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范麗娟主治醫(yī)師 西北婦女兒童醫(yī)院 生殖中心 在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦中，約1.9%-3.5%的至少存在一方染色體結(jié)構(gòu)異常[1][2]，但高達(dá)45%流產(chǎn)組織中存在染色體結(jié)構(gòu)異常[3]。在臨床中，我們常?？梢砸姷椒蚱揠p方染色體正常，但流產(chǎn)胚胎染色體送檢示異常的現(xiàn)象。今天，我們就此現(xiàn)象進(jìn)行科普。 知識點(diǎn)一：夫婦染色體正常，流產(chǎn)胚胎染色體可能異常 胚胎是女方卵子和男方精子的結(jié)合體。卵母細(xì)胞提供一半母體的染色體（23條染色體），精子提供一半父親的染色體（23條染色體），受精后形成含有46條染色體的胚胎。胚胎形成的過程包含了父母雙方生殖細(xì)胞兩次減數(shù)分裂、一次受精和后續(xù)N次細(xì)胞分裂。雖然這個(gè)過程非常的奇妙和精細(xì)，但是也還是會經(jīng)常出錯(cuò)的，一旦出錯(cuò)就可能導(dǎo)致胚胎染色體異常。常見胚胎染色體異常包括染色體數(shù)目異常（染色體數(shù)目增加或缺失）和染色體結(jié)構(gòu)異常（包括易位、倒位、缺失和重復(fù)等）。 知識點(diǎn)二：過早或過晚生育，胚胎染色體異常發(fā)生率均較高 女性最佳生育年齡為25歲至30歲。根據(jù)現(xiàn)有研究，在此年齡區(qū)間內(nèi)檢出胚胎染色體異常的概率最低。下圖數(shù)據(jù)來自美國的一項(xiàng)納入15169名女性的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)當(dāng)女性過早或過晚生育時(shí)，胚胎染色體異常風(fēng)險(xiǎn)可能會增加[4]。 為什呢過早或過晚生育會增加胚胎染色體異常風(fēng)險(xiǎn)呢？2019年，Science雜志對此進(jìn)行了解釋[5]。在少女（＜20歲）的卵細(xì)胞中，染色體著絲粒聚集力過強(qiáng)；在高齡（≥33歲）女性卵細(xì)胞中，染色體著絲粒聚集力過弱。這都容易導(dǎo)致卵子異常而進(jìn)一步使胚胎染色體異常而最終發(fā)生自然流產(chǎn)。 知識點(diǎn)三：流產(chǎn)次數(shù)越多，胚胎染色體異常檢出率越低 流產(chǎn)原因主要包括兩方面：胚胎因素和母體因素。我們知道在一般人群中，約45%流產(chǎn)組織中存在染色體結(jié)構(gòu)異常。但對于個(gè)體而言，流產(chǎn)次數(shù)越多，胚胎染色體異常的概率越低[6]。因此，對于多次自然流產(chǎn)的夫婦，我們不再建議反復(fù)測胚胎染色體，而更建議進(jìn)行一些母體流產(chǎn)方面的檢查。 參考文獻(xiàn) [1]Franssen MT, Korevaar JC, van der Veen F, et al. Reproductive outcome after chromosome analysis in couples with two or more miscarriages: index [corrected]-control study. Bmj 2006;332: 759-763. [2]Flynn H, Yan J, Saravelos SH, Li TC. Comparison of reproductive outcome, including the pattern of loss, between couples with chromosomal abnormalities and those with unexplained repeated miscarriages. J Obstet Gynaecol Res 2014;40: 109-116. [3]van den Berg MM, van Maarle MC, van Wely M, et al. Genetics of early miscarriage. Biochim Biophys Acta 2012;1822: 1951-1959. [4]Franasiak JM, Forman EJ, Hong KH, et al. The nature of aneuploidy with increasing age of the female partner: a review of 15,169 consecutive trophectoderm biopsies evaluated with comprehensive chromosomal screening[J]. Fertility and Sterility, 2014, 101(3):656-663. [5]Gruhn JR, Zielinska AP, Shukla V, et al.Chromosome errors in human eggs shape natural fertility over reproductive life span. Science,2019, 365: 1466–1469. [6]Mayumi Ogasawara, Koji Aoki, Setsuo Okada, et al. Embryonic karyotype of abortuses in relation to the number of previous miscarriage[J]. Fertility & Sterility, 2000, 73(2):300-304.2021年10月26日
