大家好！今天和大家一起學(xué)習(xí)一下“抗磷脂抗體”。其實(shí)說到抗磷脂抗體，李大夫也在不同的平臺給大家講解過。很多小伙伴也并不陌生。這也讓今天這個話題變得異常的輕松。我們今天主要討論三個話題。 1、什么是抗磷脂抗體？ 抗磷脂抗體是一組抗體，它是指以磷脂和/或磷脂結(jié)合蛋白為靶抗原的自身抗體的總稱。其中，抗心磷脂抗體（aCL）、抗β2-糖蛋白1和狼瘡抗凝物（LA）是目前被廣泛檢測，并且被納入到抗磷脂綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)中的，我們把它們叫做“診斷標(biāo)準(zhǔn)抗體”?？功?-糖蛋白結(jié)構(gòu)域1抗體、抗磷脂酰乙醇胺抗體、抗凝血酶原抗體、抗磷脂酰絲氨酸抗體、抗波形蛋白/心磷脂抗體等自身抗體也可以協(xié)助抗磷脂綜合征的診斷，但是由于它們不在診斷標(biāo)準(zhǔn)中，我們也叫做“非診斷標(biāo)準(zhǔn)”的抗體。這些抗體是“診斷標(biāo)準(zhǔn)抗體”的有益補(bǔ)充，可以協(xié)助抗磷脂綜合征的診斷?？沽字贵w并非抗磷脂綜合征的“專利”，它們可見于很多種疾病，比如其他的自身免疫?。t斑狼瘡）、感染或者腫瘤等。我們科周云杉醫(yī)生曾經(jīng)在淋巴瘤患者中檢測抗磷脂抗體的陽性率，我們發(fā)現(xiàn)抗磷脂抗體在淋巴瘤患者血清中的陽性率為40.3%，其中抗心磷脂抗體的陽性率為11.6%，抗β2-糖蛋白1抗體的陽性率為32.6%。在正常人當(dāng)中，約10%的人抗心磷脂抗體陽性，1%的人狼瘡抗凝物陽性，然而，1年后，僅有1%的人復(fù)查抗磷脂抗體陽性。所以，李醫(yī)生在這里要提醒大家，首先，如果有反復(fù)的流產(chǎn)或者血栓的話，需要查抗磷脂抗體，并且，需要至少復(fù)查2次。如果在孕前或者流產(chǎn)后查抗磷脂抗體陰性，最好在懷孕期間復(fù)查一下抗磷脂抗體。 2、抗磷脂抗體陽性是否要用藥物治療呢？ 這個問題的答案肯定是否定的。其實(shí)大家比較關(guān)心的就是“我”的這種情況是否需要治療。由于每個人的情況都不同，所以，李醫(yī)生把需要治療的幾種情況給大家講一講，那么如果存在以下幾種情況，那么可能就需要治療啦。 1）三個磷脂抗體都是陽性的。 2）狼瘡抗凝物陽性。 3）只有一個磷脂抗體陽性，但是這個抗體的數(shù)值很高。 4）以前有過血栓的病史 5）以前有過流產(chǎn)病史。包括1次以及1次以上大于10周的流產(chǎn)病史或者3次或3次以上的＜10周的流產(chǎn)。 6）存在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等自身免疫病 7）有高血壓、高血脂、糖尿病等疾病。 這里要跟大家強(qiáng)調(diào)的是，也許還有些少見的情況，李醫(yī)生沒有講到，這就需要醫(yī)生根據(jù)你的情況給你制定一個屬于你的“精準(zhǔn)”的治療方案。 3、生完孩子后，抗磷脂抗體陽性，還需要治療嗎？ 產(chǎn)后，我們要按是否大于6周分為2個階段，也就是6周以內(nèi)和6周以上。 由于產(chǎn)后6周以內(nèi)情況比較復(fù)雜，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整治療方案，我們今天就不詳細(xì)講了。如果產(chǎn)后6周以上，仍然有抗磷脂抗體的陽性，那么就需要對今后是否發(fā)生血栓的風(fēng)險進(jìn)行評估，如果是血栓的高風(fēng)險，那么就需要藥物治療。

近來在門診上、試管二組里來了許多復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者，甚至其它醫(yī)院的反復(fù)種植失敗的患者，讓試管二組的工作不斷加重。大量的工作是尋找復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因、尋找反復(fù)種植失敗的原因，制定治療方案，這里面就有一項(xiàng)檢查項(xiàng)目是葉酸基因檢測。 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)需要檢查的項(xiàng)目多達(dá)幾十個 ，反復(fù)種植失敗的可能因素也是千差萬別，我這里把其中一項(xiàng)檢查結(jié)果加以分析，希望在我和患者短暫的交流溝通后，患者朋友還可以通過我的文章，對自己的病情有一個準(zhǔn)確認(rèn)識。 當(dāng)患者看到我在用阿司匹林，活性葉酸醫(yī)維他，維生素D3，羥氯喹，低分子肝素皮下注射時，也會更容易的理解和準(zhǔn)確使用這些藥物，讓更多的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者和多次胚胎種植失敗的試管嬰兒患者得到自己可愛的寶貝。 當(dāng)其它試管組里的患者發(fā)現(xiàn)試管二組患者在抽血化驗(yàn)葉酸代謝基因檢測、同型半胱氨酸、25羥維生素D時，也可以自己分析是否需要去做一下這些檢查。 葉酸在細(xì)胞生長和分裂過程中起著至關(guān)重要的作用：提供甲基，參與胸苷酸和嘌呤核苷酸的合成。 5-甲基四氫葉酸為同型半胱氨酸（HCY）提供甲基基團(tuán)，使后者轉(zhuǎn)化為蛋氨酸，并進(jìn)一步向細(xì)胞中主要甲基供體S-腺苷蛋氨酸（SAM）提供甲基。HCY的甲基化是由維生素B12做輔酶，蛋氨酸合成酶介導(dǎo)的。 5-甲基四氫葉酸可以在亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）催化下，由5,10-亞甲基四氫葉酸還原而形成。 葉酸缺乏可引起多種疾病，如貧血、抑郁癥、妊娠并發(fā)癥和妊娠不良等。葉酸缺乏會破壞DNA合成和甲基化，導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥，由于高同型半胱氨酸血癥與妊娠并發(fā)癥和不良結(jié)局有關(guān)，因此在妊娠期間需盡可能降低其濃度。 孕前三個月抽血檢查亞甲基四氫葉酸還原酶c677t基因。目的是了解有無葉酸代謝障礙。亞甲基四氫葉酸還原酶是葉酸代謝通路中一種重要的輔酶，如果亞甲基四氫葉酸還原酶基因缺陷，容易導(dǎo)致葉酸在體內(nèi)的代謝障礙，使胎兒神經(jīng)管閉合不全發(fā)生神經(jīng)管畸形、先天性心臟疾病、唇裂、腭裂；同時妊娠期高血壓綜合征、自然流產(chǎn)的發(fā)病率也會明顯增高。 檢查結(jié)果可分為CC（野生型），CT（雜合突變型）和TT（純合突變型）。CC型代表酶活性完好，CT型代表酶活性尚可，TT型則代表酶活性很低。 臨床根據(jù)葉酸代謝障礙程度適當(dāng)補(bǔ)充活性葉酸或普通葉酸。孕前三個月抽血檢查同型半胱氨酸。目的了解有無高同型半胱氨酸血癥。 同型半胱氨酸（Hcy）,是一種含硫氨基酸，為蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中產(chǎn)生的重要中間產(chǎn)物。正常情況下，同型半胱氨酸在體內(nèi)能被分解代謝，濃度維持在較低水平。 同型半胱氨酸參考值是5～15μmol/L，通常小于6μmol/L為最佳健康數(shù)值，高同型半胱氨酸血癥通常是補(bǔ)充醫(yī)維他，每天1～2袋，或者甲鈷胺片，每次1片，每天三次，或者是補(bǔ)充維生素B6、維生素B12。復(fù)查Hcy正常后才備孕。 每天注意合理補(bǔ)充富含葉酸的水果，如櫻桃、桃子、楊梅、酸棗、山楂、石榴、葡萄、橘子、獼猴桃、草莓等，吃這些水果既可補(bǔ)充足夠的葉酸，又可增進(jìn)食欲。

