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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，病因錯(cuò)綜復(fù)雜，其中遺傳因素是重要原因之一，臨床常用染色體核型分析檢測(cè)作為遺傳因素的篩查，被臨床醫(yī)生視為染色體疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但我們?cè)诠ぷ髦杏龅匠霈F(xiàn)多次胎停，而夫婦雙方染色體核型正常，我們?cè)撊绾谓o予合理咨詢和備孕指導(dǎo)呢？下面分享一個(gè)病例患者李女士第一次，2014年自然懷孕，孕6+周可見胎芽胎心，胎停后行清宮術(shù)；第二次，2016年自然懷孕，孕6+周可見胎芽胎心，胎停后行清宮術(shù)；隨后于2016年在外院完善了基礎(chǔ)篩查，其中夫妻常規(guī)染色體（320條帶）為46，XX/46,XY,男方染色體報(bào)告如下：第三次，2018年7月行ICSI助孕，孕11+周，胎停后行清宮術(shù)。孕后曾在某三甲醫(yī)院治療用藥：肝素、ASA、CSF。胚染：5號(hào)染色體5q35.2-q35.3處缺失4.29Mb區(qū)域；第四次，2019年8月行ICSI助孕，孕11+周，胎停后行清宮術(shù)。孕后曾在某三甲醫(yī)院治療用藥：肝素、ASA、CSF、IVIG，未行胚染檢查；第五次，2022年3月自然懷孕，孕19周因羊水穿刺CNVs診斷：5號(hào)染色體4.32Mb缺失，致病性；20號(hào)染色體5.70Mb重復(fù)，可能致病性，孕25+周行引產(chǎn)術(shù)。報(bào)告如下：回顧病史高度懷疑夫妻雙方染色體存在平衡易位風(fēng)險(xiǎn)。夫婦雙方進(jìn)行了“高分辨率染色體核型分析”，明確男方染色體核型分析：46,XY,t(5;20)(q35.2;p12.3)。結(jié)果如下：回看兩次胚染結(jié)果，專門針對(duì)5號(hào)、20號(hào)染色體仔細(xì)檢查，建議行FISH進(jìn)一步檢查。結(jié)果如下：檢測(cè)結(jié)果顯示女方未見異常，而男方為5號(hào)染色體長(zhǎng)臂與20號(hào)染色體短臂相互易位，明確男方染色體平衡易位攜帶，指導(dǎo)李女士行PGT助孕。2023年8月、10月取卵2次共獲得21枚囊胚，級(jí)別非常優(yōu)秀，但經(jīng)過(guò)PGT篩查，獲得3枚可移植胚胎（1枚正常胚胎，2枚5號(hào)和20號(hào)染色體異位攜帶者胚胎）。染色體平衡易位是指染色體的片段發(fā)生位置改變，但遺傳物質(zhì)總量沒(méi)有發(fā)生改變的情況。因遺傳物質(zhì)其總量無(wú)變化，大多數(shù)無(wú)臨床表型，但平衡易位攜帶者的生殖細(xì)胞在減數(shù)分裂過(guò)程中往往會(huì)形成不正常配子，從而導(dǎo)致非平衡易位，造成胚胎染色體異常，出現(xiàn)反復(fù)流產(chǎn)、死胎或生育畸形胎兒。染色體平衡易位是常見的染色體結(jié)構(gòu)異常，發(fā)生率約為1‰-2‰。理論上來(lái)說(shuō)，兩條平衡易位攜帶者的生殖細(xì)胞在減數(shù)分裂過(guò)程中會(huì)形成18種不同類型的配子，與正常核型配子結(jié)合可形成18種合子，其中1種為完全正常，1種為平衡易位攜帶者，其余16種均為部分三體、單體或單體合并三體型等。除完全正常和平衡易位攜帶者可正常發(fā)育外，其余類型合子均會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎等不良妊娠結(jié)局。易位攜帶核型的子代到了育齡期，將面臨和親代同樣的生育困擾。所以，患者李女士是不幸的，但又是幸運(yùn)的，能夠篩選出3枚可移植胚胎。熒光原位雜交fluorescenceinsituhybridization，F(xiàn)ISHFISH技術(shù)是一種重要的非放射性原位雜交技術(shù)，出現(xiàn)于20世紀(jì)70年代末的遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)。根據(jù)堿基互補(bǔ)配對(duì)原則，通過(guò)特殊手段使帶有熒光物質(zhì)的探針與目標(biāo)DNA接合，最后用熒光顯微鏡即可直接觀察目標(biāo)DNA所在的位置。FISH優(yōu)點(diǎn)能夠檢測(cè)染色體結(jié)構(gòu)變異，可以較容易地檢測(cè)出缺失、附加或替換的染色體。能夠用于識(shí)別染色體重組、斷裂點(diǎn)分布、鑒別染色體外核物質(zhì)的起源。可檢出亞端?；蛉旧w其他部位（如已知微缺失綜合征部位）的異常。一直以來(lái)，染色體核型分析技術(shù)被認(rèn)為是確診染色體畸變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是診斷染色體疾病的一線首選方法，但其檢測(cè)周期長(zhǎng)、分辨率較低，無(wú)法檢出5Mb以下的基因組拷貝數(shù)變異（CNVs）。對(duì)于過(guò)小片段（小于3-5Mb)的染色體平衡易位，可以通過(guò)FISH檢測(cè)進(jìn)行驗(yàn)證，彌補(bǔ)了染色體核型檢測(cè)技術(shù)的壁壘。FISH缺點(diǎn)無(wú)法對(duì)整個(gè)基因組進(jìn)行篩查，該技術(shù)要建立在已知的核型或芯片分析基礎(chǔ)上分析，是一項(xiàng)靶位點(diǎn)限制性技術(shù)。所以，對(duì)于未知的染色體異常，F(xiàn)ISH技術(shù)則無(wú)能為力。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，沒(méi)有十全十美的檢測(cè)技術(shù)，針對(duì)胚胎出現(xiàn)的染色體異常的結(jié)果，針對(duì)性進(jìn)行遺傳相關(guān)檢測(cè)，進(jìn)一步分析，以彌補(bǔ)“金標(biāo)準(zhǔn)”的不足之處，指導(dǎo)科學(xué)備孕。通過(guò)李女士的病例，我們建議復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病友，重視遺傳咨詢，夫婦染色體核型正常，胚胎染色體異常的情況，真的很常見！文獻(xiàn)參考：[1]吳新秀,李維芬,楊學(xué)煌等.?熒光原位雜交技術(shù)在不良孕產(chǎn)史患者診斷中的臨床意義?[J].?黑龍江醫(yī)學(xué),2016,40(05):408-409.[2]程世斌,朱韶華,賈春暘等.?一家系3例染色體平衡易位的遺傳學(xué)分析?[J].?中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2023,31(09):1899-1902.DOI:10.13404/j.cnki.cjbhh.2023.09.015[3]袁振亞,袁牧,黃曉潔等.?平衡易位攜帶者61個(gè)胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)周期的結(jié)局分析?[J].?中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2022,13(21):40-45.[4]熒光原位雜交技術(shù)（fluorescentinsituhybridization,FISH）上海市胚胎源性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室?生殖遺傳科?2019-05-172024年04月16日
