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邢衛(wèi)杰副主任醫(yī)師 中山三院 生殖醫(yī)學(xué)中心 卵泡的發(fā)育情況影響著備孕成功與否，B超卵泡監(jiān)測(cè)什么時(shí)間開始做？需要做幾次？怎么判斷卵泡長(zhǎng)得好不好？這些問題是許多備孕女性關(guān)心的，今天我們來(lái)了解一下~首先我們來(lái)了解一下哪些女性需要超聲卵泡監(jiān)測(cè)？ 不孕患者，尤其是出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)的患者，需了解卵泡發(fā)育情況。 習(xí)慣性流產(chǎn)（復(fù)發(fā)性流產(chǎn)）患者：需要了解其卵泡生長(zhǎng)發(fā)育及黃體形成情況，對(duì)判斷流產(chǎn)的具體原因及治療起到重要作用。 在促排卵及超促排卵（IVF）過程的女性，需要監(jiān)測(cè)卵泡大小、多少，有無(wú)過度刺激等。 還有 多囊卵巢綜合征患者~B超卵泡監(jiān)測(cè)應(yīng)該什么時(shí)間做？ 月經(jīng)周期規(guī)律者： B超卵泡監(jiān)測(cè)大約要3-4次，根據(jù)醫(yī)生安排的時(shí)間來(lái)測(cè)，第一次在月經(jīng)第2-4天的時(shí)候測(cè)，然后根據(jù)卵泡大小，來(lái)確定幾天檢測(cè)一次。 卵泡<14mm ，每3天左右監(jiān)測(cè)1次 卵泡≥14mm，每2天監(jiān)測(cè)1次 卵泡≥ 16mm，每1-2天監(jiān)測(cè)1次 同時(shí)要結(jié)合尿LH或血激素水平判斷排卵時(shí)間，指導(dǎo)同房；如果最大卵泡消失，提示已發(fā)生排卵，無(wú)需再監(jiān)測(cè)。 月經(jīng)周期不規(guī)律者： 第一次在月經(jīng)第2-3天監(jiān)測(cè)，因?yàn)槁雅萜谂c月經(jīng)期不能確定，所以醫(yī)生會(huì)根據(jù)卵泡大小間斷或持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)。 到月經(jīng)第25天左右，如果未見卵泡生長(zhǎng)，則停止這個(gè)周期的監(jiān)測(cè)，考慮不排卵的情況。怎么判斷卵泡長(zhǎng)得好不好？ 1、“身高”要合適 成熟卵泡大小為18-25mm，卵泡太小就排卵不易受孕，就算受孕也可能發(fā)育不良甚至流產(chǎn)；卵泡過大不破裂，失去排卵功能，會(huì)發(fā)生黃素化。 2、“體型”要圓潤(rùn) 優(yōu)勢(shì)卵泡一般都比較圓潤(rùn)、飽滿，如果扁扁的，無(wú)膨脹感，就提示卵泡發(fā)育不太好。 3、“獨(dú)苗” 要優(yōu)勢(shì) 有人認(rèn)為，多卵泡發(fā)育可以懷多胎，事實(shí)上，多卵泡發(fā)育無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡，可能是內(nèi)分泌紊亂造成，如多囊卵巢綜合征，卵泡長(zhǎng)不大，長(zhǎng)不好，很難正常排卵與受孕。 以上就是關(guān)于“B超卵泡監(jiān)測(cè)什么時(shí)間開始做？需要做幾次？怎么判斷卵泡長(zhǎng)得好不好？”的介紹，更多問題可在線咨詢~2020年03月27日
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李維宏主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 生殖醫(yī)學(xué)中心 1.為什么要進(jìn)行抗磷脂綜合征的篩查？ 抗磷脂綜合征是反復(fù)不良妊娠的常見原因，不及時(shí)診斷和治療可以導(dǎo)致妊娠丟失的反復(fù)發(fā)生，是反復(fù)自然流產(chǎn)、反復(fù)生化妊娠患者必須進(jìn)行的一項(xiàng)篩查內(nèi)容。 2.什么是抗磷脂綜合征？ 抗磷脂綜合征是自身免疫性疾病的一種特殊類型（今天討論的主要是原發(fā)抗磷脂綜合征），主要癥狀包括：血栓形成；反復(fù)不良妊娠，如復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、反復(fù)生化妊娠、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)；血小板減少等。 3.抗磷脂綜合征為什么會(huì)導(dǎo)致胎停？ 抗磷脂綜合征的各種抗體可以和母體及胎盤血管壁細(xì)胞上的特殊成分結(jié)合，影響血管壁的完整性，產(chǎn)生血栓和各種破壞性改變。 懷孕時(shí)胚胎和胎兒在媽媽的子宮內(nèi)像種子一樣從開始生根發(fā)芽到茁壯成長(zhǎng)，需要媽媽全方位、持續(xù)的呵護(hù)，不斷提供營(yíng)養(yǎng)。如果媽媽提供營(yíng)養(yǎng)的管道發(fā)生了病變，發(fā)生了堵塞，就會(huì)影響胎盤的功能，導(dǎo)致胚芽和胎兒缺血缺氧，隨時(shí)可能發(fā)育停止，發(fā)生在孕早期會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)，發(fā)生在孕中晚期會(huì)導(dǎo)致胎死宮內(nèi)，胎兒發(fā)育緩慢，羊水少，早產(chǎn)等。 4.抗磷脂綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查是不是只查抗心磷脂抗體一項(xiàng)？ 