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楊鴻君副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科 有一種說法流產(chǎn)是優(yōu)勝劣汰，不應(yīng)該保胎，那么懷孕后到底要不要保呢？是不是流產(chǎn)都是優(yōu)勝劣汰呢？ HCG增長不好意味著胚胎不好，保胎也沒用？ 孕早期HCG值增長及翻倍情況確實(shí)可以一定程度的反映胚胎發(fā)育速度，因?yàn)樵缙谂咛ゼ?xì)胞分化有其自身的規(guī)律，胚胎的發(fā)育與絨毛的增值密切相關(guān)，絨毛是胚胎發(fā)育的營養(yǎng)來源。而HCG值的增長與絨毛的增值優(yōu)密切相關(guān)。當(dāng)HCG值增長緩慢、翻倍不好時(shí)其實(shí)是提示胚胎的營養(yǎng)供給絨毛發(fā)育異常，不一定胚胎就是有問題的。當(dāng)及時(shí)給予相關(guān)藥物治療，絨毛發(fā)育改善后胚胎也就能繼續(xù)發(fā)育了。再次提示及時(shí)治療的重要性，及早發(fā)現(xiàn)異常及早治療時(shí)改善HCG增長異常的關(guān)鍵。當(dāng)然現(xiàn)實(shí)總是復(fù)雜的，HCG翻倍一直很好的情況，最終空囊胎停的病例也是有的。 多次生化流產(chǎn)，都是胚胎不好？ 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)不明原因復(fù)發(fā)流產(chǎn)患者并不是因?yàn)榕咛ケ旧碓斐傻?，與免疫異常和凝血異常密切相關(guān)，其中母體免疫細(xì)胞對胚胎排斥就是造成胚胎生化停育的重要原因之一。因此多次懷孕生化后進(jìn)行系統(tǒng)原因排查很重要，明確原因才能確定下次懷孕是否需要保胎。 反復(fù)流產(chǎn)，使用環(huán)孢素、肝素等保胎可以改善妊娠結(jié)局！ 多項(xiàng)調(diào)查研究均認(rèn)為，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病機(jī)制與免疫耐受異常有密切關(guān)系，針對上述原因，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、肝素、阿司匹林等藥物治療，有近80%的患者可以成功的孕育自己的小寶寶，這些患者中也會有一部分使用藥物之后仍然沒有達(dá)到預(yù)期效果。 多個研究認(rèn)為，靜脈注射丙種球蛋白可明顯改善同種免疫功能紊亂導(dǎo)致的流產(chǎn)患者的妊娠結(jié)局。對已經(jīng)排除各種明確致病因素，考慮存在同種免疫功能紊亂的反復(fù)胎停患者，尤其是封閉抗體陰性及NK細(xì)胞數(shù)量及活性升高者，給予靜脈注射丙種球蛋白仍可作為一種治療手段。 必須申明的觀點(diǎn)： 保胎是給予胚胎活下來的機(jī)會，好的也有不好的！ 適當(dāng)?shù)乃幬飵椭咛グl(fā)育保駕護(hù)航，讓胚胎在正常的母體環(huán)境里自己去生長，所以好的胚胎長大了，還有部分不好的胚胎也會長大。在胚胎長大之前無法知道胎兒異常與否。因此，復(fù)發(fā)流產(chǎn)的早期保胎更多的看患者的病史及意愿，換句話說也就是保?？?，保下來的胎兒還需要進(jìn)一步的篩查來判斷胎兒的健康狀況。當(dāng)然，不保胎自然懷孕的女性也一樣會懷各種異常的胎兒，孕期漫長，任何時(shí)期的異常都可能對胎兒造成影響。 反對過度保胎，警惕藥物對胎兒不良影響 保胎的原則是能不用藥就不用藥，能少用藥就少用藥，但是該用藥的時(shí)候一定要用藥，如果錯過了保胎的時(shí)機(jī)后續(xù)加再多的藥都不一定有效。對于妊娠期用藥，目前在保胎這個領(lǐng)域常用的包括性激素類，維生素類，調(diào)節(jié)免疫方面的、改善凝血的及促進(jìn)糖脂類代謝的藥物等幾大類，大多屬于妊娠期用藥美國藥物和食品管理局分類的B和C級，除了特殊疾病必須治療應(yīng)用外，其他用藥的基礎(chǔ)前提條件是用藥不增加不良妊娠結(jié)局及胎兒異常的發(fā)生幾率，在此前提下醫(yī)生與患者還應(yīng)充分溝通保胎藥物的可能作用并進(jìn)行相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)告知。2019年10月27日