卵泡的發(fā)育情況影響著備孕成功與否，B超卵泡監(jiān)測什么時間開始做？需要做幾次？怎么判斷卵泡長得好不好？這些問題是許多備孕女性關(guān)心的，今天我們來了解一下~首先我們來了解一下哪些女性需要超聲卵泡監(jiān)測？ 不孕患者，尤其是出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)的患者，需了解卵泡發(fā)育情況。 習(xí)慣性流產(chǎn)（復(fù)發(fā)性流產(chǎn)）患者：需要了解其卵泡生長發(fā)育及黃體形成情況，對判斷流產(chǎn)的具體原因及治療起到重要作用。 在促排卵及超促排卵（IVF）過程的女性，需要監(jiān)測卵泡大小、多少，有無過度刺激等。 還有 多囊卵巢綜合征患者~B超卵泡監(jiān)測應(yīng)該什么時間做？ 月經(jīng)周期規(guī)律者： B超卵泡監(jiān)測大約要3-4次，根據(jù)醫(yī)生安排的時間來測，第一次在月經(jīng)第2-4天的時候測，然后根據(jù)卵泡大小，來確定幾天檢測一次。 卵泡<14mm ，每3天左右監(jiān)測1次 卵泡≥14mm，每2天監(jiān)測1次 卵泡≥ 16mm，每1-2天監(jiān)測1次 同時要結(jié)合尿LH或血激素水平判斷排卵時間，指導(dǎo)同房；如果最大卵泡消失，提示已發(fā)生排卵，無需再監(jiān)測。 月經(jīng)周期不規(guī)律者： 第一次在月經(jīng)第2-3天監(jiān)測，因?yàn)槁雅萜谂c月經(jīng)期不能確定，所以醫(yī)生會根據(jù)卵泡大小間斷或持續(xù)長時間監(jiān)測。 到月經(jīng)第25天左右，如果未見卵泡生長，則停止這個周期的監(jiān)測，考慮不排卵的情況。怎么判斷卵泡長得好不好？ 1、“身高”要合適 成熟卵泡大小為18-25mm，卵泡太小就排卵不易受孕，就算受孕也可能發(fā)育不良甚至流產(chǎn)；卵泡過大不破裂，失去排卵功能，會發(fā)生黃素化。 2、“體型”要圓潤 優(yōu)勢卵泡一般都比較圓潤、飽滿，如果扁扁的，無膨脹感，就提示卵泡發(fā)育不太好。 3、“獨(dú)苗” 要優(yōu)勢 有人認(rèn)為，多卵泡發(fā)育可以懷多胎，事實(shí)上，多卵泡發(fā)育無優(yōu)勢卵泡，可能是內(nèi)分泌紊亂造成，如多囊卵巢綜合征，卵泡長不大，長不好，很難正常排卵與受孕。 以上就是關(guān)于“B超卵泡監(jiān)測什么時間開始做？需要做幾次？怎么判斷卵泡長得好不好？”的介紹，更多問題可在線咨詢~

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)在育齡期婦女中的發(fā)生率約為1%~5%，給育齡期女性造成身體和情感的雙重打擊。反復(fù)的清宮操作損傷子宮內(nèi)膜，形成局部感染，導(dǎo)致宮腔粘連；多次的妊娠丟失給患者和家庭帶來巨大的精神創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、緊張、沮喪等不良情緒。因此，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者再次妊娠前急于向醫(yī)師尋求幫助，然而復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因復(fù)雜，約50%病因不明，臨床診治方面存在諸多爭議，孕前管理非常棘手。因此，高度重視復(fù)發(fā)性流產(chǎn)女性的孕前管理，對促使再次成功妊娠并預(yù)防孕期并發(fā)癥非常重要。本文主要針對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的孕前管理對象、病因篩查和孕前管理進(jìn)行闡述。1、孕前管理對象 不同國家指南對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的定義不同，爭議主要在自然流產(chǎn)的次數(shù)、孕周、是否連續(xù)流產(chǎn)和生化妊娠是否屬于流產(chǎn)等方面。2012年美國生殖醫(yī)學(xué)分會定義：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)為2次及2次以上失敗的臨床妊娠，明確排除生化妊娠，未強(qiáng)調(diào)連續(xù)流產(chǎn)；我國2016年發(fā)布的《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識》定義為3次或3次以上妊娠28周之前的胎兒丟失，同時提出連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)即應(yīng)重視并予評估；2017年歐洲指南定義是連續(xù)3次及以上妊娠20周前的自然流產(chǎn)，強(qiáng)調(diào)了流產(chǎn)的連續(xù)性。關(guān)于自然流產(chǎn)孕周的限定取決于各國關(guān)于圍產(chǎn)期的孕周定義。自然流產(chǎn)在孕齡期女性中總的發(fā)病率約為15%。有研究表明，在25~29歲的既往無流產(chǎn)史的育齡期婦女中，初產(chǎn)婦的流產(chǎn)率為8.9%，經(jīng)產(chǎn)婦的流產(chǎn)率為9.3%；既往1次流產(chǎn)史，初產(chǎn)婦的流產(chǎn)率為12.4%，經(jīng)產(chǎn)婦為11.8%；既往2次流產(chǎn)史，初產(chǎn)婦的流產(chǎn)率為22.7%，經(jīng)產(chǎn)婦為17.7%；既往3次及以上流產(chǎn)史，初產(chǎn)婦的流產(chǎn)率為44.6%，經(jīng)產(chǎn)婦為35.4%，這項(xiàng)研究中并未強(qiáng)調(diào)既往流產(chǎn)是否連續(xù)。由此可見，1次流產(chǎn)史的再次流產(chǎn)率較既往無流產(chǎn)史的婦女無顯著升高；2次自然流產(chǎn)史的流產(chǎn)率明顯升高，約為20%；3次及以上流產(chǎn)史的流產(chǎn)率接近40%。因此，大多數(shù)專家認(rèn)為，發(fā)生2次及以上的自然流產(chǎn)患者需要孕前管理。2012年美國生殖醫(yī)學(xué)分會關(guān)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的定義中，提出臨床妊娠的概念，是指超聲可見或病理學(xué)證實(shí)的妊娠，將生化妊娠排除。生化妊娠是胚胎分泌的β-hCG進(jìn)入母體血液達(dá)到可檢出水平，但在形成超聲可見的妊娠囊前的胚胎丟失的發(fā)生率占總?cè)焉锏?%~33%，病因不明確，考慮可能與被吸收的異位妊娠、子宮容受性、胚胎染色體異常、胚胎質(zhì)量不佳、母體激素、免疫等方面有關(guān)。反復(fù)生化妊娠的定義是2次及以上的生化妊娠，研究表明，在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中，反復(fù)生化妊娠組的活產(chǎn)率（41.7%）明顯低于≤1次生化妊娠史組（72.9%）。因此，應(yīng)該重視反復(fù)生化妊娠。2、病因篩查及孕前管理 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因復(fù)雜，已知的病因包括解剖因素、遺傳因素、內(nèi)分泌因素、感染因素、易栓癥、自身免疫性疾病和不良的生活習(xí)慣。此外，仍然有大約50%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者病因不明，即使在已知病因中，發(fā)病機(jī)制和治療方案亦存在諸多爭議。2.1解剖因素復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者生殖道解剖異常發(fā)生率約為19%，較普通人群高。包括先天性解剖畸形，約占7%，如單角子宮（0.7%）、雙角子宮（0.8%）、縱隔子宮（4.9%）、雙子宮（0.2%）等；繼發(fā)性解剖異常，約占12.9%，如宮腔粘連（4.1%）、子宮肌瘤（6.1%）和子宮內(nèi)膜息肉（3.1%）等。但并非所有生殖道畸形一定會導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，通過校正生殖道畸形也并不一定會降低流產(chǎn)率。在先天性子宮解剖畸形中，不全縱隔子宮的患者自然流產(chǎn)率明顯升高。有回顧性研究提示，宮腔鏡切除子宮不全縱隔明顯降低自然流產(chǎn)率，提高了活產(chǎn)率。但因?yàn)槿狈﹄S機(jī)對照研究，不全縱隔子宮是否需要手術(shù)治療以降低流產(chǎn)率需要進(jìn)一步研究。其他類型的解剖異常與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系并不明確。有研究表明，雙角子宮增加晚期（孕14~24周）自然流產(chǎn)率；但也有研究顯示，矯正雙角子宮手術(shù)并未降低自然流產(chǎn)率。雙子宮和單角子宮的病例數(shù)較少，回顧性研究存在偏倚，一般認(rèn)為與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)無關(guān)。繼發(fā)性解剖異常是否增加自然流產(chǎn)率存在爭議。普遍認(rèn)為，若宮腔粘連、子宮肌瘤和子宮內(nèi)膜息肉嚴(yán)重影響宮腔形態(tài)及容積，可導(dǎo)致自然流產(chǎn)。