抗磷脂綜合征是一種自身免疫病。對(duì)人體的傷害主要是引起全身的動(dòng)脈或者靜脈血栓形成。懷孕的時(shí)候，寶寶在子宮內(nèi)生長，媽媽通過子宮、胎盤給寶寶提供營養(yǎng)，在懷孕早期子宮血供比較差或者懷孕中期、晚期胎盤供血比較差，會(huì)影響到寶寶的發(fā)育，根據(jù)醫(yī)學(xué)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，100個(gè)反復(fù)流產(chǎn)人中大約有15人是有這個(gè)疾病。那么這個(gè)疾病能夠治愈嗎？很多門診的患者拿到報(bào)告后看到抗體的值比較高，就開始緊張，等到給她定方案，讓她可以準(zhǔn)備懷孕的時(shí)候，充滿懷疑和擔(dān)心，我的抗體滴度明明這么高，都沒有治療好，怎么能懷孕呢？懷孕了再流產(chǎn)怎么辦？是不是我以后都沒法生寶寶了？事實(shí)上自身免疫疾病，并沒有哪一個(gè)藥物可以服用后完全正常。抗磷脂綜合征藥物治療的目的不是讓抗體變成正常，而是改善子宮和胎盤的血液供應(yīng)，我們最終的治療的目標(biāo)是讓寶寶能夠在子宮內(nèi)順利健康的發(fā)育。這幾年來我們經(jīng)常提到一個(gè)詞，叫做不忘初心，對(duì)于抗磷脂綜合征的女性來說，也非常適用。你來看門診的初心是什么呢？就是因?yàn)榱鳟a(chǎn)，希望能生一個(gè)健康的寶寶，對(duì)吧？抗磷脂綜合征的治療是用藥改善血液供應(yīng)，而不是盯著抗體的數(shù)值，事實(shí)上，很多女性在生完寶寶后還是存在抗體陽性的，但在醫(yī)生的用藥和密切監(jiān)護(hù)下，寶寶多數(shù)都能夠健康順利分娩。

產(chǎn)科抗磷脂綜合征丹東市中心醫(yī)院婦兒院區(qū)婦科塔拉抗磷脂綜合征（ APS）是一種系統(tǒng)性自身免疫疾病，是以血栓形成和/ 或病理妊娠為主要臨床特征，以及實(shí)驗(yàn)室檢查為持續(xù)性抗磷脂抗體（ aPLs） 陽性的一組癥候群。以血栓形成為主要臨床表現(xiàn)時(shí)稱為血栓性APS（TAPS），以病理妊娠為主要臨床特征時(shí)稱為產(chǎn)科APS（OAPS）。APS 可以單獨(dú)發(fā)生，稱為原發(fā)性APS；也可以與其他自身免疫疾病共同存在，稱為繼發(fā)性APS。極少數(shù)情況下，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生多部位血栓形成，造成多臟器功能衰竭，稱為災(zāi)難性APS。災(zāi)難性APS 常病情嚴(yán)重，病死率高。OAPS 是導(dǎo)致病理妊娠的原因之一。妥善管理OAPS，可以明顯改善妊娠結(jié)局。然而，OAPS 的診斷和治療存在諸多爭議，認(rèn)識(shí)不足與過度診療現(xiàn)象共存。OAPS 的識(shí)別與干預(yù)不是單純的產(chǎn)科問題，應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生與風(fēng)濕免疫科醫(yī)生共同管理。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類1APS 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷APS 必須同時(shí)具備至少1 項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)和至少1 項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。1、臨床標(biāo)準(zhǔn)：（1）血管性血栓：任何器官或組織發(fā)生1 次及1 次以上的動(dòng)脈、靜脈或小血管血栓事件，且血栓事件必須有影像學(xué)或組織學(xué)證實(shí)。組織病理學(xué)如有血栓形成，且血栓部位的血管壁無血管炎表現(xiàn)。（2）病理妊娠：①在孕10 周及以后發(fā)生1 次或1 次以上不能解釋的胎死宮內(nèi)，超聲或外觀檢查未發(fā)現(xiàn)形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)異常；②在孕34 周之前因子癇或重度子癇前期或嚴(yán)重的胎盤功能不全（包括胎心監(jiān)護(hù)提示胎兒低氧血癥、臍動(dòng)脈多普勒檢測發(fā)現(xiàn)舒張末期血流缺失、羊水過少、出生體重在同胎齡平均體重的第10 百分位數(shù)以下）所致1 次或1次以上的胎兒形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)未見異常的早產(chǎn)；③在孕10 周以前發(fā)生連續(xù)3 次或3 次以上不能解釋的自發(fā)性流產(chǎn)。必須排除遺傳（無夫妻及胚胎染色體異常證據(jù)）、解剖結(jié)構(gòu)和內(nèi)分泌等因素異常。2、實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)：血漿中狼瘡抗凝物（ LA）2 次檢測均陽性，檢測時(shí)間間隔至少12 周。