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牟方祥副主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院 普通內(nèi)科 小胡女士，33歲，2013年結(jié)婚，備孕周期6年，胎停一次，生化一次，空囊一次，第四次到牟方祥醫(yī)生成功懷孕并進(jìn)入保胎階段。檢查免疫球蛋白M 3.72↑補(bǔ)體C3 0.73↓淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 790↓NK淋巴細(xì)泡 38.5↑白介素 71.6↑診斷免疫相關(guān)性妊娠用藥方案阿司匹林+強(qiáng)的松+紛樂(lè)+地屈孕酮片+低分子肝素+鈣片+維生素D滴劑+多元維生素+人胎盤(pán)片我的故事我是小胡，我和老公本來(lái)結(jié)婚就比較晚，那時(shí)候總想著多玩兩年再結(jié)婚，結(jié)婚的時(shí)候都28歲了，婚后一年才懷上，當(dāng)時(shí)挺高興，但是想著懷孕是正常的事，就沒(méi)做只是在40多天的時(shí)候去附近的醫(yī)院打了個(gè)bc，醫(yī)生說(shuō)宮內(nèi)早孕長(zhǎng)的可以，就沒(méi)再做過(guò)其他檢查，后面也感到過(guò)肚子有點(diǎn)不舒服，但是沒(méi)有出血什么的，問(wèn)其他過(guò)來(lái)人，也說(shuō)有點(diǎn)不舒服正常，就沒(méi)當(dāng)回事，等到十一周多的時(shí)候，準(zhǔn)備在西南醫(yī)院建檔，產(chǎn)科醫(yī)生給我開(kāi)了個(gè)單子讓我去bc，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早就胎停了，大概九周左右停的，我當(dāng)時(shí)不敢相信，肚子沒(méi)痛過(guò)，也沒(méi)出血，怎么就停了呢，我當(dāng)時(shí)有點(diǎn)懵，不愿意相信這件事，我老公說(shuō)不行我們換個(gè)醫(yī)院再?gòu)?fù)查一下，于是我們馬上跑到附二院，結(jié)果還是一樣的，當(dāng)時(shí)真是哭都哭不出來(lái)。術(shù)后復(fù)查，醫(yī)生說(shuō)做的很漂亮，回去調(diào)理下，再要。第二年我再次懷孕，這次測(cè)出懷上了，就去了醫(yī)院，這次再附二院看的，當(dāng)時(shí)有點(diǎn)出血，醫(yī)生說(shuō)沒(méi)事，給我開(kāi)了保胎丸，還有黃體酮，經(jīng)過(guò)上次的事情，我想這次回父母家養(yǎng)胎吧，結(jié)果回去沒(méi)幾天就出血了，去做bc的時(shí)候，醫(yī)生就看著那個(gè)孕囊從上面慢慢掉下來(lái)了，都無(wú)能為力，當(dāng)時(shí)在醫(yī)院躺了兩天，復(fù)查看流干凈了，就直接回家了。第三次懷孕就是17年元旦了，當(dāng)時(shí)很高興，這次家里人天天讓我躺著，除了每周去趟醫(yī)院，其他哪都不讓去，用了固腎保胎丸，黃體酮，hcg的針劑，可是翻倍一直不太好，孕囊也偏小，第七周的時(shí)候還看不到胎心胎芽，卵黃囊都看不到，第八周還是沒(méi)看到，醫(yī)生就建議不要等了，可我不死心，又等了一周，還是沒(méi)有，只好做了清宮，當(dāng)時(shí)正好是過(guò)年的前一天，那種心酸真的不想回憶。因?yàn)橐呀?jīng)三次了，這次醫(yī)生建議我查下免疫方面的，一查果然有問(wèn)題，抗精子抗體陽(yáng)性，封閉抗體陰性，問(wèn)了有同樣問(wèn)題后來(lái)成功生下寶寶的其他朋友，她們建議做封閉抗體的治療，當(dāng)時(shí)西南醫(yī)院不做這方面治療，聽(tīng)別人說(shuō)計(jì)生醫(yī)院在做，我就過(guò)去了，找到了楊醫(yī)生，她讓我做了很多關(guān)于免疫方面的檢查，然后開(kāi)始治療封閉抗體，這期間復(fù)查抗心磷脂抗體，其中有一項(xiàng)很高，給我開(kāi)了紛樂(lè)，美卓樂(lè)，調(diào)理了，開(kāi)了些調(diào)理的藥，開(kāi)始備孕，準(zhǔn)備了幾個(gè)月才懷上，懷上了后在網(wǎng)上看到牟醫(yī)生保胎很有經(jīng)驗(yàn)，就掛了木木的號(hào)（當(dāng)時(shí)不知道可以加號(hào)），掛到了一個(gè)月后的號(hào)，等到了木木那里，他看了下我之前的bc結(jié)果，說(shuō)胎心太慢了，讓我馬上復(fù)查，問(wèn)我之前怎么不知道找助手加號(hào)，提前來(lái)，他擔(dān)心寶寶有問(wèn)題，我們馬上去打了bc，還好，只是胎心還是慢，孕囊還有點(diǎn)大，他讓我輸一組蛋白，輸完過(guò)幾天去復(fù)查，果然好了，胎心也上來(lái)了，寶寶長(zhǎng)的也可以。又復(fù)查了一些免疫凝血方面的數(shù)據(jù)，還是不太理想，藥接著吃，不能減，后面每周復(fù)查一次，直到11周多的時(shí)候去做NT，在門(mén)口等的時(shí)候，真的很緊張，害怕有問(wèn)題，結(jié)果還好NT:0.8mm,真的覺(jué)得很開(kāi)心。真的很感謝木木的用心，負(fù)責(zé)，敬業(yè)?，F(xiàn)在寶寶已經(jīng)18周了，無(wú)創(chuàng)結(jié)果已經(jīng)通過(guò)了，我的信心在一步一步的增加，希望在后面的日子里有木木的保駕護(hù)航，一切順順利利！本文由牟方祥醫(yī)生患者創(chuàng)作并投稿，在征求患者同意下進(jìn)行了少量修改，感謝患者的敘述，未經(jīng)允許，禁止轉(zhuǎn)載。希望給處于同樣狀況的姐妹一些幫助和啟發(fā)，祝大家好孕多多，順順利利！微信公眾號(hào)關(guān)注“牟方祥患友之家”，了解更多不孕不育相關(guān)知識(shí)的同時(shí)，對(duì)話框回復(fù)“進(jìn)群”還可以知道“加掛號(hào)”秘籍哦！2019年05月31日
