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趙龍主治醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）最常見(jiàn)的原因是胚胎染色體異常。Ogasawara等對(duì)1309例流產(chǎn)胚胎染色體分析發(fā)現(xiàn)：在第2次流產(chǎn)的胎兒中染色體異常發(fā)生率可高達(dá)63%，但隨著流產(chǎn)次數(shù)增加，胎兒中染色體異常發(fā)生率逐漸下降，在第10次流產(chǎn)中染色體異常的發(fā)生率降到11%，這提示大多數(shù)胎兒染色體異?？赡苁且?yàn)榫踊蚵炎有纬蛇^(guò)程中偶然錯(cuò)誤而發(fā)生的，而連續(xù)多次胎兒染色體異常的RSA可能更多由父母染色體異常核型所致。 胚染異常的原因1、遺傳因素為最常見(jiàn)原因。有報(bào)道RSA夫婦2%~8%有染色體異常，主要為染色體結(jié)構(gòu)的異常，常見(jiàn)有易位、倒位、缺失、重復(fù)，其中與流產(chǎn)相關(guān)度較大為易位和倒位。研究發(fā)現(xiàn)，RSA夫婦染色體異常發(fā)生率高于普通人群。多數(shù)研究認(rèn)為女性染色體異常發(fā)生率高于男性，可能是女性每月僅排一個(gè)卵子，受影響因素較多。通常男性每次射精可產(chǎn)生數(shù)百萬(wàn)精子，不平衡的配子受孕率比較低，且不容易被選擇，但仍有可能存在男性攜帶易位染色體導(dǎo)致流產(chǎn)，提倡有必要進(jìn)行丈夫染色體檢查。 2、年齡 大量研究表明，母方年齡大于35周歲，胚染異常發(fā)生率明顯增加。父方目前尚有爭(zhēng)議。 3、葉酸代謝障礙和高同型半胱氨酸血癥 4、肥胖，以及常常伴有的低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位 5、口服避孕藥 6、吸煙、酒精和咖啡因 7、飲食 與以高攝入紅色和加工肉類(lèi)、脂肪和糖為特征的西方飲食模式相比，以高攝入魚(yú)類(lèi)、雞肉、水果、十字花科蔬菜、西紅柿、綠葉蔬菜、豆類(lèi)和全谷物為特征的東方飲食模式可以降低胚染異常風(fēng)險(xiǎn)。 8、環(huán)境暴露 放射性物質(zhì)，殺蟲(chóng)劑，空氣污染物(PM2.5)，機(jī)械振動(dòng)等。 9、微生物感染 10、免疫紊亂對(duì)卵子和精子產(chǎn)生影響，進(jìn)而導(dǎo)致胚胎染色體異常。 如何發(fā)現(xiàn)胎兒染色體是否異常？孕媽媽可以通過(guò)NT檢查、唐氏篩查檢查、無(wú)創(chuàng)DNA、絨毛穿刺或羊水穿刺檢查明確是否存在染色體異常。 一般懷孕11—13+6周可以做NT+早期唐氏篩查檢查，懷孕15—20+6周可以做中期唐氏篩查檢查，懷孕12-22+6周做無(wú)創(chuàng)DNA，排除胎兒是不是患有染色體方面的畸形。高齡妊娠（預(yù)產(chǎn)期年齡達(dá)到35歲），或者NT、唐氏篩查、無(wú)創(chuàng)DNA為高風(fēng)險(xiǎn)的孕媽媽?zhuān)ㄗh進(jìn)一步行介入性產(chǎn)前診斷：絨毛穿刺或羊水穿刺檢查。 目前，染色體異常尚無(wú)有效治療方法，如果通過(guò)各種檢查手段確診存在染色體異常，那么可以考慮胎兒患有染色體疾病，應(yīng)遵醫(yī)囑選擇是否可以繼續(xù)妊娠。 溫馨提示為減少出生缺陷，做到優(yōu)生優(yōu)育，有計(jì)劃備孕的朋友們要提前做好孕前檢查，做到科學(xué)備孕，各位孕媽媽們一定也要做好孕期檢查。只要小心避開(kāi)上述因素，您一定能生出一個(gè)健康的寶寶。 參考文獻(xiàn)： 1.Omland A K，et al． Hum Reprod，2001，16(12)：2587－2592. 2.Xu H，et al．Fertil Steril，2006，86(6)：1616－1620. 3.Sajal G，et al． Fertil Steril，2008，90(2)：247－257. 4.Monteleone P， et al． J Assist Reprod Genet，2008，25(5)：183－186. 5.Lachapelle MH, et al. Fertil Steril，1996，65：1135–1140. 6.楊春鳳，等，中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，31（9）：876-880。 7.羅云瑤，等，中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2017，9（10）：7-32。 8.Fabio Coppedè，Arch Toxicol，2016，90：2917–2929.2021年02月24日
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李國(guó)華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 本身有問(wèn)題，第二個(gè)因素呢，就是查一下寶寶的生長(zhǎng)環(huán)境寶寶呢，在女性的子宮內(nèi)生長(zhǎng)，我們來(lái)看一下這一個(gè)模型，這是一個(gè)正常的女性的子宮模型，那么她的子宮的宮腔形態(tài)呢，是非常規(guī)則的內(nèi)膜呢，也非常的光滑，如果女性的子宮有畸形，比如說(shuō)雙角子宮，他就像兩個(gè)羊角一樣，或者是單角子宮，有的人只有一邊，另外一邊沒(méi)有還有些患者呢是有宮腔，那些年，那么這樣會(huì)導(dǎo)致小寶寶的這個(gè)生長(zhǎng)的空間不夠，從而導(dǎo)致流產(chǎn)，有月經(jīng)紊亂的女性或者是月經(jīng)量比較少的女性呢，容易發(fā)生流產(chǎn)，這時(shí)候我們要做一個(gè)性激素的檢測(cè)，還有甲狀腺的功能的檢測(cè)血糖和胰島素的一些檢測(cè)，針對(duì)免疫系統(tǒng)的檢查呢，我們主要是針對(duì)女性身體內(nèi)的各種抗體呢，進(jìn)行一些篩查，嗯，針對(duì)寶寶供血不足的檢測(cè)呢，我們主要是進(jìn)行一些易栓癥的檢測(cè)，同時(shí)呢。 可以查一下子宮的動(dòng)脈看看子宮動(dòng)脈的血供如何，最后一些因素呢，就包括女性，比如肥胖啊，年齡太大，超重，還有一些南方的經(jīng)濟(jì)的指標(biāo)，如果有些異常也會(huì)導(dǎo)致反復(fù)的流產(chǎn)。 一次次懷孕一次次流產(chǎn)呢，對(duì)女性的身體危害非常的大，找到病因才是關(guān)鍵，這樣呢，我們才能夠制定一個(gè)個(gè)體化的治療方案，有針對(duì)性的進(jìn)行保胎。2020年12月06日1297