很多病人在問及抗磷脂綜合征的篩查時(shí)，經(jīng)常提到，我已經(jīng)查了抗心磷脂抗體；甚至很多醫(yī)生也認(rèn)為，抗心磷脂抗體檢查沒有問題就可以不管她了，這樣的想法是不全面的。抗磷脂綜合征的最基本的檢查包括三個(gè)指標(biāo)：抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白-1抗體、狼瘡抗凝物。必須查全，若沒有查全，把陽(yáng)性的指標(biāo)遺漏，易導(dǎo)致抗磷脂綜合征的漏診，后果不堪設(shè)想。 5.篩查結(jié)果出來(lái)了，我該怎么診斷？ 抗磷脂綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前比較嚴(yán)格，隨著診療技術(shù)的提高，診斷標(biāo)準(zhǔn)有放寬的趨勢(shì)。 現(xiàn)在的診斷標(biāo)準(zhǔn)是： 結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估 臨床表現(xiàn)包括： ①血栓病史，就是有全身器官血管堵塞的病史 ②3次及3次以上懷孕10周內(nèi)的自然流產(chǎn) ③懷孕10周以上不明原因死胎 ④血小板減少 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括： 抗心磷脂抗體IgG/IgM、和/或抗β2糖蛋白-1抗體IgG/IgM、和/或狼瘡抗凝物呈陽(yáng)性。 三個(gè)臨床表現(xiàn)中的一條，加上三個(gè)抗體中的任何一個(gè)抗體出現(xiàn)二次陽(yáng)性，可以診斷為抗磷脂綜合征。 6.我需要復(fù)查嗎？多久復(fù)查？ 因?yàn)橐陨峡贵w受到多種因素影響，比如感染、藥物，腫瘤等因素，可能導(dǎo)致暫時(shí)的陽(yáng)性，為了避免這些因素的干擾，需要復(fù)查，抗體兩次陽(yáng)性才能確診。按照診斷標(biāo)準(zhǔn)，抗體兩次檢查間隔需要12周以上，而事實(shí)上對(duì)于準(zhǔn)備懷孕的女性，都希望盡快進(jìn)入一個(gè)新的備孕周期，很難等待3個(gè)月再?gòu)?fù)查，所以至少間隔一個(gè)月以上復(fù)查，兩次陽(yáng)性才有意義，醫(yī)生才考慮進(jìn)行診斷。 7.我該怎么治療和隨訪？ 抗磷脂綜合征一旦確診，對(duì)于反復(fù)不良妊娠的患者需要接受充分的抗凝、抗血小板聚集、抗炎治療，以預(yù)防不良妊娠的再次發(fā)生。 無(wú)論早孕期，中孕期還是晚孕期，在接受積極充分治療的同時(shí)，媽媽需要接受密切的隨訪和關(guān)注，目的是了解母體自身的狀態(tài)，胚芽和胎兒的生長(zhǎng)速度，胎盤的功能，羊水情況，血流變化，臍帶狀態(tài)，盡可能提高妊娠的安全性，降低胎停的風(fēng)險(xiǎn)。 早孕期關(guān)注的內(nèi)容主要包括：血HCG的增長(zhǎng)速度，胚芽的增長(zhǎng)速度，有無(wú)異常的宮內(nèi)出血和異常的臨床表現(xiàn)；中晚孕期除了必要的產(chǎn)檢內(nèi)容，建議一個(gè)月復(fù)查一次B超排除異常。 同時(shí)建議一個(gè)月復(fù)查一次抗磷脂綜合征三項(xiàng)指標(biāo)，了解抗體的水平；對(duì)于長(zhǎng)期抗凝抗血小板治療的患者，還要隨訪血常規(guī)，生化指標(biāo)，凝血指標(biāo)等；同時(shí)媽媽放松愉悅的狀態(tài)也利于胎兒的發(fā)育。 希望媽媽在自身安全的前提下給胎兒提供一個(gè)安全的宮內(nèi)環(huán)境！2020年02月29日3947
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張亞杰主任醫(yī)師 濟(jì)南市婦幼保健院 生殖中心 每天的門診，經(jīng)常會(huì)看到滿臉焦慮甚至絕望的患者：“醫(yī)生，我能懷孕，可為什么每次都保不住、每次都停止發(fā)育、每次都流產(chǎn)？為什么？”也會(huì)遇到一些不孕的患者，在我們千辛萬(wàn)苦地共同努力下好容易懷上孕，原本沉浸在迎接小生命的喜悅中，B超復(fù)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，孩子的心跳沒了。別說(shuō)患者接受不了，作為醫(yī)生，心里的失落和難過也許久不能平復(fù)。是啊，為什么會(huì)胚胎停育？為什么會(huì)反復(fù)的自然流產(chǎn)？1次流產(chǎn)、2次、3次……甚至碰到過7次、8次反復(fù)流產(chǎn)的患者，其身體和精神方面的打擊是常人無(wú)法承受的。作為一名專業(yè)的生殖科醫(yī)生，拋開感情因素，我們來(lái)理智的談?wù)勥@個(gè)問題。1.什么是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)？連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的孕28周以內(nèi)的自然流產(chǎn)稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，以往也稱為習(xí)慣性流產(chǎn)。2.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率是多少臨床上自然流產(chǎn)的發(fā)生率約10%-15%，其中80%以上發(fā)生在懷孕12周以內(nèi)。發(fā)生2次及2次以上流產(chǎn)的患者約占生育期婦女的5%。其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨著流產(chǎn)次數(shù)增加而上升，有2次自然流產(chǎn)史的患者再次流產(chǎn)的幾率接近30%，有3次以上連續(xù)自然流產(chǎn)史的患者再次妊娠后胚胎丟失率接近40%。