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王艷副主任醫(yī)師 甘肅省平?jīng)鍪袥艽h婦幼保健院計(jì)劃生育服務(wù)中心 婦產(chǎn)科 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病原因異常復(fù)雜，單一因素導(dǎo)致自然流產(chǎn)的比例較少，混雜的多因素導(dǎo)致自然流產(chǎn)的比例占復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病例的大多數(shù)。 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因主要有 遺傳因素（夫妻染色體異常占復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的2%-5%）， 生殖道解剖結(jié)構(gòu)異常（7%）， 內(nèi)分泌紊亂（8%-12%）， 生殖道感染（4%）， 免疫及血栓性疾病等因素（50%-60%）， 其他還有男性因素、 疾病因素、 環(huán)境因素、 精神因素、 藥物因素、 不良生活習(xí)慣、 營(yíng)養(yǎng)狀況及不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷為排除性診斷，因此，要對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的所有病因進(jìn)行系統(tǒng)全面的篩查，根據(jù)病因?qū)σ蛑委?，治愈后再懷孕，這樣才能大幅度提高保胎成功率。 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因全面篩查費(fèi)用較高，全國(guó)各地、各個(gè)專家技術(shù)水平迥異，技術(shù)要求不同，檢查項(xiàng)目多寡不一。中國(guó)地域遼闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的問(wèn)題普遍存在，廣大的從事復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的醫(yī)生一定要結(jié)合當(dāng)?shù)氐臋z驗(yàn)條件、技術(shù)水平，患者的經(jīng)濟(jì)狀況，自然流產(chǎn)次數(shù)的多寡，患者的年齡及以往生育狀況等因素，選擇恰當(dāng)?shù)膹?fù)發(fā)性流產(chǎn)病因篩查項(xiàng)目。為此，我將復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因篩查分為以下幾類，供各位同行參考： 孕前全面篩查項(xiàng)目、孕前常規(guī)篩查項(xiàng)目、孕前必查項(xiàng)目、孕前精選檢查項(xiàng)目、孕后必查項(xiàng)目五種類型。 以下為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕前必查項(xiàng)目。 一、遺傳因素 夫妻雙方染色體及胚胎絨毛染色體核型分析或微陣列分析（CMA）、地貧基因分型。 專家建議： 對(duì)反復(fù)流產(chǎn)3次以上，未發(fā)現(xiàn)明顯導(dǎo)致自然流產(chǎn)的病因，或與自然流產(chǎn)相關(guān)的病因治愈后，經(jīng)過(guò)促排或人工輔助技術(shù)懷孕，早孕期給予恰當(dāng)?shù)谋Ｌズ笕匀话l(fā)生流產(chǎn)，絨毛染色體檢查無(wú)異常者，如果檢查條件和經(jīng)濟(jì)條件允許，建議夫妻雙方做染色體微陣列分析或高通量測(cè)序。CMA可以檢出低至50-100kb的缺失和重復(fù)，以排除染色體基因片段異常導(dǎo)致的反復(fù)流產(chǎn)。 二、生殖道解剖結(jié)構(gòu)因素 陰道超聲、宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影。 專家建議： 來(lái)月經(jīng)2-5天基礎(chǔ)陰道超聲檢查竇卵泡數(shù)，了解卵巢儲(chǔ)備功能。隨機(jī)陰道超聲檢查方便實(shí)用，可以初步了解子宮和卵巢情況。 自然流產(chǎn)2次宮腔鏡檢查是必查項(xiàng)目；人流術(shù)后或藥物流產(chǎn)后高度懷疑宮腔組織物殘留或陰道少量出血遷延不止，建議宮腔鏡下清宮，檢查或分離宮腔粘連。宮腔鏡檢查時(shí)診刮內(nèi)容物送病檢并做免疫組化檢查。 流產(chǎn)后備孕1年未孕者需要做子宮輸卵管造影。 有慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥或巧克力囊腫，影響懷孕或可能導(dǎo)致流產(chǎn)者，做宮腹腔鏡檢查，了解宮腔情況，酌情清除子宮內(nèi)膜異位病灶、松解盆腔黏連、疏通輸卵管。 三、內(nèi)分泌因素 性激素、抗苗勒管激素、促甲狀腺素（TSH）、CA125等。 專家建議： 對(duì)高齡、雙側(cè)基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)少于10個(gè)的患者，因?yàn)榛A(chǔ)性激素檢查診斷卵巢儲(chǔ)備功能敏感度不足，難以準(zhǔn)確判斷卵巢儲(chǔ)備功能真實(shí)情況，建議性激素聯(lián)合陰道超聲、抗苗勒管激素檢查，可以準(zhǔn)確判斷卵巢功能。 