有研究認(rèn)為，Asherman綜合征和突出于宮腔內(nèi)、直徑大于1cm的子宮肌瘤或息肉需要手術(shù)治療。對于無癥狀的子宮肌瘤，手術(shù)治療并不改善育齡期婦女的妊娠結(jié)局。目前對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并不全縱隔、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、突出于宮腔內(nèi)且直徑大于1cm的子宮肌瘤建議再次妊娠前予以處理。2.2夫婦遺傳因素異常夫婦染色體異常約占復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的2%~5%，包括染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)的異常，其中平衡易位和羅伯遜易位最多見。（1）平衡易位攜帶者在一般人群中的比例為0.2%，即250對夫婦中就有1個這樣的個體。當(dāng)發(fā)生減數(shù)分裂時，易位染色體與正常染色體可形成18種合子，其中正常者僅1種，表型正常的易位攜帶者1種，其余16種均為不平衡配子，形成單體或部分單體、三體或部分三體，導(dǎo)致流產(chǎn)、畸胎及死胎。（2）羅伯遜易位約占復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者總?cè)旧w異常的20.0%，分為非同源和同源染色體之間的易位。非同源羅伯遜易位攜帶者與正常人婚配，生殖細(xì)胞減數(shù)分裂時可形成6種不同配子，其中1種為正常染色體，1種為羅伯遜易位染色體，而其余4種均為異常染色體，同源染色體易位不能形成正常的配子，與正常核型的配偶婚配不能分娩正常的后代。對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦孕前行雙方染色體檢查，多采用染色體G顯帶核型分析。對于染色體異常的患者，建議提供遺傳咨詢。植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）是在體外受精-胚胎移植基礎(chǔ)上，精子、卵子在體外結(jié)合形成受精卵并發(fā)育成胚胎后，要在其植入子宮前進(jìn)行基因檢測，以便使體外受精的胚胎避免一些遺傳疾病。對于夫婦染色體異常導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，PGD的應(yīng)用可以降低自然流產(chǎn)率，但活產(chǎn)率無差異。然而PGD技術(shù)應(yīng)用的前提是存在體外受精-胚胎移植后的優(yōu)質(zhì)囊胚，且通過遺傳學(xué)檢測，可能無法篩選出正常染色體核型的囊胚，導(dǎo)致失敗，某種層面上類似于自然妊娠的流產(chǎn)，且經(jīng)濟(jì)花費(fèi)較高。但對于平衡易位和羅伯遜易位的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦，建議行PGD以減少再次流產(chǎn)對子宮的損傷，當(dāng)然需在與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的夫婦充分討論和知情同意的情況下進(jìn)行，不反對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦嘗試自然妊娠。關(guān)于染色體多態(tài)性，包括染色體長度多態(tài)、染色體隨體大小和數(shù)目多態(tài)等，與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系并不明確。有研究表明，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中染色體多態(tài)性的比例（8.4%）較健康生育人群（4.9%）升高，最常見的染色體多態(tài)是9qh+，但樣本量僅有455例。另一項(xiàng)包含4599例樣本的研究提出，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組的染色體多態(tài)性與健康生育人群無明顯差異，且追溯了38例存在不良孕產(chǎn)史患者的家系（包括父母、兄弟姐妹），發(fā)現(xiàn)家系中存在相似的染色體多態(tài)性，但是患者之外的其他家人并未發(fā)生不良孕產(chǎn)。因此，對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦存在染色體多態(tài)性者不納入孕前管理對象。有研究提示，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生與基因的多態(tài)性有關(guān)，基因的功能主要涉及免疫（如KIR2DS2、TNF等）、凝血（如F2、F5等）、血管生成（如NOS3、VEGFA等）和代謝（如GSTT1、MTHFR等）；但是不同研究的結(jié)果不同。2017年的一項(xiàng)研究包含了187個基因的472種變異，但是大多是針對某個基因變異的小樣本單次研究，并未發(fā)現(xiàn)明確的某個基因多態(tài)性與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系。地中海貧血是由于珠蛋白生成障礙而導(dǎo)致的遺傳性溶血性貧血，屬于常染色體顯性遺傳性疾病。胎兒宮內(nèi)貧血易導(dǎo)致胎死宮內(nèi)，因此地中海貧血易導(dǎo)致晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，可對地中海貧血應(yīng)用PGD，篩選出健康胚胎，降低流產(chǎn)率。2.3內(nèi)分泌因素妊娠的維持需要下丘腦-垂體-卵巢軸分泌激素的有效支持，內(nèi)分泌的紊亂會導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中8%~12%由內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致，包括甲狀腺功能異常、黃體功能不全、高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合征、糖尿病、胰島素抵抗等。甲狀腺激素促進(jìn)生長發(fā)育和新陳代謝，對機(jī)體有不可替代的作用，妊娠12周前，胎兒無法合成自身的甲狀腺激素，依賴母體產(chǎn)生。因此，甲狀腺功能的紊亂會導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)和減退會導(dǎo)致自然流產(chǎn)，孕前需要積極治療。有研究表明，甲狀腺功能正常的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中甲狀腺抗體（包括甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體）陽性率較健康生育人群升高；但也有研究結(jié)論不同，2011年的2篇Meta分析均提示甲狀腺抗體是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的高危因素，機(jī)制尚不清楚，假說包括甲狀腺抗體誘發(fā)自身免疫紊亂，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜殺傷性細(xì)胞因子增多；甲狀腺抗體導(dǎo)致妊娠期甲狀腺功能低下；甲狀腺抗體結(jié)合透明帶表面的hCG受體，影響激素的作用等。對于甲狀腺抗體陽性的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，有專家提出，補(bǔ)充甲狀腺素片或靜脈應(yīng)用免疫球蛋白可降低自然流產(chǎn)率，但目前并無明確證據(jù)證明其有效性及安全性。而對于甲狀腺抗體陽性的亞臨床甲減的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，建議孕前給予處理，孕后監(jiān)測甲狀腺功能。黃體功能不全的診斷依賴于基礎(chǔ)體溫的測定、黃體期的子宮內(nèi)膜診刮病理及排卵后孕酮的測定，臨床上操作起來較為困難。有專家提出，對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者孕期均使用孕酮支持，但是其有效性存在爭議。