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張國(guó)紅主任醫(yī)師 忻州市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 反復(fù)流產(chǎn)的檢查項(xiàng)目 ①夫妻外周血染色體檢查排除遺傳因素；②子宮輸卵管造影或?qū)m腔鏡排除生殖器官解剖異常；③丈夫精液檢查排除男方因素;④空腹胰島素、空腹及餐后2小時(shí)血糖測(cè)定排除糖尿??；⑤甲狀腺功能測(cè)定、甲狀腺自身抗體（抗TPO、 抗Tg）排除甲狀腺功能異常；⑥生殖內(nèi)分泌激素測(cè)定排除生殖內(nèi)分泌疾病。此外應(yīng)該做：TORCH檢查明確是否有感染因素；ABO血型抗體檢測(cè)、心磷脂抗體和抗精子抗體檢測(cè)、血凝狀況檢測(cè)等。2012年05月19日
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馬寧主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 宮腔鏡診治中心 什么是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)？通常指的是連續(xù)發(fā)生3次或3次以上的自然流產(chǎn)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)在人群中的發(fā)生率是多少？1%的婦女有連續(xù)3次或3次以上的自然流產(chǎn)病史。什么原因?qū)е铝藦?fù)發(fā)性流產(chǎn)？目前的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)表明，僅僅一半的病例可以找出原因，可識(shí)別的病因如下：1、 抗磷脂綜合征：這種疾病伴有異常凝血傾向，因此胎盤小血管容易阻塞從而導(dǎo)致流產(chǎn)。2、 子宮結(jié)構(gòu)異常：約有10%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者可以發(fā)現(xiàn)子宮結(jié)構(gòu)的異常。包括：凸向?qū)m腔內(nèi)的子宮肌瘤、子宮縱隔或?qū)m腔粘連（粘連后內(nèi)膜瘢痕）等。流產(chǎn)機(jī)制不確定，可能與孕卵種植的位置有關(guān)。3、 男女雙方染色體異常：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者發(fā)現(xiàn)雙方染色體異常的幾率為4%，而在普通人群中只有0.2%異常。4、 宮頸機(jī)能不全（宮頸松弛）：宮頸松弛通常引起孕中期（14~28周）的流產(chǎn)，在孕早期（小于13周）很少發(fā)生。典型的病史是：孕中期突然陰道流水伴無(wú)痛性自然流產(chǎn)。沒有確切的診斷方法。目前的診斷主要依據(jù)上述病史，其次就是孕期通過(guò)婦科內(nèi)診或超聲檢查評(píng)價(jià)宮頸情況。5、 多囊卵巢綜合征：有一些證據(jù)表明多囊卵巢綜合征與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)性。約10%復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者患有多囊卵巢綜合征。6、 其他凝血性疾?。撼丝沽字C合征還有一些其他的凝血性疾病也與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)，包括抗凝血酶Ⅲ缺陷，蛋白C或蛋白S抵抗。7、 免疫因素：免疫因素導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是有爭(zhēng)議的。在學(xué)術(shù)上這一領(lǐng)域一直都爭(zhēng)論不休。8、 感染因素：在早期流產(chǎn)中，感染似乎不是主要原因。然而，感染可能引起早產(chǎn)和孕中期的流產(chǎn)。細(xì)菌性陰道病越來(lái)越被認(rèn)識(shí)到可能是造成早產(chǎn)和孕中期流產(chǎn)的原因。9、 不明原因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)：盡管做了一系列檢查，大約仍有50%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)不能找到原因。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)都需要做哪些檢查？最重要的是去發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的潛在病因。如上述病因，需要做如下檢查：1、 抽血化驗(yàn)：染色體、性激素、凝血方面的檢查。2、 子宮輸卵管碘油造影：在放射線下顯影子宮、檢查輸卵管通暢度。經(jīng)宮頸向?qū)m腔內(nèi)注入造影液，使得子宮在X線下顯影，當(dāng)造影劑通過(guò)輸卵管時(shí)，可以了解輸卵管是否通暢、輸卵管傘端是否開放。造影通常在月經(jīng)干凈后，排卵前（月經(jīng)前半期）進(jìn)行。造影引起的輕到中度痙攣性腹痛可以用藥物治療。3、 宮腔鏡檢查：子宮是一個(gè)空腔，運(yùn)用細(xì)長(zhǎng)的宮腔鏡經(jīng)宮頸插入子宮，直視下檢查宮腔內(nèi)情況，通常門診局麻下即可完成?？梢詸z查除外內(nèi)突的子宮肌瘤、子宮縱隔、宮腔粘連（瘢痕）等病變。4、 B超：以除外子宮肌瘤、卵巢多囊改變等。5、 子宮內(nèi)膜活檢：月經(jīng)的第21天取少量子宮內(nèi)膜送檢。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)可以進(jìn)行哪些治療？復(fù)發(fā)性流產(chǎn)要針對(duì)病因進(jìn)行治療：1、 抗磷脂綜合征和易栓性疾?。夯颊呖梢悦刻旆冒⑺酒チ?5mg，在整個(gè)孕期每日皮下注射肝素。2、 子宮結(jié)構(gòu)異常：可以通過(guò)宮腔鏡手術(shù)治療。3、 激素治療：孕激素：治療流產(chǎn)應(yīng)用了很多年。然而最近的數(shù)據(jù)表明孕激素保胎不一定有益。HCG：HCG的注射對(duì)于那些月經(jīng)不規(guī)律的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者有益。4、 多囊卵巢綜合癥：初步的數(shù)據(jù)表明腹腔鏡卵巢打孔可能減少流產(chǎn)的發(fā)生。5、 宮頸機(jī)能不全：宮頸縫扎可以加強(qiáng)宮頸承托力。6、 染色體異常：需要咨詢遺傳學(xué)專家。必要時(shí)可以考慮用捐獻(xiàn)的卵子或精子。7、 免疫治療：有應(yīng)用，但目前證據(jù)表明，免疫治療沒有明確的益處。如果您經(jīng)歷過(guò)流產(chǎn)，您可能擔(dān)心、害怕下一次妊娠會(huì)再次發(fā)生流產(chǎn)，這種心情很正常。但是您應(yīng)該知道，通常一般強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)不會(huì)提高流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，電視、電腦、電吹風(fēng)也不增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。然而，吸煙和飲酒可能會(huì)引起流產(chǎn)，所以孕期不要吸煙飲酒。臨床研究一致表明，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者如果加強(qiáng)管理（專門的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)門診），給予關(guān)愛、孕期監(jiān)測(cè)指導(dǎo)，會(huì)提高妊娠的成功率。復(fù)興醫(yī)院宮腔鏡中心，在英國(guó)謝菲爾德皇家哈勒姆醫(yī)院TC Li教授的幫助和指導(dǎo)下開設(shè)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)門診，希望為更多的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者服務(wù)。TC Li教授來(lái)我中心不定期會(huì)診，敬請(qǐng)大家關(guān)注我們的網(wǎng)站信息。2012年03月24日12555