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蔣毅主任醫(yī)師 攀鋼總醫(yī)院 男科 有患者咨詢同時(shí)出現(xiàn)關(guān)于習(xí)慣性流產(chǎn)，精子DNA碎片化程度高之問題，俺的回答：一、女方流產(chǎn)原因剖析：1.生殖系統(tǒng)是否健全2.女方的性腺軸水平是否正常3.女方宮頸分泌物是否有高水平的抗精子抗體（ASAB，抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體、抗心磷脂抗體、子宮內(nèi)膜對胚胎的容受性）4.多次引產(chǎn)是否造成女方體內(nèi)生殖系統(tǒng)高水平的抗精子抗體5.胚胎往往在孕娠時(shí)受到營養(yǎng)因素或非營養(yǎng)因素（不良抗生素、有害化學(xué)物質(zhì)侵害），激素水平異常而流產(chǎn)死胎。6.女方生殖道內(nèi)是否存在以生殖器皰疹病毒感染為代表的病毒感染（風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒），以及沙眼衣原體、生殖支原體，以及解脲支原體成為優(yōu)勢菌。男女雙方患有生殖器皰疹是流產(chǎn)死胎的重要原因。7.血型的問題：(1)臨床上約80%％的習(xí)慣性流產(chǎn)與免疫異常有關(guān)，也就是說懷孕期女方體內(nèi)產(chǎn)生了針對男方的免疫反應(yīng)導(dǎo)致胚胎無法在母體內(nèi)存活，引起流產(chǎn)；(2)當(dāng)丈夫是Ａ(Ｂ)型而孕婦血型是Ｏ型時(shí)，胎兒就有可能從父親身上遺傳獲得母親缺少的血型抗原發(fā)生流產(chǎn)；(3)母子ABO血型不合的妊娠，當(dāng)孕婦血清中IgG-A(Ｂ)效價(jià)≥64時(shí)，胎兒有流產(chǎn)受害的可能，而大于≥128可能性更大；目前治療方法不多效果差；(4)對于習(xí)慣性流產(chǎn)患者，由于流產(chǎn)次數(shù)多，長期刺激機(jī)體導(dǎo)致產(chǎn)生不規(guī)則抗體，極易導(dǎo)致母親發(fā)生溶血性疾病及新生兒溶血性疾病。因此檢測習(xí)慣性流產(chǎn)孕婦血清（血漿）中不規(guī)則抗體，具有十分重要的臨床診斷和治療意義。青年女性打胎越多也是如此。二、男方精子DNA碎片化程度高以及導(dǎo)致女方流產(chǎn)原因剖析：1.不良生活習(xí)慣（抽煙喝酒泡熱水澡桑拿）2.種種不良生活環(huán)境（放射輻射空氣污染）對生精功能的重度影響3.甚至工作壓力與睡眠質(zhì)量不好影響性腺軸功能而影響睪酮水平4.體內(nèi)存在的高水平氧化應(yīng)激反應(yīng)或睪酮水平異常5.重度精索靜脈曲張（氧化應(yīng)激、毒物排泄困難對生精環(huán)境的影響）6.原發(fā)性睪丸功能低下（病毒性睪丸炎、染色體異常、肥胖代謝綜合征）7.睪酮水平低下（高泌乳素血癥，甲狀腺疾病與功能異常）8.染色體異常9.慢性前列腺炎綜合征，生殖道感染炎癥10.中醫(yī)：下焦?jié)駸幔ㄈ缒虻姥撞∈?，隱形前列腺炎），腎精虧虛11.精道高水平的抗精子抗體（因生殖道感染、曲張、損傷）12.包皮過長與包皮龜頭炎是男性不斷向女方陰道注射大量抗精子抗體的重要原因三、需要做精子DNA碎片化的患者：凡是女方反復(fù)流產(chǎn)的、睪酮水平異常、生殖道久病感染、精索靜脈曲張、長期秉持不良生活習(xí)慣（抽煙喝酒）、居處環(huán)境工業(yè)污染、高危污染的執(zhí)業(yè)工種。DNA碎片化、率—DFI反映了不同精子染色質(zhì)構(gòu)象的異質(zhì)性，它的臨床意義與精子畸形率迥然不同，與精液常規(guī)檢查沒有絕對相關(guān)性，精液常規(guī)正常的男性（只要有上述情況）也存在著DFI高的情況。精子DNA碎片化程度高精子畸形率高、弱精癥的發(fā)生率高。而當(dāng)今社會習(xí)慣性流產(chǎn)我們更應(yīng)該關(guān)注生殖器皰疹、各種病毒感染者。四、治療：1.最大程度的治療原發(fā)上述種種疾?。ㄈ绶驄D共同抗病毒治療）2.改變不良生活習(xí)慣3.抗精子抗體：建議查精漿抗精子抗體；夫妻反復(fù)流產(chǎn)有懷疑高水平抗精子抗體建議戴避孕套性交6個月以上，把女方抗精子抗體水平降到最低值；在抗感染、中醫(yī)藥活血化瘀清熱解毒利濕的前提條件下左旋咪唑50毫克（次），1天3次，連續(xù)3天，然后停11天，以此為1療程，不斷循環(huán)，6個月，直到轉(zhuǎn)陰。（引自好大夫在線蔣氏男科，《抗精子抗體陽性的檢查治療》）4.抗氧化治療：維生素C維生素E復(fù)合維生素B輔酶Q10，左卡尼汀、勃銳精、精活速、金施爾康、善存、五子衍宗丸（含植物類抗氧化劑）、5蔣氏男科男女共治中醫(yī)藥基本方：淫羊藿、鹿角膠、鹿角霜、菟絲子、杜仲、肉蓯蓉、白芍、胡桃肉、枸杞子、川芎、生熟地黃、當(dāng)歸、白術(shù)、生曬參、茯苓、炙甘草、淮山藥、川椒、山茱萸注：鹿角膠：男方濕熱重可以不用（淫羊藿花椒生地黃熟地黃也酌減，或先治療濕熱抗感染再行本方），而女方氣血薄弱，經(jīng)量稀少，白帶稀薄性欲淡漠必須用。參考文獻(xiàn)：氧化應(yīng)激反應(yīng)與不孕不育專題專輯：《精子碎片化----為什么精液正常還不育呢？》、《氧化應(yīng)激反應(yīng)對精子DNA損傷機(jī)制的研究》2019年10月10日2076
