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李家福主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 產(chǎn)科 患者： 2004.4.11 孕56天,見紅,難免流產(chǎn),刮宮.2005.8.5 孕68天,孕卵枯萎,只有45天大,刮宮.期間卵泡檢測(cè), 卵泡長(zhǎng)到1.4--1.6MM大就排出,不到1.8MM .2007.2.21 孕37天,HCG236, 生化(前面有吃克羅米芬促排) 妊娠,無疾而終.2009.3.11 吃中藥2年調(diào)理, 吃克羅米芬促排,有2.0MM成熟卵泡,懷孕后黃體酮/達(dá)芙通/補(bǔ)佳樂/HCG針/中藥保胎, 但孕60天,胚芽8MM,未見原聲搏動(dòng),胚胎停止發(fā)育, 刮宮 .查胚胎染色體: 46XY 正常 . 想找出病因, 對(duì)癥治療 期間檢查有 1.月經(jīng)第3天血驗(yàn): 正常范圍 E2 12(NG/L) 27--122 促黃體生成素 4.84 2.12--10.89 促卵泡成熟素 7.01 3.85--8.78 垂體泌乳素 22.21 2.74--19.64 睪酮 0.3 2.促甲狀腺激素 4.03 0.35--4.94MIU/L3.衣原體鑒定 陰性 支原體 未檢測(cè)到支原體 4. 風(fēng)疹病毒抗體 陰性 弓形蟲抗體 陰性 巨細(xì)胞病毒抗體 陰性 5. 抗心磷脂抗體 陰性 抗精子抗體 陰性 抗子宮內(nèi)膜抗體 陰性 6.夫妻染色體檢查 正常 7.老公精液檢查 : 正常 8. 封閉抗體 2007.6查 2009.2查 正常范圍 CD3+T淋巴細(xì)胞 82.8% 84.8% 60--85 CD4+細(xì)胞 46.2% 51.9% 24.5--48.4 CD8+細(xì)胞 33.3% 28.4% 18.5--42.1 CD3+細(xì)胞-2 75.3% 81.3% 60--85 CD4+細(xì)胞-2 44.4% 51.7% 24.5--48.8 CD8+細(xì)胞-2 27.8% 26.3% 18.5--42.1 CD3-BE 7.5 3.5 >0 CD4-BE 1.8 0.2 >0 CD8-BE 5.5 2.1 >0月經(jīng)是否規(guī)律：規(guī)律 初次月經(jīng)年齡：13歲 每次周期天數(shù)：35--37天 平均月經(jīng)經(jīng)期天數(shù)：5--6天 月經(jīng)量、顏色、腹痛情況：流產(chǎn)后月經(jīng)量偏少、顏色鮮紅、腹痛無 最近一次月經(jīng)日期和狀況：2009.10.17, 量偏少,色紅,腰酸 結(jié)婚年齡：26歲 懷孕次數(shù)：4 次流產(chǎn)次數(shù)：4次 生育次數(shù)：無武漢大學(xué)中南醫(yī)院婦產(chǎn)科李家福：習(xí)慣性早期妊娠流產(chǎn),常見病因歸納為五大類:1.內(nèi)分泌因素,如孕酮不夠(用黃體酮原因),甲狀腺功能異常.2.遺傳因素:如夫妻雙方某一方染色體異常,多基因異常(很難查清楚)等.3.感染因素:你的可排除.4.子宮因素:多見于子宮畸形,宮頸機(jī)能不全(中晚期流產(chǎn)多見),幼稚子宮,內(nèi)膜損傷及粘連等,你的內(nèi)膜情況不詳,不絕對(duì)排除.5.免疫因素:最難說清楚原因的一大類病因,如血型不合等.往往象垃圾桶,醫(yī)生或病友常常把不明原因的習(xí)慣性流產(chǎn),都?xì)w納入這一類.你后兩次妊娠,都用了促排卵藥.而促排卵治療往往因黃體功能不全而易于流產(chǎn);即使保胎治療,若時(shí)機(jī)不當(dāng)(如偏晚)亦仍易于流產(chǎn).你若每次月經(jīng)周期天數(shù)為35~37天,可于黃體功能最旺盛的時(shí)侯(下次月經(jīng)前1周)即月經(jīng)周期第28~~30天,查孕酮濃度和子宮內(nèi)膜厚度,了解黃體功能情況.因?yàn)楫吘裹S體功能不全才是習(xí)慣性流產(chǎn)最常見原因 !對(duì)于習(xí)慣性流產(chǎn),醫(yī)生、尤其對(duì)于我,常常無能為力 !附: “有時(shí)，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。”美國(guó)特魯多醫(yī)生的墓志銘激勵(lì)著一代又一代的行醫(yī)人。