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ ELISA） 檢測到血清中的中高滴度IgG/IgM 型抗心磷脂抗體（aCL）。IgG 型aCL ＞ 40 GPL（1 GPL 即1 g/ml 純化的IgG 型aCL 結(jié)合抗原的活性），IgM 型aCL ＞ 40 MPL（1 MPL 即1 g/ml 純化的IgM 型aCL 結(jié)合抗原的活性），或滴度＞第99 百分位數(shù)；至少間隔12 周發(fā)現(xiàn)2 次。用ELISA法檢測到血清中的中高滴度IgG/IgM 型抗2 糖蛋白Ⅰ 抗體（anti-2 GP Ⅰ Ab）。滴度＞第99 百分位數(shù)），至少間隔12 周發(fā)現(xiàn)2 次。2OAPS 的分類1、典型OAPS：至少具有1 項(xiàng)病理妊娠的臨床標(biāo)準(zhǔn)和1 項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)的APS。2、非典型OAPS（ NOAPS）：部分OAPS 僅符合APS 診斷標(biāo)準(zhǔn)中的臨床標(biāo)準(zhǔn)或?qū)嶒?yàn)室標(biāo)準(zhǔn)，被稱為NOAPS。NOAPS 的分類包括：具有APS 中的臨床表現(xiàn)與不典型的實(shí)驗(yàn)室檢查（2 次aPLs 陽性，但檢測時(shí)間間隔小于12 周；IgG/IgM 型aCL 和/ 或anti-2 GP Ⅰ Ab 為20~39 GPL/MPL，或滴度為第95~99 百分位數(shù)）；不典型的臨床表現(xiàn)（連續(xù)2 次不明原因流產(chǎn)；或3 次及以上非連續(xù)不明原因流產(chǎn)；或晚發(fā)型子癇前期；或胎盤血腫、胎盤早剝、晚期早產(chǎn)）與APS 中的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)[6-9]。3、OAPS 的特點(diǎn)：2 GP Ⅰ 依賴性aPLs 被認(rèn)為是OAPS 中的主要致病性自身抗體。靶抗原2 GP Ⅰ在滋養(yǎng)細(xì)胞中高表達(dá)。OAPS 患者的胎盤炎癥反應(yīng)比血栓形成或梗死的跡象更常見。臨床研究、體外實(shí)驗(yàn)及動(dòng)物模型均提示，補(bǔ)體激活和anti-2 GP Ⅰ Ab 在疾病的發(fā)病中發(fā)揮重要作用。二、APS 抗體的檢測與評(píng)估aPLs 是針對(duì)磷脂及磷脂結(jié)合蛋白的異質(zhì)抗體組， 主要靶抗原是2 GP Ⅰ 和凝血酶原。aPLs 低滴度陽性可見于健康人群以及傳染性疾病、藥物、惡性腫瘤或病理狀態(tài)。低滴度的aPLs 陽性率，一般人群為1%~5%，無不良妊娠史的生育期婦女約為2%，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的女性可達(dá)到15%。aPLs 持續(xù)陽性是APS 的血清學(xué)標(biāo)志。1APS 診斷標(biāo)準(zhǔn)中的aPLs實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)中包括以下3 個(gè)aPLs 檢測。1、LA：是針對(duì)磷脂結(jié)合蛋白的免疫球蛋白IgG、IgM 或兩者混合型的aPLs， 在體內(nèi)促進(jìn)血栓形成，在體外實(shí)驗(yàn)中可以延長凝血時(shí)間。通過檢測LA 延長磷脂依賴性凝血反應(yīng)的能力來判斷LA 的存在。（1）LA 的檢測：LA 陽性通常定義為加入磷脂前凝固時(shí)間/ 改變磷脂濃度后凝固時(shí)間的比值大于1.3。由于實(shí)驗(yàn)室間檢測存在誤差，可采用無不良妊娠史、生育期健康婦女的第99 百分位數(shù)為界值，大于界值者判斷為陽性[12]。（2）LA 假陽性：常見于使用華法林、肝素或直接口服抗凝劑治療后[2]，因此LA 檢測應(yīng)在抗凝藥物治療前或抗凝藥物停用足夠時(shí)間（至少1 周）后采集血液標(biāo)本[12]。2、aCL：aCL 抗體檢測的靶抗原包括心磷脂和2 GP Ⅰ。建議檢測aCL-IgG 和IgM 抗體。aCL抗體檢測對(duì)APS 的診斷具有高度敏感性，但在感染或腫瘤患者中可出現(xiàn)假陽性結(jié)果。3、anti-2 GP Ⅰ Ab：該抗體檢測的靶抗原包括全部氨基酸序列區(qū)域（結(jié)構(gòu)域Ⅰ ~ Ⅴ）的人源2 GP Ⅰ。建議檢測2 GP Ⅰ -IgG 和IgM 抗體。2 GP Ⅰ也被稱為載脂蛋白H，是一種磷脂結(jié)合血漿蛋白。anti-2 GP Ⅰ Ab 會(huì)逆轉(zhuǎn)2 GP Ⅰ抗凝血活性，并促進(jìn)血栓形成。2 GP Ⅰ是aPLs 主要的靶抗原。2 GP Ⅰ在合體滋養(yǎng)細(xì)胞表面上高濃度表達(dá)，誘發(fā)補(bǔ)體激活，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)。2診斷標(biāo)準(zhǔn)外的其他aPLs（非典型抗磷脂抗體普）關(guān)于這類aPLs 的臨床價(jià)值，現(xiàn)有證據(jù)僅基于小樣本的觀察性研究或隊(duì)列研究。