北京市醫(yī)保局、北京市衛(wèi)生健康委、北京市人力社保局近日印發(fā)《關(guān)于規(guī)范調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的通知》，將16項(xiàng)輔助生殖技術(shù)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷，政策將于2022年3月26日起執(zhí)行。具體項(xiàng)目?jī)?nèi)容如下：這個(gè)新聞立刻引來(lái)全民熱議，特別是對(duì)于多年奮斗在希望好孕的育齡群體，當(dāng)然也有我們的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，包括反復(fù)生化妊娠、反復(fù)空孕囊、反復(fù)胎死宮內(nèi)病史的姐妹們。這個(gè)時(shí)候有些姐妹們是不是會(huì)立刻掉轉(zhuǎn)戰(zhàn)斗方向，變自然試孕為輔助生殖技術(shù)助孕呢？復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者適合選擇輔助生殖技術(shù)助孕嗎？為了避免選擇的盲目性，我們?cè)谶@里給大家科普一下，表中16個(gè)項(xiàng)目雖然彼此獨(dú)立，但在實(shí)際操作過(guò)程中需要多個(gè)項(xiàng)目的聯(lián)合收費(fèi)：1.哪些復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者適合選擇宮腔內(nèi)人工授精？男方精液正常，但性功能障礙者男方少弱精子癥、無(wú)精子癥女方宮頸粘液異常，影響精子穿過(guò)宮頸進(jìn)入宮腔者男方有遺傳疾病夫妻間特殊血型或免疫不相容備注：可能涉及技術(shù)收費(fèi)序號(hào)：5/6/7/12/14等2.哪些復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者適合選擇體外授精-胚胎移植術(shù)（俗稱一代試管）？女方輸卵管堵塞女方子宮內(nèi)膜異位伴盆腔內(nèi)粘連或輸卵管異常，使精子在盆腔內(nèi)被巨嗜細(xì)胞吞噬男性輕度少精、弱精癥免疫性不育原因不明的不育備注：可能涉及技術(shù)收費(fèi)序號(hào)：1/2/3/5/6/7/9/12/13/15等3.哪些復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者適合選擇卵母細(xì)胞胞漿內(nèi)單精子注射（俗稱二代試管）？男方嚴(yán)重少弱精子癥男方無(wú)精子癥（需睪丸穿刺取精）精卵功能異常導(dǎo)致受精障礙備注：可能涉及技術(shù)收費(fèi)序號(hào)：1/2/3/4/6/9/12/13/15/16等4.哪些復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者適合選擇植入前胚胎遺傳學(xué)診斷/篩查(PGD/PGS)（俗稱三代試管）？PGD的適應(yīng)癥：染色體異常:夫婦任一方或雙方攜帶染色體結(jié)構(gòu)異常，包括相互易位、羅氏易位、倒位、復(fù)雜易位、致病性微缺失或微重復(fù)等。單基因遺傳病：具有生育常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳、X連鎖隱性遺傳、X連鎖顯性遺傳、Y連鎖遺傳等遺傳病子代高風(fēng)險(xiǎn)的夫婦，且家族中的致病基因突變?cè)\斷明確或致病基因連鎖標(biāo)記明確。具有遺傳易感性的嚴(yán)重疾病:夫婦任一方或雙方攜帶有嚴(yán)重疾病的遺傳易感基因的致病突變，如遺傳性乳腺癌的BRCA1、BRCA2致病突變。人類白細(xì)胞抗原(humanleukocyteantigen，HLA)配型曾生育過(guò)需要進(jìn)行骨髓移植治療的嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病患兒的夫婦，可以通過(guò)PGD選擇生育一個(gè)和先前患兒HLA配型相同的同胞，通過(guò)從新生兒臍帶血中采集造血干細(xì)胞進(jìn)行移植，救治患病同胞。