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楊陽主治醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 男性科 在楊醫(yī)生的診室里，每天都會有許多因伴侶孕早期反復(fù)流產(chǎn)、胎?；蚩漳仪皝砭驮\的患者。這些情況都可以用一個統(tǒng)一的名詞來概括，即“反復(fù)妊娠失敗”（recurrent pregnancy loss，以下簡稱RPL）。這樣的事情遇到一次已經(jīng)不啻為對夫妻二人的沉重打擊，如果反復(fù)發(fā)生，對生活的破壞力可想而知。然而，即便在醫(yī)學(xué)已經(jīng)如此發(fā)達(dá)的今天，我們對于RPL病因和治療的認(rèn)識仍然處于初級階段。不過，在剛剛過去的11月，歐洲人類生殖與胚胎學(xué)學(xué)會發(fā)布了《反復(fù)妊娠失敗指南》（以下簡稱“歐版指南”），對目前人類關(guān)于此類疾病的認(rèn)識進行了歸納總結(jié)，并提出了指導(dǎo)意見。其中的大部分內(nèi)容都是關(guān)于女方的。但男性因素是否也有影響呢？答案是肯定的，且讓我們慢慢道來。一、怎樣才算RPL？說來也奇怪，人類的懷孕史都幾千年了，我們卻連“反復(fù)妊娠失敗”里“妊娠”這個概念的定義都還沒統(tǒng)一。2013年，美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會專業(yè)委員會專門撰文，將RPL里的“妊娠”定義為“經(jīng)過B超或組織學(xué)檢查確診的臨床妊娠”。而本次歐版指南對RPL里“妊娠”的定義則寬泛了許多，把B超看不到孕囊的“不可見妊娠”也算了進來。對比兩個版本，可以確定的是，異位妊娠（宮外孕）和葡萄胎都不算妊娠失敗。但關(guān)鍵問題是：生化妊娠算不算呢？美國的觀點是不算，因為它連妊娠都不算；歐版指南則認(rèn)為生化妊娠作為“不可見妊娠”的一種類型，也應(yīng)該算作妊娠。明確了什么是妊娠（好吧其實并沒有明確），RPL就不難定義了：RPL=兩次或兩次以上的妊娠失敗。楊醫(yī)生觀點：關(guān)于生化妊娠算不算一次妊娠和妊娠失敗，確實還有爭議。歐版指南所引用的研究，樣本量雖然有幾百例且橫跨十年，但屬于回顧性研究，仍有一定的局限性。二、男方因素對RPL的影響在此前的很長時間里，RPL都被認(rèn)為是女方的問題。男方只要能讓自己老婆懷孕，就被認(rèn)為是“正常”的。但算來算去，女方原因一共也只能解釋50-60%的妊娠失敗，所以人們才開始關(guān)注男方因素的影響。1. 精子總數(shù)和精液量——沒有影響截至目前，共有7項研究表明精液量在RPL男性和正常男性之間沒有差異，兩項研究表明精子總數(shù)也未見差異。2. 精子活力和畸形率——有爭議一些研究表明RPL男性的精子活力與正常形態(tài)率都低于正常男性，但另一些研究發(fā)現(xiàn)兩組之間沒有顯著區(qū)別。楊醫(yī)生觀點：只要精子畸形率不是特別高（比如400條精子連一條正常的都沒有），一般認(rèn)為只會降低懷孕概率。如果畸形率確實非常高，還是建議治療的。3. 染色體核型和Y染色體微缺失——尚需研究相關(guān)研究樣本量較小，尚無法構(gòu)成足夠的證據(jù)。楊醫(yī)生觀點：男方染色體平衡易位、羅氏易位等導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)的例子還是比較明確的，所以建議染色體核型不可不查。4. 精子DNA完整性重頭戲來了：歐版指南認(rèn)為，精子DNA完整性與RPL之間存在“中等”關(guān)系。目前已有一定數(shù)量的研究表明，精子DNA碎片率（DNA fragmentation index，即DFI）較高（超過30%）的男性接受試管嬰兒技術(shù)治療，后續(xù)發(fā)生流產(chǎn)的概率顯著增加。相關(guān)的兩項薈萃分析也證明了這一點。另有兩項最新研究表明，自然懷孕后發(fā)生RPL的男性精子DFI也顯著增高。楊醫(yī)生觀點：在我接手的試管病例中，但凡DFI較高的患者，我都會建議先將DFI降到正常范圍，再讓其伴侶進入促排卵周期。為的就是保證患者能有較好的妊娠結(jié)局。試管嬰兒花費不菲，到頭來如果因為DFI的原因以流產(chǎn)告終，那絕對不值得。三、發(fā)生了RPL，男方應(yīng)該怎么辦？1. 改變生活習(xí)慣精子DFI增高的主要原因是氧化應(yīng)激，也就是身體產(chǎn)生了過多的氧自由基（大寶SOD蜜就是號稱可以降低氧自由基的，當(dāng)然那是胡扯——楊醫(yī)生暴露年齡的自言自語）。以下不良生活習(xí)慣和狀態(tài)可導(dǎo)致機體的氧化應(yīng)激水平升高：吸煙、肥胖、飲酒和過量運動。因此，建議DFI較高和經(jīng)歷過RPL的男同胞都應(yīng)改變這些不良生活狀態(tài)。楊醫(yī)生觀點：前兩者我在此前的文章中已有詳細(xì)闡述（參見《吸煙真的影響精液質(zhì)量嗎？》和《男性生育力七宗罪之一——肥胖》），飲酒的危害也會在后續(xù)補上。但過量運動這一點我個人認(rèn)為還值得商榷，因為相關(guān)研究還不夠多，且結(jié)論存在爭議。2. 積極治療歐版指南認(rèn)為，目前對于高DFI患者缺乏切實有效的治療方案。但就楊醫(yī)生個人的臨床經(jīng)驗而言，至少80%的高DFI患者都能通過藥物治療和改善生活習(xí)慣在3個月之內(nèi)將DFI降至正常范圍。而且，就算實在降不下來，我們在后續(xù)進行人工授精或試管嬰兒的時候也可以采取一定措施，力爭選出DFI較低的精子進行輔助生殖操作。所以，發(fā)生了反復(fù)妊娠失敗并不可怕，積極改變不良生活習(xí)慣，配合羊醫(yī)生的治療措施，就有望將男方因素的影響降到最低。楊醫(yī)生祝您好孕，助您好孕~參考文獻：1. ESHRE guideline for recurrent pregnancy loss. ESHRE Early Pregnancy Guidline Development Group. 2017.2. Kolte AM, Bernardi LA, Christiansen OB, Quenby S, Farquharson RG, Goddijn M, et al. Terminology for pregnancy loss prior to viability: a consensus statement from the ESHRE early pregnancy special interest group. Hum Reprod. 2015;30(3):495-8.3. Practice Committee of the American Society for Reproductive M. Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertil Steril. 2013;99(1):63.號外號外~ 楊醫(yī)生的個人微信公眾號《楊陽羊醫(yī)生》隆重上線，趕快掃碼關(guān)注吧~本文系楊陽醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年12月14日
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陳亮副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 生殖與遺傳中心 典型病例：劉老師事業(yè)有成，長相美麗，兒子已經(jīng)5歲了，近年來，在生育二胎時反復(fù)流產(chǎn)3次了，每次都是不到3個月就自然流產(chǎn)或者胚胎停育。女方檢查多項指標(biāo)都沒有問題。一家人很困惑。北大醫(yī)院生殖中心陳亮醫(yī)生診療體會：患者為河北某城市老師，第一孩已經(jīng)上幼兒園，生育二胎時發(fā)生了三次反復(fù)流產(chǎn)。都是在孕早期B超提示空囊或妊娠囊萎縮、B超提示僅有胚芽，未見胎心、B超提示胎心停止。以前一提到復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，首先想到的大多是女性因素。但是該女士一切都正常。來到了我的專家門診，通過分析，我建議男方查染色體和精液。結(jié)果提示男方染色體是平衡易位。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的罪魁禍?zhǔn)拙谷皇悄蟹?。因此，陳博士建議，反復(fù)流產(chǎn)患者男方一定同時檢查和治療。那么，什么是平衡易位呢？平衡易位是最常見的染色體病之一，染色體數(shù)目并不缺少，但是兩條染色體的基因片段發(fā)生了置換，導(dǎo)致在有絲分裂的時候產(chǎn)生不同的配子。同源染色體之間的平衡易位只能做供精。非同源染色體之間的相互易位有一定的概率能產(chǎn)生正常精子。非同源染色體間的相互易位，一般表示方式如46,XY,t(1;3)。平衡易位患者，其后代1/18是正常的，1/18是攜帶者，16/18是異常的。需要行第三代試管嬰兒技術(shù)，使用特制探針找到正常胚胎的（包括1/18正常和1/18攜帶者），如有相應(yīng)的探針，則可行第三代試管嬰兒，成功率5%～10%左右的。平衡易位的患者，可以在評估患者重組精子比率的基礎(chǔ)上，決定是否自己懷孕，或者進行PGD治療。陳亮主任出診時間周1-周5在北京大學(xué)第一醫(yī)院生殖與遺傳醫(yī)療中心（地址在北大醫(yī)院第一住院部內(nèi)，咨詢電話：010-83572211-3319）出專家門診。可以直接到北京大學(xué)第一醫(yī)院生殖中心掛號就診，或者撥打北京市醫(yī)院管理局114電話預(yù)約掛號。網(wǎng)站咨詢地址：http://doctorchenliang.haodf.com本文系陳亮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月30日3635