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鮑時(shí)華主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 2023盛夏已至，休憩時(shí)看著窗外樹木間的浮光掠影，以及樹下熙熙攘攘因生育障礙前來(lái)就診的年輕女子，記憶不自覺(jué)回轉(zhuǎn)到11年前，想起了那個(gè)歷經(jīng)波折、流產(chǎn)12次才找到真正痛苦源頭的女孩。菲菲（化名）找我看診時(shí)才29歲，正值生育黃金期，卻已經(jīng)歷了2次自然流產(chǎn)、2次生化妊娠。外院就診查不到病因，于是找到我尋求解決方案。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診治我是擅長(zhǎng)的，但彼時(shí)我和她都沒(méi)料到，命運(yùn)弄人，幾度波折巧合，讓尋因的過(guò)程變得那般不容易......2年內(nèi)流產(chǎn)4次，真兇是抗磷脂綜合征？像菲菲這樣的情況，病歷拿到手，我首先會(huì)著重看她過(guò)往本人的診查記錄，以及流產(chǎn)后有沒(méi)有做胚胎染色體檢查。前者有但不夠全面，參考價(jià)值有限，后者很遺憾，因種種原因一直未能檢查?；厩闆r29歲，身高158cm，體重48kg。婦科檢查、既往史、月經(jīng)史、家族史無(wú)特殊。主訴及現(xiàn)病史孕早期自然流產(chǎn)2次，生化妊娠2次。?第1次懷孕?2010年2月懷孕，停經(jīng)70天，胚芽13mm，無(wú)心管搏動(dòng)，未查胚胎染色體。?第2次懷孕?2011年6月懷孕，生化妊娠，無(wú)機(jī)會(huì)查胚胎染色體。?第3次懷孕?2012年1月懷孕，生化妊娠，無(wú)機(jī)會(huì)查胚胎染色體。?第4次懷孕?2012年4月懷孕，停經(jīng)70天，胚芽2mm，未見心管搏動(dòng)，曾用孕酮保胎。流產(chǎn)手術(shù)時(shí)留取樣本準(zhǔn)備行染色體檢查，但未找到絨毛組織。菲菲4次流產(chǎn)，胚胎染色體一直沒(méi)查或沒(méi)機(jī)會(huì)查，我心里埋下一顆懷疑的種子；而回看菲菲過(guò)往在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的檢查單，只做過(guò)性激素、自身抗體以及封閉抗體檢查，其中除封閉抗體陰性，其余均未發(fā)現(xiàn)異常。當(dāng)務(wù)之急，是請(qǐng)菲菲完善病因篩查，以便更全面分析其復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的可能影響因素。菲菲接受了我的提議，做相關(guān)輔助檢查結(jié)果如下：輔助檢查結(jié)果遺傳因素：染色體核型分析女方46,XX；男方46,XY內(nèi)分泌代謝因素：血糖（-），胰島素（-），促甲狀腺激素（TSH）：4.193，間隔6周復(fù)查TSH增高?？辜谞钕龠^(guò)氧化物酶自身抗體（TPOAB）（-）卵泡期性激素：促卵泡生成激素（FSH）8.61，促黃體生成素（LH）4.92，催乳素（PRL）22.89，睪酮（T）0.21免疫因素：抗β2-糖蛋白抗體IgM34.52RU/mL（參考范圍0-20）；間隔6周復(fù)查：抗β2-糖蛋白抗體IgM28.35；其余抗體陰性。遺傳性易栓癥（-）解剖因素未見異常?初步診斷：??復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（4次）；?抗磷脂綜合征（APS）？，??亞臨床甲減根據(jù)完善的輔助檢查結(jié)果，我初步判定菲菲存在抗磷脂綜合征、亞臨床甲減，不排除其復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與此有關(guān)，予針對(duì)性用藥治療。?治療方案：??優(yōu)甲樂(lè)，每日1次，每次12.5ug，復(fù)查TSH正常后備孕；??備孕當(dāng)月：口服阿司匹林，每日2次，每次25mg；口服強(qiáng)的松，每日2次，每次5mg；皮下注射低分子肝素，每日1次，每次4100u?？沽字C合征是一種自身免疫疾病，主要癥狀為反復(fù)血栓形成，或反復(fù)病理妊娠發(fā)生，如：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)等。本次菲菲診斷發(fā)現(xiàn)抗磷脂綜合征，必須盡快診治，否則很大可能會(huì)影響到她下一次懷孕，我叮囑菲菲備孕期一定要按時(shí)用藥，懷孕了就及時(shí)回來(lái)就診。菲菲自是滿口答應(yīng)，領(lǐng)了藥回去了，我看著她的背影陷入沉思：APS的問(wèn)題固然是得解決，但導(dǎo)致菲菲屢次流產(chǎn)的“兇手”真的僅限于此嗎？沒(méi)能排查的胚胎染色體中，是否也隱藏著看不見的“黑手”？但夫妻染色體核型正常，菲菲也沒(méi)有懷孕，想細(xì)查沒(méi)有由頭。我暗自替菲菲祈禱，希望她只有APS、亞臨床甲減，用完藥病情改善順利懷孕，這樣就最好了。但很遺憾，命運(yùn)還是不肯讓菲菲免去這幾重波折！后續(xù)仍反復(fù)妊娠丟失8次，輾轉(zhuǎn)揪出另一個(gè)幕后黑手經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，菲菲的病情有所改善，也傳來(lái)了懷孕的消息，但沒(méi)過(guò)多久，她傷心地告訴我：生化了！?第5次懷孕：末次月經(jīng)2012年10月20日；11月19日?-hCG76.1；生化妊娠。菲菲不甘心，做了子宮輸卵管造影：宮腔無(wú)特殊，右側(cè)輸卵管通而欠暢，左側(cè)輸卵管未顯影；復(fù)查抗β2-糖蛋白抗體IgM42.09RU/mL；超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)現(xiàn)最大卵泡151514mm。我安慰菲菲，這次不行，下次還有機(jī)會(huì)，先穩(wěn)定病情，把身體養(yǎng)好。菲菲內(nèi)心受挫，聽了我的話還是決定重整旗鼓，是個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的女孩。但后續(xù)一次又一次的生化，將她的志氣打擊到了谷底。?第6次懷孕?末次月經(jīng)2013年7月31日，本科室來(lái)曲唑促排，其余治療方案同前；?-HCG最高46.99；生化妊娠。這次生化后菲菲做了宮腔鏡診刮+輸卵管通液：弓形子宮，雙側(cè)輸卵管通暢，內(nèi)膜呈增生期改變；外院淋巴細(xì)胞免疫治療（LIT）。?第7次懷孕?末次月經(jīng)2013年12月5日，尿妊娠檢測(cè)（IPT）弱陽(yáng)性，生化妊娠。?第8、9、10次懷孕?治療方案同前，均生化妊娠。2014年外院再次淋巴細(xì)胞免疫治療。?第11次懷孕?末次月經(jīng)2014年7月3日，意外懷孕。菲菲發(fā)現(xiàn)懷孕后開始用外院開的藥：阿司匹林、低分子肝素、地屈孕酮、優(yōu)甲樂(lè)、環(huán)孢素、免疫球蛋白（IVIG），隨后來(lái)我院隨訪超聲：停經(jīng)45天的時(shí)候，超聲顯示宮內(nèi)妊娠，頭臀長(zhǎng)3.3mm，能看見心管搏動(dòng)；一周后復(fù)查，頭臀長(zhǎng)還是3.3mm，心管搏動(dòng)緩慢。看到這個(gè)結(jié)果，菲菲內(nèi)心絕望，決定放棄保胎。看著傷心欲絕的菲菲，我心有不忍，但還是誠(chéng)懇地建議她查一下胚胎染色體，但心灰意冷的菲菲無(wú)心折騰，拒絕做胚胎染色體檢查，我也只能尊重她的心情，讓她先回家休息，調(diào)整心態(tài)。再次見面是次年3月，菲菲再一次懷孕。?第12次懷孕?末次月經(jīng)2015年3月10日。緊張的菲菲自行要求用藥：阿司匹林、低分子肝素、環(huán)孢素、羥氯喹、粒細(xì)胞集落刺激因子（CSF）、IVIG。