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孫麗主治醫(yī)師 中山三院 生殖醫(yī)學(xué)中心 有時我們在門診會碰到這樣的情況：”醫(yī)生，我不就自然流產(chǎn)了2次，你怎么一次性給我開這么多檢查？”。今天就復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的小知識，給大家普及一下。 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）的定義：①美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會的標(biāo)準(zhǔn)：2次或2 次以上妊娠失敗。②英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)：與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎兒丟失。③我國的標(biāo)準(zhǔn)：將3次或3次以上在妊娠28周之前的胎兒丟失稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。 隨著生育年齡的后移、生活環(huán)境的改變和人們對優(yōu)生意識的提高，門診遇到復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或者有一次不良妊娠史的病人越來越多，專家們在這方面的研究也越來越深入和進(jìn)步，與之相關(guān)需要的檢查項目也越來越全面。 大多數(shù)專家認(rèn)為：連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)，其再次出現(xiàn)流產(chǎn)的風(fēng)險與3次者相近。RSA病因復(fù)雜且缺乏特異性臨床表現(xiàn)，在病因診斷過程中需要針對性進(jìn)行一系列的篩查。 常規(guī)從以下八個因素進(jìn)行檢查： 1、流行病學(xué)因素 夫婦雙方病史：夫婦雙方的年齡、體重、月經(jīng)史、婚育流產(chǎn)史、宮腔操作史、家族史、內(nèi)科疾病史（比如糖尿病、甲狀腺疾?。⒚庖咝约膊〉?。同時依照流產(chǎn)時間順序描述既往流產(chǎn)情況：發(fā)生流產(chǎn)時的孕周、有無誘因、特殊伴隨癥狀、流產(chǎn)胚胎有無畸形、流產(chǎn)胚胎是否進(jìn)行過染色體核型分析等。 檢查原因：充分了解病情。臨床上自然流產(chǎn)的發(fā)生率為15%——25%，而其中的80%以上為發(fā)生在妊娠12 周前的早期流產(chǎn)。RSA的復(fù)發(fā)風(fēng)險隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加而上升，研究表明，既往自然流產(chǎn)史是導(dǎo)致后續(xù)妊娠失敗的獨立危險因素，曾有3次以上連續(xù)自然流產(chǎn)史的患者再次妊娠后胚胎丟失率接近40%。 2、解剖結(jié)構(gòu)因素 進(jìn)行B超檢查：明確子宮發(fā)育有無異常、有無粘膜下息肉、有無子宮肌瘤或子宮腺肌病、是否存在盆腔病變等。對懷疑存在子宮解剖結(jié)構(gòu)異常者會通過宮腔鏡、腹腔鏡或三維超聲等進(jìn)一步檢查以明確診斷。 檢查原因：子宮肌瘤、粘膜下息肉、子宮先天性畸形、宮腔粘連、宮頸機能不全都可造成RSA。 3、患者的血栓前狀態(tài) 目前，常用于檢測血栓前狀態(tài)的指標(biāo)包括凝血功能檢查[凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原及D-二聚體]，相關(guān)自身抗體[抗心磷脂抗體（ACA）、抗β2糖蛋白1（β2GP1）抗體及狼瘡抗凝物（LA）]，同型半胱氨酸（Hcy）。此外，有條件的醫(yī)療機構(gòu)還可以進(jìn)行蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）等血栓前狀態(tài)標(biāo)志物的檢測。可以了解凝血功能，明確有無血栓前狀態(tài)。 檢查原因：血栓前狀態(tài)引起自然流產(chǎn)機制不明，普遍認(rèn)為，妊娠期高凝狀態(tài)是子宮胎盤部位血流改變，形成局部微血栓甚至引起胎盤梗死，造成RSA。 4、遺傳因素 對有RSA史的夫婦會進(jìn)行外周血的染色體核型分析，觀察染色體有無數(shù)目和結(jié)構(gòu)的畸變，以及畸變類型，以便推斷其RSA概率；同時進(jìn)行遺傳咨詢。如條件允許，建議對其流產(chǎn)物行染色體核型分析。 檢查原因：染色體異常是RSA最常見原因。 5、內(nèi)分泌因素 常用的檢查項目有生殖激素水平，即月經(jīng)第2-4天行性激素五項檢查，排卵后第7——12天檢測孕激素水平了解黃體功能。B超了解卵巢儲備功能，必要行AMH及抑制素B的檢查。同時常規(guī)檢查甲狀腺功能及空腹血糖，必要時行糖耐量試驗及胰島素釋放試驗。 檢查原因：研究認(rèn)為，PCOS可增加自然流產(chǎn)的發(fā)生率，此類患者出現(xiàn)的高泌乳素血癥、黃體功能不全、高雄激素血癥、高胰島素血癥、胰島素抵抗均可能導(dǎo)致RSA。未控制的糖尿病及甲狀腺疾病也與RSA有關(guān)。 6、感染因素 詳細(xì)詢問既往孕期是否有感染史?，F(xiàn)一般不對RSA患者進(jìn)行TORCH篩查，但既往有晚期RSA病史的孕婦，則建議孕期定期檢測生殖道感染的相關(guān)指標(biāo)。 檢查原因：任何能夠造成菌血癥或病毒血癥的嚴(yán)重感染均可以導(dǎo)致偶發(fā)性流產(chǎn)。但生殖道各種病原體感染以及TORCH感染與RSA的發(fā)生雖有一定的相關(guān)性，但不一定存在因果關(guān)系。細(xì)菌性陰道炎及霉菌性陰道炎可造成晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)。 7、免疫因素 （1）建議對所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎兒丟失者均行抗磷脂抗體的篩查，包括ACA、LA及抗β2GP1抗體。對于診斷APS患者還應(yīng)檢查抗核抗體、抗雙鏈DNA 抗體、抗干燥綜合征SSA抗體和抗SSB抗體等，以排除SLE、RA等自身免疫疾病。 （2）對原因不明確的RSA患者進(jìn)行自身抗體篩查，如抗甲狀腺抗體，包括抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）的檢查。但是，抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體與RSA的關(guān)系，目前仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不建議常規(guī)篩查。 （3）排除上述各種非免疫因素及自身免疫紊亂后的不明原因RSA，應(yīng)當(dāng)考慮是否與同種免疫紊亂有關(guān)。有條件者可行封閉抗體檢查及外周血中NK細(xì)胞的數(shù)量和（或）活性檢查。 檢查原因：RSA的病因半數(shù)以上與免疫功能紊亂有關(guān)。 8、其他不良因素 會詢問患者是否有除上述外其他不良因素暴露，從而指導(dǎo)患者在下次妊娠時盡量避免。 總之，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及一次不良妊娠應(yīng)予以重視，全面的檢查，忽視它或者未予以全面的檢查可能會導(dǎo)致既往流產(chǎn)關(guān)鍵因素的未發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致再次妊娠的失敗，此時帶給夫妻雙方身體和精神上的痛苦是無法彌補的。 同時我們建議，如果經(jīng)濟條件可以，同時對僅一次的不良妊娠史極其重視的夫婦，可以行全面詳細(xì)的檢查，以減少可能的再次流產(chǎn)所帶來的身心痛苦。 以上就是關(guān)于“這次懷孕失敗了，下次得做些什么檢查？”的相關(guān)介紹，更多備孕/懷孕/試管嬰兒助孕資訊，請關(guān)注微信公眾號“廣州中山三院生殖醫(yī)學(xué)中心”，微信號：wwwsyszcn2019年05月13日