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張迎春主任醫(yī)師 湖北省婦幼保健院 中醫(yī)科 復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)( recurrent spontaneous abor-tion,RSA)是指與同一性伴侶連續(xù)遭受2次或2次以上在妊娠20周前的胎兒(體重≤500g)丟失者，是育齡婦女的常見病。2次或2次以上的流產(chǎn)患者約占生育期婦女的5%，而3次或3次以上者約占1%～2%。3次或3次以上在妊娠28周之前的胎兒丟失稱習(xí)慣性流產(chǎn)。2次自然流產(chǎn)后，流產(chǎn)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約為第1次的3倍，發(fā)生率達(dá)38%；有4次以上流產(chǎn)史者，如得不到適當(dāng)治療，多數(shù)再次妊娠流產(chǎn)。RSA病因復(fù)雜，免疫性流產(chǎn)的診斷，尤其是同種免疫型的診斷主要靠排除法。導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因主要有：(1)解剖因素；(2)內(nèi)分泌因素；(3)免疫因素；(4)染色體因素；(5)感染因素。除此之外，仍有少數(shù)病因不明，稱為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。1．子宮解剖異常子宮解剖異常導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)約占12% ~15%，包括各種子宮先天畸形、宮腔粘連、子宮肌瘤或子宮腺肌癥、以及宮頸機(jī)能不全等疾病。2．內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常所致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)約占12%～15%，主要為婦科內(nèi)分泌異常，如黃體功能不全、多囊卵巢綜合征(PCOS)、泌乳素紊亂等，嚴(yán)重的內(nèi)科內(nèi)分泌紊亂也可導(dǎo)致流產(chǎn)，如糖尿病、甲亢或甲低等。因此，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者尋找病因時(shí)應(yīng)注意排除。在各種原因?qū)е碌膹?fù)發(fā)性流產(chǎn)中，內(nèi)分泌原因引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療效果最好，有報(bào)道內(nèi)分泌異常得到糾正后，其成功率可高達(dá)90%以上。(1)黃體功能不全：發(fā)生率約占內(nèi)分泌因素的20%～60%。(2)多囊卵巢綜合征：是一種發(fā)病多因性、臨床表現(xiàn)呈多態(tài)性的內(nèi)分泌綜合征，其主要內(nèi)分泌特征包括雄激素過(guò)多、雌酮過(guò)多、LH升高和促性腺激素比例失常以及胰島素抵抗等，這些內(nèi)分泌異常尤其是雄激素和LH升高會(huì)導(dǎo)致卵子和子宮內(nèi)膜異常，影響胚胎著床而導(dǎo)致流產(chǎn)。(3)甲狀腺功能紊亂：甲狀腺功能異常常伴有生殖異常如排卵障礙和黃體功能不足，早期妊娠的代謝需求對(duì)甲狀腺激素的需要增加，因此甲狀腺功能的紊亂會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)。(4)高泌乳素血癥：泌乳素水平的升高會(huì)抑制黃體功能，使黃體期縮短，孕酮分泌不足，高水平的泌乳素還會(huì)影響子宮局部PRL水平，影響胚胎發(fā)育，造成流產(chǎn)。(5)糖尿?。嚎梢砸鹧懿∽?，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜血運(yùn)不良，使胚胎發(fā)育受阻，胰島素依賴型糖尿病復(fù)發(fā)性流產(chǎn)率約為30%。3．免疫性復(fù)發(fā)流產(chǎn)近年生殖免疫研究表明，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因，約50%～60%與免疫紊亂有關(guān)。根據(jù)不同因素導(dǎo)致流產(chǎn)所表現(xiàn)的免疫病理變化不同，可將免疫性流產(chǎn)歸納為5種情況：(1)表現(xiàn)為封閉抗體產(chǎn)生不足的同種免疫紊亂。病理變化的特點(diǎn)為：滋養(yǎng)細(xì)胞淺著床、血管重鑄障礙、滋養(yǎng)細(xì)胞的合體層形成不足以及在種植部位有針對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞的免疫攻擊征象。(2)抗心磷脂抗體(APLA)形成，引起胎盤微循環(huán)血栓的形成。胎盤的病理變化為：蛻膜血管炎、蛻膜血管栓塞。(3)組織非特異性抗體(如抗核抗體、抗DNA抗體)形成，損害胎兒和胎盤DNA，引起胎盤炎癥。(4)組織特異性抗體(如抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體、抗滋養(yǎng)細(xì)胞抗體等)形成，也可損害胚胎和滋養(yǎng)細(xì)胞。胎盤的變化表現(xiàn)出存在APLA和抗DNA抗體的特點(diǎn)。⑸透明帶抗體是不孕癥的重要原因之一，也可導(dǎo)致RSA。由于抗透明帶抗體可損傷含透明帶的孕卵，著床后的孕卵因前期損傷不能正常發(fā)育，從而導(dǎo)致自然流。（6）母兒血型不合時(shí)，穿越胎盤屏障的胎兒紅細(xì)胞可使母體致敏，產(chǎn)生相應(yīng)抗體。異常增高的血型抗體作用于滋養(yǎng)層細(xì)胞，或通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，導(dǎo)致胎兒-胎盤單位多器官組織細(xì)胞的損傷，從而導(dǎo)致自然流產(chǎn)。4．反復(fù)自然流產(chǎn)的遺傳因素染色體異常是引起反復(fù)自然流產(chǎn)的常見病因。在早期妊娠自然流產(chǎn)中，核型異常的發(fā)生率高達(dá)50%～60%。約3%～8%的RSA夫婦有染色體異常。5．反復(fù)自然流產(chǎn)的感染因素女性生殖道多種病原體感染均可引起自然流產(chǎn)，常見的有支原體、衣原體、弓形蟲、淋球菌、單純皰疹病毒、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒等。這些病原體廣泛存在于人群中，大部分為亞臨床感染或潛伏感染，可不表現(xiàn)臨床癥狀。RSA患者再次妊娠前應(yīng)進(jìn)行TORCH檢查，或作病原體分離培養(yǎng)，以排除相應(yīng)致病因素，或進(jìn)行治療。此外，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)還受許多因素的影響：(1)環(huán)境中的不良因素，如有害化學(xué)物質(zhì)的過(guò)多接觸、放射線的過(guò)量暴露、嚴(yán)重的噪音和振動(dòng)等。