jié)構(gòu)。受過培訓(xùn)的專家將調(diào)整支具使其適合病人，因為這是必不可少的。與老型號相比，現(xiàn)代功能支具更輕、更小。病人能夠很容易使用和穿著舒適。ACL自身不會可靠地愈合。盡管如此，約三分之一的病人不手術(shù)也能很好地活動?；顒恿己脽o需手術(shù)的患者應(yīng)該是：l老年或活動量小l降低活動水平的人l可避免旋轉(zhuǎn)運動的人這些病人通過學(xué)習(xí)應(yīng)付其損傷可以預(yù)期得到好的結(jié)果。非手術(shù)治療且效果不好的病人是：l年輕或活動量大l想?yún)⒓有D(zhuǎn)運動的人這些病人有更多再損傷的風(fēng)險。對于這些人，對于其他韌帶或軟骨進(jìn)一步損壞的可能性也相當(dāng)高。最常見的再損傷是半月板撕裂，可以導(dǎo)致以后退行性關(guān)節(jié)炎?；顒恿可俸筒粎⑴c旋轉(zhuǎn)運動的病人可以通過好的康復(fù)計劃獲得高質(zhì)量的生活。ACL的部分撕裂通常用這種方式進(jìn)行治療。手術(shù)治療通常推薦手術(shù)的病人：l積極參與任何有旋轉(zhuǎn)活動的體育運動的人群，如足球、網(wǎng)球、籃球、橄欖球、或滑雪。l經(jīng)過康復(fù)鍛煉后病人仍感到持續(xù)不穩(wěn)定。l多根韌帶損傷的患者。ACL 手術(shù)后患者承諾進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練非常重要，如果還進(jìn)行了半月板修復(fù)，這就尤為關(guān)鍵。病人必須同意仔細(xì)按照醫(yī)生所概述的恢復(fù)時間表進(jìn)行康復(fù)。為了防止手術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬和得到最佳效果，手術(shù)時機(jī)非常重要。滿足以下條件對手術(shù)效果很有幫助：l活動范圍足夠l腫脹消退l股四頭肌功能良好。要達(dá)到上述要求通常需要3周時間。有沒有簡單的方法來修復(fù)損傷的ACL而不是重建呢？直接修復(fù)撕裂韌帶的兩端，即縫合在一起，通常不推薦這種手術(shù)，因為韌帶的兩端不能可靠地愈合。直接將韌帶縫合到骨頭上可以愈合，然而這一點也并不總是可靠。關(guān)節(jié)外手術(shù)包括將部分肌腱跨過關(guān)節(jié)的外面固定在膝關(guān)節(jié)外(髂脛束）。此手術(shù)并不是重建撕裂的ACL。它只是通過在膝關(guān)節(jié)外的限制因素來增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。這種手術(shù)本身并不足夠，但有時可為ACL重建后提供額外的支持。用人造材料移植物替代損傷的ACL由于效果較差，已經(jīng)不再做了。許多接受這種手術(shù)的病人都經(jīng)歷過合成材料的反應(yīng)以及移植的早期失敗。目前ACL重建是最常用的外科手術(shù)，因為它通常會產(chǎn)生最佳的結(jié)果。ACL重建是什么？ACL重建是去除損傷的ACL殘端，代之以另一種形式的軟組織，稱之為移植物，的手術(shù)。移植物可以是自體的，來源于病人；或者異體的，來源于其他人死亡后的捐贈。在這兩種情況下，髕腱的一部分通常被用來替代ACL。這是股四頭肌的肌腱連接髕骨至脛骨。這是很受外科醫(yī)生歡迎的選擇，因為髕腱是粗大、強(qiáng)壯的肌腱，肌腱的末端都有骨連接。末端的骨塊附著到股骨和脛骨，可形成骨性愈合。在愈合過程中骨栓融合形成最強(qiáng)的固定。該技術(shù)通常會比軟組織和骨的愈合要快。另一種常用的移植物是將較細(xì)的腘繩肌肌腱(半腱肌和股薄肌)合并成多股替代ACL。盡管此移植物需要軟組織與骨愈合，但很多手術(shù)醫(yī)生喜歡它，因為通常與取腱相關(guān)的疼痛很少。一些外科醫(yī)生認(rèn)為與髕腱移植相比，腘繩肌腱移植很少有膝蓋疼痛。一個新的移植技術(shù)是采用部分股四頭肌肌腱。這種組織一端與骨相連，另一段是軟組織。這一手術(shù)結(jié)合了部分髕腱重建和腘繩肌肌腱重建的優(yōu)點。骨科醫(yī)生通常喜歡用病人自身的組織進(jìn)行移植。因為病人自身的組織比同種異體組織愈合更快、更可靠。此外，同種異體組織還具有傳播疾病的風(fēng)險，盡管這種風(fēng)險非常小。對于一些病人，同種異體組織可能是更好的選擇。如有過多次膝關(guān)節(jié)手術(shù)的病人，可能沒有足夠的可供移植的組織。