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李曉明主治醫(yī)師 中山三院 生殖醫(yī)學(xué)中心 女性的一些原因會導(dǎo)致流產(chǎn)，但是男性的染色體異常、精子質(zhì)量差、精子DNA碎片率高等原因也會導(dǎo)致反復(fù)性流產(chǎn)，當(dāng)備孕時遇到這些情況，應(yīng)該怎么辦？以下是相關(guān)介紹： 問題一、染色體出現(xiàn)異常 染色體問題是導(dǎo)致很多女性流產(chǎn)和胚停的明確原因，因為染色體里記錄了胎兒發(fā)育必需的基本信息，一旦出問題就容易造成流產(chǎn)，據(jù)統(tǒng)計約 20%——55% 的早期流產(chǎn)是由于胚胎染色體異常，所以在生殖中心就診時往往要查染色體。 如確實是染色體有問題引起反復(fù)流產(chǎn)，通常是做 PGD（胚胎移植前基因診斷），也就是大家俗稱的“第三代試管嬰兒技術(shù)”助孕，這個方法能過濾掉染色體有問題的胚胎。 問題二、精液被感染 沙眼衣原體感染和解脲支原體感染是引起反復(fù)流產(chǎn)的重要原因，這些微小的病原體能附著在精子表面，之后影響受精卵或胚胎的健康導(dǎo)致流產(chǎn)。 通過針對性治療、消滅沙眼衣原體和解脲支原體，能降低流產(chǎn)和胎停的風(fēng)險。 問題三、精子形態(tài)有問題 精子的形態(tài)有問題，常見的如精子頭部的頂體異?？墒咕硬荒茔@入卵子，從而喪失受精能力，導(dǎo)致不育或流產(chǎn)。又如精子的染色質(zhì)異常，多表現(xiàn)為頭部形態(tài)異常（如大頭精子）。這類精子與卵子結(jié)合后，流產(chǎn)的可能性會明顯增高。 對于嚴(yán)重的畸形精子癥患者，可以用 ICSI（卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)），也就是大家俗稱的“第二代試管嬰兒技術(shù)”助孕，這個方法能挑選出那些形態(tài)正常的健康精子。 問題四、精子活力較差 以往我們認(rèn)為精子活動力較差，就是精子不能自己游進(jìn)宮頸、子宮、輸卵管，跟卵子相遇受孕，但現(xiàn)在有研究表明活動力較差的精子，也有可能使女方受孕，而受孕后的流產(chǎn)發(fā)生概率明顯比正常人群高。 這種情況應(yīng)該積極配合醫(yī)生，找到精子活動力差（弱精癥）的原因并治療，常見的疾病有精索靜脈曲張、附睪炎、精囊腺炎等。 問題五、精子DNA碎片率高 精子DNA 碎片率高表明精子內(nèi)部的遺傳物質(zhì)完整性差，而精子內(nèi)部遺傳物質(zhì)的完整性，對于受精和受精卵的發(fā)育是非常重要的。研究顯示，精子DNA 碎片率高于30% 的人群，發(fā)生不孕或妊娠早期自然流產(chǎn)的概率明顯升高。 對于精子DNA 碎片率高的患者，目前大多采用維生素類抗氧化的藥物進(jìn)行治療，多數(shù)患者的情況會改善。如果某些情況下反復(fù)治療無效，可通過睪丸穿刺取出精子，再做試管嬰兒也可能成功懷孕。 以上就是關(guān)于“注意！精子有問題也會導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)”的介紹，如果女性出現(xiàn)首次流產(chǎn)后就需要進(jìn)行詳細(xì)的檢查，明確流產(chǎn)的原因；或者在進(jìn)行孕育計劃時，就應(yīng)該做好全面的孕前檢查，對于男性而言，也要做好常規(guī)檢查，包括血常規(guī)以及精子質(zhì)量檢測等。更多備孕/懷孕/試管嬰兒助孕資訊，請關(guān)注微信公眾號“廣州中山三院生殖醫(yī)學(xué)中心”，微信號：wwwsyszcn2019年05月13日2926
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牟方祥副主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院 普通內(nèi)科 我知道，從古至今，生孩子的事情一旦出現(xiàn)問題，很多人普遍都把質(zhì)疑甚至是責(zé)罵的目光放在女性身上，女性經(jīng)常因為習(xí)慣性流產(chǎn)嚴(yán)重影響往后的生育，同時伴隨著巨大的心理壓力，尤其是在男方很想要孩子的情況下更甚。那生孩子是一個女人就能生得出來的嘛，還不是要夫妻二人的共同努力。對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，除卻自身原因之外，其實男性也很大一部分的責(zé)任，所以當(dāng)遇到女性檢查一切正常，實在找不到問題出在哪里時，不妨把你們的老公也拖著去檢查一下。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的男性因素目前公認(rèn)的可以引起妊娠失敗的男性直接因素是男方染色體、精子DNA異常所致的胚胎染色體異常。這也是最常見的引起妊娠失敗的男方原因。但仍有許多患者經(jīng)過詳細(xì)檢查后，仍無法明確其原因。以下是可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的各種男性因素，希望大家謹(jǐn)慎看待：1、染色體異常與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)染色體異常包括數(shù)目異常（如三體、DOWN綜合征、Klinefelter綜合征等）、結(jié)構(gòu)異常（染色體片段重復(fù)、缺失、易位或倒位等）及多態(tài)性。①染色體數(shù)目異常這個需要大家重視的是胚胎染色體數(shù)目異?？赡茉醋愿改钢械娜魏我环剑旧w數(shù)目異?？赡軐?dǎo)致胚胎出現(xiàn)非整倍體及染色體不平衡，進(jìn)而造成稽留流產(chǎn)或自然流產(chǎn)，僅有少部分可存活。②染色體結(jié)構(gòu)異常染色體片段重復(fù)、缺失、易位，染色體倒位，還有多態(tài)性（如Y染色體大小、隨體大小、次縊痕的增長或縮短等）。2、精子質(zhì)量精液質(zhì)量差會導(dǎo)致胚胎發(fā)育不良，受孕率下降和不育與形態(tài)異常精子相關(guān)，微小的染色質(zhì)異?？赡懿粚?dǎo)致形態(tài)方面異常，但仍會導(dǎo)致精子的變化，從而導(dǎo)致缺陷。