3.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因有哪些復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因非常非常之復(fù)雜，主要包括遺傳因素、解剖因素、內(nèi)分泌因素、感染因素、免疫功能異常（包括自身免疫和同種免疫）、血栓前狀態(tài)、孕婦的全身性疾病及環(huán)境因素等。不同時(shí)間的自然流產(chǎn)，其病因有所不同，妊娠12周以前的早期流產(chǎn)多由遺傳因素、內(nèi)分泌異常、生殖免疫功能紊亂及血栓前狀態(tài)等所致；妊娠12周至28周之間的晚期流產(chǎn)且出現(xiàn)胚胎停止發(fā)育者，多見于血栓前狀態(tài)、感染、胎盤或羊水異常、嚴(yán)重的先天性異常等；晚期流產(chǎn)但胚胎組織新鮮，甚至娩出胎兒仍有生機(jī)者，多數(shù)是由于子宮解剖結(jié)構(gòu)異常所致。4.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因篩查包括哪些？主要是針對(duì)上面所述各病因展開。目前對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的檢查項(xiàng)目可謂種類繁多，尤其免疫性因素方面的檢查更是讓人眼花繚亂。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因復(fù)雜多樣，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者同時(shí)存在多種致病因素，若檢查項(xiàng)目不全面，未能及時(shí)給予相應(yīng)治療，將可能導(dǎo)致再次妊娠失敗。但全面篩查涉及的檢查項(xiàng)目繁多，不僅耗費(fèi)時(shí)間，且費(fèi)用昂貴。因此，臨床實(shí)踐中可以根據(jù)流產(chǎn)發(fā)生妊娠時(shí)長(zhǎng)及胎兒狀況作為判斷依據(jù)，適當(dāng)縮小篩查范圍，選擇適當(dāng)、必要的檢查項(xiàng)目,應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行個(gè)體化的選擇。5.一次胚胎停育后應(yīng)該做檢查嗎？一次自然流產(chǎn)通常都有很大的偶然性，再次妊娠的成功率高達(dá)80%。所以從醫(yī)學(xué)或經(jīng)濟(jì)的角度來(lái)說(shuō)，不需要做很多檢查。 可以根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行大體的篩查。6.什么是生化妊娠？生化妊娠算不算自然流產(chǎn)生化妊娠是相對(duì)于臨床妊娠而言。指發(fā)生在妊娠5周內(nèi)的早期流產(chǎn)，血中可以檢測(cè)到HCG升高，或者尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，但超聲檢查看不到孕囊。目前還沒有明確的把生化妊娠算作自然流產(chǎn)，偶爾的一次生化妊娠不必在意，但是2次甚至多次的生化妊娠還是需要查找原因的，應(yīng)按反復(fù)性早期自然流產(chǎn)診治。7.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)怎樣治療？ 經(jīng)過以上全方面的排查，找到病因積極治療。如宮腹腔鏡糾正子宮畸形、宮腔粘連；有染色體異常積極咨詢遺傳專家，必要時(shí)采取輔助生殖技術(shù)；如甲狀腺異常等內(nèi)分泌疾病應(yīng)積極藥物治療；血栓前狀態(tài)可以對(duì)癥抗凝治療；自體免疫疾病酌情免疫抑制治療；對(duì)于已經(jīng)排除各種致病因素，考慮存在同種免疫功能紊亂，可以免疫治療。需要強(qiáng)調(diào)的是，很多患者可能存在多種致病因素，更需要仔細(xì)辨別，找準(zhǔn)病因綜合治療。目前對(duì)于復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)，未知的東西還有太多，仍然是臨床一大難題，很多檢查和治療也存在很多爭(zhēng)議，對(duì)每一位復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行有針對(duì)性的檢查和個(gè)體化的治療就顯得非常必要。對(duì)于備受煎熬的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦，選擇正規(guī)的醫(yī)院、專業(yè)的醫(yī)生，給您制定系統(tǒng)恰當(dāng)?shù)臋z查和治療方案就尤其重要。2019年11月20日1555