PGS的適應(yīng)癥：女方高齡：女方年齡38歲及以上不明原因反復(fù)自然流產(chǎn)：反復(fù)自然流產(chǎn)2次及以上，未查出明確誘發(fā)流產(chǎn)的原因不明原因反復(fù)種植失?。阂浦?次及以上或移植高評(píng)分卵裂期胚胎數(shù)4～6個(gè)或高評(píng)分囊胚數(shù)3個(gè)及以上均失敗，未查出明確誘發(fā)移植失敗的原因男方嚴(yán)重畸精子癥備注：可能涉及技術(shù)收費(fèi)序號(hào)：1/2/3/5/6/7/8/9/10/11/12/13/15/16等因此，除了掛號(hào)費(fèi)、化驗(yàn)檢查費(fèi)、藥費(fèi)、路費(fèi)、誤工費(fèi)之外，大家可以算算，如果選擇輔助生殖技術(shù)助孕，納入北京醫(yī)保的輔助生殖技術(shù)幫大家大概節(jié)約了多少費(fèi)用？明確病因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，如伴有抗磷脂綜合征等自身免疫問(wèn)題、遺傳性易栓癥、內(nèi)分泌異常、子宮解剖結(jié)構(gòu)異常、感染因素等，即使通過(guò)上述技術(shù)幫助受孕成功，仍不能保證不再發(fā)生生化妊娠、空孕囊和胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。

首先要查一下患者是不是有血液高凝的狀態(tài)，如果這個(gè)患者存在血栓前狀態(tài)，那么可以用阿司匹林或者低分子肝素。如果她是血小板聚集增加的患者，可以用阿司匹林。有的人會(huì)害怕用藥后是不是增加出血量？一般出血的原因有兩個(gè)，第一個(gè)是宮外孕導(dǎo)致的出血，所以要先排除宮外孕；第二個(gè)是由于缺血造成的底蛻膜的出血，外觀性看是出血的，實(shí)際上她不是出血傾向，是高凝。這個(gè)時(shí)候用阿司匹林，是不會(huì)造成出血的，也會(huì)把出血慢慢停止。假設(shè)患者在孕前就開始用阿司匹林，用低分子肝素，還會(huì)出現(xiàn)出血，我們要觀察她出血的性狀，如果是褐色的，非常少，不用去改藥量，不用過(guò)度地去干預(yù)它，很快就會(huì)停掉。如果患者特別擔(dān)心，那么我們會(huì)建議先停阿司匹林，低分子肝素可以接著用。還有一種情況，患者什么也沒(méi)有用過(guò)，但是出現(xiàn)出血了，這種患者來(lái)了以后，我們會(huì)查一下血栓彈力圖，血小板聚集，子宮動(dòng)脈等，然后根據(jù)患者情況，決定她用哪種抗凝治療，或者需不需要用抗凝治療。另外，如果患者檢查發(fā)現(xiàn)抗體是陽(yáng)性的，可以診斷抗磷脂綜合征，或者非標(biāo)準(zhǔn)的抗磷脂綜合征、產(chǎn)科抗磷脂綜合征，那么用肝素也是效果很好的，很安全。

血栓前狀態(tài)是常見的自然流產(chǎn)原因嗎？近年來(lái)的研究顯示，約有66%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者存在至少一項(xiàng)凝血系統(tǒng)的功能異常。什么是血栓前狀態(tài)呢？患者體內(nèi)存在凝血、抗凝血功能紊亂或者障礙等，可導(dǎo)致血液中抗凝物質(zhì)數(shù)量減少或功能下降，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。這種狀態(tài)稱為血栓前狀態(tài)。通俗的說(shuō)，指血液呈高凝狀態(tài)，易于形成血栓的一種表現(xiàn)。血栓前狀態(tài)為何會(huì)導(dǎo)致自然流產(chǎn)或胎停呢？妊娠期的病理性高凝狀態(tài)或高血栓栓塞傾向會(huì)導(dǎo)致胎盤局部的微血栓形成，進(jìn)而發(fā)生胎盤的微血管梗阻，供血供養(yǎng)不足，最終可導(dǎo)致胚胎或胎兒發(fā)育不良，以及死胎等不良妊娠結(jié)局。什么情況下會(huì)出現(xiàn)血栓前狀態(tài)呢？有兩種情況，第一，遺傳性血栓前狀態(tài),在各種基因缺陷而導(dǎo)致易于發(fā)生血栓的一類遺傳性疾病,包括凝血因子缺陷或基因突變、抗凝蛋白缺陷、異常纖維蛋白血癥、遺傳性高同型半胱氨酸血癥。第二，獲得性血栓前狀態(tài)，包括抗心磷脂綜合征和獲得性高半胱酸血癥以及其他引起血液高凝狀態(tài)的疾病。能具體解釋一下遺傳性血栓前狀態(tài)嗎？