(2)不良心理因素，如婦女精神緊張，抑郁程度高，消極情緒嚴(yán)重，情感控制能力低，對(duì)再次妊娠產(chǎn)生恐懼感、緊張、恐懼、悲傷等不良心理刺激通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌激素系統(tǒng)，使內(nèi)環(huán)境改變，可影響胚胎的正常發(fā)育。(3)過(guò)重的體力勞動(dòng)，酗酒、吸煙、吸毒等不良嗜好。(4)年齡因素：孕婦或其丈夫年齡小于18歲或大于35歲，導(dǎo)致卵子老化、精子染色體異常。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的中醫(yī)特色治療從中醫(yī)辨證而言，則有腎虛、脾腎兩虛、血熱和血瘀等虛實(shí)、寒熱之不同。復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的中醫(yī)病機(jī)為“腎虛，沖任不固，胎元不固”，癥候以腎虛和脾腎兩虛較為常見。平素體質(zhì)虛弱，反復(fù)自然流產(chǎn)，常見于黃體功能不健、妊娠期TH1/TH2細(xì)胞因子平衡失調(diào)、或封閉效應(yīng)低下等。治療方法是補(bǔ)腎健脾，養(yǎng)血安胎。平素體陰虛、氣陰兩虛，常見于自身免疫損傷，如抗磷脂抗體陽(yáng)性、或母胎血型不合、病毒感染陽(yáng)性等。治法是清熱養(yǎng)血，滋腎安胎。有子宮肌瘤病史或精神因素的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，其中醫(yī)癥候多屬氣滯血瘀。治療方法是理氣和血安胎。采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最新檢測(cè)手段檢查流產(chǎn)原因，針對(duì)各種病因治療的同時(shí)結(jié)合中醫(yī)辯證施治，以“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的原則，孕前補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)血，調(diào)固沖任，為再次受孕打好基礎(chǔ)，一旦受孕，即進(jìn)行保胎治療。避免再次流產(chǎn)等。2012年02月06日9016
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張建平主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 產(chǎn)科 懷孕、生孩子對(duì)一個(gè)女人來(lái)說(shuō)，可易可難。雖然大多數(shù)孕婦都能順利生下小寶寶，但也有一小部分孕婦會(huì)出現(xiàn)一而再、再而三的流產(chǎn)，即有所謂的“習(xí)慣性流產(chǎn)”或“反復(fù)性流產(chǎn)”，特別是社會(huì)上的高收入、高學(xué)歷、高職位的白領(lǐng)女性反復(fù)性流產(chǎn)的患者越來(lái)越多。 在普通人群中，約有15%的孕婦曾經(jīng)有這種不愉快的經(jīng)歷，即在婦女發(fā)生100次妊娠時(shí)，約15次會(huì)發(fā)生自然流產(chǎn)。流產(chǎn)的次數(shù)越多，復(fù)發(fā)性越高。曾有一次自然流產(chǎn)史的婦女第二次發(fā)生流產(chǎn)的幾率上升到24%，如果發(fā)生3次以上流產(chǎn)絕對(duì)要引起重視，實(shí)際上，2次以上發(fā)生自然流產(chǎn)時(shí)夫妻雙方就應(yīng)做全面詳細(xì)的檢查，尋找流產(chǎn)的原因。 雖然流產(chǎn)給孕婦的精神打擊非常大，但值得慶幸的是，80-90%的習(xí)慣性流產(chǎn)或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者都可以治愈的。 精神壓力大是習(xí)慣性流產(chǎn)的常見原因 流產(chǎn)次數(shù)越多，其復(fù)發(fā)性也越來(lái)越高，對(duì)婦女的身體損傷也越大。但實(shí)際上，對(duì)已經(jīng)有連續(xù)2次以上流產(chǎn)經(jīng)歷的患者而言，精神壓力之大，不是一般人可以想象的。某位曾經(jīng)是三甲醫(yī)院當(dāng)醫(yī)生的女士，為了懷孕毅然放棄了醫(yī)生的工作。她說(shuō)，在醫(yī)院里工作壓力特別大，在B超室每天要接待50-60位患者，在繁忙季節(jié)，還要抽調(diào)去體檢中心。近2年曾有過(guò)2次懷孕，不幸的是，胎兒都在懷孕2個(gè)月前就流產(chǎn)了。發(fā)生這樣的事情后，她非常痛苦。要工作還是要孩子？最后，她還是決定放棄了醫(yī)生的工作，讓自己心情徹底放松，經(jīng)過(guò)全面的免疫檢查和治療，今年懷孕后，雙胞胎已經(jīng)有5個(gè)月了。為什么精神緊張會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)？這是因?yàn)槟承┰袐D在懷孕后，加上工作壓力大，情緒緊張，這種緊張使機(jī)體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，使體內(nèi)神經(jīng)免疫及內(nèi)分泌發(fā)生紊亂，特別是孕激素水平降低，使胎盤發(fā)育不良，容易導(dǎo)致流產(chǎn)。所以，心理狀態(tài)對(duì)孕婦至關(guān)重要。甚至有研究表明，通過(guò)心理治療能治愈60-70%的習(xí)慣性流產(chǎn)患者。人流做得多，自然流產(chǎn)也多人流過(guò)十幾次的女人并不多，而40歲的July就是其中之一。她曾經(jīng)在澳洲留學(xué)，回國(guó)后自己開了間廣告公司，她說(shuō)自己年輕的時(shí)候，好玩，交往過(guò)很多男朋友。當(dāng)時(shí)也沒有想到結(jié)婚，避孕失敗，懷孕后就做人流。就這樣一次一次“好了傷疤忘了痛”，大概人流過(guò)十幾次?，F(xiàn)在月經(jīng)越來(lái)越稀薄，今年好不容易懷孕了，而且她非常想要這個(gè)孩子，結(jié)果由于宮腔粘連，在懷孕2個(gè)月之后就流產(chǎn)了。人工流產(chǎn)后子宮容易受到嚴(yán)重創(chuàng)傷及后遺癥，刮宮過(guò)程中有時(shí)會(huì)損傷宮內(nèi)基底層，引起宮腔粘連。大約有10%的習(xí)慣流產(chǎn)患者是因?yàn)樽訉m的原因造成了流產(chǎn)，比如子宮畸形、宮腔粘連、子宮肌瘤等，胚胎生存環(huán)境不好，自然存活率低。2011年12月18日39614
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劉大菊主任醫(yī)師 大連理工大學(xué)附屬中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科 目前有好多患者因?yàn)橛羞^(guò)自然流產(chǎn)前來(lái)就診或咨詢，而且很是焦慮。我把協(xié)和郁琦教授的微博有關(guān)反復(fù)流產(chǎn)的內(nèi)容整理了了一下，我們共同學(xué)習(xí)。反復(fù)流產(chǎn)又稱習(xí)慣性流產(chǎn)，包括所謂‘空囊’、‘胚胎停育’等。不是一個(gè)具體的疾病，而是多種疾病都可以導(dǎo)致的一個(gè)不正常現(xiàn)象?？紤]到現(xiàn)在要孩子的年齡偏大，目前推薦如果沒有生育過(guò)正常孩子兩次，生育過(guò)孩子的三次不明原因自發(fā)流產(chǎn)，需要進(jìn)行檢查。反復(fù)流產(chǎn)的原因很多，可分為現(xiàn)在能查的和不清楚的兩大類。能查的包括遺傳（也就是男女雙方的染色體），前次流產(chǎn)的絨毛染色體檢查，甲狀腺功能，糖代謝，凝血功能，抗磷脂抗體，葉酸相關(guān)檢查等，這些因素占到反復(fù)流產(chǎn)病因的50%；另50%就是所謂不明原因的反復(fù)流產(chǎn)。目前不知道知道原因的可能主要是免疫方面的。生殖免疫是非常奇妙的，醫(yī)學(xué)界對(duì)此實(shí)際上知之甚少。