2023盛夏已至，休憩時(shí)看著窗外樹木間的浮光掠影，以及樹下熙熙攘攘因生育障礙前來就診的年輕女子，記憶不自覺回轉(zhuǎn)到11年前，想起了那個(gè)歷經(jīng)波折、流產(chǎn)12次才找到真正痛苦源頭的女孩。菲菲（化名）找我看診時(shí)才29歲，正值生育黃金期，卻已經(jīng)歷了2次自然流產(chǎn)、2次生化妊娠。外院就診查不到病因，于是找到我尋求解決方案。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診治我是擅長(zhǎng)的，但彼時(shí)我和她都沒料到，命運(yùn)弄人，幾度波折巧合，讓尋因的過程變得那般不容易......2年內(nèi)流產(chǎn)4次，真兇是抗磷脂綜合征？像菲菲這樣的情況，病歷拿到手，我首先會(huì)著重看她過往本人的診查記錄，以及流產(chǎn)后有沒有做胚胎染色體檢查。前者有但不夠全面，參考價(jià)值有限，后者很遺憾，因種種原因一直未能檢查?；厩闆r29歲，身高158cm，體重48kg。婦科檢查、既往史、月經(jīng)史、家族史無特殊。主訴及現(xiàn)病史孕早期自然流產(chǎn)2次，生化妊娠2次。?第1次懷孕?2010年2月懷孕，停經(jīng)70天，胚芽13mm，無心管搏動(dòng)，未查胚胎染色體。?第2次懷孕?2011年6月懷孕，生化妊娠，無機(jī)會(huì)查胚胎染色體。?第3次懷孕?2012年1月懷孕，生化妊娠，無機(jī)會(huì)查胚胎染色體。?第4次懷孕?2012年4月懷孕，停經(jīng)70天，胚芽2mm，未見心管搏動(dòng)，曾用孕酮保胎。流產(chǎn)手術(shù)時(shí)留取樣本準(zhǔn)備行染色體檢查，但未找到絨毛組織。菲菲4次流產(chǎn)，胚胎染色體一直沒查或沒機(jī)會(huì)查，我心里埋下一顆懷疑的種子；而回看菲菲過往在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的檢查單，只做過性激素、自身抗體以及封閉抗體檢查，其中除封閉抗體陰性，其余均未發(fā)現(xiàn)異常。當(dāng)務(wù)之急，是請(qǐng)菲菲完善病因篩查，以便更全面分析其復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的可能影響因素。菲菲接受了我的提議，做相關(guān)輔助檢查結(jié)果如下：輔助檢查結(jié)果遺傳因素：染色體核型分析女方46,XX；男方46,XY內(nèi)分泌代謝因素：血糖（-），胰島素（-），促甲狀腺激素（TSH）：4.193，間隔6周復(fù)查TSH增高?？辜谞钕龠^氧化物酶自身抗體（TPOAB）（-）卵泡期性激素：促卵泡生成激素（FSH）8.61，促黃體生成素（LH）4.92，催乳素（PRL）22.89，睪酮（T）0.21免疫因素：抗β2-糖蛋白抗體IgM34.52RU/mL（參考范圍0-20）；間隔6周復(fù)查：抗β2-糖蛋白抗體IgM28.35；其余抗體陰性。遺傳性易栓癥（-）解剖因素未見異常?初步診斷：??復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（4次）；?抗磷脂綜合征（APS）？，??亞臨床甲減根據(jù)完善的輔助檢查結(jié)果，我初步判定菲菲存在抗磷脂綜合征、亞臨床甲減，不排除其復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與此有關(guān)，予針對(duì)性用藥治療。?治療方案：??優(yōu)甲樂，每日1次，每次12.5ug，復(fù)查TSH正常后備孕；??備孕當(dāng)月：口服阿司匹林，每日2次，每次25mg；口服強(qiáng)的松，每日2次，每次5mg；皮下注射低分子肝素，每日1次，每次4100u?？沽字C合征是一種自身免疫疾病，主要癥狀為反復(fù)血栓形成，或反復(fù)病理妊娠發(fā)生，如：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)等。本次菲菲診斷發(fā)現(xiàn)抗磷脂綜合征，必須盡快診治，否則很大可能會(huì)影響到她下一次懷孕，我叮囑菲菲備孕期一定要按時(shí)用藥，懷孕了就及時(shí)回來就診。菲菲自是滿口答應(yīng)，領(lǐng)了藥回去了，我看著她的背影陷入沉思：APS的問題固然是得解決，但導(dǎo)致菲菲屢次流產(chǎn)的“兇手”真的僅限于此嗎？沒能排查的胚胎染色體中，是否也隱藏著看不見的“黑手”？但夫妻染色體核型正常，菲菲也沒有懷孕，想細(xì)查沒有由頭。我暗自替菲菲祈禱，希望她只有APS、亞臨床甲減，用完藥病情改善順利懷孕，這樣就最好了。但很遺憾，命運(yùn)還是不肯讓菲菲免去這幾重波折！后續(xù)仍反復(fù)妊娠丟失8次，輾轉(zhuǎn)揪出另一個(gè)幕后黑手經(jīng)過一段時(shí)間的治療，菲菲的病情有所改善，也傳來了懷孕的消息，但沒過多久，她傷心地告訴我：生化了！?第5次懷孕：末次月經(jīng)2012年10月20日；11月19日?-hCG76.1；生化妊娠。菲菲不甘心，做了子宮輸卵管造影：宮腔無特殊，右側(cè)輸卵管通而欠暢，左側(cè)輸卵管未顯影；復(fù)查抗β2-糖蛋白抗體IgM42.09RU/mL；超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)現(xiàn)最大卵泡151514mm。我安慰菲菲，這次不行，下次還有機(jī)會(huì)，先穩(wěn)定病情，把身體養(yǎng)好。菲菲內(nèi)心受挫，聽了我的話還是決定重整旗鼓，是個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的女孩。但后續(xù)一次又一次的生化，將她的志氣打擊到了谷底。?第6次懷孕?末次月經(jīng)2013年7月31日，本科室來曲唑促排，其余治療方案同前；?-HCG最高46.99；生化妊娠。這次生化后菲菲做了宮腔鏡診刮+輸卵管通液：弓形子宮，雙側(cè)輸卵管通暢，內(nèi)膜呈增生期改變；外院淋巴細(xì)胞免疫治療（LIT）。?第7次懷孕?末次月經(jīng)2013年12月5日，尿妊娠檢測(cè)（IPT）弱陽(yáng)性，生化妊娠。?第8、9、10次懷孕?治療方案同前，均生化妊娠。2014年外院再次淋巴細(xì)胞免疫治療。?第11次懷孕?末次月經(jīng)2014年7月3日，意外懷孕。菲菲發(fā)現(xiàn)懷孕后開始用外院開的藥：阿司匹林、低分子肝素、地屈孕酮、優(yōu)甲樂、環(huán)孢素、免疫球蛋白（IVIG），隨后來我院隨訪超聲：停經(jīng)45天的時(shí)候，超聲顯示宮內(nèi)妊娠，頭臀長(zhǎng)3.3mm，能看見心管搏動(dòng)；一周后復(fù)查，頭臀長(zhǎng)還是3.3mm，心管搏動(dòng)緩慢?？吹竭@個(gè)結(jié)果，菲菲內(nèi)心絕望，決定放棄保胎。看著傷心欲絕的菲菲，我心有不忍，但還是誠(chéng)懇地建議她查一下胚胎染色體，但心灰意冷的菲菲無心折騰，拒絕做胚胎染色體檢查，我也只能尊重她的心情，讓她先回家休息，調(diào)整心態(tài)。再次見面是次年3月，菲菲再一次懷孕。?第12次懷孕?末次月經(jīng)2015年3月10日。