但最終還是自然流產(chǎn)了。hCG上升到238之后增長(zhǎng)緩慢，菲菲無(wú)奈之下放棄用藥。連續(xù)12次妊娠丟失，菲菲突然想起了我提到過(guò)的染色體問(wèn)題，但她沒(méi)有選擇做高分辨的染色體核型分析，而是選擇在另一家醫(yī)院復(fù)查夫妻雙方染色體核型，結(jié)果顯示：46，XX，男方：46，XY。另外復(fù)查了TSH1.878,抗β2-糖蛋白抗體IgM7.8RU/mL。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常，菲菲決定休息一段時(shí)間再做打算。而我則是在思考這其中的不尋常之處：有研究數(shù)據(jù)顯示，APS治療后的保胎成功率高達(dá)80-90%，但菲菲在后來(lái)的幾次妊娠中都針對(duì)APS進(jìn)行治療，卻都失敗了。這種種跡象表明，致菲菲復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的因素，很可能不止APS一個(gè)，而復(fù)查夫妻雙方核型又是正常的......“染色體會(huì)不會(huì)異常”這個(gè)問(wèn)題再一次出現(xiàn)在我的腦海中。有些染色體異常問(wèn)題，普通的核型分析是有可能查不出來(lái)的，需要經(jīng)高分辨的核型分析才可能發(fā)現(xiàn)。菲菲會(huì)不會(huì)也存在這樣的情況？但這之后很長(zhǎng)一段時(shí)間，菲菲銷聲匿跡，沒(méi)有再來(lái)找我，具體真相為何我暫時(shí)無(wú)從追查，直到三年后，再次聽到菲菲的消息，才終于揭開隱匿多年的謎底。原來(lái)，后續(xù)菲菲決定去國(guó)外行三代試管助孕，分別于2018年2月、3月行植入前胚胎非整倍體篩查（PGS），共獲得6枚胚胎，均為非整倍體。于是我再次懷疑夫婦雙方染色體存在異常風(fēng)險(xiǎn)，建議再次核查染色體，進(jìn)行高分辨率染色體核型分析。這次菲菲答應(yīng)了，最終結(jié)果發(fā)現(xiàn)女方為4和8號(hào)染色體的平衡易位。尋尋覓覓多年，終于揪出了另一個(gè)致菲菲反復(fù)流產(chǎn)的幕后黑手?？偨Y(jié)過(guò)往種種，沒(méi)能早點(diǎn)確診，客觀上確有多方因素的阻礙：1、未及時(shí)用上合適的篩查手段。菲菲兩次查雙方染色體核型均未見異常，不是因?yàn)闆](méi)有異常，而是沒(méi)用上合適的篩查手段。平常普通的G顯帶核型分析技術(shù)中，一套單倍體染色體帶紋數(shù)僅320條，而高分辨核型分析可顯示550-850條甚至更多的帶紋，提高檢出率。但如果要行高分辨核型分析，需要有相應(yīng)指征，但很遺憾，連續(xù)12次流產(chǎn)，菲菲都沒(méi)有檢查胚胎染色體。2、流產(chǎn)后未及時(shí)查胚胎染色體。在菲菲的12次妊娠中，只有3次有機(jī)會(huì)檢查胚胎染色體，其余均為生化妊娠。然而，第1次流產(chǎn)以為只是偶然，沒(méi)有檢查胚胎染色體，第4次懷孕清宮后未能找到絨毛組織，第11次由于太過(guò)傷心絕望，拒絕檢查胚胎染色體，因此也錯(cuò)過(guò)了找到病因的機(jī)會(huì)。這也告訴我們，當(dāng)發(fā)生流產(chǎn)的時(shí)候，有機(jī)會(huì)有條件我們一定要檢查胚胎染色體，這為我們?cè)u(píng)估流產(chǎn)的病因提供重要而關(guān)鍵的線索，需要引起臨床醫(yī)生和患者的高度重視。菲菲的故事還在繼續(xù)，找到致其復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的另一個(gè)“幕后黑手”之后，情況又會(huì)有什么樣的變化？（篇幅有限，我分成上下兩篇，下篇再繼續(xù)和大家講述菲菲的故事）2023年10月14日1483
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鐘紹濤副主任醫(yī)師 廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院 婦產(chǎn)科 隨著2021年國(guó)家開放三胎政策以來(lái)，高齡孕婦和高危孕產(chǎn)婦就診比例較前增多，門診發(fā)現(xiàn)胎停育或者胎兒發(fā)育異常的孕婦病例數(shù)比例也有所增加。針對(duì)部分孕婦進(jìn)行胚胎染色體或基因檢查，發(fā)現(xiàn)了一些染色體或者基因方面的異常病例，同時(shí)很多孕婦在不幸流產(chǎn)后都很想知道自己為什么會(huì)流產(chǎn)。為了查明流產(chǎn)原因，醫(yī)生會(huì)建議做流產(chǎn)物染色體檢測(cè)。目前流產(chǎn)的胚胎或胎兒組織檢測(cè)主要有染色體微陣列（CMA）芯片法和高通量測(cè)序（NGS）的CNV-Seq和全基因組測(cè)序（WGS）,不同的第三方檢測(cè)公司可提供不同的檢測(cè)方法。什么是流產(chǎn)物染色體檢測(cè)？為什么要做這個(gè)檢測(cè)？做了就一定能查明流產(chǎn)原因，下次就可以避免出現(xiàn)這樣的情況了嗎？針對(duì)這一系列的疑問(wèn)來(lái)為大家做如下解答。1.什么是染色體？染色體（chromosome）是遺傳物質(zhì)，是人類基因的載體，人類的常染色體是成對(duì)存在的。人體的體細(xì)胞染色體數(shù)目為23對(duì)，其中22對(duì)為男女所共有，稱為常染色體（autosome）；另外一對(duì)為決定性別的染色體，男女不同，稱為性染色體（sexchromosome），男性為XY，女性為XX。2.異常的胚胎染色體來(lái)源于哪里？胚胎染色體的異常分為父母遺傳和新發(fā)突變。父母遺傳引起的胚胎染色體異常多見于父母染色體存在平衡易位、倒位或缺失等染色體結(jié)構(gòu)異常。新發(fā)突變是指在配子形成或受精卵分裂過(guò)程中發(fā)生的突變，常見的原因有卵子老化（產(chǎn)婦高齡）、精子染色體異常以及體內(nèi)外的因素（如孕婦葉酸代謝障礙、環(huán)境因素等）。2023年6月曾有一患者陳某某，24歲，連續(xù)多次流產(chǎn)，最近2次流產(chǎn)物胚胎染色體出現(xiàn)不同的三體綜合征，而其夫妻外周血染色體核型分析均提示正常，需要尋找其他可能的原因。經(jīng)進(jìn)行環(huán)境荷爾蒙檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)雙酚A增高。有文獻(xiàn)報(bào)道環(huán)境中接觸雙酚A能影響雌性后代生殖系統(tǒng)致卵子染色體異常。這種情況需要改變周圍環(huán)境因素，必要時(shí)進(jìn)行輔助生殖技術(shù)（ART）助孕，第三代試管嬰兒技術(shù)植入前遺傳學(xué)篩查或診斷（PGS/PGD），排除胚胎染色體異常后再植入宮腔內(nèi)繼續(xù)妊娠。3.流產(chǎn)后為什么醫(yī)生建議做染色體檢查？第一，流產(chǎn)物染色體檢查能夠讓醫(yī)生大致掌握流產(chǎn)的原因。引起流產(chǎn)的原因很多，如胚胎異常，母體全身性疾病，內(nèi)分泌失調(diào)，子宮異常，子宮畸形及遺傳、免疫因素、男方因素、環(huán)境因素等，其中胎兒自身的染色體異常是導(dǎo)致早期流產(chǎn)的最重要因素，妊娠12周以前不明原因流產(chǎn)的胎兒染色體變異約占50%-70%。因此，流產(chǎn)物染色體檢查雖然不能夠查明所有可能導(dǎo)致流產(chǎn)的原因，但是能查出胚胎是否存在染色體異常，是否因?yàn)槿旧w異常而導(dǎo)致的流產(chǎn)，這樣就能夠讓醫(yī)生大致掌握流產(chǎn)的原因，進(jìn)行排除性診斷。第二，流產(chǎn)物染色體檢查對(duì)下次妊娠具有指導(dǎo)意義。