舉個(gè)例子，孩子對(duì)于母親來(lái)說(shuō)是個(gè)異物，子女給父母移植器官通常還是會(huì)被排斥的，這就是免疫系統(tǒng)的作用，那胚胎為什么不會(huì)被排斥？免疫不起做用了？這稱為免疫耐受性，而且這種免疫耐受只發(fā)生在胎盤和子宮交界的地方，懷孕的人身體的其他地方免疫功能還是正常的，有異物還是會(huì)被排斥。這已經(jīng)夠奇妙的了吧？但不僅如此，這種免疫耐受只會(huì)延續(xù)10個(gè)月，10月懷胎到足月后，母親的免疫耐受終止，又突然開始排斥起胎兒來(lái)，這就是要生孩子了，這稱之為分娩發(fā)動(dòng)。能查出原因的主要有：遺傳、感染、黃體功能、甲狀腺、糖代謝、凝血、血型、代謝、抗磷脂等，這要做的檢查非常多，費(fèi)用大約有3-4K。需要指出的是，這些檢查就是都做了，解決的也就是個(gè)可能性問(wèn)題。比如什么叫黃體功能不好？其實(shí)沒有確切定義。確切的說(shuō)，應(yīng)該是在黃體期分泌的孕激素總兩不足，這是完全沒辦法測(cè)的。其他檢查也有類似問(wèn)題，也就是說(shuō)查出來(lái)有問(wèn)題的，只能說(shuō)你的流產(chǎn)可能和這個(gè)檢查的異常結(jié)果有關(guān)，但并不一定就是這項(xiàng)異常造成的，也可能還有其他問(wèn)題；同理，查出來(lái)正常結(jié)果，也不一定就沒問(wèn)題，因?yàn)檫@個(gè)檢查項(xiàng)目的正常值并不是根據(jù)是否會(huì)流產(chǎn)制定的，比如甲狀腺，在正常范圍，內(nèi)分泌科認(rèn)為沒事，是因?yàn)椴粫?huì)有甲亢或甲低，而不是會(huì)不會(huì)流產(chǎn)。亞臨床甲低沒有甲低表現(xiàn)，但可能造成流產(chǎn)。目前能查的尚且有如此大的不確定性，那么目前無(wú)法了解的流產(chǎn)原因就更無(wú)從下手進(jìn)行檢查了。不明原因的反復(fù)流產(chǎn)是指進(jìn)行了絨毛染色體檢查、夫婦染色體檢查、感染、內(nèi)分泌代謝、凝血相關(guān)和解剖等一系列檢查之后仍無(wú)法發(fā)現(xiàn)病因者。由于這種不確定性，具有不同觀點(diǎn)的醫(yī)生很多，每個(gè)人的傾向有所不同，對(duì)于檢查和相應(yīng)治療的意義也有不同理解，因此反復(fù)流產(chǎn)的患者在不同醫(yī)生那里得到不同的解釋也是自然的。同樣由于這個(gè)原因，也給一些魚目混珠的騙子提供了發(fā)揮的空間。這對(duì)患者來(lái)說(shuō)確實(shí)很難。一個(gè)基本原則是目前的所有治療方法都有局限性，絕無(wú)100%的方法，因此如果有人打保票，那就多半是騙子。此外免疫問(wèn)題是一個(gè)最常被炒作的，因?yàn)檫@也是實(shí)情，不明原因的反復(fù)流產(chǎn)確實(shí)大多與免疫有關(guān)，免疫的玄妙正如我在反復(fù)流產(chǎn)的頭幾講里所說(shuō)，目前知之甚少。目前流行有多種抗體檢查，這些抗體包括抗子宮內(nèi)膜，抗卵巢，抗HCG，抗胚胎和抗精子等，這些免疫方面的問(wèn)題應(yīng)該是存在的，進(jìn)行研究理所應(yīng)當(dāng)，但用于臨床，還遠(yuǎn)未成熟。這些抗體的檢查主要存在這樣一些問(wèn)題，首先準(zhǔn)確性不高，由于方法學(xué)的關(guān)系，抗體的測(cè)定是很難的；其次也是致命的問(wèn)題，前面的生殖機(jī)理里面已經(jīng)講過(guò)，孕期與非孕期免疫狀態(tài)差別很大。在非孕期測(cè)定的抗體水平不能代表孕期，在全身測(cè)定的抗體不能代表母胎界面的情況。比如測(cè)血中的抗精子抗體，那么精子有多少機(jī)會(huì)接觸女方的血液呢？幾乎沒有！因此，血中有無(wú)抗精子抗體并無(wú)意義。能查的具有不確定性，不能查的更只能憑想像了。既然除了明確原因的遺傳、解剖和感染因素外，不太確定或沒法檢查的流產(chǎn)原因大多與凝血系統(tǒng)亢進(jìn)（也就是高凝狀態(tài)）、代謝（主要是缺乏什么維生素和微量元素或多了什么代謝產(chǎn)物）和免疫（主要是免疫亢進(jìn)）有關(guān)，那么治療就從這幾個(gè)方面入手。既然這些都是不確定因素，因此治療是否有用是無(wú)法確定的，因此治療的基本原則是安全，即副作用要少，簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，和可能有效。這里強(qiáng)調(diào)的是可能有效，因?yàn)槭欠翊_實(shí)有效是無(wú)法檢查的，只能懷孕后看?？偟膩?lái)說(shuō)，不明原因反復(fù)流產(chǎn)除了遺傳、生殖器官畸形、感染等一些可明確檢查出來(lái)的原因外，不明或不太明確的原因主要是局部凝血亢進(jìn)、局部免疫亢進(jìn)和維生素微量元素的缺乏。讓我們回到循證醫(yī)學(xué)上來(lái)，這些問(wèn)題的檢查和治療方法有什么呢。首先看凝血，由于是局部問(wèn)題，檢查是十分困難的。目前從循證醫(yī)學(xué)角度有意義的檢查方法有狼瘡抗凝物等幾項(xiàng)，但正常也不能說(shuō)明就沒問(wèn)題。而循證醫(yī)學(xué)針對(duì)這個(gè)問(wèn)題的治療有效的有肝素和阿司匹林，按照有效、安全、費(fèi)用低的原則，低劑量阿司匹林入選。其次來(lái)看免疫。免疫很玄，現(xiàn)在大量的檢查和治療都圍繞這個(gè)方面。但經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的幾乎沒有。免疫又無(wú)法查又沒辦法治，只好退而求其次，尋找一些理論上有效的方法。最傳統(tǒng)的治療方法是孕酮，雖然目前不知道黃體功能的判斷方法，也不知道孕期應(yīng)該維持孕酮水平在多少是合適的。但大量的研究表明，孕酮具有很好的免疫調(diào)節(jié)作用，而且迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)孕酮多點(diǎn)有什么壞處，不正常的胚胎用孕酮也保不住。另外還有免疫抑制劑，這要十分慎重。目前為止免疫抑制劑尚未證實(shí)臨床有效，只是理論上應(yīng)該有用。因此在使用中安全性就顯得十分重要了，目前看來(lái)低劑量腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)該是安全的。至于維生素和微量元素，大多數(shù)是沒法查缺什么的，因此簡(jiǎn)單的方法就是全面補(bǔ)充，由于是保健品，選擇正規(guī)廠家的話應(yīng)該是安全的?？傊?，小劑量阿司匹林和腎上腺皮質(zhì)激素、復(fù)合維生素以及孕酮的聯(lián)合治療，是目前循證證據(jù)水平下的選擇，其實(shí)也是一種無(wú)奈之舉。聯(lián)合治療，是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)之上的，但并非反對(duì)免疫治療等方法，恰好相反，這些治療方法就是要在應(yīng)用中獲得證據(jù)，除此別無(wú)他法。問(wèn)題在于要選擇合適的人群，也就是那些確實(shí)找不到原因，現(xiàn)有方法無(wú)效的人，而且要充分與患者溝通，做好知情同意。其實(shí)不光是不明原因反復(fù)流產(chǎn)，醫(yī)學(xué)上很多病都是這樣，沒有肯定結(jié)論的東西，不同醫(yī)生有不同考慮問(wèn)題的方式是很正常的。作為醫(yī)生要把這種現(xiàn)狀告訴患者，講明治療方法的局限性以及有效性或安全性未證實(shí)的現(xiàn)狀，作為患者也要接受這樣的現(xiàn)實(shí)，理解治療的風(fēng)險(xiǎn)和無(wú)效的可能性。2011年12月01日4267