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袁啟龍副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 一、與流產(chǎn)相關(guān)的那些事近期門診上常常遇見許多病友面臨反復(fù)流產(chǎn)的困擾，奇怪的是女方幾乎做了所有檢查，而男方從未來院就診，難道流產(chǎn)只是女人的事情？讓小編帶您一起了解一下流產(chǎn)相關(guān)的那些事：（1） 精子先生和卵子小姐的身體狀況是否健康；（2） 夫婦雙方是否存在感染因素，如支原體、衣原體及某些病毒感染；（3） 夫婦雙方是否存在染色體異常等遺傳問題；（4） 是否存在免疫因素，如抗精子抗體、抗心磷脂抗體、封閉抗體；（5） 母體是否適合胚胎發(fā)育，子宮內(nèi)膜就像耕種的土壤，土壤貧瘠是不適合種莊稼的；（6） 母體是否存在全身系統(tǒng)性疾病，如內(nèi)分泌異常、甲狀腺功能亢進、糖尿病等。二、精子先生是怎樣導(dǎo)致流產(chǎn)的？精子顯示可以通過三個途徑影響胚胎寶寶的發(fā)育（1）精子染色體異常：男方如果染色體異常，其產(chǎn)生的精子存在染色體異常的可能性較大，如遺傳物質(zhì)異常的精子先生和卵子小姐結(jié)合，直接導(dǎo)致胚胎寶寶的染色體異常，從而增加流產(chǎn)機率；（2）精子DNA碎片率高：精子先生的好與壞，除了表現(xiàn)在數(shù)量、活力和形態(tài)等方面，還有就是精子功能性檢測，如精子DNA碎片。精子DNA碎片率增加，就像是受了內(nèi)傷的一樣，表面看似正常，實則內(nèi)臟受損，即使能卵子結(jié)合，亦增加胚胎早期停育的機率；（3）精子膜表面抗精子抗體：正常情況下受精，是在眾精子兄弟的幫助下，單個精子攻下卵子城堡，進入卵子內(nèi)部，如精子膜表面存在抗體，一是降低精子攻打卵子城堡的能力，二是增加把異物帶入城堡的可能性，從而增加胚胎寶寶正常發(fā)育的風(fēng)險。三、配偶反復(fù)流產(chǎn)，丈夫該怎么辦？（1）調(diào)整生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣及作息制度。穿寬松透氣的衣服，避免久坐、桑拿、泡溫泉等，給精子成長提供舒適的環(huán)境。避免熬夜、抽煙、喝酒等，注意鍛煉身體。（2）及時來院完善相關(guān)檢查。建議精液常規(guī)檢查 + 抗精子抗體檢查 + 精子DNA碎片分析，支原體、衣原體及染色體檢查，必要時夫婦雙方分析是否患有地中海貧血。（3）必要時積極治療。如精索靜脈曲張的治療、抗氧化應(yīng)激治療、中藥調(diào)理體質(zhì)，適量補充鋅硒等微量元素（過量可導(dǎo)致精子損傷），必要時采用PGD或PGS技術(shù)（胚胎植入前遺傳學(xué)篩查），篩選健康的胚胎寶寶。本文系袁啟龍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年01月09日4709
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 經(jīng)常接到經(jīng)過我保胎孕婦的電話，因為有些孕婦是外地的，所以，孕期情況基本穩(wěn)定后，我就建議她們回本地分娩！打電話的目的，是到期準(zhǔn)備分娩了，咨詢分娩前、后需要注意什么？我就會根據(jù)她的病情和用藥，給她們建議。昨天，一個患者的丈夫過來找我，帶著他夫人的妹妹來找我看?。ㄒ彩菑?fù)發(fā)性流產(chǎn)孕婦），因為已經(jīng)是下午5點，所以我有時間和他聊起了他們夫婦這3個多月的經(jīng)歷。整個聊天，我都心有余悸。我們?nèi)频娜硕荚?，因為我們都關(guān)心他夫人和剛剛出生兩個月的一雙兒女。他夫人阿jing是一個復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，找我就診時，已經(jīng)胎停8次。最大的只有孕80天，以后就每次胎停時間不斷縮短，直至不能自然妊娠，這是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的常規(guī)病史。因為不能自然受孕（反復(fù)流產(chǎn)導(dǎo)致輸卵管堵塞），轉(zhuǎn)移至生殖科進行試管移植，但兩次移植均不著床。大家都知道，除了染色體原因所致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，試管移植不能完全解決胎停問題。所以，這次（第三次）她在移植前、后，都是按我的方案走（移植醫(yī)生的方案同步進行）。這次移植成功，并順利度過12周后，雙胞胎發(fā)育正常，因為過了原來流產(chǎn)最長的胎停危險期，故根據(jù)檢查，我給她停了許多藥物。她每次就診，都會帶幾束漂亮的百合花（她是花店老板）送到我們診室。而我每次接到這個禮物，在為她高興的同時，心里總是忐忑不安。孕中期的唐篩，大排畸，子癇前期，晚期的臍帶，早產(chǎn)，分娩期的感染，羊水栓塞，出血，會不會發(fā)生？胎兒分娩以后，會不會有意想不到的畸形？因為我干了25年的產(chǎn)科，見過無數(shù)個妊娠不良結(jié)局，所以我這種惴惴不安的感覺，總是用在每個興高采烈地走出我診室的孕婦背影上。正是由于此種原因，我要求的是安全抱嬰率，而不是著床率，妊娠率。順利度過23周后，她總是宮縮繼而陰道流血，住院好幾次，出院后，立刻宮縮，出血。孕28周就診時，各種檢查基本沒問題，胎兒發(fā)育無異常。但她對我說：“主任，我這3個周，一直用著CsA”。我問她為什么（因為孕12周時，我就給她停用此藥了）？她說：“用上CsA，就沒有宮縮，也不會陰道流血。一天不用，就宮縮加重，出血，晚上睡眠極差”。這個我理解，她的病因就是免疫排斥所致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，而隨著孕周的增加，排斥反應(yīng)加重，用上環(huán)孢素后，抑制了免疫排斥，宮縮自然消失。所以，她用CsA肯定是有效的。但缺點是，到了孕晚期，應(yīng)用免疫抑制劑，要特別注意圍產(chǎn)期感染。我的叮囑她：1.不要臥床不起，你的宮縮不是因為活動導(dǎo)致。多出去走走，看看周圍的風(fēng)景，曬曬太陽，心情舒暢。2.定期用丙球，既增加免疫力，預(yù)防感染性早產(chǎn)，又抑制免疫排斥對胎兒胎盤的損傷。3.兩周返。但從此以后，她就銷聲匿跡，再也沒有返。以至于我們科里人焦急地多方打聽她的消息，但一無所獲。雖然我們能從她的就診記錄中查到她的電話，但我們也不會主動打電話給她。原因是：1：古人很久以來就有醫(yī)者三戒：醫(yī)不自治、醫(yī)不叩門、醫(yī)不戲病。醫(yī)不叩門是指：醫(yī)者不能主動上門，哪怕是朋友、鄰居。這里有兩個理：一是責(zé)任主體的劃分，二是求醫(yī)者需有虔誠、尊敬之心。當(dāng)然求醫(yī)者非常恭敬地求醫(yī)，上門與否則是次要?！侗怡o見蔡桓公》這篇文章就直接反映出在古代人們也是很忌諱醫(yī)生上門去指出自己身上的疾病的，即醫(yī)不叩門。這種風(fēng)俗一直保持到現(xiàn)今社會。2：“醫(yī)不叩門”也是指不能強拉病人?；颊哂凶约旱倪x擇，每個人有每個人的緣分，急也無用，甚至讓患者覺得送醫(yī)上門者另有所圖。從廣大人民的心理來講，一般如果不是自己主動求醫(yī)問藥，是很難接受醫(yī)生的治療的。特別是現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系不太協(xié)調(diào)，會引起諸多誤會。3. 我們的分析是：阿jing她找到了她更信任的醫(yī)生為她保胎。我們唯一能做的，就是為她祈禱，等待好消息。直到我接到一個電話，她的丈夫打來的，說是35周了，2天前剖腹產(chǎn)了，一雙兒女（2.5和2.4kg），都很可愛、健康。打電話主要是阿jing術(shù)后持續(xù)高燒。我的頭一下就懵了，雖然她7個周沒有找我復(fù)診，但我是她的前期保胎醫(yī)生，我知道她的用藥和病情，我相信：1.在她消失的這7個周里，她的CsA還在執(zhí)著地持續(xù)應(yīng)用；2.我也相信她不會按我的要求，進行正常的戶外活動，為了自己的執(zhí)念，很可能長期臥床不起。3.雖然她長期用藥,我相信她的產(chǎn)科醫(yī)生也不會太在意,因為她沒有明顯感染癥狀。所以，如果在手術(shù)前沒有很好的糾正身體狀態(tài)，進行預(yù)防性的治療，會出現(xiàn)手術(shù)中的感染擴散，甚至嚴(yán)重的感染休克。我埋怨他為什么消失7個周，為什么手術(shù)前不給我個電話？她住進了ICU，感染了多重耐藥菌，全身器官衰竭。經(jīng)過近50天的治療，剛剛出院10天。下面聊聊感染：見圖：她的感染，最有可能是在Ⅱ-Ⅲ期之間，因為胎兒出生后，沒有任何異常，如果感染Ⅲ以上期，胎兒出生前、后，就會有嚴(yán)重的并發(fā)癥。而Ⅱ-Ⅲ期的感染，在手術(shù)前，做個微生物培養(yǎng)，感染控制后再手術(shù)，感染不會隨著手術(shù)出血、羊水外流盆腔和血管而擴散，故感染機會和嚴(yán)重程度會顯著降低。這也是我會為我的患者分娩前定下的必查項目：陰道分泌物檢查的原因。聊天完畢，我真是倒抽一口涼氣，想想有多可怕。假如她按時復(fù)診，或者術(shù)前給我打個電話，我會給她按時檢查感染各項，術(shù)前用藥治療感染。也許不會發(fā)生如此嚴(yán)重的感染事件，或者病情能減輕一些。因為，為她手術(shù)的產(chǎn)科醫(yī)生，并不太了解她的病情，把她當(dāng)成了一般的正常產(chǎn)婦（因為她的隱瞞）。欣慰的是， 雖然經(jīng)過坎坷，她的兒女健康,她自己也完全康復(fù),正在忙綠ing。一切都是如果，唯有期待所有歷經(jīng)坎坷的女士，在妊娠9個月的長跑中，合理逃避一個個驚險，幸福快樂，早日圓夢。恭喜和敬佩阿jing，在“母親夢”上不曲不撓地堅持。只有在春天的時候去躬身播種，你才能最終收獲一園秋色。2016.9 付錦華隨筆阿jing的一雙兒女；女兒像爸爸，兒子像媽媽。關(guān)注公眾號:付錦華生殖免疫之家本文系付錦華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月11日8809