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張慧琴主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)指3次或3次以上在妊娠28周之前的胎兒丟失稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）。反復(fù)胚胎種植失敗，通常是移植3次或3次以上胚胎，累積移植4枚以上優(yōu)質(zhì)胚胎而沒有臨床妊娠。 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和反復(fù)胚胎種植失敗的病因很多，比較復(fù)雜。其中包括女性因素，男性因素，胎兒因素。 一 .女性因素 1. 女性生殖道解剖結(jié)構(gòu)異常。例如，子宮畸形，雙子宮，單角子宮，子宮縱膈等。 2. 子宮肌瘤，子宮腺肌癥，子宮內(nèi)膜息肉，由于人工流產(chǎn)、刮宮導(dǎo)致子宮內(nèi)膜過薄，子宮腔粘連影響胚胎著床。 3. 血凝傾向，D-二聚體值升高，絨毛微血栓形成 4. 母胎生殖免疫異常，抗核抗體、腫瘤壞死因子、自然殺傷細(xì)胞免疫活性增強(qiáng)， 5. 隨著母親的年齡增大胚胎染色體異常線粒體老化影響胚胎的質(zhì)量，肥胖，高血壓，糖尿病 6. 胚胎移植后壓力大，急切希望懷孕，心情緊張，過分焦慮也會影響胚胎著床 2． 男性因素 男方精子數(shù)量與質(zhì)量異常，患者接觸有毒環(huán)境和有毒氣體，例如裝修材料，油漆，甲醛，吸煙。放射線輻射，放、化療術(shù)后，導(dǎo)致男性精子數(shù)量與質(zhì)量異常，出現(xiàn)少精子、弱精子和畸形精子癥。 三．胎兒染色體異常 1. 父、母雙方患有染色體異常，最常見染色體平衡易位，胎兒流產(chǎn)率增加。 2. 胚胎染色體最常見異常：21—三體、13—三體、16三體占流產(chǎn)原因的60%，屬于自然界淘汰。 3. 胚胎質(zhì)量差孵化不良導(dǎo)致著床失敗 4. 母親在懷孕期間接觸有毒氣體，例如新裝修房間，家具，接觸油漆，CT 、X光輻射。 了解以上復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和反復(fù)胚胎種植失敗的病因，根據(jù)上述女性因素，男性因素，胎兒因素，我們將采用相應(yīng)的處理方法改善患者夫婦的妊娠率和抱嬰回家率。2021年10月21日627
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 遺傳咨詢科 單親二體分為完全性和片段性兩種。前者指的是兩條完整的染色體，后者指的是一對染色體上的某一片段。本文列舉的病例為片段性的單親二體可能與反復(fù)流產(chǎn)有關(guān)。 ROH是指基因組一段區(qū)域內(nèi)SNP只有純合子而沒有雜合子的狀態(tài)；發(fā)生ROH的區(qū)段，其拷貝數(shù)可以是1拷貝、2拷貝或3拷貝，甚至更多；拷貝數(shù)為1的稱ROH，又稱雜合性缺失（LOH）。其最初是在腫瘤研究中發(fā)現(xiàn)缺少一個(gè)拷貝；后來LOH的概念被泛指到遺傳病中；拷貝數(shù)為2的ROH，又稱中性拷貝數(shù)的ROH，其產(chǎn)生涉及血系同源 IBD、近親婚配以及UPD等原因。近親婚配會造成多條染色體產(chǎn)生ROH區(qū)段，通過計(jì)算常染色體中ROH的比例可以推測父母的近親關(guān)系。 染色體微陣列芯片(CMA)已成為遺傳病臨床診斷的重要工具之一，除可發(fā)現(xiàn)全基因范圍內(nèi)的拷貝數(shù)(CNV)變異，還可以發(fā)現(xiàn)基因組中純合子狀態(tài)區(qū)段ROH。 在臨床工作中，遇到了幾對夫妻，孕前一般檢查沒有問題，很容易自然懷孕，但懷孕后反復(fù)流產(chǎn)。做流產(chǎn)物的CMA檢查，除了個(gè)別胚胎有染色體非整倍體異常外，發(fā)部分流產(chǎn)物CMA檢查顯示正常。為尋找流產(chǎn)原因，夫妻倆染色體檢查正常，夫妻一方CMA結(jié)果異常，主要是中多條染色體（染色體序號無規(guī)律）雜合性缺失（LOH），即同源染色體的某個(gè)片段來源于同一親本，也就是染色體片段的單親二體（UPD）。每個(gè)雜合性缺失的片段大小不一，幾個(gè)Kb到幾十個(gè)Mb不等，致病性都是“可能為良性”。 再仔細(xì)詢問家族史，CMA檢查結(jié)果異常一方的父母為近親結(jié)婚。在上輩非近親結(jié)婚的反復(fù)流產(chǎn)的夫婦中，沒有遇到這樣的檢查結(jié)果。也沒有看到相關(guān)的文獻(xiàn)。從減數(shù)分裂的角度看，這樣的局部單親二體在減數(shù)分離II時(shí)彼此分開了，不應(yīng)該影響胎兒的正常發(fā)育。一個(gè)個(gè)體眾多的染色體局部單親二體會影響子代的發(fā)育？ 選擇幾個(gè)檢查報(bào)告，供大家參考。 病例1 病例2 病例32021年10月20日2883
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汪云主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 輔助生殖科 人體的免疫系統(tǒng)會天然排斥外來的物質(zhì)。組成胚胎的物質(zhì)一半來自母體，另一半來自父體，來自父體的物質(zhì)對于母體來說是外來的，母體免疫系統(tǒng)就會將其識別為異己物質(zhì)進(jìn)行攻擊清除，從而使胚胎停育甚至流產(chǎn)。然而通常情況下，多數(shù)女性都能自然妊娠至足月，胚胎沒有被孕婦體內(nèi)的免疫系統(tǒng)攻擊，反復(fù)流產(chǎn)是少數(shù)現(xiàn)象，原因就是母體妊娠以后會產(chǎn)生免疫耐受，封閉抗體就是其中的重要一環(huán)。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院輔助生殖科汪云所謂封閉抗體，是存在于母體血液中的一種抗體，能對胎兒起到保護(hù)作用，使胎兒不受到免疫系統(tǒng)排斥，避免母體的免疫系統(tǒng)把胚胎當(dāng)做外來物攻擊而阻止其發(fā)育。封閉抗體陽性表明正常，如果封閉抗體陰性，則表示女方血清中缺乏此封閉抗體，很多女性早期懷孕的期間，有可能會出現(xiàn)流產(chǎn)。封閉抗體陰性可以采取中藥治療或者免疫治療法。免疫治療的基本操作就是提取丈夫血液中的白細(xì)胞處理后，在患者前臂皮下注射，這稱作主動(dòng)免疫治療。其作用機(jī)制就是誘導(dǎo)女方體內(nèi)封閉抗體產(chǎn)生，從而使女方對丈夫的抗原成分產(chǎn)生免疫耐受，再次妊娠后母體免疫系統(tǒng)將不再攻擊胚胎中來自丈夫的抗原成分。當(dāng)然免疫治療不止在懷孕前要進(jìn)行，再懷孕之后也需要繼續(xù)治療，一般要做到孕中期，也就是懷孕后的三四個(gè)月，才能保證情況穩(wěn)定，流產(chǎn)幾率降低。但是此治療有傳播傳染病的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)由專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按流程操作。不過，封閉抗體陰性也仍然有自然妊娠成功分娩的可能，并不一定要做治療，應(yīng)具體情況具體分析，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行隨訪等。2021年09月15日1040