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湯桂英主任醫(yī)師 綿陽(yáng)市人民醫(yī)院 婦科 引起習(xí)慣性流產(chǎn)的原因很多，目前已證實(shí)于妊娠早期發(fā)生習(xí)慣性流產(chǎn)者，60%以上是由于孕婦或愛人存在遺傳基因缺陷或外界不良環(huán)境如放射、藥物等影響而導(dǎo)致胚胎染色體異常所造成。此外，習(xí)慣性早期流產(chǎn)的原因還有黃體功能不全、甲狀腺功能減退、子宮畸形、子宮腔粘連、子宮肌瘤等；習(xí)慣性晚期流產(chǎn)最常見的原因是子宮頸內(nèi)口松弛，后者可因先天性發(fā)育異常，也可因分娩、刮宮或子宮頸手術(shù)造成，這種婦女常在妊娠中期突然發(fā)生胎膜破裂，羊水流出，隨即短期內(nèi)胎兒排出。檢查排出的胎兒會(huì)發(fā)現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育都正常且是活胎，另外，梅毒感染也可導(dǎo)致習(xí)慣性晚期流產(chǎn)，這種流產(chǎn)的胎兒都是死胎。 患習(xí)慣性流產(chǎn)的婦女在前次流產(chǎn)后，下次妊娠前，應(yīng)與丈夫一起到醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)的檢查，找出病因，然后針對(duì)病因進(jìn)行治療，因黃體功能不全、甲狀腺功能減退等疾患引起的可給藥物治療；因子宮畸形、子宮肌瘤、宮腔粘連引起的可行手術(shù)治療。目前對(duì)染色體異常尚無(wú)特殊的治療辦法，所以這些夫婦最好采取避孕措施，避免妊娠，如一定要生育，就必須在妊娠4-5個(gè)月到醫(yī)院抽羊水檢查胎兒脫落細(xì)胞有無(wú)染色體異常或用B超檢查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)胎兒異常立即終止妊娠。因子宮頸內(nèi)口松弛引起的習(xí)慣性晚期流產(chǎn)可在妊娠12-20周，以往發(fā)生流產(chǎn)的妊娠月份前到醫(yī)院進(jìn)行子宮頸內(nèi)口縫扎手術(shù)以緊縮子宮頸內(nèi)口，手術(shù)后在醫(yī)院臥床休息至以往發(fā)生流產(chǎn)的妊娠月份之后，妊娠足月時(shí)拆除子宮頸的縫扎線。對(duì)病因不明的習(xí)慣性流產(chǎn)婦女，在月經(jīng)稍有過(guò)期，疑有妊娠可能時(shí)即應(yīng)臥床禁性生活、補(bǔ)充維生素B、C、E，口服鎮(zhèn)靜劑，消除精神緊張，其臥床、用藥時(shí)間必須超過(guò)以往發(fā)生流產(chǎn)的妊娠周數(shù)。2011年11月23日7886
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金志春主任醫(yī)師 湖北省婦幼保健院 中醫(yī)科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：患者女，30歲，胎停育3次，分別是：（1）09年初，懷孕50天B超顯示胚胎有孕蘘，有胎心，但是在80多天時(shí)有一天陰道有少量咖啡色分泌物，無(wú)腹痛，去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)胎兒只有50天左右大小，已稽留流產(chǎn)，做無(wú)痛清宮；（2）09年底再次懷孕，孕50天做B超，說(shuō)是形態(tài)不好，懷疑是葡萄胎，經(jīng)住院做無(wú)痛清宮后，做病理檢查顯示不是葡萄胎，是少許退變的絨毛和組織，還是稽留流產(chǎn)；（3）2010年底，再次懷孕，我在孕28天就已知道，去了醫(yī)院查了HCG和孕酮，孕酮的值不是很好，就打了一周的HCG的針和吃達(dá)芙通，但是HCG的值還是翻翻不好，孕酮也還是不理想，醫(yī)生建議我放棄，開了藥流的藥，但是我沒吃，想再堅(jiān)持一下，結(jié)果還是在一周后流血了，跟來(lái)月經(jīng)一樣，也沒腹痛，去醫(yī)院B超顯示根本就看不見孕蘘，我去問(wèn)醫(yī)生，醫(yī)生說(shuō)是隱形妊娠我和我先生做過(guò)下列檢查，三年前準(zhǔn)備懷孕前做過(guò)優(yōu)生優(yōu)育檢查，基本都正常，后第一次流產(chǎn)后又檢查了一些項(xiàng)目，其中男方精液檢查正常，女方TOUCH，雙方染色體檢查正常，我在激素六項(xiàng)的檢查里，雌激素很低，吃了3個(gè)月的達(dá)芙通和黃體酮，療效不是很好，也沒有再次復(fù)查結(jié)果，然后我一直以來(lái)都有中度宮頸糜爛，醫(yī)生說(shuō)要生了小孩以后才好治療，所以一直沒有管它，我在幾次流產(chǎn)前月經(jīng)一直很好，流產(chǎn)后近一年多月經(jīng)量很少，每個(gè)月經(jīng)周期3個(gè)衛(wèi)生巾就夠了，基本上2-3天就干凈了，但是每個(gè)月都周期基本上都是25-28天金大夫，您的號(hào)很難掛，我去過(guò)兩次都沒掛到，平時(shí)工作也比較忙，不太好請(qǐng)假，看能不能您先告訴我，我先要做哪些必要的檢查，我先把結(jié)果拿到了再去找您，你看可以嗎？然后麻煩您在有些檢查需要特別注意最佳時(shí)間的，幫我注明一下，O(∩_∩)O謝謝 湖北省婦幼保健院婦科金志春：現(xiàn)在可查生殖免疫全套，支原體與衣原體，之后再說(shuō) 患者：金院長(zhǎng)，您好，因?yàn)槲业墓ぷ鞅容^特殊，周二我們單位不允許請(qǐng)假，實(shí)在沒有辦法讓您幫我面診，我已按你的要求在貴院做了相應(yīng)的一些檢查，已經(jīng)拿了部分結(jié)果，如下：我在月經(jīng)的第三天查的內(nèi)分泌結(jié)果：卵泡生成素 7.88 黃體生成素 1.79 垂體泌乳素 7.61 雌二醇 40.00 睪酮 0.46TOUCH 的結(jié)果：有3項(xiàng)是陽(yáng)性 其它都是陰性 分別是 風(fēng)疹病毒抗體IgM 陽(yáng)性 風(fēng)疹病毒抗體IgG 陽(yáng)性 巨細(xì)胞抗體IgG 陽(yáng)性月經(jīng)第10天做陰道B超，月經(jīng)周期一般26-28天，結(jié)果如下：子宮大?。?.9*5.0*4.3cm 內(nèi)膜厚度0.7cm左側(cè)卵巢內(nèi)可見多個(gè)無(wú)回聲區(qū)，其中最大一個(gè)大小為0.5*0.4cm右側(cè)卵巢內(nèi)可見多個(gè)無(wú)回聲區(qū)，其中最大一個(gè)大小為1.9*1.3cm請(qǐng)問(wèn)我的內(nèi)分泌檢查結(jié)果正常嗎，是否屬于黃體功能不足，然后TOUCH的3項(xiàng)陽(yáng)性嚴(yán)重嗎，需要怎么治療，B超結(jié)果中的內(nèi)膜厚度是不是有點(diǎn)薄呢，卵泡發(fā)育是不是還好，一下問(wèn)了這么多，實(shí)在是很著急，麻煩您幫我看一下，O(∩_∩)O謝謝 湖北省婦幼保健院婦科金志春：內(nèi)分泌基本還差不多,不能說(shuō)是黃體功能不足,TORCH中風(fēng)疹病毒抗體IgM陽(yáng)性不好,另兩項(xiàng)陽(yáng)性不要緊.第10內(nèi)膜應(yīng)不算薄,卵泡可以.建議現(xiàn)在暫時(shí)不宜孕,治段時(shí)間后再說(shuō),最好用中藥 患者：金院長(zhǎng)，您好，請(qǐng)問(wèn)下，10月4日（下周二）您是否坐診，我的藥還有8天，剛好是十一期間，不知道您是否休息？再就是有個(gè)問(wèn)題一直困擾了我大半年，我從2月份開始每個(gè)月的排卵期那幾天就定時(shí)的下身不舒服，白帶有點(diǎn)像霉菌感染，有點(diǎn)癢，我不去醫(yī)院開藥用也可以自己好轉(zhuǎn)，但是下個(gè)月的那幾天又不舒服，期間有3個(gè)月我都去婦幼的婦科看了的，白帶常規(guī)檢查都是清潔度3+，上皮細(xì)胞++，白細(xì)胞+，有一個(gè)月檢查出有少許霉菌，其他2個(gè)月都沒有顯示霉菌，醫(yī)生說(shuō)是霉菌性的急性陰道炎，每次都開了洗劑和栓劑用，下個(gè)月排卵期又復(fù)發(fā)，這樣反反復(fù)復(fù)的已經(jīng)8個(gè)月了，是怎么回事呢？怎么總是那幾天出狀況呢，不理它過(guò)幾天癥狀也會(huì)消失，用藥也是我和老公都在用，平常也都很注意個(gè)人衛(wèi)生，這幾個(gè)月都毛巾內(nèi)褲開水消毒太陽(yáng)底下暴曬了，也不知道問(wèn)題出了哪里？ 湖北省婦幼保健院婦科金志春：在出現(xiàn)的時(shí)候查一下,是否出診看本網(wǎng)公告 患者：金院長(zhǎng)，你好，我的支原體和衣原體的結(jié)果出來(lái)了，衣原體為陰性，但是支原體為陽(yáng)性，后面有個(gè)數(shù)值為1.6*10~5 參考值是小于5.0*10~2，請(qǐng)問(wèn)現(xiàn)在應(yīng)該怎么治療，O(∩_∩)O謝謝 湖北省婦幼保健院婦科金志春：用藥治療，可先吃阿奇霉素，一克，只吃一次，男發(fā)雙方同吃，半個(gè)月后再?gòu)?fù)查2011年10月19日14711