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劉湘源主任醫(yī)師 無錫中和綜合門診部 風(fēng)濕免疫科 尊敬的劉湘源主任：您好！我是黃女士，雖然沒有和您聯(lián)系過，但是我對您并不陌生，在您的《中國風(fēng)濕病公眾論壇》微信公眾平臺里，看到眾多的患者姐妹在您精湛的醫(yī)術(shù)和高尚的醫(yī)德幫助下得以康復(fù)、成功地當(dāng)上了媽媽，我覺得自己遇到了救星，看到了黎明前的曙光。今天我是含著眼淚給您寫這封信的，我的求子之路也是歷盡了坎坷和艱辛。由于工作的性質(zhì)和環(huán)境因素，認(rèn)識男性朋友的機會比較少，一直到三十歲才結(jié)婚。沒有做任何孕前檢查，在婚后半年左右順利地懷孕了，一家人都很開心，我依然正常上下班。在孕后一個多月的某天，我在外出學(xué)習(xí)的路上突然有點陰道出血，無知的我以為是路上太奔波勞累引起的，沒有太在意，用了三天的安胎藥后沒有流血了，我又繼續(xù)上班。直到兩個多月后做了B超檢查才發(fā)現(xiàn)居然沒有胎心，無耐的我傷心地做了人流。當(dāng)時的我只是簡單地認(rèn)為這是意外，也沒有去檢查是什么原因造成的？調(diào)理身體半年后，我又順利地懷孕了，也沒有任何流產(chǎn)跡象，在懷孕到兩個多月的時候，我要求做B超檢查，結(jié)果又是和第一次懷孕一樣的結(jié)局，這一次的打擊對我和家人來說都是致命的。兩次的失敗不再讓我認(rèn)為這是意外，我和老公做了很多檢查和化驗。終于檢測到我的抗核抗體弱陽性、封閉抗體陰性，老公的染色體結(jié)果是：46，XY,21S+，我倆都是”O(jiān)”型血，醫(yī)生給我老公做了化驗后用他的淋巴細(xì)胞給我做了主動免疫治療。當(dāng)?shù)谝粋€療程才注射了一次后，我在月經(jīng)中期出現(xiàn)了兩天不正常的少量咖啡色陰道流血，當(dāng)時誤以為是排卵期出血或者是治療的反應(yīng)也沒太在意，就到正常來月經(jīng)的日子的第2天，又來了少許咖啡色的血，這是很不正常的現(xiàn)象，以往都沒有試過的，于是做了個妊娠試驗，結(jié)果是懷孕了。醫(yī)生給我用了黃體酮、HCG和肝素鈉、又加強了兩次淋巴細(xì)胞治療、免疫球蛋白靜滴、聯(lián)合中藥保胎治療，封閉抗體最終也沒有再復(fù)查，終于保胎成功，足月順產(chǎn)了我的女兒，現(xiàn)在女兒已經(jīng)九歲半，目前身體發(fā)育正常?？粗畠阂惶焯扉L大，好多家庭都有兩個孩子，女兒天天跟我說她很寂寞，讓我給她生個弟弟或妹妹做個伴。想想以后女兒的生活壓力覺得也是有道理的。在2013年7月我又懷孕，在孕后1個多月也有些陰道流血，當(dāng)時復(fù)查了封閉抗體陽性，用了黃體酮、HCG注射2天后沒有流血了，就這樣平穩(wěn)地度過了三個月，終于可以正常建產(chǎn)檢檔案了，我去做了B超，結(jié)果竟然又給我一個晴天霹靂——“胎兒水腫，胎兒鼻骨未顯示，胎兒臍帶根部囊樣結(jié)構(gòu)，單臍動脈，多發(fā)性子宮小肌瘤”。萬分悲痛中做了引產(chǎn)手術(shù)，胎盤絨毛染色體檢查結(jié)果“47，XN，+18（G顯帶染色體核型分析結(jié)果18三體）。我們咨詢了優(yōu)生門診的醫(yī)生，是不是我老公的染色體會有遺傳？如果懷下一胎會不會也是這個結(jié)果？但是醫(yī)生卻給不到滿意的答復(fù)？帶著遺憾和傷痛，日子過了一天又一天。在2014年11月，老公姐姐的女兒不幸患上了狼瘡性腎炎，當(dāng)時病情也是很嚴(yán)重，姐姐曾經(jīng)就女兒治療方案的問題困擾給您打過咨詢電話，在您的指引和幫助下，最終得到有效的治療，我們?nèi)叶己芨屑つ＜彝コ霈F(xiàn)了這么大的變故，生二胎的事情就不再去想了。直到今年放開二胎政策，外甥女的病情也穩(wěn)定了，雖然我今年已經(jīng)42歲，但是有機會還是想再生一個。按照醫(yī)生的指引做了孕前相關(guān)檢查備孕半年后，今年7月23號再次懷孕了，我高興之余又很擔(dān)心，這次的月經(jīng)是6月23日，在6月15-17日曾經(jīng)有過很少量的咖啡色血絲，7月23日的HCG: 1849IU/L，孕激素:84.51nmol/L ,7月26日HCG:4262IU/L，孕激素:68.45nmol/L，醫(yī)生讓我服用了地屈孕酮片10mg，Bid，滋腎育胎丸。7月29號HCG: 6621.40MIU/ML，孕激素:53.90NMOL/L，血漿D-二聚體(D-dimer)0.79mg/L，7月30號B超提示“宮腔內(nèi)可見一個大小約0.8*0.9*0.4CM囊性無回聲區(qū)”，抗核抗體陰性，醫(yī)生加用了HCG 2000IU，im，Qod, 地屈孕酮10mg，tid, 低分子肝素鈣 4100IU，皮下注射，Qd，黃體酮20mg， im，qd。8月1日 HCG:9768.40MIU/ml，孕激素:52.60nmol/L, D-dimer:0.95mg/l，低分子肝素鈣改為4100IU皮下注射，bid,復(fù)查封閉抗體陰性，繼續(xù)用藥到8月5號，檢查HCG:19532.00MIU/ML，孕激素:57.30nmol/L，D-dimer:0.27mg/L，肝功ALT:47U/L，凝血功能TT：15.5S，低分子肝素鈣改為4100IU,Qd, 維生素C片0.1g, tid,肌苷片0.4g, tid,其它用藥不變?，F(xiàn)在沒有腹痛和陰道流血，但是我很擔(dān)心，HCG 沒有隔天翻倍增長，這個胎兒正常嗎？不知道保胎還有沒有意義？醫(yī)生的治療方案是正確嗎？封閉抗體陰性是一定會引起流產(chǎn)嗎？淋巴細(xì)胞治療對保胎是不是很重要？有沒有更有效的治療方案？還需要做哪些輔助檢查？我知道您的工作非常繁忙，可以說是日理萬機，但是看到眾多的患者姐妹在您的治療幫助下生下了健康的寶寶，我也非常殷切地希望得到您的指引和幫助！謝謝！最后祝您工作愉快！身體安康！萬事如意！您的鐵桿粉絲：黃女士<1151050752@qq.com> 2016-8-8回復(fù)黃女士：你好！收到你的來信，你提出的一些問題具有普遍性，很多患者很想了解，加上你是鐵桿粉絲，應(yīng)該好好回信一封。 首先，你的治療還是比較正規(guī)的，且通過低分子肝素抗凝和彌補黃體功能不足，使D-二聚體降低、孕酮維持在較好的水平，但絨毛膜促性腺激素（HCG）從8月1日到5日總共4天，僅翻了一倍，估計存在一定問題，建議繼續(xù)監(jiān)測HCG、孕酮、雌二醇和胎兒超聲等，必要時增加雌激素、強的松或免疫球蛋白的治療。建議抗凝強度隨孕周的增加而增加，而非降低，加用小劑量阿司匹林更好，并監(jiān)測血栓彈力圖、血小板聚集率、易栓組合、D-二聚體和淋巴細(xì)胞亞群。 孕早期最重要的監(jiān)測是婦科超聲、HCG、孕酮和雌二醇水平。超聲主要看胎囊、胎芽、胎心等有無問題？一般來說，孕30-40天應(yīng)有胎囊，孕40-50天應(yīng)有胎芽[胎芽長度(cm)+6.5=孕周數(shù)],孕50-60天應(yīng)有胎心。HCG在排卵后第15天應(yīng)>260 mIU/ml，孕4周內(nèi)應(yīng)隔日翻倍，但有胎心后就不用隔日翻倍了。在孕早期的孕酮水平應(yīng)保持大體穩(wěn)定，排卵第3天、第5天和第7天<15< span=""> nmol/L,提示黃體功能不全，應(yīng)補黃體酮,最好使孕酮持續(xù)維持在>21 nmol/L。雌二醇水平對保證胎心的出現(xiàn)比較重要，剛排卵時應(yīng)>150pmol/L，剛測到懷孕應(yīng)>200pmol/L,以后應(yīng)保持大體的上升趨勢，應(yīng)保持>1000pmol/L。對于已經(jīng)使用藥物預(yù)防免疫問題導(dǎo)致復(fù)發(fā)流產(chǎn)的患者，還需要監(jiān)測如下指標(biāo)，包括血尿常規(guī)、肝腎功、血沉、TNF/IL-10比值、血小板聚集率、淋巴細(xì)胞亞群、易栓組合、D2聚體和血栓彈力圖（需在用肝素后1小時測），如果在孕前有異常的項目如甲功、泌乳素、ds-DNA、免疫球蛋白、補體、 IgM和IgG型抗心磷脂抗體及抗β2-糖蛋白I抗體、封閉抗體、IgM型TORCH，在孕后也需要定期進行監(jiān)測。對于有葉酸基因代謝純合子或雜合子突變需監(jiān)測葉酸和同型半胱氨酸水平，異常者需補充葉酸。為了解胎兒血供、胎兒畸形、胎盤功能不良和宮內(nèi)發(fā)育遲緩等問題,可聯(lián)合監(jiān)測胎心和超聲多普勒下的子宮動脈和臍動脈血流。