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王麗萍副主任醫(yī)師 秦皇島市婦幼保健院 婦科 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）在育齡期婦女中的發(fā)生率約為1%~5%，給育齡婦女造成身體和精神上的雙重傷害。反復(fù)的清宮操作損傷子宮內(nèi)膜導(dǎo)致宮腔粘連，導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、緊張等不良情緒。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因復(fù)雜，約50%病因不明，研究表明：流產(chǎn)次數(shù)越多，復(fù)發(fā)率亦越高。自然流產(chǎn)發(fā)生率為15%-25%，1次流產(chǎn)史復(fù)發(fā)率20%-25%，2次流產(chǎn)史復(fù)發(fā)率25%-30% ，3次以上流產(chǎn)史復(fù)發(fā)率接近40%，國(guó)內(nèi)報(bào)道連續(xù)自然流產(chǎn)3次后，再次妊娠流產(chǎn)復(fù)發(fā)率高達(dá)50%-70%。因此，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者再次妊娠前需要查找原因，孕前管理非常重要。 一、需要管理的人群 1、大多數(shù)專家認(rèn)為，發(fā)生2次及以上的自然流產(chǎn)患者需要孕前管理； 2、反復(fù)生化妊娠（反復(fù)生化妊娠的定義是2次及以上的生化妊娠）的患者需要孕前管理。 二、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因和建議 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因十分復(fù)雜，主要包括遺傳因素、解剖因素、內(nèi)分泌因素、感染因素、易栓癥、免疫功能異常和不良的生活習(xí)慣、胚胎因素，此外，仍然有大約50%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者病因不明。 1、遺傳因素 夫婦染色體異常約占復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的2%-5%，包括染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)的異常，其中平衡易位和羅伯遜易位最多見。 （1）平衡易位：平衡易位攜帶者在一般人群中的比例為0.2%，當(dāng)發(fā)生減數(shù)分裂時(shí)，易位染色體與正常染色體可形成18種合子，其中正常者僅1種，表型正常的易位攜帶者1種，其余16種均為不平衡配子，形成單體或部分單體、三體或部分三體，導(dǎo)致流產(chǎn)、畸胎及死胎。 （2）羅伯遜易位：羅伯遜易位約占復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者總?cè)旧w異常的20.0%，分為非同源和同源染色體之間的易位。非同源羅伯遜易位攜帶者與正常人婚配，生殖細(xì)胞減數(shù)分裂時(shí)可形成6種不同配子，其中1種為正常染色體，1種為羅伯遜易位染色體，而其余4種均為異常染色體，同源染色體易位不能形成正常的配子，與正常核型的配偶婚配不能分娩正常的后代。 （3）專家建議：對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦，孕前進(jìn)行雙方染色體檢查，多采用染色體G顯帶核型分析，對(duì)于染色體異常的患者，建議提供遺傳咨詢。 2、解剖因素 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者生殖道解剖異常發(fā)生率約為19%，較普通人群高。包括先天性解剖畸形，約占7%，如單角子宮（0.7%）、雙角子宮（0.8%）、縱隔子宮（4.9%）、雙子宮（0.2%）等；繼發(fā)性解剖異常，約占12.9%，如宮腔粘連（4.1%）、子宮肌瘤（6.1%）和子宮內(nèi)膜息肉（3.1%）等。但并非所有生殖道畸形一定會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，通過校正生殖道畸形也并不一定會(huì)降低流產(chǎn)率。 專家建議：所有早期RSA及有1次或1次以上晚期自然流產(chǎn)者進(jìn)行盆腔超聲檢查，懷疑存在子宮解剖結(jié)構(gòu)異常者需行三維超聲、宮腔鏡或腹腔鏡檢查。 3、內(nèi)分泌因素 妊娠的維持需要下丘腦-垂體-卵巢軸分泌激素的有效支持，內(nèi)分泌紊亂會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中8%~12%由內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致，包括甲狀腺功能異常、黃體功能不全、高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合征、糖尿病、胰島素抵抗等。 專家建議：性激素、促甲狀腺素（TSH）、葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）、胰島素釋放試驗(yàn)（IRT）、雄激素、血脂，體重指數(shù)等檢查。 4、感染因素 感染因素導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)比例不到4%，理論上的機(jī)制是：病毒、細(xì)菌等產(chǎn)生的毒素以及殺傷性的細(xì)胞因子誘發(fā)子宮收縮、破壞母胎界面，進(jìn)而使子宮內(nèi)膜、胎盤、胎兒、羊膜發(fā)生急性感染，導(dǎo)致自然流產(chǎn)、胎兒畸形、胎膜早破或胎死宮內(nèi)，故母胎界面的感染是導(dǎo)致流產(chǎn)的原因，建議對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕前行內(nèi)膜活檢術(shù)，明確是否存在慢性子宮內(nèi)膜炎。 專家建議：對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕前行內(nèi)膜活檢術(shù)，明確是否存在慢性子宮內(nèi)膜炎；酌情行細(xì)菌性陰道病、衣原體、淋菌、結(jié)核分支桿菌（TBAb）檢查。 