精子DNA損傷也與反復(fù)流產(chǎn)密切相關(guān)，雖然當(dāng)精子DNA損傷時，精子活力可不受影響，仍具有受孕能力 ,但很有可能會導(dǎo)致 RSA、著床或胎盤異常等不良結(jié)局。導(dǎo)致精子細(xì)胞凋亡、DNA損傷的因素包括疾病（如精索靜脈曲張、感染）、高溫、毒物、氧化應(yīng)激等。3、年齡若女性大于35歲或男性大于40歲，都會導(dǎo)致流產(chǎn)風(fēng)險突出。這可能與DNA損傷隨著年齡而增加有關(guān)。4、不良生活方式各種不良的生活方式均有導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的可能，如精神壓力、作息不規(guī)律（熬夜）、缺乏運動或運動過度、衣著過緊、吸煙、酗酒、碳酸飲料及手術(shù)創(chuàng)傷史等。5、生活環(huán)境因素抗腫瘤藥物，苯妥英鈉，有機磷等農(nóng)藥，苯、甲苯、鋁、砷、氯丁二烯等工業(yè)毒物，電離輻射、高溫環(huán)境、噪音污染等物理因素，生物類毒素等生物因素等。6、病原微生物解脲支原體、人型支原體、人巨細(xì)胞病毒、衣原體、人乳頭狀瘤病毒等可能有關(guān)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的男方相關(guān)檢查一旦確診為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，夫妻兩人都要積極配合醫(yī)生的檢查和治療，男性需要去醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查的事項有：1、體格檢查明確陰毛、陰莖、睪丸等第二性征是否正常，有無精索靜脈曲張。2、 精液常規(guī)注意精液量、PH值、精子數(shù)量、活力、畸形率及有無白細(xì)胞增多抗精子抗體等。3、染色體核型及Y染色體微缺失分析以明確是否存在染色體異常，反復(fù)妊娠失敗及精子濃度小于500 萬的患者應(yīng)著重檢查。4、精子DNA損傷可有助于明確病因，其他方面的檢查，如性激素、感染 抗精子抗體等。5、其他:如性激素、感染、免疫五項、甲狀腺等男方可采取的積極處理策略1、對精子DNA損傷過度者應(yīng)積極尋找原因，如電離輻射、所處環(huán)境、酗酒、吸煙、靜脈曲張、感染等，并做好相應(yīng)的預(yù)防和治療，避免或減少不良作用，此外，服用相關(guān)的保健食品也對提升精子質(zhì)量有幫助，如培精素等。2、 氧化應(yīng)激異常者服用抗氧化輔劑，如胡蘿卜素、維生素C、維生素E、鋅，至少3個月。3、 染色體異常的建議行胚胎植入前遺傳學(xué)診斷PGD。部分患者可因此獲益，生育成功。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因的確很復(fù)雜，這同時也是需要夫妻兩人一起努力克服的事情，很多人沒有了解，一旦發(fā)生流產(chǎn)就定為女性的責(zé)任，這是非常錯誤的做法，女性并不是所有RSA的導(dǎo)火索。我們也要有意識地呵護(hù)那些受RSA困擾的女性們，畢竟誰還不是個小仙女呢？微信公眾號關(guān)注“牟方祥患友之家”，了解更多不孕不育相關(guān)知識的同時，對話框回復(fù)“進(jìn)群”還可以知道“加掛號”秘籍哦！2019年04月26日2264
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牟方祥副主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院 普通內(nèi)科 “從來沒想過想要生個孩子這么艱難，結(jié)婚后開始備孕，先后經(jīng)歷了幾次流產(chǎn)，這輩子注定與孩子無緣了嗎？我只是想做個普通的媽媽?。 边@是很多經(jīng)歷“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”患者的心聲。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)：國際上將連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的孕20周前的自然流產(chǎn)者稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率大約為5％，且病因非常復(fù)雜：有遺傳問題、有內(nèi)分泌問題，也有免疫問題。而因為免疫問題導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，有34%的患者都是由于抗磷脂綜合征引發(fā)的。今天我們就一起來扒開抗磷脂綜合征的面紗吧！1.抗磷脂綜合征是什么？抗磷脂綜合征(APS)是由抗磷脂抗體引起的一組反復(fù)動脈或靜脈血栓、自然流產(chǎn)、抗磷脂抗體陽性、等臨床問題的總稱。APS可繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡或者其他自身免疫病，但也可單獨出現(xiàn)(原發(fā)性APS)，是育齡期女性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的常見原因。那它又是如何導(dǎo)致胚胎停育的呢？磷脂抗體它真正攻擊的可能不是胚胎本身，而是供應(yīng)胚胎營養(yǎng)的微循環(huán)血管，最終胚胎因為營養(yǎng)供應(yīng)不足而死亡。此外，因為磷脂抗體它是igG分子，分子很小。有一些磷脂抗體它也可以通過胎盤去影響胎兒，當(dāng)然，這一情況是很少見的。2.抗磷脂綜合征的臨床特征A. 血栓形成事件血栓是抗磷脂抗體綜合征最主要的臨床表現(xiàn)。體內(nèi)任何部位的血管均可出現(xiàn)血栓形成，常受累的有外周血管、腦血管及心、肺、腎等臟器的血管，血栓一般為單發(fā)。血栓的發(fā)生與血清抗磷脂抗體滴度的變化無明顯關(guān)系，但有時大血栓的形成常伴有抗體滴度的下降。B. 妊娠并發(fā)癥大約一半左右的抗磷脂抗體綜合征孕婦可出現(xiàn)流產(chǎn)，流產(chǎn)一般發(fā)生于妊娠中后期主要是由于胎盤、血管、血栓形成及胎盤梗死導(dǎo)致胎盤的功能下降所致。流產(chǎn)的發(fā)生與IgG型抗磷脂抗體關(guān)系密切IgM和IgA型抗磷脂抗體陽性者流產(chǎn)的發(fā)生率極低?？沽字贵w綜合征在妊娠期間的其他表現(xiàn)還有：先兆子癇、妊娠高血壓、胎兒生長發(fā)育遲緩、胎兒窘迫及早產(chǎn)等，它們的發(fā)生率大概均為30%左右?？沽字C合征的主要表現(xiàn)是血栓事件、妊娠丟失。但也有很多其他臨床表現(xiàn)，會累及多個臟器，所以需要給予重視。3.抗磷脂綜合征的診斷抗磷脂綜合征的診斷需要根據(jù)患者的病史以及她全面的抗磷脂抗體的檢測，能夠達(dá)到診斷的標(biāo)準(zhǔn)的才能確認(rèn)。根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)，需要同時滿足一項實驗室標(biāo)準(zhǔn)和一項臨床標(biāo)準(zhǔn)才能診斷。4.抗磷脂綜合征的治療抗磷脂綜合征若不治療，自然流產(chǎn)率高達(dá)50%～90%。但大家也不必過于驚慌，目前來說，抗磷脂綜合征經(jīng)過預(yù)防性抗凝治療，可以大大降低流產(chǎn)率。首先要糾正大家的一個誤區(qū)：治療抗磷脂綜合征不是讓APL指標(biāo)下降至正常，目標(biāo)應(yīng)該是減少血栓事件、減少不良妊娠。目前對于抗磷脂綜合征的治療包括阿司匹林、肝素及低分子肝素、華法林、糖皮質(zhì)激素、羥氯喹、必要時靜脈注射免疫球蛋白、血漿置換、免疫吸附等多個治療方法。最常用的方法是抗凝血治療，需要根據(jù)患者自身情況定制不同的抗凝方案。對于已有不良妊娠歷史而再懷孕時：懷孕時不能用華法林,阿司匹林聯(lián)合低分子肝素是必須的。認(rèn)真閱讀的朋友們相信都對抗磷脂綜合征有一定了解了，其實不需要因為患有抗磷脂綜合征而焦慮不安。雖然由于抗磷脂綜合征引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，再次妊娠期間風(fēng)險會高于常人，但在專業(yè)醫(yī)生的保駕護(hù)航下，相信您一定會有好孕！微信公眾號關(guān)注“牟方祥患友之家”，了解更多不孕不育相關(guān)知識的同時，對話框回復(fù)“進(jìn)群”還可以知道“加掛號”秘籍哦！2019年04月19日3438