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李國(guó)華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 在我的門(mén)診當(dāng)中，經(jīng)常會(huì)有女性懷孕了，但是呢，并沒(méi)有像想象當(dāng)中的一樣，能夠順利的晉級(jí)成為媽媽?zhuān)行┠兀呀?jīng)感受到了寶寶的胎動(dòng)，但去醫(yī)院檢查，醫(yī)生告知小寶寶已經(jīng)停止發(fā)育，只能引產(chǎn)。 有有些女性雖然懷孕了，但是呢，從未聽(tīng)到過(guò)小寶寶的心跳，甚至有些女性無(wú)論是查小便還是查血都證明懷孕了，但是做超聲從來(lái)都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)過(guò)寶寶，這也就是醫(yī)學(xué)上所說(shuō)的生化妊娠。那么發(fā)生了這樣的事情，我們?cè)撛趺崔k呢？ 其實(shí)正常的十月懷胎，一朝分娩并非易事，需要夫妻的身體健康，女性的子宮的形態(tài)是正常，沒(méi)有畸形，月經(jīng)是要規(guī)律的，但這只是基本的條件，很多女性反復(fù)懷孕、流產(chǎn)、胎停，一直是無(wú)法釋?xiě)训?。他自己說(shuō)，明明每年的檢查身體都是正常的，怎么又會(huì)反復(fù)流產(chǎn)呢？ 這就需要做一個(gè)詳細(xì)的、有針對(duì)性的檢查。 第一個(gè)呢，就是遺傳因素，說(shuō)到遺傳因素，很多人的第一反應(yīng)就是我們家人都很健康，這里說(shuō)的遺傳因素，其實(shí)不是大家所理解的遺傳病。 有些女性流產(chǎn)，流產(chǎn)的胎兒去拿去檢測(cè)去發(fā)現(xiàn)是胎兒的染色體異常的，我們正常的染色體是46XX或者46XY，但有些小寶寶呢，是多了一條染色體，或者少了一條染色體，這都導(dǎo)致這個(gè)胚胎無(wú)法在媽媽的肚子里存活下來(lái)2020年12月06日1209
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姚雷雨主治醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 生殖中心 傳統(tǒng)觀念上懷孕生子就是女性的事。 懷不上，抑或是懷上了卻沒(méi)保住，都是女性的錯(cuò)。 殊不知，究其原因，男性也會(huì)存在問(wèn)題的。 也許男人會(huì)一臉霧水，覺(jué)得不可理解，怎么可能！ 難道胚胎停育與男人也有關(guān)系，不可思議！ 反復(fù)流產(chǎn)是指連續(xù)2次或2次以上發(fā)生在28周以?xún)?nèi)的自然流產(chǎn)。 其實(shí)胚胎停育確實(shí)與男性有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，男人是脫不了干系的。 目前比較認(rèn)可的男性因素有染色體、精子DNA異常所致的胚胎染色體異常。 妊娠失敗的男性因素可能有以下幾個(gè)方面： 一.染色體異常 1.染色體數(shù)目異常。胚胎染色體異?？蓙?lái)源于父母任何一方或者雙方，染色體數(shù)目異?？蓪?dǎo)致胚胎出現(xiàn)非整倍體及染色體不平衡，從而導(dǎo)致配偶流產(chǎn)，如染色體非整倍體、三體綜合征、克氏綜合征、超雄綜合征等。 圖片/正常男性染色體核型 圖片-克氏綜合征染色體核型 圖片-21號(hào)染色體三體 2.染色體結(jié)構(gòu)異常。如染色體部分片段重復(fù)、缺失、異位、倒位；染色體多態(tài)性，如Y染色體大小、隨體大小等。 圖片-染色體平衡易位 二.精子DNA損傷 為了快速與卵子姑娘面基，精子是高度特異化的細(xì)胞，精子在成形時(shí)放下許多“包袱”（各種細(xì)胞器也就是細(xì)胞零件等），這樣的精子才能輕裝上陣。 圖片-輕裝上陣的精子 但是精子會(huì)保留線粒體—精子能量加油站，以便專(zhuān)心、敏捷、有力氣地沖向卵子，與卵子姑娘喜結(jié)連理。 圖片/網(wǎng)絡(luò) 圖片/網(wǎng)絡(luò) 但是卸下包袱的精子，也有他脆弱的一面，所以男人也是有脆弱的、柔情的一面。 圖片/網(wǎng)絡(luò) 精子DNA作為攜帶父系遺傳物質(zhì)的載體，其完整性反映父系遺傳物質(zhì)DNA完整性，是父系遺傳物質(zhì)傳遞給子代的前提，其完整性不僅與精子的正常功能有關(guān)系，而且對(duì)胚胎及子代具有重要意義。 圖片-DNA模式圖 精子DNA的損傷可采用精子DNA碎片率表示。 圖片/網(wǎng)絡(luò) 圖片-精子DNA碎片率 當(dāng)出現(xiàn)精子DNA損傷后，包含DNA損傷的精子受精能力降低，造成卵子受精失敗；另外受精后可影響受精卵的卵裂，出現(xiàn)胚胎質(zhì)量變差、胚胎碎片率較高，胚胎發(fā)育發(fā)生紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致胚胎植入失敗、發(fā)育缺陷，最終發(fā)生胚胎停育、反復(fù)流產(chǎn)。 圖片-正常胚胎發(fā)育模式 卸下細(xì)胞器的精子，對(duì)于精子的DNA損傷沒(méi)辦法進(jìn)行修復(fù)，就如同汽修工人沒(méi)有工具，如何去修理壞了的汽車(chē)。而卵子姑娘為了好好地與精子相處，她會(huì)幫助修復(fù)精子DNA的損傷，但是精子DNA損傷嚴(yán)重、遍體鱗傷，卵子也是束手無(wú)策， 最后也會(huì)影響到胚胎質(zhì)量，從而導(dǎo)致流產(chǎn)。 三.精子常規(guī)參數(shù) 有研究表明，精子畸形率以及精子膜脂質(zhì)過(guò)氧化應(yīng)激高可能導(dǎo)致胚胎流產(chǎn)；另有研究顯示，大頭、多尾精子的染色體多倍體、非整倍體率高，也可導(dǎo)致胚胎停育流產(chǎn)。 所以配偶反復(fù)妊娠失敗的男性需要進(jìn)行精液常規(guī)、精子形態(tài)和精子DNA完整性的檢查。 四.其他 Ａ.隨著男性年齡的增長(zhǎng)，尤其是男性大于40歲時(shí)，其精子參數(shù)及功能會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)出現(xiàn)下降。Ｂ.病原微生物感染；C.不良的生活方式，如長(zhǎng)期熬夜、吸煙酗酒等。 圖片/網(wǎng)絡(luò) 圖片/網(wǎng)絡(luò) 圖片/網(wǎng)絡(luò) 圖片/網(wǎng)絡(luò) 所以，女性懷孕后流產(chǎn)，男人是有責(zé)任的！而女人，是要疼得！ 做一個(gè)有責(zé)任的男同胞，莫當(dāng)甩手掌柜！2020年11月20日1332