緊張的菲菲自行要求用藥：阿司匹林、低分子肝素、環(huán)孢素、羥氯喹、粒細(xì)胞集落刺激因子（CSF）、IVIG。但最終還是自然流產(chǎn)了。hCG上升到238之后增長(zhǎng)緩慢，菲菲無奈之下放棄用藥。連續(xù)12次妊娠丟失，菲菲突然想起了我提到過的染色體問題，但她沒有選擇做高分辨的染色體核型分析，而是選擇在另一家醫(yī)院復(fù)查夫妻雙方染色體核型，結(jié)果顯示：46，XX，男方：46，XY。另外復(fù)查了TSH1.878,抗β2-糖蛋白抗體IgM7.8RU/mL。沒有發(fā)現(xiàn)異常，菲菲決定休息一段時(shí)間再做打算。而我則是在思考這其中的不尋常之處：有研究數(shù)據(jù)顯示，APS治療后的保胎成功率高達(dá)80-90%，但菲菲在后來的幾次妊娠中都針對(duì)APS進(jìn)行治療，卻都失敗了。這種種跡象表明，致菲菲復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的因素，很可能不止APS一個(gè)，而復(fù)查夫妻雙方核型又是正常的......“染色體會(huì)不會(huì)異?！边@個(gè)問題再一次出現(xiàn)在我的腦海中。有些染色體異常問題，普通的核型分析是有可能查不出來的，需要經(jīng)高分辨的核型分析才可能發(fā)現(xiàn)。菲菲會(huì)不會(huì)也存在這樣的情況？但這之后很長(zhǎng)一段時(shí)間，菲菲銷聲匿跡，沒有再來找我，具體真相為何我暫時(shí)無從追查，直到三年后，再次聽到菲菲的消息，才終于揭開隱匿多年的謎底。原來，后續(xù)菲菲決定去國(guó)外行三代試管助孕，分別于2018年2月、3月行植入前胚胎非整倍體篩查（PGS），共獲得6枚胚胎，均為非整倍體。于是我再次懷疑夫婦雙方染色體存在異常風(fēng)險(xiǎn)，建議再次核查染色體，進(jìn)行高分辨率染色體核型分析。這次菲菲答應(yīng)了，最終結(jié)果發(fā)現(xiàn)女方為4和8號(hào)染色體的平衡易位。尋尋覓覓多年，終于揪出了另一個(gè)致菲菲反復(fù)流產(chǎn)的幕后黑手?？偨Y(jié)過往種種，沒能早點(diǎn)確診，客觀上確有多方因素的阻礙：1、未及時(shí)用上合適的篩查手段。菲菲兩次查雙方染色體核型均未見異常，不是因?yàn)闆]有異常，而是沒用上合適的篩查手段。平常普通的G顯帶核型分析技術(shù)中，一套單倍體染色體帶紋數(shù)僅320條，而高分辨核型分析可顯示550-850條甚至更多的帶紋，提高檢出率。但如果要行高分辨核型分析，需要有相應(yīng)指征，但很遺憾，連續(xù)12次流產(chǎn)，菲菲都沒有檢查胚胎染色體。2、流產(chǎn)后未及時(shí)查胚胎染色體。在菲菲的12次妊娠中，只有3次有機(jī)會(huì)檢查胚胎染色體，其余均為生化妊娠。然而，第1次流產(chǎn)以為只是偶然，沒有檢查胚胎染色體，第4次懷孕清宮后未能找到絨毛組織，第11次由于太過傷心絕望，拒絕檢查胚胎染色體，因此也錯(cuò)過了找到病因的機(jī)會(huì)。這也告訴我們，當(dāng)發(fā)生流產(chǎn)的時(shí)候，有機(jī)會(huì)有條件我們一定要檢查胚胎染色體，這為我們?cè)u(píng)估流產(chǎn)的病因提供重要而關(guān)鍵的線索，需要引起臨床醫(yī)生和患者的高度重視。菲菲的故事還在繼續(xù)，找到致其復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的另一個(gè)“幕后黑手”之后，情況又會(huì)有什么樣的變化？（篇幅有限，我分成上下兩篇，下篇再繼續(xù)和大家講述菲菲的故事）

隨著2021年國(guó)家開放三胎政策以來，高齡孕婦和高危孕產(chǎn)婦就診比例較前增多，門診發(fā)現(xiàn)胎停育或者胎兒發(fā)育異常的孕婦病例數(shù)比例也有所增加。針對(duì)部分孕婦進(jìn)行胚胎染色體或基因檢查，發(fā)現(xiàn)了一些染色體或者基因方面的異常病例，同時(shí)很多孕婦在不幸流產(chǎn)后都很想知道自己為什么會(huì)流產(chǎn)。為了查明流產(chǎn)原因，醫(yī)生會(huì)建議做流產(chǎn)物染色體檢測(cè)。目前流產(chǎn)的胚胎或胎兒組織檢測(cè)主要有染色體微陣列（CMA）芯片法和高通量測(cè)序（NGS）的CNV-Seq和全基因組測(cè)序（WGS）,不同的第三方檢測(cè)公司可提供不同的檢測(cè)方法。什么是流產(chǎn)物染色體檢測(cè)？為什么要做這個(gè)檢測(cè)？做了就一定能查明流產(chǎn)原因，下次就可以避免出現(xiàn)這樣的情況了嗎？針對(duì)這一系列的疑問來為大家做如下解答。1.什么是染色體？染色體（chromosome）是遺傳物質(zhì)，是人類基因的載體，人類的常染色體是成對(duì)存在的。人體的體細(xì)胞染色體數(shù)目為23對(duì)，其中22對(duì)為男女所共有，稱為常染色體（autosome）；另外一對(duì)為決定性別的染色體，男女不同，稱為性染色體（sexchromosome），男性為XY，女性為XX。2.異常的胚胎染色體來源于哪里？胚胎染色體的異常分為父母遺傳和新發(fā)突變。父母遺傳引起的胚胎染色體異常多見于父母染色體存在平衡易位、倒位或缺失等染色體結(jié)構(gòu)異常。新發(fā)突變是指在配子形成或受精卵分裂過程中發(fā)生的突變，常見的原因有卵子老化（產(chǎn)婦高齡）、精子染色體異常以及體內(nèi)外的因素（如孕婦葉酸代謝障礙、環(huán)境因素等）。2023年6月曾有一患者陳某某，24歲，連續(xù)多次流產(chǎn)，最近2次流產(chǎn)物胚胎染色體出現(xiàn)不同的三體綜合征，而其夫妻外周血染色體核型分析均提示正常，需要尋找其他可能的原因。經(jīng)進(jìn)行環(huán)境荷爾蒙檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)雙酚A增高。有文獻(xiàn)報(bào)道環(huán)境中接觸雙酚A能影響雌性后代生殖系統(tǒng)致卵子染色體異常。這種情況需要改變周圍環(huán)境因素，必要時(shí)進(jìn)行輔助生殖技術(shù)（ART）助孕，第三代試管嬰兒技術(shù)植入前遺傳學(xué)篩查或診斷（PGS/PGD），排除胚胎染色體異常后再植入宮腔內(nèi)繼續(xù)妊娠。3.流產(chǎn)后為什么醫(yī)生建議做染色體檢查？第一，流產(chǎn)物染色體檢查能夠讓醫(yī)生大致掌握流產(chǎn)的原因。引起流產(chǎn)的原因很多，如胚胎異常，母體全身性疾病，內(nèi)分泌失調(diào)，子宮異常，子宮畸形及遺傳、免疫因素、男方因素、環(huán)境因素等，其中胎兒自身的染色體異常是導(dǎo)致早期流產(chǎn)的最重要因素，妊娠12周以前不明原因流產(chǎn)的胎兒染色體變異約占50%-70%。因此，流產(chǎn)物染色體檢查雖然不能夠查明所有可能導(dǎo)致流產(chǎn)的原因，但是能查出胚胎是否存在染色體異常，是否因?yàn)槿旧w異常而導(dǎo)致的流產(chǎn)，這樣就能夠讓醫(yī)生大致掌握流產(chǎn)的原因，進(jìn)行排除性診斷。