針對(duì)不具備APS典型臨床特征的一般人群或確診的APS 患者，一般不推薦進(jìn)行常規(guī)檢測。抗2 GP Ⅰ結(jié)構(gòu)域Ⅰ抗體抗凝血酶原抗體抗磷脂酰絲氨酸/ 凝血酶原復(fù)合物抗體有作為APS的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)的潛在應(yīng)用前景。抗磷脂酰乙醇酰胺抗體、抗波形蛋白抗體、抗膜聯(lián)素A5 和抗膜聯(lián)素A2 抗體、抗蛋白S 抗體等在OAPS 的發(fā)病中的作用，以及對(duì)OAPS 的診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否有價(jià)值，尚待進(jìn)一步研究。不推薦進(jìn)行常規(guī)臨床檢測3aPLs 的臨床評(píng)估APS 女性有以下情況更易出現(xiàn)不良結(jié)局（1）高風(fēng)險(xiǎn)的aPLs 譜；（2）合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡（, SLE） 或其他自身免疫性疾?。唬?）既往血栓形成史和病理妊娠史。持續(xù)中高滴度aPLs，以及LA、aCL、anti-2 GP Ⅰ Ab 陽性是影響APS 預(yù)后的主要因素；LA 陽性是影響APS 預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可用于APS診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。aPLs 風(fēng)險(xiǎn)具體分類見表1。三、OAPS 的妊娠期監(jiān)測OAPS 患者妊娠期的監(jiān)測要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。1實(shí)驗(yàn)室檢查1、檢測血小板計(jì)數(shù)及血清肌酐、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、促甲狀腺素等水平，與其他妊娠并發(fā)癥/ 合并癥進(jìn)行鑒別。需要注意，血小板減少的病因復(fù)雜，且并不是血栓形成的保護(hù)性因素[16]。APS 患者中血小板計(jì)數(shù)減少應(yīng)被視為預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。應(yīng)該根據(jù)血小板計(jì)數(shù)水平，權(quán)衡利弊后給予適當(dāng)?shù)目鼓委煛?、抗Ro/SSA 和抗La/SSB 抗體篩查：對(duì)于繼發(fā)性APS 患者， 如果抗Ro/SSA 和抗La/SSB 抗體陽性，臨床應(yīng)重視兩者對(duì)胎兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響。3. aPLs 的監(jiān)測：妊娠期aPLs 會(huì)適度降低，但與妊娠結(jié)局的相關(guān)性尚不確切。因此，對(duì)于孕前或孕早期已確診的APS 患者，妊娠期aPLs 抗體滴度變化不應(yīng)作為藥物劑量調(diào)整或停藥的依據(jù)。對(duì)于aPLs 陽性但不符合APS 診斷標(biāo)準(zhǔn)的無癥狀健康女性，是否會(huì)增加病理妊娠的風(fēng)險(xiǎn)尚不明確。但大部分證據(jù)表明，此類人群風(fēng)險(xiǎn)并無明顯變化?？贵w與妊娠結(jié)局之間的相關(guān)性缺少證據(jù)，尤其是對(duì)于孕周＜ 10 周的自然流產(chǎn)，aCL 或anti-2-GP Ⅰ Ab 的預(yù)測價(jià)值尚不清楚。2胎兒監(jiān)測早孕期超聲檢查核準(zhǔn)孕周，孕晚期開始每3~4 周超聲評(píng)估胎兒生長情況、羊水量、臍動(dòng)脈血流及胎心監(jiān)護(hù)。四、OAPS 的治療1妊娠前對(duì)于計(jì)劃妊娠的OAPS 患者，建議整個(gè)妊娠期每天應(yīng)用小劑量阿司匹林50~100 mg。對(duì)于常規(guī)治療失敗的OAPS、合并SLE 或其他全身性自身免疫性疾病的APS、高風(fēng)險(xiǎn)aPLs 譜和有血栓形成史的OAPS 患者，建議妊娠前根據(jù)抗體滴度等情況，應(yīng)用羥氯喹200~400 mg/d。2妊娠期1、對(duì)于OAPS 患者， 整個(gè)妊娠期在繼續(xù)應(yīng)用LDA 的基礎(chǔ)上，加用低分子量肝素 LMWH）。劑量和使用時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者的以下情況進(jìn)行個(gè)體化處理。