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李國(guó)華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 人類(lèi)最原始且最強(qiáng)烈的情緒就是恐懼，而最原始且最強(qiáng)烈的恐懼就是對(duì)未知事物的恐懼——洛夫克拉夫特 H.P.Lovecraft對(duì)于反復(fù)流產(chǎn)的夫妻來(lái)說(shuō)，看到化驗(yàn)單上的上上下下箭頭，陽(yáng)性的指標(biāo)，總是充滿(mǎn)了各種擔(dān)心，其中狼瘡抗凝物、抗磷脂抗體、抗β糖蛋白異常，是診斷抗磷脂脂綜合征常用的指標(biāo)，異常的話(huà)可能導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)。門(mén)診上經(jīng)常會(huì)遇到患者的各種疑問(wèn)： 我為什么會(huì)得這個(gè)病？ 這個(gè)病會(huì)不會(huì)遺傳？ 這個(gè)能治愈嗎？ 用藥后會(huì)不會(huì)生下的寶寶不健康？抗磷脂綜合征在醫(yī)學(xué)上分為原發(fā)性、繼發(fā)性和惡性抗磷脂綜合征。繼發(fā)性多發(fā)生在系統(tǒng)性紅斑狼瘡或者風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病，原發(fā)性抗磷脂綜合征目前病因并不是很明確，可能與遺傳、感染等因素有關(guān)，只是有關(guān)而已。這個(gè)病多見(jiàn)于年輕人，而且這個(gè)疾病偏愛(ài)女性，10個(gè)抗磷脂綜合征中，有9個(gè)位女性，男性比例只有十分之一。我們?cè)谂R床上遇到很多，第一胎生好了，準(zhǔn)備二胎的時(shí)候又反復(fù)流產(chǎn)幾次，一檢查是抗磷脂綜合征，這個(gè)女性可能后來(lái)才發(fā)生了抗磷脂綜合征，第一胎懷孕的時(shí)候還沒(méi)有這個(gè)疾病，這也可以來(lái)證明這個(gè)疾病本身不是遺傳得來(lái)的。所以診斷了抗磷脂綜合征，安心治療就好，不必?fù)?dān)心遺傳給下一代的問(wèn)題。很多人會(huì)擔(dān)心懷孕保胎用了這么多，會(huì)不會(huì)導(dǎo)致寶寶有異常？會(huì)不會(huì)不聰明？其實(shí)孕婦用的藥對(duì)寶寶是否有影響，是醫(yī)生在用藥時(shí)考慮的一個(gè)重要問(wèn)題。目前抗磷脂綜合征的治療常用藥物包括小劑量阿司匹林、低分子肝素、羥氯喹、醋酸潑尼松、強(qiáng)的松龍等等，在合理的劑量?jī)?nèi)，在孕期應(yīng)用還是比較安全的。但安全并不能隨便濫用，有些孕婦反復(fù)流產(chǎn)，把低分子肝素當(dāng)做神藥，醫(yī)生讓停藥，也不停，甚至自己偷偷的用一些其他的藥物，這是不對(duì)的。用藥需要醫(yī)生的指導(dǎo)，而且在應(yīng)用的過(guò)程中需要檢測(cè)血液指標(biāo)，胎兒發(fā)育等情況。很多保胎生好的會(huì)帶著寶寶來(lái)門(mén)診看我，孩子都非常健康，記得一個(gè)蘇州的媽媽保胎生好了，一個(gè)漂亮的女兒，快2歲了，來(lái)我這里第二次保胎，小女孩把非要送給我一個(gè)大大的棒棒糖！看到媽媽和孩子的笑容，那是醫(yī)生最幸福的時(shí)刻！看看生好了的姐妹們的感受吧！2020年11月01日8410
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塔拉主任醫(yī)師 丹東市中心醫(yī)院婦兒院區(qū) 婦科 產(chǎn)科抗磷脂綜合征丹東市中心醫(yī)院婦兒院區(qū)婦科塔拉抗磷脂綜合征（ APS）是一種系統(tǒng)性自身免疫疾病，是以血栓形成和/ 或病理妊娠為主要臨床特征，以及實(shí)驗(yàn)室檢查為持續(xù)性抗磷脂抗體（ aPLs） 陽(yáng)性的一組癥候群。以血栓形成為主要臨床表現(xiàn)時(shí)稱(chēng)為血栓性APS（TAPS），以病理妊娠為主要臨床特征時(shí)稱(chēng)為產(chǎn)科APS（OAPS）。APS 可以單獨(dú)發(fā)生，稱(chēng)為原發(fā)性APS；也可以與其他自身免疫疾病共同存在，稱(chēng)為繼發(fā)性APS。極少數(shù)情況下，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生多部位血栓形成，造成多臟器功能衰竭，稱(chēng)為災(zāi)難性APS。災(zāi)難性APS 常病情嚴(yán)重，病死率高。OAPS 是導(dǎo)致病理妊娠的原因之一。妥善管理OAPS，可以明顯改善妊娠結(jié)局。然而，OAPS 的診斷和治療存在諸多爭(zhēng)議，認(rèn)識(shí)不足與過(guò)度診療現(xiàn)象共存。OAPS 的識(shí)別與干預(yù)不是單純的產(chǎn)科問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生與風(fēng)濕免疫科醫(yī)生共同管理。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類(lèi)1APS 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷APS 必須同時(shí)具備至少1 項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)和至少1 項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。1、臨床標(biāo)準(zhǔn)：（1）血管性血栓：任何器官或組織發(fā)生1 次及1 次以上的動(dòng)脈、靜脈或小血管血栓事件，且血栓事件必須有影像學(xué)或組織學(xué)證實(shí)。組織病理學(xué)如有血栓形成，且血栓部位的血管壁無(wú)血管炎表現(xiàn)。（2）病理妊娠：①在孕10 周及以后發(fā)生1 次或1 次以上不能解釋的胎死宮內(nèi)，超聲或外觀檢查未發(fā)現(xiàn)形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)異常；②在孕34 周之前因子癇或重度子癇前期或嚴(yán)重的胎盤(pán)功能不全（包括胎心監(jiān)護(hù)提示胎兒低氧血癥、臍動(dòng)脈多普勒檢測(cè)發(fā)現(xiàn)舒張末期血流缺失、羊水過(guò)少、出生體重在同胎齡平均體重的第10 百分位數(shù)以下）所致1 次或1次以上的胎兒形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常的早產(chǎn)；③在孕10 周以前發(fā)生連續(xù)3 次或3 次以上不能解釋的自發(fā)性流產(chǎn)。