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申秀榮主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 婦科 一：定義自然流產(chǎn):通常是指妊娠過(guò)程失敗、胚胎死亡和胚胎及附屬物排出。妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g；發(fā)生率為10－15%。有文獻(xiàn)報(bào)道為15－20％。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)：指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者。（近年傾向于2次及以上）。二：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床分類：根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有七種因素，可分為非免疫類和免疫類兩種類型。遺傳學(xué)因素：指夫妻雙方或一方或胚胎染色體異常所致流產(chǎn)，占人類自然流產(chǎn)中的大多數(shù)。解剖學(xué)因素:指子宮發(fā)育及解剖學(xué)異常所致流產(chǎn),包括先天性畸形、子宮肌瘤和宮腔粘連等。內(nèi)分泌因素:主要包括甲狀腺疾病、糖尿病、多囊卵巢綜合征和黃體功能不全免疫學(xué)因素：自體免疫和同種免疫功能失調(diào)均可引起重復(fù)性流產(chǎn)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)的免疫學(xué)因素，包括經(jīng)典的自體免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和抗磷脂綜合征；同種免疫功能失調(diào)包括母體細(xì)胞毒性抗體、母親缺乏封閉抗體和自然殺傷細(xì)胞功能紊亂等感染因素:陰道宮頸感染引起早期流產(chǎn)罕見，細(xì)菌性陰道病增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。懷疑生殖道支原體感染的婦女，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療優(yōu)于復(fù)雜的細(xì)菌培養(yǎng)和多種抗生素治療。環(huán)境因素：吸煙、飲酒和引用濃咖啡是引起流產(chǎn)的主要環(huán)境因素。遺傳性易栓癥：凝血因子基因突變引起的遺傳性易栓癥是引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的重要原因，但有許多存在凝血因子基因突變婦女的生育史正常，因此，難以確定哪些婦女應(yīng)該進(jìn)行易栓癥的篩查。（曾發(fā)生妊娠8周后或胎心出現(xiàn)后流產(chǎn)，原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)婦女應(yīng)進(jìn)行篩查）原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)：通過(guò)全面和系統(tǒng)檢查后，仍有一半以上的無(wú)原因可循，其中多數(shù)再次妊娠結(jié)局良好。（外源性的孕酮或小劑量阿司匹林治療原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)無(wú)重要臨床價(jià)值）三、復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的免疫機(jī)制從免疫學(xué)角度來(lái)講，妊娠猶如同種異體移植,胚胎與母體之間存在復(fù)雜而特殊的免疫學(xué)關(guān)系。大量研究表明：胎盤分泌的抑制因子及保護(hù)抗體、外周免疫無(wú)反應(yīng)性、滋養(yǎng)層獨(dú)特的主要組織相容性復(fù)合體(MHC)表達(dá),補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白的表達(dá)、母胎界面復(fù)雜的激素網(wǎng)絡(luò)和細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)作用等因素參與了這一復(fù)雜精密的免疫調(diào)控。這種關(guān)系使胚胎不被排斥，妊娠得以維持。若母兒雙方免疫平衡被打破，則引起母體對(duì)胎兒的排斥發(fā)生流產(chǎn)。四：免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)抗磷脂抗體:幾乎所有系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)生的胎兒死亡均與抗磷脂抗體有關(guān)，它是預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫或死亡最敏感的指標(biāo)。盡管復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中，抗磷脂綜合征較少見（3-5％），但一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極治療。LAC和ACL的檢測(cè)結(jié)果極少發(fā)生重疊，價(jià)格也比較便宜，是所有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的婦女常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)?？购丝贵w(ANA)和抗甲狀腺抗體：多數(shù)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)婦女的ANA和抗甲狀腺抗體濃度升高，但意義不明，兩者檢測(cè)均無(wú)預(yù)后價(jià)值和有效的治療方法?？棺訉m內(nèi)膜抗體：結(jié)合CA125升高，子宮內(nèi)膜異位癥診斷率75%以上?？孤殉部贵w五、自身免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)有2項(xiàng)：抗凝狼瘡因子(LAC)、抗心磷脂抗體(ACL)。如果以上檢查結(jié)果異常，應(yīng)間隔6周，至少重復(fù)2次，以驗(yàn)證試驗(yàn)結(jié)果?？沽字C合征（antiphospholipid·syndrome）是一種自體免疫功能失調(diào)，具有特異性臨床和生化變化的臨床疾病，臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括血栓栓塞性疾病（動(dòng)脈、靜脈、小血管）和流產(chǎn)（妊娠10周以內(nèi)≥3次、妊娠10周以后的死胎、≤34周前的嚴(yán)重子癇前期或胎盤功能不全相關(guān)的早產(chǎn)）。與多數(shù)重復(fù)性流產(chǎn)婦女不同，抗磷脂綜合征引起的流產(chǎn)中，約1/3～3/4為死胎（妊娠10周后）。