（1）低風(fēng)險(xiǎn)的aPLs 譜，預(yù)防劑量LMWH，在整個(gè)妊娠期維持應(yīng)用；（2）中高風(fēng)險(xiǎn)的aPLs 譜，預(yù)防或中等劑量LMWH，在整個(gè)妊娠期維持應(yīng)用；（3）既往血栓形成史和妊娠合并血栓栓塞性疾病者，治療劑量LMWH，在整個(gè)妊娠期維持應(yīng)用；（4）合并SLE或其他自身免疫性疾病的APS 患者，在風(fēng)濕免疫科治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防或治療劑量LMWH，在整個(gè)妊娠期維持應(yīng)用。2、對(duì)于常規(guī)治療失敗的OAPS（ 又稱難治性O(shè)APS, refractory OAPS），目前尚缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的二線治療方案。最常見治療方案是LWMH 增加到治療量；在妊娠前開始使用LDA 和羥氯喹的基礎(chǔ)上，妊娠期可考慮加用小劑量潑尼松（孕早期 10 mg/d）或同等劑量的其他糖皮質(zhì)激素。靜脈注射免疫球蛋白僅可作為非一線藥物嘗試。3、對(duì)于既往無血栓史、無癥狀、aPLs 陽性的孕婦，發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)是不確定的。對(duì)于這一部分人群，是否需要針對(duì)性干預(yù)尚有爭議。但推薦整個(gè)妊娠期應(yīng)給予LDA 治療。4、對(duì)于NOAPS， 建議根據(jù)個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)（ 如aPLs 譜、伴有SLE、既往活產(chǎn)、妊娠丟失或血栓形成等），單獨(dú)使用LDA 或聯(lián)合使用LWMH[23]。5、治療藥物：（1）阿司匹林：其作用機(jī)制為抑制炎癥因子生成和加速滅活，穩(wěn)定溶酶體膜；抑制血小板聚集和血小板環(huán)氧化酶，減少前列腺素的生成。用量為每日50~100 mg。根據(jù)患者的藥物耐受、有無陰道出血及體重等情況調(diào)整劑量。（2）低分子肝素：除具有抗血栓作用外，還具有廣泛的抗炎和免疫調(diào)節(jié)特性。給藥的起始時(shí)間可能是治療有效性的決定性因素，應(yīng)該在確定妊娠后盡早開始給藥。（3）羥氯喹：具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)和抗血小板等特性，可降低LA 活性以及aPLs 的抗體效應(yīng)。每日200~400 mg 口服，妊娠前開始使用，對(duì)難治性O(shè)APS 患者可能是好的選擇。禁忌證包括過敏、眼底改變等不良反應(yīng)或不耐受。（4）糖皮質(zhì)激素：抑制補(bǔ)體途徑并控制炎癥。早孕期可使用小劑量潑尼松或潑尼松龍，每日5~10 mg 口服，可用于難治性O(shè)APS，但不作為一線用藥。建議LMWH 劑量方案如下：（1）預(yù)防劑量：依諾肝素，4 000 U，每日1 次，皮下注射；達(dá)肝素，5 000 U，每日1 次，皮下注射；那屈肝素，2 850 U，每日1 次，皮下注射。（2）中等劑量：依諾肝素，4 000 U，每12 小時(shí)1 次，皮下注射；達(dá)肝素，5 000 U，每12 小時(shí)1 次，皮下注射。（3）治療劑量（調(diào)整劑量）：依諾肝素，100 U/kg，每12 小時(shí)1 次，皮下注射；達(dá)肝素，200 U/kg，每日1 次，皮下注射，或100 U/kg，每12 小時(shí)1 次，皮下注射。6、停藥時(shí)機(jī)：（1）LMWH 預(yù)防劑量至少停藥12 h、中等或治療劑量停藥24 h 即可保障分娩及麻醉安全。（2）對(duì)于無血栓病史的女性，孕36 周后可停用LDA。分娩前7~10 d 停用LDA，可以最大限度地避免因繼續(xù)使用LDA 而引起的圍手術(shù)期輕微出血。（3）既往有嚴(yán)重動(dòng)脈血栓并發(fā)癥（如腦卒中或心肌梗死）病史的女性，不建議在分娩期停藥，因?yàn)榕c手術(shù)切口出血的風(fēng)險(xiǎn)相比，降低嚴(yán)重血栓并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獲益更大。（4）關(guān)于介入性產(chǎn)前診斷操作期間的抗凝治療，手術(shù)前至少12 h 停用LMWH，穿刺后6~12 h 后再使用LMWH，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。7、終止妊娠時(shí)機(jī)：OAPS 并非剖宮產(chǎn)指征，如果沒有其他產(chǎn)科并發(fā)癥，推薦孕38~39 周計(jì)劃分娩。如果合并子癇前期和胎盤功能不良的臨床表現(xiàn)，可根據(jù)產(chǎn)科指征處理。3產(chǎn)褥期1、對(duì)于OAPS 的女性， 分娩后使用預(yù)防劑量LMWH 至少6 周，以預(yù)防血栓形成。2、既往有血栓形成史和妊娠期血栓者，分娩后使用中等劑量或治療劑量LMWH 至少6~12 周。妊娠前抗凝者，應(yīng)當(dāng)恢復(fù)原長期抗凝方案。3、對(duì)于單純aPLs 陽性和NOAPS，根據(jù)其他血栓高風(fēng)險(xiǎn)因素，采用個(gè)體化預(yù)防劑量LMWH 或其他預(yù)防血栓措施。