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張寧主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 生殖與遺傳科 許多復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患友來我們中心看病最大的心愿就是收獲一個健康可愛的寶寶，那么發(fā)病率逐漸升高的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)究竟是怎么回事呢？該怎樣治療呢？下面就為大家科普一下復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因及其治療方法。 首先，什么是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)呢？我國通常將3次或3次以上在妊娠28周之前的胎兒丟失稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。而世界衛(wèi)生組織將連續(xù)發(fā)生2次及2次以上臨床妊娠的丟失定義為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。這里的流產(chǎn)不僅包括我們平時(shí)講的胚胎停育，如果測到早孕試紙陽性，但是隨后出現(xiàn)姍姍來遲的“大姨媽”的情況，即生化妊娠時(shí)，也要引起注意啦！ 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因，通常分為以下幾類。 1.遺傳因素即夫婦雙方（或任意一方）或胚胎的染色體異常。我們都知道，胚胎的染色體是由夫婦雙方共同提供的，如果親代的出現(xiàn)問題，那么后代的染色體極有可能也出現(xiàn)異常。染色體的異常以平衡易位和羅氏易位最為常見。而胚胎染色體異常導(dǎo)致的流產(chǎn)，屬于自然界優(yōu)勝劣汰的一種體現(xiàn)。 2.內(nèi)分泌因素也是流產(chǎn)的常見原因之一，包括黃體功能不全、高泌乳素血癥、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能異常、糖尿病血糖控制不良等，都會對妊娠過程產(chǎn)生影響。常用的檢查項(xiàng)目有生殖激素水平，包括月經(jīng)第2-4天檢測催乳素（PRL）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、睪酮（T），排卵后第7～12天檢測孕激素水平（P）。此外，還應(yīng)檢測甲狀腺功能（促甲狀腺素等），多囊患者可能有胰島素抵抗的問題，因此要檢查空腹血糖及空腹胰島素，必要時(shí)行糖耐量試驗(yàn)。子宮內(nèi)膜異位癥患者需檢查CA125。 3.感染因素流產(chǎn)與生殖道的感染也關(guān)系密切。包括支原體、淋球菌、衣原體、細(xì)菌等感染，以及弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等，在我們科都屬于常規(guī)檢查。 4.血栓前狀態(tài)分為遺傳性和獲得性兩種。前者常常是攜帶突變基因但是沒有臨床表現(xiàn)，此類患者妊娠后血栓的風(fēng)險(xiǎn)會大大增加。后者主要由抗磷脂綜合征 、獲得性高同型半胱氨酸血癥等各種引起血液高凝狀態(tài)的疾病所致。對懷疑有血栓前狀態(tài)異常的患者，我們會囑其做包括凝血相關(guān)檢查、血液黏度測定、血小板功能測定、抗磷脂綜合癥相關(guān)自身抗體（抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、抗β2糖蛋白抗體）及同型半胱氨酸，以及蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ等檢查。 5.解剖結(jié)構(gòu)因素子宮是胎兒的“家”，若家出現(xiàn)問題，胎兒也會受到影響。婦科B超檢查有利于確定盆腔的解剖結(jié)構(gòu)是否正常。常見的問題包括子宮畸形（如子宮發(fā)育不良、雙子宮、雙角子宮等）、 子宮肌瘤（如黏膜下肌瘤及某些壁間肌瘤 ）、子宮腺肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等，上述病因均會阻礙胚胎的著床和正常發(fā)育。而及各種原因所致的宮頸機(jī)能不全則可能導(dǎo)致孕晚期的流產(chǎn)。 6.免疫因素復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因約半數(shù)以上與免疫功能紊亂有關(guān)。由免疫因素導(dǎo)致的流產(chǎn)稱為免疫性流產(chǎn)，分為兩類：自身免疫型流產(chǎn)和同種免疫型流產(chǎn)。 （一）自身免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)包括（1）組織非特異性自身抗體產(chǎn)生：如抗磷脂抗體、抗核抗體、抗DNA抗體等。 （2）組織特異性自身抗體產(chǎn)生：如抗精子抗體、抗甲狀腺抗體等。 （二）同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)包括（1）固有免疫紊亂：包括NK細(xì)胞數(shù)量及活性升高、腫瘤壞死因子升高、巨噬細(xì)胞功能異常、樹突狀細(xì)胞功能異常、補(bǔ)體系統(tǒng)異常等。 （2）獲得性免疫紊亂：包括封閉抗體缺乏、T、B淋巴細(xì)胞異常、輔助性T淋巴細(xì)胞（Th）1/Th2細(xì)胞因子異常等。由于臨床上有5%～20%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者可檢出抗磷脂抗體，我們建議所有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎兒丟失均行抗磷脂抗體的檢查，包括抗β2糖蛋白抗體、狼瘡抗凝物、以及抗心磷脂抗體。排除上述各種非免疫因素及自身免疫紊亂后的不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，應(yīng)當(dāng)考慮是否與同種免疫紊亂有關(guān)。有條件者可行封閉抗體檢查及外周血中NK細(xì)胞的數(shù)量和（或）活性檢查。 7.血型及血型抗體檢查母親血型若為O型，胎兒為A或B型時(shí)，孕婦體內(nèi)可產(chǎn)生抗A或抗B抗體，并可通過胎盤屏障。異常增高的血型抗體作用于滋養(yǎng)層細(xì)胞或通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，導(dǎo)致胎兒——胎盤單位多器官組織細(xì)胞的損傷而流產(chǎn)。因此這種情況的患者懷孕后應(yīng)定期檢查血清中IgG抗A（B）效價(jià)以避免胎兒溶血、流產(chǎn)的發(fā)生。 8.HLA基因檢查夫妻間的HLA相容性過高，母體會不識別胚胎的父系抗原，則不能有效地刺激母體產(chǎn)生保護(hù)性抗體，胎兒暴露于母體免疫系統(tǒng)的監(jiān)視之下，使母體產(chǎn)生排斥反應(yīng)，導(dǎo)致流產(chǎn)和死胎的發(fā)生。反復(fù)自然流產(chǎn)夫婦共有HLA - DR、HLA-A和HLA-B的頻率顯著高于正常生育夫婦。 9.其他不良因素此外，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)還與許多其他不良因素相關(guān)，包括不良環(huán)境因素，例如接觸過多的有害化學(xué)物質(zhì)、過量暴露于放射線等；不良心理因素，例如咱們女性精神緊張、情緒消極抑郁以及恐懼、悲傷等，各種不良的心理刺激都可以影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，使得機(jī)體內(nèi)的環(huán)境不利于胚胎的正常發(fā)育；過重的體力勞動、吸煙、酗酒、飲用過量咖啡、濫用藥物及吸毒等不良嗜好也會有或多或少的影響。 希望大家早日找到復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的“真兇”，早日好孕！2019年10月09日1939
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鮑時(shí)華主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 1. 哪些人需要檢查有沒有抗磷脂綜合征呢？答：有系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病的備孕女性，有孕早期發(fā)生過復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的女性，孕中期、孕晚期發(fā)生自然流產(chǎn)、死胎的女性，曾經(jīng)懷孕中晚期出現(xiàn)高血壓的女性，既往懷孕出現(xiàn)羊水減少和早產(chǎn)的女性；除此以外，存在慢性病，如心腦血管病、腎病、糖尿病、慢阻肺的患者，50歲以下人群中有中風(fēng)史或血栓史。提及腦梗、心梗、中風(fēng)，我們往往想到的是老年人，一旦中青年人發(fā)生這些“老年病”，需要進(jìn)行抗磷脂抗體的篩查；一次自然流產(chǎn)多數(shù)為胚胎本身異常，屬于自然淘汰范圍，但是也需要看流產(chǎn)時(shí)的孕周，如果懷孕10周以上發(fā)生自然流產(chǎn)，但胚胎染色體正常，也建議進(jìn)行抗磷脂抗體的篩查；因不孕癥進(jìn)行促排卵治療、人工授精或者試管嬰兒而懷孕的患者，前期經(jīng)過了長期的檢查和治療，千辛萬苦才懷孕，這些患者萬一發(fā)生了自然流產(chǎn)，也可以酌情進(jìn)行抗磷脂抗體的篩查。