醫(yī)學(xué)有它的局限性，能治愈的疾病還很少，但并不代表醫(yī)生就無所作為。去幫助，去安慰，面對(duì)大多數(shù)未謀面卻滿懷期盼的患者，盡自己所能去幫助吧。行醫(yī)是一種以科學(xué)為基礎(chǔ)的技術(shù)。它是一種專業(yè)，而非一種交易；它是一種使命，而非一種行業(yè)；從本質(zhì)來講，是一種使命，一種社會(huì)使命，一種善良、人性和友愛情感的表達(dá)。（醫(yī)學(xué)教育家 威廉.奧斯洛）我常以此自勉 !鏈接:程利南：黃體酮是否確能防治自然流產(chǎn)？ 眾所周知，黃體酮（簡(jiǎn)稱孕酮）是一種女性荷爾蒙，屬于孕激素（也稱黃體激素）類。黃體激素可以使受雌激素影響的子宮內(nèi)膜發(fā)生分泌樣的變化，這是受精卵成功著床必不可少的先決條件之一。醫(yī)學(xué)上認(rèn)為，早孕期間發(fā)生自然流產(chǎn)的婦女，有相當(dāng)一部分是由于自身黃體激素分泌不足所致。因此，多年來無論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，包括我國(guó)在內(nèi)，在臨床上黃體酮作為預(yù)防和治療早期至中期妊娠的流產(chǎn)的藥物，應(yīng)用得相當(dāng)普遍。 那么，黃體酮對(duì)流產(chǎn)的防治是否確實(shí)有效？其安全性又如何？Haas教授和Wahab教授等從全球所有相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)中，檢索了對(duì)孕激素與安慰劑（或不作任何處理）進(jìn)行流產(chǎn)防治比較的隨機(jī)和半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的資料；為了獲得必要的信息，科學(xué)家還與部分發(fā)表論文的作者交流；并與該領(lǐng)域的專家聯(lián)系，查找任何未發(fā)表的文章?；谶@些資料，他們對(duì)此作了循證醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)。 根據(jù)檢索結(jié)果，共有15項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、2,118例有高度流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)者（先兆流產(chǎn)或既往有流產(chǎn)史、曾有波及子宮的手術(shù)如羊膜穿刺等）被納入分析；此外，還納入了一項(xiàng)將180例曾反復(fù)流產(chǎn)的婦女隨機(jī)分配到接受口服孕激素（地屈孕酮）組、肌注人絨毛膜促性腺激素組或不予處理（對(duì)照）組，進(jìn)行妊娠結(jié)局觀察的試驗(yàn)。 分析結(jié)果顯示：①接受孕激素組與安慰劑或不予處理組間在降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異[Peto比值比（Peto OR）為0.98；95%可信區(qū)間（CI）：0.78–1.24]。②同樣，不同的孕激素給藥途徑，口服、肌注或陰道給藥，也沒有顯示出在降低流產(chǎn)發(fā)生上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。③有趣的是，有四項(xiàng)小規(guī)模試驗(yàn)（其中三項(xiàng)發(fā)表于40年前，一項(xiàng)發(fā)表于2005年）報(bào)告，在曾經(jīng)反復(fù)流產(chǎn)的婦女分組中，與安慰劑組相比，孕激素的應(yīng)用能使流產(chǎn)率有所下降，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR為0.37；95% CI：0.17–0.91）。④孕激素的應(yīng)用對(duì)婦女無任何不良反應(yīng)。盡管接受孕激素治療的婦女隨后胎兒、新生兒的不良結(jié)局（如胎兒畸形和新生兒死亡）已被確定略有增加，但因例數(shù)太少（部分原因是這類不良結(jié)局并不常見），尚不足以確認(rèn)為有潛在的危險(xiǎn)。