2015年的一項(xiàng)包含1568例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的多中心大樣本隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用孕激素的研究組與對照組的活產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；2017年的一項(xiàng)Meta分析提示，給予復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕激素支持可以有效降低流產(chǎn)率，且對母胎安全。對于黃體功能不全的患者孕前應(yīng)防止小卵泡排卵，孕后建議適量黃體支持。多囊卵巢綜合征患者妊娠后約40%發(fā)生自然流產(chǎn)，可能與高雄激素、高黃體生成激素（LH）水平、子宮內(nèi)膜容受性差、胰島素抵抗等有關(guān)。未經(jīng)治療的糖尿病患者約50%發(fā)生自然流產(chǎn)。BMI≥30可能增加自然流產(chǎn)的風(fēng)險。因此，孕前需降調(diào)雄激素水平、LH水平和血糖，改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，降低過高的BMI。高泌乳素血癥的患者孕前控制泌乳素到正常水平，維持最小的溴隱亭用量，孕期維持應(yīng)用溴隱亭至孕12周。2016年Cochrane Collaboration系統(tǒng)回顧了既往研究文獻(xiàn)，僅納入一個小樣本（352例）的隨機(jī)對照研究，提示孕前及孕期應(yīng)用溴隱亭可明顯降低自然流產(chǎn)率和增加活產(chǎn)率。2.4感染因素感染因素導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)比例不到4%，理論上的機(jī)制是：病毒、細(xì)菌等產(chǎn)生的毒素以及殺傷性的細(xì)胞因子誘發(fā)子宮收縮、破壞母胎界面，進(jìn)而使子宮內(nèi)膜、胎盤、胎兒、羊膜發(fā)生急性感染，導(dǎo)致自然流產(chǎn)、胎兒畸形、胎膜早破或胎死宮內(nèi)，故母胎界面的感染是導(dǎo)致流產(chǎn)的原因。宮頸分泌物中解脲支原體、人型支原體、衣原體，細(xì)菌性陰道病、TORCH的陽性率在普通人群中占比較高；但由于宮頸屏障和母胎屏障的存在，減少了母胎界面感染的發(fā)生，且與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系并不明確。因此，不推薦常規(guī)篩查及治療上述病原體，應(yīng)結(jié)合具體病史給予治療。有研究納入了142例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，通過宮腔鏡檢查，67.6%的患者診斷慢性子宮內(nèi)膜炎；通過病理學(xué)檢查，42.9%的患者明確診斷，發(fā)生率較健康生育組明顯升高，提示慢性子宮內(nèi)膜炎是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的高危因素。2017年的歐洲指南提出，建議對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕前行內(nèi)膜活檢術(shù)，明確是否存在慢性子宮內(nèi)膜炎。2.5遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥是先天性的血液凝固調(diào)節(jié)缺陷導(dǎo)致血栓形成的疾病，包括凝血因子Ⅴ的突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺陷、異常纖維蛋白原血癥、凝血酶原G20210A基因變異、高同型半胱氨酸血癥（亞甲基四氫葉酸基因突變）等。妊娠期處于高凝狀態(tài)，易誘發(fā)遺傳性易栓癥而發(fā)生自然流產(chǎn)。易栓癥的主要臨床表現(xiàn)是血栓形成，以靜脈血栓為主，是系統(tǒng)性血栓性疾病。遺傳性易栓癥與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)關(guān)系并不明確，2015年的一篇Meta分析提示，凝血因子Ⅴ的突變增高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的風(fēng)險，OR值1.68（95% CI 1.16～2.44）；另有研究提示，亞甲基四氫葉酸基因突變、蛋白C缺乏和抗凝血酶缺陷不增加復(fù)發(fā)性流產(chǎn)率。對于有血栓史的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者應(yīng)進(jìn)行易栓癥的篩查。對于沒有系統(tǒng)血栓形成征象的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者是否常規(guī)篩查易栓癥仍有爭議，且應(yīng)對肝素、阿司匹林的治療有效性及安全性進(jìn)行研究和評價。2.6自身免疫性疾病如抗磷脂抗體綜合征（APS）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜合征等，因自身抗體的存在，導(dǎo)致妊娠期免疫失衡和凝血功能失衡，進(jìn)而誘發(fā)流產(chǎn)?？沽字贵w綜合征（APS）是一種非炎癥性自身免疫性疾病，臨床上以動脈、靜脈血栓形成及病理妊娠（妊娠早期流產(chǎn)和中晚期死胎）和血小板減少等癥狀為表現(xiàn)，血清中存在抗磷脂抗體。因此，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者需篩查APS的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，以明確是否存在該疾病。2011年我國發(fā)布的《抗磷脂抗體綜合征診斷和治療指南》的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)是：（1）血漿中出現(xiàn)狼瘡抗凝物，至少發(fā)現(xiàn)2次，間隔至少12周。（2）用標(biāo)準(zhǔn)ELISA在血清中檢測到中至高滴度的IgG/IgM類抗心磷脂抗體（ACL）（IgG型ACL＞40GPL；IgM型ACL＞40MPL；或滴度＞99的百分位數(shù)）；至少2次，間隔至少12周。（3）用標(biāo)準(zhǔn)ELISA在血清中檢測到IgG/IgM型抗β2糖蛋白Ⅰ（β2-GPⅠ）抗體，至少2次，間隔至少12周（滴度＞99的百分位數(shù)）。因此，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者滿足上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，可診斷APS。除此之外，IgA類ACL抗體、IgA類抗β2-GPⅠ抗體、抗磷脂酰絲氨酸抗體、抗磷脂酰乙醇胺抗體、磷脂酰絲氨酸凝血酶原復(fù)合物抗體與APS密切相關(guān)，但是這些抗體并非APS特有，其他的自身免疫系統(tǒng)疾病也可出現(xiàn)陽性，因此這些抗體陽性并不能用于APS的診斷。建議APS的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)用小劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素，阿司匹林用至孕34周，低分子肝素用至產(chǎn)后6周。也有專家建議，根據(jù)患者的病史和抗磷脂抗體是否轉(zhuǎn)陰決定阿司匹林和肝素的用藥時間和用量，沒有血栓史的患者及既往僅有早期流產(chǎn)史的患者可減少藥物的使用時間和劑量。合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的患者孕前需充分評估病情，2017年發(fā)布的《歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟關(guān)于SLE和（或）APS的女性患者健康及計劃生育輔助生殖技術(shù)妊娠期和絕經(jīng)期管理的建議》中提出，建議SLE患者孕前尋找危險因素，包括SLE疾病活動或復(fù)發(fā)，尤其是有活動性腎炎、狼瘡性腎炎病史及出現(xiàn)抗磷脂抗體，使用安全的藥物，主要為羥氯喹來控制疾病活動及限制糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體等與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系并不明確，且檢驗(yàn)方法和準(zhǔn)確性存在較大差異，不應(yīng)作為常規(guī)篩查項(xiàng)目與診療指標(biāo)。