2. 查出抗磷脂抗體陽性，為什么還要復(fù)查？答：抗體檢查受到多種因素影響，比如感冒、發(fā)熱、藥物等因素，為了避免干擾，需要復(fù)查，兩次陽性才能確診。按照國際上嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，抗體兩次檢查間隔需要12周以上，而事實(shí)上對于準(zhǔn)備懷孕的女性，等待3個月再復(fù)查，似乎有些漫長，但至少間隔一個月以上復(fù)查，兩次陽性才有意義，醫(yī)生才可進(jìn)行診斷和下一步的治療。3. 抗磷脂抗體陽性一定是抗磷脂綜合征么？答：不是。大約12%的健康人中也會存在抗磷脂抗體陽性，還有一些疾病，比如梅毒、艾滋病等患者也會出現(xiàn)抗磷脂抗體陽性，另外在服用一些藥物的同時(shí)也會出現(xiàn)藥物誘導(dǎo)的抗磷脂抗體陽性。100個復(fù)發(fā)性流產(chǎn)人群中，抗磷脂抗體陽性率的人大約10-15個；100個中風(fēng)的患者大約20個存在抗磷脂抗體陽性；在已經(jīng)發(fā)生血栓的患者中，100個人中大約24個可以篩查出抗磷脂抗體陽性。因此，抗磷脂抗體出現(xiàn)陽性時(shí)，特別是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，需要排除其他疾病、或停用藥物后再進(jìn)行抗體復(fù)查，如果兩次抗體陽性，結(jié)合有無血栓和/或不良孕產(chǎn)史的臨床表現(xiàn)，才可以考慮抗磷脂綜合征的診斷。（李國華 撰寫，鮑時(shí)華 審校）2019年10月02日4082
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鮑時(shí)華主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 臨床案例：女性，34歲，已婚，懷孕三次，第一次懷孕6個多月胎死宮內(nèi)，第二次第三次懷孕均1個多月自然流產(chǎn)。檢查后發(fā)現(xiàn)抗β2糖蛋白-1（抗β2-GP-1）抗體陽性，醫(yī)生診斷她為“抗磷脂綜合征”，經(jīng)過阿司匹林、低分子肝素等治療，第四次懷孕后順利分娩一健康孩子。1.什么是抗磷脂綜合征？答：一種自身免疫疾病，主要癥狀為反復(fù)血栓形成，或反復(fù)病理妊娠發(fā)生，如：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)等。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)抗心磷脂抗體、抗貝塔糖蛋白抗體或狼瘡抗凝物呈陽性。病理妊娠指懷孕后發(fā)生自然流產(chǎn)、死胎、胎盤功能下降（比如妊娠后期血壓增高、胎兒發(fā)育緩慢、羊水減少等）。這個疾病如同其他自身免疫疾病一樣，偏愛女性，男女發(fā)病的比例為1:9。此疾病可以單獨(dú)存在，或同時(shí)合并其他自身免疫疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡。2.抗磷脂綜合征有哪些表現(xiàn)？答：血栓及血栓相關(guān)疾病：血栓簡單來講就是血管的堵塞，血管堵塞可發(fā)生于全身各個部位，最常見的是雙側(cè)小腿，心臟、肺、腦、腎臟、眼底視網(wǎng)膜，腸血管，有些血管堵塞發(fā)生在皮膚上，看起來像一張網(wǎng)，皮膚表面血管顏色為青色，因此醫(yī)學(xué)上稱“網(wǎng)狀青斑”。 血管堵塞后血液供應(yīng)不足會導(dǎo)致人體各個器官功能發(fā)生相應(yīng)的障礙。與懷孕有關(guān)的疾?。鹤匀涣鳟a(chǎn)、死胎、懷孕后血壓增高、胎盤功能下降、胎兒發(fā)育緩慢、羊水減少和早產(chǎn)等。上述案例中的女性不僅僅發(fā)生了懷孕早期的自然流產(chǎn)，而且在懷孕6個多月胎死宮內(nèi)。血液相關(guān)疾病及其他癥狀，如：血小板減少，溶血性貧血、心臟瓣膜贅生物，極少患者有神經(jīng)精神癥狀，如偏頭痛、舞蹈病、癲癇等。3.如何診斷抗磷脂綜合征?答：需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來確診。臨床表現(xiàn)包括：血栓史，也就是全身各個器官血管堵塞的病史。懷孕10周以上不明原因死胎，如本例患者懷孕6個多月胎死宮內(nèi)。3次及3次以上懷孕10周內(nèi)的自然流產(chǎn)，也就是習(xí)慣性流產(chǎn)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括：抗心磷脂抗體IgG/IgM、和/或抗β2糖蛋白-1抗體IgG/IgM、和/或狼瘡抗凝物呈陽性。三個臨床表現(xiàn)中的一條，加上三個抗體中的任何一個抗體出現(xiàn)二次陽性，可以診斷為抗磷脂綜合征。（李國華撰寫 鮑時(shí)華審校）2019年09月16日5814