多囊卵巢綜合征或肥胖等代謝綜合征患者，如果經(jīng)濟(jì)條件允許，做葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）、胰島素釋放試驗(yàn)（IRT）、雄激素等檢查； 痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥患者檢查CA125、CA199、子宮內(nèi)膜抗體。 四、感染因素 酌情選擇做細(xì)菌性陰道病、衣（支）原體、淋菌、結(jié)核分支桿菌（TBAb）檢查。 專家建議： 偶發(fā)的早孕自然流產(chǎn)可能與生殖道感染有關(guān)，反復(fù)發(fā)生的早孕自然流產(chǎn)與生殖道感染無(wú)關(guān)，因此不建議做感染因素檢查，但中晚孕自然流產(chǎn)要常規(guī)做感染因素檢查。 結(jié)核桿菌抗體陽(yáng)性率為80%～90%左右，表示有結(jié)核分支桿菌感染，其靈敏度超過(guò)90%和特異性超過(guò)85%。 病毒、細(xì)菌等產(chǎn)生的毒素以及殺傷性的細(xì)胞因子誘發(fā)子宮收縮、破壞母胎界面，進(jìn)而使子宮內(nèi)膜、胎盤(pán)、胎兒、羊膜發(fā)生急性感染，導(dǎo)致自然流產(chǎn)、胎兒畸形、胎膜早破或胎死宮內(nèi)，故母胎界面的感染是導(dǎo)致流產(chǎn)的原因。宮頸分泌物中解脲支原體、人型支原體、衣原體，細(xì)菌性陰道病、TORCH的陽(yáng)性率在普通人群中占比較高；但由于宮頸屏障和母胎屏障的存在，減少了母胎界面感染的發(fā)生，且與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系并不明確。因此，不推薦常規(guī)篩查及治療上述病原體，應(yīng)結(jié)合具體病史給予治療。 2017年的歐洲指南提出，建議對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕前行內(nèi)膜活檢術(shù)，明確是否存在慢性子宮內(nèi)膜炎。 五、免疫因素 （一）自身抗體 1、抗磷脂抗體譜： 分為標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂抗體和非標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂抗體。 ①標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂抗體3項(xiàng)：抗心磷脂抗體（ACL）、β2-糖蛋白Ⅰ-抗體（β2-GPⅠ-Ab）、狼瘡抗凝物（LA）； ②非標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂抗體：抗磷酯酰絲氨酸（IgG、IgM）、抗磷脂酰肌醇（IgG、IgM）、抗凝血酶原抗體（aPT）、抗磷脂酰乙醇胺抗體、抗磷脂酰甘油、抗磷脂酸、抗膜聯(lián)蛋白A2/A5抗體、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體、抗波形蛋白抗體、抗β2糖蛋白I結(jié)構(gòu)域抗體。 專家建議： 目前臨床上最常用的檢測(cè)項(xiàng)目是國(guó)內(nèi)外抗磷脂綜合征診治指南上推薦的3種，即標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂抗體；孕前間隔12周連續(xù)2次檢測(cè)到某一項(xiàng)抗磷脂抗體陽(yáng)性，即可作為診斷抗磷脂綜合征的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)；如果自然流產(chǎn)符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)，可以確診為典型的抗磷脂綜合征。 對(duì)典型的抗磷脂綜合征患者，孕后每月復(fù)查一次抗磷脂抗體，全孕期每天注射2支低分子肝素，直至分娩，產(chǎn)后繼續(xù)注射6-12周。 對(duì)以往早孕期發(fā)生自然流產(chǎn)的非典型抗磷脂綜合征的孕婦，孕期每天注射2支低分子肝素，每月復(fù)查一次抗磷脂抗體，連續(xù)3個(gè)月抗磷脂抗體陰性，可酌情低分子肝素減量或停止注射，繼續(xù)每月復(fù)查抗磷脂抗體。 如果患者標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂抗體3項(xiàng)檢查陰性，但臨床符合抗磷脂綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)（或不完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)），酌情檢查非標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂抗體，以明確診斷。但有學(xué)者認(rèn)為這些抗體并非抗磷脂綜合征特有，其他的自身免疫系統(tǒng)疾病也可出現(xiàn)陽(yáng)性，因此這些抗體陽(yáng)性并不能用于抗磷脂綜合征的診斷。 2、抗可提取性核抗原抗體（抗ENA抗體）： 包括抗U1RNP抗體、抗Sm抗體、抗SSA/Ro抗體、抗SSB/La抗體、抗核糖體P蛋白抗體（抗rRNP抗體）、抗Scl-70抗體、抗Jo-1抗體。 3、其他自身抗體： 抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）、抗核小體（AnuA）。 