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葛志娟主任醫(yī)師 沭陽醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科 隨著婦女婚孕年齡的上升，在晚孕、晚育的社會條件驅(qū)使下，自然流產(chǎn)、胚胎發(fā)育不良、胎死腹中、死產(chǎn)等醫(yī)療結(jié)局的發(fā)生率也必然性的提高。 面對一次、兩次或多次的不良妊娠結(jié)局，失望、沮喪、焦慮、無助、和不安，幾乎是所有孕婦及家屬都可能會經(jīng)過的心里歷程。渡過了流產(chǎn)后的心情低潮；接下來，更重要的是如何正確的準(zhǔn)備、規(guī)劃、并迎接下一次孕 育的到來。 了解病因、正確診斷、精準(zhǔn)治療，是我給這一群彷徨無助的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)婦女和家屬，以及提供咨詢服務(wù)、協(xié)助孕產(chǎn)夫婦的專業(yè)醫(yī)療人員的建議；而這三者環(huán)環(huán)相扣，息息相關(guān)；也就是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)下，透過科學(xué)檢驗、檢查，找到明確病因后，進(jìn)行個別化的治療，才不致于走冤枉路、花冤枉錢、吃冤枉苦。 我們可以把自發(fā)性流產(chǎn)的原因歸為四大類：偶然、必然、使然，和釋然。 自然的偶然 人類受孕的基本條件是女性的配子（卵子）和男性配子（精子）的結(jié)合。 女性卵子來自卵巢，卵巢具有相當(dāng)多的卵原細(xì)胞；約每個月周期，卵原細(xì)胞開始進(jìn)行染色體復(fù)制，形成初級卵母細(xì)胞；接著，初級卵母細(xì)胞進(jìn)行第一減數(shù)分裂，形成一個次級卵母細(xì)胞和一個極體，再經(jīng)第二減數(shù)分裂，形成一個卵子和三個極體。卵子含有大量細(xì)胞質(zhì)；其余三個極體僅含極微量的細(xì)胞質(zhì)，極體并無受精能力。 卵巢在進(jìn)行卵原細(xì)胞的染色體復(fù)制及減數(shù)分裂，形成卵子的過程中，經(jīng)常會出現(xiàn)染色體分配不平均的現(xiàn)象，形成染色體數(shù)目異常的卵子。這一類的卵子和精子結(jié)合，即形成染色體不整倍型（三體癥、單體癥、或三倍體等）的異常胚胎，很容易在懷孕早期形成胚胎發(fā)育不全，或自然流產(chǎn)的現(xiàn)象。隨著婦女年齡的增長，異常卵子形成的機率也明顯上升。 這一類先天即存一定比率的異常卵子導(dǎo)致的不良胚胎而發(fā)生的自發(fā)性流產(chǎn)，就是所謂的偶然性自然流產(chǎn)。此一情況，每一個婦女都有可能碰到，年齡愈大，遇到的機會愈高；無法治療，也不需治療；只要順其自然，再接再厲。 什么是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)？ 醫(yī)學(xué)上在定義復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，或習(xí)慣性流產(chǎn)時，通常會先排除掉因染色體非整倍體因素導(dǎo)致的胚胎異常。 所謂的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，就是連續(xù)兩次或兩次以上的妊娠失敗。事實上，偶發(fā)性妊娠喪失相當(dāng)常見，發(fā)生率可高達(dá)50%以上，但其中只有5%的夫婦符合復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷，而需進(jìn)一步處置。因此，一旦碰到胚胎發(fā)育異常的情況，而這對夫婦又有強烈再孕育的意愿，或想及時了解流產(chǎn)原因時，應(yīng)考慮將流產(chǎn)胚胎或絨毛進(jìn)行染色體核型分析，以確定是否僅屬于染色體非整倍體的偶然性流產(chǎn)，或可能為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，必須再進(jìn)一步找尋其他的流產(chǎn)原因。 自然流產(chǎn)的必要性 自然流產(chǎn)的遺傳病因，除了最常發(fā)生的偶然性染色體非整倍體異常外，尚包括其他的染色體結(jié)構(gòu)異常（染色體大缺失、微缺失、大重復(fù)、微重復(fù)、插入、不平衡性易位等），影響外顯子、內(nèi)含子、和啟動子區(qū)域的單基因異常，以及表現(xiàn)出表觀遺傳異常的微RNA或基因功能的缺陷。 其中，染色體結(jié)構(gòu)異?？赏高^流產(chǎn)胚胎檢體的染色體核型分析，以及基因芯片（拷貝數(shù)分析）加以確認(rèn)；這一類個案的夫婦應(yīng)進(jìn)一步接受染色體核型分析。臨床上，可發(fā)現(xiàn)部分的胚胎染色體結(jié)構(gòu)異常，是由于夫婦之一為染色體平衡性易位所導(dǎo)致，約占復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的2-5%。 夫婦之一為染色體平衡性易位受孕后，胚胎的染色體可能出現(xiàn)以下四種狀況：不平衡性易位缺失、不平衡性易位重復(fù)、平衡性易位，以及正常。前兩種狀況的胚胎通常無法正常發(fā)育成長，而表現(xiàn)出早發(fā)流產(chǎn)、萎縮，或畸形等結(jié)局，可以說是一種必然性的自然流產(chǎn)。 平衡性染色體易位的夫婦仍有50-60%的機率得到染色體拷貝數(shù)正常的健康胚胎；但是，每一次懷孕都應(yīng)該接受完整的產(chǎn)前診斷，確認(rèn)胚胎的染色體狀況。如果，不平衡性染色體易位的情形重復(fù)發(fā)生，則可以考慮透過胚胎著床前基因診斷PGD，或配子捐贈方式受孕。 自然流產(chǎn)的使然 有三種類型的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因，包括：器質(zhì)性疾病、抗磷脂綜合癥，和遺傳性易栓癥缺陷，可透過找尋明確的病因，并針對病因進(jìn)行精準(zhǔn)的矯正治療，降低流產(chǎn)的再發(fā)生率。