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潘一紅主任醫(yī)師 臺州恩澤醫(yī)院 婦產(chǎn)科 病因妊娠12周以前：1、遺傳因素 2、內(nèi)分泌、代謝異常 3、生殖免疫功能紊亂 4、血栓前狀態(tài) 5、嚴(yán)重的先天性異常妊娠12-28周：1、血栓前狀態(tài) 2、感染 3、羊水、胎盤異常等晚期流產(chǎn)胎兒仍有生機(jī)者:1、子宮解剖結(jié)構(gòu)異常 2、宮頸機(jī)能不全；3、生殖道感染，胎盤后血腫，胎盤早剝器質(zhì)因素：1、胚胎因素：胚胎染色體/胚胎發(fā)育潛能異常 2、年齡 3、遺傳（2-5%）因素引起等 4、免疫 5、實(shí)驗(yàn)室理化因素或者患者周圍的環(huán)境因素 6、母體因素非器質(zhì)因數(shù)：1、解剖因素：子宮、輸卵管、盆腔臟器解剖異常與宮腔病理因素（10-15%）2、子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)、血供等（容受性）3、內(nèi)分泌代謝因素：糖尿病、肥胖、胰島素抵抗（17-20%）4、自身免疫疾病以及同種免疫異常（20%）5、血栓前狀態(tài)(遺傳性或者獲得性）6、孕婦的全身性疾病和環(huán)境因素 7，其他因素：子宮動脈和內(nèi)膜血流異常生活方式與配子質(zhì)量：喝酒影響妊娠率，增加流產(chǎn)率；吸煙減少使妊娠率降低50%，增加25%流產(chǎn)率；肥胖；不健康飲食；焦慮、恐懼：減少子宮卵巢血液供應(yīng)，多個RCT研究提示心理壓力降低IVF妊娠率如何預(yù)防改善生活方式：減少紅肉、飽和脂肪攝入，增加海鮮，水果和蔬菜攝入，地中海飲食有利于IVF妊娠維持正常體重中等程度運(yùn)動改善卵子質(zhì)量和ivf妊娠率輔助藥物治療DHEA、抗氧化劑Ω-3、輔酶Q10等有利于改善妊娠結(jié)局心-身治療（mind body treatment）2019年09月15日1370
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姚書忠主任醫(yī)師 中山一院 婦科 在習(xí)慣性流產(chǎn)的原因中，宮頸機(jī)能不全所占的比例有多高？ 發(fā)生流產(chǎn)的原因有很多，但在胎兒存活情況下的早孕晚期流產(chǎn)（孕五個月左右）患者中，相當(dāng)高的比例是因?yàn)樽訉m頸機(jī)能不全。 治療子宮頸機(jī)能不全的方法中，經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎和腹腔鏡子宮頸環(huán)扎有何區(qū)別？ 想要了解這兩者的區(qū)別，首先要清楚子宮的解剖結(jié)構(gòu)。子宮頸以陰道壁附著處為界，分為兩部分。突出于陰道部分稱陰道段，子宮頸在陰道的開口稱子宮頸外口；子宮頸腹腔內(nèi)部分連接子宮體，叫做腹腔段，子宮頸與子宮體相連部分為子宮峽部，位于子宮峽部水平的宮頸管開口稱作子宮頸內(nèi)口。 經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎一般是在孕早期（14周左右），結(jié)扎子宮頸的陰道段。所結(jié)扎的位置相當(dāng)于子宮頸的中段，而子宮頸的內(nèi)口依然沒有閉合。如果子宮頸內(nèi)口隨孕周增加而開張的話，依然容易引起宮縮。而一旦引起宮縮，流產(chǎn)就不可避免發(fā)生，如果不及時(shí)拆線，就有可能發(fā)生宮頸撕裂。 此外，由于環(huán)扎線異物存在，經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎的手術(shù)創(chuàng)面容易感染，有些患者可能會感染羊膜炎，從而導(dǎo)致胎膜早破，以致發(fā)生流產(chǎn)。 腹腔鏡子宮頸環(huán)扎的位置是在子宮頸內(nèi)口，相當(dāng)于從源頭上堵住了宮頸管的擴(kuò)張，這樣可避免引起宮縮，從而避免流產(chǎn)。這就類似于堵一條河堤上的管涌，如果從堤外管涌出口封堵，很快就會被沖開。只有從堤內(nèi)管涌入口封堵堵，才能徹底堵住，防止河水沿管涌外流，導(dǎo)致潰堤。因此，腹腔鏡子宮頸環(huán)扎更符合子宮頸解剖結(jié)構(gòu)，環(huán)扎之后子宮頸內(nèi)口閉合，不會發(fā)生嚴(yán)重的宮縮，從而避免流產(chǎn)。 