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 精子攜帶著父源的遺傳信息，與卵子結(jié)合形成了受精卵，這開啟了人類的繁衍旅程，其中，精子的基因內(nèi)容占胚胎遺傳物質(zhì)的一半。精子DNA完整性受到破壞，將會影響精卵的結(jié)合以及胚胎發(fā)育，最終導(dǎo)致不育或自然流產(chǎn)。今天就帶大家揭開精子DNA碎片神秘的面紗。 精子DNA碎片判定標(biāo)準(zhǔn)精子頭部僅產(chǎn)生較小的光暈或無光暈，單側(cè)光暈的厚度不超過精子頭部最小直徑的三分之一被認(rèn)為是精子產(chǎn)生了DNA碎片。如圖1，其中a為精子頭部最小直徑，b為單側(cè)光暈厚度，當(dāng)b≤1/3a時(shí)，則表示精子DNA碎片的存在；圖2，①、②為DNA完整的精子，③、④、⑤為存在DNA碎片的精子。從而得出標(biāo)本的精子DNA斷裂指數(shù)(DNA Fractionation Index,DFI）。精子DNA斷裂指數(shù)（DFI，%）=存在DNA碎片的精子數(shù)÷被觀察精子總數(shù)×100%。精子碎片率＜15%認(rèn)為是正常范圍。 精子DNA碎片的病因1.生殖道炎癥。生殖道感染可導(dǎo)致精液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，使精漿 ROS 水平明顯升高，從而增加精子 DNA 的損傷。 2. 吸煙與環(huán)境毒素。吸煙對育齡男性的精子質(zhì)量、活力、DNA 碎片及精液活性氧水平有危害作用。 3. 睪丸過熱、精索靜脈曲張。睪丸的溫度比人體的平均溫度約低 1-2 度，如果睪丸周圍溫度過高會影響精子的生成及功能。相關(guān)研究指出，精索靜脈曲張患者的精子DNA 碎片化程度遠(yuǎn)高于正常人群。 4. 藥物、放化療。由于睪丸生精上皮是細(xì)胞毒性藥物的自然靶向位置，放、化療可引起一定程度的 DNA 損傷，且與治療的劑量和持續(xù)時(shí)間相關(guān)。 5. 年齡。研究發(fā)現(xiàn)，高齡會導(dǎo)致精子DNA 碎片率增加，這使后代遺傳突變的風(fēng)險(xiǎn)加大。 6. 肥胖。Singer 等認(rèn)為，脂肪細(xì)胞通過釋放炎性細(xì)胞因子而導(dǎo)致淋巴細(xì)胞產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)。7. 維生素和微量元素缺乏及精神因素等。 精子DNA碎片的發(fā)病機(jī)制1.凋亡異常：Fas/Fas L 和半胱天冬酶（Caspase）途徑通過損傷精子 DNA啟動(dòng)凋亡程序，使精子處于一個(gè)平衡的狀態(tài)。如果其出現(xiàn)異常，將導(dǎo)致存活的精子DNA 碎片增加。 2.氧化應(yīng)激：當(dāng)機(jī)體處于氧化平衡狀態(tài)時(shí)，活性氧物質(zhì)（ROS）能夠促進(jìn)精子獲能、頂體反應(yīng)、高速活躍性運(yùn)動(dòng)。ROS 增多或抗氧化物減少，氧化應(yīng)激能夠誘導(dǎo)細(xì)胞膜上的魚精蛋白損傷，引起線粒體的突變，細(xì)胞核 DNA 損傷，包括 DNA 碎片的產(chǎn)生及變性,使精子功能受損。Smith R 發(fā)現(xiàn)，精子 DNA 完整性與氧化應(yīng)激有關(guān)，精索靜脈曲張患者精子DNA 碎片指數(shù)與正常男性相比顯著增高，且 DFI 與ROS 水平呈明顯的正相關(guān)性。75-80%的不育男性有較高的 ROS 水平。 3.精子染色質(zhì)“濃縮”異常：精子發(fā)生過程中，精子染色質(zhì)濃縮，呈環(huán)狀結(jié)構(gòu)，染色質(zhì)致密性增高。有助于精子中來自父方的遺傳信息更完整地傳遞給下一代。在精子染色質(zhì)濃縮過程中，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都可能導(dǎo)致精子 DNA 損傷。 精子DNA損傷與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)精子DNA完整性能夠?qū)?fù)發(fā)性流產(chǎn)產(chǎn)生影響，是因?yàn)榫覦NA的完整性能對精子的受精能力、受精卵的分裂及胚胎的發(fā)育產(chǎn)生影響。Puscheck 和Jeyendran認(rèn)為男性基因不僅提供給胚胎50%的遺傳物質(zhì)，并且能夠影響胚胎和胎盤的發(fā)育。男性精子中心粒在人類胚胎細(xì)胞分裂的過程中發(fā)揮著重要的作用，在生成精子的過程中，如果表達(dá)微管的基因遭到破壞，受精卵和胚胎很有可能會停止發(fā)育繼而產(chǎn)生流產(chǎn)。 精子DNA碎片的治療1.抗氧化：口服抗氧化劑如維生素 C 和維生素 E 可降低精子 DNA 碎片化程度，改善生育情況。 2. 人工輔助授精時(shí)，密度梯度離心法處理精液、睪丸取精等可以降低精子DNA 碎片率。 3. 預(yù)凍存精子：對于腫瘤患者，可在治療前將精子預(yù)凍存。 4. 去除病因:精索靜脈曲張手術(shù)；抗生殖道感染。 5. 改善工作生活環(huán)境:戒煙、遠(yuǎn)離環(huán)境污染物。 6. 改變生活習(xí)慣：避免桑拿、熱水浴、長時(shí)間開車等。2021年04月18日2018