第二，流產(chǎn)物染色體檢查對(duì)下次妊娠具有指導(dǎo)意義。如果流產(chǎn)物染色體檢查沒有問題，醫(yī)生會(huì)考慮是否是因?yàn)槟阁w內(nèi)分泌紊亂、自身免疫系統(tǒng)異常等原因?qū)е铝鳟a(chǎn)，找到原因后在下次妊娠時(shí)經(jīng)過醫(yī)生有效治療和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，往往會(huì)取得不錯(cuò)的效果。4.如果確實(shí)是胚胎染色體有問題，那下次要如何避免呢？這也需要根據(jù)不同的情況而分析。如果這次流產(chǎn)是因?yàn)槿扼w、16-三體、22-三體、15-三體、2-三體、45X等所致，對(duì)于大部分年輕的準(zhǔn)父母來說，再次發(fā)生的概率并不高，不需要有太重的思想包袱，下次懷孕時(shí)注意檢查，很大概率會(huì)順利得到一個(gè)健康的寶寶。還有一些夫妻，他們胚胎染色體異常是因?yàn)樗麄冏陨砣旧w結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致（醫(yī)生會(huì)根據(jù)流產(chǎn)絨毛染色體檢查建議這些夫妻做染色體檢查來明確），那根據(jù)這些夫妻的具體染色體異常類型，醫(yī)生可以大概推斷出他們生出健康孩子的概率，從而建議這對(duì)夫婦采用PGS/PGD還是其他方式來孕育胎兒。避免反復(fù)流產(chǎn)對(duì)夫妻帶來的傷害，尤其是孕婦身體上和心理上不可挽救的創(chuàng)傷。5.復(fù)發(fā)流產(chǎn)才有必要做流產(chǎn)物檢測(cè)，單次流產(chǎn)不必做？現(xiàn)有的與流產(chǎn)相關(guān)的染色體異常文獻(xiàn)報(bào)道表明，復(fù)發(fā)性胚胎染色體異常的發(fā)病率有50%-60%之多，單次流產(chǎn)的胚胎染色體異常率與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的胚胎染色體異常率相差不大，對(duì)特殊人群給予積極干預(yù)，可能減少下次妊娠再發(fā)生自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。由于生育年齡的延遲、計(jì)劃生育政策的改變，高齡孕婦越來越多，故單次流產(chǎn)物檢測(cè)也同樣重要。

???免疫球蛋白五項(xiàng)到底是個(gè)什么檢查，相關(guān)指標(biāo)又該如何解讀呢？今天就來講講。???免疫球蛋白是一種存在于機(jī)體的血液和體液以及組織中的具有抗體活性的蛋白質(zhì)，主要功能是抗病毒、抗細(xì)菌以及抗毒素。人體至少有5種免疫球蛋白，各自具有不同的免疫學(xué)功能，包括IgM，IgG，IgA，IgD和IgE。血清免疫球蛋白的正常參考值（不同試驗(yàn)室存在差異）IgM：?0.4-2.6g/LIgG：?7.0-16.6g/LIgA：?0.7-3.8g/LIgD：?0.01-0.04g/LIgE：?0.001-0.009g/LIgMIgM主要存在于血液和粘膜表面。是接種疫苗或感染病原體后最先產(chǎn)生的高效抗體，對(duì)發(fā)現(xiàn)早期感染意義非常大。IgM增高：見于病毒、細(xì)菌、寄生蟲感染等早期，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、巨球蛋白血癥等；SLE患者血清IgM水平可增高，并與疾病活動(dòng)度呈正比。IgM降低：見于先天性和獲得性免疫缺陷病、蛋白丟失性疾病如腎病綜合征等。IgGIgG占總的免疫球蛋白的75%，是病原體感染后出現(xiàn)較晚的抗體，是免疫應(yīng)答中最持久、最重要的抗體，在抗感染中起到主力作用。臨床上為增強(qiáng)免疫力使用的被動(dòng)免疫藥物如注射用丙種球蛋白的主要成分就是IgG。IgG增高：見于各種慢性感染。如結(jié)核病、麻風(fēng)；慢性肝病如慢性病毒性活動(dòng)性肝炎、隱匿性肝硬化等；結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、干燥綜合征等。IgG降低：見于各種先天性和獲得性無丙種球蛋白缺陷病、腎病綜合征；使用免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺.皮質(zhì)激素等）和放射線照射、甲狀腺功能亢進(jìn)、肌營(yíng)養(yǎng)不良等。IgAIgA分為血清型和分泌型，血清型占血清免疫球蛋白總量的5%-25%，主要存在于血清中；分泌型主要分布在呼吸道粘膜、消化道粘膜和尿道粘膜等，是參與粘膜局部免疫的主要抗體。IgA增高：見于慢性感染、慢性肝病、多發(fā)性骨髓瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、IgA腎病等；SLE患者IgA一般輕度增高。IgA降低：見于先天性和獲得性免疫缺陷病，蛋白質(zhì)丟失性疾病等。IgDIgD占血清Ig總量的1%，在血清中確切功能仍不清楚，其主要生理功能可能與防止免疫耐受及某些超敏反應(yīng)有關(guān)。IgEIgE在血清中的含量極低，對(duì)寄生蟲感染有重要作用，IgE會(huì)標(biāo)記各種“不需要”的成分，充當(dāng)免疫系統(tǒng)的“守門員”?？侷gE不是特異性的標(biāo)志物，不能用于診斷特定的疾病，而是提示某些“線索”，（潛在的可能性），如過敏、感染和某些慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。IgE增高：見于過敏性疾病如過敏性鼻炎、外源性哮喘、變應(yīng)性皮炎、慢性蕁麻疹等；寄生蟲感染，風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。IgE降低：見于先天性或獲得性丙種球蛋白缺乏癥、免疫抑制治療。???在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診療中，通過免疫球蛋白檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)是否有免疫學(xué)異常，如果多項(xiàng)增高提示自身免疫病的可能如結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、干燥綜合征等；或提示復(fù)發(fā)性不良妊娠可能與免疫相關(guān)，同時(shí)要結(jié)合臨床表現(xiàn)。免疫球蛋白的異常降低在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療中具有重要指導(dǎo)意義，如IgA<0.05g/L慎用免疫球蛋白,Ig降低注意是否藥物治療（如免疫抑制劑）的結(jié)果。參考文獻(xiàn)：王振剛--風(fēng)濕性疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查{J}。中國(guó)醫(yī)刊。2005.40（7）：20-20董翔---中南過敏反應(yīng)科--過敏原檢測(cè)檢驗(yàn)星空?