必須排除遺傳（無(wú)夫妻及胚胎染色體異常證據(jù)）、解剖結(jié)構(gòu)和內(nèi)分泌等因素異常。2、實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)：血漿中狼瘡抗凝物（ LA）2 次檢測(cè)均陽(yáng)性，檢測(cè)時(shí)間間隔至少12 周。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ ELISA） 檢測(cè)到血清中的中高滴度IgG/IgM 型抗心磷脂抗體（aCL）。IgG 型aCL ＞ 40 GPL（1 GPL 即1 g/ml 純化的IgG 型aCL 結(jié)合抗原的活性），IgM 型aCL ＞ 40 MPL（1 MPL 即1 g/ml 純化的IgM 型aCL 結(jié)合抗原的活性），或滴度＞第99 百分位數(shù)；至少間隔12 周發(fā)現(xiàn)2 次。用ELISA法檢測(cè)到血清中的中高滴度IgG/IgM 型抗2 糖蛋白Ⅰ 抗體（anti-2 GP Ⅰ Ab）。滴度＞第99 百分位數(shù)），至少間隔12 周發(fā)現(xiàn)2 次。2OAPS 的分類(lèi)1、典型OAPS：至少具有1 項(xiàng)病理妊娠的臨床標(biāo)準(zhǔn)和1 項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)的APS。2、非典型OAPS（ NOAPS）：部分OAPS 僅符合APS 診斷標(biāo)準(zhǔn)中的臨床標(biāo)準(zhǔn)或?qū)嶒?yàn)室標(biāo)準(zhǔn)，被稱(chēng)為NOAPS。NOAPS 的分類(lèi)包括：具有APS 中的臨床表現(xiàn)與不典型的實(shí)驗(yàn)室檢查（2 次aPLs 陽(yáng)性，但檢測(cè)時(shí)間間隔小于12 周；IgG/IgM 型aCL 和/ 或anti-2 GP Ⅰ Ab 為20~39 GPL/MPL，或滴度為第95~99 百分位數(shù)）；不典型的臨床表現(xiàn)（連續(xù)2 次不明原因流產(chǎn)；或3 次及以上非連續(xù)不明原因流產(chǎn)；或晚發(fā)型子癇前期；或胎盤(pán)血腫、胎盤(pán)早剝、晚期早產(chǎn)）與APS 中的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)[6-9]。3、OAPS 的特點(diǎn)：2 GP Ⅰ 依賴(lài)性aPLs 被認(rèn)為是OAPS 中的主要致病性自身抗體。靶抗原2 GP Ⅰ在滋養(yǎng)細(xì)胞中高表達(dá)。OAPS 患者的胎盤(pán)炎癥反應(yīng)比血栓形成或梗死的跡象更常見(jiàn)。臨床研究、體外實(shí)驗(yàn)及動(dòng)物模型均提示，補(bǔ)體激活和anti-2 GP Ⅰ Ab 在疾病的發(fā)病中發(fā)揮重要作用。二、APS 抗體的檢測(cè)與評(píng)估aPLs 是針對(duì)磷脂及磷脂結(jié)合蛋白的異質(zhì)抗體組， 主要靶抗原是2 GP Ⅰ 和凝血酶原。aPLs 低滴度陽(yáng)性可見(jiàn)于健康人群以及傳染性疾病、藥物、惡性腫瘤或病理狀態(tài)。低滴度的aPLs 陽(yáng)性率，一般人群為1%~5%，無(wú)不良妊娠史的生育期婦女約為2%，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的女性可達(dá)到15%。aPLs 持續(xù)陽(yáng)性是APS 的血清學(xué)標(biāo)志。1APS 診斷標(biāo)準(zhǔn)中的aPLs實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)中包括以下3 個(gè)aPLs 檢測(cè)。1、LA：是針對(duì)磷脂結(jié)合蛋白的免疫球蛋白IgG、IgM 或兩者混合型的aPLs， 在體內(nèi)促進(jìn)血栓形成，在體外實(shí)驗(yàn)中可以延長(zhǎng)凝血時(shí)間。通過(guò)檢測(cè)LA 延長(zhǎng)磷脂依賴(lài)性凝血反應(yīng)的能力來(lái)判斷LA 的存在。（1）LA 的檢測(cè)：LA 陽(yáng)性通常定義為加入磷脂前凝固時(shí)間/ 改變磷脂濃度后凝固時(shí)間的比值大于1.3。由于實(shí)驗(yàn)室間檢測(cè)存在誤差，可采用無(wú)不良妊娠史、生育期健康婦女的第99 百分位數(shù)為界值，大于界值者判斷為陽(yáng)性[12]。（2）LA 假陽(yáng)性：常見(jiàn)于使用華法林、肝素或直接口服抗凝劑治療后[2]，因此LA 檢測(cè)應(yīng)在抗凝藥物治療前或抗凝藥物停用足夠時(shí)間（至少1 周）后采集血液標(biāo)本[12]。2、aCL：aCL 抗體檢測(cè)的靶抗原包括心磷脂和2 GP Ⅰ。建議檢測(cè)aCL-IgG 和IgM 抗體。aCL抗體檢測(cè)對(duì)APS 的診斷具有高度敏感性，但在感染或腫瘤患者中可出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。3、anti-2 GP Ⅰ Ab：該抗體檢測(cè)的靶抗原包括全部氨基酸序列區(qū)域（結(jié)構(gòu)域Ⅰ ~ Ⅴ）的人源2 GP Ⅰ。建議檢測(cè)2 GP Ⅰ -IgG 和IgM 抗體。2 GP Ⅰ也被稱(chēng)為載脂蛋白H，是一種磷脂結(jié)合血漿蛋白。anti-2 GP Ⅰ Ab 會(huì)逆轉(zhuǎn)2 GP Ⅰ抗凝血活性，并促進(jìn)血栓形成。2 GP Ⅰ是aPLs 主要的靶抗原。2 GP Ⅰ在合體滋養(yǎng)細(xì)胞表面上高濃度表達(dá)，誘發(fā)補(bǔ)體激活，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)。2診斷標(biāo)準(zhǔn)外的其他aPLs（非典型抗磷脂抗體普）關(guān)于這類(lèi)aPLs 的臨床價(jià)值，現(xiàn)有證據(jù)僅基于小樣本的觀察性研究或隊(duì)列研究。針對(duì)不具備APS典型臨床特征的一般人群或確診的APS 患者，一般不推薦進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)?？? GP Ⅰ結(jié)構(gòu)域Ⅰ抗體抗凝血酶原抗體抗磷脂酰絲氨酸/ 凝血酶原復(fù)合物抗體有作為APS的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)的潛在應(yīng)用前景?？