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2019年04月27日
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牟方祥副主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院 普通內(nèi)科 我知道，從古至今，生孩子的事情一旦出現(xiàn)問(wèn)題，很多人普遍都把質(zhì)疑甚至是責(zé)罵的目光放在女性身上，女性經(jīng)常因?yàn)榱?xí)慣性流產(chǎn)嚴(yán)重影響往后的生育，同時(shí)伴隨著巨大的心理壓力，尤其是在男方很想要孩子的情況下更甚。那生孩子是一個(gè)女人就能生得出來(lái)的嘛，還不是要夫妻二人的共同努力。對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，除卻自身原因之外，其實(shí)男性也很大一部分的責(zé)任，所以當(dāng)遇到女性檢查一切正常，實(shí)在找不到問(wèn)題出在哪里時(shí)，不妨把你們的老公也拖著去檢查一下。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的男性因素目前公認(rèn)的可以引起妊娠失敗的男性直接因素是男方染色體、精子DNA異常所致的胚胎染色體異常。這也是最常見的引起妊娠失敗的男方原因。但仍有許多患者經(jīng)過(guò)詳細(xì)檢查后，仍無(wú)法明確其原因。以下是可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的各種男性因素，希望大家謹(jǐn)慎看待：1、染色體異常與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)染色體異常包括數(shù)目異常（如三體、DOWN綜合征、Klinefelter綜合征等）、結(jié)構(gòu)異常（染色體片段重復(fù)、缺失、易位或倒位等）及多態(tài)性。①染色體數(shù)目異常這個(gè)需要大家重視的是胚胎染色體數(shù)目異?？赡茉醋愿改钢械娜魏我环?，染色體數(shù)目異?？赡軐?dǎo)致胚胎出現(xiàn)非整倍體及染色體不平衡，進(jìn)而造成稽留流產(chǎn)或自然流產(chǎn)，僅有少部分可存活。②染色體結(jié)構(gòu)異常染色體片段重復(fù)、缺失、易位，染色體倒位，還有多態(tài)性（如Y染色體大小、隨體大小、次縊痕的增長(zhǎng)或縮短等）。2、精子質(zhì)量精液質(zhì)量差會(huì)導(dǎo)致胚胎發(fā)育不良，受孕率下降和不育與形態(tài)異常精子相關(guān)，微小的染色質(zhì)異?？赡懿粚?dǎo)致形態(tài)方面異常，但仍會(huì)導(dǎo)致精子的變化，從而導(dǎo)致缺陷。精子DNA損傷也與反復(fù)流產(chǎn)密切相關(guān)，雖然當(dāng)精子DNA損傷時(shí)，精子活力可不受影響，仍具有受孕能力 ,但很有可能會(huì)導(dǎo)致 RSA、著床或胎盤異常等不良結(jié)局。導(dǎo)致精子細(xì)胞凋亡、DNA損傷的因素包括疾病（如精索靜脈曲張、感染）、高溫、毒物、氧化應(yīng)激等。3、年齡若女性大于35歲或男性大于40歲，都會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)突出。這可能與DNA損傷隨著年齡而增加有關(guān)。4、不良生活方式各種不良的生活方式均有導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的可能，如精神壓力、作息不規(guī)律（熬夜）、缺乏運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)過(guò)度、衣著過(guò)緊、吸煙、酗酒、碳酸飲料及手術(shù)創(chuàng)傷史等。5、生活環(huán)境因素抗腫瘤藥物，苯妥英鈉，有機(jī)磷等農(nóng)藥，苯、甲苯、鋁、砷、氯丁二烯等工業(yè)毒物，電離輻射、高溫環(huán)境、噪音污染等物理因素，生物類毒素等生物因素等。6、病原微生物解脲支原體、人型支原體、人巨細(xì)胞病毒、衣原體、人乳頭狀瘤病毒等可能有關(guān)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的男方相關(guān)檢查一旦確診為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，夫妻兩人都要積極配合醫(yī)生的檢查和治療，男性需要去醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查的事項(xiàng)有：1、體格檢查明確陰毛、陰莖、睪丸等第二性征是否正常，有無(wú)精索靜脈曲張。2、 精液常規(guī)注意精液量、PH值、精子數(shù)量、活力、畸形率及有無(wú)白細(xì)胞增多抗精子抗體等。3、染色體核型及Y染色體微缺失分析以明確是否存在染色體異常，反復(fù)妊娠失敗及精子濃度小于500 萬(wàn)的患者應(yīng)著重檢查。4、精子DNA損傷可有助于明確病因，其他方面的檢查，如性激素、感染 抗精子抗體等。5、其他:如性激素、感染、免疫五項(xiàng)、甲狀腺等男方可采取的積極處理策略1、對(duì)精子DNA損傷過(guò)度者應(yīng)積極尋找原因，如電離輻射、所處環(huán)境、酗酒、吸煙、靜脈曲張、感染等，并做好相應(yīng)的預(yù)防和治療，避免或減少不良作用，此外，服用相關(guān)的保健食品也對(duì)提升精子質(zhì)量有幫助，如培精素等。2、 氧化應(yīng)激異常者服用抗氧化輔劑，如胡蘿卜素、維生素C、維生素E、鋅，至少3個(gè)月。3、 染色體異常的建議行胚胎植入前遺傳學(xué)診斷PGD。部分患者可因此獲益，生育成功。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因的確很復(fù)雜，這同時(shí)也是需要夫妻兩人一起努力克服的事情，很多人沒(méi)有了解，一旦發(fā)生流產(chǎn)就定為女性的責(zé)任，這是非常錯(cuò)誤的做法，女性并不是所有RSA的導(dǎo)火索。我們也要有意識(shí)地呵護(hù)那些受RSA困擾的女性們，畢竟誰(shuí)還不是個(gè)小仙女呢？微信公眾號(hào)關(guān)注“牟方祥患友之家”，了解更多不孕不育相關(guān)知識(shí)的同時(shí)，對(duì)話框回復(fù)“進(jìn)群”還可以知道“加掛號(hào)”秘籍哦！2019年04月26日2265