醫(yī)學(xué)顧事1個(gè)月前·中華醫(yī)學(xué)會(huì)理事神經(jīng)外科教授王楊楊王子軍科技是第一生產(chǎn)力，是評(píng)價(jià)綜合國(guó)力的重要指標(biāo)。促進(jìn)科技成果轉(zhuǎn)化、加快科技成果產(chǎn)業(yè)化發(fā)展，已經(jīng)成為世界各國(guó)在制定科技政策時(shí)關(guān)注的焦點(diǎn)。加強(qiáng)科技創(chuàng)新，貫徹落實(shí)十九大精神，實(shí)施創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展戰(zhàn)略，是中國(guó)建設(shè)創(chuàng)新型強(qiáng)國(guó)所必須實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)之一。近年來隨著國(guó)家不斷加大政策支持和科技成果轉(zhuǎn)化日益活躍，科技成果轉(zhuǎn)化數(shù)量快速增長(zhǎng)，科技成果轉(zhuǎn)化質(zhì)量迅速提升［1］。但相比于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，中國(guó)在科技成果轉(zhuǎn)化管理工作建設(shè)方面還較為落后。中國(guó)的科技創(chuàng)新資源非常豐富，但是科技成果轉(zhuǎn)化率卻很低［2］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)科技成果轉(zhuǎn)化率不足20%，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)業(yè)化的不足5%，專利技術(shù)交易率也只有5%，遠(yuǎn)低于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家［3］?？萍汲晒D(zhuǎn)化是一個(gè)復(fù)雜的過程，影響因素較多，科學(xué)、醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等不同領(lǐng)域范圍內(nèi)，轉(zhuǎn)化所產(chǎn)生的成果表現(xiàn)形式也各不相同，很難一概而論。隨著科技成果數(shù)量的增長(zhǎng)，轉(zhuǎn)化管理工作量逐漸增多，只有改善轉(zhuǎn)化過程中存在的問題，才能更好地推動(dòng)科技對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的促進(jìn)作用。此文作者在醫(yī)學(xué)科研院所科技成果轉(zhuǎn)化管理工作中，總結(jié)出目前主要存在的主要問題，具有代表性及普遍性。1存在的問題及原因1.1轉(zhuǎn)化方式單一，知識(shí)產(chǎn)權(quán)成果轉(zhuǎn)化困難醫(yī)學(xué)科研院所由于其特殊性質(zhì)，對(duì)于科研產(chǎn)出的產(chǎn)品不能夠直接進(jìn)行銷售、生產(chǎn)。因此，醫(yī)學(xué)科研院所科技成果轉(zhuǎn)化實(shí)施的方式大致分為兩種路線，第一種主要以產(chǎn)學(xué)研合作方式展開，即通過構(gòu)建技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，提供技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)和技術(shù)轉(zhuǎn)讓(4技)的途徑進(jìn)行科技成果轉(zhuǎn)化。第二種是通過以專利、技術(shù)為主的知識(shí)產(chǎn)權(quán)成果的轉(zhuǎn)讓、許可使用、作價(jià)投資進(jìn)行轉(zhuǎn)化。僅靠?jī)煞N方式進(jìn)行轉(zhuǎn)化模式過于單一且有一定的限制，而第二種以知識(shí)產(chǎn)權(quán)形態(tài)轉(zhuǎn)化的模式在實(shí)踐過程中更是執(zhí)行率較低。首先，對(duì)第一種提供4技的轉(zhuǎn)化方式分析。該方式可以使客戶直接對(duì)接服務(wù)平臺(tái)，能夠快速高效地使客戶與技術(shù)人員對(duì)接，技術(shù)人員根據(jù)客戶的需求定制出適宜的實(shí)驗(yàn)方案，實(shí)驗(yàn)方案確定后就可以簽訂技術(shù)服務(wù)合同，實(shí)施成果轉(zhuǎn)化。在實(shí)驗(yàn)過程中如果遇到問題也可以直接一對(duì)一與客戶進(jìn)行溝通，節(jié)奏快、效率高，還可以進(jìn)行個(gè)性化服務(wù)?？蒲性核鶕碛腥瞬?、科學(xué)技術(shù)方面的天然優(yōu)勢(shì)，客戶掌握市場(chǎng)需求、動(dòng)向以及最新的信息，通過4技的聯(lián)合確實(shí)在一定程度上能夠起到優(yōu)化資源配置的作用。但這種技術(shù)合作在一定程度上也限制了技術(shù)成果的推展、推廣，很難使科技成果實(shí)現(xiàn)產(chǎn)業(yè)化、量化發(fā)展，一旦客戶增多，技術(shù)人員也無法進(jìn)行一一對(duì)接。第二種通過專利、技術(shù)等實(shí)施許可、轉(zhuǎn)讓、作價(jià)投資的方式進(jìn)行轉(zhuǎn)化，其本質(zhì)屬于知識(shí)產(chǎn)權(quán)路線。這種顯性、產(chǎn)權(quán)形式、原創(chuàng)探索性研究成果的轉(zhuǎn)化規(guī)模顯著偏低［4］。顯性知識(shí)是人們可以通過語(yǔ)言、書籍學(xué)習(xí)、模仿的。顯性知識(shí)產(chǎn)權(quán)的權(quán)利是公開的，須經(jīng)過行政審查才能取得。造成這種轉(zhuǎn)換率低、知識(shí)產(chǎn)權(quán)類成果轉(zhuǎn)化困難的原因，主要有以下兩點(diǎn):(1)科技成果不符合市場(chǎng)需求。目前科研院所科研管理機(jī)制大多采用直線型自上而下的縱向科研管理的傳統(tǒng)運(yùn)作模式［5］。國(guó)家財(cái)政主導(dǎo)的科技項(xiàng)目(縱向課題)，主要側(cè)重于基礎(chǔ)理論研究和科學(xué)前沿問題，追求技術(shù)先進(jìn)和成果新穎，主管部門很少明確項(xiàng)目承擔(dān)的成果轉(zhuǎn)化責(zé)任和期限，也沒有將轉(zhuǎn)化情況納入科技項(xiàng)目驗(yàn)收及評(píng)估的指標(biāo)體系［6］。研究人員在進(jìn)行發(fā)明專利申請(qǐng)以及技術(shù)革新時(shí)，其主要目的還是追求科研成績(jī)，國(guó)家獎(jiǎng)項(xiàng)申報(bào)，職稱評(píng)定、崗位聘任等方面，注重于學(xué)術(shù)理論和研究的創(chuàng)新性，專利發(fā)明是否能與市場(chǎng)需求對(duì)接，科技產(chǎn)品是否能夠產(chǎn)業(yè)化、商業(yè)化發(fā)展，是否達(dá)到經(jīng)濟(jì)效益最大化、利潤(rùn)最大化的目的還是其次。這樣就會(huì)造成知識(shí)產(chǎn)權(quán)與市場(chǎng)需求對(duì)接不夠密切，可實(shí)施性還需研討。投資人員看中的是將資金融資給符合市場(chǎng)需求的成果，以便能夠短期、高效，達(dá)到最大收益，投的是利潤(rùn)的增長(zhǎng)?？蒲腥藛T在申請(qǐng)完專利以后就認(rèn)為已經(jīng)完成了科研任務(wù)，并不關(guān)心后期事宜。科學(xué)家、研究人員與商人、投資家所站的角度不同，導(dǎo)致科研產(chǎn)出的產(chǎn)品與市場(chǎng)需求供求錯(cuò)位。很多科技成果往往在項(xiàng)目結(jié)題以后被擱置，無法實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化。