4、風(fēng)濕病相關(guān)抗體： 類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）。 5、抗甲狀腺抗體（ATA）： 抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、抗甲狀腺球蛋白抗體TGAb）。 （二）同種免疫 1、封閉抗體（APLA）； 2、NK細(xì)胞：CD16＋CD56（NK細(xì)胞表面標(biāo)志）； 3、B細(xì)胞：CD19（B淋巴細(xì)胞標(biāo)志）。 六、凝血功能 D-二聚體（DD）、蛋白S（PS）、同型半胱氨酸（Hcy）。 專家建議： 遺傳性易栓癥與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)關(guān)系并不明確，2015年的一篇Meta分析提示，凝血因子Ⅴ的突變?cè)龈邚?fù)發(fā)性流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，OR值1.68（95% CI 1.16～2.44），但國(guó)人罕見(jiàn)凝血因子Ⅴ；另有研究提示，亞甲基四氫葉酸基因突變、蛋白C缺乏和抗凝血酶缺陷不增加復(fù)發(fā)性流產(chǎn)率。 若僅有一種血栓危險(xiǎn)較低的易栓癥，無(wú)論是遺傳性還是獲得性，一般不易導(dǎo)致血栓形成。避免≥兩種易栓癥并存，主要是避免獲得性血栓危險(xiǎn)因素，對(duì)于預(yù)防血栓形成至關(guān)重要。如避免長(zhǎng)期制動(dòng)、肥胖、口服避孕藥和絕經(jīng)后激素替代療法等。當(dāng)獲得性血栓危險(xiǎn)因素不可避免時(shí)，或存在危險(xiǎn)性較高的獲得性易栓狀態(tài)時(shí)，如妊娠、外傷、手術(shù)等，應(yīng)給予預(yù)防性抗凝治療。 凝血4項(xiàng)篩選血栓性疾病較不敏感，且缺乏特異性。 D-二聚體（DD）是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，是排除靜脈血栓栓塞癥（VTE）的重要試驗(yàn)；DD陰性預(yù)測(cè)值＞99%，特異性僅為43%；DD＞0.5mg/mL（ELISA法）有重要參考價(jià)值，但不能單獨(dú)作出VTE診斷；DD＜0.5mg/mL即可排除VTE。DD可用于急性VTE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評(píng)估、VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)估。 七、其他 1、傳染?。阂腋巍⒈?、TRUST、TPPA、HIV。 2、肝腎功能、血、尿常規(guī)。 八、男方因素 精液常規(guī)、精子形態(tài)、抗精子抗體，Y染色體微缺失，染色體核型分析，生殖器彩超，前列腺液檢查，性激素等。 專家建議： 精液檢查至少2次，選擇技術(shù)條件好的使用WHO第五版標(biāo)準(zhǔn)檢查精液的醫(yī)院檢查；如果2次檢查結(jié)果不一致，換醫(yī)院復(fù)查。少精、畸形精子癥選擇性查DNA碎片率分析，精漿生化、Y染色體微缺失、性激素、抑制素B、生殖器彩超、前列腺液檢查等。對(duì)精液液化不良或弱精子癥或精索靜脈曲張者，生殖器彩超檢查、精漿生化分析及前列腺液檢查。2019年05月15日1886
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孫麗主治醫(yī)師 中山三院 生殖醫(yī)學(xué)中心 有時(shí)我們?cè)陂T(mén)診會(huì)碰到這樣的情況：”醫(yī)生，我不就自然流產(chǎn)了2次，你怎么一次性給我開(kāi)這么多檢查？”。今天就復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的小知識(shí)，給大家普及一下。 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）的定義：①美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)：2次或2 次以上妊娠失敗。②英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)：與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎兒丟失。③我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)：將3次或3次以上在妊娠28周之前的胎兒丟失稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。 隨著生育年齡的后移、生活環(huán)境的改變和人們對(duì)優(yōu)生意識(shí)的提高，門(mén)診遇到復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或者有一次不良妊娠史的病人越來(lái)越多，專家們?cè)谶@方面的研究也越來(lái)越深入和進(jìn)步，與之相關(guān)需要的檢查項(xiàng)目也越來(lái)越全面。 大多數(shù)專家認(rèn)為：連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)，其再次出現(xiàn)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與3次者相近。RSA病因復(fù)雜且缺乏特異性臨床表現(xiàn)，在病因診斷過(guò)程中需要針對(duì)性進(jìn)行一系列的篩查。 