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牟方祥副主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院 普通內(nèi)科 “從來(lái)沒(méi)想過(guò)想要生個(gè)孩子這么艱難，結(jié)婚后開始備孕，先后經(jīng)歷了幾次流產(chǎn)，這輩子注定與孩子無(wú)緣了嗎？我只是想做個(gè)普通的媽媽?。 边@是很多經(jīng)歷“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”患者的心聲。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)：國(guó)際上將連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的孕20周前的自然流產(chǎn)者稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率大約為5％，且病因非常復(fù)雜：有遺傳問(wèn)題、有內(nèi)分泌問(wèn)題，也有免疫問(wèn)題。而因?yàn)槊庖邌?wèn)題導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，有34%的患者都是由于抗磷脂綜合征引發(fā)的。今天我們就一起來(lái)扒開抗磷脂綜合征的面紗吧！1.抗磷脂綜合征是什么？抗磷脂綜合征(APS)是由抗磷脂抗體引起的一組反復(fù)動(dòng)脈或靜脈血栓、自然流產(chǎn)、抗磷脂抗體陽(yáng)性、等臨床問(wèn)題的總稱。APS可繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡或者其他自身免疫病，但也可單獨(dú)出現(xiàn)(原發(fā)性APS)，是育齡期女性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的常見原因。那它又是如何導(dǎo)致胚胎停育的呢？磷脂抗體它真正攻擊的可能不是胚胎本身，而是供應(yīng)胚胎營(yíng)養(yǎng)的微循環(huán)血管，最終胚胎因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足而死亡。此外，因?yàn)榱字贵w它是igG分子，分子很小。有一些磷脂抗體它也可以通過(guò)胎盤去影響胎兒，當(dāng)然，這一情況是很少見的。2.抗磷脂綜合征的臨床特征A. 血栓形成事件血栓是抗磷脂抗體綜合征最主要的臨床表現(xiàn)。體內(nèi)任何部位的血管均可出現(xiàn)血栓形成，常受累的有外周血管、腦血管及心、肺、腎等臟器的血管，血栓一般為單發(fā)。血栓的發(fā)生與血清抗磷脂抗體滴度的變化無(wú)明顯關(guān)系，但有時(shí)大血栓的形成常伴有抗體滴度的下降。B. 妊娠并發(fā)癥大約一半左右的抗磷脂抗體綜合征孕婦可出現(xiàn)流產(chǎn)，流產(chǎn)一般發(fā)生于妊娠中后期主要是由于胎盤、血管、血栓形成及胎盤梗死導(dǎo)致胎盤的功能下降所致。流產(chǎn)的發(fā)生與IgG型抗磷脂抗體關(guān)系密切IgM和IgA型抗磷脂抗體陽(yáng)性者流產(chǎn)的發(fā)生率極低?？沽字贵w綜合征在妊娠期間的其他表現(xiàn)還有：先兆子癇、妊娠高血壓、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫及早產(chǎn)等，它們的發(fā)生率大概均為30%左右。抗磷脂綜合征的主要表現(xiàn)是血栓事件、妊娠丟失。但也有很多其他臨床表現(xiàn)，會(huì)累及多個(gè)臟器，所以需要給予重視。3.抗磷脂綜合征的診斷抗磷脂綜合征的診斷需要根據(jù)患者的病史以及她全面的抗磷脂抗體的檢測(cè)，能夠達(dá)到診斷的標(biāo)準(zhǔn)的才能確認(rèn)。根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，需要同時(shí)滿足一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)和一項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)才能診斷。4.抗磷脂綜合征的治療抗磷脂綜合征若不治療，自然流產(chǎn)率高達(dá)50%～90%。但大家也不必過(guò)于驚慌，目前來(lái)說(shuō)，抗磷脂綜合征經(jīng)過(guò)預(yù)防性抗凝治療，可以大大降低流產(chǎn)率。首先要糾正大家的一個(gè)誤區(qū)：治療抗磷脂綜合征不是讓APL指標(biāo)下降至正常，目標(biāo)應(yīng)該是減少血栓事件、減少不良妊娠。目前對(duì)于抗磷脂綜合征的治療包括阿司匹林、肝素及低分子肝素、華法林、糖皮質(zhì)激素、羥氯喹、必要時(shí)靜脈注射免疫球蛋白、血漿置換、免疫吸附等多個(gè)治療方法。最常用的方法是抗凝血治療，需要根據(jù)患者自身情況定制不同的抗凝方案。對(duì)于已有不良妊娠歷史而再懷孕時(shí)：懷孕時(shí)不能用華法林,阿司匹林聯(lián)合低分子肝素是必須的。認(rèn)真閱讀的朋友們相信都對(duì)抗磷脂綜合征有一定了解了，其實(shí)不需要因?yàn)榛加锌沽字C合征而焦慮不安。雖然由于抗磷脂綜合征引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，再次妊娠期間風(fēng)險(xiǎn)會(huì)高于常人，但在專業(yè)醫(yī)生的保駕護(hù)航下，相信您一定會(huì)有好孕！微信公眾號(hào)關(guān)注“牟方祥患友之家”，了解更多不孕不育相關(guān)知識(shí)的同時(shí)，對(duì)話框回復(fù)“進(jìn)群”還可以知道“加掛號(hào)”秘籍哦！2019年04月19日3438
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 1.什么是NK細(xì)胞毒性？NK細(xì)胞具有細(xì)胞毒性效應(yīng)，無(wú)需抗原預(yù)先致敏，即可直接殺傷某些腫瘤細(xì)胞、病毒感染細(xì)胞和其他靶細(xì)胞，故在機(jī)體抗腫瘤、早期抗病毒或胞內(nèi)寄生菌感染的免疫應(yīng)答中起重要作用。2.如何檢測(cè)NK細(xì)胞毒性？抽取患者靜脈血，離心分離淋巴細(xì)胞，分別以50：1 和25：1的比例將NK細(xì)胞與靶細(xì)胞即K562細(xì)胞(一種人類紅細(xì)胞系)混合共同培養(yǎng)，雙標(biāo)記總K562細(xì)胞，碘化丙啶對(duì)死亡的K562細(xì)胞進(jìn)行染色。使用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)總K562細(xì)胞及死亡的K562細(xì)胞數(shù)，排除細(xì)胞自發(fā)死亡的影響，通過(guò)計(jì)算K562細(xì)胞的死亡率來(lái)檢測(cè)NK細(xì)胞毒性。效靶比50：1或25：1殺傷細(xì)胞中任何一項(xiàng)>15%即為NK細(xì)胞毒性升高。3.NK細(xì)胞毒性與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有什么關(guān)系？正常妊娠時(shí)，在受精卵著床期前后，外周血NK 細(xì)胞的數(shù)量和活性均有所降低。而生育障礙患者血液中具有細(xì)胞毒性的CD56+/CD16+ NK 細(xì)胞則會(huì)攻擊妊娠組織，導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)、試管嬰兒失敗和妊娠并發(fā)癥（如先兆子癇）的風(fēng)險(xiǎn)增加。美國(guó)的一項(xiàng)研究，22名接受試管嬰兒治療的不育癥患者與對(duì)照組26 名生育能力正常的女性進(jìn)行血檢后發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，不育癥患者NK 細(xì)胞活化標(biāo)志物的表達(dá)明顯偏高。