(2)知識(shí)產(chǎn)權(quán)無形資產(chǎn)受國(guó)有資產(chǎn)管理監(jiān)督限制。知識(shí)產(chǎn)權(quán)屬于知識(shí)型無形資產(chǎn)。知識(shí)型無形資產(chǎn)是指通過人類智力勞動(dòng)創(chuàng)造形成成果，包含、凝結(jié)和體現(xiàn)人類智力勞動(dòng)成果的無形資產(chǎn)。既包括有專門法律保護(hù)的無形資產(chǎn)，如專利、著作權(quán)、版權(quán)，也包括不享有法律保護(hù)的非專利技術(shù)［7］。因?yàn)檫@種特殊性，在轉(zhuǎn)化時(shí)除了受到成果轉(zhuǎn)化法的管理，還受到國(guó)有無形資產(chǎn)的管理以及監(jiān)督。盡管財(cái)政部出臺(tái)關(guān)于修改《事業(yè)單位國(guó)有資產(chǎn)管理暫行辦法》的決定，提出國(guó)家設(shè)立的研究開發(fā)機(jī)構(gòu)、高等院校將其持有的科技成果轉(zhuǎn)讓、許可或者作價(jià)投資給國(guó)有全資企業(yè)的可以不進(jìn)行資產(chǎn)評(píng)估［8］，但如果不進(jìn)行評(píng)估備案，在進(jìn)行成果轉(zhuǎn)化時(shí)，事業(yè)單位可能會(huì)承擔(dān)造成國(guó)有資產(chǎn)流失的風(fēng)險(xiǎn)，因此大部分科研院所在進(jìn)行轉(zhuǎn)化時(shí)，為了降低風(fēng)險(xiǎn)，還是會(huì)選擇進(jìn)行資產(chǎn)評(píng)估備案?，F(xiàn)行的醫(yī)學(xué)科研院所評(píng)估備案結(jié)構(gòu)大致為，院所科研處知識(shí)產(chǎn)權(quán)管理審批—院所成果轉(zhuǎn)化管理部門提案—院所內(nèi)部專家委員會(huì)評(píng)估—外部資產(chǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)評(píng)估—院所辦公會(huì)審批—上級(jí)主管單位審批—財(cái)政部審批。在此框架的制約下，備案的流程過于漫長(zhǎng)，需要填寫的備案資料也繁多，相關(guān)的管理部門也不敢輕易進(jìn)行審批，從而導(dǎo)致重復(fù)提交備案資料，備案時(shí)間超過評(píng)估報(bào)告有效期限。在研發(fā)專利、非專利技術(shù)時(shí)，前期需要投入大量的金錢、時(shí)間。如果根據(jù)統(tǒng)一的國(guó)有資產(chǎn)評(píng)估規(guī)則，因?yàn)閷?duì)科技成果類國(guó)有無形資產(chǎn)缺乏獨(dú)特的價(jià)值認(rèn)識(shí)與市場(chǎng)接觸，評(píng)估機(jī)構(gòu)報(bào)價(jià)與投資人心中預(yù)期的價(jià)值不相符，最終導(dǎo)致知識(shí)產(chǎn)權(quán)成果轉(zhuǎn)化困難。1.2新政出臺(tái)政府放權(quán)，科研院所承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)增大近年來，政府為了加強(qiáng)對(duì)科技成果轉(zhuǎn)化的支持與引導(dǎo)，相繼出臺(tái)一系列政策，例如:2015年全國(guó)人大修訂《中華人民共和國(guó)促進(jìn)科技成果轉(zhuǎn)化法》，2016年國(guó)務(wù)院頒布《實(shí)施＜中華人民共和國(guó)促進(jìn)科技成果轉(zhuǎn)化法＞若干規(guī)定》，2016年國(guó)務(wù)院出臺(tái)《促進(jìn)科技成果轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化行動(dòng)方案》，2016年教育部科技部出臺(tái)《關(guān)于加強(qiáng)高等學(xué)?？萍汲晒D(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化工作的若干意見》，2016年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)出臺(tái)《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生與健康科技成果轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化工作的指導(dǎo)意見》等。新政策出臺(tái)，各管理部門的工作人員需要一定的時(shí)間對(duì)政策進(jìn)行學(xué)習(xí)沉淀，琢磨研究。由于各個(gè)政策法規(guī)間的最終解釋權(quán)分屬于多個(gè)管理部門，因此政策法規(guī)協(xié)調(diào)性較差［9］。根據(jù)中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化體制機(jī)制改革，加快實(shí)施創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展戰(zhàn)略的若干意見》，將不涉及國(guó)防、國(guó)家安全、國(guó)家利益、重大社會(huì)公共利益的科技成果的使用權(quán)、處置權(quán)和收益權(quán)，全部下放給符合條件的項(xiàng)目承擔(dān)單位。2015年修訂的《中華人民共和國(guó)促進(jìn)科技成果轉(zhuǎn)化法》規(guī)定，國(guó)家設(shè)立的研究開發(fā)機(jī)構(gòu)、高等院校，對(duì)其持有的科技成果可以自主決定轉(zhuǎn)讓、許可或者作價(jià)投資，但應(yīng)當(dāng)通過協(xié)議定價(jià)、在技術(shù)交易市場(chǎng)掛牌交易、拍賣等確定價(jià)格［10］。政府管理部門不斷下放權(quán)力給各科研院所，放寬權(quán)力同時(shí)也增加了科研院所承擔(dān)責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)，在這樣的大背景下就會(huì)產(chǎn)生兩種現(xiàn)象。(1)各級(jí)管理部門不愿為。一系列新政策的出臺(tái)，數(shù)量眾多，有些管理部門會(huì)將政策傳遞工作當(dāng)作一項(xiàng)常規(guī)的工作，不夠重視。當(dāng)下級(jí)單位對(duì)政策解讀遇到把握不準(zhǔn)確，向管理部門進(jìn)行咨詢時(shí)，各級(jí)管理部門因不愿過問“自己不熟悉”“不屬于自己管轄范圍”內(nèi)的工作，而使下級(jí)單位問路無門。(2)科研院所不敢為。執(zhí)行機(jī)構(gòu)也會(huì)擔(dān)心對(duì)新政策把握不準(zhǔn)而造成風(fēng)險(xiǎn)，造成即使放權(quán)也不敢為的現(xiàn)狀。例如:對(duì)協(xié)定議價(jià)這條規(guī)定進(jìn)行分析。若事業(yè)單位在進(jìn)行成果轉(zhuǎn)化交易時(shí)，自主決定不進(jìn)行外部第三方機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)評(píng)估，如果遇到協(xié)定議價(jià)的價(jià)格高于購(gòu)買企業(yè)的目標(biāo)價(jià)格，那么事業(yè)單位是否敢于降低價(jià)格，促成交易。如果交易促成后，相關(guān)管理部門在進(jìn)行審計(jì)核算時(shí)發(fā)現(xiàn)了問題，追究責(zé)任，那當(dāng)時(shí)做出這樣決策的人，是否又需要承擔(dān)國(guó)有資產(chǎn)流失的責(zé)任。正是這種管理部門不愿為、科研院所不敢為的現(xiàn)狀阻礙了科技成果轉(zhuǎn)化的進(jìn)程。2優(yōu)化科技成果轉(zhuǎn)化管理方法2.1政府管理部門加強(qiáng)支持引導(dǎo)科技成果轉(zhuǎn)化過程需要政府多方面參與以消除障礙［11］。