如果流產(chǎn)物染色體檢查沒(méi)有問(wèn)題，醫(yī)生會(huì)考慮是否是因?yàn)槟阁w內(nèi)分泌紊亂、自身免疫系統(tǒng)異常等原因?qū)е铝鳟a(chǎn)，找到原因后在下次妊娠時(shí)經(jīng)過(guò)醫(yī)生有效治療和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，往往會(huì)取得不錯(cuò)的效果。4.如果確實(shí)是胚胎染色體有問(wèn)題，那下次要如何避免呢？這也需要根據(jù)不同的情況而分析。如果這次流產(chǎn)是因?yàn)槿扼w、16-三體、22-三體、15-三體、2-三體、45X等所致，對(duì)于大部分年輕的準(zhǔn)父母來(lái)說(shuō)，再次發(fā)生的概率并不高，不需要有太重的思想包袱，下次懷孕時(shí)注意檢查，很大概率會(huì)順利得到一個(gè)健康的寶寶。還有一些夫妻，他們胚胎染色體異常是因?yàn)樗麄冏陨砣旧w結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致（醫(yī)生會(huì)根據(jù)流產(chǎn)絨毛染色體檢查建議這些夫妻做染色體檢查來(lái)明確），那根據(jù)這些夫妻的具體染色體異常類型，醫(yī)生可以大概推斷出他們生出健康孩子的概率，從而建議這對(duì)夫婦采用PGS/PGD還是其他方式來(lái)孕育胎兒。避免反復(fù)流產(chǎn)對(duì)夫妻帶來(lái)的傷害，尤其是孕婦身體上和心理上不可挽救的創(chuàng)傷。5.復(fù)發(fā)流產(chǎn)才有必要做流產(chǎn)物檢測(cè)，單次流產(chǎn)不必做？現(xiàn)有的與流產(chǎn)相關(guān)的染色體異常文獻(xiàn)報(bào)道表明，復(fù)發(fā)性胚胎染色體異常的發(fā)病率有50%-60%之多，單次流產(chǎn)的胚胎染色體異常率與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的胚胎染色體異常率相差不大，對(duì)特殊人群給予積極干預(yù)，可能減少下次妊娠再發(fā)生自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。由于生育年齡的延遲、計(jì)劃生育政策的改變，高齡孕婦越來(lái)越多，故單次流產(chǎn)物檢測(cè)也同樣重要。2023年09月11日211
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 ???免疫球蛋白五項(xiàng)到底是個(gè)什么檢查，相關(guān)指標(biāo)又該如何解讀呢？今天就來(lái)講講。???免疫球蛋白是一種存在于機(jī)體的血液和體液以及組織中的具有抗體活性的蛋白質(zhì)，主要功能是抗病毒、抗細(xì)菌以及抗毒素。人體至少有5種免疫球蛋白，各自具有不同的免疫學(xué)功能，包括IgM，IgG，IgA，IgD和IgE。血清免疫球蛋白的正常參考值（不同試驗(yàn)室存在差異）IgM：?0.4-2.6g/LIgG：?7.0-16.6g/LIgA：?0.7-3.8g/LIgD：?0.01-0.04g/LIgE：?0.001-0.009g/LIgMIgM主要存在于血液和粘膜表面。是接種疫苗或感染病原體后最先產(chǎn)生的高效抗體，對(duì)發(fā)現(xiàn)早期感染意義非常大。IgM增高：見于病毒、細(xì)菌、寄生蟲感染等早期，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、巨球蛋白血癥等；SLE患者血清IgM水平可增高，并與疾病活動(dòng)度呈正比。IgM降低：見于先天性和獲得性免疫缺陷病、蛋白丟失性疾病如腎病綜合征等。IgGIgG占總的免疫球蛋白的75%，是病原體感染后出現(xiàn)較晚的抗體，是免疫應(yīng)答中最持久、最重要的抗體，在抗感染中起到主力作用。臨床上為增強(qiáng)免疫力使用的被動(dòng)免疫藥物如注射用丙種球蛋白的主要成分就是IgG。IgG增高：見于各種慢性感染。如結(jié)核病、麻風(fēng)；慢性肝病如慢性病毒性活動(dòng)性肝炎、隱匿性肝硬化等；結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、干燥綜合征等。IgG降低：見于各種先天性和獲得性無(wú)丙種球蛋白缺陷病、腎病綜合征；使用免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺.皮質(zhì)激素等）和放射線照射、甲狀腺功能亢進(jìn)、肌營(yíng)養(yǎng)不良等。IgAIgA分為血清型和分泌型，血清型占血清免疫球蛋白總量的5%-25%，主要存在于血清中；分泌型主要分布在呼吸道粘膜、消化道粘膜和尿道粘膜等，是參與粘膜局部免疫的主要抗體。IgA增高：見于慢性感染、慢性肝病、多發(fā)性骨髓瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、IgA腎病等；SLE患者IgA一般輕度增高。IgA降低：見于先天性和獲得性免疫缺陷病，蛋白質(zhì)丟失性疾病等。IgDIgD占血清Ig總量的1%，在血清中確切功能仍不清楚，其主要生理功能可能與防止免疫耐受及某些超敏反應(yīng)有關(guān)。IgEIgE在血清中的含量極低，對(duì)寄生蟲感染有重要作用，IgE會(huì)標(biāo)記各種“不需要”的成分，充當(dāng)免疫系統(tǒng)的“守門員”?？侷gE不是特異性的標(biāo)志物，不能用于診斷特定的疾病，而是提示某些“線索”，（潛在的可能性），如過(guò)敏、感染和某些慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。IgE增高：見于過(guò)敏性疾病如過(guò)敏性鼻炎、外源性哮喘、變應(yīng)性皮炎、慢性蕁麻疹等；寄生蟲感染，風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。IgE降低：見于先天性或獲得性丙種球蛋白缺乏癥、免疫抑制治療。???在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診療中，通過(guò)免疫球蛋白檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)是否有免疫學(xué)異常，如果多項(xiàng)增高提示自身免疫病的可能如結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、干燥綜合征等；或提示復(fù)發(fā)性不良妊娠可能與免疫相關(guān)，同時(shí)要結(jié)合臨床表現(xiàn)。免疫球蛋白的異常降低在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療中具有重要指導(dǎo)意義，如IgA<0.05g/L慎用免疫球蛋白,Ig降低注意是否藥物治療（如免疫抑制劑）的結(jié)果。參考文獻(xiàn)：王振剛--風(fēng)濕性疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查{J}。中國(guó)醫(yī)刊。2005.40（7）：20-20董翔---中南過(guò)敏反應(yīng)科--過(guò)敏原檢測(cè)檢驗(yàn)星空?2023年08月21日505