常規(guī)從以下八個(gè)因素進(jìn)行檢查： 1、流行病學(xué)因素 夫婦雙方病史：夫婦雙方的年齡、體重、月經(jīng)史、婚育流產(chǎn)史、宮腔操作史、家族史、內(nèi)科疾病史（比如糖尿病、甲狀腺疾?。?、免疫性疾病等。同時(shí)依照流產(chǎn)時(shí)間順序描述既往流產(chǎn)情況：發(fā)生流產(chǎn)時(shí)的孕周、有無(wú)誘因、特殊伴隨癥狀、流產(chǎn)胚胎有無(wú)畸形、流產(chǎn)胚胎是否進(jìn)行過(guò)染色體核型分析等。 檢查原因：充分了解病情。臨床上自然流產(chǎn)的發(fā)生率為15%——25%，而其中的80%以上為發(fā)生在妊娠12 周前的早期流產(chǎn)。RSA的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加而上升，研究表明，既往自然流產(chǎn)史是導(dǎo)致后續(xù)妊娠失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，曾有3次以上連續(xù)自然流產(chǎn)史的患者再次妊娠后胚胎丟失率接近40%。 2、解剖結(jié)構(gòu)因素 進(jìn)行B超檢查：明確子宮發(fā)育有無(wú)異常、有無(wú)粘膜下息肉、有無(wú)子宮肌瘤或子宮腺肌病、是否存在盆腔病變等。對(duì)懷疑存在子宮解剖結(jié)構(gòu)異常者會(huì)通過(guò)宮腔鏡、腹腔鏡或三維超聲等進(jìn)一步檢查以明確診斷。 檢查原因：子宮肌瘤、粘膜下息肉、子宮先天性畸形、宮腔粘連、宮頸機(jī)能不全都可造成RSA。 3、患者的血栓前狀態(tài) 目前，常用于檢測(cè)血栓前狀態(tài)的指標(biāo)包括凝血功能檢查[凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原及D-二聚體]，相關(guān)自身抗體[抗心磷脂抗體（ACA）、抗β2糖蛋白1（β2GP1）抗體及狼瘡抗凝物（LA）]，同型半胱氨酸（Hcy）。此外，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可以進(jìn)行蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）等血栓前狀態(tài)標(biāo)志物的檢測(cè)?？梢粤私饽δ?，明確有無(wú)血栓前狀態(tài)。 檢查原因：血栓前狀態(tài)引起自然流產(chǎn)機(jī)制不明，普遍認(rèn)為，妊娠期高凝狀態(tài)是子宮胎盤(pán)部位血流改變，形成局部微血栓甚至引起胎盤(pán)梗死，造成RSA。 4、遺傳因素 對(duì)有RSA史的夫婦會(huì)進(jìn)行外周血的染色體核型分析，觀察染色體有無(wú)數(shù)目和結(jié)構(gòu)的畸變，以及畸變類型，以便推斷其RSA概率；同時(shí)進(jìn)行遺傳咨詢。如條件允許，建議對(duì)其流產(chǎn)物行染色體核型分析。 檢查原因：染色體異常是RSA最常見(jiàn)原因。 5、內(nèi)分泌因素 常用的檢查項(xiàng)目有生殖激素水平，即月經(jīng)第2-4天行性激素五項(xiàng)檢查，排卵后第7——12天檢測(cè)孕激素水平了解黃體功能。B超了解卵巢儲(chǔ)備功能，必要行AMH及抑制素B的檢查。同時(shí)常規(guī)檢查甲狀腺功能及空腹血糖，必要時(shí)行糖耐量試驗(yàn)及胰島素釋放試驗(yàn)。 檢查原因：研究認(rèn)為，PCOS可增加自然流產(chǎn)的發(fā)生率，此類患者出現(xiàn)的高泌乳素血癥、黃體功能不全、高雄激素血癥、高胰島素血癥、胰島素抵抗均可能導(dǎo)致RSA。未控制的糖尿病及甲狀腺疾病也與RSA有關(guān)。 6、感染因素 詳細(xì)詢問(wèn)既往孕期是否有感染史。現(xiàn)一般不對(duì)RSA患者進(jìn)行TORCH篩查，但既往有晚期RSA病史的孕婦，則建議孕期定期檢測(cè)生殖道感染的相關(guān)指標(biāo)。 檢查原因：任何能夠造成菌血癥或病毒血癥的嚴(yán)重感染均可以導(dǎo)致偶發(fā)性流產(chǎn)。但生殖道各種病原體感染以及TORCH感染與RSA的發(fā)生雖有一定的相關(guān)性，但不一定存在因果關(guān)系。細(xì)菌性陰道炎及霉菌性陰道炎可造成晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)。 7、免疫因素 （1）建議對(duì)所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎兒丟失者均行抗磷脂抗體的篩查，包括ACA、LA及抗β2GP1抗體。對(duì)于診斷APS患者還應(yīng)檢查抗核抗體、抗雙鏈DNA 抗體、抗干燥綜合征SSA抗體和抗SSB抗體等，以排除SLE、RA等自身免疫疾病。 （2）對(duì)原因不明確的RSA患者進(jìn)行自身抗體篩查，如抗甲狀腺抗體，包括抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）和抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）的檢查。但是，抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體與RSA的關(guān)系，目前仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不建議常規(guī)篩查。 （3）排除上述各種非免疫因素及自身免疫紊亂后的不明原因RSA，應(yīng)當(dāng)考慮是否與同種免疫紊亂有關(guān)。