5、遺傳性易栓癥 遺傳性易栓癥是先天性的血液凝固調(diào)節(jié)缺陷導(dǎo)致血栓形成的疾病，包括凝血因子Ⅴ的突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺陷、異常纖維蛋白原血癥、凝血酶原G20210A基因變異、高同型半胱氨酸血癥（亞甲基四氫葉酸基因突變）等。 專家建議：檢查D-二聚體（DD）、蛋白S（PS）、同型半胱氨酸（Hcy）。 6、自身免疫性疾病 如抗磷脂抗體綜合征（APS）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜合征等，因自身抗體的存在，導(dǎo)致妊娠期免疫失衡和凝血功能失衡，進(jìn)而誘發(fā)流產(chǎn)。 專家建議：進(jìn)行自身抗體檢查和同種免疫檢查。 （1）自身抗體檢查： ①標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂抗體3項(xiàng)：抗心磷脂抗體（ACL）、β2-糖蛋白Ⅰ-抗體（β2-GPⅠ-Ab）、狼瘡抗凝物（LA）； ②抗可提取性核抗原抗體（抗ENA抗體）； ③其他自身抗體：抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）、抗干燥綜合征（SS）A抗體、抗SSB抗體等。 ④風(fēng)濕病相關(guān)抗體：類風(fēng)濕因子（RF）。 ⑤抗甲狀腺抗體（ATA）：抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）。 ⑥抗精子抗體,抗卵巢抗體,抗子宮內(nèi)膜抗體等,不建議常規(guī)篩查。 （2）同種免疫檢查： 封閉抗體（APLA）；NK細(xì)胞：CD16＋CD56（NK細(xì)胞表面標(biāo)志）；B細(xì)胞：CD19（B淋巴細(xì)胞標(biāo)志）；輔助性T淋巴細(xì)胞(Th1/Th2)細(xì)胞因子等。 7、不良的生活習(xí)慣 吸煙、酗酒、飲用過量的咖啡、濫用藥物、吸毒、過度的體力勞動(dòng)、肥胖、接觸有害化學(xué)試劑、不良環(huán)境因素暴露、不良心理因素以及壓力等不良的生活習(xí)慣與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕前需改變不良的生活習(xí)慣。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性心理問題，負(fù)性心理問題又導(dǎo)致自然流產(chǎn)的再次發(fā)生，形成惡性循環(huán)。給予復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕前細(xì)心呵護(hù)與精神支持，對(duì)于降低流產(chǎn)率有一定作用。 8、不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 通過上述孕前篩查，僅有一半的患者能篩查出病因，仍然有大約50%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者病因不明，稱為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（URSA），機(jī)制尚不清楚，主要圍繞在胚胎因素、母體免疫因素。 專家建議：對(duì)原因不明確的RSA患者進(jìn)行自身抗體篩查。 9、 胚胎因素 胚胎染色體異常是散發(fā)的早期自然流產(chǎn)最常見的原因，約占50%~60%，且隨著孕母年齡的增加發(fā)生率升高。進(jìn)一步分析提出隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加，流產(chǎn)物染色體異常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。 專家建議：對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的流產(chǎn)物行染色體檢查，包括染色體G顯帶核型分析、單核苷酸多態(tài)性（SNP）、比較基因組雜交技術(shù)（CGH）檢測(cè)等。 10、男方因素 專家建議：檢查精液常規(guī)、精子形態(tài)， Y染色體微缺失，染色體核型分析，生殖器彩超，前列腺液檢查，性激素等。 11、傳染病因素 專家建議：結(jié)核桿菌T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)、乙肝、丙肝、TRUST、TPPA、HIV及肝腎功能、血尿常規(guī)。 孕前對(duì)患者進(jìn)行病因篩查和評(píng)估，提出合理建議，給予孕前管理和孕后指導(dǎo)以降低流產(chǎn)的再次發(fā)生率，并可防止孕期并發(fā)癥如血栓的形成，但需要指出的是，應(yīng)避免對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的過度診療。 【參考文獻(xiàn)】 [1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志[J]，2016，51（1）: 3-9. [2] 陳建明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因精選檢查項(xiàng)目（2019年版） [3] 2017年歐洲“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治指南”2019年11月13日1424