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李國(guó)華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 嗯，有人說(shuō)抗心磷脂抗體是26。 羥氯喹早晚各一顆，阿司匹天吃50，吃了兩個(gè)月，孕出做什么檢測(cè)，就是說(shuō)你孕前是有抗體的問(wèn)題，懷孕以后的話，我們會(huì)把你的免疫的這種指標(biāo)，就原來(lái)的這種抗磷脂抗體譜，包括心磷脂，你的抗心磷脂抗體，還有貝塔呀，還有這種抗這個(gè)狼狼瘡抗凝物呀，還有凝血查一下，懷孕后的話，把甲狀腺常規(guī)的第2HCG的情況來(lái)篩一下，這是常規(guī)做檢測(cè)的哈，然后根據(jù)這些指標(biāo)，包括你這個(gè)抗體，根據(jù)這個(gè)指標(biāo)再去調(diào)整一些藥物的劑量。 23周是第二句體。如果在我們預(yù)測(cè)的一點(diǎn)。2023年08月02日73
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2023年05月10日75
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胡景琨副主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 中醫(yī)科 啊，就還是剛才說(shuō)冷泡大的這個(gè)朋友哈，說(shuō)啊周期是35天，你看你這個(gè)周期哈，你這個(gè)周期就稍微呃有點(diǎn)長(zhǎng)，雖然在正常范圍之內(nèi)，因?yàn)槲覀兊恼５姆秶?8天加減七天嘛，你正好卡在35天也算正常范圍之內(nèi)，但是你這個(gè)卵泡確實(shí)有點(diǎn)大，嗯，確實(shí)有點(diǎn)大，周期相對(duì)來(lái)說(shuō)，因?yàn)槟銥槭裁粗芷陂L(zhǎng)呢？是因?yàn)槟懵雅葜芷陂L(zhǎng)，就是你卵長(zhǎng)的時(shí)間長(zhǎng)，別人可能長(zhǎng)到，呃，別人可能長(zhǎng)到14天就排了啊，你有可能長(zhǎng)到20天才排，哎這樣的話，它可能它長(zhǎng)的時(shí)間就就就長(zhǎng)，它在刺激刺激刺激下，它就長(zhǎng)的就大，哎有可能它這個(gè)卵子質(zhì)量就老化，那就不太好，下次出現(xiàn)這種情況呢，我們就最好不要讓它卵泡這么大的時(shí)候受孕，哎，比如說(shuō)你這個(gè)月啊想懷孕啊，監(jiān)測(cè)排卵的時(shí)候，如果卵泡長(zhǎng)到18的時(shí)候。 啊，長(zhǎng)到18的時(shí)候，是不是就可以請(qǐng)您的這個(gè)主管大夫，嗯，給您打一針破卵針啊，促進(jìn)卵泡成熟的一針破卵針讓您。 提前把卵泡排掉，排掉之后咱們同房，避免它長(zhǎng)到那么大再去再去受菌，這樣的話是一個(gè)規(guī)避的一個(gè)嗯，方式你先得先試試啊，如果這個(gè)方式不行的話，嗯，可能要采取其他的，呃，輔助生殖的技術(shù)干預(yù)，這要看您的這個(gè)。 呃，升職于您的這個(gè)主管，西大對(duì)您的下一步的規(guī)劃，嗯，同時(shí)2023年02月09日37
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翟志瑾副主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 摘要：凝血功能異常，尤其是血液高凝狀態(tài)——血栓前狀態(tài)（prethromboticstate，PTS）是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrentspontaneousabortion，RSA）等不良妊娠結(jié)局的常見原因。抗凝和/或抗血小板治療在RSA合并PTS患者的防治方面療效肯定，但由于缺乏相應(yīng)的規(guī)范，過(guò)度檢查、過(guò)度治療和超適應(yīng)證用藥等現(xiàn)象普遍存在。在我國(guó)，目前將連續(xù)發(fā)生3次或3次以上在妊娠28周之前，胎兒體質(zhì)量不足1000g的胎兒丟失定義為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrentspontaneousabortion，RSA），但專家們同時(shí)提出連續(xù)發(fā)生2次自然流產(chǎn)或生化妊娠即應(yīng)重視并予評(píng)估。RSA病因復(fù)雜，目前已知的病因包括染色體或基因異常（包括胚胎染色體或基因異常和夫妻雙方染色體或基因異常）、女性生殖道解剖結(jié)構(gòu)異常、內(nèi)分泌異常、母體免疫學(xué)異常及血栓前狀態(tài)（prethromboticstate，PTS）等。近年來(lái)的研究顯示，約有66%的RSA患者存在至少1項(xiàng)凝血系統(tǒng)的功能異常?；颊唧w內(nèi)存在凝血、抗凝血功能紊亂或者障礙等可導(dǎo)致血液中抗凝物質(zhì)數(shù)量減少或功能下降，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，這種狀態(tài)稱為PTS。系列病例報(bào)告表明，PTS與RSA等不良妊娠結(jié)局存在密切關(guān)聯(lián)。然而，由于缺乏RSA合并PTS的診療規(guī)范，臨床實(shí)踐中過(guò)度檢查、過(guò)度治療和超適應(yīng)證用藥等現(xiàn)象普遍存在。PTS的定義及分類PTS是指血液中的有形及無(wú)形成分發(fā)生某些病理生理變化，使得血液呈高凝狀態(tài)，易于形成血栓的一種表現(xiàn)。PTS可引起全身血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致全身血管血栓形成。妊娠時(shí)期的病理性血液高凝狀態(tài)或高血栓栓塞傾向會(huì)導(dǎo)致胎盤局部的微血栓形成，進(jìn)而發(fā)生胎盤的微血管梗阻，供血供氧不足，最終可導(dǎo)致胚胎或胎兒發(fā)育不良以及死胎等不良妊娠結(jié)局。有研究表明PTS與RSA密切相關(guān)。APS是最常見的獲得性易栓癥，臨床表現(xiàn)為典型的PTS，也是導(dǎo)致RSA常見的自身免疫性疾?。╝utoimmunedisease，AID）。HHcy是PTS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起胎盤或子宮螺旋動(dòng)脈血栓形成，引起胎兒供血不足。在嚴(yán)重的情況下，它會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)、胎兒死亡和其他不良妊娠結(jié)局。PTS與RSA·遺傳性PTS：PTS的遺傳因素存在顯著的種族差異。在漢族人群中，蛋白C、蛋白S和抗凝血酶（antithrombin，AT）缺乏是最常見的遺傳PTS類型。大約50%的靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）患者是由于抗凝蛋白的三類缺陷造成的。（1）抗凝蛋白缺陷：蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ（antithrombinⅢ，AT-Ⅲ）是人體內(nèi)的三種抗凝蛋白，參與維持凝血的動(dòng)態(tài)穩(wěn)態(tài)和機(jī)體的抗凝和纖溶系統(tǒng)平衡。（2）APCR和FVL基因突變：APCR是由于激活蛋白C無(wú)法有效地水解和滅活凝血因子Ⅴa和Ⅷa，導(dǎo)致凝血酶原復(fù)合物和凝血酶的產(chǎn)生增加，使血液處于高凝狀態(tài)。（3）遺傳性HHcy和MTHFR基因突變：同型半胱氨酸（homocysteinemia，Hcy）是蛋氨酸在蛋氨酸循環(huán)過(guò)程中產(chǎn)生的一種含硫氨基酸。（4）凝血酶原基因突變：凝血酶原基因位于染色體11p11-q12上。