有條件者可行封閉抗體檢查及外周血中NK細(xì)胞的數(shù)量和（或）活性檢查。 檢查原因：RSA的病因半數(shù)以上與免疫功能紊亂有關(guān)。 8、其他不良因素 會(huì)詢問(wèn)患者是否有除上述外其他不良因素暴露，從而指導(dǎo)患者在下次妊娠時(shí)盡量避免。 總之，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及一次不良妊娠應(yīng)予以重視，全面的檢查，忽視它或者未予以全面的檢查可能會(huì)導(dǎo)致既往流產(chǎn)關(guān)鍵因素的未發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致再次妊娠的失敗，此時(shí)帶給夫妻雙方身體和精神上的痛苦是無(wú)法彌補(bǔ)的。 同時(shí)我們建議，如果經(jīng)濟(jì)條件可以，同時(shí)對(duì)僅一次的不良妊娠史極其重視的夫婦，可以行全面詳細(xì)的檢查，以減少可能的再次流產(chǎn)所帶來(lái)的身心痛苦。 以上就是關(guān)于“這次懷孕失敗了，下次得做些什么檢查？”的相關(guān)介紹，更多備孕/懷孕/試管嬰兒助孕資訊，請(qǐng)關(guān)注微信公眾號(hào)“廣州中山三院生殖醫(yī)學(xué)中心”，微信號(hào)：wwwsyszcn2019年05月13日1854
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王凌主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 “愛(ài)情結(jié)晶”來(lái)報(bào)到生出一個(gè)健康的寶寶是夫妻雙方的共同期冀然而有些爸爸媽媽和寶寶需要經(jīng)受更多考驗(yàn)子宮+胎盤(pán)+臍帶是胎兒與母親連接的血流循環(huán)樞紐當(dāng)血小板聚集異常時(shí)循環(huán)樞紐可能就要面臨危險(xiǎn)了不孕及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因是多因素的更多的病理機(jī)制正被不斷地研究當(dāng)中相應(yīng)的檢測(cè)方法也在不斷更新本文將介紹一項(xiàng)在生殖領(lǐng)域較新應(yīng)用的檢測(cè)——血小板聚集檢測(cè)1.血小板有什么生理功能？ 血小板的主要功能是凝血、止血，及修補(bǔ)破損的血管。血管受損后，血小板接受刺激聚集成團(tuán)，同時(shí)促使血漿內(nèi)的凝血酶及纖維蛋白原生成，它們與血細(xì)胞共同形成凝血塊以達(dá)到止血目的。血小板顆粒物質(zhì)的釋放，則進(jìn)一步促進(jìn)止血和凝血。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，當(dāng)手指劃傷或者磕碰了，你的血小板就要開(kāi)始凝血，防止血流不止或者形成大血腫。圖：血小板參與凝血的過(guò)程。①血小板；②紅細(xì)胞；③受損的血管壁；④凝血塊；⑤纖維蛋白；⑥活化的血小板；2.血小板聚集檢測(cè)有什么意義呢？①指導(dǎo)血栓性疾病臨床用藥，療效評(píng)價(jià)② 心梗、腦梗等血栓性疾病的早期篩查③ 血運(yùn)重建圍術(shù)期檢查，排除隱患④ 常見(jiàn)疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、高血脂，腎病綜合征、腦血管疾病、妊娠高血壓等）的定期檢測(cè) 該檢測(cè)目前已運(yùn)用于多個(gè)科室，如婦產(chǎn)科（復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、妊高癥等）、心內(nèi)科（心梗、冠心病等）、神經(jīng)內(nèi)科（腦卒中、TIA等）、血液科（血小板功能缺陷癥等）等。3.對(duì)于不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，為什么也要檢查血小板聚集率呢？ 為滿足胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，妊娠期母體各器官系統(tǒng)將發(fā)生一系列適應(yīng)性的生理變化。凝血及纖溶系統(tǒng)的變化，使得妊娠期間母體血液處于生理性高凝狀態(tài)，適度的血液凝固增強(qiáng)是一種保護(hù)性生理現(xiàn)象，其有利于胎盤(pán)剝離面血栓形成，減少產(chǎn)后出血。但過(guò)度的血液凝固增強(qiáng)，可導(dǎo)致一系列的不良影響。 目前已有多個(gè)研究證實(shí)，血小板聚集過(guò)強(qiáng)或血小板過(guò)度活化與不明原因不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或妊娠相關(guān)血栓的形成有關(guān)。血小板功能若過(guò)度強(qiáng)化，可促使微血栓形成，阻塞血管并釋放多種縮血管物質(zhì)，導(dǎo)致包括子宮及胎盤(pán)等重要臟器在內(nèi)的循環(huán)功能紊亂，以至不孕或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局。 因此，通過(guò)血小板聚集試驗(yàn)，在一定程度上可反映血小板功能變化，結(jié)合臨床判斷是否需要進(jìn)行預(yù)防性抗血小板藥物治療。4.血小板聚集檢測(cè)的原理是什么？通過(guò)連續(xù)檢測(cè)血小板數(shù)量、體積等參數(shù)，對(duì)比加入誘聚劑前后的血小板數(shù)量變化，獲得血小板聚集率等參數(shù)。