醫(yī)學(xué)上認(rèn)定這些病因，和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)兩者之間有強烈的因果關(guān)系；這也就是所謂的使然性自然流產(chǎn)。 導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的器質(zhì)性病因，包括：子宮畸形、中膈子宮、雙角子宮、子宮內(nèi)膜息肉、影響子宮腔結(jié)構(gòu)的平滑肌瘤、子宮腔或子宮頸黏連，藉由骨盆超音波、子宮輸卵管攝影、宮腔鏡、三維超聲波確定診斷及與流產(chǎn)的相關(guān)性后，可考慮使用宮腔鏡手術(shù)去除病灶。 抗磷脂綜合癥（antiphospholipid syndrome; APS）是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)最常見的病因，約占其中的15%?？沽字C合癥的診斷必須完全符合以下兩個臨床條件和檢驗標(biāo)準(zhǔn)： 不良產(chǎn)科結(jié)局： 連續(xù)三次或三次以上10孕周前排除胚胎染色體異常之自然流產(chǎn)；一次或一次以上10孕周以上外觀正常且排除染色體異常之胎兒喪失；一次或一次以上胎盤因素導(dǎo)致34孕周前早產(chǎn)。 抗磷脂抗體： 狼瘡抗體，抗心磷脂抗體、抗B2糖蛋白I型抗體異常。 確定了產(chǎn)科抗磷脂綜合癥的診斷，個案再度懷孕后，可開始給予低劑量阿斯匹林/aspirin 75-100 mg qd以及低分子肝素/enoxaparin 40mg sc qd 治療；此一治療方式可以降低60%的流產(chǎn)再發(fā)生率。相關(guān)文獻(xiàn)以及臨床指南皆不推薦使用皮質(zhì)類固醇、奎寧，以及靜脈注射免疫球蛋白IVIG來治療；大規(guī)模研究結(jié)論顯示，不當(dāng)使用反而可能增加母體及胎兒病況。 部分發(fā)生于中孕期的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的可能病因是遺傳性易栓癥缺陷（inherited thrombophilic defects）。遺傳性易栓癥缺陷的診斷必須完全符合臨床上（中孕期妊娠喪失）和嚴(yán)格的檢驗標(biāo)準(zhǔn)：S蛋白、C蛋白、抗凝血酶缺乏，凝血酶原基因突變等。 確定了遺傳性易栓癥缺陷的診斷，個案再度懷孕后，可開始給予單純的低分子肝素/enoxaparin 40mg sc qd 治療；此一治療方式可以提升胎兒存活率至86%（對照組為29%）。相關(guān)文獻(xiàn)以及臨床指南不推薦增加使用低劑量阿斯匹林、皮質(zhì)類固醇、奎寧，以及靜脈注射免疫球蛋白IVIG的治療。 自然流產(chǎn)的釋然 有些病因和自然流產(chǎn)，或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生看似有點相關(guān)；事實上卻沒有直接相關(guān)；這包括：內(nèi)分泌因素、免疫因素，以及原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。 被歸類為這幾類病因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，再度懷孕往往可以不藥而愈（并非醫(yī)師的治療高明；不必要的干預(yù)反而是過度醫(yī)療），或無藥可救（現(xiàn)行的診療并無對策，例如單基因突變、表觀遺傳異常相關(guān)者）。這一類釋然性的自然流產(chǎn)，我們應(yīng)該采取面對它，接受它，放下它的態(tài)度，釋懷而坦然地按循證醫(yī)療方式來追蹤及處置。 自然流產(chǎn)或是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的免疫因素，是目前臨床上最復(fù)雜，最各說各話，也最不靠譜的理論?，F(xiàn)有的實證文獻(xiàn)顯示：血清標(biāo)志物，包括，周邊血液、子宮內(nèi)膜及蛻膜組織NK細(xì)胞，夫婦的HLA配對，細(xì)胞因子（cytokine）反應(yīng)等，與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)并無明顯的相關(guān)性，亦無明顯的預(yù)后預(yù)測價值。此外，父細(xì)胞免疫療法，捐贈白細(xì)胞、絨毛細(xì)胞膜、靜脈注射免疫球蛋白等免疫治療方式，對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的預(yù)防并無明顯效果。 研究顯示：內(nèi)分泌因素包括，糖尿病、甲狀腺機能異常，和抗甲狀腺抗體在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、正常婦女、正常妊娠族群的盛行率一樣，因此，在臨床上可針對這些狀況于孕前或孕期進(jìn)行治療，優(yōu)化生育及母體代謝條件。但這些治療對預(yù)防復(fù)發(fā)性流產(chǎn)并無直接幫助。 多囊性卵巢綜合癥和胰島素抗性盛行率，在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)族群較正常妊娠族群略高，而雄睪酮指數(shù)（androgen index）也可作為部分復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的預(yù)測指標(biāo)。但針對這些狀況進(jìn)行治療，對于預(yù)防復(fù)發(fā)性流產(chǎn)同樣并無直接幫助?，F(xiàn)行的循證醫(yī)學(xué)并不推薦黃體酮補充、絨毛膜性腺激素HCG補充、排卵期高黃體化激素壓抑、多囊性卵巢綜合癥的二甲雙胍用以治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 作了完整的評估后，仍然有高達(dá)50-75%的個案找不到明確的流產(chǎn)病因，臨床上稱之為原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（unexplained recurrent miscarriage）。極少數(shù)的原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)個案可能存在目前醫(yī)學(xué)無法診斷，也無法治療的受孕前、著床、胎盤、代謝因素。然而，絕大多數(shù)的原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)個案并不需要任何的藥物治療或臨床處置，只要建立良好的生活行為，往往會有相當(dāng)良好的再懷孕結(jié)局。 正確面對復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 面對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，無論是否醫(yī)療人員或流產(chǎn)夫婦，都應(yīng)該在循證基礎(chǔ)上，有正確的認(rèn)知。 1. 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率沒有想象中的高，大約僅1%；不是歷經(jīng)自然流產(chǎn)的所有夫婦都是必須接受復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療。 