共識(shí)要點(diǎn)●對(duì)于可疑APS 患者，建議同時(shí)檢測LA、aCL 和anti-2 GP Ⅰ Ab，以確定血栓形成或產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)?！衲壳皩?duì)于標(biāo)準(zhǔn)診斷外的其他aPLs ，不建議常規(guī)檢測。●持續(xù)中高滴度aPLs， 以及LA、aCL、anti-2 GP Ⅰ Ab 陽性是影響APS 預(yù)后的主要因素。LA 陽性是影響APS 預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可用于APS 診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?！馎PS 患者有以下情況更易出現(xiàn)不良結(jié)局：中高風(fēng)險(xiǎn)的aPLs 譜；合并SLE 或其他全身性自身免疫性疾??；既往血栓形成史和病理妊娠史?！駥?duì)于計(jì)劃妊娠的OAPS 患者，建議每天應(yīng)用LDA 50~100 mg 并維持整個(gè)妊娠期。對(duì)于常規(guī)治療失敗的OAPS、合并SLE 或其他全身性自身免疫性疾病、高風(fēng)險(xiǎn)aPLs 譜的OAPS，建議在妊娠前開始應(yīng)用羥氯喹?！駥?duì)于OAPS 患者，在繼續(xù)應(yīng)用LDA 的基礎(chǔ)上，妊娠后加用LMWH。LMWH 劑量和妊娠期維持時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者臨床特征進(jìn)行個(gè)體化處理?！駥?duì)于常規(guī)治療失敗的OAPS，在妊娠前開始使用LDA 和羥氯喹的基礎(chǔ)上，在妊娠期間加用小劑量潑尼松（孕早期 10 mg/d）或同等劑量的糖皮質(zhì)激素?！駥?duì)于NOAPS，建議根據(jù)個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)（如aPLs 譜、伴有SLE、既往活產(chǎn)、妊娠丟失或血栓形成等），單獨(dú)使用LDA 或聯(lián)合使用LWMH?！駥?duì)于妊娠前或妊娠早期已確診的OAPS 患者，妊娠期aPLs 抗體滴度變化不作為藥物劑量調(diào)整或停藥的依據(jù)?！耜P(guān)于介入性產(chǎn)前診斷操作期間的抗凝治療，LMWH 應(yīng)在手術(shù)前至少12 h 暫停，并在穿刺后6~12 h 后恢復(fù)，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)?！馩APS 并非剖宮產(chǎn)指征，如果沒有其他產(chǎn)科并發(fā)癥，推薦孕38~39 周計(jì)劃分娩。如果合并子癇前期和胎盤功能不良的臨床表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)科指征處理。學(xué)習(xí)中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的文章：產(chǎn)科抗磷脂綜合征診斷與處理，2020年最新專家共識(shí)，跟大家一起探討，一起學(xué)習(xí)！

檢查項(xiàng)目1. 血常規(guī)，肝功能十項(xiàng)，腎功能4項(xiàng)，血脂四項(xiàng)，空腹血糖 2. 定期檢查的孕三項(xiàng)數(shù)值，部分患者需要提供黃體生成激素，睪酮，泌乳素。 3. 甲功：T3.T4.TSH.TPOAb+TGAb 4. 凝血五項(xiàng)，纖維蛋白原降解產(chǎn)物，抗凝血酶3，血小板聚集率，血栓彈力圖 5. CA125，CA199 6. 類風(fēng)濕因子，補(bǔ)體兩項(xiàng)，腫瘤壞死因子，免疫球蛋白 7. 抗心磷脂抗體，抗β2糖蛋白1抗體，抗核抗體，抗核抗體譜，狼瘡抗凝物 9. 優(yōu)生五項(xiàng)，微量元素，同型半胱氨酸，G6PD 10. 乙肝丙肝梅毒艾滋病檢查，血型檢查，心電圖，尿常規(guī)，血壓監(jiān)測 11.陰道分泌物監(jiān)測 12. 經(jīng)陰道或腹部超聲 提供病史基本情況姓名，年齡，體重，身高，血壓，職業(yè) 主訴主訴：停經(jīng)天數(shù)，腹痛，陰道流血情況.....，自懷，促排或者輔助生殖！ 現(xiàn)病史包括停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，有無腹痛腹脹，反酸，有無陰道流血、陰道抽搐、子宮興奮、是否多夢。（詳細(xì)描述）（具體診療時(shí)間，孕前孕后用藥情況，地點(diǎn)） 既往史1.描述是否有無傳染病史 2. 描述是否婦科病史：宮外孕，子宮內(nèi)膜異位癥，宮腔鏡檢查，子宮內(nèi)膜息肉、宮頸息肉，宮腔粘連，粘膜下肌瘤， 3. 描述是否有甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、乳腺增生、甲減或甲亢、高泌乳素血癥，黃體功能不足，多囊卵巢綜合征，異常子宮出血，月經(jīng)失調(diào)。 4. 