成功懷孕的女性未見NK 細(xì)胞毒性水平升高，但生化妊娠與懷孕失敗的患者中50%可見NK 細(xì)胞毒性水平升高。有研究顯示，外周血NK細(xì)胞毒性與CD56＋／16－，CD56＋／16＋或CD56＋／3＋淋巴細(xì)胞亞群的計(jì)數(shù)和比例不相關(guān)。NK細(xì)胞毒性檢查和NK細(xì)胞數(shù)量或比例代表了NK細(xì)胞作用的不同方面，二者并不相關(guān)，NK細(xì)胞比例聯(lián)合NK細(xì)胞毒性檢測(cè)能夠更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局。4.NK細(xì)胞毒性應(yīng)該如何治療？①糖皮質(zhì)激素（潑尼松、甲基潑尼松龍、地塞米松）治療期間，患者外周血分離出的NK細(xì)胞表現(xiàn)為活化受體減少和細(xì)胞毒性下降。②靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）：IVIg可以通過(guò)降低NK細(xì)胞毒性和比例改善RSA患者妊娠成功率，是目前降低NK細(xì)胞毒性和數(shù)量最有效的治療方法。③脂肪乳劑：研究表明， 20％靜脈內(nèi)用脂肪乳劑能夠在體外成功抑制反復(fù)生育失敗的婦女的外周NK細(xì)胞毒性。④環(huán)孢素/他克莫司：NK 細(xì)胞毒性增加與IL-2 升高相關(guān)，環(huán)孢素或他克莫司可以抑制IL-2的產(chǎn)生，從而降低NK 細(xì)胞毒性。⑤淋巴細(xì)胞免疫療法（主免）：可使患者體內(nèi)產(chǎn)生封閉抗體、NK細(xì)胞毒性降低以及免疫狀態(tài)由Th1細(xì)胞因子為主轉(zhuǎn)變?yōu)門h2細(xì)胞因子為主。⑥TNF-α抑制劑：可抑制由活化NK細(xì)胞分泌的內(nèi)膜毒性因子TNF-α。研究表明，依那西普在阻斷TNF-α 釋放的同時(shí)還可以降低NK細(xì)胞毒性。2018年11月09日16939
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褚宇強(qiáng)副主任醫(yī)師 洛陽(yáng)市婦幼保健院 生殖醫(yī)學(xué)科 終于住進(jìn)了新房子，卻不得不搬出去，不管是由于房子的原因還是由于你的原因，這絕對(duì)不是一件高興的事！更別說(shuō)這種事一而再，再而三的發(fā)生了。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)就是這樣。我國(guó)將3次或3次以上，妊娠28周之前的胎兒丟失稱為“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”；但國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)是2次或者2次以上妊娠20周之前的胎兒丟失。想一想，連續(xù)2次自然流產(chǎn)，那些想要寶寶的家庭是多么焦慮、無(wú)助！所以，如果經(jīng)濟(jì)情況允許的話，“可以”早一些做與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)的檢查。根據(jù)流產(chǎn)的原因不同，我們把檢查項(xiàng)目歸類，大家需要和醫(yī)生進(jìn)行充分的溝通，最終決定您需要檢查的項(xiàng)目和時(shí)間安排。一、解剖因素類：各種子宮先天性畸形（比如子宮縱膈）、子宮頸機(jī)能不全、宮腔粘連、子宮肌瘤、子宮腺肌病等都可能導(dǎo)致流產(chǎn)。一般初步檢查是“婦科超聲檢查”，有“經(jīng)腹部”和“經(jīng)陰道”兩種途徑。由于是隔著肚皮或者陰道穹窿看子宮的形狀，類似于霧里看花，對(duì)于非常細(xì)小的病變不能發(fā)現(xiàn)。但是，由于是無(wú)創(chuàng)檢查，價(jià)格親民（一般不超過(guò)500元），普遍被醫(yī)生和患者接受。必要時(shí)還有宮腔鏡、腹腔鏡等更加詳細(xì)的檢查，通過(guò)攝像頭把子宮的里里外外看個(gè)夠。還有子宮輸卵管碘油造影和核磁共振等檢查項(xiàng)目供醫(yī)生選擇。不過(guò)，子宮頸機(jī)能不全是很難提前診斷的，多數(shù)是由于反復(fù)晚期自然流產(chǎn)才被發(fā)現(xiàn)。二、遺傳因素類1、胚胎染色體：約50%的自然流產(chǎn)是胚胎本身染色體異常。這種流產(chǎn)是太好的事情了，你想想，不好的胚胎被自然淘汰，是不是感謝還來(lái)不及呢？葉子醫(yī)生說(shuō)，雖然胚胎染色體檢查比較昂貴，大約2000-3000元。但是，如果經(jīng)濟(jì)條件允許，還是應(yīng)該做的。見過(guò)很多病人，一次胚胎停育就背負(fù)了沉重的負(fù)擔(dān)，擔(dān)心自己和丈夫有毛病，接下來(lái)為了平復(fù)內(nèi)心的焦慮，開始做各種檢查，甚至到不同的醫(yī)院反復(fù)檢查......最終的花費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了胚胎染色體檢查的費(fèi)用。相反，如果明確是胚胎染色體異常導(dǎo)致的流產(chǎn)，與父母沒(méi)有關(guān)系，倒是可以放松心情，繼續(xù)備孕下一次。以上是個(gè)人見解，僅供參考。2、夫妻染色體：不是染色體結(jié)構(gòu)異常就一定導(dǎo)致流產(chǎn)。比如，染色體平衡易位的人，看起來(lái)和正常人沒(méi)有區(qū)別，只是妊娠后流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加了。如果檢查發(fā)現(xiàn)確實(shí)夫妻一方有染色體異常，可以找遺傳醫(yī)生做咨詢，也許“胚胎植入前遺傳學(xué)篩查”（也就是第三代試管嬰兒）可能會(huì)幫助你擁有一個(gè)健康的寶寶。三、血栓前狀態(tài)先天性血栓前狀態(tài)是由基因突變所造成，比如易栓癥。如果出現(xiàn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，胎兒生長(zhǎng)受限，不明原因的死胎，子癇前期和子癇等情況，就需要做易栓癥方面的檢查。獲得性血栓前狀態(tài)以抗磷脂綜合征和獲得性高半胱氨酸血癥為代表。它們共同的表現(xiàn)是引起血液高凝狀態(tài)甚至形成血栓，導(dǎo)致流產(chǎn)。治療用低分子肝素和阿司匹林。需要做凝血功能系列檢查（凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原及D-二聚體）；相關(guān)抗體檢查（抗心磷脂抗體（ACA）、抗β2糖蛋白1（β2GP1）抗體及狼瘡抗凝物（LA））；同型半胱氨酸（Hcy）和葉酸代謝基因檢查；以及血栓前狀態(tài)標(biāo)志物的檢測(cè)（蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）等）。四、免疫因素免疫因素在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因里面占有相當(dāng)大的比例，而且越來(lái)越引起醫(yī)生的關(guān)注。說(shuō)兩個(gè)常見的情況吧，大家了解一下。1、抗磷脂綜合征（APS）是一種自身免疫性疾病，是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)重要的病因之一，而且，是可以治療的?。。