2. 自然流產(chǎn)的嚴(yán)重性沒有想象中的高，歷經(jīng)一次自然流產(chǎn)后，可以接著成功懐孕的機會為85%；二次自然流產(chǎn)后，有75%可以接著成功懐孕；三次自然流產(chǎn)后，仍有65%可以順利懐孕成功。 3. 為了確診是否為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的歸類，應(yīng)珍惜每一個流產(chǎn)的檢體，進(jìn)行遺傳檢測，找出原因。 4. 偶然的胚胎染色體非整倍體流產(chǎn)；不必在意，再接再厲即可。 5. 夫婦之一為染色體平衡性易位，有一半以上機率必然導(dǎo)致流產(chǎn)，每次懷孕應(yīng)行產(chǎn)前診斷。 6. 因器質(zhì)性疾病、抗磷脂綜合癥，和遺傳性易栓癥缺陷使然，導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)診斷，確立病因，精準(zhǔn)治療。 7. 非以上因素之復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，只要抱持釋然的樂觀態(tài)度，建立良好的生活行為，再懷孕后大部分都有良好的結(jié)局。若勉強冠上免疫、內(nèi)分泌因素，只是徒增困擾，對疾病防治并無幫助。 本文目的在于幫助復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦徹底而有效的了解妊娠喪失病因，并提供具循證基礎(chǔ)的處置及治療策略！2019年03月26日1033
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張怡梅副主任醫(yī)師 濰坊市婦幼保健院 生殖健康科 門診接診流產(chǎn)患者時，我經(jīng)常詢問她們孕期是否服用葉酸，劑量是多大的。但是很多病人對于葉酸的服用不清楚，不規(guī)范，不按時。那么葉酸和流產(chǎn)有關(guān)系嗎？ 孕期為什么要吃葉酸？大家共識之一是預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，其實，另外一方面 ，人體內(nèi)氨基酸代謝過程中會產(chǎn)生一種中間產(chǎn)物-同型半胱氨酸，該產(chǎn)物的代謝過程需要葉酸和維生素B12的參與，如果缺乏葉酸和維生素b12，體內(nèi)就會產(chǎn)生過多的同型半胱氨酸，從而損傷血管內(nèi)皮功能，使血管平滑肌細(xì)胞增殖，影響凝血和纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，如果供應(yīng)子宮附件的血管損害，血液供應(yīng)減少，形成小的血栓堵塞血管，胎兒生長發(fā)育受限，胎停流產(chǎn)的機率增加，導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生。更有研究認(rèn)為這部分病人發(fā)生心血管疾病、糖尿病，腦血管疾病的風(fēng)險增大。 如何補充葉酸？每個人補的都是一樣的嗎？ 葉酸的補充是個體化的，一要看機體利用葉酸的能力是否正常，MTHFR基因C677TT基因型與葉酸利用密切相關(guān)，而對于葉酸利用障礙的病人，葉酸需要補充的量要增大，是普通人的兩倍，并且建議整個孕期服用，以防止胚胎停育流產(chǎn)的發(fā)生。目前醫(yī)院會免費發(fā)放普通劑量的葉酸，醫(yī)生會根據(jù)孕婦具體情況而選擇服用多種維生素，里面含有葉酸0.8mg或以上，同時含有小量維生素B12，協(xié)同作用促進(jìn)代謝同型半胱氨酸。 因此，孕期按時服用葉酸是必須的，對于劑量和何種類型的葉酸要按照醫(yī)生遺囑進(jìn)行。 臨床還會發(fā)現(xiàn)，部分患者服用葉酸后排卵時間推后，月經(jīng)周期延長的現(xiàn)象出現(xiàn)。如果你出現(xiàn)這種情況，可以從排卵后再開始服用，月經(jīng)期停用，就不會影響月經(jīng)周期了！ 本文系張怡梅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年11月09日6913
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苗竹林主任醫(yī)師 廣東省生殖醫(yī)院 生殖免疫科 門診就診的一名患者，幾次叫號不進(jìn)來，只好過號。等全部病人看完了，一個男性進(jìn)來了。我問：“你看什么？”男子：“看流產(chǎn)”我：“流產(chǎn)，你一個人過來？你太太呢？”男子：“她沒有過來，因為是我的原因，我在網(wǎng)上查到你們醫(yī)院做人工授精，我想用精子庫的精子”我“你化驗過精液常規(guī)了？”他遞給我?guī)讖埐煌瑫r間檢查的化驗單。都是關(guān)于精液常規(guī)的檢查，精子數(shù)量，活力，精子形態(tài)檢查各項指標(biāo)都在正常范圍。我：“為什么要做人工授精，還要求供精人工授精。”我更加納悶了，“你還做過別的檢查嗎？”男子：“身體很健康，體檢沒問題”。我：“你的這張化驗單是正常的，你知道嗎？”男子：“知道，我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)生也這樣和我講，都說不是我的問題，但是我太太就是流產(chǎn)。”我：“她沒有檢查過嗎？”唉，他長嘆一聲，“醫(yī)生，我也不知道怎么和您講。其實我結(jié)婚兩次。我的前妻是我的同學(xué)，兩人感情很好，也想盡快要個孩子，結(jié)婚不久就懷孕了，誰知道，沒到兩個月，去醫(yī)院檢查，醫(yī)生說胚胎停止發(fā)育，流產(chǎn)了。我們都以為平時沒有注意身體導(dǎo)致，保養(yǎng)了一段時間后再次懷孕，我們也到醫(yī)院檢查安胎，剛開始還好好的，沒有想到剛過兩個月，去醫(yī)院檢查，又停止發(fā)育了。我們兩做了全面的檢查，我也查了幾次精液常規(guī)，醫(yī)生說我沒有問題。大家都認(rèn)為是我太太的身體出了問題，急著抱孫子的老人，有些不太高興，總給我老婆臉色看。她也檢查沒有問題，我們又開始備孕了，一懷孕就住院保胎，沒有想到，哎，第三次懷孕又不行，這下我的父母都不干了，指桑罵槐，讓我們離婚，最后不得已，離了！。后來，我們各自組成新的家庭，誰知道，我現(xiàn)在的太太，以前和前夫也生育過，現(xiàn)在卻也出現(xiàn)了同樣的問題，連續(xù)兩次懷孕都沒有保住，這下她不干了。而我的前妻，現(xiàn)在剛剛生了一個小孩，這下大家都明白是我的原因了。我也不敢讓老婆懷孕了，我平時身體好好的，沒有一點問題，到底問題出在哪里，怎么會這樣？”他陷入極度的痛苦中。特殊的病史，有必要考慮遺傳因素。我：“看看是不是遺傳方面的問題，我們化驗一下你的染色體”男子：“不是遺傳問題，我們家族都沒有這種情況出現(xiàn)”做人工授精也需要化驗染色體，我讓他盡快去抽血化驗。一個月后，他的染色體結(jié)果出來了，45,XY,-13,-14,+der（13q14q）男子愕然拿著自己的檢查結(jié)果，“我的染色體異常，為什么我沒有問題？”醫(yī)生解釋：我們?nèi)祟愑?6條染色體，染色體的數(shù)量、結(jié)構(gòu)異常都可能影響胎兒的發(fā)育。染色體平衡易位是指兩條染色體發(fā)生斷裂后相互交換，發(fā)生位置的改變，因為沒有明顯的染色體片段的增減，所含基因也沒有明顯的改變。