描述是否有特發(fā)性血小板減少，自身免疫性疾?。喊ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，抗磷脂綜合癥，大動(dòng)脈炎，未分化結(jié)締組織病等，具體情況要描述清楚。 5.既往飲食習(xí)慣，生活習(xí)慣，生活環(huán)境，需要描述清楚，是否愛吃甜食或者辛辣食品，是否吃零食，外賣 家族史父母情況需要詳細(xì)描述，高血壓，糖尿病病史，心臟病史，丈夫情況要詳細(xì)描述。 婚育史1.結(jié)婚年數(shù)，孕次產(chǎn)次，是否促排卵懷孕，是否做輔助生殖或者人工授精 2.人流次數(shù)（），藥流次數(shù) 3.不良妊娠次數(shù)，胎停次數(shù)（需要詳細(xì)描述：包括胎停周數(shù)，有無胎心，多少周胎停，是否做胎兒染色體檢查），生化妊娠，宮外孕，宮角妊娠，葡萄胎，宮頸妊娠，瘢痕妊娠等 月經(jīng)史末次月經(jīng)，排卵日，同房日，促排扳機(jī)日，試管移植具體移植時(shí)間，幾代試管，移植的囊胚分級(jí)，鮮囊胚或凍囊胚， 婦科檢查1:白帶情況：色黃，乳狀/豆渣樣，異味，偶外陰癢。 2.孕前是否做宮頸癌篩查，婦科體檢 細(xì)節(jié)描述其他情況需要詳細(xì)描述，很重要： 1.有無面部痤瘡、色斑，怕冷怕熱，多汗，易上火，是否有口腔潰瘍，愛疲勞，是否脫發(fā) 2.頭痛，頭暈，胸悶，心慌，腰酸，腹痛，腹脹，胃酸，胃脹，食欲差，口干，口苦， 3.陰道干澀，性欲低，記憶減退，睡眠質(zhì)量差，入睡難，易醒，多夢， 4.急躁易怒，焦慮，情緒低落，便秘，尿頻等癥狀。 下一期預(yù)告：重新認(rèn)識(shí)孕早期出血

1、男性提前半年戒煙、戒酒（煙中的苯并芘蒽尼古丁有致染色體突變作用，酒精可直接損傷睪丸），男女雙方在生育計(jì)劃前3個(gè)月避免口服西藥，避免做X射線、CT檢查。2、盡量降低居家和工作環(huán)境電磁輻射強(qiáng)度，手機(jī)盡量遠(yuǎn)離男性陰囊、女性卵巢部位。3、注意生活飲食規(guī)律，避免過勞、熬夜，多食用新鮮蔬菜，少吃肉類、火鍋、各種人造肉丸等。4、忌食過于辛辣的食物，男性少食芹菜、大蒜（具有強(qiáng)殺精作用）。5、在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇性服用葉酸、維生素C、維生素E、葡萄糖酸鋅（片劑即可）、鋅硒片、復(fù)方氨基酸等維生素。6、建議男性多吃葡萄干、南瓜子、石榴等有益于精子的食物。男女雙方盡量少用豆油、食用油，少用含轉(zhuǎn)基因物質(zhì)的食物及油料，建議食用花生油、葵花籽油。7、多食用富含維生素C的水果如西紅柿、葡萄、橘子。男女雙方堅(jiān)持枸杞子泡茶或熬粥、熬湯，炒菜時(shí)加入也可（每日30-50粒）。8、 不喝可樂、汽水、奶茶等一切非天然性飲料，最好喝白開水或淡茶水（富含維生素及抗氧化劑）。9、對(duì)于有細(xì)菌性前列腺炎男性患者，建議金銀花、蒲公英少量泡茶飲用。10、運(yùn)動(dòng)是預(yù)防胎停最有效的方法。尤其是女性，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，比如快走、慢跑和瑜伽，可以有效的提高卵巢機(jī)能和卵子活力，提高子宮的攝納能力。11、避免高溫、強(qiáng)輻射、化學(xué)污染、高粉塵的環(huán)境，廚師、鍋爐、香料、無線電通訊、電臺(tái)、微波、印染、染發(fā)、電池生產(chǎn)、服裝等工人及高污染地區(qū)人員尤應(yīng)注意；避免過多接觸有毒物質(zhì)（如農(nóng)藥、油漆、化工、塑料制造、蓄電池、錫焊）。12、注意性生活衛(wèi)生，避免性生活過頻引起相關(guān)疾病。13、不能一味攝取高蛋白、高能量的食物，要讓機(jī)體饑飽有度。14、流產(chǎn)一次，屬于胚胎的自然淘汰，不用特別重視。但是一旦出現(xiàn)非人為或者外界因素的流產(chǎn)，男女雙方最好仔細(xì)檢查，以避免出現(xiàn)第2次流產(chǎn)。15、胎停兩次及以上的夫婦，夫妻雙方要做全面排查。男方因素不可忽視，一定要做相關(guān)檢查。女方的檢查項(xiàng)目會(huì)相對(duì)多一些，要做好充足的思想準(zhǔn)備。16、胎停兩次甚至三次以上的夫婦心理壓力往往比較大，經(jīng)常高度焦慮。建議女方要適度的調(diào)整心態(tài)。好的心態(tài)，對(duì)于胎停的預(yù)防，有不可低估的作用。必要時(shí)可以用中藥或者針灸調(diào)整自身心態(tài)。17、對(duì)于胎停兩次以上的患者，一旦發(fā)現(xiàn)懷孕后，要立即住院保胎且嚴(yán)密檢測各項(xiàng)妊娠指標(biāo)，最好中西藥結(jié)合，充分利用中藥天然的保胎優(yōu)勢。醫(yī)生介紹：蔣平，副主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，安徽省首批名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承人，長三角高等教育專家?guī)斐蓡T。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)生殖專業(yè)委員會(huì)委員。