2.7不良的生活習(xí)慣吸煙、酗酒、飲用過量的咖啡、濫用藥物、吸毒、過度的體力勞動、肥胖、接觸有害化學(xué)試劑、接觸放射性物質(zhì)等不良的生活習(xí)慣與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕前需改變不良的生活習(xí)慣。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性心理問題，負(fù)性心理問題又導(dǎo)致自然流產(chǎn)的再次發(fā)生，形成惡性循環(huán)。給予復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕前細(xì)心呵護(hù)與精神支持，對于降低流產(chǎn)率有一定作用。細(xì)心呵護(hù)與精神支持包括：（1）建立專業(yè)的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)門診，提供專業(yè)的醫(yī)學(xué)咨詢。（2）給予患者心理支持。（3）提供便捷流暢的醫(yī)患溝通途徑，使患者能夠及時得到幫助。（4）給患者充足的機(jī)會向醫(yī)生傾訴自己的擔(dān)憂。（5）重新樹立能成功妊娠的信心。（6）早孕期應(yīng)用超聲等各項(xiàng)輔助檢查，每周1次嚴(yán)密監(jiān)測。（7）醫(yī)務(wù)人員要充滿關(guān)愛的對待每一例患者，絕不能沒有耐心。2.8不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的孕前管理通過上述孕前篩查，僅有一半的患者能篩查出病因，仍然有大約50%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者病因不明，稱為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（URSA），機(jī)制尚不清楚，主要圍繞在胚胎因素、母體免疫因素。2.8.1胚胎因素胚胎染色體異常是散發(fā)的早期自然流產(chǎn)最常見的原因，約占50%~60%，且隨著孕母年齡的增加發(fā)生率升高。一項(xiàng)研究追蹤了1309名夫婦染色體正常的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，其中458例再次流產(chǎn)；對234例流產(chǎn)物行染色體分析，染色體異常占51.3%，進(jìn)一步分析提出隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加，流產(chǎn)物染色體異常的發(fā)生風(fēng)險降低。建議對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的流產(chǎn)物行染色體檢查，包括染色體G顯帶核型分析、單核苷酸多態(tài)性（SNP）、比較基因組雜交技術(shù)（CGH）檢測等。鑒于胚胎染色體異常發(fā)生率較高，有專家提出，對于URSA患者采用體外受精-胚胎移植聯(lián)合植入前遺傳學(xué)篩查（PGS），在胚胎移植前對胚胎染色體結(jié)構(gòu)和數(shù)量進(jìn)行檢測和篩查，篩出異常胚胎以降低自然流產(chǎn)率，但是研究結(jié)果并不理想。有研究提示，PGS與自然妊娠者的活產(chǎn)率和流產(chǎn)率無明顯差異，并且PGS組獲得妊娠的平均時間是6.5個月，明顯長于自然妊娠者（3個月）；也有研究著眼于成本-效益分析方面，發(fā)現(xiàn)PGS的花費(fèi)比自然妊娠高100多倍，但將預(yù)先準(zhǔn)備行PGS后因擔(dān)心胚胎少而放棄了PGS的患者與堅持行PGS的患者臨床結(jié)局進(jìn)行比較，行PGS的患者流產(chǎn)率及流產(chǎn)次數(shù)明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，在臨床上應(yīng)結(jié)合患者的年齡、卵巢功能、是否存在不孕癥和患者知情同意的情況下，建議對反復(fù)胚胎染色體異常的患者行PGS。2.8.2母體免疫因素妊娠被認(rèn)為是成功的同種異體移植，胎兒免受母體免疫系統(tǒng)的攻擊是胎兒存活的關(guān)鍵因素，母胎界面的免疫失衡可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，包括自然殺傷（NK）細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、Th1/Th2/Th17/Treg等免疫細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子的失衡。部分研究通過篩查NK細(xì)胞的水平及毒性、T細(xì)胞的分類及IL-2、IL-17、IL-4、IL-6等相關(guān)因子的水平，決定是否應(yīng)用孕前治療。但目前這些指標(biāo)對于臨床的指導(dǎo)意義尚不明確，且正常生育人群中這些指標(biāo)的正常范圍尚缺乏大樣本的研究。相關(guān)治療均為試驗(yàn)性治療，實(shí)施每一種治療前，醫(yī)生均應(yīng)充分告知患者治療的利弊。（1）免疫治療：包括淋巴細(xì)胞免疫治療和靜脈注射免疫球蛋白。不同研究對于免疫治療的有效性結(jié)果不同，且為血液制品，理論上有傳播血源性疾病、發(fā)生自身免疫性疾疾病的可能，其安全性備受爭議。（2）抗凝治療：包括阿司匹林和肝素的應(yīng)用。2014年CochraneCollaboration的系統(tǒng)回顧提示，無有效證據(jù)提示抗凝對URSA有效，且聯(lián)合應(yīng)用抗凝劑會增加出血風(fēng)險。（3）有小樣本的研究提出，應(yīng)用TNF-α拮抗劑、粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）治療URSA，但有效性及安全性尚不明確。綜上所述，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)近年來發(fā)病率有升高的趨勢，病因復(fù)雜，治療方案有限，臨床處理上非常困難。因此，呼吁臨床醫(yī)師應(yīng)掌握復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的相關(guān)知識，孕前對患者進(jìn)行病因篩查和評估，提出合理建議，給予孕前管理和孕后指導(dǎo)以降低流產(chǎn)的再次發(fā)生率，并可防止孕期并發(fā)癥如血栓的形成。但需要指出的是，應(yīng)避免對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的過度診療。因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病機(jī)制不清，需要更多的基礎(chǔ)研究進(jìn)一步闡述；在治療方案的臨床研究方面，需要大樣本隨機(jī)對照研究探尋具有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的有利治療。