血栓前狀態(tài)的遺傳因素存在顯著的種族差異，在漢族人群中，蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺乏是最常見的遺傳性血栓前狀態(tài)類型，所以，目前，指南推薦對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并血栓前狀態(tài)患者進(jìn)行凝血功能和蛋白C、蛋白S和抗凝血酶三種抗凝蛋白篩查。那么獲得性血栓前狀態(tài)有哪些原因呢？APS是最常見的獲得性易栓癥，另外一些自身免疫性疾病和未分化結(jié)締組織病可通過(guò)一系列復(fù)雜機(jī)制引起母體免疫功能和凝血功能紊亂導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)。因營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、咖啡攝入、藥物、腎功能受損、甲功異常、吸煙、高齡等因素引起的高同型半胱氨酸血癥也是引起血栓前狀態(tài)的常見原因。對(duì)于血栓前狀態(tài)合并復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者如何治療呢？1、對(duì)于無(wú)近期血管栓塞表現(xiàn)的遺傳性PTS首選治療方式是注射預(yù)防劑量低分子肝素。2、針對(duì)自身免疫異常合并血栓前狀態(tài)所致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，目前認(rèn)為，除了積極治療原發(fā)病外，使用抗凝和抗血小板治療能明顯改善妊娠結(jié)局，臨床上常使用低分子肝素和或聯(lián)合使用低劑量阿司匹林進(jìn)行抗凝和抗血小板治療。3、對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并高同型半胱氨酸血癥患者，除了常規(guī)使用阿司匹林和或聯(lián)合使用低分子肝素外，同時(shí)補(bǔ)充葉酸，維生素B族等藥物以降低血清同型半胱氨酸水平。建議將血清同型半胱氨酸水平降到正常范圍后再計(jì)劃妊娠。

答案：既往，我們往往針對(duì)曾經(jīng)分娩過(guò)正常胎兒的夫婦再次妊娠發(fā)生反復(fù)流產(chǎn)，都不會(huì)推薦夫妻雙方進(jìn)行染色體檢查，但是經(jīng)過(guò)這幾年的臨床實(shí)踐證明，多次自然流產(chǎn)史夫妻的流產(chǎn)組織染色體檢查即使正常，夫妻染色體不一定會(huì)正常，一定要補(bǔ)查雙方染色體！

㈠UCTD定義 當(dāng)患者出現(xiàn)1項(xiàng)以上其他結(jié)締組織?。–TD） 的癥狀或體征，有一種以上自身抗體異常 ，如ANA（2次不同時(shí)間測(cè)到ANA≥1：80）、抗SSA抗體等陽(yáng)性，持續(xù)一年以上，但又不符合任何其他結(jié)締組織病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為UCTD。 ㈡UCTD概述 根據(jù)UCTD 定義，臨床僅需要滿足出現(xiàn)一種以上其他 CTD 的臨床表現(xiàn)及一項(xiàng)自身抗體異常即可診斷。而反復(fù)流產(chǎn)（ RSA ）是抗磷脂綜合征（ APS ）、紅斑狼瘡（ SLE ）、干燥綜合征（ SS ）等 CTD的臨床表現(xiàn)，且其本身也是UCTD的一個(gè)常見的臨床表現(xiàn)。因此，對(duì)于血檢自身抗體陽(yáng)性、臨床缺乏其他癥狀的RSA患者可診斷為UCTD。 Spinillo等對(duì)2458例患者進(jìn)行了隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)妊娠結(jié)局中流產(chǎn)死產(chǎn)3.23%、子癇11.29%、 宮內(nèi)生長(zhǎng)受限8.06%、早產(chǎn)3.23%，其他有先天性心臟傳導(dǎo)阻滯、新生兒狼瘡等。以上數(shù)據(jù)提示UCTD與不良妊娠關(guān)系密切（OR=2.81, 95%CI為1.29-6.18），對(duì)妊娠和胎兒的結(jié)局有一定的影響 。 