胎兒死亡與胎兒生長(zhǎng)遲緩、羊水過(guò)少和胎盤功能不全引起的缺血相關(guān)。研究證據(jù)顯示，抗磷脂抗體主要引起血小板（促進(jìn)黏附）和血管內(nèi)皮（前列腺素/血栓素在此處代謝的變化引起血管收縮）功能異常和促進(jìn)血栓形成。血液中抗磷脂抗體也與滋養(yǎng)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞表面（連接素ⅴ）抗血栓性磷脂結(jié)合蛋白水平降低相關(guān)。病情嚴(yán)重患者，子宮螺旋動(dòng)脈病變和胎盤梗塞十分常見。胎盤血栓栓塞形成是抗磷脂綜合征婦女發(fā)生晚期流產(chǎn)的重要機(jī)制，但卻難以解釋早期妊娠（10周前）發(fā)生的流產(chǎn)，因此時(shí)母體動(dòng)脈與絨毛聯(lián)系已經(jīng)建立。六、自身免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療抗磷脂綜合征的治療，包括抗血小板藥物（阿司匹林）、抗凝藥物（肝素）和免疫抑制劑（強(qiáng)的松和免疫球蛋白）。研究發(fā)現(xiàn)，肝素療效優(yōu)于阿司匹林，而阿司匹林與肝素合用優(yōu)于二者單獨(dú)使用。聯(lián)合方案包括計(jì)劃妊娠時(shí)開始服用阿司匹林（75～85mg/d），確立妊娠后，開始給予未分溜肝素治療（5000~10000U，皮下注射，2次/天）。但以上治療并不能完全消除妊娠并發(fā)癥（早產(chǎn)、胎膜早破、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒死亡、子癇前期和胎盤早剝），此外，還可引起胃出血和骨質(zhì)疏松癥。有學(xué)者的觀點(diǎn)如下自身抗體導(dǎo)致的流產(chǎn)為免疫高反應(yīng)型，采用小劑量、短療程、個(gè)體化免疫抑制和抗凝療法,具體用法如下。1、 免疫抑制療法:采用小劑量潑尼松（5mg/d）。用藥指征：抗磷脂抗體持續(xù)陽(yáng)性或呈中、高水平；用藥時(shí)間：自確定妊娠開始；療程：長(zhǎng)短根據(jù)抗磷脂抗體水平變化:頻繁出現(xiàn)陽(yáng)性或持續(xù)陽(yáng)性者用藥至妊娠結(jié)束;用藥期間抗體水平轉(zhuǎn)陰1～2個(gè)月可考慮停藥。合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)者,潑尼松用藥劑量及用法根據(jù)SLE治療方案。2、 抗凝療法:采用小劑量阿司匹林和(或)低分子肝素。阿司匹林指征：適用于血小板激活狀態(tài)者：血小板聚集試驗(yàn)和(或)α2顆粒膜蛋白(GMP2140)水平增高；用藥時(shí)間：從確定妊娠開始至產(chǎn)前3d；劑量：藥物起始劑量為25mg/d,后繼用量根據(jù)控制血小板聚集試驗(yàn)在35%～75%/ml之間所需要的劑量調(diào)節(jié),一般用量在25～75mg/d之間。低分子肝素指征：適用于D2二聚體水平≥1.0μg/ml的高凝狀態(tài)者 用藥時(shí)間：從確定妊娠開始至產(chǎn)前3d;妊娠期間密切檢測(cè)D2二聚體水平變化；劑量：起始劑量為5,000U/d,后繼劑量為根據(jù)D-二聚體水平維持在0.2～0.4μg/ml左右,進(jìn)行劑量調(diào)整,一般用量為5,000U/d到每8h一次,皮下注射。其實(shí)我們有一個(gè)專搞免疫的主任，但她太忙了，沒有時(shí)間講課，我發(fā)的課件有一部分也是她的助手的，不對(duì)的地方真的希望大家指正免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)同種免疫型:該型流產(chǎn)的診斷是排除性診斷,即排除染色體、解剖、內(nèi)分泌、感染以及自身免疫等方面的病因,未能發(fā)現(xiàn)其他導(dǎo)致流產(chǎn)的原因,稱之為同種免疫型,也可稱為原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，約占免疫性不孕的2/3。目前被認(rèn)為與孕期母體對(duì)胎兒父系抗原呈低識(shí)別和(或)低反應(yīng),以致無(wú)法產(chǎn)生足夠的保護(hù)性抗體或封閉抗體而胎兒遭排斥。同種免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)3次或3次以上流產(chǎn)史，而無(wú)活產(chǎn)、死產(chǎn)、死胎史；常規(guī)病因篩查均未發(fā)現(xiàn)染色體和解剖異常,也無(wú)感染、內(nèi)分泌及自身免疫性疾病。同種免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查人類白細(xì)胞抗原(HLA)：夫婦HLA相容性增大，即夫婦共享2～3個(gè)組織相容性抗原,導(dǎo)致母體對(duì)胎兒抗原呈低識(shí)別、低反應(yīng)，無(wú)法產(chǎn)生足夠的保護(hù)性抗體或封閉性抗體,而使胎兒遭受免疫打擊流產(chǎn)。封閉抗體(BA)：在正常孕婦的血清中，存在一種抗配偶淋巴細(xì)胞的特異性IgG抗體，它可抑制淋巴細(xì)胞反應(yīng)（MLR），封閉母體淋巴細(xì)胞對(duì)培養(yǎng)的滋養(yǎng)層的細(xì)胞毒作用，防止輔助T細(xì)胞識(shí)別胎兒抗原的抑制物，并可阻止母親免疫系統(tǒng)對(duì)胚胎的攻擊。故稱其為封閉抗體（blocking·antibodies，BA）。目前發(fā)現(xiàn)的封閉抗體主要有以下幾種：1、抗溫B細(xì)胞抗體：為抗胎兒B淋巴細(xì)胞表面HLA－D/DR抗體；2、抗冷B細(xì)胞抗體：系非HLA冷B抗體；3、抗特異性抗體：對(duì)母體輔助T細(xì)胞表面HLA－D/DR受體的基因抗體。4、抗TLX抗體：是對(duì)絨毛及淋巴細(xì)胞共同抗原的抗體，可封閉混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)；5、抗Fc受體的抗體：為封閉丈夫B淋巴細(xì)胞上Fc受體的非細(xì)胞障礙性抗體；6、抗父體的補(bǔ)體依賴性抗體（APCA）。封閉抗體的可能作用機(jī)制：體外研究顯示妊娠時(shí)母體可產(chǎn)生致敏T細(xì)胞，它能破壞胚細(xì)胞。但致敏T細(xì)胞的殺傷功能可被特異性抗體所抑制，然而習(xí)慣性流產(chǎn)的婦女80%-90%測(cè)不到這種特異性的封閉抗體，體內(nèi)存在未被抑制的細(xì)胞毒細(xì)胞。這些細(xì)胞可直接作用于胚胎，或通過(guò)釋放炎性介質(zhì)間接損害胎兒或胎盤，而導(dǎo)致流產(chǎn)。免疫效應(yīng)細(xì)胞：目前研究最多的是T細(xì)胞和NK細(xì)胞。CD56+CD3+T細(xì)胞比例下降；CD56+CD16+NK細(xì)胞增高,CD56+CD16-NK細(xì)胞減少。輔助T細(xì)胞因子：Th1和Th2。Th1以分泌IL-2,IFN-γ及TNF-α、TNF-β、IL-12等為主，直接或間接地?fù)p害早期胎盤細(xì)胞。Th2以分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10及IL-13等為主。主要介導(dǎo)細(xì)胞免疫產(chǎn)生和同種排斥反應(yīng)的免疫耐受。Th1/Th2升高不利于妊娠維持。同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療采用小劑量淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫療法療程：從孕前開始,孕前主動(dòng)免疫3次為一個(gè)療程,孕后再主動(dòng)免疫一個(gè)療程；注射方法：淋巴細(xì)胞總數(shù)20～30×10·6,皮下注射,間隔3周；懷孕時(shí)機(jī)：第一療程結(jié)束后,鼓勵(lì)患者在3個(gè)月內(nèi)妊娠,如獲妊娠則再進(jìn)行1個(gè)療程。