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侯靈彤主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 產(chǎn)科 大家好，今天給大家介紹我新診斷的一個(gè)不典型產(chǎn)科抗磷脂綜合征，其實(shí)它的診斷主要是源于這個(gè)患者呢，比較緊張，他呢，特別愿意做一個(gè)進(jìn)一步的檢查他呢，是在一年前，因?yàn)榕咛ネＳ谠蹅冞@兒做了一次藥物流產(chǎn)這次呢，她又懷孕了，她懷孕以后停經(jīng)30天他就積極地來驗(yàn)HCG是50。 其實(shí)30天HCG50呢，是偏低的，但是因?yàn)榕R床上我們會發(fā)現(xiàn)有的人他嗯排卵晚，所以50呢，我們就把它作為一個(gè)基基礎(chǔ)值，然后來看翻倍三天以后她再來驗(yàn)HCG呢，只長了三，也就是53，其實(shí)這個(gè)時(shí)候我們都知道他HCD卻是沒有翻倍，很有可能他這次又是一個(gè)嗯，生化妊娠。 這樣的話我就告訴他，我說你這回就是生化妊娠了，嗯，他說我說那怎么辦呢，我說你這種情況也不用管他咱們就等待它自然流產(chǎn)吧，咱們也不用干預(yù)，結(jié)果過了一周之后呢，它的HCG，本來認(rèn)為是降到正常了，結(jié)果還翻倍了，漲了漲到了100這樣呢，他都心里又燃起了一絲的希望。 牙齒律師希望，但是呢，我們都知道他這個(gè)HCGJ這次依然是翻倍很差的他就很焦慮，我說結(jié)合你上次有一次自然流產(chǎn)，咱們就做一下呃，一些相關(guān)的檢查，查抗核抗體呀，嗯。 嗯，抗磷脂抗體呀，還有貝特爾糖蛋白抗體啊，呃，同2021年04月15日648
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王晨曄副主任醫(yī)師 杭州市紅十字會醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科 1.蛋白S的抗凝概況 蛋白S是維生素K依賴性血漿糖蛋白，是蛋白C的維生素K依賴性輔因子，在肝臟中合成，是一種天然抗凝劑。妊娠是生理性高凝狀態(tài)，而天然抗凝系統(tǒng)的降低表現(xiàn)為蛋白S、游離蛋白S含量降低和對活性蛋白C的抵抗力增強(qiáng)。隨著孕周的增加，蛋白S和游離蛋白S水平均下降。據(jù)報(bào)道，孕中期蛋白S和游離蛋白S水平繼續(xù)適度下降達(dá)到最低，然后保持平穩(wěn)。另有研究顯示蛋白S的活性從孕早期到孕中期有所下降，在孕晚期下降至最低。當(dāng)?shù)鞍譙的水平在妊娠中期低于30%并且在妊娠晚期低于24%時(shí)，診斷為蛋白S缺乏。2. 蛋白S缺乏與復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 蛋白S缺乏是一種凝血障礙，與靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。這種情況通常是遺傳性的，但也可能是后天性的。遺傳形式通常以常染色體顯性遺傳，并且由蛋白S基因中的突變引起。蛋白S缺乏癥較少見，在普通人群中的患病率為0.03%～1.3%，在靜脈血栓栓塞患者中的患病率為1.1%～5%。2011年Jyotsna等研究了30例不明原因反復(fù)流產(chǎn)的印度女性的遺傳性血栓前狀態(tài)發(fā)病情況，發(fā)現(xiàn)研究組蛋白C和蛋白S水平降低，差異有顯著性。2012年有研究評估了289例女性的860次妊娠中遺傳性抗凝血酶、蛋白C和蛋白S缺陷與胎兒丟失的絕對風(fēng)險(xiǎn)，較高的絕對風(fēng)險(xiǎn)體現(xiàn)為晚期胎兒丟失率，而不是早期的胎兒丟失率。2013年對孕20周前復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的90例女性進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)蛋白S缺乏癥發(fā)生率明顯高于對照組，說明反復(fù)流產(chǎn)患者中蛋白S缺陷有較高發(fā)生率。另有文獻(xiàn)報(bào)道母體易栓癥與早期妊娠流產(chǎn)之間無關(guān)，但與妊娠晚期流產(chǎn)或死產(chǎn)相關(guān)。2016年日本對1340例反復(fù)流產(chǎn)患者進(jìn)行了病因篩查，發(fā)現(xiàn)蛋白S缺乏患病率為4.3%，提示這可能是反復(fù)流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn)患有蛋白S缺乏癥的孕婦先兆子癇和死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加，但尚無研究發(fā)現(xiàn)蛋白S缺乏與早期妊娠流產(chǎn)、宮內(nèi)生長受限或胎盤早剝有關(guān)。有研究認(rèn)為遺傳性血栓癥在流產(chǎn)、早發(fā)型先兆子癇、胎盤早剝和宮內(nèi)生長受限的女性群體中更為普遍，但有令人信服的證據(jù)表明，天然抗凝劑（抗凝血酶、蛋白C、蛋白S）的缺乏是晚期胎兒丟失的危險(xiǎn)因素。目前對于蛋白S缺乏和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系依然不明確，更多的研究顯示蛋白S缺乏與流產(chǎn)，尤其是晚期流產(chǎn)的關(guān)系是明確的，但其與反復(fù)早期流產(chǎn)的關(guān)系需要進(jìn)一步的研究和更多的數(shù)據(jù)支持。3.蛋白S缺乏的治療 盡管不明確遺傳性易栓癥和不良妊娠之間的關(guān)系，但仍出現(xiàn)了預(yù)防性使用低分子肝素的治療方法，這是基于低分子肝素的安全性，有益的生物學(xué)合理性和目前缺乏替代的干預(yù)措施所決定的。1項(xiàng)回顧性研究認(rèn)為對遺傳性血栓前狀態(tài)和有不良圍生期結(jié)局史的女性應(yīng)用低分子肝素是合理的，該研究顯示，遺傳性血栓癥和妊娠期間接受低分子肝素治療的女性的圍生期結(jié)局明顯更好。但尚無證據(jù)支持在患有遺傳性血栓癥的女性中，單獨(dú)應(yīng)用低分子肝素或聯(lián)用阿司匹林治療會帶來任何增加的益處。盡管有一些研究表明低分子肝素對既往有胎盤介導(dǎo)的并發(fā)癥的女性具有潛在益處，但目前尚無高質(zhì)量的證據(jù)支持低分子肝素在遺傳性易栓癥患者產(chǎn)前使用。美國胸科醫(yī)師協(xié)會指南不建議在沒有既往妊娠并發(fā)癥的情況下對患有遺傳性易栓癥的女性使用預(yù)防性低分子肝素，目前缺乏證據(jù)證實(shí)遺傳性易栓癥和反復(fù)流產(chǎn)的女性可通過低分子肝素改善妊娠結(jié)局。但皇家婦產(chǎn)科學(xué)院指南建議盡管沒有靜脈血栓栓塞家族/個(gè)人史，在抗凝血酶、C蛋白或蛋白S缺乏的女性中可以考慮使用低分子肝素進(jìn)行預(yù)防，這與美國胸科醫(yī)師協(xié)會的指南有所不同，主要是基于風(fēng)險(xiǎn)分層和治療劑量的差異。2021年03月30日1846