中國(guó)要想改善科技成果轉(zhuǎn)化管理過程中的問題，要靠政府管理部門的支持和引導(dǎo)。(1)培訓(xùn)人才。政府可以監(jiān)督推動(dòng)高等院校、科研院所建立健全知識(shí)產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化機(jī)構(gòu)，組建既懂技術(shù)，也懂市場(chǎng)推廣、法律、專利運(yùn)營(yíng)的專業(yè)化團(tuán)隊(duì)［12］。對(duì)于科研人員、成果轉(zhuǎn)化工作的管理人員，定期開展新政策解讀培訓(xùn)會(huì)、專業(yè)知識(shí)講解會(huì)、評(píng)估備案申報(bào)流程培訓(xùn)等。管理部門將科研院所內(nèi)成功的科技成果轉(zhuǎn)化案例下發(fā)，進(jìn)行傳閱參考，在必要的情況下，可以邀請(qǐng)申報(bào)人到政府管理部門主持的培訓(xùn)會(huì)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流講解。這樣，在大環(huán)境的號(hào)召下，一方面可以使科研人員逐漸重視科技成果轉(zhuǎn)化，了解成果轉(zhuǎn)化工作，同時(shí)也可以幫助科研院所提高管理人員專業(yè)能力，培養(yǎng)出更加優(yōu)秀的人才。(2)加強(qiáng)監(jiān)督、審核，給予免責(zé)許可。對(duì)于科技成果轉(zhuǎn)化交易，管理部門應(yīng)該加強(qiáng)政府的監(jiān)督、管理、審核作用。同時(shí)，應(yīng)該出臺(tái)免責(zé)許可的相關(guān)制度、規(guī)定。對(duì)于符合規(guī)定的科技成果轉(zhuǎn)化行為，在審核后，即使科研院所自主轉(zhuǎn)化造成資產(chǎn)流失問題，也可以處以免責(zé)的政策。很多地方管理部門已經(jīng)出臺(tái)一些免責(zé)政策，例如:廣東省人民政府出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步促進(jìn)科技創(chuàng)新的若干政策措施》，明確“高校資產(chǎn)管理公司開展科技成果作價(jià)投資，經(jīng)履行勤勉盡責(zé)義務(wù)仍發(fā)生投資虧損的，由其高校及主管部門審核后，不納入國(guó)有資產(chǎn)對(duì)外投資保值增值考核范圍，免責(zé)辦理虧損資產(chǎn)核銷手續(xù)”。《遼寧省實(shí)施＜中華人民共和國(guó)促進(jìn)科技成果轉(zhuǎn)化法＞規(guī)定修正案(草案)》中也提出，在科技成果轉(zhuǎn)化過程中，通過技術(shù)交易市場(chǎng)掛牌交易、拍賣等方式確定價(jià)格的，或者通過協(xié)議定價(jià)并在本單位及技術(shù)交易市場(chǎng)公示擬交易價(jià)格的，單位領(lǐng)導(dǎo)在履行勤勉盡責(zé)義務(wù)、沒有牟取非法利益的前提下，免除其在科技成果定價(jià)中因科技成果在本省轉(zhuǎn)化后續(xù)價(jià)值變化產(chǎn)生的決策責(zé)任。這些地方政策的出臺(tái)，可以降低科研院所害怕承擔(dān)過大的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，以及造成國(guó)有資產(chǎn)流失，緩解無形資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理增值保值的工作壓力，解決科研院所不敢為的后顧之憂。但在國(guó)家層面還沒有一套完整的免責(zé)規(guī)定及監(jiān)督程序，因此在未來還需要繼續(xù)探討。2.2提高工作人員工作效率除了政府管理部門的引導(dǎo)與支持，作為執(zhí)行部門的科研院所、事業(yè)單位的努力也是必不可少的。近些年國(guó)家為了鼓勵(lì)科研人員的工作積極性，提出高額的獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)措施，例如:2015年修訂的《實(shí)施〈中華人民共和國(guó)促進(jìn)科技成果轉(zhuǎn)化法〉若干規(guī)定》中已經(jīng)明確提出對(duì)轉(zhuǎn)化科技成果做出重要貢獻(xiàn)的人員給予獎(jiǎng)勵(lì)和報(bào)酬不得低于50%，甚至《北京市促進(jìn)科技成果轉(zhuǎn)化條例》［13］出臺(tái)了相關(guān)政策，明確對(duì)科研人員的獎(jiǎng)勵(lì)達(dá)到70%。這些規(guī)定加大了對(duì)科研人員科技成果轉(zhuǎn)化的獎(jiǎng)勵(lì)，但卻忽視了科技成果轉(zhuǎn)化管理服務(wù)人員，對(duì)其不夠重視，沒有明確激勵(lì)細(xì)則。科技成果轉(zhuǎn)化的過程不僅要靠科研人員，事業(yè)單位管理人員和后勤人員對(duì)科·461·中國(guó)公共衛(wèi)生管理2020年4月第36卷第2期Chin．JofPHM．Apr.2Vol36No.2技成果轉(zhuǎn)化的貢獻(xiàn)是間接的，但也是不能忽略的，在轉(zhuǎn)化制度收益分配上也要有所體現(xiàn)［14］。須摒棄“重個(gè)體、輕團(tuán)隊(duì)”等做法，目標(biāo)激勵(lì)、競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)、榜樣激勵(lì)、團(tuán)隊(duì)激勵(lì)等措施相結(jié)合，硬軟件條件改善并重［15］。尤其各院所內(nèi)部機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)科技成果轉(zhuǎn)化管理人員一般都以行政管理職能為主，在人數(shù)以及能力方面都有所限制，在承擔(dān)日常行政事務(wù)工作同時(shí)還要兼任成果轉(zhuǎn)化管理工作。在遇到重大科技成果轉(zhuǎn)化事項(xiàng)時(shí)，往往還會(huì)涉及產(chǎn)業(yè)管理部門、科技管理部門、財(cái)務(wù)部門、審計(jì)部門，需要協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)工作，但每個(gè)部門都不愿意拿出時(shí)間做“不屬于本部門職能范圍”的工作，本部門的工作已經(jīng)消耗了大量的時(shí)間、精力，根本沒有余暇再去考慮科技成果轉(zhuǎn)化工作。隨著工作量增加，卻又沒有相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)分配，難免會(huì)造成部門之間協(xié)作的矛盾，導(dǎo)致工作人員的工作積極性不高。如果對(duì)于管理服務(wù)人員在職稱評(píng)定或個(gè)人績(jī)效方面加以改善，則會(huì)提高行政人員的工作積極性，這種按勞分配的模式也會(huì)調(diào)動(dòng)各行政部門之間的協(xié)作，提高工作效率。由于科技成果轉(zhuǎn)化是一個(gè)市場(chǎng)化行為，涉及對(duì)市場(chǎng)環(huán)境分析、企業(yè)對(duì)接、法律問題以及專利申請(qǐng)等技巧等，高校知識(shí)產(chǎn)權(quán)管理人才的匱乏，也造成了知識(shí)產(chǎn)權(quán)管理和服務(wù)的缺位［16］?？蒲性核墓芾砣藛T大部分沒有經(jīng)過系統(tǒng)、專業(yè)的知識(shí)培訓(xùn)，也不能時(shí)時(shí)關(guān)注市場(chǎng)的最新動(dòng)向，除了進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)外，為了提高工作效率，還可以適當(dāng)聯(lián)合第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)，也就是科技中介。