（5）纖溶酶原激活物的抑制劑-1（plasminogenactivatorinhibitor-1，PAI-1）升高：血漿組織型纖溶酶原激活物（tissue-typeplasminogenactivator，t-PA）是血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的纖溶系統(tǒng)的主要生理激活劑，t-PA可將纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶以分解并去除纖維蛋白凝塊。（6）凝血因子異常：妊娠期凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ和血管性血友病因子（vonwillebrandfactor，vWF）顯著升高，尤其是凝血因子Ⅶ可升高約10倍。（7）異常纖維蛋白原血癥：纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）主要在肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞中合成并釋放到外周血中?！緦＜矣^點(diǎn)及建議】針對(duì)遺傳性PTS，2012年ASRM及2018年ESHRE指南均推薦對(duì)于RSA患者進(jìn)行篩查；易栓癥診斷中國(guó)專家共識(shí)（2012版）指出，中國(guó)人群最常見的遺傳性PTS病因是抗凝蛋白缺陷，建議篩查蛋白C、蛋白S、AT-Ⅲ；2016年中國(guó)RSA診治專家共識(shí)對(duì)PTS的篩查是條件性推薦；2020版自然流產(chǎn)診治中國(guó)專家共識(shí)推薦對(duì)RSA患者進(jìn)行PTS篩查?！か@得性PTS：獲得性PTS主要包括APS、AHHcy以及各種易導(dǎo)致血栓形成的結(jié)締組織疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus，SLE）、長(zhǎng)期控制不佳的高血壓、糖尿病、慢性腎病、長(zhǎng)期臥床休息、激素替代等。（1）APS：APS是一種以血栓形成或病理妊娠為主要臨床表現(xiàn)的AID?？煞譃樵l(fā)性APS和繼發(fā)性APS。（2）AHHcy：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、咖啡攝入、藥物、腎功能受損、甲狀腺功能異常、吸煙和高齡等因素都會(huì)引起AHHcy；2020版自然流產(chǎn)專家共識(shí)推薦對(duì)RSA患者進(jìn)行血清Hcy檢測(cè)，2020年同型半胱氨酸專家共識(shí)中推薦對(duì)Hcy、葉酸、維生素B和葉酸代謝基因4項(xiàng)進(jìn)行檢測(cè)，以明確病因，及早干預(yù)?！緦＜矣^點(diǎn)及建議】（1）推薦對(duì)RSA患者常規(guī)篩查aPLs譜，首先篩查標(biāo)準(zhǔn)抗體，包括LA、aCL和anti-β2GPⅠAb，至少間隔12周并且有2次以上陽(yáng)性，才能診斷APS（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2a）；（2）推薦對(duì)高度懷疑APS，而標(biāo)準(zhǔn)aPLs陰性的患者，進(jìn)行非標(biāo)準(zhǔn)aPLs的檢測(cè)，包括抗β2GPⅠ結(jié)構(gòu)域1抗體（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2b）、抗PS/PT抗體、抗PE抗體以及抗膜聯(lián)蛋白A5抗體等；（3）推薦對(duì)RSA患者，常規(guī)進(jìn)行血清Hcy檢測(cè)，Hcy升高，為了明確原因可進(jìn)行葉酸、維生素B酸、維生素B以及葉酸代謝基因等檢測(cè)（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2c）；（4）AID和自身抗體異常與PTS：妊娠丟失或反復(fù)妊娠丟失可能是妊娠合并自身抗體陽(yáng)性或AID的首發(fā)臨床表現(xiàn)。【專家觀點(diǎn)及建議】（1）推薦對(duì)RSA患者常規(guī)進(jìn)行相關(guān)自身抗體的篩查，包括ANA、可提取核抗原抗體（extractablenuclearantigens，ENA）、抗ds-DNA抗體、標(biāo)準(zhǔn)aPLs（包括LA、aCLIgG/IgM亞型、anti-β2GPⅠAbIgG/IgM亞型）、類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor，RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-cycliccitrullinatedpeptidantibody，anti-CCP）、抗中性粒細(xì)胞抗體（antineutrophilcellantibody，ANCA）、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（thyroidperoxidaseantibody，TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulinantibody，TGAb）、ESR、補(bǔ)體C3、C4、CH50、免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2b）；推薦對(duì)RSA合并自身抗體陽(yáng)性或自身免疫病者，常規(guī)進(jìn)行凝血功能篩查（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2b）。RSA合并PTS篩查與評(píng)估針對(duì)RSA患者，2016年復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識(shí)推薦首先進(jìn)行常用的凝血指標(biāo)篩查，如PT、APTT、TT、Fg、D-二聚體等，有條件的實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)病因開展不同的凝血項(xiàng)目檢測(cè)甚至基因檢測(cè)。臨床根據(jù)患者的病史、典型的臨床表現(xiàn)即可進(jìn)行診斷。治療及監(jiān)測(cè)·治療：對(duì)于各種病因所致的PTS合并RSA患者，治療目的在于減少或消除血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)，減少流產(chǎn)以及各種產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善妊娠結(jié)局。針對(duì)PTS和自身免疫異常所致的RSA，目前認(rèn)為使用抗凝和/或抗血小板治療能明顯改善妊娠結(jié)局?！けO(jiān)測(cè)：對(duì)RSA合并PTS的監(jiān)測(cè)包括對(duì)抗凝藥物使用的監(jiān)測(cè)、妊娠期母體的監(jiān)測(cè)和胎兒的監(jiān)測(cè)。在RSA合并PTS、自身免疫異常患者使用LMWH或LDA等治療過(guò)程中需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，在保證抗凝或抗血小板效果的同時(shí)，以最大限度減少不良反應(yīng)的發(fā)生?？偨Y(jié)：本共識(shí)檢索國(guó)內(nèi)外有關(guān)領(lǐng)域的文獻(xiàn)，并進(jìn)行篩選和分析，從PTS的定義及分類、PTS與RSA發(fā)生原因及機(jī)制、RSA合并PTS篩查、評(píng)估以及治療及監(jiān)測(cè)等進(jìn)行了全面的梳理及歸納，形成本共識(shí)建議。對(duì)于臨床上合并多種因素導(dǎo)致RSA的PTS的分析，本文未納入討論；抗凝藥物使用時(shí)，對(duì)原發(fā)病因的治療及劑量標(biāo)準(zhǔn)、停藥時(shí)間和判斷標(biāo)準(zhǔn)等未進(jìn)行詳細(xì)的說(shuō)明，是本共識(shí)不足之處。隨著人們對(duì)RSA的病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，合并PTS診治將獲得更多的證據(jù)加以充實(shí)。本共識(shí)也將會(huì)不斷更新和完善，期待所有的臨床醫(yī)師在未來(lái)臨床實(shí)踐中共同努力，為RSA合并PTS診治的合理決策獻(xiàn)言獻(xiàn)策。2022年11月18日278