正常妊娠從懷孕第37周開始每周做一次胎心監(jiān)護，但對于狼瘡和抗SSA及抗SSB抗體陽性的患者，應(yīng)從第10周開始每次就診就監(jiān)測胎心音，孕12周開始，每2周測一次胎心音，正常胎心音110～160次/分，如果胎心音160次/分以上或持續(xù)110次/分都表示胎兒宮內(nèi)缺氧或心臟傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)及時治療。超聲多普勒監(jiān)測的指標(biāo)是子宮動脈和臍動脈血流收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度的比值（S/D，最佳測量位置是臍動脈與胎盤附著處，越靠近胎盤側(cè)越好）和阻力指數(shù)（RI，臍動脈阻力指標(biāo)異常比胎心監(jiān)護異常提前2周）。孕早期的S/D值，左右相加應(yīng)<15,RI值左右相加應(yīng)<1.5,或單側(cè)<0.8，隨著孕周的延長，S/D值逐步降低，懷孕30周后S/D應(yīng)小于3.0。 孕11-13周，應(yīng)測定B超下的胎兒NT值（頸后部透明帶厚度），評估唐氏綜合癥風(fēng)險，一般NT值小于2.9mm是正常的。高于2.9mm者需抽取血清測定甲胎蛋白、HCG和游離雌三醇濃度，并結(jié)合孕婦預(yù)產(chǎn)期、體重、年齡和采血時孕周等，計算生出先天缺陷胎兒的危險系數(shù)，如果危險性仍較高，就應(yīng)進一步做羊膜穿刺或絨毛檢查。封閉抗體是孕初期開始產(chǎn)生，至孕3個月達(dá)高峰，之后逐步減低，到分娩時又開始增高，并隨著妊娠次數(shù)增加而增加。封閉抗體的作用是：（1）能與滋養(yǎng)細(xì)胞表面特異性抗原結(jié)合，阻斷母兒之間免疫識別和免疫反應(yīng)，封閉母體淋巴細(xì)胞對滋養(yǎng)細(xì)胞的細(xì)胞毒作用；（2）直接針對T或B淋巴細(xì)胞表面特異性抗原受體，阻斷有害的免疫應(yīng)答；（3）阻斷細(xì)胞毒細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞等而抗排異作用。如果封閉抗體陰性，可出現(xiàn)孕早期的反復(fù)自然流產(chǎn)、孕晚期的妊高癥、胎兒宮內(nèi)生長受限和胎死宮內(nèi)。如果你檢查的封閉抗體是肯定陰性，則誘發(fā)不良妊娠的可能性是存在的，關(guān)鍵是你所檢查的封閉抗體很完整嗎？ 因封閉抗體的種類很多，包括抗TLX （滋養(yǎng)細(xì)胞及淋巴細(xì)胞交叉反應(yīng)抗原）抗體、抗胎兒B淋巴細(xì)胞表面HLA-D/DR抗體、對母體Th細(xì)胞表面HLA-D/DR受體的抗體、抗冷B細(xì)胞抗體、抗丈夫B淋巴細(xì)胞上Fc受體的非細(xì)胞障礙性抗體和抗父體的補體依賴性抗體等，很多地方僅檢測其中的1-2種，1-2種陰性不能代表其他均為陰性，所以是否引起自發(fā)流產(chǎn)也不確定了。對封閉抗體陰性、排除其他因素、確診為同種免疫性流產(chǎn)患者做主動免疫或聯(lián)合免疫球蛋白被動免疫是有一定療效的。但在選擇用丈夫的還是第三方男士的淋巴細(xì)胞前，需進行相應(yīng)的檢查，如檢測供者的感染指標(biāo)（HIV,乙肝兩對半和丙肝抗體等）和夫妻雙方的HLA相容性，如果夫婦共有多個HLA位點或丈夫有傳染病，則要采用健康的第三方男士進行主動免疫治療。 你丈夫的染色體異常，為 46，XY,21S+。說實在的，夫妻和胎兒染色體異常導(dǎo)致流產(chǎn)的機率是存在的，所以，很多患者愿意做第三代試管嬰兒，雖然說比較昂貴，但確實經(jīng)過染色體篩查，至少保證不因染色體異常導(dǎo)致的流產(chǎn)和發(fā)育異常。最好，祝你如愿生育健康的第二個寶寶！北醫(yī)三院風(fēng)濕免疫科劉湘源(liu-xiangyuan@263.net) 2016-8-19本文系劉湘源醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月19日2880
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郭銘川主治醫(yī)師 深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院 婦產(chǎn)科 偶然發(fā)生胎停流產(chǎn)的問題，在人群中原本極其常見，但是卻給人們造成極大的困擾。生殖繁衍是個擇優(yōu)錄取的過程，人類作為高等動物這個過程更加是優(yōu)中選優(yōu)。但是報名是沒有門檻的，這就導(dǎo)致了大批質(zhì)量不過關(guān)的精子、卵子、甚至胚胎會被淘汰出局。不要以為眾多精子中，領(lǐng)先的那一枚就很牛逼，在爭奪卵子的戰(zhàn)爭中，它的確是獲得了冠軍，但是在生殖繁衍的戰(zhàn)爭中，它只不過才通過了海選。人類妊娠的胎停流產(chǎn)發(fā)生率高達(dá)15%，而還有更多的妊娠，是在受精卵著床之前就被PASS了，要是把這些都算上，那這個數(shù)字是很驚人的。流產(chǎn)的定義：妊娠不足28 周、胎兒體重不足1000g 而發(fā)生的妊娠失敗。什么是胎停？胎停是流產(chǎn)的一種類型，也算是流產(chǎn)，叫做“稽留流產(chǎn)”。通俗點講，流產(chǎn)了，就是胚胎或者胎兒出來了；胎停，就是還沒流出來呢，但是已經(jīng)死里面了，流出來是遲早的事。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，指跟同一配偶連續(xù)發(fā)生2次以上的流產(chǎn)。在這里“1”和“2”的區(qū)別是非常大。 偶然一次的胎?；蛘吡鳟a(chǎn)，醫(yī)生可能理都不會理你的，而復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，就需要考慮查找病因了。找病因大約有目的，第一，對因治療，給你機會；第二，搞不清楚原因，讓你再試；第三，判“無期”，讓你死心。所以，偶發(fā)性胎停流產(chǎn)的姐妹們，不想被判“無期”的都消停點。發(fā)生過流產(chǎn)，和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)之間究竟有多大區(qū)別？我們每個人懷孕后，發(fā)生胎停或者流產(chǎn)的總概率大約為15%。而偶然發(fā)生一次流產(chǎn)之后，再次妊娠發(fā)生流產(chǎn)的概率大約還是15%。也就是說，偶然發(fā)生一次流產(chǎn)再次妊娠發(fā)生流產(chǎn)的概率和從來沒懷過孕，第一次懷孕發(fā)生流產(chǎn)的概率是差不多的。如果你第一次懷孕不幸就流產(chǎn)了，那請你再試一次吧。如果這么看覺得恐怖，那換個姿勢試試呢！上面這張圖明確告訴我們，對付胎停流產(chǎn)，最好的辦法就是再試！因為連續(xù)3次都不成功的概率是很小的。說說胎停流產(chǎn)的原因。偶然發(fā)生的胎停流產(chǎn)，大部分是胚胎自身存在缺陷，這些缺陷可能是它自己本身就有的缺陷，跟爹媽沒關(guān)系，跟兄弟姐妹也沒關(guān)系，也可能是被什么東西刺激了，純粹就是個意外。（生殖繁衍本就是一場戰(zhàn)爭，生存之戰(zhàn)、繁衍之戰(zhàn)，和第一次世界大戰(zhàn)、第二次世界大戰(zhàn)沒什么區(qū)別，都是生命體最求讓“自己活下來”“活的好”的自利行為，但是，想活下來也真不容易，看看世界大戰(zhàn)死多少人就知道了。人在戰(zhàn)斗，病毒也在戰(zhàn)斗，動物、植物、微生物、細(xì)胞、精子、卵子、受精卵、胚胎……都在戰(zhàn)斗。不同物種之間的生存博弈，相同物種、不同部族之間的廝殺，都是這場繁衍之戰(zhàn)的內(nèi)容。相比那些硝煙彌漫、刀光血影的看得見戰(zhàn)爭，生物和自然環(huán)境之間的沒有硝煙的戰(zhàn)爭會更加嚴(yán)酷。地球上的生物，從單細(xì)胞——>多細(xì)胞——>軟體——>節(jié)肢——>脊椎動物——>……——>哺乳動物——>人類，這個漫長過程經(jīng)歷了幾十億年，每一個新生命體的成功繁衍，都伴隨它數(shù)以億計的同伴的死亡，這樣的殘酷，已經(jīng)不是用“一將功成萬骨枯”可以形容的。低等動物，受精成功率高，但是存活率很低，人類看上去繁殖成功率很高，這是不過是把自然淘汰過程給提前了，大多數(shù)的直接在精子、卵子階段就出局了，還有很多在受精卵形成階段被PASS，再后來極少部分在妊娠早期以胎停流產(chǎn)告終。能維持到12周以后的妊娠，大抵都是很牛逼的，發(fā)生妊娠丟失的概率已經(jīng)極低了。這樣做最大的好處就是——節(jié)約資源。人類是善于節(jié)約資源的動物，因為要培養(yǎng)一個人的成本要比養(yǎng)一只狗的成本高多了，與其等一個人在出生后甚至成年后被淘汰，還不如在妊娠早期讓它自然流產(chǎn)。）關(guān)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因研究，每一類病因都包含很多個題目，每個題目都搞學(xué)術(shù)研究的專家夠講幾堂課了。關(guān)于一部分罕見病因的探討，專家們撕逼也撕得厲害，A專家剛發(fā)表一個成果，說這個事情應(yīng)該是這樣的，沒過幾年，出來個更牛逼的B專家說，事情可能不是這個樣子的。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)怎么治？由于病因復(fù)雜，沒辦法用簡短的篇幅解釋清楚。