⌒枰獧z查抗磷脂抗體（APL），包括抗心磷脂抗體（ACA）、狼瘡凝血因子（LA）及抗β2GP1抗體。2、抗甲狀腺抗體陽(yáng)性的患者定期監(jiān)測(cè)血清TSH水平。甲狀腺自身抗體滴度升高，可能與流產(chǎn)、早產(chǎn)等有關(guān)。免疫因素太復(fù)雜了，葉子醫(yī)生學(xué)習(xí)了好幾遍才勉強(qiáng)搞清楚。所以，親們就不需要費(fèi)力氣了，下面給大家列出來(lái)一個(gè)表格，大家在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇檢查項(xiàng)目就可以了。抗磷脂抗體（APL）（包括ACA、LA及抗β2GP1抗體）抗核抗體抗DNA抗體抗精子抗體抗子宮內(nèi)膜抗體抗卵巢抗體抗透明帶抗體抗甲狀腺抗體（包括甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）和促甲狀腺激素受體抗體（TRAb））自然殺傷（NK）細(xì)胞數(shù)量及活性封閉抗體五、內(nèi)分泌因素可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的疾病有：多囊卵巢綜合征（PCOS）、黃體功能不足、高泌乳素血癥、糖尿病、甲狀腺疾病（甲亢或者甲減）性激素六項(xiàng)：月經(jīng)第3天檢測(cè)泌乳素（PRL）、促卵泡生成素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、睪酮（T），排卵后第7～12天檢測(cè)孕酮（P）水平。甲狀腺功能：促甲狀腺激素（TSH）、血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離的甲狀腺素（FT4）空腹血糖，必要時(shí)行糖耐量試驗(yàn)。六、感染因素生殖道各種感染以及TORCH感染與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)系，但是，沒(méi)有必然的因果關(guān)系，所以不屬于必須檢查項(xiàng)目。細(xì)菌性陰道病是晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的高危因素，需要提前檢查治療。另外，支原體和衣原體也應(yīng)該在孕前檢查治療。來(lái)源-醫(yī)說(shuō)婦產(chǎn)科2018年06月04日1727
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郭廷超主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬生殖醫(yī)院 男科 前言：社會(huì)是由男人和女人構(gòu)成，生育是夫妻雙方愛的結(jié)晶，每對(duì)夫婦都希望生育聰明、漂亮、健康的寶寶。然而現(xiàn)實(shí)生活中經(jīng)常看到我們身邊的準(zhǔn)媽媽發(fā)生多次流產(chǎn)或胚胎停育，而且這種情況越來(lái)越多，給她們身體和心靈帶來(lái)極大的傷害。 一、有哪些原因可能導(dǎo)致女方復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或胚胎停育？ 我們通常將與同一性伴侶連續(xù)達(dá)2次或2次以上的自然流產(chǎn)稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。（連續(xù)發(fā)生3次以上相同孕周的自然流產(chǎn)稱為習(xí)慣性流產(chǎn)）。臨床上自然流產(chǎn)的發(fā)生率為15%～25%，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加而上升。 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因十分復(fù)雜，可能與遺傳、解剖、免疫、內(nèi)分泌、感染、環(huán)境、母體全身性疾病、血栓前狀態(tài)、男方因素、代謝因素，年齡等因素相關(guān)，有時(shí)候是多種因素共同作用的結(jié)果。 夫妻一方或雙方異常均可導(dǎo)致自然流產(chǎn)或胚胎停育，嚴(yán)重的可能生育一個(gè)有嚴(yán)重缺陷孩子，既影響孩子一生的幸福，也給家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力和精神痛苦。 二、妻子復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或胚胎停育與丈夫有關(guān)系嗎？ 針對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或胚胎停育的研究，目前還主要集中在女性方面，很多夫婦對(duì)男性檢測(cè)不夠重視。繁衍后代需由男女共同完成，人類是精卵結(jié)合的產(chǎn)物。雖然女性承擔(dān)更多的生育責(zé)任，但若想生一個(gè)健康的寶寶，男性健康也十分重要。盡管有的男性曾經(jīng)使女性懷孕，也有可能因疾病或不良生活習(xí)慣影響精子質(zhì)量。環(huán)境有害因素以及不良生活方式對(duì)男性生殖健康影響極大。因此，妻子復(fù)發(fā)性流產(chǎn)可能與丈夫有關(guān)，雙方都需要同時(shí)檢查。 三、發(fā)生胎停育和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)該怎么辦？ 夫妻雙方要積極檢查，尋找影響精子和卵子，以及胚胎質(zhì)量因素。包括： 1.首先對(duì)胚胎或胎兒染色體進(jìn)行檢查。 胚胎或胎兒染色體異常是早期自然流產(chǎn)最常見的病因，約占50%-60%?？梢妼?duì)流產(chǎn)組織進(jìn)行染色體檢測(cè)是十分必要的。 2.其次，夫妻雙方同查，明確原因，針對(duì)性治療。 共查項(xiàng)目：夫妻雙方染色體核型分析(父母染色體異常引起胚胎停止發(fā)育的約占2-5%，最常見的是染色體平衡易位或者倒位) 血型(排除血型不合，包括ABO血型不合和RH血型不合)。 3.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或胚胎停育女方檢查項(xiàng)目 解剖因素：通過(guò)三維超聲、宮腔鏡、腹腔鏡檢查以明確子宮發(fā)育有無(wú)異常、有無(wú)子宮肌瘤或子宮腺肌病、是否存在盆腔病變等。 感染因素：TORCH、支原體、衣原體、霉菌、滴蟲、乙肝病毒、艾滋病、梅毒等 。 內(nèi)分泌因素：生殖內(nèi)分泌、甲狀腺功能、血糖(OGTT+IRI 3次)。診斷高泌乳素血癥、排卵障礙、甲亢、甲減、高雄激素血癥、胰島素抵抗、糖尿病、黃體功能不足、多囊卵巢綜合征(PCOS)等。 代謝因素：葉酸、同型半胱氨酸、肝腎功能、血脂等。 免疫因素：生殖相關(guān)抗體、封閉抗體、甲狀腺抗體(TGAb、 TPOAb)。 對(duì)所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎兒丟失者均應(yīng)進(jìn)行組織非特異抗體，如抗磷脂抗體、抗核抗體等篩查，不明原因RSA應(yīng)考慮與同種免疫異常有關(guān)。 血栓前狀態(tài)：血脂、血凝、血小板凝聚率、D-2聚體、自身抗體(抗核抗體、抗DNA抗體、抗β2糖蛋白1抗體、狼瘡抗凝物質(zhì)、同型半胱氨酸)、易栓三項(xiàng)(蛋白c、蛋白s、抗凝血酶)。 