沽字Ｒ掖减０房贵w、抗波形蛋白抗體、抗膜聯(lián)素A5 和抗膜聯(lián)素A2 抗體、抗蛋白S 抗體等在OAPS 的發(fā)病中的作用，以及對(duì)OAPS 的診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否有價(jià)值，尚待進(jìn)一步研究。不推薦進(jìn)行常規(guī)臨床檢測(cè)3aPLs 的臨床評(píng)估APS 女性有以下情況更易出現(xiàn)不良結(jié)局（1）高風(fēng)險(xiǎn)的aPLs 譜；（2）合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡（, SLE） 或其他自身免疫性疾??；（3）既往血栓形成史和病理妊娠史。持續(xù)中高滴度aPLs，以及LA、aCL、anti-2 GP Ⅰ Ab 陽(yáng)性是影響APS 預(yù)后的主要因素；LA 陽(yáng)性是影響APS 預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可用于APS診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。aPLs 風(fēng)險(xiǎn)具體分類(lèi)見(jiàn)表1。三、OAPS 的妊娠期監(jiān)測(cè)OAPS 患者妊娠期的監(jiān)測(cè)要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。1實(shí)驗(yàn)室檢查1、檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)及血清肌酐、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、促甲狀腺素等水平，與其他妊娠并發(fā)癥/ 合并癥進(jìn)行鑒別。需要注意，血小板減少的病因復(fù)雜，且并不是血栓形成的保護(hù)性因素[16]。APS 患者中血小板計(jì)數(shù)減少應(yīng)被視為預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。應(yīng)該根據(jù)血小板計(jì)數(shù)水平，權(quán)衡利弊后給予適當(dāng)?shù)目鼓委煛?、抗Ro/SSA 和抗La/SSB 抗體篩查：對(duì)于繼發(fā)性APS 患者， 如果抗Ro/SSA 和抗La/SSB 抗體陽(yáng)性，臨床應(yīng)重視兩者對(duì)胎兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響。3. aPLs 的監(jiān)測(cè)：妊娠期aPLs 會(huì)適度降低，但與妊娠結(jié)局的相關(guān)性尚不確切。因此，對(duì)于孕前或孕早期已確診的APS 患者，妊娠期aPLs 抗體滴度變化不應(yīng)作為藥物劑量調(diào)整或停藥的依據(jù)。對(duì)于aPLs 陽(yáng)性但不符合APS 診斷標(biāo)準(zhǔn)的無(wú)癥狀健康女性，是否會(huì)增加病理妊娠的風(fēng)險(xiǎn)尚不明確。但大部分證據(jù)表明，此類(lèi)人群風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)明顯變化?？贵w與妊娠結(jié)局之間的相關(guān)性缺少證據(jù)，尤其是對(duì)于孕周＜ 10 周的自然流產(chǎn)，aCL 或anti-2-GP Ⅰ Ab 的預(yù)測(cè)價(jià)值尚不清楚。2胎兒監(jiān)測(cè)早孕期超聲檢查核準(zhǔn)孕周，孕晚期開(kāi)始每3~4 周超聲評(píng)估胎兒生長(zhǎng)情況、羊水量、臍動(dòng)脈血流及胎心監(jiān)護(hù)。四、OAPS 的治療1妊娠前對(duì)于計(jì)劃妊娠的OAPS 患者，建議整個(gè)妊娠期每天應(yīng)用小劑量阿司匹林50~100 mg。對(duì)于常規(guī)治療失敗的OAPS、合并SLE 或其他全身性自身免疫性疾病的APS、高風(fēng)險(xiǎn)aPLs 譜和有血栓形成史的OAPS 患者，建議妊娠前根據(jù)抗體滴度等情況，應(yīng)用羥氯喹200~400 mg/d。2妊娠期1、對(duì)于OAPS 患者， 整個(gè)妊娠期在繼續(xù)應(yīng)用LDA 的基礎(chǔ)上，加用低分子量肝素 LMWH）。劑量和使用時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者的以下情況進(jìn)行個(gè)體化處理。（1）低風(fēng)險(xiǎn)的aPLs 譜，預(yù)防劑量LMWH，在整個(gè)妊娠期維持應(yīng)用；（2）中高風(fēng)險(xiǎn)的aPLs 譜，預(yù)防或中等劑量LMWH，在整個(gè)妊娠期維持應(yīng)用；（3）既往血栓形成史和妊娠合并血栓栓塞性疾病者，治療劑量LMWH，在整個(gè)妊娠期維持應(yīng)用；（4）合并SLE或其他自身免疫性疾病的APS 患者，在風(fēng)濕免疫科治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防或治療劑量LMWH，在整個(gè)妊娠期維持應(yīng)用。2、對(duì)于常規(guī)治療失敗的OAPS（ 又稱(chēng)難治性O(shè)APS, refractory OAPS），目前尚缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的二線治療方案。最常見(jiàn)治療方案是LWMH 增加到治療量；在妊娠前開(kāi)始使用LDA 和羥氯喹的基礎(chǔ)上，妊娠期可考慮加用小劑量潑尼松（孕早期 10 mg/d）或同等劑量的其他糖皮質(zhì)激素。靜脈注射免疫球蛋白僅可作為非一線藥物嘗試。3、對(duì)于既往無(wú)血栓史、無(wú)癥狀、aPLs 陽(yáng)性的孕婦，發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)是不確定的。對(duì)于這一部分人群，是否需要針對(duì)性干預(yù)尚有爭(zhēng)議。但推薦整個(gè)妊娠期應(yīng)給予LDA 治療。4、對(duì)于NOAPS， 建議根據(jù)個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)（ 如aPLs 譜、伴有SLE、既往活產(chǎn)、妊娠丟失或血栓形成等），單獨(dú)使用LDA 或聯(lián)合使用LWMH[23]。