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漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產(chǎn)科 【作者】黃帥 漆洪波 【單位】重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 重慶市胎兒醫(yī)學(xué)中心 【摘要】隨著促排卵技術(shù)和輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，多胎妊娠發(fā)生率逐年增多。與單胎妊娠相比，多胎妊娠圍產(chǎn)兒病死率更高。雙胎之一胎死宮內(nèi)屬于雙胎妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥，一胎死亡后會對存活胎兒有潛在、長期的影響，可引起存活胎兒死亡、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、早產(chǎn)及相關(guān)后遺癥等，因此，孕期應(yīng)加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)。及時(shí)診斷和處理是改善圍產(chǎn)兒結(jié)局的關(guān)鍵。 一、sIUFD發(fā)生率 雙胎妊娠圍產(chǎn)兒死亡率明顯高于單胎妊娠，而sIUFD明顯增加另一胎兒的病死率。早孕期雙胎之一停止發(fā)育，稱“雙胎之一消失綜合征”(vanishing twin syndrome,VTS)，其發(fā)生率高達(dá)10.4%～29%。產(chǎn)前sIUFD主要是指在12～14周后發(fā)生的sIUFD，其發(fā)生率為0.5%～6.8%。 單絨毛膜雙胎(monochorionic twins，MCT)發(fā)生sIUFD的風(fēng)險(xiǎn)較雙絨毛膜雙胎(dichorionic twins，DCT)明顯增高。Misra和Ananth對3621例孕12周左右確診存活的雙胎妊娠進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)22周前單胎死亡在DCT中發(fā)生率為0.7%，在MCT中發(fā)生率為0.9%；妊娠大于22周單胎死亡在DCT中發(fā)生率為0.6%，在MCT中發(fā)生率則高達(dá)1.7% 二、sIUFD的病因 引起sIUFD的原因很多，主要是胎兒因素、胎兒附屬物及母體因素。 （一）胎兒因素 胎兒先天異常是發(fā)生sIUFD的主要因素，包括染色體異常和先天性結(jié)構(gòu)畸形。雙胎妊娠胎兒結(jié)構(gòu)異常的發(fā)生率較單胎妊娠高，在存活雙胎中，胎兒結(jié)構(gòu)異常的整體發(fā)生率高達(dá)6.3%，其中嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常發(fā)生率為4.8%。 在sIUFD中，胎兒結(jié)構(gòu)異常發(fā)生率高達(dá)12.5%～15%。胎兒先天性異常是DCT中最常見的病因，發(fā)生率達(dá)27.2%。 （二）胎兒附屬物 1. 胎盤因素 各種原因引起的胎盤早剝、胎盤功能不全可能引起sIUFD。胎盤異常是復(fù)雜性MCT的病理學(xué)基礎(chǔ)，胎盤表面大量的吻合血管引起胎-胎間血流動(dòng)力學(xué)失衡，同時(shí)胎盤份額分配不均、臍帶異常插入等因素可引起MCT一系列特有并發(fā)癥，如雙胎輸血綜合征(twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS)、選擇性胎兒生長受限（selective intrauterine fetal growth restricyion，sIUGR）、雙胎貧血-多血序列征(twin anemia-polycythemia sequence，TAPS)、雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征(twin reversed arterial perfusion，TRAP)等，從而導(dǎo)致sIUFD發(fā)生率增加。 TTTS TTTS是MCT常見并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)10%～15%，是MCT發(fā)生sIUFD的最常見原因。 一旦發(fā)生TTTS，如沒有及時(shí)干預(yù)，存在很高的胎兒、新生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)。即使存活，胎兒也面臨發(fā)生嚴(yán)重的心臟疾病、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)。 Duclos等研究指出，TTTS是MCT發(fā)生sIUFD最常見原因，占74.4%。供血兒和受血兒均存在死亡風(fēng)險(xiǎn)，供血兒sIUFD發(fā)生率為11%～23.8%，受血兒發(fā)生率為2.6%～16.5%，供血兒出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張期血流消失或反向、兩胎兒存在動(dòng)-動(dòng)交通和雙胎生長不一致是發(fā)生sIUFD的高危因素。 sIUGR sIUGR在MCT中的發(fā)生率為10％～15％，其發(fā)生與胎盤份額分配不均衡、臍帶插入異常及胎盤血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)下降等因素有關(guān)。sIUGR是引起MCT一胎死亡的第二位因素，占7.7%。 當(dāng)一胎兒發(fā)生死亡時(shí)，可能通過交通血管的血液灌流而導(dǎo)致另一胎兒的胎死宮內(nèi)、腦損傷以及其他的急性損傷。 TAPS TAPS屬于不典型、慢性的TTTS類型，表現(xiàn)為雙胎之間血紅蛋白差異，但沒有羊水過少/羊水過多序列。 MCT中TAPS中發(fā)生率為3％～6％，也可能為TTTS行胎兒鏡激光電凝術(shù)后胎盤動(dòng)-靜脈血管殘留所致，TTTs術(shù)后發(fā)生率為2％～13％。 