妊娠期高凝狀態(tài)使胎盤部位血流狀態(tài)改變，易形成局部微血栓甚至引起胎盤梗死，使胎盤組織的血液供應(yīng)下降，胚胎或胎兒缺血缺氧，最終導(dǎo)致胚胎或胎兒的發(fā)育不良而流產(chǎn)。 其他可能影響因素：微量元素、葉酸、血同型半胱氨酸、重金屬鉛、有機(jī)溶劑等。 4.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或胚胎停育的男方檢查項(xiàng)目 精液原因： 精液分析：精液中白細(xì)胞增加，畸形精子癥，精子細(xì)胞核及染色質(zhì)濃縮都可以導(dǎo)致胎停育和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。 精子DNA碎片率：精子核DNA斷裂或片段化對(duì)妊娠具有不良的影響。精子DNA碎片率>30%時(shí)容易出現(xiàn)胎停育和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。 精子核成熟度：精子核成熟度直接影響精子的受精能力和受精后原核的形成及胚胎的發(fā)育。 抗精子膜抗體(MAR)：男方由于生殖道感染、損傷、手術(shù)等原因?qū)е伦陨淼目咕涌贵w，不只是會(huì)影響到精子的生成、精子的運(yùn)動(dòng)、精子穿過(guò)宮頸黏液和透明帶，還會(huì)影響受精卵著床和胚胎發(fā)育而導(dǎo)致流產(chǎn)。 代謝因素：葉酸、同型半胱氨酸、肝腎功能、血脂、血糖等。 感染因素：支原體 、衣原體、TORCH 、乙肝病毒、艾滋病、梅毒等。 其他：精子染色體的結(jié)構(gòu)異常和數(shù)目異常、精子基因異常、精子DNA的修飾異常、M2/ANXA5攜帶者、端粒酶長(zhǎng)度異常、精子RNA 異常均與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)，目前還不能臨床應(yīng)用。 5.針對(duì)病因系統(tǒng)治療，同時(shí)遠(yuǎn)離不良環(huán)境和戒除不良生活習(xí)慣。強(qiáng)調(diào)夫妻雙方同診同治。如女方多囊卵巢綜合癥，男方精索靜脈曲張，男方手術(shù)同時(shí)調(diào)整女方卵巢功能。 四、引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或胚胎停育的男方因素還包括哪些？ 1.不良環(huán)境因素：有害化學(xué)物質(zhì)的過(guò)多接i觸，放射線的過(guò)量暴露。高溫環(huán)境。 2.不良心理因素：精神緊張、情緒消極抑郁及恐懼、悲傷等，各種不良的心理刺激都可以影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，使得機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變，從而影響胚胎的正常發(fā)育。 3.不良生活習(xí)慣：過(guò)重的體力勞動(dòng)、吸煙、酗酒、飲用過(guò)量咖啡、濫用藥物及吸毒等不良嗜好，熬夜，蒸桑拿，睡電褥子等不良習(xí)慣，以及孕期性生活。 4.“高齡”的影響：隨著父親年齡增長(zhǎng)，突變獲非整倍體發(fā)生率增高，精子質(zhì)量下降，受孕率降低，流產(chǎn)率增加，出生缺陷和胎兒死亡增加。包括：精液濃度低、精子活力差、精子形態(tài)異常、精子DNA碎片率高、精子染色體異常。因此，大于40歲男性孕前要系統(tǒng)檢測(cè)精子質(zhì)量和代謝因素。 五、妻子復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或胚胎停育，再次備孕丈夫應(yīng)該做哪些準(zhǔn)備？ 男性朋友們?cè)谄拮訙?zhǔn)備懷孕前一定要做好各方面的準(zhǔn)備，并到男科和優(yōu)生優(yōu)育科做孕前檢查，積極預(yù)防由自身因素導(dǎo)致的妻子流產(chǎn)。另外，應(yīng)該保持健康規(guī)律的生活方式，適度鍛煉身體，改掉一些不良習(xí)慣，如煙酒、熬夜，熱浴等。飲食均衡，少食高脂高糖高鹽飲食、咖啡、碳酸飲料，適度補(bǔ)充微量元素。 總之復(fù)發(fā)性流產(chǎn)男性因素不可忽視。在不明原因的RSA時(shí)，更應(yīng)該考慮男方因素存在。精子質(zhì)量與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)密切相關(guān)。要考慮多因素的影響，系統(tǒng)評(píng)估男性因素是預(yù)防再次流產(chǎn)的重要內(nèi)容。恭祝每對(duì)備孕夫妻都能擁有健康的孩子！2018年04月08日1864
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牟方祥副主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院 普通內(nèi)科 首先了解幾個(gè)概念： 流產(chǎn)：妊娠不足28周，胎兒體重不足1000克而終止者稱為流產(chǎn)，分為人工流產(chǎn)和自然流產(chǎn)人工流產(chǎn)：人工流產(chǎn)分為早期人工流產(chǎn)和中期妊娠引產(chǎn)早期人工流產(chǎn)：妊娠3個(gè)月內(nèi)采用人工或藥物方法終止妊娠稱為早期人工流產(chǎn)，早期流產(chǎn)分為手術(shù)流產(chǎn)與藥物流產(chǎn)兩種方法手術(shù)流產(chǎn)：常用的方法有負(fù)壓吸引人工流產(chǎn)術(shù)、鉗刮人工流產(chǎn)術(shù)引產(chǎn)：引產(chǎn)是指妊娠12周后，因母體或胎兒方面的原因，須用人工方法誘發(fā)子宮收縮而結(jié)束妊娠自然流產(chǎn)：自然狀態(tài)（非人為目的造成）發(fā)生的流產(chǎn)稱為自然流產(chǎn)，通常是指妊娠過(guò)程中，胚胎死亡、胚胎及附屬物排出，一般排出的胚胎及附屬物＜1000g，孕周＜28周，包括大家經(jīng)常說(shuō)的：生化妊娠、胚胎發(fā)育停滯、胎停、自然流產(chǎn)等。自然流產(chǎn)的發(fā)生率占全部妊娠的10%-40%。其中大約80%以上的自然流產(chǎn)發(fā)生在妊娠12周以前，為早期流產(chǎn)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)：指同一性伴侶發(fā)生3次或3次以上的自然流產(chǎn)，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外的指南傾向于2次就算，此外還包含反復(fù)胚胎種植失敗反復(fù)胚胎種植失?。耗壳盁o(wú)統(tǒng)一定義，移植至少3次新鮮或冷凍周期，并至少4個(gè)優(yōu)胚，著床失敗。移植優(yōu)質(zhì)胚胎3次以上或胚胎數(shù)目大于10個(gè)不著床，或著床后胚胎停止發(fā)育習(xí)慣性流產(chǎn)的常見病因：作為一名風(fēng)濕免疫科醫(yī)生，我們首先關(guān)注的還是免疫相關(guān)的問(wèn)題，但是還是先到生殖科就診除外染色體（夫妻及胎兒）+解剖（卵巢、輸卵管、子宮）+內(nèi)分泌+感染+男科相關(guān)方面的原因?