5、治療藥物：（1）阿司匹林：其作用機(jī)制為抑制炎癥因子生成和加速滅活，穩(wěn)定溶酶體膜；抑制血小板聚集和血小板環(huán)氧化酶，減少前列腺素的生成。用量為每日50~100 mg。根據(jù)患者的藥物耐受、有無(wú)陰道出血及體重等情況調(diào)整劑量。（2）低分子肝素：除具有抗血栓作用外，還具有廣泛的抗炎和免疫調(diào)節(jié)特性。給藥的起始時(shí)間可能是治療有效性的決定性因素，應(yīng)該在確定妊娠后盡早開(kāi)始給藥。（3）羥氯喹：具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)和抗血小板等特性，可降低LA 活性以及aPLs 的抗體效應(yīng)。每日200~400 mg 口服，妊娠前開(kāi)始使用，對(duì)難治性O(shè)APS 患者可能是好的選擇。禁忌證包括過(guò)敏、眼底改變等不良反應(yīng)或不耐受。（4）糖皮質(zhì)激素：抑制補(bǔ)體途徑并控制炎癥。早孕期可使用小劑量潑尼松或潑尼松龍，每日5~10 mg 口服，可用于難治性O(shè)APS，但不作為一線用藥。建議LMWH 劑量方案如下：（1）預(yù)防劑量：依諾肝素，4 000 U，每日1 次，皮下注射；達(dá)肝素，5 000 U，每日1 次，皮下注射；那屈肝素，2 850 U，每日1 次，皮下注射。（2）中等劑量：依諾肝素，4 000 U，每12 小時(shí)1 次，皮下注射；達(dá)肝素，5 000 U，每12 小時(shí)1 次，皮下注射。（3）治療劑量（調(diào)整劑量）：依諾肝素，100 U/kg，每12 小時(shí)1 次，皮下注射；達(dá)肝素，200 U/kg，每日1 次，皮下注射，或100 U/kg，每12 小時(shí)1 次，皮下注射。6、停藥時(shí)機(jī)：（1）LMWH 預(yù)防劑量至少停藥12 h、中等或治療劑量停藥24 h 即可保障分娩及麻醉安全。（2）對(duì)于無(wú)血栓病史的女性，孕36 周后可停用LDA。分娩前7~10 d 停用LDA，可以最大限度地避免因繼續(xù)使用LDA 而引起的圍手術(shù)期輕微出血。（3）既往有嚴(yán)重動(dòng)脈血栓并發(fā)癥（如腦卒中或心肌梗死）病史的女性，不建議在分娩期停藥，因?yàn)榕c手術(shù)切口出血的風(fēng)險(xiǎn)相比，降低嚴(yán)重血栓并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獲益更大。（4）關(guān)于介入性產(chǎn)前診斷操作期間的抗凝治療，手術(shù)前至少12 h 停用LMWH，穿刺后6~12 h 后再使用LMWH，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。7、終止妊娠時(shí)機(jī)：OAPS 并非剖宮產(chǎn)指征，如果沒(méi)有其他產(chǎn)科并發(fā)癥，推薦孕38~39 周計(jì)劃分娩。如果合并子癇前期和胎盤(pán)功能不良的臨床表現(xiàn)，可根據(jù)產(chǎn)科指征處理。3產(chǎn)褥期1、對(duì)于OAPS 的女性， 分娩后使用預(yù)防劑量LMWH 至少6 周，以預(yù)防血栓形成。2、既往有血栓形成史和妊娠期血栓者，分娩后使用中等劑量或治療劑量LMWH 至少6~12 周。妊娠前抗凝者，應(yīng)當(dāng)恢復(fù)原長(zhǎng)期抗凝方案。3、對(duì)于單純aPLs 陽(yáng)性和NOAPS，根據(jù)其他血栓高風(fēng)險(xiǎn)因素，采用個(gè)體化預(yù)防劑量LMWH 或其他預(yù)防血栓措施。共識(shí)要點(diǎn)●對(duì)于可疑APS 患者，建議同時(shí)檢測(cè)LA、aCL 和anti-2 GP Ⅰ Ab，以確定血栓形成或產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)?！衲壳皩?duì)于標(biāo)準(zhǔn)診斷外的其他aPLs ，不建議常規(guī)檢測(cè)?！癯掷m(xù)中高滴度aPLs， 以及LA、aCL、anti-2 GP Ⅰ Ab 陽(yáng)性是影響APS 預(yù)后的主要因素。LA 陽(yáng)性是影響APS 預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可用于APS 診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。●APS 患者有以下情況更易出現(xiàn)不良結(jié)局：中高風(fēng)險(xiǎn)的aPLs 譜；合并SLE 或其他全身性自身免疫性疾??；既往血栓形成史和病理妊娠史?！駥?duì)于計(jì)劃妊娠的OAPS 患者，建議每天應(yīng)用LDA 50~100 mg 并維持整個(gè)妊娠期。對(duì)于常規(guī)治療失敗的OAPS、合并SLE 或其他全身性自身免疫性疾病、高風(fēng)險(xiǎn)aPLs 譜的OAPS，建議在妊娠前開(kāi)始應(yīng)用羥氯喹?！駥?duì)于OAPS 患者，在繼續(xù)應(yīng)用LDA 的基礎(chǔ)上，妊娠后加用LMWH。LMWH 劑量和妊娠期維持時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者臨床特征進(jìn)行個(gè)體化處理?！駥?duì)于常規(guī)治療失敗的OAPS，在妊娠前開(kāi)始使用LDA 和羥氯喹的基礎(chǔ)上，在妊娠期間加用小劑量潑尼松（孕早期 10 mg/d）或同等劑量的糖皮質(zhì)激素?！駥?duì)于NOAPS，建議根據(jù)個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)（如aPLs 譜、伴有SLE、既往活產(chǎn)、妊娠丟失或血栓形成等），單獨(dú)使用LDA 或聯(lián)合使用LWMH。●對(duì)于妊娠前或妊娠早期已確診的OAPS 患者，妊娠期aPLs 抗體滴度變化不作為藥物劑量調(diào)整或停藥的依據(jù)?！耜P(guān)于介入性產(chǎn)前診斷操作期間的抗凝治療，LMWH 應(yīng)在手術(shù)前至少12 h 暫停，并在穿刺后6~12 h 后恢復(fù)，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)?！馩APS 并非剖宮產(chǎn)指征，如果沒(méi)有其他產(chǎn)科并發(fā)癥，推薦孕38~39 周計(jì)劃分娩。如果合并子癇前期和胎盤(pán)功能不良的臨床表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)科指征處理。學(xué)習(xí)中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的文章：產(chǎn)科抗磷脂綜合征診斷與處理，2020年最新專(zhuān)家共識(shí)，跟大家一起探討，一起學(xué)習(xí)！2020年10月29日15754