1.為什么要進(jìn)行抗磷脂綜合征的篩查？ 抗磷脂綜合征是反復(fù)不良妊娠的常見原因，不及時診斷和治療可以導(dǎo)致妊娠丟失的反復(fù)發(fā)生，是反復(fù)自然流產(chǎn)、反復(fù)生化妊娠患者必須進(jìn)行的一項(xiàng)篩查內(nèi)容。 2.什么是抗磷脂綜合征？ 抗磷脂綜合征是自身免疫性疾病的一種特殊類型（今天討論的主要是原發(fā)抗磷脂綜合征），主要癥狀包括：血栓形成；反復(fù)不良妊娠，如復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、反復(fù)生化妊娠、胎兒宮內(nèi)生長受限、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)；血小板減少等。 3.抗磷脂綜合征為什么會導(dǎo)致胎停？ 抗磷脂綜合征的各種抗體可以和母體及胎盤血管壁細(xì)胞上的特殊成分結(jié)合，影響血管壁的完整性，產(chǎn)生血栓和各種破壞性改變。 懷孕時胚胎和胎兒在媽媽的子宮內(nèi)像種子一樣從開始生根發(fā)芽到茁壯成長，需要媽媽全方位、持續(xù)的呵護(hù)，不斷提供營養(yǎng)。如果媽媽提供營養(yǎng)的管道發(fā)生了病變，發(fā)生了堵塞，就會影響胎盤的功能，導(dǎo)致胚芽和胎兒缺血缺氧，隨時可能發(fā)育停止，發(fā)生在孕早期會導(dǎo)致流產(chǎn)，發(fā)生在孕中晚期會導(dǎo)致胎死宮內(nèi)，胎兒發(fā)育緩慢，羊水少，早產(chǎn)等。 4.抗磷脂綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查是不是只查抗心磷脂抗體一項(xiàng)？ 很多病人在問及抗磷脂綜合征的篩查時，經(jīng)常提到，我已經(jīng)查了抗心磷脂抗體；甚至很多醫(yī)生也認(rèn)為，抗心磷脂抗體檢查沒有問題就可以不管她了，這樣的想法是不全面的?？沽字C合征的最基本的檢查包括三個指標(biāo)：抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白-1抗體、狼瘡抗凝物。必須查全，若沒有查全，把陽性的指標(biāo)遺漏，易導(dǎo)致抗磷脂綜合征的漏診，后果不堪設(shè)想。 5.篩查結(jié)果出來了，我該怎么診斷？ 抗磷脂綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前比較嚴(yán)格，隨著診療技術(shù)的提高，診斷標(biāo)準(zhǔn)有放寬的趨勢。 現(xiàn)在的診斷標(biāo)準(zhǔn)是： 結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行評估 臨床表現(xiàn)包括： ①血栓病史，就是有全身器官血管堵塞的病史 ②3次及3次以上懷孕10周內(nèi)的自然流產(chǎn) ③懷孕10周以上不明原因死胎 ④血小板減少 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括： 抗心磷脂抗體IgG/IgM、和/或抗β2糖蛋白-1抗體IgG/IgM、和/或狼瘡抗凝物呈陽性。 三個臨床表現(xiàn)中的一條，加上三個抗體中的任何一個抗體出現(xiàn)二次陽性，可以診斷為抗磷脂綜合征。 6.我需要復(fù)查嗎？多久復(fù)查？ 因?yàn)橐陨峡贵w受到多種因素影響，比如感染、藥物，腫瘤等因素，可能導(dǎo)致暫時的陽性，為了避免這些因素的干擾，需要復(fù)查，抗體兩次陽性才能確診。按照診斷標(biāo)準(zhǔn)，抗體兩次檢查間隔需要12周以上，而事實(shí)上對于準(zhǔn)備懷孕的女性，都希望盡快進(jìn)入一個新的備孕周期，很難等待3個月再復(fù)查，所以至少間隔一個月以上復(fù)查，兩次陽性才有意義，醫(yī)生才考慮進(jìn)行診斷。 7.我該怎么治療和隨訪？ 抗磷脂綜合征一旦確診，對于反復(fù)不良妊娠的患者需要接受充分的抗凝、抗血小板聚集、抗炎治療，以預(yù)防不良妊娠的再次發(fā)生。 無論早孕期，中孕期還是晚孕期，在接受積極充分治療的同時，媽媽需要接受密切的隨訪和關(guān)注，目的是了解母體自身的狀態(tài)，胚芽和胎兒的生長速度，胎盤的功能，羊水情況，血流變化，臍帶狀態(tài)，盡可能提高妊娠的安全性，降低胎停的風(fēng)險。 早孕期關(guān)注的內(nèi)容主要包括：血HCG的增長速度，胚芽的增長速度，有無異常的宮內(nèi)出血和異常的臨床表現(xiàn)；中晚孕期除了必要的產(chǎn)檢內(nèi)容，建議一個月復(fù)查一次B超排除異常。 同時建議一個月復(fù)查一次抗磷脂綜合征三項(xiàng)指標(biāo)，了解抗體的水平；對于長期抗凝抗血小板治療的患者，還要隨訪血常規(guī)，生化指標(biāo)，凝血指標(biāo)等；同時媽媽放松愉悅的狀態(tài)也利于胎兒的發(fā)育。 希望媽媽在自身安全的前提下給胎兒提供一個安全的宮內(nèi)環(huán)境！

反復(fù)自然流產(chǎn)，反復(fù)胎停，反復(fù)生化妊娠，反復(fù)胚胎種植失敗，有過1次或1次以上大月份（>10周）的妊娠丟失，早破水，早產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩，先兆子癇，如果你有以上這些不良妊娠經(jīng)歷，大部分并不是所謂的“優(yōu)勝劣汰”，而是有很多病因沒有查明，通過全面病因篩查+診斷明確+個體化治療，你一樣有機(jī)會成為一個自信的媽媽。 那么，什么是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和反復(fù)胚胎種植失??？首先簡單介紹一下她們的定義： 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)：自然流產(chǎn)2次或以上者，數(shù)據(jù)顯示：發(fā)生一次自然流產(chǎn)，再次自然流產(chǎn)風(fēng)險為15%；二次自然流產(chǎn)后再次流產(chǎn)風(fēng)險為17%-31%；經(jīng)歷三次或三次以上的流產(chǎn)，再次流產(chǎn)風(fēng)險將達(dá)到25%-46%。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)常見病因包括：染色體異常（夫妻雙方染色體，胚胎染色體）、內(nèi)分泌功能異常（多囊卵巢綜合征，卵巢功能減退，甲狀腺功能異常，糖尿病，糖代謝異常，胰島素代謝異常，脂代謝異常等）、生殖解剖結(jié)構(gòu)異常（子宮畸形，宮腔粘連，子宮內(nèi)膜息肉，宮頸機(jī)能不全等），感染因素（如局部的子宮內(nèi)膜炎，全身的感染性疾病如結(jié)核等），免疫因素（母體免疫狀態(tài)異常，母胎免疫耐受異常等），血栓因素（體內(nèi)存在易形成血管內(nèi)血栓的各種因素，導(dǎo)致胎盤的發(fā)育和功能維持異常），環(huán)境因素（不良生活習(xí)慣，不良因素暴露，不良應(yīng)激事件等），個人的狀態(tài)（如肥胖，體內(nèi)炎癥水平增加等），男方精液因素等。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生既可能是單因素所為，也可能是多因素共同影響所致。研究發(fā)現(xiàn)50%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因不明且與免疫因素密切相關(guān)，而在已經(jīng)明確病因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中有80%與免疫因素密切相關(guān)。 反復(fù)胚胎種植失敗：經(jīng)歷了3次及以上胚胎移植周期，新鮮或凍融移植周期累計至少移植4枚優(yōu)質(zhì)胚胎而未能臨床妊娠者。迄今為止胚胎種植的分子機(jī)制尚未完全闡明。其病因復(fù)雜，與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因相似，具體有以下幾個方面：母體方面因素包括免疫因素、內(nèi)分泌因素、血栓形成傾向、解剖結(jié)構(gòu)異常、感染因素、子宮內(nèi)膜發(fā)育與功能異常、子宮收縮頻繁、母體心理因素等；胚胎方面因素包括胚胎遺傳物質(zhì)缺陷、胚胎孵化和發(fā)育潛能不良；以及其他相關(guān)因素（患者管理、臨床管理和質(zhì)控、實(shí)驗(yàn)室管理和質(zhì)控）等。反復(fù)胚胎種植失敗的發(fā)生與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相似，既可能是單因素所致，也可能是多因素共同影響所為，還有一些原因不明，這些不明原因的反復(fù)胚胎種植失敗與免疫因素關(guān)系密切。 你可能需要進(jìn)行的檢查和接受的治療： 1、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的全面病因篩查及個體化診治； 2、反復(fù)胚胎種植失敗患者的免疫，血栓，內(nèi)分泌，遺傳，子宮內(nèi)膜，胚胎因素等因素的評估及治療； 3、母體免疫功能評估及治療； 4、母胎免疫耐受狀態(tài)評估及治療； 5、自身免疫性疾病的篩查、診斷和治療； 6、子宮內(nèi)膜容受性評估及治療； 7、不良妊娠患者的心理評估和心理疏導(dǎo)。 陽光總在風(fēng)雨后，請相信有彩虹，風(fēng)風(fēng)雨雨都接受，每一份希望在你手中！ 希望經(jīng)歷過這些風(fēng)雨的你，可以拋棄過去那些欣喜、期待后的一次次失落和無助，心中充滿力量，勇敢的走下去！