平衡易位者本人通常不會有異常，表型，外貌、智力和發(fā)育等基本都是正常的。但是，患者與染色體正常配偶所生育的子女中，卻有可能得到一條衍生異常染色體，導(dǎo)致某一易位節(jié)段的增多(部分三體性)或減少(部分單體性)，并產(chǎn)生相應(yīng)的效應(yīng)，破壞了遺傳物質(zhì)的平衡，導(dǎo)致胚胎停止發(fā)育，胎兒畸形或自然流產(chǎn)。醫(yī)生建議：對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的夫婦，如果發(fā)現(xiàn)染色體異常，需要遺傳咨詢，可選擇胚胎植入前遺傳學(xué)診斷(PGD)助孕技術(shù)，男方異常也可以選擇供精人工授精來生育正常的寶寶。醫(yī)生提醒：反復(fù)自然流產(chǎn)，需要重視遺傳因素，男方除了檢查精液質(zhì)量，還需要檢查染色體，流產(chǎn)到底是誰的原因，檢查后再說，離婚別太急！本文系苗竹林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年10月14日6170
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苗竹林主任醫(yī)師 廣東省生殖醫(yī)院 生殖免疫科 病情介紹：外省的一名患者，31歲，結(jié)婚5年，婚后未避孕，受孕兩次，均于孕早期約6w到7w“胚胎停止發(fā)育”?；颊咴星盎炐约に亓椪＃訉m附件超聲檢查正常，甲狀腺功能及相關(guān)抗體正常。雙方染色體未檢查。平素月經(jīng)周期規(guī)律?；颊哂?年前在皮膚科診斷為“銀屑病”，皮損主要表現(xiàn)在額頭及后背部，間斷發(fā)作，時好時壞，因為病程較長，在皮膚科治療中。就診原因：患者非常緊張，提出一系列問題：反復(fù)胚胎停止發(fā)育是否與“牛皮癬”有關(guān)？患“牛皮癬”能否正常生育？患“牛皮癬”是否會遺傳給下一代孕前病情分析：銀屑病俗稱“牛皮癬”，是一種常見的具有特征性皮損的慢性易于復(fù)發(fā)性疾病，病因復(fù)雜，確切的發(fā)病機制尚不明確，目前認(rèn)為與遺傳，感染，代謝及免疫功能紊亂有關(guān)系。病情分析：該患者月經(jīng)規(guī)律，可以自然受孕，表明婦科內(nèi)分泌功能正常；男方精液常規(guī)正常。需要進(jìn)一步評估夫婦雙方染色體，結(jié)果正常。子宮內(nèi)膜厚度正常。1. 一般治療：因為飲酒、吸煙、藥物和精神緊張可能會誘發(fā)銀屑病。因此，讓患者放松心情，不要有太大壓力很重要。平時需要注意生活有規(guī)律，保持心態(tài)樂觀，防治感染并合理膳食，杜絕不良嗜好。2.從生殖免疫角度來分析：大量研究表明銀屑病是免疫介導(dǎo)的炎癥性皮膚病，其發(fā)病與炎癥細(xì)胞浸潤和炎癥因子有關(guān)，存在體液免疫及細(xì)胞免疫異常。因此，需要進(jìn)行免疫功能評估，采用流式細(xì)胞技術(shù)檢測患者T淋巴細(xì)胞，B淋巴細(xì)胞，NK淋巴細(xì)胞功能變化。該患者各項指標(biāo)正常。3.銀屑病是一種自身免疫性疾病與其他疾病（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，特應(yīng)性皮炎等）遺傳位點可能存在重疊。因此，評估其免疫功能以及是否伴有其他自身免疫性疾病非常重要。如抗核抗體，抗心磷脂抗體，抗β2糖蛋白1抗體等。需要了解肝臟、腎臟功能。4.患者病情穩(wěn)定，各項指標(biāo)正?；蛘哂盟幙刂坪?，藥物使用為最小有效劑量時，建議受孕。妊娠后保胎治療很重要。妊娠后情況及治療經(jīng)過妊娠早期，顏面部及背部皮損范圍迅速擴大，伴瘙癢，孕婦高度緊張，自述既往每次懷孕后皮損即加重，每次不足孕7w，HCG增長緩慢，胚胎停止發(fā)育。1.密切檢測肝腎功能，凝血功能等，囑患者放松心情，避免紫外線照射，注意休息，不熬夜。配合中藥驅(qū)除體內(nèi)濕熱淤毒；局部糖皮質(zhì)激素治療，止癢。2.黃體支持治療，地屈孕酮也有一定的免疫調(diào)節(jié)作用。3.針對免疫功能紊亂：予免疫球蛋白靜脈滴注；加用小劑量免疫抑制劑。密切觀察胚胎發(fā)育，檢測肝腎功能變化。4.定期監(jiān)測血清β-hcg變化，6w+經(jīng)陰道超聲檢查見心管搏動。近8w面部皮損得到控制，各項指標(biāo)正常，緩慢減少外用糖皮質(zhì)激素用量。12w胎兒NT檢查正常，皮損明顯減輕，轉(zhuǎn)產(chǎn)科，定期產(chǎn)檢，各項指標(biāo)在正常范圍，足月順產(chǎn)，新生兒未發(fā)現(xiàn)異常?？偨Y(jié)：銀屑病俗稱“牛皮癬”，需要進(jìn)行個體化診斷和治療，曾經(jīng)有報道妊娠后皮損減輕。該患者，妊娠后卻出現(xiàn)皮損急劇加重的表現(xiàn)。只要相關(guān)指標(biāo)正常，給予患者信心，調(diào)整患者免疫功能是治療的關(guān)鍵。本文系苗竹林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年02月26日2378
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張孝艷主任醫(yī)師 鄭大一附院 產(chǎn)科 2017-06-06產(chǎn)科門診 張孝艷圍產(chǎn)保健中心關(guān)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）是一種常見的妊娠期并發(fā)癥。除了目前已知的病因外，臨床上仍有至少40%以上的患者病因不明。所以有許多夫婦困于常規(guī)檢查正常，仍然流產(chǎn)的境地。因此，發(fā)性流產(chǎn)患者焦慮，疑惑，糾結(jié)的心情可想而知。 現(xiàn)將門診上經(jīng)常被問及的問題做一解答，總有一條是你想知道的1.什么是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)妊娠28周之前連續(xù)發(fā)生3次或3次以上自然流產(chǎn)，稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）或習(xí)慣性流產(chǎn)。嚴(yán)格的說復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次或3次以上自然流產(chǎn)。孕12周之前發(fā)生的稱為早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(ERSA)，孕12~28周間發(fā)生的稱為晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(LRSA)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)大多為早期流產(chǎn)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率約占妊娠總數(shù)的1%～5%。自然流產(chǎn)在臨床癥狀的描述中或B超診斷中有時也稱作胚胎停育2.什么是生化妊娠？生化妊娠算不算自然流產(chǎn) 生化妊娠是相對于臨床妊娠而言。指發(fā)生在妊娠5周內(nèi)的早期流產(chǎn)，血中可以檢測到HCG升高，或者尿妊娠試驗陽性，但超聲檢查看不到孕囊，提示受精卵著床失敗。