；蛘咭呀?jīng)經(jīng)生殖科保胎治療無(wú)效后，還得考慮免疫相關(guān)問(wèn)題 1、免疫相關(guān)因素 研究表明60%以上的不明原因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是由于免疫因素所致。在生殖與風(fēng)濕免疫科未發(fā)生交叉之前，風(fēng)濕免疫科大夫不懂生殖，生殖科的大夫不太關(guān)注風(fēng)濕免疫的問(wèn)題，而且產(chǎn)婦一直就是風(fēng)濕科醫(yī)生的禁區(qū)，在目前的醫(yī)療環(huán)境下，大家一致認(rèn)為優(yōu)勝劣汰，適者生存，所以造成許多反復(fù)流產(chǎn)的患者奔波于各個(gè)醫(yī)院，各種檢查結(jié)果幾乎都提示“未發(fā)現(xiàn)明顯異?！?，但是不管怎樣就是懷不上，越流越會(huì)流，身心受到極度的摧殘。近年來(lái)生殖免疫這領(lǐng)域的發(fā)展，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)免疫性流產(chǎn)包括有同種免疫和自身免疫異常同種免疫是由于夫婦的白細(xì)胞抗原相容性過(guò)高，受孕以后母體不能產(chǎn)生對(duì)胚胎有保護(hù)性的“封閉抗體”，胚胎受到母體免疫細(xì)胞的攻擊而停育。治療上可用丈夫的淋巴細(xì)胞進(jìn)行主動(dòng)免疫，使妻子產(chǎn)生封閉抗體，但是目前該治療方案仍備受爭(zhēng)議自身免疫是由于患者自身的免疫系統(tǒng)紊亂，產(chǎn)生各種抗自身組織器官的抗體，這些抗體也可以破壞胚胎組織和營(yíng)養(yǎng)胚胎的胎盤細(xì)胞，導(dǎo)致胚胎死亡。還有母胎免疫耐受平衡受母體免疫細(xì)胞的調(diào)控，就是細(xì)胞免疫紊亂也可導(dǎo)致胚胎停育，T細(xì)胞：Th17/Treg比值異常；CD4/CD8比值異常；TH1/TH2平衡向TH1偏移。B細(xì)胞：數(shù)量增加或活性升高。NK細(xì)胞：數(shù)量增加或活性升高；CD16+/CD16-比例上升；KIR受體譜表達(dá)異常。治療上可以應(yīng)用皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及免疫球蛋白。2、染色體相關(guān)因素指夫妻雙方或一方或胚胎染色體異常所致的流產(chǎn)。早期流產(chǎn)時(shí)，染色體異常占50%～60%，染色體異常多為數(shù)目異常，其次為結(jié)構(gòu)異常。若能獲取流產(chǎn)的胚胎還需對(duì)胚胎進(jìn)行染色體的檢查。因?yàn)槟承┡咛ト旧w異常其父母的染色體可能正常。3、生殖道解剖相關(guān)因素包括子宮、輸卵管及卵巢的解剖功能異常子宮包括子宮先天發(fā)育異常和后天子宮疾病所致的子宮異常，例如縱膈子宮（若為不全縱膈需根據(jù)縱膈大小及其對(duì)宮腔的影響選擇手術(shù)治療），單角子宮，多次人工流產(chǎn)或?qū)m腔感染所致的宮腔粘連，子宮粘膜下肌肉，子宮內(nèi)膜息肉，宮頸口松弛等。子宮結(jié)構(gòu)異常所引起的胎停多在妊娠中晚期。宮腔粘連：宮腔粘連者可行粘連分解術(shù)臨床遇到的比較困難的是宮腔粘連比較重的患者，內(nèi)膜非常菲薄，但內(nèi)膜薄不是絕對(duì)的因素，一定要看內(nèi)膜的血供，子宮粘膜下肌瘤及息肉應(yīng)摘除之。宮腔粘連引起的胎停多在早孕期，而且試管著床相對(duì)困難輸卵管積水，輸卵管最常見的結(jié)構(gòu)異常4、內(nèi)分泌相關(guān)因素內(nèi)分泌相關(guān)因素分為：婦科內(nèi)分泌及內(nèi)科內(nèi)分泌異常婦科內(nèi)分泌異常：常見的有黃體功能不全、高催乳素血癥、多囊卵巢綜合征等。黃體功能不全的婦女妊娠以后，卵巢不能產(chǎn)生足夠的孕激素，不能支持胎盤細(xì)胞的正常發(fā)育，胚胎得不到足夠的營(yíng)養(yǎng)而死亡，表現(xiàn)為排卵以后基礎(chǔ)體溫上升緩慢、波動(dòng)、或高度不夠、時(shí)限短，孕激素水平低，治療比較簡(jiǎn)單，補(bǔ)充孕激素是最有效方法，可根據(jù)受孕后血中孕激素的水平調(diào)整用量和療程。催乳素過(guò)高多會(huì)導(dǎo)致不排卵和不孕，即使受孕后也很容易流產(chǎn)，因此，必須給予針對(duì)性治療和保胎。多囊卵巢綜合征也常常是不孕和流產(chǎn)的原因，這些婦女受孕后積極的保胎治療是非常重要的。曾有過(guò)這種患者經(jīng)過(guò)艱辛的治療受孕后，由于忽略保胎的問(wèn)題而發(fā)生流產(chǎn)，可以后反復(fù)治療都無(wú)法再受孕。內(nèi)科內(nèi)分泌異常：包括胰島素抵抗、糖尿病和甲狀腺功能異常（包括甲亢和甲低），如已經(jīng)發(fā)現(xiàn)患有這些疾病的婦女，這種患者長(zhǎng)期高血糖，內(nèi)皮細(xì)胞受損，凝血功能也會(huì)異常，機(jī)體可出現(xiàn)高凝狀態(tài)。此外高糖的環(huán)境中，卵母細(xì)胞的有絲分裂會(huì)受影響，染色體異常的幾率很高。血糖異?！鸭?xì)胞質(zhì)量異常、淋巴細(xì)胞比例異常→子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)炎癥狀態(tài)。因此處理1、控制血糖后再行促排，改善卵子質(zhì)量應(yīng)該治療到病情穩(wěn)定以后才考慮妊娠，以免發(fā)生流產(chǎn)。另一方面，反復(fù)流產(chǎn)的婦女應(yīng)做這方面的相關(guān)檢查，以免漏診。5、感染相關(guān)因素主要指各類細(xì)菌感染，梅毒、艾滋、弓形蟲，巨細(xì)胞病毒，單純皰疹病毒感染。這些感染有可能通過(guò)胎盤屏障傳給胎兒導(dǎo)致胎兒感染死亡或畸形。需要在孕前治愈后方受孕以避免妊娠后不得以的引產(chǎn)所帶來(lái)的創(chuàng)傷。6、凝血相關(guān)因素部分患者由于存在先天或后天凝血機(jī)制的障礙，使她們的血液凝固過(guò)快，稱為血栓前狀態(tài)。平常情況下雖然沒(méi)有在血管內(nèi)凝固形成血栓，但在妊娠以后，這些婦女的胎盤血管就有血栓的形成，堵塞胎盤的血循環(huán)，使胚胎缺血而死亡。過(guò)去，對(duì)這種情況所致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)重視不夠，近來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)不明原因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中，不少是因血栓前狀態(tài)所致7、血供相關(guān)因素血供因素：子宮動(dòng)脈和內(nèi)膜血供。子宮動(dòng)脈內(nèi)膜血供異常，子宮動(dòng)脈血供異常，胎盤血供異常，臍動(dòng)脈血供異常，影響胚胎著床，影響胚胎發(fā)育，羊水減少，胎死宮內(nèi)8、環(huán)境因素可以直接或間接對(duì)胚胎或胎兒造成損害?？赡軐?dǎo)致流產(chǎn)的有害物質(zhì)有：化學(xué)物質(zhì)(如鎘、鉛、有機(jī)汞、DDT及吸煙等)和物理因素(放射性物質(zhì)、噪音及高溫等)。9、心理及生理因素不良心理因素（精神緊張、情緒消極抑郁以及恐懼、悲傷等）、不良的心理刺激、過(guò)重的體力勞動(dòng)及不良嗜好（吸煙、酗酒、飲用過(guò)量咖啡、濫用藥物及吸毒），此外，創(chuàng)傷：妊娠早期時(shí)行腹部手術(shù)或妊娠中期外傷，可刺激子宮收縮而引起流產(chǎn)。