常用的四種誘聚劑為：ADP、AA、EPI、COL。5.這個(gè)檢查怎么做呢？抽取少量靜脈血進(jìn)行檢測(cè)，一般包括多個(gè)項(xiàng)目檢測(cè)（ADP、AA、EPI、COL）。6.檢查結(jié)果顯示我的血小板聚集率增高，怎么辦？ 若檢測(cè)結(jié)果高于正常參考值，結(jié)合臨床判斷是否要進(jìn)行抗血小板治療，接受抗血小板治療的過(guò)程中定期檢查抗血小板藥物療效，以觀察是否達(dá)到預(yù)期。 目前主要使用的抗血小板藥物為阿司匹林。阿司匹林是一種常用的抗血小板藥物，其通過(guò)失活環(huán)氧化酶-1（COX-1），抑制血栓烷A2（TXA2）的產(chǎn)生，從而抑制血小板的聚集。研究顯示復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者在服用阿司匹林后若血小板聚集率相應(yīng)減低，其懷孕率增高，妊娠預(yù)后改善。注意：請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下用藥2019年02月10日4881
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王凌主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 作者：王凌來(lái)源：微信公眾號(hào)：王凌為您上周五，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的王凌主任，為我們帶來(lái)了一堂生動(dòng)又專業(yè)的直播課——避免再次流產(chǎn)，中西醫(yī)結(jié)合治療有奇效；深度剖析了“習(xí)流”的種種知識(shí)點(diǎn)，想必聽(tīng)完課的姐妹收獲頗豐吧~那么，“習(xí)流”姐妹到底如何避免再次流產(chǎn)呢？錯(cuò)過(guò)本次講座的朋友也不用擔(dān)心，下面是精彩回顧！什么樣的情況才是習(xí)慣性流產(chǎn)？妊娠第20周之前，同一性伴侶之間連續(xù)發(fā)生2~3次以上的妊娠丟失（不包括異位妊娠和葡萄胎妊娠），被稱為“習(xí)慣性流產(chǎn)”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1次自然流產(chǎn)后，下次妊娠自然流產(chǎn)的總體風(fēng)險(xiǎn)仍約為15%；2次連續(xù)自然流產(chǎn)后，風(fēng)險(xiǎn)上升至17%~31%；3次或以上自然流產(chǎn)后，風(fēng)險(xiǎn)上升至25%~46%。所以，當(dāng)發(fā)生2~3次連續(xù)自然流產(chǎn)，就該引起重視并及時(shí)檢查就醫(yī)了！流產(chǎn)的重要輔助檢查1. B超檢查：可根據(jù)妊娠囊的形態(tài)、有無(wú)胎心搏動(dòng)，確定胚胎或胎兒是否存活；若妊娠囊形態(tài)異?；蛭恢孟乱疲瑒t代表預(yù)后不良。如果孕早期有肚子疼或出血，應(yīng)立即進(jìn)行陰道超聲檢查，排除宮外孕的可能性。2. 血液檢查：為進(jìn)一步了解流產(chǎn)的預(yù)后情況，應(yīng)連續(xù)測(cè)定血HCG水平，觀察它的倍增情況。正常妊娠6~8周時(shí)，其值每日應(yīng)以65%的速度增長(zhǎng)；若48小時(shí)增長(zhǎng)速度＜66%，則提示妊娠預(yù)后不良。孕早期HCG翻倍特點(diǎn)：在0~2000mIU/ml范圍內(nèi)，每48小時(shí)翻倍；2000~6000mIU/ml范圍內(nèi)，每72小時(shí)翻倍；大于6000mIU/ml范圍內(nèi)，翻倍時(shí)間96小時(shí)以上。血HCG翻倍差，提示胚胎停育，胎盤(pán)形成障礙或胚胎染色體異常的可能性大。導(dǎo)致流產(chǎn)的多種因素主要包括以下幾大類：1. 胚胎異常如胚胎結(jié)構(gòu)異常、染色體異常等。2. 母體環(huán)境異常◎ 子宮異常：如先天畸形、粘連、子宮肌瘤、內(nèi)膜息肉、宮頸機(jī)能不全、內(nèi)膜容受性缺陷等；◎ 感染：如細(xì)菌性陰道炎、弓形體病、李氏桿菌病、衣原體、淋病、風(fēng)疹等；◎ 內(nèi)分泌異常：如黃體功能不足、糖尿病、PCOS、甲狀腺抗體和疾病、高泌乳素血癥等；◎ 其他：如卵巢儲(chǔ)備功能低、易栓癥、纖維蛋白溶解因子免疫缺陷、孕婦的全身性疾病等。3. 免疫因素如抗磷脂抗體綜合征、封閉抗體缺乏、免疫機(jī)制異常調(diào)節(jié)等。4. 原因不明（占比約50%）可能與HLA類型、凝血不良、免疫功能異?；蚱渌幻鞔_的遺傳因素有關(guān)。習(xí)慣性流產(chǎn)的篩查流程◎ 首先要分析病史，比如流產(chǎn)史；月經(jīng)史；感染史；內(nèi)分泌異常史（生殖內(nèi)分泌、甲狀腺功能等）；個(gè)人和家族血栓史；其他自身免疫病史；是否有先天性畸形或染色體核型異常史等?！?其次要進(jìn)行體格檢查，比如有無(wú)肥胖、多毛、溢乳、甲狀腺腫大、生殖道畸形和感染等?！?然后就是進(jìn)行詳細(xì)檢查了。一般檢驗(yàn)科能查出來(lái)的有感染、全身性疾病、染色體異常、內(nèi)分泌異常、凝血功能異常、宮腔問(wèn)題等病因，如果這些都被排除，那就要重點(diǎn)考慮免疫因素了。習(xí)慣性流產(chǎn)的免疫學(xué)因素免疫就像一張網(wǎng)，每次都是很多環(huán)節(jié)一起出問(wèn)題，如自身抗體、封閉抗體及其獨(dú)特型抗體、透明帶抗體、磷脂抗體、ABO血型抗體、抗β2糖蛋白-1抗體、抗核抗體等。