科技中介是科技創(chuàng)新和技術(shù)創(chuàng)業(yè)的橋梁和紐帶，對(duì)于科技成果轉(zhuǎn)化起到重要作用［17］，可以提供信息服務(wù)、投融資服務(wù)、專利評(píng)估服務(wù)、技術(shù)經(jīng)紀(jì)、招商引資服務(wù)［18］。如果科研院所能夠與產(chǎn)業(yè)交易平臺(tái)、產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟、投資基金合作，就能夠更好實(shí)現(xiàn)資源共享、信息共享、客戶共享。行政管理人員可以定期將院所內(nèi)產(chǎn)出的科研產(chǎn)品委托給科技中介，讓科技中介去聯(lián)系市場(chǎng)需求方，與對(duì)方進(jìn)行對(duì)接。并且可以定期向科技中介索求目前市場(chǎng)最新的需求，反饋到科研院所內(nèi)部，讓感興趣的科研人員定向研究、開發(fā)，這樣既能夠節(jié)省行政管理人員的時(shí)間、精力，也可以使科技成果轉(zhuǎn)化工作更加專業(yè)、細(xì)致、效率化。3結(jié)語(yǔ)為充分發(fā)揮國(guó)家科研機(jī)構(gòu)的骨干和引領(lǐng)作用，更好地讓行政管理人員服務(wù)于科研人員，科技成果轉(zhuǎn)化管理工作是未來科技工作發(fā)展的核心，是科技、產(chǎn)業(yè)工作銜接中重要的一環(huán)，是將科學(xué)技術(shù)轉(zhuǎn)化為實(shí)際生產(chǎn)力的關(guān)鍵。政府應(yīng)該發(fā)揮引導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)科研人員和科研管理人員工作積極性，建立友好的大環(huán)境。科研院所在進(jìn)行新政策、新技術(shù)、新市場(chǎng)之間協(xié)調(diào)工作時(shí)，應(yīng)勇于面對(duì)問題，不斷改善工作方法、改革措施。使科技成果轉(zhuǎn)化管理工作能夠更加有效進(jìn)行，最終使科技創(chuàng)新轉(zhuǎn)化為經(jīng)濟(jì)效益，推動(dòng)中國(guó)建設(shè)創(chuàng)新型國(guó)家，為中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)建設(shè)做出貢獻(xiàn)。文章來源于《中國(guó)公共衛(wèi)生管理》2020年4月第36卷第2期參考文獻(xiàn)略

很多反復(fù)流產(chǎn)和胚胎停育的患者，自己在網(wǎng)上百度，或和其他病友聊天時(shí)，常常會(huì)聽到一個(gè)名詞“抗磷脂抗體綜合癥”，這是什么??？嚴(yán)重嗎？為什么會(huì)引起胚芽不發(fā)育呢？有辦法治療嗎？心里忍不住的會(huì)冒出很多的疑問。今天我們就帶著患者的這些疑問來一一解答吧。深?yuàn)W的醫(yī)學(xué)原理和專業(yè)名詞，大家看了都云里霧里，我們還是用通俗易懂的話來解釋吧！胚胎的發(fā)育生長(zhǎng)，就象一個(gè)種子（胚芽）種在土壤（子宮內(nèi)膜）里，子宮動(dòng)脈就是澆水施肥的水管。懷孕時(shí)需要水管（子宮動(dòng)脈）足夠通暢，提供充足的血供和氧供，否則種子（胚芽）容易枯萎。那抗磷脂抗體會(huì)有哪些危害呢？人體內(nèi)的血管就像水管一樣，血管內(nèi)膜上覆蓋著內(nèi)皮細(xì)胞，是非常光滑的，這樣能保證血流的通暢。如果人體的免疫功能發(fā)生紊亂，產(chǎn)生了抗磷脂抗體，這些抗體就會(huì)去攻擊血管內(nèi)皮細(xì)胞上的磷脂，血管壁越來越粗糙。這時(shí)候，各路神仙都會(huì)來湊熱鬧，包括血小板，也會(huì)賴著不走，凝血因子也來了，小血栓就形成了。就象水管壁上長(zhǎng)了鐵銹，管壁越來越小，最后把整個(gè)水管（小血管）都堵住了。血液再也無法流到胚胎，斷了營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)的胚胎寶寶只能枯萎了（胚胎停育）。此外，這些可惡的抗磷脂抗體還能通過與絨毛表面的磷脂結(jié)合，直接損害胚胎寶寶。聽起來這么嚇人，那這種病嚴(yán)重嗎？有辦法對(duì)付它嗎？目前我們最常用的方法是小劑量阿斯匹林和/或低分子肝素治療，其作用就是疏通血管，讓血管內(nèi)的淤泥（小血栓）不要形成，保持血管的通暢，讓胚胎寶寶得到充足的血供和氧供。這些干預(yù)和治療需要在患者懷孕前和懷孕時(shí)候就要開始，這樣效果最好。如果懷孕了很久以后才開始治療，就屬于亡羊補(bǔ)牢了，效果會(huì)大打折扣。對(duì)于合并有其他自身抗體陽(yáng)性或自身免疫疾病的準(zhǔn)媽媽，除了阿司匹林和低分子肝素的治療，根據(jù)情況還需要加用低劑量的強(qiáng)的松和/或紛樂（羥氯喹）的治療。很多準(zhǔn)媽媽很關(guān)心的是這些藥要用多久啊？用到生嗎？雖然過了早孕期（孕12-14周），胎兒如果發(fā)育良好的話，發(fā)生自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)要比早孕時(shí)減少，相對(duì)安全些，但也不是萬無一失了。因?yàn)槿焉镏型砥谔ケP血管供應(yīng)胎兒的營(yíng)養(yǎng)，抗磷脂抗體同樣會(huì)在胎盤的微血管里興風(fēng)作浪，形成血栓危害寶寶的，因?yàn)閷殞氀┎蛔?，吃不飽，?huì)引起寶寶長(zhǎng)不大（專業(yè)術(shù)語(yǔ)叫“胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限”），羊水過少，還容易引起媽媽發(fā)生子癇前期等嚴(yán)重的并發(fā)癥。所以確診抗磷脂抗體綜合癥的寶媽，我們建議孕期全程進(jìn)行B超和驗(yàn)血（包括抗磷脂抗體，D-二聚體，血小板聚集率）監(jiān)控，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行阿斯匹林和低分子肝素治療，確保寶寶健健康康的長(zhǎng)大到足月。我們一般建議36周停用阿司匹林，如果有肚子痛和陰道見紅等早產(chǎn)跡象，應(yīng)該馬上停用。但停用阿司匹林后要數(shù)好胎動(dòng)，如果有胎動(dòng)異常，要及時(shí)去醫(yī)院做胎心監(jiān)護(hù)了解寶寶有沒有缺氧的情況。在分娩前阿司匹林因要停用5-7天，低分子肝素停用24小時(shí)，讓體內(nèi)血小板功能和凝血功能恢復(fù)正常，讓寶媽以最好的狀態(tài)去迎接新生命的誕生。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)專病門診：徐匯院區(qū)：3號(hào)樓1樓，周四上午。奉賢院區(qū)：門診2樓，周二下午。線上預(yù)約：關(guān)注“國(guó)婦嬰掌上醫(yī)院”公眾號(hào)，選擇“掌上云醫(yī)”--“預(yù)約掛號(hào)”--“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”預(yù)約掛號(hào)

RSA的病因十分復(fù)雜，主要包括遺傳因素、解剖因素、內(nèi)分泌因素、感染因素、免疫功能異常、血栓前狀態(tài)、孕婦的全身性疾病及環(huán)境因素等。妊娠不同時(shí)期的RSA，其病因有所不同，妊娠12周以前的早期流產(chǎn)多由遺傳因素、內(nèi)分泌異常、生殖免疫功能紊亂及血栓前狀態(tài)等所致；妊娠12周至28周之間的晚期流產(chǎn)且出現(xiàn)胚胎停止發(fā)育者，多見于血栓前狀態(tài)、感染、妊娠附屬物異常（包括羊水、胎盤異常等）、嚴(yán)重的先天性異常（如巴氏水腫胎、致死性畸形等）；晚期流產(chǎn)但胚胎組織新鮮，甚至娩出胎兒仍有生機(jī)者，多數(shù)是由于子宮解剖結(jié)構(gòu)異常所致。根據(jù)具體情況又可分為兩種：一是宮口開大之前或胎膜破裂之前沒有明顯宮縮，其病因主要為子宮頸機(jī)能不全；二是先有宮縮，其后出現(xiàn)宮口開大或胎膜破裂，其病因多為生殖道感染、胎盤后血腫或胎盤剝離等。?