⑤另一僅涉及兩項(xiàng)方法學(xué)質(zhì)量不高的研究、84例先兆流產(chǎn)（最常見的、需應(yīng)用孕激素治療的臨床診斷）進(jìn)行的單獨(dú)分析，提示沒有證據(jù)表明黃體酮陰道用藥能有效減少先兆流產(chǎn)婦女的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)（相對(duì)危險(xiǎn)度RR為0.47；95%CI：0.171.30）。 雖然該評(píng)價(jià)納入的四項(xiàng)小規(guī)模試驗(yàn)提示，孕激素對(duì)曾經(jīng)反復(fù)流產(chǎn)的婦女可能是有益的；但因觀察例數(shù)不多、可信區(qū)間較寬、各試驗(yàn)間反復(fù)流產(chǎn)的定義并不一致，且其中三項(xiàng)較老的試驗(yàn)所使用的方法不夠恰當(dāng)，而2005年的試驗(yàn)則無安慰劑對(duì)照、未用盲法，也未充分隨機(jī)化；因此，在設(shè)計(jì)良好的大規(guī)模試驗(yàn)證實(shí)之前，對(duì)該結(jié)果的解釋應(yīng)該謹(jǐn)慎。 最后，這些醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為，黃體酮對(duì)早期至中期妊娠的流產(chǎn)沒有預(yù)防和治療作用。同時(shí)，醫(yī)學(xué)科學(xué)家認(rèn)為，納入該評(píng)價(jià)的所有試驗(yàn)均是在發(fā)達(dá)國(guó)家進(jìn)行的，但結(jié)果也適用于發(fā)展中國(guó)家。以上評(píng)價(jià)的結(jié)果，最重要的是要提高政策制定者、健康保健提供者和具有流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)婦女的認(rèn)識(shí)：應(yīng)用孕激素治療先兆流產(chǎn)并沒有循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。 該評(píng)價(jià)對(duì)今后應(yīng)該開展的相關(guān)研究提出了指導(dǎo)性建議，有必要通過進(jìn)一步的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來回答以下3個(gè)問題：①反復(fù)流產(chǎn)婦女應(yīng)用黃體酮治療增加活產(chǎn)率的有效性如何？②早期妊娠使用孕激素對(duì)孕產(chǎn)婦和胎兒、新生兒是否會(huì)有遠(yuǎn)期的不良反應(yīng)？③可使用哪些替代黃體酮的方法治療先兆流產(chǎn)，尤其是反復(fù)流產(chǎn)？文獻(xiàn)來源：（1）Haas DM, Ramsey PS. Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD003511. DOI: 10.1002/14651858.CD003511.pub2.（2）Wahabi HA, Abed Althagafi NF, Elawad M. Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD005943. DOI: 10.1002/14651858.CD005943.pub2.（3）Thach TS. Progestogen for preventing miscarriage : RHL commentary (last revised: 2 February 2009).The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization.鏈接:龔曉明(北京協(xié)和醫(yī)院)：早孕孕酮低怎么辦? 盡管之前在科普里面寫過不少這樣的科普了，但是仍然不斷接到咨詢問我孕酮低怎么辦，看來需要系列科普下了。 首先我想給婦產(chǎn)科醫(yī)生們做一個(gè)科普，在早孕期對(duì)所有的孕婦進(jìn)行βhCG、孕酮的檢查是沒有必要的。國(guó)內(nèi)不知道是從什么時(shí)候開始，βhCG、孕酮的檢查已經(jīng)成為普遍開展的項(xiàng)目。βhCG、孕酮的檢測(cè)對(duì)于那些有早孕期不規(guī)則陰道出血的患者具有鑒別診斷和判斷妊娠預(yù)后的幫助，但是對(duì)每一個(gè)孕婦都進(jìn)行檢測(cè)，有點(diǎn)過度之嫌。 