曾就職于中國人民解放軍第91中心醫(yī)院泌尿外科，專程到鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科中心和生殖-遺傳研究院培訓(xùn)。致力于泌尿男科疑難疾病及不孕不育癥的研究。擅長男性不育癥及胎停育、先兆流產(chǎn)的中西醫(yī)結(jié)合治療和輔助生育干預(yù)治療，擅長綜合療法治療頑固性前列腺炎、針灸中藥結(jié)合治療性功能障礙（糖尿病性陽痿 ）、中西藥-降敏療法治療早泄（遺精）。 門診地點(diǎn)：省中醫(yī)院門診大樓生殖中心（3樓生殖男科專區(qū)） 門診時(shí)間：周一、三、六、日上午，周二、周四全天。網(wǎng)上預(yù)約：關(guān)注官方微信“安徽省中醫(yī)院”公眾號(hào)，查找科室——“生殖中心”預(yù)約。

對(duì)于保胎的姐妹來講，HCG增加至關(guān)重要，每天盯著HCG增長比盯著股市大盤都緊張，有點(diǎn)起伏波浪都會(huì)跟著心驚肉跳，好不容易HCG漲上來了，可又沒有出現(xiàn)胎芽胎心，很多姐妹就因此一次次被宣告失敗，這樣的經(jīng)歷又出現(xiàn)在一個(gè)姐妹身上，好在她沒有放棄，醫(yī)生也沒有放棄.........好大夫工作室風(fēng)濕免疫科張慧君----- HCG達(dá)13萬無胎芽胎心后奇跡出現(xiàn)患者唐女士，33歲，身高160cm，體重61kg，BMI：23.8病史：曾有反復(fù)不良妊娠3次?；颊?014年孕11周有胎心胎芽后胚胎停育，行人工流產(chǎn)術(shù)，2015、2017年均于孕8周發(fā)現(xiàn)無胎心、胎芽行人工流產(chǎn)術(shù)。末次月經(jīng)2019.8.13，孕后出現(xiàn)陰道出血。既往用藥方案：阿司匹林、醋酸潑尼松片、愛樂維風(fēng)濕免疫相關(guān)癥狀：脫發(fā)、口干，無口腔潰瘍、光過敏等癥狀。平時(shí)生活習(xí)慣：無吸煙、飲酒史，平時(shí)生活規(guī)律?；橛罚?5歲結(jié)婚，生育史0-0-3-0配偶情況：體檢正常，染色體正常過敏史：“青霉素”過敏史月經(jīng)史：14歲月經(jīng)來潮，月經(jīng)周期40~50天，每次持續(xù)4~6天，量正常，無痛經(jīng)。體格檢查：無陽性體征免疫相關(guān)：抗核抗體譜（-），抗蛋白S抗體（+），抗膜聯(lián)蛋白A5抗體44.68，經(jīng)典抗磷脂抗體譜均陰性，腫瘤壞死因子4（0-8.1），IL-10＜5。凝血和血栓：血栓彈力圖：MA72mm；D-D56ng/ml（0-300）；血小板聚集率：AA6.4%，ADP63.1%；葉酸代謝基因：A66G A/G；HCY9.2；代謝和內(nèi)分泌：甲功：TSH1.49，抗體：TGAb、TRAb、TPOAb（-）；25-羥維生素D 4.2生殖：AMH4.68ng/ml；子宮內(nèi)膜厚度：9mm子宮動(dòng)脈S/D：6.3/8.4，RI：0.84/0.88子宮附件B超：宮頸多發(fā)納囊染色體：夫妻染色體正常，胚胎染色體未做配偶精子分析：未做診斷：抗磷脂綜合癥 高同型半胱氨酸血癥 子宮動(dòng)脈阻力高 25羥維生素D低 葉酸代謝基因突變治療：阿司匹林腸溶片25mg1/日， 醋酸潑尼松片7.5mg1/日 達(dá)肝素鈉注射液5000iu2/日皮下注射 硫酸羥氯喹片0.2g 2/日口服 他達(dá)拉非片20mg 1/日塞陰道，貝前列素鈉片40ug3/日 輔酶q1020mg2/日 碳酸鈣D3片0.5g2/日 活性葉酸400ug 1/日 維生素B6 10mg 3/日 甲鈷胺片0.5mg 3/日口服。治療過程：孕早期出現(xiàn)陰道出血＋子宮動(dòng)脈阻力高，加用止血藥物＋降子宮動(dòng)脈阻力藥物＋靜注人免疫球蛋白，HCG增長尚可，孕6周加4天的時(shí)候HCG達(dá)13萬依然沒有胎芽胎心，加用靜注人免疫球蛋白20g靜滴，到孕7周時(shí)HCG：152955mIU/ml方出現(xiàn)胎心，孕11周時(shí)出現(xiàn)周身皮疹，皮膚科會(huì)診考慮過敏反應(yīng)，應(yīng)用抗過敏藥物治療，皮疹消退，孕12周+2，通過NT檢查，后孕期順利，2020年5月20日，孕39周，剖腹產(chǎn)男寶6.6斤，身高50cm，評(píng)分10分，母子平安。討論：本患者3次胎停史，本次孕后HCG增長到13萬依然沒有胎芽胎心，在幾度放棄治療時(shí)依然堅(jiān)持治療最終出現(xiàn)逆，具體分析如下1、遺傳因素夫妻雙方染色體異常（3％-8％），普通人群約0.2%，RSA夫婦中高達(dá)4%，最常見為染色體平衡易位和倒位。本患者做夫妻染色體核型分析，未做高通量測序和微陣列測序，不能完全排除。胚胎染色體異常（46%-54%）：前面兩次無胎心胎芽史均為做胚胎染色體分析2、解剖結(jié)構(gòu)異常 （10％-15％）先天性苗勒氏管發(fā)育異常：單角子宮、雙角子宮、子宮縱隔、雙子宮；獲得性解剖結(jié)構(gòu)異常：宮腔粘連、宮腔息肉、黏膜下肌瘤；宮頸機(jī)能不全。本患者前期未做宮腔鏡檢查但孕后的B超顯示無子宮結(jié)構(gòu)異常。