10、全身性疾病相關(guān)因素妊娠期患急性感染性疾病，高熱可引起子宮收縮而致流產(chǎn)；細(xì)菌毒素或病毒通過(guò)胎盤使胎兒感染而發(fā)生流產(chǎn)。孕婦患嚴(yán)重內(nèi)科疾患如心力衰竭或嚴(yán)重貧血可致胎兒缺氧，患慢性腎炎或高血壓，致胎盤梗塞等，均可引起流產(chǎn)總結(jié)：反復(fù)自然流產(chǎn)/反復(fù)胚胎移植失?。辉虿幻餍圆辉胁挥?反復(fù)生化妊娠；促排和試管后流產(chǎn)/子癇史/胎死宮內(nèi)，應(yīng)該系統(tǒng)病因篩查：遺傳因素，做遺傳咨詢；感染因素，抗炎治療；內(nèi)分泌因素，內(nèi)分泌調(diào)節(jié)；免疫因素，免疫治療，免疫科復(fù)診；凝血因素，抗凝治療；解剖因素，手術(shù)糾正；不明原因，綜合治療。疑難病可多學(xué)科聯(lián)合就診，指導(dǎo)受孕、用藥監(jiān)測(cè)、妊娠進(jìn)展、結(jié)局隨訪。所有生殖相關(guān)的科室，包括婦科、產(chǎn)科、生殖、免疫、內(nèi)分泌、感染、男科，都應(yīng)該合作，才能提高我們的臨床妊娠成功率及分娩率。合作是共贏，不是競(jìng)爭(zhēng)。2018年03月06日2735
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土銳主治醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 胎停育是指胚胎發(fā)育到一個(gè)階段發(fā)生了死亡而停止繼續(xù)發(fā)育的現(xiàn)象。在最初的階段，受精卵出現(xiàn)發(fā)育異常而自動(dòng)終止了發(fā)育稱之為“胚胎停育”，胚胎停育是自然流產(chǎn)前的階段，胚胎停育后如果被母體自我保護(hù)性的排出體外稱之為自然流產(chǎn)，如果排出失敗而殘留在宮腔內(nèi)稱之為稽留流產(chǎn)。1、遺傳因素(1)胚胎/胎兒染色體異常是引起胎停育的最常見原因。(2)夫妻一方染色體易位或倒位導(dǎo)致胎兒染色體異常，進(jìn)而引起胚胎停止發(fā)育。(3)胎兒基因突變導(dǎo)致胎停育。所需檢查：夫妻雙方染色體核型分析2、內(nèi)分泌因素(1)胚胎早期發(fā)育的時(shí)候，需要的激素有雌激素、孕激素、人絨毛膜促性腺激素，如果母體內(nèi)源性激素不足，就滿足不了胚胎的需要，就有可能造成胚胎的停育和流產(chǎn)。(2)黃體功能不全可造成子宮內(nèi)膜發(fā)育遲緩和黃體期短，從而影響受精卵的種植導(dǎo)致早期妊娠流產(chǎn)。(3)其他腺體功能異常，如甲狀腺功能異常、糖尿病、雄激素相對(duì)增多癥及高泌乳素血癥等，這些因素均不利于胚胎發(fā)育，與流產(chǎn)密切相關(guān)。所需檢查：常查女性激素六項(xiàng)、甲狀腺功能、空腹血糖及空腹胰島素。3.子宮異常(1)先天性苗勒氏管的異常包括單角子宮、雙子宮、縱隔子宮及雙角子宮致宮腔狹小，血供受到限制造成胚胎的停育和流產(chǎn)。(2)宮腔粘連：主要由宮腔創(chuàng)傷、感染或胎盤組織殘留后引起宮腔粘連及纖維化，阻礙了正常蛻膜化和胎盤種植。(3)子宮肌瘤及子宮內(nèi)膜異位癥引起血供減少導(dǎo)致缺血和靜脈擴(kuò)張，蛻膜化不同步，種植異常以及肌瘤造成的激素改變也會(huì)引起妊娠的失敗。(4)先天性或損傷性宮頸內(nèi)口松弛以及胎內(nèi)接受乙烯雌酚治療致宮頸發(fā)育異常常致中期妊娠流產(chǎn)。(5)子宮內(nèi)膜如太薄、太厚也會(huì)影響著床。（6）子宮動(dòng)脈發(fā)育異?？蓪?dǎo)致蛻膜化不同步和種植異常。所需檢查：彩超、宮腔鏡、腹腔鏡檢查。4.感染(1)TORCH感染可引起胚胎死亡、流產(chǎn)、胚胎畸形。(2)巨細(xì)胞病毒可引起過(guò)期流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等。(3)支原體感染可能與胚胎停止發(fā)育有關(guān)。所需檢查：TORCH、支原體、衣原體、霉菌、滴蟲、乙肝病毒、艾滋病、梅毒等。5.血栓前狀態(tài)妊娠期高凝狀態(tài)使胎盤部位血流狀態(tài)改變，出現(xiàn)微血栓甚至胎盤梗死，導(dǎo)致胚胎或胎兒缺血缺氧而流產(chǎn)。所需檢查：血脂、血凝、血小板凝聚率、D-2聚體等。6.父親因素(1)男方患有全身慢性病、感染病原微生物、不良生活習(xí)慣、職業(yè)因素暴露、抗精子抗體的產(chǎn)生等。(2)精液異常：白細(xì)胞精子癥、少精子癥、畸形精子癥、死精子癥以及精子細(xì)胞核及染色質(zhì)濃縮都可能導(dǎo)致胎停育和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。(3)精子DNA碎片率高時(shí)容易出現(xiàn)胎停育和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。(4)感染因素。所需檢查：精液分析、精子DNA碎片率、支原體、衣原體、乙肝病毒、艾滋病、梅毒等。7、免疫因素如孕期母體封閉抗體不足，孕婦抗磷脂抗體產(chǎn)生過(guò)多、抗精子抗體的存在、ABO/RH母兒血型不合。所需檢查：抗心磷脂抗體、抗核抗體、抗ds-DNA抗體、抗精子抗體、甲狀腺抗體(TGAb TPOAb)、ABO/RH血型。8、環(huán)境因素(1)造成流產(chǎn)的環(huán)境因素多種多樣，其中包括X射線、微波、噪音、超聲、高溫等物理因素，以及重金屬鋁、鉛、汞、鋅影響受精卵著床或直接損害胚胎而導(dǎo)致流產(chǎn)。(2)各類化學(xué)藥物等可干擾、損害生殖功能，致胚胎流產(chǎn)、死胎、畸形、發(fā)育遲緩。(3)不良生活習(xí)慣如吸煙、酗酒、咖啡、毒品、某些藥物等均影響早期胚胎發(fā)育。8、精神因素孕婦或育齡婦女焦慮、抑郁、悲觀等不良情緒，導(dǎo)致其機(jī)體功能低下，引起免疫功能紊亂，最后導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常。2018年01月19日16525
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周軍英主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 所謂習(xí)慣性流產(chǎn)就是孕20周前連續(xù)2次或者2次以上出現(xiàn)自然流產(chǎn)，胎停育，發(fā)病原因有女方的原因和男方的因素，女方的原因去如，內(nèi)分泌失調(diào)導(dǎo)致的多囊卵巢綜合癥，卵巢儲(chǔ)備功能降低，高泌乳素血癥，免疫性因素如抗核抗體，抗心磷脂抗體，抗子宮內(nèi)膜抗體，封閉抗體等，雙方染色體異常，子宮畸形，還有男方的少精，弱精，畸形精子癥，這些都是通過(guò)孕前檢查發(fā)現(xiàn)的，檢查后正規(guī)治療，就可以避免習(xí)慣性流產(chǎn)的發(fā)生，對(duì)比一下，你是哪項(xiàng)異常？2017年08月23日1411