TRAP TRAP是MCT罕見、特有的并發(fā)癥，其中一胎心臟無功能，依靠另一胎兒通過胎盤動(dòng)脈吻合血管供血。無心胎兒的心臟、上半身和頭部往往發(fā)育不良。泵血胎有心力衰竭和早產(chǎn)等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。MCT中的發(fā)病率約為2.6%。一項(xiàng)研究納入了49例妊娠，不予治療的情況下泵血胎的圍產(chǎn)期死亡率為50％～75％。 2. 臍帶因素 包括臍帶扭轉(zhuǎn)、纏繞、打結(jié)及臍帶帆狀附著等，臍帶扭轉(zhuǎn)、纏繞、打結(jié)等因素可導(dǎo)致胎兒血流供應(yīng)受阻而發(fā)生胎死宮內(nèi)。國內(nèi)研究提示臍帶纏繞引起sIUFD占35.7%，臍帶帆狀附著在sIUFD中發(fā)生率高達(dá)42% （三）母體因素 母體存在妊娠合并癥或者并發(fā)癥時(shí)sIUFD發(fā)生率增加，如妊娠期高血壓疾病、糖尿病以及妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，但多累及雙胎兒。 （四）其他因素 1. 醫(yī)源性因素 O′Donoghue等報(bào)道了135例雙胎sIUFD的病例，其中81例是醫(yī)源性減胎導(dǎo)致，22例是TTTS胎兒鏡激光電凝術(shù)治療后繼發(fā)性胎兒死亡。國內(nèi)林穎和王蘊(yùn)慧研究結(jié)果顯示醫(yī)源性減胎所占sIUFD比例為8.8%。 2. 其他因素 仍有部分sIUFD病因不明確，可能和胎兒死亡時(shí)間過長，未進(jìn)行胎兒結(jié)構(gòu)及染色體檢查等有關(guān)，也可能是多因素共同作用的結(jié)果。 三、sIUFD的診斷 sIUFD主要依靠超聲診斷，雖然陰道血性分泌物、自感一側(cè)胎動(dòng)消失、多普勒超聲檢查僅聞及一側(cè)胎心等對于判斷sIUFD有一定作用，但不作為確診依據(jù)。 早孕期超聲檢查提示２個(gè)孕囊，后期超聲復(fù)查僅見一個(gè)胎兒，則可診斷為雙胎之一消失綜合征。 前期超聲檢查提示宮內(nèi)為雙活胎，12～14周后超聲檢查提示一胎胎心搏動(dòng)消失，則可診斷sIUFD。 因胎兒死亡時(shí)間及病因不同，胎兒影像學(xué)特征存在差異，如近期死亡，胎兒形態(tài)可無明顯變化；如死亡時(shí)間較久，或因MCT特有并發(fā)癥等引起死亡，則可能出現(xiàn)胎兒形態(tài)改變（如胎兒水腫、顱腦變形等），如死亡時(shí)間更長，則可能出現(xiàn)紙樣胎兒。 隨著超聲影像學(xué)的進(jìn)步，sIUFD的診斷比較容易，重點(diǎn)在于產(chǎn)前絨毛膜性鑒別和病因?qū)W診斷。絨毛膜性可以依據(jù)羊膜隔膜早期超聲影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行鑒別，缺乏早期影像學(xué)證據(jù)時(shí)，可以通過胎盤個(gè)數(shù)、隔膜形態(tài)及厚度、胎兒性別等進(jìn)行綜合分析。 當(dāng)存在羊水過多或羊水過少時(shí)，應(yīng)該考慮是否TTTS所致的sIUFD； 當(dāng)雙側(cè)羊水量正常，兩胎兒體重差異太大時(shí)，應(yīng)懷疑是否sIUGR所導(dǎo)致的sIUFD； 當(dāng)一側(cè)胎兒全身軟組織水腫伴隨頭部及上肢發(fā)育異常、胎心搏動(dòng)消失、多普勒超聲提示仍有血流供應(yīng)時(shí)，則應(yīng)首先考慮TRAP所致sIUFD； 超聲檢查提示單羊膜囊雙胎，應(yīng)該懷疑臍帶相互纏繞所引起的sIUFD。 染色體異?？赡芤鹚捞?，但對于不明原因的sIUFD是否常規(guī)行羊膜腔穿刺術(shù)進(jìn)行胎兒染色體核型分析目前仍有爭議。sIUFD發(fā)生后，無法對死亡胎兒進(jìn)行取樣培養(yǎng)，雖然可以對存活胎兒進(jìn)行取樣，但其并不能反應(yīng)死亡胎兒染色體核型狀況。 王穎等分析了17例sIUFD的MCT患者，并未發(fā)現(xiàn)染色體異常，還需要大樣本量的數(shù)據(jù)驗(yàn)證羊膜腔穿刺在sIUFD中的價(jià)值。胎兒死亡后組織發(fā)生自溶，產(chǎn)后死亡胎兒尸體解剖價(jià)值有限，但是對于一些不明原因的sIUFD，建議產(chǎn)后對胎盤進(jìn)行病理學(xué)檢查。 四、sIUFD對母兒影響 （一）對母體影響 早孕期sIUFD對母體影響不大，部分孕婦可能出現(xiàn)陰道流血、下腹脹痛等先兆流產(chǎn)表現(xiàn)。雖然有學(xué)者認(rèn)為妊娠中晚期sIUFD可能對孕婦凝血功能造成影響，但報(bào)道的文獻(xiàn)甚少。令人欣慰的是，在選擇性減胎中也沒有明顯的凝血功能異常報(bào)道。sIUFD后妊娠期高血壓疾病和胎膜早破發(fā)生率有所增加，但胎膜早破更多見于醫(yī)源性sIUFD。 （二）對存活兒影響 sIUFD對存活兒的影響與絨毛膜性和死胎孕周有關(guān)。由于MCT間存在胎盤吻合血管，MCT一胎死亡時(shí)，存活胎兒的血液經(jīng)吻合血管流入死胎的低壓血管系統(tǒng)中，從而引起存活胎兒發(fā)生急性循環(huán)血量減少，重要臟器出現(xiàn)低灌注及缺氧，大腦組織缺血缺氧進(jìn)而引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥甚至死亡，而這種改變通常發(fā)生在一胎死亡后24 h內(nèi)。 DCT一胎死亡可能是由于宮內(nèi)環(huán)境不良所致，雖然這種環(huán)境也會將另一胎置于危險(xiǎn)當(dāng)中，但其發(fā)生率不高。 2011年的一篇薈萃分析結(jié)果提示，發(fā)生sIUFD時(shí)，MCT和DCT妊娠早產(chǎn)率分別為68%和54%，新生兒頭顱影像學(xué)檢查異常率分別為34%和16%，存活胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育受損率分別為26%和2%。 對于MCT而言，死胎發(fā)生時(shí)間對存活兒的影響還不明確，但有研究表明，在妊娠16周前sIUFD后存活胎兒發(fā)生先天異常的風(fēng)險(xiǎn)是雙胎均存活者的2倍以上。