目前好些醫(yī)生診療中只要有流產(chǎn)史甚至多年不孕都會去做封閉抗體檢測，可是絕大多數(shù)的絕大多數(shù)結(jié)果都是陰性，有意義嗎？帶著這個問題馮玉瑩同學(xué)專門查閱了大量文獻(xiàn)，總結(jié)如下，讓大家好好認(rèn)識一下封閉抗體：封閉抗體在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診療中的臨床意義妊娠會引起機(jī)體的促炎和高凝狀態(tài)，其中約15%的妊娠會發(fā)生自然流產(chǎn)[1]，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion, RSA)是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次或3次以上的自然流產(chǎn)，但有研究表明連續(xù)發(fā)生2次自然流產(chǎn)后, 妊娠后再次流產(chǎn)率可高達(dá)50%以上[2]，故許多專家提出應(yīng)當(dāng)重視并評估連續(xù)發(fā)生2次的流產(chǎn)。引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因有很多，目前已經(jīng)明確的有解剖、內(nèi)分泌、遺傳、自身免疫、感染等原因, 但仍有近50%的RSA患者病因不明, 歸類為不明原因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn) (unexplained recurrent spontaneous abortion, URSA)， 隨著生殖免疫學(xué)的不斷發(fā)展, 越來越多研究表明URSA 的發(fā)生與母體的免疫耐受失常有關(guān)。上世紀(jì)70年代關(guān)于母胎免疫耐受的封閉抗體學(xué)說誕生, 這一概念一直沿用至今[3]。胚胎生長發(fā)育可以看作是半同種異體移植過程。在正常的情況下，作為半同種異體的胚胎不會被母體的免疫系統(tǒng)排斥。由于基因的多樣性，夫婦雙方的人類白細(xì)胞抗原(HLA)不相容，胚胎中一半的HLA來自父親，位于滋養(yǎng)細(xì)胞表面，刺激母體的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生一類IgG抗體，這種抗體既能與胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞結(jié)合，覆蓋夫源性HLA，又可以與母體的淋巴細(xì)胞表面抗原結(jié)合，從而阻斷母體的免疫系統(tǒng)識別異體抗原，保護(hù)胚胎或胎兒。這種IgG抗體被稱為封閉抗體（Blocking Antibody,BA）,又稱為抗丈夫淋巴細(xì)胞抗體 (antipaternal lymphocyte antibody, APLA) [4]。多項(xiàng)研究表明封閉抗體缺乏是URSA的高危因素之一[5-7]。但目前國內(nèi)外對于封閉抗體的檢測手段繁多，并不統(tǒng)一，且多使用間接法檢測，因此, 封閉抗體陰性不能作為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷依據(jù)，相應(yīng)，也不能作為免疫治療的依據(jù)，淋巴細(xì)胞免疫治療機(jī)制仍有待進(jìn)一步的研究。淋巴細(xì)胞免疫治療本身存在風(fēng)險，以風(fēng)險與獲益來評估，不建議用丈夫或第三者的淋巴細(xì)胞來做免疫治療。應(yīng)綜合考慮患者自身情況，對于原因不明的早期自然流產(chǎn)患者，應(yīng)進(jìn)一步尋找流產(chǎn)原因，必要時做三代試管嬰兒（胚胎種植前遺傳學(xué)檢測）篩選正常胚胎移植，因此，對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)尋找原因，采取最合適的治療措施，避免濫用檢查濫用藥，不建議對曾有正常妊娠分娩史的RSA患者行免疫治療, 以免過度治療。參考文獻(xiàn)：[1]Jaume A,Carmen G.Current Concepts and New Trends in the Diagnosis and Management of Recurrent Miscarriage[J].OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY, 2013, 68 (6) :445-466.[2]肖世金, 趙愛民.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因?qū)W研究新進(jìn)展[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2014, 30 (1) :41-45.[3]苗竹林,鐘興明,陳建明.同種免疫因素在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的作用及研究進(jìn)展[J].婦產(chǎn)與遺傳(電子版),2016,03:41-44.[4]藺莉, 蔡曉輝.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)免疫學(xué)病因研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2013,02:152-154.[5]亓敏,曲蕓蕓.原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者Th1/Th2型細(xì)胞因子、M-CSF、封閉抗體檢查價值分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2019,9(17):117-119+157.[6]馬寶亮.反復(fù)性自然流產(chǎn)診治中封閉抗體檢驗(yàn)與免疫治療的臨床效果探究[J].臨床研究,2019,27(06):136-138.[7]張運(yùn)麗,郭婧婧,金燕,姚若進(jìn),劉文恩.反復(fù)自然流產(chǎn)患者封閉抗體檢測的臨床意義[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2009,16(06):1917-1918

我國新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）中指出該疾病特點(diǎn)為：傳染源主要是新冠病毒感染的患者及無癥狀感染者。經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，而氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。人群普遍易感?；谀壳暗牧餍胁W(xué)調(diào)查，潛伏期1-14天，多為3-7天。以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查中可能出現(xiàn)發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，肝酶增高，C 反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常，嚴(yán)重者 D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少等。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。那新型冠狀病毒感染防控期間，由于孕前患者身心改變明顯，尤其是合并反復(fù)流產(chǎn)的病因復(fù)雜，部分患者孕后需要全孕期保胎治療及綜合管理。有些患者可能存在內(nèi)外科基礎(chǔ)疾病，抵抗力較弱，妊娠期免疫系統(tǒng)、心肺功能的改變，用免疫抑制劑或腫瘤壞死因子抑制劑等，機(jī)體處于免疫功能紊亂狀態(tài)。妊娠期眾多不適如妊娠反應(yīng)、營養(yǎng)不足，先兆流產(chǎn)、體質(zhì)虛弱，焦慮不安等等，使孕產(chǎn)婦成為2019-nCoV的易感人群，感染癥狀更具有隱蔽性，更易出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至進(jìn)展為重癥而危及母胎安全；但目前新冠病毒感染尚無療效確切的藥物及預(yù)防疫苗可供選擇，抗新冠病毒感染的藥物對母胎副反應(yīng)使孕期用藥十分困難。那反復(fù)流產(chǎn)保胎、先兆流產(chǎn)的患者如何看病用藥？