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朱鳳麗主治醫(yī)師 菏澤牡丹區(qū)婦幼保健院 婦產(chǎn)科 免疫和不良妊娠有關(guān)系嗎？當(dāng)然有關(guān)系，那么免疫紊亂為什么會(huì)導(dǎo)致不良妊娠的發(fā)生呢？首先，免疫系統(tǒng)有個(gè)識(shí)別自我和非我的過(guò)程，受精的那一半來(lái)自于父親，他會(huì)把父親的那一半當(dāng)成遺物給予清除排斥。第二，免疫系統(tǒng)如果出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂，首先會(huì)影響到生殖系統(tǒng)的各個(gè)部位，包括胎盤(pán)、滋養(yǎng)成和營(yíng)養(yǎng)受精卵的子宮內(nèi)膜的血管。 輸卵管等等，導(dǎo)致這些部位出現(xiàn)病變，最終導(dǎo)致不良妊娠的發(fā)生，包括胎停、反復(fù)的試管不著、常生化和原發(fā)性免疫性不孕等等。 再寫(xiě)。2020年10月04日944
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張慧君主任醫(yī)師 河北省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院 免疫內(nèi)科 對(duì)于保胎的姐妹來(lái)講，HCG增加至關(guān)重要，每天盯著HCG增長(zhǎng)比盯著股市大盤(pán)都緊張，有點(diǎn)起伏波浪都會(huì)跟著心驚肉跳，好不容易HCG漲上來(lái)了，可又沒(méi)有出現(xiàn)胎芽胎心，很多姐妹就因此一次次被宣告失敗，這樣的經(jīng)歷又出現(xiàn)在一個(gè)姐妹身上，好在她沒(méi)有放棄，醫(yī)生也沒(méi)有放棄.........好大夫工作室風(fēng)濕免疫科張慧君----- HCG達(dá)13萬(wàn)無(wú)胎芽胎心后奇跡出現(xiàn)患者唐女士，33歲，身高160cm，體重61kg，BMI：23.8病史：曾有反復(fù)不良妊娠3次?；颊?014年孕11周有胎心胎芽后胚胎停育，行人工流產(chǎn)術(shù)，2015、2017年均于孕8周發(fā)現(xiàn)無(wú)胎心、胎芽行人工流產(chǎn)術(shù)。末次月經(jīng)2019.8.13，孕后出現(xiàn)陰道出血。既往用藥方案：阿司匹林、醋酸潑尼松片、愛(ài)樂(lè)維風(fēng)濕免疫相關(guān)癥狀：脫發(fā)、口干，無(wú)口腔潰瘍、光過(guò)敏等癥狀。平時(shí)生活習(xí)慣：無(wú)吸煙、飲酒史，平時(shí)生活規(guī)律?；橛罚?5歲結(jié)婚，生育史0-0-3-0配偶情況：體檢正常，染色體正常過(guò)敏史：“青霉素”過(guò)敏史月經(jīng)史：14歲月經(jīng)來(lái)潮，月經(jīng)周期40~50天，每次持續(xù)4~6天，量正常，無(wú)痛經(jīng)。體格檢查：無(wú)陽(yáng)性體征免疫相關(guān)：抗核抗體譜（-），抗蛋白S抗體（+），抗膜聯(lián)蛋白A5抗體44.68，經(jīng)典抗磷脂抗體譜均陰性，腫瘤壞死因子4（0-8.1），IL-10＜5。凝血和血栓：血栓彈力圖：MA72mm；D-D56ng/ml（0-300）；血小板聚集率：AA6.4%，ADP63.1%；葉酸代謝基因：A66G A/G；HCY9.2；代謝和內(nèi)分泌：甲功：TSH1.49，抗體：TGAb、TRAb、TPOAb（-）；25-羥維生素D 4.2生殖：AMH4.68ng/ml；子宮內(nèi)膜厚度：9mm子宮動(dòng)脈S/D：6.3/8.4，RI：0.84/0.88子宮附件B超：宮頸多發(fā)納囊染色體：夫妻染色體正常，胚胎染色體未做配偶精子分析：未做診斷：抗磷脂綜合癥 高同型半胱氨酸血癥 子宮動(dòng)脈阻力高 25羥維生素D低 葉酸代謝基因突變治療：阿司匹林腸溶片25mg1/日， 醋酸潑尼松片7.5mg1/日 達(dá)肝素鈉注射液5000iu2/日皮下注射 硫酸羥氯喹片0.2g 2/日口服 他達(dá)拉非片20mg 1/日塞陰道，貝前列素鈉片40ug3/日 輔酶q1020mg2/日 碳酸鈣D3片0.5g2/日 活性葉酸400ug 1/日 維生素B6 10mg 3/日 甲鈷胺片0.5mg 3/日口服。治療過(guò)程：孕早期出現(xiàn)陰道出血＋子宮動(dòng)脈阻力高，加用止血藥物＋降子宮動(dòng)脈阻力藥物＋靜注人免疫球蛋白，HCG增長(zhǎng)尚可，孕6周加4天的時(shí)候HCG達(dá)13萬(wàn)依然沒(méi)有胎芽胎心，加用靜注人免疫球蛋白20g靜滴，到孕7周時(shí)HCG：152955mIU/ml方出現(xiàn)胎心，孕11周時(shí)出現(xiàn)周身皮疹，皮膚科會(huì)診考慮過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)用抗過(guò)敏藥物治療，皮疹消退，孕12周+2，通過(guò)NT檢查，后孕期順利，2020年5月20日，孕39周，剖腹產(chǎn)男寶6.6斤，身高50cm，評(píng)分10分，母子平安。討論：本患者3次胎停史，本次孕后HCG增長(zhǎng)到13萬(wàn)依然沒(méi)有胎芽胎心，在幾度放棄治療時(shí)依然堅(jiān)持治療最終出現(xiàn)逆，具體分析如下1、遺傳因素夫妻雙方染色體異常（3％-8％），普通人群約0.2%，RSA夫婦中高達(dá)4%，最常見(jiàn)為染色體平衡易位和倒位。本患者做夫妻染色體核型分析，未做高通量測(cè)序和微陣列測(cè)序，不能完全排除。胚胎染色體異常（46%-54%）：前面兩次無(wú)胎心胎芽史均為做胚胎染色體分析2、解剖結(jié)構(gòu)異常 （10％-15％）先天性苗勒氏管發(fā)育異常：?jiǎn)谓亲訉m、雙角子宮、子宮縱隔、雙子宮；獲得性解剖結(jié)構(gòu)異常：宮腔粘連、宮腔息肉、黏膜下肌瘤；宮頸機(jī)能不全。本患者前期未做宮腔鏡檢查但孕后的B超顯示無(wú)子宮結(jié)構(gòu)異常。3、感染因素TORCH：弓形蟲(chóng)、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒；人支原體、解脲支原體；沙眼衣原體；其他：細(xì)菌性陰道病、微小病毒B19、李斯特菌、肺炎克氏桿 菌等感染。