對于老年病人，需要最少地影響關(guān)節(jié)以避免并發(fā)癥的發(fā)生，同種異體移植可能是最佳選擇。有許多器械可用來將移植物牢固地固定在骨上。比如界面螺釘，螺釘/墊圈，endobutton 和交叉針等。有些是金屬和其他一些隨著時間的推移可被人體吸收。外科醫(yī)生選擇移植物的類型將決定其固定技術(shù)。ACL重建通常都是在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，但復(fù)合損傷可能需要開放手術(shù)。在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下完成修復(fù)。一個或兩個切口取移植物，然后鉆骨道，放置在正確的位置上。ACL重建可以在門診進(jìn)行，也可以住院手術(shù)，第二天出院。康復(fù)鍛煉手術(shù)后，病人將會啟動結(jié)構(gòu)性的康復(fù)計劃。病人的承諾和參與，對取得好的效果是至關(guān)重要的。具體鍛煉和康復(fù)時間表取決于移植物的來源以及是否修復(fù)其他損傷的結(jié)構(gòu)。第一階段的康復(fù)強(qiáng)調(diào)運動范圍，這是避免膝關(guān)節(jié)僵硬的關(guān)鍵。l持續(xù)被動運動(CPM) 機(jī)用于恢復(fù)室和術(shù)后第一夜，這臺機(jī)器能輕柔地和穩(wěn)定地屈伸病人的膝關(guān)節(jié)。l拐杖用于術(shù)后第7~10天，主要是為了舒適，因為完全負(fù)重可能會很痛苦。l術(shù)后兩周，開始沒有阻力地騎固定自行車和游泳池訓(xùn)練，增加活動范圍。l當(dāng)病人感覺舒服可以活動時，可以開車。通常，早在手術(shù)后2周即可。術(shù)后2周病人復(fù)查，進(jìn)行切口和活動范圍的檢查。第二階段的康復(fù)是結(jié)合力量的訓(xùn)練，通常開始于手術(shù)后6周。l最初用運動繩（彈性阻力增強(qiáng)工具）和跑步機(jī)。l在術(shù)后8周時增加爬樓梯或橢圓訓(xùn)練機(jī)的使用。l在2~3個月時，加強(qiáng)負(fù)重的訓(xùn)練。第三階段的康復(fù)是增加特殊的體育鍛煉。l術(shù)后3個月時允許跑步。l術(shù)后4~ 5個月時，開始旋轉(zhuǎn)和扭轉(zhuǎn)的活動。這一階段通常根據(jù)病人的體育與活動水平來個體定制。最后階段的康復(fù)是在監(jiān)督下的返回體育運動。這通常在手術(shù)后6個月。ACL重建后要使用膝關(guān)節(jié)支具嗎？ACL重建后是否使用支具取決于外科醫(yī)生的喜好。一些醫(yī)生不使用支具，而有些只在康復(fù)階段使用支具，還有一些人推薦一直使用支具。手術(shù)后通常立即使用支具。這是一個大的、牢固的支具，可以限制活動，幫助保護(hù)修復(fù)以免遭遇意外的下跌或扭曲。這種類型的支具可以輕松地調(diào)整來適應(yīng)膝關(guān)節(jié)腫脹消退的這些變化。一個功能性的支具更輕、體積更小，常常用來在后階段的康復(fù)過程中保護(hù)前交叉韌帶重建。許多外科醫(yī)生建議術(shù)后在運動過程中持續(xù)使用定制的功能支具作為"安全帶"。前交叉韌帶重建后怎樣進(jìn)行隨訪呢？通常，術(shù)后一年醫(yī)生會在以下各方面來評價重建后膝關(guān)節(jié)的最終效果：l活動范圍l穩(wěn)定性l癥狀，如疼痛或腫脹l日常生活中，膝關(guān)節(jié)的功能如何l病人能否恢復(fù)體育運動隨訪檢查顯示ACL重建患者的90-95%有很好的結(jié)果。ACL重建會發(fā)生什么并發(fā)癥？關(guān)節(jié)僵硬，伸直受限是最常見的并發(fā)癥。這就是為什么術(shù)前要等到運動恢復(fù)和腫脹消退后再手術(shù)以及遵循醫(yī)生和治療師的康復(fù)指導(dǎo)的重要性。還可能發(fā)生移植物失敗，ACL再損傷或膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的損傷，并可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定。關(guān)節(jié)內(nèi)積血和感染很少發(fā)生。2021年09月02日1582
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