同時(shí)，經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù)后，孕婦需要嚴(yán)格臥床，甚至大小便都要在床上進(jìn)行；但腹腔鏡子宮頸環(huán)扎則不需要臥床，孕婦可以像正常人懷孕一樣自由活動。 腹腔鏡子宮頸環(huán)扎是在孕前做還是在懷孕之后做呢？ 孕前、孕后都可以，孕后一般是在懷孕6-8周時(shí)手術(shù)，孕周越大，手術(shù)越困難。 腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)有哪些缺點(diǎn)？ 腹腔鏡子宮頸環(huán)扎的孕婦，在足月分娩時(shí)只能采取剖宮產(chǎn)而不能進(jìn)行順產(chǎn)。如果在孕中期發(fā)生胎兒丟失，需要剖腹或腹腔鏡拆線，讓胎兒自陰道娩出。 有不少經(jīng)陰道環(huán)扎失敗的患者，是不是還可以做腹腔鏡子宮頸環(huán)扎？ 是的，這是腹腔鏡環(huán)扎的優(yōu)勢之一，而且這類患者并不少。有不少患者是經(jīng)陰道環(huán)扎失敗之后，再接受腹腔鏡子宮頸環(huán)扎，從而成功懷孕生子。2019年09月15日8890
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劉素英主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 一、什么是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)顧名思義就是發(fā)生多次自然流產(chǎn)，一般指三次或者三次以上，也有的國家把復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的次數(shù)界定在兩次或者兩次以上。一對夫妻發(fā)生一次流產(chǎn)，通常認(rèn)為是偶然發(fā)生，如果連續(xù)兩次或者更多就要引起關(guān)注，需要進(jìn)行詳細(xì)檢查，找到發(fā)生流產(chǎn)的原因，針對原因進(jìn)行治療。二、胚胎染色體異常會導(dǎo)致流產(chǎn)嗎？在眾多流產(chǎn)原因中，胚胎染色體的數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常是導(dǎo)致胚胎停育的重要原因，大約占據(jù)了半壁江山。正常胚胎的染色體數(shù)目應(yīng)該是23對染色體，如果多了一條，或者少了一條都會對胚胎發(fā)育造成致命性損害，最終結(jié)局是胎停，只有個別的三體（像13，18，21號染色體）有的時(shí)候不會胎停，但是也會在懷孕中期通過抽血，無創(chuàng)，唐篩，羊水等檢查確診，需要引產(chǎn)。染色體的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)問題，如大片段的缺失或重復(fù)也會導(dǎo)致胚胎停育，自然流產(chǎn)。綜上所述，胚胎染色體是否正常對胚胎的發(fā)育起著決定性作用，如果出現(xiàn)胎停，刮宮做絨毛染色體監(jiān)測，排除是不是胚胎染色體的原因至關(guān)重要。三、如果流產(chǎn)的原因是胚胎染色體出了問題，下次懷孕怎樣避免？可以做胚胎移植前篩查，挑選正常染色體的胚胎移植會大大降低自然流產(chǎn)的概率。2019年08月27日2326
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牟方祥副主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院 普通內(nèi)科 隨著大家生活水平的不斷進(jìn)步，人們的物質(zhì)要求也水漲船高。以前是不能輸在起跑線上，現(xiàn)在已經(jīng)演變成不能輸在“娘胎”里，從備孕開始就要充分準(zhǔn)備，希望生出一個健康聰明的寶寶。大家都知道要補(bǔ)充葉酸，但知道為什么要補(bǔ)充維生素D嗎？這是所謂的市場效應(yīng)，還是真有科學(xué)依據(jù)？關(guān)于維生素D維生素D是一類脂溶性維生素，是固醇類衍生物，在人體內(nèi)含量少但卻是維持正常生長及健康的重要營養(yǎng)素。除了靠攝取食物獲得之外，維生素D是少數(shù)可以通過人體自行合成的維生素，可由陽光中的紫外線照射皮膚而產(chǎn)生，因此又被稱為“陽光維生素”。作為鈣片的黃金搭檔，其參與鈣、磷代謝的調(diào)節(jié)的功能是大家所熟悉的。但它的功能還不止這些，比如腎臟保護(hù)、心血管保護(hù)、免疫調(diào)節(jié)及預(yù)防癌癥等。研究顯示，在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的女性中，維生素D不足非常的普遍，這提示維生素D不足與免疫功能障礙及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)。