如未妊娠則在排除不育癥的情況下,重新進(jìn)行1個(gè)療程免疫。淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫療法可能的作用機(jī)理：用特異性抗原作為致敏原，通過(guò)致敏反應(yīng)促使患者產(chǎn)生個(gè)體特異性因子，提高患者的免疫反應(yīng)性，防止了胚胎或胎兒父系抗原被母體免疫系統(tǒng)識(shí)別和殺傷。尚無(wú)對(duì)母體及后代有明顯副作用的報(bào)道。我們觀察到免疫療法的后代出生體重、出生后生長(zhǎng)發(fā)育和智力,與正常對(duì)照組子代無(wú)差異,證實(shí)免疫療法是安全、有效的。同種免疫型合并自身免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療同種免疫型患者應(yīng)該檢測(cè)是否有血小板激活狀態(tài)及高凝狀態(tài)，如有，則應(yīng)在主動(dòng)免疫基礎(chǔ)上聯(lián)合抗凝治療方案，阿司匹林和(或)低分子肝素。具體方案① 同種免疫型不伴有血小板聚集性增高和高凝狀態(tài):應(yīng)用主動(dòng)免疫。② 同種免疫型伴有血小板聚集性增高:應(yīng)用主動(dòng)免疫和阿司匹林。③ 同種免疫型伴有高凝狀態(tài):應(yīng)用主動(dòng)免疫和低分子肝素。④ 同種免疫型伴有血小板聚集性增高和高凝狀態(tài):應(yīng)用主動(dòng)免疫、阿司匹林和低分子肝素.關(guān)于輸注免疫球蛋白(intravenous·immunoglobulins,VIG)1988年IVIG國(guó)外開始用于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療；是一種被動(dòng)免疫療法；目的是用IVIG中的抗體阻斷抗體介導(dǎo)的免疫損害。研究認(rèn)為,小劑量阿斯匹林聯(lián)合應(yīng)用IVIG比單用阿斯匹林顯示出較好的療效,同時(shí)發(fā)現(xiàn),IVIG的治療效果有劑量依賴性。有人提出適宜的病例選擇和合理的治療時(shí)間是IVIG治療成功的關(guān)鍵。關(guān)于IVIG的治療有待進(jìn)一步研究。2011年07月17日8664
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晁嵐主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 在正常孕婦血清中，存在一種抗配偶淋巴細(xì)胞的特異性IgG抗體，它是由人類白細(xì)胞抗原、滋養(yǎng)層及淋巴細(xì)胞交叉反應(yīng)抗原等刺激母體免疫反應(yīng)所產(chǎn)生的。此類抗體可抑制淋巴細(xì)胞的反應(yīng)，封閉母體淋巴細(xì)胞對(duì)胚胎滋養(yǎng)層的細(xì)胞毒作用，防止輔助T淋巴細(xì)胞識(shí)別胎兒抗原，并可阻止母體免疫系統(tǒng)對(duì)胚胎的攻擊，封閉同種抗原刺激的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子，因此稱為封閉抗體（APLA）。 研究顯示妊娠時(shí)母體可產(chǎn)生致敏T細(xì)胞，它能破壞胚胎細(xì)胞，但致敏T細(xì)胞的殺傷功能可被封閉抗體所抑制。然而，重復(fù)性流產(chǎn)婦女約80%-90%測(cè)不到這種特異性的封閉抗體，因此體內(nèi)存在未被抑制的細(xì)胞毒細(xì)胞，這些細(xì)胞可直接作用于胚胎，或通過(guò)釋放炎性介質(zhì)間接損害胎兒或胎盤，而導(dǎo)致流產(chǎn)。重復(fù)性流產(chǎn)的發(fā)生與母體缺乏APLA有關(guān)，流產(chǎn)次數(shù)越多的患者，其體內(nèi)APLA缺乏的可能性越大。APLA的產(chǎn)生不足，母體對(duì)胎兒產(chǎn)生強(qiáng)烈的排斥現(xiàn)象，發(fā)生于孕早期可出現(xiàn)反復(fù)自然流產(chǎn)，孕晚期則可出現(xiàn)妊娠高血壓疾病、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、甚至出現(xiàn)胎死宮內(nèi)。因此對(duì)重復(fù)性流產(chǎn)患者進(jìn)行APLA檢測(cè)是非常有必要的。 對(duì)于封閉抗體陰性的患者，目前可采用配偶外周血淋巴細(xì)胞免疫療法，增加患者體內(nèi)封閉抗體的水平。一般21天治療一次，3次一個(gè)療程。2011年02月24日13795
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林星主任醫(yī)師 福清市醫(yī)院 風(fēng)濕科 31歲的陳女士結(jié)婚6年來(lái)幾乎每一、二年都發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)，還伴有下肢靜脈血栓、血小板減少。盼子、盼孫心切的丈夫、公婆帶著她走遍許多醫(yī)院的婦產(chǎn)科，診斷為“習(xí)慣性流產(chǎn)”，但都查不出什么病因,最后到北京協(xié)和醫(yī)院，經(jīng)婦產(chǎn)科與免疫科醫(yī)生攜手合作，診斷為抗磷脂抗體綜合征，經(jīng)治療不再?gòu)?fù)發(fā)。二年后她生了個(gè)胖寶寶。 反復(fù)流產(chǎn)的原因很多，其中婦女方面的原因大部分與婦產(chǎn)科有關(guān)，但不可忽視的因素是免疫學(xué)異常。早在1975年，就有人提出反復(fù)流產(chǎn)與抗磷脂抗體有密切關(guān)系，以后逐漸認(rèn)識(shí)到抗磷脂抗體還與孕婦動(dòng)脈、靜脈血栓形成、妊娠高血壓、子癇、胎兒生長(zhǎng)抑制或死胎等多種并發(fā)癥有關(guān)。其機(jī)制可能與抗磷脂抗體致胎盤血栓形成、胎盤血管痙攣或栓塞及胎盤血流量減少有關(guān)。 抗磷脂抗體可從血中測(cè)出，分為多種類型，目前我國(guó)臨床應(yīng)用最多的是抗心磷脂抗體與狼瘡抗凝物，抗心磷脂抗體多應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。我省于10余年前開展抗心磷脂抗體研究?？沽字贵w陽(yáng)性者發(fā)生反復(fù)流產(chǎn)的危險(xiǎn)性將增加10倍，反復(fù)流產(chǎn)者抗磷脂抗體陽(yáng)性率約40-50%。而正常妊娠者抗磷脂抗體陽(yáng)性率僅為1-2%。因此，反復(fù)流產(chǎn)不妨查一查抗磷脂抗體。有位醫(yī)生觀察到24例典型抗磷脂抗體綜合征病人中，有生育能力者9人，其中8人共妊娠24次，發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)、死胎21次，死胎多發(fā)生在4--9個(gè)月。 胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩與孕婦血清抗磷脂抗體密切相關(guān)，抗磷脂抗體參與了胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩的發(fā)病過(guò)程。檢測(cè)抗磷脂抗體有助于胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩的早期診治。 血清中抗磷脂抗體滴度越高，患抗磷脂綜合征的可能性越大。但本病癥狀常不典型，易被誤診、漏診，需由婦產(chǎn)科、臨床免疫科醫(yī)生攜手合作診治。抗磷脂抗體綜合征致習(xí)慣性流產(chǎn)目前還沒有一種肯定有效的治療，用阿司匹林、潘生丁等藥治療使胎兒成活率從18%提高到88-93%。2010年10月17日2778
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