這事歸納起來全是廢話。第一句：凡是還得從病因入手！——但是很大部分是找不到原因的。第二句：知道病因就好辦了！——但是有時候會被判“無期”。第三句：找到病因，針對病因進行治療！——但是治療也只對部分人有用。第四句：有些所謂“病因”，在你身上有，在別人身上也有，但是它成了你的“病因”，卻并不一定成為別人的“病因”。第五句：找到病因的在治療，沒找到病因的也在治療，有時候，是“治”好的，還是“自”好的，傻傻分不清！這幾句話字面意思不難，單要讀懂這幾句話并不容易，因為讀這幾句話的人身在迷局，困在迷局，執(zhí)著的想要知道“為什么？”“怎么辦？”“嚴(yán)重嗎？”“機會有多大？”然而，這一連串的疑問，只有“怎么辦？”還比較靠譜，其他幾個問題，可以說就算是那些功成名就的專家大咖也未必能有答案。內(nèi)容太多，簡單舉個例子僅供參考。以染色體異常為例：夫妻雙方的染色體異常，是無法改變的。夫妻雙方任何一方染色體異常，都可能是造成復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因，但是卻并不見得有染色體異常的夫妻，就會發(fā)生復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。這張圖充分告訴我們，你的染色體異常，可能是你反復(fù)流產(chǎn)或者不孕的原因，然而隔壁家老王也有染色體異常，四處播種卻能百發(fā)百中！同病不同命啊！再以生殖器結(jié)構(gòu)異常為例：子宮畸形，從雙子宮、殘角子宮、縱膈子宮、不全縱膈、鞍狀子宮、雙宮頸、雙陰道……各種類型都是一組連續(xù)性的先天發(fā)育異常，每個個體的結(jié)局都可能不同。比如，完全性的雙子宮，可能絲毫不影響正常懷孕，而縱膈子宮就要復(fù)雜很多，可能正常懷孕，也可能容易早產(chǎn)、流產(chǎn)，也可能完全懷不上，影響其妊娠結(jié)局的關(guān)鍵在于宮腔形態(tài)的改變程度，宮腔形態(tài)越健全，對妊娠影響越小。例如，完全性的雙子宮，只要有一個發(fā)育比較好的宮腔，懷孕多半是沒多少問題的，但是由于子宮較小，相對而言早產(chǎn)的概率或者低體重兒的概率會高一點點。內(nèi)分泌方面的病因，相對還清楚一點，而免疫方面的問題，就更加復(fù)雜了，關(guān)于胎停、流產(chǎn)、不孕相關(guān)的免疫因素，也是成就學(xué)術(shù)大咖最多的領(lǐng)域之一了吧，我猜想。（未完待續(xù)）銘言警句：NO.1偶發(fā)性胎停流產(chǎn)，不要急，你只需放松心情，再接再厲！NO.2復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因復(fù)雜，這么復(fù)雜的問題你是不可能都搞得懂的，你也不需要懂，逐一排查即可。有很多選擇都是模棱兩可的，對于選擇困難戶，無需多問，一條道走到黑也未嘗不可，反正都是“盡人事，安天命”的事情。這世上，我們能改變的，注定很有限！懷孕就像考試，是考試就會有人不及格，不及格就要補考，補考不及格也可以再補考。能不能及格，補考是唯一的驗證方法，害怕補考不及格而選擇缺考的人，只能拿0分。懷孕就像考試，考題就是胎兒，老天爺是閱卷老師，醫(yī)生是你的班主任。閱卷老師是鐵面無私，油鹽不進的。班主任為了你能考好，會幫你找出你的弱點，給你補課，對閱卷老師更是考前考后各種討好。可是，一旦懷上交卷，我們能左右的就微乎其微了。懷孕的閱卷時間很長，成績沒下來，我們會一直擔(dān)心不及格，可擔(dān)心有什么用，答案又不能改。托熟人找關(guān)系？賄賂閱卷老師？這都是僥幸之舉。很多人總喜歡問：“孩子會不會流產(chǎn)？”“孩子會不會不健康？”“怎么能讓寶寶健康？”作為當(dāng)媽的心情，我可以理解，但事情真不是你們想象的那個樣子。絕大多數(shù)情況是：倘若你題答得好，只要你不沖進閱卷室，把閱卷老師暴打一頓，閱卷老師也不可能給你打不及格；相反，如果是因為你題答得爛，無論你給閱卷老師送人參燕窩，還是你自己在家天天燉人參燕窩，等成績公布的時候，你還是會不及格。畢竟像更改評分標(biāo)準(zhǔn)這樣的事情，百年難得一遇！作者：郭銘川，婦產(chǎn)科醫(yī)生，首發(fā)于我的微信公眾號“郭大夫科普時間”新浪微博：@銘醫(yī)銘言2016年03月24日30580
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武衛(wèi)華主任醫(yī)師 濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科 作者：武衛(wèi)華原創(chuàng)作品 請勿轉(zhuǎn)載王女士，31歲，事業(yè)有成，結(jié)婚2年，夫妻關(guān)系和睦，先后懷孕2次，孕50-60天左右到醫(yī)院超聲檢查，只看見孕囊，沒有心芽搏動，保胎治療了一段時間，最后還是自然流產(chǎn)了。第二次流產(chǎn)后2個月，夫妻二人坐在了我的診室里，王女士掩面而泣：“請幫幫我！不敢再體會那種失去孩子的心情了~”到底什么原因?qū)е峦跖糠磸?fù)流產(chǎn)？應(yīng)該做什么檢查及治療可以減少流產(chǎn)的機會？先認(rèn)識一下復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的定義 醫(yī)學(xué)上把孕28周（國外20周）之前3次以上的自然流產(chǎn)，稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，俗稱“習(xí)慣性流產(chǎn)”。如果像王女士這樣，已有2次自然流產(chǎn)，發(fā)生第3次流產(chǎn)的機會增加，應(yīng)該重視并開始接受檢查和治療。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的常見原因和處理方法如果我們把胚胎比喻為“種子”，子宮比喻為“土壤”，胚胎能否順利生長發(fā)育，關(guān)鍵看三個方面：1、種子。2、土壤。3、土壤對種子的接受能力。其中一個或者一個以上的因素異常，都可能導(dǎo)致流產(chǎn)。一、 “種子”---胚胎 如果“種子”有問題，即胚胎染色體不正常，無論怎樣澆水施肥，種子都不會開花結(jié)果。如何檢查胚胎染色體是否正常呢？胚胎停育以后做流產(chǎn)手術(shù)的時候，留取胚胎絨毛組織化驗，做染色體檢查可以明確。如果胚胎染色體異常，可能有兩個原因：1、夫妻染色體異常。需要兩人抽血檢查染色體，如果一方或者雙方染色體異常，需要進行遺傳咨詢，明確何種方式受孕。需要者可行第三代試管嬰兒助孕治療（植入前遺傳學(xué)檢測或者篩查PGD或者PGS）。2、夫妻染色體正常。不正常的精子和卵子也可能受精形成不健康的胚胎，所以試孕前3個月以上注意減少接觸不良因素如：輻射，吸煙，酗酒，吸毒，有機溶劑，重金屬，殺蟲劑，精神緊張等，以減少對精子、卵子的傷害。二、 “土壌” ---子宮 1. 子宮異常：子宮畸形，內(nèi)膜息肉，子宮肌瘤，宮腔粘連如何檢查子宮是否有異常呢？可以選擇超聲，子宮輸卵管造影，宮腔鏡檢查。如何治療呢？行宮腔鏡手術(shù)治療，把地里的石頭、沙子、雜草去掉，種子才容易生根發(fā)芽，茁壯成長 。2. 內(nèi)分泌異常：多囊卵巢綜合征，高泌乳素血癥，甲狀腺功能異常，黃體功能不全，糖尿病等因素都可以影響胚胎生長發(fā)育。如何檢查內(nèi)分泌呢？可以抽血化驗激素內(nèi)分泌。如何治療呢？藥物治療及生活方式的調(diào)整，具體可咨詢就診醫(yī)生。三、 “土壤”對“種子”的接受性 同樣的種子，種在不同的地里，有的可能生根發(fā)芽，有的則水土不服，萎縮凋零。胚胎有一半組織來自父方，母體存在排斥傾向，如果母體免疫異常，排斥過于強烈，就會自然流產(chǎn)。如何檢查“接受性”？可以抽血檢查抗磷脂抗體、封閉抗體等其他相關(guān)抗體。1. 抗磷脂抗體陽性：1）應(yīng)用潑尼松、阿司匹林和低分子肝素治療。2）靜脈注射免疫球蛋白。2．封閉抗體陰性：可以做淋巴細(xì)胞主動免疫治療。應(yīng)用丈夫或者第三方的血液中提取淋巴細(xì)胞，皮內(nèi)注射，2-3周注射一次，孕前2次，孕后2次。通過以上三方面的檢查，大約50%左右的復(fù)發(fā)流產(chǎn)可以找到明確病因，經(jīng)過治療后2/3的夫妻可以成功妊娠。王女士聽完我的講解，輕松了不少，接著問道：“那么我應(yīng)該如何做呢？”我做了如下安排：1．女方來月經(jīng)2-4天：空腹抽血查內(nèi)分泌激素，明確是否存在卵巢、甲狀腺、高泌乳素血癥、糖尿病等內(nèi)分泌異常。2．女方月經(jīng)干凈3-7天：行宮腔鏡檢查（提前3天避免同房），明確是否存在子宮畸形、粘連、息肉以及子宮粘膜下肌瘤、宮頸內(nèi)口松弛等異常。3．染色體檢查及免疫檢查：夫妻雙方上午空腹抽血（濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢查時間為每周五），檢查染色體及免疫項目異常，包括抗核抗體，抗磷脂抗體，抗甲狀腺抗體及封閉抗體，凝血功能狀態(tài)。4 男方：排空精液2-7天行精液檢查及復(fù)發(fā)流產(chǎn)項目。 王女士做完相關(guān)檢查后，封閉抗體陰性，其余正常。我建議做兩次淋巴細(xì)胞主動免疫治療，同時放松心情，鍛煉身體，補充多種維生素，監(jiān)測卵泡，排卵期同房，2個月后再次妊娠，妊娠后加強保胎，又做了2次主動免疫治療，目前孕3個半月，胎心正常，發(fā)育良好。2016年03月15日8381