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譚小方副主任醫(yī)師 南通市婦幼保健醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 臨床案例患者女性，29歲，已婚，懷孕兩次，第一次懷孕孕二月余胚胎停育，未行胚胎染色體檢測(cè)，后未行相關(guān)檢查后再次懷孕，第二次懷孕孕7月余胎死宮內(nèi)，行胎兒SNP Array芯片檢測(cè)正常，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)門診就診，行復(fù)發(fā)流產(chǎn)相關(guān)檢查：夫妻雙方染色體正常，內(nèi)分泌及甲狀腺均正常，ANA+ENA系列無(wú)異常，抗β2糖蛋白-Ⅰ抗體陽(yáng)性（41.60；復(fù)查為48.2），血小板聚集和D二聚體偏高，診斷為抗磷脂綜合征，考慮患者為獲得性血栓前狀態(tài)，備孕前予阿司匹林治療，備孕當(dāng)月于生殖中心監(jiān)測(cè)排卵，排卵后予強(qiáng)的松、阿司匹林、低分肝素等治療，后懷孕，繼予強(qiáng)的松、阿司匹林、低分肝素等治療，孕12周停強(qiáng)的松，孕期復(fù)查抗β2糖蛋白-Ⅰ抗體仍陽(yáng)性，阿司匹林、低分肝素于孕33周停，后順利分娩一健康孩子。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的定義復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是一種常見的妊娠相關(guān)疾病，發(fā)生率大約1%-3%。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指與同一配偶連續(xù)發(fā)生2次或2次以上自然流產(chǎn)者。什么是血栓前狀態(tài)？血栓前狀態(tài)是指多種因素引起的凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)功能失調(diào)或障礙的一種病理過程，有易導(dǎo)致血栓形成的多種血液學(xué)改變。血栓前狀態(tài)分為遺傳性和獲得性兩種，遺傳性血栓前狀態(tài)由于凝血、抗凝和纖溶相關(guān)的基因突變?cè)斐?，如凝血因子V Leiden突變，活化蛋白C抵抗、凝血酶原基因突變、蛋白C缺陷癥、蛋白S缺陷癥，高同型半胱氨酸血癥及亞甲基四氫葉酸還原酶基因突變等；獲得性血栓前狀態(tài)主要是抗磷脂綜合征,獲得性高同型半胱氨酸血癥以及機(jī)體存在各種引起血液高凝狀態(tài)的疾病。血栓前狀態(tài)與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系？最近很多研究表明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與母體高凝狀態(tài)有關(guān)。其作用機(jī)制可能是母體子宮微血管血栓形成致絨毛間隙血流減少，繼而發(fā)生免疫反應(yīng)導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生。妊娠期高凝狀態(tài)可導(dǎo)致子宮動(dòng)脈或絨毛微血管血栓的形成，導(dǎo)致胎盤灌注不良甚至引起胎盤梗死，破壞胚胎發(fā)育的微環(huán)境，進(jìn)而導(dǎo)致胚胎停止發(fā)育、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、妊娠期高血壓等不良妊娠結(jié)局。血栓前狀態(tài)的檢查方法有哪些？對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，首先建議查凝血功能、D-二聚體、血小板聚集率、抗磷脂綜合癥相關(guān)抗體（抗β2-GP1抗體、抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物）、抗凝血酶Ⅲ、同型半胱氨酸。若有家族遺傳性血栓病史，需進(jìn)一步凝血因子V Leiden突變，活化蛋白C抵抗、凝血酶原基因突變、蛋白C、蛋白S等。母體與子宮和子宮與胎盤血供的檢查有“子宮動(dòng)脈血流和臍血流檢測(cè)”，以期了解子宮內(nèi)膜及胎盤血供的情況。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)的治療根據(jù)國(guó)內(nèi)的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識(shí)，血栓前狀態(tài)的治療主要是抗凝治療，基于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者胎兒安全問題的考慮，主要是小劑量阿司匹林和低分子肝素。獲得性高同型半胱氨酸血癥患者，可通過補(bǔ)充5mg葉酸、維生素B12治療。2019年11月10日3189