如果超聲檢查看到子宮里有孕囊，稱之為臨床妊娠。有人把生化妊娠叫做“亞臨床流產(chǎn)”。但目前還沒有明確的把生化妊娠算作自然流產(chǎn)。3.自然流產(chǎn)與人工流產(chǎn)的區(qū)別在妊娠24周以前，采用人工方法，把已經(jīng)發(fā)育但還沒有成熟的胚胎和胎盤從子宮里取出來，達(dá)到結(jié)束妊娠的目的，稱為人工流產(chǎn)。自然流產(chǎn)是指妊娠在28周前自行終止，胎兒體重＜1000g者。4.一次胚胎停育后應(yīng)該做檢查嗎 一次自然流產(chǎn)通常都有有很大的偶然性。再次妊娠的成功率高達(dá)80%。所以從醫(yī)學(xué)或經(jīng)濟的角度來說，不需要做很多檢查。一種疾病的發(fā)生或發(fā)展其癥狀都要有重復(fù)性。就像我常說的，年紀(jì)輕輕出門就摔了一個跟頭，只能說是不小心；如經(jīng)常摔跟頭，那就要好好查一下了。 一次自然流產(chǎn)不能代表下次妊娠一定不好。但有這樣病史的患者，再次妊娠適當(dāng)注意還是必須的。如適當(dāng)休息，但應(yīng)避免絕對臥床；在醫(yī)生指導(dǎo)下加強保胎措施，等等。緊張情緒可影響身體的各個系統(tǒng)，尤其是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，對胚胎的發(fā)育，妊娠的維持有弊無利，應(yīng)盡量做好調(diào)整。5.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因有哪些復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因復(fù)雜，目前已經(jīng)確定的包括遺傳因素、解剖異常、感染因素、內(nèi)分泌異常、血栓前狀態(tài)、免疫因素等。除此之外，仍有約50%病因不明，稱為不明原因性復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 。6.自然流產(chǎn)兩次，我該做檢查嗎？ 近年來許多學(xué)者提出將連續(xù)發(fā)生2 次的自然流產(chǎn)者納入復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的范疇，原因是連續(xù)發(fā)生2 次自然流產(chǎn)后，再次妊娠的流產(chǎn)率可明顯增加，要引起足夠的重視視并加以干預(yù)以免再次發(fā)生流產(chǎn)。所以，有兩次自然流產(chǎn)時應(yīng)該行系統(tǒng)檢查。7.流產(chǎn)的系統(tǒng)檢查包括哪些內(nèi)容 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的檢查和治療主要是針對病因展開，包括以下幾方面:·血凝狀態(tài)檢查·內(nèi)分泌檢查·免疫紊亂檢查·甲狀腺功能檢查·糖尿病檢查·多囊卵巢綜合征檢查·遺傳物質(zhì)檢查對流產(chǎn)胚胎進(jìn)行染色體核型分析·夫妻染色體核型分析·生殖道檢查：如子宮畸形檢查，宮頸機能方面的檢查·感染因素檢查8.檢查正常還會發(fā)生流產(chǎn)嗎 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因復(fù)雜，除了目前已知的病因外，臨床上仍有至少40%以上的患者病因不明。所以有許多夫婦困于“檢查正常，仍然流產(chǎn)”的境地。 近代生殖免疫學(xué)研究表明這50%不明原因RSA 的發(fā)病主要與免疫因素異常有關(guān)。其中2/3為同種免疫型RSA，是不明原因RSA的主要類型。 同種免疫型RSA，是指母胎間免疫平衡失衡所導(dǎo)致的流產(chǎn)，其發(fā)病機制尚不完全清楚，在診斷上屬于一種排他性的診斷（即要經(jīng)過嚴(yán)格病因篩查排除染色體、解剖、內(nèi)分泌、感染、自身免疫等因素后才能診斷。這也就是為什么醫(yī)生要開那么多的檢查單），醫(yī)學(xué)上尚缺乏特異性檢測指標(biāo)，治療至今也仍無統(tǒng)一方案。對此我常說的“科學(xué)家在努力，我們在等待?！? 盡管原因不明，也絕對不是無法可治。目前治療方法主要包括主動免疫治療或靜脈輸注免疫球蛋白的被動免疫治療和中醫(yī)藥療法（補腎健脾）。9.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)應(yīng)怎樣治療如前所述，由于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因復(fù)雜，造成了ＲSA 的難治性，是目前醫(yī)學(xué)研究的難點。目前復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療主要是針對病因展開，包括: 抗凝治療、內(nèi)分泌治療、免疫方面的治療、生殖道畸形的手術(shù)矯正、輔助生殖技術(shù)等。對于原因不明的患者，應(yīng)考慮胚胎植入前非整倍體篩查（PGS）技術(shù)。患者可進(jìn)行咨詢，慎重選擇。10.關(guān)于“免疫治療”主動免疫治療。主動免疫治療是一種刺激母體產(chǎn)生自我保護(hù)性抗體的免疫療法，是臨床上針對不明原因RSA常用的一種治療方法。也就是臨床上常說的丈夫白細(xì)胞免疫法與第三方白細(xì)胞免疫法。它是一種經(jīng)驗性治療方法，是否必要，是否有效目前仍有爭議。雖然這一治療方法在臨床廣泛應(yīng)用，但仍需大量多中心、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗的支持。11.通過人工受精或試管能解決流產(chǎn)問題嗎？不能。常規(guī)的“試管嬰兒”---也就是常說的第一代或第二代試管，不能解決自然流產(chǎn)、胚胎停育的問題。12.我流產(chǎn)兩次（或三次），系統(tǒng)檢查均正常，為什么要讓我去做遺傳咨詢？哪些患者需要需要做第三代試管嬰兒1.常見的染色體病如夫婦雙方的染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常，包括羅氏易位、相互平衡易位等。有些易位不可以診斷，請就診后咨詢醫(yī)生。2.常見的單基因遺傳病。如地中海貧血、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良等。3.女方高育齡，根據(jù)卵巢功能、卵泡多少可以選擇對胚胎進(jìn)行非整倍體篩查（高齡可能產(chǎn)生非整倍體胚胎，是導(dǎo)致流產(chǎn)和先天愚型的原因之一)4.反復(fù)不明原因自然流產(chǎn)，不明原因胚胎種植失?。ㄟx擇整倍體胚胎）5.不良疾病致病基因篩選（如致癌基因、白血病患者HLA配型）13.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)需要保胎嗎？復(fù)發(fā)性流產(chǎn)查明原因，對癥處理才是關(guān)鍵！一定要及時到產(chǎn)科復(fù)發(fā)性流產(chǎn)門診就診，查明原因，確定個體化治療方案！才能避免下一次的流產(chǎn)！減少對準(zhǔn)媽媽的心理和身體的雙重傷害！2017年12月14日2639
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