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高芹主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 生殖醫(yī)學(xué)科 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）是一種常見的妊娠期并發(fā)癥。無論是門診，還是網(wǎng)上咨詢，患者都不少。 除了目前已知的病因外，臨床上仍有至少40%以上的患者病因不明。所以有許多夫婦困于檢查正常，仍然流產(chǎn)的境地。因此，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者焦慮，疑惑，糾結(jié)的心情可想而知。 現(xiàn)將門診上經(jīng)常被患者問及的問題做一解答，作為我之前一篇文章的補充?？傆幸粭l是你想知道的。1.什么是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)妊娠28周之前連續(xù)發(fā)生3次或3次以上自然流產(chǎn)，稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）或習(xí)慣性流產(chǎn)。嚴(yán)格的說復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3 次或3 次以上自然流產(chǎn)。孕12周之前發(fā)生的稱為早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(ERSA)，孕12~28周間發(fā)生的稱為晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(LRSA)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)大多為早期流產(chǎn)。 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率約占妊娠總數(shù)的1% ～5%。 自然流產(chǎn)在臨床癥狀的描述中或B超診斷中有時也稱作胚胎停育2.什么是生化妊娠？生化妊娠算不算自然流產(chǎn) 生化妊娠是相對于臨床妊娠而言。指發(fā)生在妊娠5周內(nèi)的早期流產(chǎn)，血中可以檢測到HCG升高，或者尿妊娠試驗陽性，但超聲檢查看不到孕囊，提示受精卵著床失敗。如果超聲檢查看到子宮里有孕囊，稱之為臨床妊娠。有人把生化妊娠叫做“亞臨床流產(chǎn)”。但目前還沒有明確的把生化妊娠算作自然流產(chǎn)。3.自然流產(chǎn)與人工流產(chǎn)的區(qū)別在妊娠24周以前，采用人工方法，把已經(jīng)發(fā)育但還沒有成熟的胚胎和胎盤從子宮里取出來，達(dá)到結(jié)束妊娠的目的，稱為人工流產(chǎn)。自然流產(chǎn)是指妊娠在28周前自行終止，胎兒體重＜1000g者。4.一次胚胎停育后應(yīng)該做檢查嗎 一次自然流產(chǎn)通常都有有很大的偶然性。再次妊娠的成功率高達(dá)80%。所以從醫(yī)學(xué)或經(jīng)濟的角度來說，不需要做很多檢查。一種疾病的發(fā)生或發(fā)展其癥狀都要有重復(fù)性。就像我常說的，年紀(jì)輕輕出門就摔了一個跟頭，只能說是不小心；如經(jīng)常摔跟頭，那就要好好查一下了。 一次自然流產(chǎn)不能代表下次妊娠一定不好。據(jù)統(tǒng)計，即使有4次自然流產(chǎn)，再次妊娠仍有50%以上的機會避免流產(chǎn)。但有這樣病史的患者，再次妊娠適當(dāng)注意還是必須的。如適當(dāng)休息，但應(yīng)避免絕對臥床；在醫(yī)生指導(dǎo)下加強保胎措施，等等。緊張情緒可影響身體的各個系統(tǒng)，尤其是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，對胚胎的發(fā)育，妊娠的維持有弊無利，應(yīng)盡量做好調(diào)整。5.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因有哪些復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因復(fù)雜，目前已經(jīng)確定的包括遺傳因素、解剖異常、感染因素、內(nèi)分泌異常、血栓前狀態(tài)、免疫因素等。除此之外，仍有約50%病因不明，稱為不明原因性復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 。6.自然流產(chǎn)兩次，我該做檢查嗎？ 近年來許多學(xué)者提出將連續(xù)發(fā)生2 次的自然流產(chǎn)者納入復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的范疇，原因是連續(xù)發(fā)生2 次自然流產(chǎn)后，再次妊娠的流產(chǎn)率可明顯增加，要引起足夠的重視視并加以干預(yù)以免再次發(fā)生流產(chǎn)。所以，有兩次自然流產(chǎn)時應(yīng)該行系統(tǒng)檢查。7.流產(chǎn)的系統(tǒng)檢查包括哪些內(nèi)容 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的檢查和治療主要是針對病因展開，包括以下幾方面:·凝血功能檢查·內(nèi)分泌檢查·免疫方面的檢查·甲狀腺功能檢查·糖尿病檢查·多囊卵巢綜合征檢查·遺傳物質(zhì)檢查 對流產(chǎn)胚胎進行染色體核型分析·夫妻染色體核型分析·生殖道檢查：如子宮畸形檢查，宮頸機能方面的檢查·感染因素檢查 目前對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的檢查項目無硬性規(guī)定，每個醫(yī)院的要求也不盡相同。每一方面的檢查都包括數(shù)個檢查項目。因此，患者應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行選擇。8.檢查正常還會發(fā)生流產(chǎn)嗎 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因復(fù)雜，除了目前已知的病因外，臨床上仍有至少40%以上的患者病因不明。所以有許多夫婦困于“檢查正常，仍然流產(chǎn)”的境地。 近代生殖免疫學(xué)研究表明這50%不明原因RSA 的發(fā)病主要與免疫因素異常有關(guān)。其中2/3為同種免疫型RSA，是不明原因RSA 的主要類型。 同種免疫型RSA，是指母胎間免疫平衡失衡所導(dǎo)致的流產(chǎn)，其發(fā)病機制尚不完全清楚，在診斷上屬于一種排他性的診斷（即要經(jīng)過嚴(yán)格病因篩查排除染色體、解剖、內(nèi)分泌、感染、自身免疫等因素后才能診斷。這也就是為什么醫(yī)生要開那么多的檢查單），醫(yī)學(xué)上尚缺乏特異性檢測指標(biāo)，治療至今也仍無統(tǒng)一方案。對此我常說的“科學(xué)家在努力，我們在等待?！? 盡管原因不明，也絕對不是無法可治。目前治療方法主要包括主動免疫治療或靜脈輸注免疫球蛋白的被動免疫治療和中醫(yī)藥療法（補腎健脾）。對于這部分辛苦糾結(jié)的患者我往往勸慰一句：醫(yī)學(xué)科學(xué)家一直在努力，我們只有耐心等待。我院今年開始的胚胎植入前非整倍體篩查（PGS）技術(shù)，對這部分患者有一定幫助。門診隨筆--檢查正常，仍然流產(chǎn)，我該怎么辦9.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)應(yīng)怎樣治療如前所述，由于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因復(fù)雜，造成了ＲSA 的難治性，是目前醫(yī)學(xué)研究的難點。目前復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療主要是針對病因展開，包括: 抗凝的治療、內(nèi)分泌治療、免疫方面的治療、生殖道畸形的手術(shù)矯正、輔助生殖技術(shù)等。對于原因不明的患者，應(yīng)考慮胚胎植入前非整倍體篩查（PGS）技術(shù)?；颊呖蛇M行咨詢，慎重選擇。10.關(guān)于“免疫治療”主動免疫治療。主動免疫治療是一種刺激母體產(chǎn)生自我保護性抗體的免疫療法，是臨床上針對不明原因RSA常用的一種治療方法。也就是臨床上常說的丈夫白細(xì)胞免疫法與第三方白細(xì)胞免疫法。它是一種經(jīng)驗性治療方法，是否必要，是否有效目前仍有爭議 。雖然這一治療方法在臨床廣泛應(yīng)用，但仍需大量多中心、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗的支持。11.通過人工受精或試管能解決流產(chǎn)問題嗎？不能。常規(guī)的“試管嬰兒”---也就是常說的第一代或第二代試管，不能解決自然流產(chǎn)、胚胎停育的問題。12.我流產(chǎn)兩次（或三次），系統(tǒng)檢查均正常，為什么要讓我去做遺傳咨詢？請參考---門診隨筆--檢查正常，仍然流產(chǎn)，我該怎么辦那些患者需要需要做第三代試管嬰兒1.常見的染色體病如夫婦雙方的染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常，包括羅氏易位、相互平衡易位等。有些易位不可以診斷，請就診后咨詢醫(yī)生。2.常見的單基因遺傳病。如地中海貧血、進行性肌肉營養(yǎng)不良等。3.生育過染色體病患兒（如21三體綜合征），夫妻雙方染色體正常。4.女方高育齡，根據(jù)卵巢功能、卵泡多少可以選擇對胚胎進行非整倍體篩查（高齡可能產(chǎn)生非整倍體胚胎，是導(dǎo)致流產(chǎn)和先天愚型的原因之一)5. 反復(fù)不明原因自然流產(chǎn)，不明原因胚胎種植失?。ㄟx擇整倍體胚胎）6. 不良疾病致病基因篩選（如致癌基因、白血病患者HLA配型）2014年08月09日11132