一、備孕1，若準(zhǔn)備懷孕，無不良妊娠史的可以正常懷孕。孕前請口服葉酸。2，若沒有生育要求的請做好避孕措施。相信我，安全期避孕法絕對不安全。而流產(chǎn)，對女人來說絕對不僅僅是疼痛，無痛人流根本沒有那么貼心解決你所有的問題。3，仍未懷孕的有反復(fù)不良妊娠史的患者可以考慮暫緩懷孕，尤其是相關(guān)檢查未完全完成。若已經(jīng)開始吃強(qiáng)的松、環(huán)孢素的患者可以停藥的建議暫停用藥，待疫情過去再考慮受孕。疫情持續(xù)期間保胎患者就診的有序管理1，若初次懷孕，沒有不良妊娠史的，停經(jīng)后可以居家觀察。沒有出血、腹痛等可以等45天左右就診，此時一般胎心出現(xiàn)，能減少去醫(yī)院次數(shù)。2，若有腹脹腹痛、陰道出血等不適，或有反復(fù)不良妊娠史需要去醫(yī)院的注意：1）、患者及陪同人員（盡量減少陪同人員）進(jìn)入醫(yī)院時均需佩戴醫(yī)用外科口罩。2）、按照醫(yī)院出入口管控要求配合檢測體溫后方可進(jìn)入院區(qū)。3）、實(shí)名就診并留下有效的手機(jī)號碼，以接收最新的動態(tài)信息。4）、候診孕婦盡量選擇人少的地方或戶外候診，盡量減少在診室、在醫(yī)院停留的時間。每次只限一人進(jìn)診室就診，就診完盡快離開診室。孕婦在沒有洗手的前提下不要去觸摸口、眼、鼻等等，離開醫(yī)院時，要盡早清洗雙手，并用消毒液擦拭雙手。5）、病史采集中會增加詢問并詳細(xì)記錄（1）有無湖北省或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史；（2）有無曾接觸過來自湖北省或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；（3）有無聚集性發(fā)病或與確診病例、輕癥病例和無癥狀感染者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。6、如有發(fā)熱或呼吸道癥狀者應(yīng)先指引和安排至發(fā)熱門診就診。7、對于疑似和確診的新冠病毒感染的孕產(chǎn)婦，應(yīng)到當(dāng)?shù)街付ǖ尼t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行集中救治，這些機(jī)構(gòu)應(yīng)具備較強(qiáng)的產(chǎn)科、新生兒科等綜合救治能力，能夠?yàn)樵挟a(chǎn)婦提供疾病診治和安全助產(chǎn)服務(wù)，來共同保障母嬰安全。三、疫情持續(xù)期間反復(fù)流產(chǎn)患者早孕期保胎管理1，早孕檢查頻率調(diào)整反復(fù)流產(chǎn)患者孕后會面臨再次流產(chǎn)風(fēng)險，80%的流產(chǎn)發(fā)生在孕12周以內(nèi)，故孕12周前的精準(zhǔn)檢查和精準(zhǔn)保胎非常重要。早孕期通過血清學(xué)及陰道超聲檢查指標(biāo)進(jìn)行橫向及縱向比較，能夠較準(zhǔn)確的預(yù)測胚胎發(fā)育情況，進(jìn)而做到早期精準(zhǔn)診斷與精準(zhǔn)用藥，可以使保胎成功率大幅提高。早孕期根據(jù)病情需要酌情3-10天復(fù)查激素水平及陰超，數(shù)次測定激素三項(xiàng)（HCG、P、E2）穩(wěn)定后，再調(diào)整為1-2周復(fù)查，從而及時準(zhǔn)確的掌握胚胎發(fā)育狀態(tài)，及時調(diào)整保胎方案。目前新型冠狀病毒感染疫情嚴(yán)峻，病毒傳播速度快，傳染性強(qiáng)，建議孕產(chǎn)婦在這個特殊時期，盡量減少到醫(yī)院來的次數(shù)，避免在就醫(yī)過程中受到感染。因?yàn)?019-nCoV的潛伏期較長，如果孕婦無特殊情況，酌情2-4周來醫(yī)院復(fù)診；但是，對于不確定是否懷孕者，第一次檢查不可推遲。此次檢查對于確定是否懷孕，是否宮內(nèi)懷孕，估算孕周、孕產(chǎn)期極其重要。當(dāng)然，在這種特殊的時期下，如果早孕期及中孕期沒有特殊問題，可以在醫(yī)生的建議下適當(dāng)?shù)难娱L到醫(yī)院的間隔時間。2，保胎用藥調(diào)整由于反復(fù)流產(chǎn)病因復(fù)雜，與內(nèi)分泌，免疫，凝血等均可能相關(guān)，孕后保胎用藥相對于偶發(fā)流產(chǎn)更為復(fù)雜。對反復(fù)性流產(chǎn)和孕期保胎，我們一直倡導(dǎo)精準(zhǔn)檢查、精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)用藥、精準(zhǔn)保胎。嚴(yán)格掌握孕期用藥的適應(yīng)癥，能不用的藥盡量不用，能少用的藥盡量少用，能小劑量不要加大劑量，能短期使用的不要長期使用，能用便宜的不用價格昂貴的藥物；尤其在新冠病毒感染時期，精準(zhǔn)用藥非常重要。部分反復(fù)流產(chǎn)保胎孕婦有一項(xiàng)或多項(xiàng)免疫功能異常，有些罹患自身免疫性疾病，保胎期間不同程度的使用了免疫抑制劑，有些在使用腫瘤壞死因子拮抗劑。新型冠狀病毒感染橫行肆虐期間，為了減少免疫抑制劑對免疫功能的影響，減少感染新型冠狀病毒的機(jī)會，孕期保胎要慎用或不用免疫抑制劑，如環(huán)孢素、他克莫司、硫唑嘌呤等藥物；如果正在使用，在醫(yī)生指導(dǎo)下酌情換藥、減量或停藥。非常時期，如無特殊需要，不用腫瘤壞死因子拮抗劑，如益賽普、強(qiáng)克、安百諾、戈利木單抗（欣普尼）、賽妥珠單抗、阿達(dá)木單抗（修美樂）等。如果孕婦罹患自身免疫性疾病，最好請經(jīng)驗(yàn)豐富的風(fēng)濕免疫科專家會診，確定能否繼續(xù)使用免疫抑制劑或腫瘤壞死因子拮抗劑。羥氯喹是抗瘧疾藥物，非免疫抑制劑，副作用少，使用安全，價格便宜，可以正常使用。糖皮質(zhì)激素如強(qiáng)的松或甲潑尼龍孕期可以酌情使用。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、阿司匹林等抗凝劑，在孕期可以按照適應(yīng)證安全使用。重組人粒細(xì)胞刺激集落因子（rhG-CSF）是調(diào)節(jié)骨髓中性粒細(xì)胞系的增殖與分化的主要細(xì)胞因子之一，使中性粒細(xì)胞釋放至血流，使外周血中性粒細(xì)胞數(shù)量增多，同時能刺激滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生，必要時保胎可以使用。不良反應(yīng)有發(fā)熱、頭疼、乏力、皮疹、肌肉酸痛、食欲不振、轉(zhuǎn)氨酶升高。如有感冒咳嗽、發(fā)熱者禁用，以防影響新型冠狀病毒感染的診斷。黃體酮、雌激素、維生素及保胎中藥，可以安全使用。間苯三酚、硫酸鎂、屈他維林等藥物可以抑制子宮收縮，必要時可以使用。他達(dá)拉非、西地那非屬于血管平滑肌松弛藥物，能降低子宮動脈血流阻力，孕期酌情使用。保胎孕婦身體虛弱、感冒、或不幸感染新冠病毒，可以靜脈滴注免疫球蛋白，增強(qiáng)免疫力，增強(qiáng)抗病能力，有利于病情好轉(zhuǎn)。根據(jù)病情需要，每千克體重每次0.2-0.4克，每周1-2次。建議早孕期保胎需要用的藥物，盡量一次開足；中途有問題可以網(wǎng)上咨詢，網(wǎng)上購藥。四、對反復(fù)流產(chǎn)孕后保胎患者的心理干預(yù)反復(fù)流產(chǎn)患者因多次遭遇自然流產(chǎn)的打擊，心理本已脆弱，在新型冠狀病毒感染蔓延的氛圍中，負(fù)面消極情緒迅速增強(qiáng)，恐懼，焦慮，抑郁、睡眠差甚至自殺意念均可能出現(xiàn)，必要時請到精神科醫(yī)生尋求幫助。五、預(yù)防孕產(chǎn)婦為病毒感染的高危人群，目前尚無效果確切的藥物及預(yù)防疫苗可供選擇，必須做好個人防護(hù)工作。1、妊娠期間始終保持良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣：疾病流行期間自覺避免與他人近距離接觸，不參加大型活動、各種集會、聚餐等人多或密閉的地方；注意勤洗手、戴口罩。有發(fā)熱、咳嗽等不適及時就診。2、積極了解相關(guān)知識：參加妊娠期間的各種形式（如網(wǎng)絡(luò)教育課程）的宣傳教育課程，了解病毒感染相關(guān)知識。3、有疑似癥狀者及時就醫(yī)：有疑似癥狀者及時到指定醫(yī)院就醫(yī)，按癥處置。疫情就是命令，防控就是天職。讓我們以溫暖的關(guān)懷、卓越的知識和高昂的斗志投入戰(zhàn)斗，為反復(fù)流產(chǎn)及保胎患者保駕護(hù)航，牢記誓言、敬佑生命、眾志成城、共克時艱！