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劉劍煌主治醫(yī)師 福建省泉州市第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科 首先我們要知道，臨床上自然流產(chǎn)的發(fā)生率為15%-25%，而其中的80%以上為發(fā)生在妊娠12周前的早期流產(chǎn)；發(fā)生2次或2次以上流產(chǎn)的患者約占生育期婦女的5%；而3次或3次以上者約占1%。其次，不得不提的是，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)伴隨流產(chǎn)次數(shù)和年齡的增加而上升，研究表明，既往自然流產(chǎn)史是導(dǎo)致后續(xù)妊娠失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，曾有3次以上連續(xù)自然流產(chǎn)史的患者再次妊娠后胚胎丟失率接近40%。最新《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因檢查專家共識(shí)》發(fā)表于2022年第14卷第2期的中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科雜志上，重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容：一、第一次胎停流產(chǎn)要查什么？1、專家建議對(duì)僅有1次自然流產(chǎn)史患者，常規(guī)行盆腔超聲檢查，如果超聲提示子宮腔形態(tài)異常，建議做宮腔鏡檢查。2、如果有明確家族史、基礎(chǔ)疾病或高齡生育者，可根據(jù)患者意愿和個(gè)體特征選擇相應(yīng)的流產(chǎn)病因檢查項(xiàng)目。也就是說(shuō)，第一次胎?；拘枰懦易迨?、基礎(chǔ)疾病、高齡、宮腔異常這些情況，其他項(xiàng)目查不查并不強(qiáng)制，以自愿為原則。而此前2020年發(fā)布的自然流產(chǎn)中國(guó)專家共識(shí)中，對(duì)只有1次流產(chǎn)的患者，除有明確家族史或臨床表現(xiàn)，不推薦進(jìn)行全面病因篩查。二、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)遺傳因素查什么？1、推薦對(duì)反復(fù)流產(chǎn)夫婦常規(guī)進(jìn)行外周血染色體核型分析，對(duì)自然流產(chǎn)次數(shù)≥2次，常規(guī)進(jìn)行流產(chǎn)物染色體核型分析。2、對(duì)胎兒核型分子結(jié)果不能確定染色體畸變情況時(shí)，建議采用CMA或CNV檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步分析以明確診斷。3、針對(duì)流產(chǎn)胚胎CMA或CNV檢測(cè)發(fā)現(xiàn)染色體結(jié)構(gòu)重排者，夫婦常規(guī)核型未見異常者，建議夫婦雙方進(jìn)一步行高分辨染色體核型分析或FISH，以排除夫婦一方或雙方存在染色體結(jié)構(gòu)異常攜帶。4、對(duì)于自然流產(chǎn)一次，高育齡、有基礎(chǔ)疾病、有家族遺傳病史，直系親屬中有反復(fù)流產(chǎn)病史者，依據(jù)患者及家屬意愿酌情選擇夫妻雙方外周血染色體核型分析和流產(chǎn)物染色體核型分析。三、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)免疫因素查什么？1、自身免疫因素2020自然流產(chǎn)專家共識(shí)和最新共識(shí)的差距在于增加了血沉、補(bǔ)體、免疫球蛋白五項(xiàng)等檢查，而且要求篩查至少3次，每次間隔4～6周。2、同種免疫異常最新共識(shí)認(rèn)為同種免疫異常仍處于研究階段，是否檢查，應(yīng)根據(jù)流產(chǎn)史和經(jīng)歷過(guò)全面流產(chǎn)病因篩查后仍未查到流產(chǎn)病因的患者進(jìn)行檢查，2020年的共識(shí)推薦采用排除法進(jìn)行檢查。四、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)易栓因素查什么？最新共識(shí)推薦對(duì)反復(fù)流產(chǎn)患者進(jìn)行易栓癥篩查，常規(guī)檢查抗磷脂抗體、同型半胱氨酸、D二聚體、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ。2020共識(shí)對(duì)易栓癥的篩查除了包含新共識(shí)的所有項(xiàng)目之外，還包含：凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、蛋白C、凝血因子Ⅴ、凝血酶原等因子的功能檢測(cè)，必要時(shí)可進(jìn)行遺傳性PTS基因篩查。五、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)感染因素查什么？最新共識(shí)對(duì)不明原因的反復(fù)流產(chǎn)患者，尤其是伴有晚期不良妊娠史如早產(chǎn)、胎膜早破等患者酌情進(jìn)行宮頸分泌物解脲支原體、人型支原體、沙眼衣原體等相關(guān)感染指標(biāo)的檢測(cè)。2020年的共識(shí)對(duì)感染部分的檢查均不做孕前推薦，對(duì)反復(fù)流產(chǎn)患者除非有生殖道感染的臨床表現(xiàn)，否則也不推薦進(jìn)行有關(guān)感染項(xiàng)目的篩查。六、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)男性及其他不良因素查什么？最新共識(shí)認(rèn)為患者備孕期間及孕期盡量避免不良因素暴露，男性常規(guī)做染色體核型分析，酌情選擇精液常規(guī)、精子形態(tài)及精子DNA完整性檢測(cè)。有研究提示男性精子質(zhì)量與精子DNA完整性與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)。2020年的共識(shí)建議對(duì)患者的配偶詢問(wèn)生活方式（如吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)方式以及體重），條件性推薦對(duì)患者的配偶進(jìn)行DNA碎片的檢測(cè)，用于解釋流產(chǎn)原因，但非直接證據(jù)，也不推薦對(duì)其配偶進(jìn)行精子質(zhì)量篩查。同時(shí)也建議對(duì)患者進(jìn)行心理因素評(píng)估，這在最新共識(shí)中并沒(méi)有體現(xiàn)。七、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有效治療方案①體重指數(shù)保持在19-25之間。