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宋艷麗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科 一、復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的定義 有2次或2次以上連續(xù)的自然流產(chǎn)即為復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)。二、復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的病因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（ERSA）有一定的自愈比例。流行病學(xué)研究顯示，即使連續(xù)自然流產(chǎn)4次，再次妊娠也有55%成功的概率。預(yù)后最差的是染色體異常，不考慮染色體異常的類型，再次妊娠有20%的成功概率。而內(nèi)分泌因素所致的ERSA，由于已有針對性的治療，成功妊娠的概率達(dá)90%以上，預(yù)后最佳。1、染色體因素：（1）父母染色體異常：染色體異位：男方為攜帶者，復(fù)發(fā)概率為1～5%， 女方為攜帶者，復(fù)發(fā)概率為10～15%。染色體倒位：復(fù)發(fā)率與倒位類型、倒位所涉及的染色體倒位片段大小、何方為攜帶者等有關(guān)。性染色體異常：主要為各類嵌合型性染色體異常， 如45,XO/46,XX;45,X/46,XX/47,XXX等。染色體多態(tài)性：以大Y染色體變異與ERSA關(guān)系密切。（2）胚胎染色體異常：染色體數(shù)量異常：包括三體型、單體型、多倍體。染色體結(jié)構(gòu)異常：染色體易位、嵌合體等。2、基因引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)常見的引起流產(chǎn)的單基因疾?。?強直性肌營不良； 常染色體遺傳性疾病：如致死性骨發(fā)育不良； X連鎖疾病：如色素失禁等；多基因疾病導(dǎo)致的流產(chǎn)多為影響神經(jīng)管發(fā)育。3、解剖因素：（1）子宮畸形：雙角子宮、單角子宮、雙子宮、子宮縱隔等，占流產(chǎn)原因12%～15%.其中縱隔子宮最常見。 子宮畸形可影響子宮血供和宮腔內(nèi)環(huán)境，影響孕卵植入及胚胎發(fā)育造成流產(chǎn)。（2）宮頸功能不全：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)婦女宮頸功能不全的發(fā)生率為3%～5%，可能與早孕人流及中孕引產(chǎn)的增加，導(dǎo)致創(chuàng)傷性宮頸功能不全的發(fā)生有關(guān)。（3）宮腔粘連：病變導(dǎo)致宮腔變形、內(nèi)膜異常、胎盤形成障礙，子宮內(nèi)膜不足可影響胚胎種植，導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。（4）子宮肌瘤：子宮肌瘤在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中影響目前仍有爭議，一般認(rèn)為黏膜下肌瘤發(fā)生復(fù)發(fā)性流的機會高。（5）子宮內(nèi)膜異位癥與子宮內(nèi)膜異位癥異常的免疫微環(huán)境改變及其常伴有黃體功能不全有關(guān)。4、內(nèi)分泌因素（1）黃體功能不全高濃度孕酮可阻止子宮收縮，使妊娠子宮保持相對靜止?fàn)顟B(tài)，孕酮分泌不足，可引起妊娠蛻膜反應(yīng)不良，影響孕卵著床和發(fā)育，導(dǎo)致流產(chǎn)。孕酮分泌不足與流產(chǎn)密切相關(guān)。（2）多囊卵巢綜合征目前已明確雄激素水平升高而抑制黃體功能與流產(chǎn)有關(guān)。而高濃度的LH可能導(dǎo)致卵細(xì)胞第二次減數(shù)分裂過早完成，從而影響受精和著床過程。（3）糖尿病 糖尿病可導(dǎo)致血管病變，子宮血運不良，胚胎發(fā)育受阻，另外，妊娠早期高血糖可能是造成胚胎畸形的危險因素。（4）高泌乳素血癥 高催乳素血癥可表現(xiàn)為黃體功能不全，與流產(chǎn)相關(guān)。（5）甲狀腺疾病甲狀腺自身抗體陽性者流產(chǎn)發(fā)生率顯著升高。5、感染因素（1）沙眼衣原體：妊娠期沙眼衣原體感染率為3～30%，引起宮頸管黏膜炎、子宮內(nèi)膜炎，影響受精卵著床或引起絨毛膜羊膜炎導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)或死產(chǎn)。（2）宮頸支原體：宮頸支原體在已婚婦女下生殖道支原體檢出率很高，可在妊娠中期侵襲胎膜、胎盤，與孕中晚期流產(chǎn)有一定的關(guān)系，但它在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的影響尚不明確。（3）弓形蟲感染：弓形蟲感染引起的流產(chǎn)是散發(fā)的，與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系尚未完全證明。（4）病毒感染：風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、乙肝病毒、人免疫缺陷病毒均可通過胎盤，影響胚胎發(fā)育，導(dǎo)致流產(chǎn)。（5）其他感染：其他病原微生物如革蘭陰性雙球菌等感染后均可通過生殖道感染子宮內(nèi)膜引起子宮內(nèi)膜炎或引起絨毛膜羊膜炎，以及細(xì)菌代謝產(chǎn)物對胚胎毒性作用等而致流產(chǎn)。6、免疫因素（1）抗精子抗體：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)抗精子抗體陽性率達(dá)50%以上。發(fā)生機制為抗精子抗體能激活巨噬細(xì)胞對配子和胚胎產(chǎn)生毒性作用；滋養(yǎng)層可能與精子有共同抗原性，抗體可直接破壞滋養(yǎng)細(xì)胞。（2）抗心磷脂抗體：是自身免疫性抗體，抗心磷脂抗體陽性者流產(chǎn)發(fā)生率高達(dá)66～89%，發(fā)生機制尚不完全清楚，可能為抗心磷脂抗體抑制血管內(nèi)皮前列環(huán)素的生產(chǎn)導(dǎo)致血管收縮或損傷血小板而易于與血管內(nèi)皮結(jié)合發(fā)生凝血而導(dǎo)致血栓形成。（3）血型抗原系統(tǒng)：我國ABO血型不合是造成胎兒溶血的主要原因，另一種是Rh血型不合。 (4)人類組織相容性抗原HLA：HLA是一種廣泛存在于各種組織細(xì)胞表面能引起排斥反應(yīng)的抗原，胚胎是母體同種免疫移植物，發(fā)生流產(chǎn)的夫婦中具有共同HLA抗原的幾率相當(dāng)高，近年研究發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)夫婦HLA-DR相同的頻率顯著增高。7、母體全身疾病 臨床已發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、魚鱗病、進行性全身性硬化癥等患者ERSA發(fā)生率明顯高于一般人群，其他可能相關(guān)的還有心血管病、腎臟疾病和血液病。 另外臨床發(fā)現(xiàn)66%復(fù)發(fā)性流產(chǎn)婦女有血栓形成傾向。8、環(huán)境因素 引起ERSA的環(huán)境因素很難確定，但生育期婦女應(yīng)當(dāng)盡量避免環(huán)境中潛在危險因子，如酗酒、吸煙、長期接觸某些化學(xué)物質(zhì)（如有機溶劑、農(nóng)藥）和重金屬（鉛、水銀）及放射線等。9、精液異常 精液異?？芍苯踊蜷g接引起ERSA，少精癥或多精癥ERSA發(fā)病率分別為37.6%和20.0%.畸形精子增加也可以引起ERSA。三、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷1、病史：主要包括婚姻史、生育史、家族史及圍妊娠期有無放射線或化學(xué)毒物接觸史。2、 體格檢查：包括常規(guī)體格檢查及婦科相關(guān)檢查。3、免疫學(xué)檢查 自身抗體：抗心磷脂抗體及狼瘡抗凝血因子測定、抗核抗體及抗甲狀腺抗體測定、免疫復(fù)合物及補體C3測定。 封閉抗體檢查。4、染色體因素 遺傳學(xué)檢查方法：夫婦雙方進行染色體檢查，如是遺傳性疾病，可通過家系調(diào)查分析。5、解剖因素 解剖因素的檢查：超聲檢查、子宮輸卵管造影、宮腔鏡、MRI、宮頸內(nèi)口檢查。6、內(nèi)分泌因素 內(nèi)分泌學(xué)檢查：黃體功能檢查、甲狀腺功能檢查、血清泌乳素測定7、宮頸功能檢查 病史：流產(chǎn)多發(fā)生在妊娠中期。 未孕時診斷：1.宮頸擴張式驗：無阻力通過8號宮頸擴張器提示宮頸功能不全。2.宮頸氣囊牽引試驗：導(dǎo)尿管插入宮腔，囊內(nèi)注入1ml生理鹽水，如小于600g重量即牽引出，提示宮頸功能不全。3.