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萬(wàn)麗琴主任醫(yī)師 三亞市婦幼保健院 產(chǎn)科 2006年悉尼第12屆APS(抗磷脂綜合征）國(guó)際研討會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、臨床指標(biāo) ① 血管栓塞：任何器官或組織發(fā)生≥1次的動(dòng)脈、靜脈或小血管血栓，血栓必須被客觀的影像學(xué)或組織學(xué)診斷。組織學(xué)還必須證實(shí)血管壁附有血栓，但沒有顯著炎癥反應(yīng)。 ② 病理妊娠 發(fā)生≥3次妊娠10周以前不明原因的自然流產(chǎn)，排除母體解剖、激素及雙親染色體異常 發(fā)生≥1次妊娠10周以上不明原因的形態(tài)學(xué)正常的死胎。 發(fā)生≥1次妊娠34周之前因嚴(yán)重的子癇或先兆子癇或嚴(yán)重的胎盤功能不全所致的形態(tài)正常的新生兒早產(chǎn)。 正常形態(tài)學(xué)的依據(jù)必須被超聲或直接檢查所證實(shí)。 2、實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn) ① 間隔12周至少2次檢測(cè)到LA陽(yáng)性； ② 間隔12周至少2次檢測(cè)到中、高滴度aCL-IgG ＞40GPL；aCL-IgM ＞40 MPL；或滴度＞正常人群99%的上限； ③ 間隔12周至少2次檢測(cè)到IgG/IgM亞型的抗β2糖蛋白抗體（滴度＞正常人群99%的上限）。 APS：必需至少一項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)和一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。2019年11月06日2614
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鮑時(shí)華主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 1. 哪些人需要檢查有沒有抗磷脂綜合征呢？答：有系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病的備孕女性，有孕早期發(fā)生過復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的女性，孕中期、孕晚期發(fā)生自然流產(chǎn)、死胎的女性，曾經(jīng)懷孕中晚期出現(xiàn)高血壓的女性，既往懷孕出現(xiàn)羊水減少和早產(chǎn)的女性；除此以外，存在慢性病，如心腦血管病、腎病、糖尿病、慢阻肺的患者，50歲以下人群中有中風(fēng)史或血栓史。提及腦梗、心梗、中風(fēng)，我們往往想到的是老年人，一旦中青年人發(fā)生這些“老年病”，需要進(jìn)行抗磷脂抗體的篩查；一次自然流產(chǎn)多數(shù)為胚胎本身異常，屬于自然淘汰范圍，但是也需要看流產(chǎn)時(shí)的孕周，如果懷孕10周以上發(fā)生自然流產(chǎn)，但胚胎染色體正常，也建議進(jìn)行抗磷脂抗體的篩查；因不孕癥進(jìn)行促排卵治療、人工授精或者試管嬰兒而懷孕的患者，前期經(jīng)過了長(zhǎng)期的檢查和治療，千辛萬(wàn)苦才懷孕，這些患者萬(wàn)一發(fā)生了自然流產(chǎn)，也可以酌情進(jìn)行抗磷脂抗體的篩查。2. 查出抗磷脂抗體陽(yáng)性，為什么還要復(fù)查？答：抗體檢查受到多種因素影響，比如感冒、發(fā)熱、藥物等因素，為了避免干擾，需要復(fù)查，兩次陽(yáng)性才能確診。按照國(guó)際上嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，抗體兩次檢查間隔需要12周以上，而事實(shí)上對(duì)于準(zhǔn)備懷孕的女性，等待3個(gè)月再?gòu)?fù)查，似乎有些漫長(zhǎng)，但至少間隔一個(gè)月以上復(fù)查，兩次陽(yáng)性才有意義，醫(yī)生才可進(jìn)行診斷和下一步的治療。3. 抗磷脂抗體陽(yáng)性一定是抗磷脂綜合征么？答：不是。大約12%的健康人中也會(huì)存在抗磷脂抗體陽(yáng)性，還有一些疾病，比如梅毒、艾滋病等患者也會(huì)出現(xiàn)抗磷脂抗體陽(yáng)性，另外在服用一些藥物的同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)藥物誘導(dǎo)的抗磷脂抗體陽(yáng)性。100個(gè)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)人群中，抗磷脂抗體陽(yáng)性率的人大約10-15個(gè)；100個(gè)中風(fēng)的患者大約20個(gè)存在抗磷脂抗體陽(yáng)性；在已經(jīng)發(fā)生血栓的患者中，100個(gè)人中大約24個(gè)可以篩查出抗磷脂抗體陽(yáng)性。因此，抗磷脂抗體出現(xiàn)陽(yáng)性時(shí)，特別是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，需要排除其他疾病、或停用藥物后再進(jìn)行抗體復(fù)查，如果兩次抗體陽(yáng)性，結(jié)合有無(wú)血栓和/或不良孕產(chǎn)史的臨床表現(xiàn)，才可以考慮抗磷脂綜合征的診斷。（李國(guó)華 撰寫，鮑時(shí)華 審校）2019年10月02日4082
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鮑時(shí)華主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 臨床案例：女性，34歲，已婚，懷孕三次，第一次懷孕6個(gè)多月胎死宮內(nèi)，第二次第三次懷孕均1個(gè)多月自然流產(chǎn)。檢查后發(fā)現(xiàn)抗β2糖蛋白-1（抗β2-GP-1）抗體陽(yáng)性，醫(yī)生診斷她為“抗磷脂綜合征”，經(jīng)過阿司匹林、低分子肝素等治療，第四次懷孕后順利分娩一健康孩子。1.什么是抗磷脂綜合征？答：一種自身免疫疾病，主要癥狀為反復(fù)血栓形成，或反復(fù)病理妊娠發(fā)生，如：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)等。