與單胎妊娠相比，sIUFD后另一存活胎的其他風(fēng)險(xiǎn)還包括低體重兒及早產(chǎn)，但還需要更多前瞻性研究進(jìn)行證實(shí)。Deveer等研究指出，早孕期sIUFD和中晚孕期比較，其早產(chǎn)、子癇前期、胎兒生長受限、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房入住率等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組間分娩孕周和出生后體重存在顯著差異。 sIUFD對存活兒遠(yuǎn)期影響主要為腦癱、語言發(fā)育障礙及其他神經(jīng)系統(tǒng)異常。楊蕊等隨訪了16例sIUFD新生兒，1例發(fā)生新生兒死亡，1例在3歲時(shí)診斷為腦癱，其余未發(fā)現(xiàn)智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常。王穎等隨訪了35例存活兒，平均隨訪32個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常。但仍需更多大樣本遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)及更遠(yuǎn)期預(yù)后，如成年疾病尚無法評估。 五、sIUFD的孕期處理 （一）母體監(jiān)測 母體凝血功能異常比較罕見，主要原因是雙胎發(fā)生一胎死亡后，胎盤血管閉塞，同時(shí)胎盤表面大量纖維素沉積，阻止凝血活酶向母體及存活胎兒釋放。因此并不推薦常規(guī)進(jìn)行凝血功能監(jiān)測，但是應(yīng)當(dāng)在分娩前檢測血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原水平。有研究顯示，血小板計(jì)數(shù)可作為sIUFD中存活兒預(yù)后的一個(gè)預(yù)測指標(biāo)，其增加可能與存活兒預(yù)后不良有關(guān)。 （二）存活兒監(jiān)測 sIUFD發(fā)生后，應(yīng)對存活胎兒進(jìn)行全面超聲檢查，包括胎兒結(jié)構(gòu)異常篩查、胎兒心臟超聲檢查、生長指標(biāo)評估、羊水量以及胎兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測（臍動(dòng)脈血流、大腦中動(dòng)脈以及靜脈導(dǎo)管等）。心臟超聲檢查有助于評估sIUFD后存活兒心臟儲備情況以及有無瓣膜損傷等，大腦中動(dòng)脈血流峰值速率有助于評估胎兒貧血情況。推薦每2周行1次超聲檢查，定期超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)胎兒腦損傷征象。 O′Donoghue等研究發(fā)現(xiàn)，4.9%的sIUFD在1～2周后出現(xiàn)顱腦超聲影像學(xué)異常，但神經(jīng)系統(tǒng)損傷何時(shí)出現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)仍然存在爭議。 有研究指出磁共振在檢查胎兒大腦組織缺血以及皮質(zhì)改變上優(yōu)于超聲，可額外發(fā)現(xiàn)23%的胎兒腦有損傷。Hoffmann等認(rèn)為，磁共振檢查特別是彌散加權(quán)成像在預(yù)測胎兒腦缺血、腦梗死等方面明顯優(yōu)于超聲檢查，并且能在一胎死亡周內(nèi)發(fā)現(xiàn)存活胎兒新近腦梗死。 六、sIUFD的分娩時(shí)間與方式 sIUFD發(fā)生在早孕期，一般建議在嚴(yán)密監(jiān)測下至足月分娩。若sIUFD發(fā)生在中、晚孕期，對存活胎是否進(jìn)行期待治療，需綜合考慮絨毛膜性、孕周、存活胎兒是否健康及胎兒肺成熟度等，并和孕婦溝通繼續(xù)妊娠可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和立即終止妊娠新生兒存在的早產(chǎn)后遺癥風(fēng)險(xiǎn)。 DCT發(fā)生sIUFD未合并其他產(chǎn)科因素時(shí)可監(jiān)測至妊娠足月。MCT中存活兒有神經(jīng)系統(tǒng)損傷和死亡風(fēng)險(xiǎn)，但尚缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持最佳分娩孕周。 有學(xué)者指出，當(dāng)32周后發(fā)生sIUFD，建議盡快終止妊娠，及時(shí)剖宮產(chǎn)可以預(yù)防急性TTTS發(fā)生。但也有學(xué)者認(rèn)為，神經(jīng)系統(tǒng)損傷是在一胎死亡時(shí)存活胎兒瞬間急性失血所導(dǎo)致，因此即使立即分娩也不能改變存活兒的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，反而增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。 需要注意的是，還有研究表明，在sIUFD發(fā)生后，34周前的分娩率高達(dá)57%，90%在sIUFD發(fā)生3周內(nèi)分娩，且與絨毛膜性無關(guān)。 亦有研究提示，不管是單絨毛膜還是雙絨毛膜，sIUFD中＜34周、＜32周、＜28周的早產(chǎn)發(fā)生率依次增加。因此，估計(jì)短期內(nèi)可能分娩者，可考慮先給予促胎肺成熟治療。 陰道分娩不是sIUFD分娩禁忌，可根據(jù)產(chǎn)科因素選擇分娩方式，對于有陰道試產(chǎn)條件者，可考慮陰道試產(chǎn)，鑒于早產(chǎn)發(fā)生率較高，產(chǎn)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測并做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備，新生兒搶救條件不足時(shí)，提倡宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，新生兒出生后應(yīng)制定遠(yuǎn)期隨訪計(jì)劃。 總而言之，sIUFD 是雙胎妊娠較復(fù)雜的并發(fā)癥之一，對存活兒有潛在影響。sIUFD的診斷主要依據(jù)超聲檢查，難點(diǎn)在于病因?qū)W診斷。不同絨毛膜性sIUFD結(jié)局存在差異，同時(shí)，其發(fā)生孕周以及終止妊娠時(shí)間也是影響母兒結(jié)局的重要因素。因此，一旦發(fā)生sIUFD，應(yīng)加強(qiáng)母兒監(jiān)測，根據(jù)孕周、當(dāng)?shù)匦律鷥褐委熕降忍峁﹤€(gè)體化處理，并做好新生兒遠(yuǎn)期隨訪。2021年03月26日1485