本患者入院查CRP、血常規(guī)及尿常規(guī)、陰道分泌物均未發(fā)現(xiàn)感染跡象。4、內(nèi)分泌異常黃體功能不全、多囊卵巢綜合征(PCOS)（影響卵子、胚胎質(zhì)量，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降）、甲狀腺功能異常、未控制的糖尿病、高催乳素血癥（直接抑制黃體顆粒細(xì)胞增生及功能）：本患者均無(wú)此異常。5、免疫性因素（1）自身免疫型：抗磷脂抗體綜合征：直接造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)血栓形成，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞功能。本患者雖無(wú)常規(guī)抗磷脂綜合征的三大抗體陽(yáng)性，按照2006年悉尼分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)尚不足以診斷APS，但非常規(guī)的抗蛋白S抗體（+），抗膜聯(lián)蛋白A5抗體44.68陽(yáng)性是與病態(tài)妊娠、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)顯著相關(guān)，也是診斷不典型產(chǎn)科抗磷脂綜合征的重要依據(jù)。國(guó)外：非典型抗磷脂抗體臨床意義根據(jù)2017年劉氏產(chǎn)科APS分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)(2.0版)（2）同種免疫型母胎之間免疫調(diào)節(jié)失衡、HLA相容性過(guò)大、封閉抗體缺乏、排除其他因素：本患者封閉抗體（-），但未做HLA夫妻相容性檢測(cè)，并且NK細(xì)胞和腫瘤壞死因子均在正常范圍，尚不能考慮同種免疫異常。并且因已出現(xiàn)非典型抗磷脂綜合征，也暫不作同種免疫的淋巴細(xì)胞免疫治療。（3）免疫防御-超敏反應(yīng)：機(jī)體識(shí)別和清除外來(lái)病原微生物或其他異物的功能，通俗說(shuō)就是排他作用。如果這個(gè)功能反應(yīng)過(guò)高將引發(fā)機(jī)體超敏反應(yīng)，就是通常說(shuō)的過(guò)敏。在自然受孕或/和胚胎移植中就會(huì)出現(xiàn)排斥反應(yīng)導(dǎo)致胎?；蛏?、不著床、移植失敗等?；颊呒韧星嗝顾剡^(guò)敏史，未加重視，孕11周時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的周身皮疹，皮膚科會(huì)診考慮過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)用抗過(guò)敏藥物治療好轉(zhuǎn)。6、血栓前狀態(tài) ---易栓癥由于抗凝蛋白、纖溶蛋白等的遺傳性缺陷或因存在獲得性血栓形成危險(xiǎn)因素而易發(fā)生血栓栓塞的一類(lèi)疾?。罕净颊哂腥~酸代謝雜合突變和高同型半胱氨酸血癥，蛋白S減低，有高凝、血栓風(fēng)險(xiǎn)，孕早期出現(xiàn)的子宮動(dòng)脈阻力高、陰道出血與此有關(guān)，后經(jīng)過(guò)抗凝、抗免疫治療后好轉(zhuǎn)。7、其他環(huán)境因素、精神心理因素、胎盤(pán)結(jié)構(gòu)異常、男性因素、不良生活習(xí)慣等都有可能導(dǎo)致胎停。本患者在孕后精神極度緊張，這樣對(duì)孕期胎兒發(fā)育是有影響的，當(dāng)HCG上到10萬(wàn)、13萬(wàn)依然未出現(xiàn)胎芽胎心的時(shí)候也很焦慮，但患者和她媽媽一直不放棄，這種堅(jiān)強(qiáng)和堅(jiān)持也一直感動(dòng)著我們，愿意陪伴著她們，一起攜手走過(guò)泥濘，在積極治療下度過(guò)了風(fēng)險(xiǎn)期，出現(xiàn)了胎芽胎心，直到成功，這種醫(yī)患的相互信任也是成功的必要條件?？偨Y(jié)：對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)無(wú)胎芽胎心胎停的患者再次妊娠需要關(guān)注多方面因素，而本患者主要是免疫凝血異常，當(dāng)我們常見(jiàn)的抗磷脂抗體陰性時(shí)還需要進(jìn)一步查非常規(guī)的抗磷脂抗體譜，并盡早給予加強(qiáng)治療；免疫異常除了我們常認(rèn)識(shí)到的自身免疫和同種免疫，還需要關(guān)注超敏反應(yīng)。同時(shí)對(duì)于一般HCG在3萬(wàn)左右應(yīng)該出現(xiàn)胎心，但本病例在孕早期時(shí)因HCG增長(zhǎng)良好只給予常規(guī)治療，即使HCG在3萬(wàn)-10萬(wàn)之間未出現(xiàn)胎芽胎心也未對(duì)出現(xiàn)的免疫問(wèn)題給予及時(shí)加強(qiáng)干預(yù)，2019.9.26日因HCG上10萬(wàn)沒(méi)有胎芽胎心收住入院，入院后9.28第一次給予靜注人免疫球蛋白20g，用丙球三天后孕7周時(shí)出現(xiàn)胎芽胎心，后每周一次共3次丙球治療，胎心穩(wěn)定，胎兒發(fā)育良好，順利度過(guò)NT、大排畸等，孕期積極抗凝抗免疫治療，定期復(fù)查，調(diào)整治療，最終抱得嬌兒歸。2020.9.15隨訪，寶寶健康活潑，聰明伶俐2020年09月16日6607
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唐文豪主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 男科 大家好。 唐朝大夫西里科普596起。 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的男方因素。 當(dāng)然，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有女方因素。 包括遺傳因素。 解剖因素，免疫因素。 和內(nèi)分泌因素。 婦產(chǎn)科專(zhuān)家會(huì)按照怎樣流程？ 那么來(lái)詳細(xì)檢查的。 涉及到南方一族。 和女方因素，多數(shù)情況是相似的。 那么包括遺傳因素。 其中最主要是染色體結(jié)構(gòu)異常。 外人體與流產(chǎn)是沒(méi)有關(guān)系的。 包括免疫因素。 然后包括，呃，***質(zhì)量，這是d Fi。 和其他因素。 目前認(rèn)為感染一般是沒(méi)有關(guān)系的。 感謝大家，咱們下期節(jié)目再見(jiàn)。2020年09月16日710
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