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)抗心磷脂抗體、抗貝塔糖蛋白抗體或狼瘡抗凝物呈陽(yáng)性。病理妊娠指懷孕后發(fā)生自然流產(chǎn)、死胎、胎盤功能下降（比如妊娠后期血壓增高、胎兒發(fā)育緩慢、羊水減少等）。這個(gè)疾病如同其他自身免疫疾病一樣，偏愛女性，男女發(fā)病的比例為1:9。此疾病可以單獨(dú)存在，或同時(shí)合并其他自身免疫疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡。2.抗磷脂綜合征有哪些表現(xiàn)？答：血栓及血栓相關(guān)疾?。貉ê?jiǎn)單來(lái)講就是血管的堵塞，血管堵塞可發(fā)生于全身各個(gè)部位，最常見的是雙側(cè)小腿，心臟、肺、腦、腎臟、眼底視網(wǎng)膜，腸血管，有些血管堵塞發(fā)生在皮膚上，看起來(lái)像一張網(wǎng)，皮膚表面血管顏色為青色，因此醫(yī)學(xué)上稱“網(wǎng)狀青斑”。 血管堵塞后血液供應(yīng)不足會(huì)導(dǎo)致人體各個(gè)器官功能發(fā)生相應(yīng)的障礙。與懷孕有關(guān)的疾病：自然流產(chǎn)、死胎、懷孕后血壓增高、胎盤功能下降、胎兒發(fā)育緩慢、羊水減少和早產(chǎn)等。上述案例中的女性不僅僅發(fā)生了懷孕早期的自然流產(chǎn)，而且在懷孕6個(gè)多月胎死宮內(nèi)。血液相關(guān)疾病及其他癥狀，如：血小板減少，溶血性貧血、心臟瓣膜贅生物，極少患者有神經(jīng)精神癥狀，如偏頭痛、舞蹈病、癲癇等。3.如何診斷抗磷脂綜合征?答：需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)確診。臨床表現(xiàn)包括：血栓史，也就是全身各個(gè)器官血管堵塞的病史。懷孕10周以上不明原因死胎，如本例患者懷孕6個(gè)多月胎死宮內(nèi)。3次及3次以上懷孕10周內(nèi)的自然流產(chǎn)，也就是習(xí)慣性流產(chǎn)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括：抗心磷脂抗體IgG/IgM、和/或抗β2糖蛋白-1抗體IgG/IgM、和/或狼瘡抗凝物呈陽(yáng)性。三個(gè)臨床表現(xiàn)中的一條，加上三個(gè)抗體中的任何一個(gè)抗體出現(xiàn)二次陽(yáng)性，可以診斷為抗磷脂綜合征。（李國(guó)華撰寫 鮑時(shí)華審校）2019年09月16日5814
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牟方祥副主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院 普通內(nèi)科 狼瘡抗凝物（Lupus Anticoagulant，LA）是磷脂依賴的病理性循環(huán)抗凝物質(zhì)；是一種帶負(fù)電荷磷脂、磷脂結(jié)合蛋白結(jié)合的IgM/G型免疫球蛋白；是抗磷脂抗體的一種。常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者，因其首先在紅斑狼瘡患者身上被研究，故命名為狼瘡抗凝物質(zhì)。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)它可存在于多種疾病中。狼瘡抗凝物的持續(xù)存在被認(rèn)為是不明原因的習(xí)慣性流產(chǎn)、死胎、胎兒發(fā)育遲滯、動(dòng)靜脈栓塞、各種易栓性疾病以及某些自身免疫性疾病的危險(xiǎn)信號(hào)。狼瘡抗凝物陽(yáng)性提示免疫凝血異常，不一定就是系統(tǒng)性紅斑狼瘡，系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷需要結(jié)合其它自身抗體檢查（如抗核抗體，抗DsDNA抗體，抗Sm抗體等）狼瘡抗凝物的作用●體外抗凝：LA可通過識(shí)別脂結(jié)合凝血酶原來(lái)影響凝血反應(yīng)，阻斷活化的凝血因子V與凝血酶原作用，從而抑制纖維蛋白的形成，致使凝血時(shí)間延長(zhǎng)?！耋w內(nèi)促凝：上調(diào)組織因子，激活血小板，抑制蛋白C活性，發(fā)揮促凝作用。所以LA可干擾磷脂依賴的凝血過程，體外發(fā)揮抗凝，體內(nèi)卻發(fā)揮促凝的作用。不良妊娠為什么要檢測(cè)狼瘡抗凝物？抗磷脂綜合征(APS)是由抗磷脂抗體引起的一組反復(fù)動(dòng)脈或靜脈血栓、自然流產(chǎn)、抗磷脂抗體陽(yáng)性等臨床問題的總稱。APS可繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡或者其他自身免疫病，但也可單獨(dú)出現(xiàn)(原發(fā)性APS)，是育齡期女性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的常見原因。而狼瘡抗凝物（LA）的檢測(cè)對(duì)抗磷脂綜合征起著舉足輕重的作用。Ps:點(diǎn)擊此處，一起來(lái)復(fù)習(xí)APS：《【科普】復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，請(qǐng)警惕“抗磷脂綜合征”》低分子肝素或其他抗凝藥對(duì)狼瘡抗凝物的檢查有影響嗎？應(yīng)用低分子肝素或其他抗凝物期間檢測(cè)LA存在假陽(yáng)性可能，但低分子肝素影響最小，不過還是推薦先停用低分子肝素，12小時(shí)后再進(jìn)行LA的檢查。2019年08月30日8788
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