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卜曉萌副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科 本文是《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并風(fēng)濕免疫病免疫抑制劑應(yīng)用中國專家共識》的個(gè)人解讀。前面是《共識》內(nèi)容，黑體字是我的解讀。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的姑娘們真的不容易，一次次希望又失望，希望你們著急的時(shí)候也不要亂了章法，規(guī)范治療。期待本文對你們有所啟發(fā)。風(fēng)濕免疫病是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的最常見原因。免疫抑制劑在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并風(fēng)濕免疫病患者的防治方面療效肯定，但由于缺乏相應(yīng)的規(guī)范， 過度治療、超適應(yīng)證使用等現(xiàn)象普遍存在。（效果肯定，但目前處于濫用狀態(tài)）在排除因夫妻染色體（基因）異常、女性生殖道解剖結(jié)構(gòu)異常、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂、感染因素及出凝血功能異常引起的RSA等病因后，臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)詢問患者有無風(fēng)濕免疫病相關(guān)病史，并可通過篩查有關(guān)免疫指標(biāo)來初步判斷復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是否與風(fēng)濕免疫病相關(guān)。（篩查反復(fù)流產(chǎn)的6大因素：遺傳、解剖、內(nèi)分泌、感染、凝血、免疫）常見的免疫指標(biāo)：抗核抗體譜、抗磷脂抗體（包括狼瘡抗凝物 （LA）、抗心磷脂抗體（aCL）IgG/IgM/IgA 亞型、抗 β2-糖蛋白1抗體IgG/IgM/IgA 亞型、抗雙鏈 DNA 抗體、類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗中性粒細(xì)胞抗體、補(bǔ)體C3、C4、CH50、免疫球蛋白 IgG、IgM、IgA、外周血淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)、抗凝血酶、蛋白S、蛋白C等。（以上是有意義的篩查指標(biāo)）目前尚無大樣本、多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）研究證實(shí)細(xì)胞因子、外周血自然殺傷（NK）細(xì)胞及其他淋巴細(xì)胞亞群與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生相關(guān)。（以上幾個(gè)指標(biāo)不提倡檢查）孕期可以使用的免疫抑制劑：小劑量不含氟的糖皮質(zhì)激素、羥氯喹（HCQ）、柳氮磺吡啶（SSZ）、硫唑嘌呤 （AZA）、他克莫司（FK506）、環(huán)孢素。孕期可以酌情使用的免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺（只能中晚期使用）、免疫生物制劑（雖可通過母-胎屏障，但在妊娠期使用未觀察 到明顯的致畸事件。國外指南建議 應(yīng)用過此類生物制劑的嬰兒在出生后6個(gè)月內(nèi)禁止接種減毒活疫苗。）孕期禁用的免疫抑制劑：MTX、來氟米特（leflunomide，LEF）、霉酚酸酯 （mycophenolatemofetil，MMF）、沙利度胺、雷公藤2021年03月17日1376
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鄭新春副主任醫(yī)師 上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 風(fēng)濕病科 不孕不育、流產(chǎn)該看什么科？當(dāng)然是婦產(chǎn)科了！其實(shí)這個(gè)答案并不完全對，有一部分不孕不育、流產(chǎn)可能還要看別的科室，比如風(fēng)濕免疫科。風(fēng)濕免疫科醫(yī)生今天不講風(fēng)濕病，來講講妊娠有關(guān)的話題。妊娠（pregnancy），又稱懷孕，是指胚胎或胎兒在體內(nèi)孕育成長的過程。但是，并非每一個(gè)妊娠的過程都是一帆風(fēng)順的，總有一少部分女性，在妊娠的過程中會遇到各種各樣的小問題，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。比如復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，就是臨床比較常見的問題，給個(gè)人及家庭都帶來比較大的煩惱和壓力。為什么會出現(xiàn)這樣的情況呢？有些什么樣的影響因素？需要我們一一去了解清楚，然后針對產(chǎn)生的原因進(jìn)行干預(yù)，才能夠取得比較好的結(jié)局。有時(shí)候，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)不僅僅是婦產(chǎn)科的問題，和風(fēng)濕免疫科也有很密切的關(guān)系。下面我們就來看看，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和風(fēng)濕免疫病之間到底有哪些聯(lián)系？風(fēng)濕免疫科醫(yī)生在女性的妊娠過程中可以做些什么？2021年03月09日1543
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