?●流產(chǎn)的概念妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止妊娠者稱流產(chǎn)。早期流產(chǎn)：流產(chǎn)發(fā)生于妊娠12周前者稱早期流產(chǎn)。晚期流產(chǎn)：發(fā)生在妊娠12周至不足28周者稱晚期流產(chǎn)。晚期反復(fù)流產(chǎn)的病因內(nèi)分泌因素???①甲狀腺功能異常：甲亢，甲減；???②脂代謝異常；???③血糖，胰島素分泌異常；???④糖耐量異常：糖尿病，高胰島素血癥，胰島素抵抗。????高血糖的微血管病變，使胎盤供血降低，高胰島素血癥使機(jī)體耗氧量增加，致胎兒宮內(nèi)窘迫。生殖器官疾病及功能異常???子宮畸形：雙子宮、縱隔子宮、單角子宮等子宮發(fā)育不良合并子宮肌瘤均影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育而流產(chǎn)，子宮穩(wěn)定性下降致宮縮流產(chǎn)。???宮頸內(nèi)口松弛、宮頸重度裂傷、宮頸機(jī)能不全致宮口開放，胎膜早破，胎兒丟失。子宮收縮???①隨著孕周的進(jìn)展，高水平的雌激素，可以激發(fā)血清催產(chǎn)素以及子宮肌層、蛻膜、羊水和胎盤上合成大量的催產(chǎn)素受體。引發(fā)子宮平滑肌纖維收縮。???②病原微生物感染胎盤、絨毛膜、羊膜、胎兒后，釋放大量的前列腺素活性物質(zhì)，誘發(fā)宮縮。???③絨毛膜下出血、大的宮內(nèi)積血刺激誘發(fā)子宮收縮。感染因素???①羊膜腔感染：由陰道，宮頸上行感染→經(jīng)胎盤血行擴(kuò)散→由腹腔經(jīng)輸卵管種植感染→侵入性操作：絨穿，羊穿，臍穿。???②還有一部分為受孕前已有的子宮內(nèi)膜炎。???③其他感染：妊娠合并HIV、乙肝病毒、單純皰疹病毒，淋巴脈絡(luò)從病毒等。免疫因素???①同種免疫：Th1/Th2平衡失調(diào)、NK細(xì)胞缺陷、NK細(xì)胞毒性異常升高、趨化因子及其受體表達(dá)異常致免疫排斥。NK,B細(xì)胞，白介素，TNF-a等細(xì)胞因子，激活PG系統(tǒng)，合成和釋放PG,引起子宮收縮。???②自身抗體或者自身反應(yīng)T細(xì)胞攻擊自身抗原，造成組織和細(xì)胞的病理改變和功能障礙。如：抗磷脂抗體、抗甲狀腺抗體，抗核抗體陽(yáng)性等，可導(dǎo)致嚴(yán)重的血液凝固疾病，動(dòng)、靜脈血栓形成，繼而導(dǎo)致流產(chǎn)，死胎或危及母體生命。妊娠并發(fā)癥????①妊高癥、子癇????②HELLP綜合征????③妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥????④妊娠期脂肪肝胎兒附屬物異常???前置胎盤，胎盤血管前置，胎盤早剝，胎盤功能異常等均可致子宮出血致胎兒丟失。羊水量異常，臍帶打結(jié)，扭轉(zhuǎn)，螺旋過密，臍帶附著異常臍膨出、腹裂等致妊娠失敗最終導(dǎo)致胎兒丟失。胎兒異常與多胎妊娠???出生缺陷，胎兒窘迫，多胎妊娠均為胎兒丟失的不良因素。妊娠合并內(nèi)外科疾病???心臟病，病毒性肝炎，TORCH，性傳播疾病，血液系統(tǒng)疾病，急性闌尾炎，急性胰腺炎等。其他因素???母體全身因素、外傷及手術(shù)、環(huán)境因素等。晚期妊娠復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療內(nèi)分泌因素治療???甲狀腺疾病，高血糖。胰島素抵抗，脂代謝異常者結(jié)合內(nèi)分泌科對(duì)癥對(duì)因治療。生殖器官功能異常治療???宮頸內(nèi)口松弛，宮頸重度裂傷，宮頸錐切后，宮頸機(jī)能不全者建議行宮頸環(huán)扎術(shù)。子宮收縮治療???地屈孕酮，黃體酮膠囊，間苯三酚，屈他維林，硝苯地平，阿托西班，硫酸鎂，鹽酸利托君等能抑制子宮收縮，可酌情選用。感染因素治療???宮內(nèi)感染的病原菌主要來自下生殖道的上行感染。???適時(shí)行下生殖道病原微生物檢測(cè)，培養(yǎng)+藥敏。???根據(jù)不同病原體選擇敏感抗生素足量足療程治療。免疫因素治療???環(huán)孢素，他克莫司，硫唑嘌呤，免疫球蛋白，糖皮質(zhì)激素，羥氯喹，脂肪乳，生物制劑等。妊娠并發(fā)癥治療???妊高癥，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積，妊娠期急性脂肪肝等對(duì)癥治療。下面分享我院的幾個(gè)病例：病例一、患者信息：孫女士：34歲，吉林人，身高：1.68m,體重：75kg，BMI:26既往史：甲亢病史12年，高血壓病史5年，糖尿病孕育史：2015年3月孕27w+因子癇前期引產(chǎn)1次??????2020年4月，孕30w因胎兒生長(zhǎng)受限，臍血流異常引產(chǎn)1次孕前病歷：診斷：??RSA(2)次??????PTS??????Hyperinsulinemia??????LYcell功能紊亂??????HT??????DM??????高血壓腎病??????Dysimmunity用藥：??阿司匹林、低分子肝素??????FK506、CSF??????IVIG、生物制劑??????甲基多巴、硝苯地平??????二甲雙胍，VD診療經(jīng)過：2020年3月，首診，病因篩查，給予治療方案；2020年12月，復(fù)診，復(fù)查，給予備孕方案；2021年8月，自懷后，就診保胎；2021年11月，孕12w，回當(dāng)?shù)?，定期?fù)診；妊娠結(jié)局:2022年5月6日,孕37周+1，PE，剖宮產(chǎn)一女，2700g??病例二、患者信息：曹女士：43歲，黑龍江人，身高：1.58m,體重：43kg，BMI:17既往史：巧囊病史。于2011年，曾行左側(cè)巧囊介入穿刺+中藥治療。月經(jīng)史：月經(jīng)規(guī)律，3天/23天。量少，偶爾痛經(jīng)。婚育史：2004年26歲結(jié)婚，婚后一直未孕，未查出不孕原因。2012年再婚，現(xiàn)丈夫體健。??????2012年4月孕45天主動(dòng)放棄行人流術(shù)。??????2012年10月孕45-50天，無芽無心行清宮術(shù)。??????2014年5月孕29周胎停行引產(chǎn)術(shù)。未行胎兒染色體檢查（NIPT正常）。????2018年7月孕6月NIPT-plus正常，孕21周FGR，室間隔缺損。羊穿：羊水細(xì)胞培養(yǎng)失敗，羊穿基因芯片示：2號(hào)染色體三體嵌合，嵌合比例12%。引產(chǎn)后：胎盤：arr(2)3。胎兒皮膚：arr(1-22)2,(XN)1。胎盤病理：成熟胎盤絨毛組織，絨毛間質(zhì)水腫，血管擴(kuò)張，胎膜炎細(xì)胞浸潤(rùn)。家族史：否認(rèn)遺傳性疾病史。父親冠心病，母親小腦萎縮。孕前病歷：診斷：?RSA(3)次??????PTS??????LYcell功能紊亂??????Dysimmunity??????內(nèi)異癥用藥：??阿司匹林、低分子肝素??????FK506、CSF??????潑尼松、生物制劑??????IVIG、白芍診療經(jīng)過：2021年8月，首診，病因篩查，給予治療方案；2021年11月，種植PGD后，復(fù)診保胎；2022年1月，孕12w，回當(dāng)?shù)?，定期?fù)診；2022年6月，孕35w+1，孕婦胎兒產(chǎn)檢一切正常。思考?病例2?患者第三次妊娠中，NIPT-Plus正常?羊穿2號(hào)染色體嵌合12%?引產(chǎn)后胎兒染色體微陣列分析46，XN?胎盤染色體微陣列分析2號(hào)染色體三體1、胎兒NIPTplus和羊水穿刺的結(jié)果為什么不一致？2、胎兒組織和胎盤組織的檢測(cè)結(jié)果為什么不一致？羊穿結(jié)果不一定和胎兒相符，因?yàn)檠蛩?xì)胞是多來源的，有胎盤來源的，反映了胎盤的狀態(tài)。???限制性胎盤嵌合（CPM)：胎盤出現(xiàn)異常細(xì)胞，而胎兒核型無異常。???整個(gè)胎盤細(xì)胞發(fā)生異常改變，胎盤功能異常，致FGR，胎兒心臟異常，胎停?？偨Y(jié)???任何一個(gè)不良妊娠都會(huì)有原因,尤其是晚期妊娠，一個(gè)個(gè)生命與這精彩的世界失之交臂，令人痛惜。致病因素可能在未孕或者早孕期已經(jīng)存在。我們通過全面篩查，綜合評(píng)估，精準(zhǔn)治療，醫(yī)患共同努力，相信更多孕媽會(huì)圓母親夢(mèng)，最終抱嬰成功!