體重指數(shù)與流產(chǎn)存在確切關(guān)聯(lián)，備孕的時(shí)候一定要把體重控制在合理范圍內(nèi)，這是目前最不花錢最無(wú)痛的治療了，請(qǐng)大家一定要重視?、诮錈熃渚平淇Х葌湓谐Ｒ?guī)要求，指南中對(duì)咖啡量做了詳細(xì)規(guī)定：將咖啡限制在較少范圍內(nèi)，不超過(guò)每天200毫克（2杯）。這個(gè)因素和年齡因素在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)所占的權(quán)重是一樣的，所以大家一定要引起十二萬(wàn)分的重視，年齡不可逆，但咖啡量的控制是可逆的。③肝素阿司匹林薈萃分析表明，用阿司匹林和肝素治療抗磷脂綜合征會(huì)帶來(lái)顯著益處，但對(duì)不明原因流產(chǎn)不會(huì)帶來(lái)益處，同時(shí)還會(huì)帶來(lái)一些副作用，因此不應(yīng)使用。需要注意的是，低分子肝素與普通肝素一樣安全，在孕期具有潛在優(yōu)勢(shì)，可以每天給藥一次，肝素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)也較低。另外，抗磷脂綜合征相關(guān)妊娠即使在接受阿司匹林和肝素治療后，晚孕期發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)仍較高。④手術(shù)切除子宮縱膈對(duì)于復(fù)發(fā)性早孕期流產(chǎn)或中孕期流產(chǎn)婦女，應(yīng)考慮切除子宮縱膈，最好是在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，觀察性研究和病例對(duì)照研究表明，這種治療方法能給患者帶來(lái)顯著獲益。⑤甲狀腺素優(yōu)甲樂(lè)對(duì)于中度SCH（TSH＞4）可考慮補(bǔ)充甲狀腺素，這點(diǎn)與國(guó)內(nèi)指南一致。但對(duì)于輕度甲減（TSH＞2.5），不管TPO情況，均不常規(guī)推薦補(bǔ)充甲狀腺素。這點(diǎn)和國(guó)內(nèi)指南不一致，國(guó)內(nèi)指南對(duì)于TPO陽(yáng)性，TSH＞2.5考慮補(bǔ)充優(yōu)甲樂(lè)。對(duì)于TPO陽(yáng)性和/或亞臨床甲減，從7-9周定期檢測(cè)TSH。⑥孕激素在孕早期出現(xiàn)出血并接受黃體酮補(bǔ)充，活產(chǎn)率沒(méi)有明顯差異；然而，在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)亞組分析中，觀察到活產(chǎn)率有明顯改善。所以對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、早孕期出血患者考慮補(bǔ)充孕激素。對(duì)于無(wú)癥狀不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)建議常規(guī)補(bǔ)充孕激素。⑦心理支持一個(gè)值得專門寫一篇文章的消息：有相當(dāng)一部分不明原因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)婦女可能是反復(fù)散發(fā)性流產(chǎn)的健康女性，并沒(méi)有持續(xù)病變。所以，這些女性及其伴侶可以放心，僅通過(guò)支持性護(hù)理，未來(lái)成功受孕的在75%左右。然而，隨著年齡增加和以前流產(chǎn)次數(shù)的增加，結(jié)局會(huì)變差。2022年09月26日1494
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王新芳副主任醫(yī)師 晉城市第二人民醫(yī)院 體檢科 什么是反復(fù)不良妊娠？反復(fù)不良妊娠是指發(fā)生2次或2次以上（10周以下）胎停、生化、不著床；發(fā)生1次或1次以上（10周以上）死胎、先兆子癇、胎盤早剝、羊水過(guò)少或過(guò)多、臍帶扭轉(zhuǎn)、胎膜早破、宮頸內(nèi)口松弛、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等。反復(fù)不良妊娠患者需要做哪些檢查呢？一.抗磷脂抗體譜：包括典型的和非典型的抗磷脂抗體。1.典型的抗磷脂抗體：①抗心磷脂抗體（IgA、ⅠgG、lgM）②抗β2糖蛋白抗體（ⅠgA、lgG、lgM）③狼瘡抗凝物（SCT、drVVT篩查試驗(yàn)、確認(rèn)試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)化比值）如果典型的抗磷脂抗體陰性，則需要查非典型的抗磷脂抗體，如果典型的抗磷脂抗體陽(yáng)性，則不需要查非典型抗磷脂抗體。2.非典型的抗磷脂抗體有：抗β2糖蛋白結(jié)構(gòu)域1抗體，抗膜聯(lián)蛋白A2或A5抗體，抗凝血素抗體，抗波形蛋白抗體，抗磷脂酰絲氨酸抗體，抗磷脂酰乙醇胺抗體，抗蛋白S或蛋白C抗體等。非典型抗磷脂抗體陽(yáng)性，既使輕微升高也是有意義的。建議至少間隔6周做2次檢查，若2次均陽(yáng)性，可明確診斷抗磷脂綜合癥。二.抗核抗體譜，屬于篩查試驗(yàn)?？购丝贵w是指針對(duì)細(xì)胞核的自身抗體，抗核抗體陽(yáng)性可以提示與未分化結(jié)締組織病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等有關(guān)。三.甲狀腺抗體，包括抗甲狀腺球蛋白抗體和抗甲狀腺微粒體抗體，甲狀腺抗體陽(yáng)性提示橋本甲狀腺炎，可出現(xiàn)甲亢或甲減，甲減多見。四.淋巴細(xì)胞亞群，主要包括NK細(xì)胞和B細(xì)胞，NK細(xì)胞又叫自然殺傷細(xì)胞，外周血中NK細(xì)胞數(shù)超過(guò)16%，就會(huì)把胚胎視為侵入身體的異物，給予殺滅和清除。還需要查TNF-α/IL-10比值，它代表Th1/Th2比值，Th1代表促炎因子，Th1升高不利于胚胎著床、生長(zhǎng)和發(fā)育，Th2則與之相反。五.免疫球蛋白，包括免疫球蛋白IgA、IgG、ⅠgM和補(bǔ)體C3、C4。六.凝血方面：易栓組合（蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、纖溶酶原、狼瘡抗凝物），血小板聚集率，D-二聚體，同型半胱氨酸，新凝血四項(xiàng)（TAT、PⅠC，TM，tPAl.C），葉酸代謝基因，PAⅠ-1基因等。七.其他：夫婦雙方染色體，25-羥維生素D3，性激素六項(xiàng)，抗苗勒氏管，子宮動(dòng)脈阻力，宮腔鏡檢查等等。什么時(shí)間做這些檢查最好呢？①發(fā)現(xiàn)胎停，停用所有藥物后，清宮前1天查最好，可以更好地反映體內(nèi)的有害因素。友情提示：胎停后，最好查一查胚胎染色體，無(wú)論是第幾次胎停，都建議做胚胎染色體檢查，如果是胚胎染色體有問(wèn)題，那么下一次妊娠成功機(jī)率會(huì)高；但如果胚胎染色體沒(méi)有問(wèn)題，那更說(shuō)明母體的內(nèi)環(huán)境有問(wèn)題哦！②如果患者清宮前不知道或沒(méi)有來(lái)的及做檢查，建議患者在清宮后來(lái)一次月經(jīng)后的排卵期前后進(jìn)行免疫方面的檢查，可以反映著床前后的免疫學(xué)狀態(tài)。③行免疫方面檢查時(shí)需注意：檢查時(shí)不能有感冒、發(fā)燒情況，盡量不在特別勞累、身體狀況不好時(shí)檢查，盡量在身體狀況良好的情況下檢查，以提高準(zhǔn)確率。2022年09月18日340
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