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金莉萍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌與生殖醫(yī)學(xué)科 了解復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的常見病因，就能有針對(duì)性地治療！ 1.染色體異常 夫妻一方或雙方，或流產(chǎn)胎兒染色體異常，建議進(jìn)行遺傳咨詢，以了解再次妊娠時(shí)胎兒染色體正?；虍惓５母怕?。如：染色體異常的夫妻可選擇產(chǎn)前診斷，進(jìn)行羊水穿刺、絨毛活檢等檢查胎兒染色體。若胎兒染色體異常，選擇終止妊娠；進(jìn)行試管嬰兒的夫婦可選擇胚胎移植前診斷（PGD），以避免移植異常的胚胎，通過(guò)PGD能改善染色體易位攜帶者和高齡備孕患者的妊娠結(jié)局；供精、供卵、代孕或領(lǐng)養(yǎng)都能減少胚胎染色體異常發(fā)生率，具體方法的選擇取決于夫婦染色體結(jié)果和遺傳專家的建議。 2、子宮解剖結(jié)構(gòu)異常 子宮解剖結(jié)構(gòu)異常（如：子宮縱膈、宮腔粘連、子宮粘膜下肌瘤等）可通過(guò)宮腔鏡或者其它手術(shù)來(lái)糾正。 3、抗磷脂綜合征(APS) 臨床診斷APS主要以臨床表現(xiàn)為主，分類標(biāo)準(zhǔn)在其次，至少有一條臨床標(biāo)準(zhǔn)和至少有一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)： A、臨床標(biāo)準(zhǔn)： 1）血管栓塞：包括有影像學(xué)依據(jù)或血栓栓塞組織學(xué)依據(jù)的動(dòng)靜脈單發(fā)或多發(fā)血栓，任何器官或組織的小血管栓塞，淺靜脈血栓栓塞除外。 2）妊娠并發(fā)癥：發(fā)生在孕10周以上、至少1次形態(tài)正常的胎兒不明原因的死亡，或者由于子癇前期、子癇或胎盤功能不全引起的一次及以上的34周前早產(chǎn)（新生兒形態(tài)正常），或者均發(fā)生于10周以前的、原因不明的三次及以上的連續(xù)自然流產(chǎn)。 B、實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)：檢查至少間隔12周，次數(shù)≥2次，符合以下至少一條： 1）aCL的IgG和/或IgM為中高滴度（ELISA法，分別>40GPL/MPL） 2）Anti-β2GP-I的IgG和/或IgM為中高滴度（ELISA法，分別>40GPL/MPL） 3）檢測(cè)出活動(dòng)期的LA。 治療方法：阿斯匹林或肝素等藥物可以改善APS復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的妊娠結(jié)局，但需要在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。 4、內(nèi)分泌異常 多囊卵巢綜合征（PCOS）、高泌乳素血征（HPRL）、甲狀腺功能異常患者流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增高。PCOS患者流產(chǎn)發(fā)生率為20%-40%，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下合理運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)飲食，配合藥物治療調(diào)整月經(jīng)周期后備孕，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低；HPRL患者容易出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，排卵異常和黃體功能不足進(jìn)而誘發(fā)不孕和流產(chǎn)，通過(guò)降泌乳素治療后，大多妊娠結(jié)局都會(huì)得以改善；甲狀腺功能異常合并甲狀腺過(guò)氧化酶抗體陽(yáng)性的女性流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增高，在孕晚期發(fā)展為甲減和產(chǎn)后自身免疫性甲狀腺炎的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)密切隨訪。 5、易栓癥 易栓癥患者容易出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，血液高凝可能導(dǎo)致子宮胎盤部位血流狀態(tài)改變，局部組織易形成微血栓，形成胎盤纖維沉著、胎盤梗死灶，從而引起胚胎缺血缺氧，最終導(dǎo)致胚胎發(fā)育不良或流產(chǎn)。對(duì)于有遺傳性血栓形成傾向的患者行抗凝治療可能會(huì)改善妊娠結(jié)局，降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。 6、不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 經(jīng)過(guò)系統(tǒng)檢查和評(píng)估后，仍然有接近一半的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者無(wú)法找到明確的病因，然而這50%的患者即使不干預(yù)也可能會(huì)成功妊娠并分娩。盡管缺乏相關(guān)研究數(shù)據(jù)，可以對(duì)這些不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦進(jìn)行如下治療： 1)改善生活方式：如：減少煙草攝入、咖啡因、酒精的使用和減少體重指數(shù)。 2)孕酮補(bǔ)充：一項(xiàng)隨機(jī)研究顯示：黃體酮應(yīng)用可能會(huì)改善結(jié)局，黃體酮的療效可能與免疫調(diào)節(jié)有關(guān)，但對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者使用孕酮治療還需要更多的研究和數(shù)據(jù)來(lái)支持。 3)人絕經(jīng)期促性腺激素：一項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者使用人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）促排卵治療，既可糾正黃體期不足、又可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜發(fā)育而有利于胚胎著床。 4)試管嬰兒和移植前診斷：研究人員對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者試管嬰兒后療效進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)女性比正常女性的胎兒染色體非整倍體發(fā)生率高。然而，對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行PGD的臨床價(jià)值還沒(méi)有被證實(shí)。 5)供卵：25%的流產(chǎn)與卵子質(zhì)量差有關(guān)，供卵可以避免，國(guó)內(nèi)目前禁止供卵。 6)代孕：排除胎兒染色體異?；蛏臣?xì)胞內(nèi)在因素導(dǎo)致的反復(fù)試管嬰兒移植失敗(RIF)和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，可以選擇代孕，國(guó)內(nèi)目前禁止代孕。2017年08月07日6878
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