子宮輸卵管碘油造影：宮頸管縮短，宮頸內(nèi)口水平管徑大于6mm，提示宮頸功能不全。 妊娠期診斷：1.宮頸指檢：宮頸陰道部較短，甚至消退，內(nèi)外口松弛，可容1指通過。2.B超檢查：了解宮頸長度、內(nèi)口寬度、羊膜囊突出等情況，孕12周時宮頸長度<25mm，寬度>32mm和內(nèi)徑>5mm任一條件即提示宮頸功能不全。四、西醫(yī)治療1、染色體異常 染色體異常攜帶者導(dǎo)致的流產(chǎn)尚無有效治療方法，其措施主要是遺傳咨詢，估計胎兒染色體異常的復(fù)發(fā)概率。 夫婦雙方染色體正常，而胚胎染色體異常者，應(yīng)避免不良環(huán)境因素影響，防止卵子或精子老化。2、生殖道畸形 子宮畸形的整形手術(shù)、宮腔粘連分離術(shù)、子宮肌瘤和宮內(nèi)異物的切除術(shù)等。 宮頸功能不全：孕16～22周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)。3、黃體功能不全 黃體功能不全：黃體酮針10～20mg肌注，日1次，發(fā)現(xiàn)懷孕后開始，持續(xù)至孕8周后開始減量，至16周停藥；或HCG 2000U 日1支或隔日1支，直至孕8周，或二者結(jié)合使用更佳。4、高泌乳素血癥 高泌乳素血癥：溴隱亭2.5～5mg/日，分2～3次口服，定期測血PRL水平，調(diào)整劑量，孕后停服。5、免疫因素異常自身免疫異常：如抗磷脂抗體、狼瘡抗凝物陽性者可用小劑量阿司匹林或類固醇激素治療。 類固醇激素治療：低劑量維持法：潑尼松5mg，1次/日，應(yīng)用3～12個月；大劑量沖擊法：連用7日。 低劑量阿司匹林+潑尼松治療：阿司匹林75mg/日+潑尼松60mg/日，服至抗磷脂抗體轉(zhuǎn)為陰性。封閉抗體缺乏者可用免疫治療，即以丈夫或第三者的淋巴細(xì)胞為免疫原，通過同種致敏反應(yīng)，促使患者產(chǎn)生個體特異因子或封閉因子，抑制T細(xì)胞識別胎兒抗原。 免疫注射可以在孕前、孕時進行，每療程2～4次，注射間隔時間一般為2～4周。封閉抗體轉(zhuǎn)陽后再受孕，再次妊娠成功率較高。 切斷傳播途徑針對不同致病性微生物對因治療。6、感染因素 支原體、衣原體：多西環(huán)素 0.1 Bid PO,連服7天。 或阿奇霉素 1.0 單次頓服。妊娠期間宜用紅霉素 0.5，q6h，連服7天。 淋病奈瑟菌：頭孢曲松鈉 1.0 肌注； 臨床25～30%淋病奈瑟菌感染同時合并沙眼衣原體感染，故同時需抗衣原體治療。 弓形蟲?。涸袐D多選用乙酰螺旋霉素，1.0g q6h PO,連服2周，間隔2周后可重復(fù)使用。 風(fēng)疹：至今尚無特殊治療方法，感染急性對癥治療。 巨細(xì)胞病毒感染：妊娠早期明確巨細(xì)胞病毒感染者，目前尚無療效高、副作用小的藥物。 生殖器皰疹：阿昔洛韋軟膏涂外患處，同時阿昔洛韋 0.5，每日5次口服，7～10天為一療程。梅毒：對孕婦驅(qū)梅治療，同時，預(yù)防或減少先天梅毒發(fā)生。 早期梅毒：普魯卡因青霉素G，80萬U/d，qd,im,10天為一療程。妊娠初3個月及妊娠末3個月各用1療程。青霉素過敏者，可用紅霉素 0.5 q6h po，連續(xù)15日。 晚期霉毒：普魯卡因青霉素G，80萬U/d，qd,im,20天為一療程，2周后重復(fù)一療程。妊娠初3個月及妊娠末3個月各用1療程。青霉素過敏者，可用紅霉素 0.5 q6h po，連續(xù)30日。五、中醫(yī)治療 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬于中醫(yī)“滑胎”、“胎漏”“胎動不安”“胎萎不長”等范疇，中醫(yī)藥在防治本病有獨特的優(yōu)勢。再次試孕前通過規(guī)范中藥調(diào)理治療，孕前防治、圍孕期助孕、孕后保胎治療，根據(jù)患者癥狀、體征，辨證施治，或補腎，或健脾，或養(yǎng)血、或活血等，較單獨西醫(yī)保胎治療，結(jié)合中醫(yī)保胎治療，能明顯提高保胎成功率。2012年09月30日6557
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鮑時華主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 ——此文獻給反復(fù)自然流產(chǎn)十三次的那位母親 在我的門診中每天都有形形色色的自然流產(chǎn)病人：生化妊娠、空孕囊、胎心消失、胎死宮內(nèi)或胎膜早破、早產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩等等，她們都為一個共同的愿望而來，希望自己能順利懷孕，順利當(dāng)母親。女人做母親，天經(jīng)地義，然而對這個特殊群體來說，這條路走得無比艱辛、無比痛苦。 很多人在這條路上可能因為種種困難而最終放棄，然而就有這么一位患者，為了做母親奮斗了近九年，一次、兩次、三次直至十三次的自然流產(chǎn)，每次的流產(chǎn)都給她一次沉痛的打擊，不僅僅是肉體的折磨，還有心靈的摧殘，但她沒有放棄。 從2003年開始，沉浸在新婚喜悅之中的她很快就懷孕了，然而還沒領(lǐng)略害喜的幸福，她的寶寶就莫名地流產(chǎn)了。和很多的備孕女性一樣，調(diào)整心情，調(diào)理身體，繼續(xù)試孕，幸福降臨了但很短暫，她孕七周左右再次出血，超聲提示她的寶寶沒有胎心，醫(yī)生給她做了清宮術(shù)，蝕骨的痛讓她永生難忘。這次的打擊讓她不敢再去盲目懷孕，她開始走進醫(yī)院的大門，這一走就是九年！來來回回?zé)o數(shù)趟，小醫(yī)院大醫(yī)院，西醫(yī)中醫(yī)，祖?zhèn)髅胤?，抽血化驗，再抽血再化驗、B超再B超，無胎心、無胎心，清宮、清宮.......共經(jīng)歷了八次。 她依然沒有放棄當(dāng)母親的渴望。2008年來到上海仁濟醫(yī)院，林其德教授給她進行了嚴(yán)密的病因篩查，染色體正常、內(nèi)分泌正常、免疫正常、感染正常、血凝正常、解剖結(jié)構(gòu)正常、排卵依然正常。再次備孕，信心滿滿等待B超，然而躺在檢查床上等來的照舊是無情的宣判。這次是我陪伴她走入手術(shù)室，可能因為當(dāng)時我的些許鼓勵和安慰，她記住了我，后來她連續(xù)在仁濟醫(yī)院嘗試了五次懷孕，最終均以失敗告終。此時的她心灰意冷，準(zhǔn)備放棄，她的老公一直對她不離不棄，鼓勵她領(lǐng)養(yǎng)孩子，可她猶豫不絕。 也許是上天的安排，她不知怎的知道我的工作單位，也許是因為當(dāng)初在仁濟醫(yī)院人流室的相逢，她沒有忘記我。來到一婦嬰我的診室，抱著試試看的態(tài)度，我也抱著試試看的態(tài)度，準(zhǔn)備最后一搏。詳細(xì)詢問十三次的診療經(jīng)過，我將她的診療計劃訂好，可她遲遲沒有再來門診做檢查。我想：她肯定決定放棄了！ 可突然有一天，她來到門診說她意外懷孕了，我當(dāng)時就傻眼，因為我的計劃還沒有開始，這可如何是好？不過，我很快安慰她說：既然懷孕了，那我就按懷孕的方式給你用藥，并隨訪各種激素、血凝指標(biāo)，她同意。于是抽血，停經(jīng)8周，HCG:488.40IU/L，E2:158.76pg/ml，P:9.33ng/ml，超乎意外的低，我和她決定都不放棄，用藥，三天后復(fù)查：HCG:1595.90IU/L，E2:243.07pg/ml，P:27.41ng/ml，小小欣喜一番！六天后她忍不住再查血：HCG:8094.94IU/L，E2:224,92pg/ml，P:27.84ng/ml，既然如此，繼續(xù)用藥，在原來治療方案的基礎(chǔ)上作調(diào)整，十三天后B超。 其實，很多病人做完B超，在進我診室的那一剎那表情各異，但很容易從她們的臉上就能找到答案：有的喜于言表、有的喜極而泣、有的傷心欲絕，我都能夠讀懂。她推門進來，笑意盈盈，我很開心，根據(jù)超聲推算她的孩子只有7周，但子宮動脈血流舒張期逆向。她說：既往從沒度過9周，我小心翼翼增加藥量，生怕她會有出血現(xiàn)象。 孕9周復(fù)查胎兒身長22mm，胎心182bpm，子宮動脈恢復(fù)正常。已經(jīng)順利闖過第一關(guān)！調(diào)整藥量，焦急等待下一關(guān)：早期唐氏篩查。 2012年3月9日早唐結(jié)果：孕13+1周，胎兒身長70mm，心跳150bpm，NT:2.2mm，胎盤厚14mm，胎盤0級，胎盤下緣距內(nèi)口22mm，羊水深度35mm。15周顯示唐氏低危。我和她都松了一口氣，慢慢遞減她的藥量，等待胎兒的畸形篩查。 2012年5月15日孕22+4周，大排畸和臍動脈血流均正常，這一下著實放心了，我給她介紹了產(chǎn)科最好的主任，一直產(chǎn)檢，密切隨訪。 一路走來，多不容易，她的屁股和肚皮上挨了無數(shù)針，然而苦盡甘來，一切都值得，2012年9月1日她的千金終于呱呱落地，我這時才長舒一口氣，著實興奮一場！ 無疑，她是我見過的自然流產(chǎn)次數(shù)最多的一個，很感激她在治療上的配合，也很感謝她能把她既往的治療經(jīng)過詳細(xì)告知我，為我的治療方案起了決定性的指導(dǎo)作用，更欣賞她整個治療過程的淡定和從容。所以當(dāng)我在寫這篇文章時，同時也想告訴各位歷經(jīng)苦難的病友：失敗并不可怕，可怕的是放棄希望，成功是你我共同的目標(biāo)！2012年09月12日39420
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習(xí)慣性流產(chǎn)相關(guān)科普號
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