妊娠中維生素D不足與先兆子癇、妊娠期糖尿病、胎兒生長受限、早產(chǎn)、自發(fā)性流產(chǎn)有一定的關(guān)系，鑒于維生素D對多種免疫細(xì)胞的功能的調(diào)節(jié)作用，所以其在多種自身免疫病中的治療均有一席之地。維生素D的影響（一）對孕婦孕婦作為一個特殊群體,是維生素D缺乏的高危人群。維生素D缺乏可能引起孕期各種并發(fā)癥，如妊娠期糖尿病、胎兒偏小、高血壓、早產(chǎn)。胎兒維生素D完全依賴母體供應(yīng)，孕婦缺乏維生素D可影響胎兒或新生兒維生素D水平，影響下一代的健康與發(fā)育，如新生兒先天性佝僂病，呼吸道感染、哮喘、流感,甚至很早發(fā)生糖尿病。（二）對母體維生素D缺乏時(shí)，對母體本身而言，孕婦可出現(xiàn)骨質(zhì)軟化、頭部多汗、牙齒易斷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)骨盆畸形，影響自然分娩，而且發(fā)生子癇前期、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后抑郁、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增高。（三）對胎兒維生素D缺乏可使胎兒骨骼鈣化，嚴(yán)重者可致先天性佝僂病。妊娠中晚期補(bǔ)充維生素D能防止嬰兒維生素D缺乏，孕婦良好的維生素D營養(yǎng)狀況與胎兒的骨骼發(fā)育、牙釉質(zhì)形成密切相關(guān)，并與胎兒全身的生長發(fā)育相關(guān)。所以孕婦體內(nèi)維生素D水平對其本身、胎兒的健康狀況都有著重要的影響。維生素D與免疫性流產(chǎn)的關(guān)系維生素D能通過降低Th1細(xì)胞因子的產(chǎn)生,誘導(dǎo)Th2細(xì)胞因子的釋放，維持Th1/Th2細(xì)胞因子的平衡；調(diào)節(jié)免疫球蛋白生成,阻止B細(xì)胞分化為漿細(xì)胞；促進(jìn)單核細(xì)胞分化為成熟的巨噬細(xì)胞，抑制炎性因子及趨化因子的分泌等多種途徑利于妊娠。研究還發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)女性維生素D水平降低與多種自身抗體水平增高有關(guān)，如抗磷脂抗體，抗核抗體，抗甲狀腺過氧化物酶抗體等等。同時(shí)發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏與NK細(xì)胞水平增高和NK細(xì)胞毒性增加有關(guān)。簡單的說，維生素D是一種免疫調(diào)節(jié)劑，可減少母親對胎兒免疫排斥。維生素D缺乏時(shí)，這種免疫調(diào)節(jié)作用減低，可能導(dǎo)致自然流產(chǎn)發(fā)生。孕婦如何補(bǔ)充維生素D？一項(xiàng)針對上海的1695例孕婦調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)僅有9.5%的孕婦維生素D水平充足。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者維生素D的補(bǔ)充尚無權(quán)威指南可供參考，但各國兒科的專家們從預(yù)防小兒佝僂病的角度，推薦女性懷孕后補(bǔ)充維生素D，如我國推薦孕3個月后補(bǔ)充維生素D，每天800-1000IU，同時(shí)服用鈣劑。有條件情況下監(jiān)測維生素D濃度，從而使維生素D水平保持在正常范圍。除了多曬太陽、吃含有維生素D的食物外，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者可根據(jù)測定的維生素D值進(jìn)行補(bǔ)充，保持維生素D的補(bǔ)給在正常范圍之內(nèi)。一則可以避免維生素D缺乏所帶來的免疫調(diào)節(jié)作用的下降，二來可以在孕后減少妊娠期的各種并發(fā)癥、減少寶寶出生后各種疾病發(fā)生的可能。本文小結(jié)：·VD在妊娠中具有免疫調(diào)節(jié)作用,使機(jī)體更易妊娠；·復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者普遍存在VD缺乏；·VD缺乏會引起T、B細(xì)胞分泌及功能異常,并導(dǎo)致自身抗體產(chǎn)生增多,增加復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生率；·VD缺乏會出現(xiàn)多種妊娠期及圍產(chǎn)期并發(fā)癥；·及時(shí)足量補(bǔ)充VD可以降低不良妊娠的發(fā)生率；·VD缺乏普遍存在于不良妊娠中,值得大家關(guān)注,并給與合理的治療。2019年08月23日3630
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