與確定的結(jié)締組織?。?SLE 、 APS 、 SS 等）不同的是，妊娠合并 UCTD 對(duì)母嬰的影響報(bào)道不多。盡管從總體上說(shuō)對(duì)母嬰的影響不如確定的結(jié)締組織病嚴(yán)重，但臨床上妊娠合并 UCTD 更常見，而且出現(xiàn)胎兒不良事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此，更要引起風(fēng)濕科及婦產(chǎn)科醫(yī)生的重視。 診斷 UCTD 可以提醒婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)于這些患者在妊娠過(guò)程中應(yīng)重視免疫異常的監(jiān)測(cè)和防治，警惕像 SLE 、 APS 、 SS 等風(fēng)濕免疫病以及免疫相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，在孕前提早準(zhǔn)備，只有在較好的調(diào)節(jié)了免疫狀態(tài)后方可備孕，必要時(shí)由風(fēng)濕科醫(yī)師全程參與，監(jiān)控 UCTD 病情進(jìn)展及產(chǎn)后隨訪

感染因素導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)比例不到4%，理論上的機(jī)制是：病毒、細(xì)菌等產(chǎn)生的毒素以及殺傷性的細(xì)胞因子誘發(fā)子宮收縮、破壞母 胎界面，進(jìn)而使子宮內(nèi)膜、胎盤、胎兒、羊膜發(fā)生急 性感染，導(dǎo)致自然流產(chǎn)、胎兒畸形、胎膜早破或胎死宮內(nèi)，故母胎界面的感染是導(dǎo)致流產(chǎn)的原因。? 宮頸分泌物中解脲支原體、人型支原體、衣原體，細(xì)菌性陰道病、TORCH的陽(yáng)性率在普通人群中占比較高；但由于宮頸屏障和母胎屏障的存在，減少了母胎界面感染的發(fā)生，且與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系并不明確。因此，不推薦常規(guī)篩查及治療上述病原體，應(yīng)結(jié)合具體病史給予治療。? 有研究納入了142例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，通過(guò)宮腔鏡檢查，67.6%的患者診斷慢性子宮內(nèi)膜炎；通過(guò)病理學(xué)檢查，42.9%的患者明確診斷，發(fā)生率較健康生育組明顯升高，提示慢性子宮內(nèi)膜炎是復(fù) 發(fā)性流產(chǎn)的高危因素［25］。2017 年的歐洲指南提出，建議對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕前行內(nèi)膜活檢術(shù)，明確是否存在慢性子宮內(nèi)膜炎。

以下幾種狀況之一，建議常規(guī)進(jìn)行Y染色體微缺失檢查： ● 男性不育癥患者選擇輔助生殖生育前（IVF/ICSI） ● 非梗阻性無(wú)精子癥患者 ● 嚴(yán)重少精子癥患者（精子數(shù)量＜2×106/ml） ● 無(wú)精子癥患者行睪丸穿刺術(shù)前 ● 男性不育患者手術(shù)前 ?以下幾種狀況之一，推薦進(jìn)行Y染色體微缺失檢查： ● 少精子癥患者（精子數(shù)量＜5×106/ml） ● 精子密度正常，但原因不明的男性不育癥患者 ● 妻子有不明原因習(xí)慣性流產(chǎn)史的患者 ● 父親或兄弟發(fā)現(xiàn)有Y染色體微缺失 發(fā)現(xiàn)Y染色體微缺失怎么辦？ 如果無(wú)精子癥患者檢測(cè)發(fā)現(xiàn)AZFa區(qū)或AZFb區(qū)缺失，目前無(wú)有效治療手段，患者生育自己后代的可能性極低，建議選擇領(lǐng)養(yǎng)或是供精，無(wú)需進(jìn)行不必要的藥物或手術(shù)治療。 如果檢測(cè)發(fā)現(xiàn)AZFc區(qū)缺失，無(wú)精子癥患者還有希望通過(guò)睪丸活檢找到精子，嚴(yán)重少精子或少精子癥患者也可考慮接受輔助生殖技術(shù)助孕來(lái)生育后代，但Y染色體微缺失有可能傳遞給男性后代，建議進(jìn)行植入前遺傳診斷（PGD），選擇女孩來(lái)防止Y染色體微缺失傳遞給下一代的男孩。