現(xiàn)在普遍開展篩查以后，還發(fā)現(xiàn)了不少“問題”，很多孕婦被診斷為“孕酮偏低”，繼而口服孕激素或者打黃體酮“保胎”，這樣的醫(yī)療措施似乎聽起來合乎道理，低了嘛，容易發(fā)生流產(chǎn)，所以要進(jìn)行補(bǔ)充，孕婦們一聽，寶貝要緊，那就吃藥打針吧。 然而，事實(shí)這樣的措施是否合理呢?"目前并沒有證據(jù)支持對(duì)這樣的情況進(jìn)行孕激素保胎治療，這是全球大樣本研究的結(jié)果，也是世界衛(wèi)生組織的建議。早孕期流產(chǎn)，大多是和胚胎的遺傳學(xué)因素有關(guān)，大多數(shù)流產(chǎn)的發(fā)生是因?yàn)楹⒆訜o法繼續(xù)生長(zhǎng)下去而被淘汰掉，這樣的幾率在人群中的發(fā)生率大概是在7.5%左右，這樣的情況孕酮低也是一種結(jié)果，但不是導(dǎo)致流產(chǎn)的原因。補(bǔ)充孕激素保胎是無益的，目前的研究結(jié)果是支持對(duì)有3次以上流產(chǎn)病史的孕婦進(jìn)行黃體酮的治療。 早孕期若是有陰道出血，進(jìn)行βhCG、孕酮的檢測(cè)是有助于幫醫(yī)生來做診斷和鑒別診斷，正常情況下，在停經(jīng)以后4周~8周內(nèi)，βhCG若是間隔2~3天檢查一次，會(huì)出現(xiàn)倍增，若是倍增不佳或者呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，那么提示著預(yù)后不佳，有可能是流產(chǎn)或者宮外孕的情況;而對(duì)于孕酮的檢測(cè)，單次的結(jié)果就可以來協(xié)助判斷預(yù)后，通常情況下比較良好的宮內(nèi)孕的情況下，孕酮的結(jié)果會(huì)是在25 ng/ml以上，而孕酮結(jié)果<5 ng/ml則是提示著妊娠結(jié)局不良，介于5~25 ng/ml之間意味著結(jié)局不明，需要進(jìn)一步地等待了解，因此這樣的孕酮結(jié)果不能作為使用孕激素干預(yù)的指征，但是對(duì)于臨床醫(yī)生來說，判斷預(yù)后或者鑒別診斷是有幫助的。 總之，強(qiáng)調(diào)一：不需要對(duì)每個(gè)孕婦進(jìn)行孕酮的檢測(cè);二：即便檢測(cè)出來低也不需要來補(bǔ)充孕激素。2009年11月03日
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周艷艷副主任醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 婦產(chǎn)科 您為何多次胚胎停止發(fā)育 小張是一位年齡33歲的女性，工作成績(jī)突出 、收入穩(wěn)定、家庭關(guān)系和睦，讓許多人羨慕不已，然而30多歲的她卻有難以啟齒的痛楚，3年來她們夫妻倆小心翼翼、精心安排自己的生活，但她一懷孕到60多天胚胎就沒有胎心，即胚胎停止發(fā)育，更讓他們難過的是已經(jīng)連續(xù)4次了。。。。。。 象小張這種情況臨床上稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，以往所講的習(xí)慣性流產(chǎn)，發(fā)生的主要原因有以下幾方面： 1.染色體異常：男女一方或雙方染色體結(jié)構(gòu)、數(shù)目異常，導(dǎo)致胚胎早期流產(chǎn)是最常見的因素。 2.內(nèi)分泌不調(diào)：如月經(jīng)過少、周期前后不定、經(jīng)前乳房脹痛、泌乳、月經(jīng)稀發(fā)、肥胖、毛發(fā)濃密等等 3.感染因素：弓形蟲、巨細(xì)胞、單純皰疹、支原體、衣原體等感染是引起胚胎停止發(fā)育的另外一種原因 4.免疫性因素:對(duì)女方而言，受精卵是一種異物，集體會(huì)產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)，但為何只有一部分女性因此而流產(chǎn)呢，原因在于機(jī)體有一種保護(hù)機(jī)制。。。。。。 5.其他：如解剖因素、外界因素等等 有此類疾病的患者請(qǐng)關(guān)注本人近期話題或健康知識(shí)講座有關(guān)信息。2008年11月01日15220
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