3、感染因素TORCH：弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒；人支原體、解脲支原體；沙眼衣原體；其他：細(xì)菌性陰道病、微小病毒B19、李斯特菌、肺炎克氏桿 菌等感染。本患者入院查CRP、血常規(guī)及尿常規(guī)、陰道分泌物均未發(fā)現(xiàn)感染跡象。4、內(nèi)分泌異常黃體功能不全、多囊卵巢綜合征(PCOS)（影響卵子、胚胎質(zhì)量，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降）、甲狀腺功能異常、未控制的糖尿病、高催乳素血癥（直接抑制黃體顆粒細(xì)胞增生及功能）：本患者均無此異常。5、免疫性因素（1）自身免疫型：抗磷脂抗體綜合征：直接造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)血栓形成，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞功能。本患者雖無常規(guī)抗磷脂綜合征的三大抗體陽性，按照2006年悉尼分類標(biāo)準(zhǔn)尚不足以診斷APS，但非常規(guī)的抗蛋白S抗體（+），抗膜聯(lián)蛋白A5抗體44.68陽性是與病態(tài)妊娠、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)顯著相關(guān)，也是診斷不典型產(chǎn)科抗磷脂綜合征的重要依據(jù)。國外：非典型抗磷脂抗體臨床意義根據(jù)2017年劉氏產(chǎn)科APS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2.0版)（2）同種免疫型母胎之間免疫調(diào)節(jié)失衡、HLA相容性過大、封閉抗體缺乏、排除其他因素：本患者封閉抗體（-），但未做HLA夫妻相容性檢測，并且NK細(xì)胞和腫瘤壞死因子均在正常范圍，尚不能考慮同種免疫異常。并且因已出現(xiàn)非典型抗磷脂綜合征，也暫不作同種免疫的淋巴細(xì)胞免疫治療。（3）免疫防御-超敏反應(yīng)：機(jī)體識(shí)別和清除外來病原微生物或其他異物的功能，通俗說就是排他作用。如果這個(gè)功能反應(yīng)過高將引發(fā)機(jī)體超敏反應(yīng)，就是通常說的過敏。在自然受孕或/和胚胎移植中就會(huì)出現(xiàn)排斥反應(yīng)導(dǎo)致胎?；蛏⒉恢?、移植失敗等?；颊呒韧星嗝顾剡^敏史，未加重視，孕11周時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的周身皮疹，皮膚科會(huì)診考慮過敏反應(yīng)，應(yīng)用抗過敏藥物治療好轉(zhuǎn)。6、血栓前狀態(tài) ---易栓癥由于抗凝蛋白、纖溶蛋白等的遺傳性缺陷或因存在獲得性血栓形成危險(xiǎn)因素而易發(fā)生血栓栓塞的一類疾?。罕净颊哂腥~酸代謝雜合突變和高同型半胱氨酸血癥，蛋白S減低，有高凝、血栓風(fēng)險(xiǎn)，孕早期出現(xiàn)的子宮動(dòng)脈阻力高、陰道出血與此有關(guān)，后經(jīng)過抗凝、抗免疫治療后好轉(zhuǎn)。7、其他環(huán)境因素、精神心理因素、胎盤結(jié)構(gòu)異常、男性因素、不良生活習(xí)慣等都有可能導(dǎo)致胎停。本患者在孕后精神極度緊張，這樣對(duì)孕期胎兒發(fā)育是有影響的，當(dāng)HCG上到10萬、13萬依然未出現(xiàn)胎芽胎心的時(shí)候也很焦慮，但患者和她媽媽一直不放棄，這種堅(jiān)強(qiáng)和堅(jiān)持也一直感動(dòng)著我們，愿意陪伴著她們，一起攜手走過泥濘，在積極治療下度過了風(fēng)險(xiǎn)期，出現(xiàn)了胎芽胎心，直到成功，這種醫(yī)患的相互信任也是成功的必要條件?？偨Y(jié)：對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)無胎芽胎心胎停的患者再次妊娠需要關(guān)注多方面因素，而本患者主要是免疫凝血異常，當(dāng)我們常見的抗磷脂抗體陰性時(shí)還需要進(jìn)一步查非常規(guī)的抗磷脂抗體譜，并盡早給予加強(qiáng)治療；免疫異常除了我們常認(rèn)識(shí)到的自身免疫和同種免疫，還需要關(guān)注超敏反應(yīng)。同時(shí)對(duì)于一般HCG在3萬左右應(yīng)該出現(xiàn)胎心，但本病例在孕早期時(shí)因HCG增長良好只給予常規(guī)治療，即使HCG在3萬-10萬之間未出現(xiàn)胎芽胎心也未對(duì)出現(xiàn)的免疫問題給予及時(shí)加強(qiáng)干預(yù)，2019.9.26日因HCG上10萬沒有胎芽胎心收住入院，入院后9.28第一次給予靜注人免疫球蛋白20g，用丙球三天后孕7周時(shí)出現(xiàn)胎芽胎心，后每周一次共3次丙球治療，胎心穩(wěn)定，胎兒發(fā)育良好，順利度過NT、大排畸等，孕期積極抗凝抗免疫治療，定期復(fù)查，調(diào)整治療，最終抱得嬌兒歸。2020.9.15隨訪，寶寶健康活潑，聰明伶俐