而“習(xí)流”女性最基本的免疫學(xué)診斷性檢查，是對(duì)抗心磷脂抗體(IgG和IgM)和狼瘡抗凝物質(zhì)進(jìn)行測(cè)量：2項(xiàng)檢查都應(yīng)進(jìn)行2次，間隔6~8周；同時(shí)出現(xiàn)中或高滴度（正常平均值以上 5 SD）的同種型IgG和IgM抗體，則認(rèn)為抗心磷脂抗體滴度是升高的。同種免疫型的發(fā)病機(jī)制這一部分比較復(fù)雜深?yuàn)W，王凌主任為大家舉了3個(gè)例子來(lái)解釋說(shuō)明，由于篇幅原因，在這里就不贅述了。中西醫(yī)結(jié)合治療“免疫性習(xí)流”效果好在哪？近年來(lái)，西醫(yī)對(duì)反復(fù)流產(chǎn)的母胎免疫和凝血問(wèn)題越來(lái)越關(guān)注，免疫治療得到了廣泛應(yīng)用，常使用免疫球蛋白、低分子肝素、皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A等，抑制母胎之間的免疫排斥。而中醫(yī)則經(jīng)過(guò)千百年來(lái)的智慧和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，形成了中藥、針灸、生活指導(dǎo)等方式進(jìn)行整體調(diào)治的方案體系。孕前針對(duì)陰虛、陽(yáng)虛、氣虛、血虛等不同體質(zhì)，進(jìn)行益氣、補(bǔ)腎、疏肝、活血等調(diào)理；胚胎著床之后，加以養(yǎng)胎方保胎；對(duì)調(diào)節(jié)免疫性不孕不育，效果也非常顯著。所以，針對(duì)病因、精準(zhǔn)治療+著眼大局、全面調(diào)理，將中西醫(yī)結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，則可盡可能地實(shí)現(xiàn)臨床療效最大化；不僅能成功懷上，還能成功保?。∵@里呢，王凌主任為我們舉了兩個(gè)案例。兩位姐妹都30歲左右，一個(gè)是多囊+糖耐量異常+不良妊娠史，一個(gè)是免疫因素所致反復(fù)自然流產(chǎn)。接下來(lái)就是現(xiàn)場(chǎng)答疑環(huán)節(jié)了。挑選了幾個(gè)代表性的問(wèn)題，看看你能否從中受益。Q1：胚胎多次不著床怎么辦？王凌主任：先看有沒(méi)有做過(guò)胚胎植入前的遺傳學(xué)診斷，胚胎本身的質(zhì)量有沒(méi)有問(wèn)題，找找有沒(méi)有什么原因影響精子和卵子質(zhì)量，把這些問(wèn)題改善好。如果胚胎已經(jīng)“篩”過(guò)了，沒(méi)有什么問(wèn)題，那重點(diǎn)就要改善“土壤”因素了。Q2：卵子少，質(zhì)量不好，怎么調(diào)整？王凌主任：首先要根據(jù)年齡、身高、體重等綜合信息，判斷是不是高雄激素、肥胖等因素引起的卵子質(zhì)量差；或高齡、卵巢功能減退引起的優(yōu)質(zhì)卵子數(shù)量減少。具體要結(jié)合FSH、LH、AMH等數(shù)值綜合分析判定，并根據(jù)具體原因去調(diào)整。比如，如果是AMH低、FSH高，可以運(yùn)用輔酶Q10、DHEA、滋腎益氣活血方、雌孕激素療法等方式治療，主是要根據(jù)具體數(shù)值去調(diào)整。Q3：身高1米6、體重117斤的多囊患者，月經(jīng)周期30天、經(jīng)量不穩(wěn)定、基本4天結(jié)束，準(zhǔn)備2個(gè)月以后進(jìn)周促排，怎么調(diào)理？王凌主任：由于實(shí)際體重比標(biāo)準(zhǔn)體重略超，建議先查一下甲狀腺激素、雄激素、性激素結(jié)合球蛋白、糖耐量和胰島素釋放等等，看如何進(jìn)行飲食和運(yùn)動(dòng)方面的調(diào)整，以及是否需要服用二甲雙胍。Q4：多囊卵巢綜合征，什么激素都調(diào)好了，就是懷不上怎么辦？王凌主任：影響懷孕的因素太多了。如果一年以上沒(méi)懷上，排除其他因素后，還要查一下夫妻雙方任何一方是否存在抗精子抗體，女方是否存在子宮內(nèi)膜抗體和透明帶抗體等免疫學(xué)檢查……并不是說(shuō)所有激素調(diào)好了就一定能懷孕了。2019年02月10日1689
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李瑩副主任醫(yī)師 烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院 婦科 血常規(guī)聯(lián)合檢測(cè)(血常規(guī)+C-反應(yīng)蛋白)尿常規(guī)門(mén)診肝功腎功系列血脂系列乙肝五項(xiàng)梅毒抗體艾滋病毒抗體三肝系列+戊肝(甲乙丙肝+戊肝)血型檢測(cè)腫瘤系列(包含Ca125)乳腺B超子宮附件B超性激素六項(xiàng)（月經(jīng)第2-4天）抗繆勒管激素測(cè)定(AMH)甲狀腺功能(包含TSH，TPOAb，TGAb，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4)孕期監(jiān)測(cè):甲狀腺五項(xiàng)或甲狀腺三項(xiàng)糖耐量胰島素釋放實(shí)驗(yàn)糖化血紅蛋白測(cè)定25羥維生素D測(cè)定，維生素B12測(cè)定，葉酸測(cè)定凝血功能(包含D-二聚體)血漿蛋白S測(cè)定(PS)血漿蛋白C活性測(cè)定(PC)抗心磷脂抗體(IgA，IgM，IgG定量)抗β2糖蛋白抗體(IgA，IgM，IgG定量)血清同型半胱氨酸測(cè)定葉酸基因代謝(MTHFR677A—C，MTHFR1298A—G，MTRR66A—G)血栓彈力圖抗核抗體（ANA，抗U1RNP/抗Sm、抗Sm、抗SSA-60、SSB/LA，抗SSA-52/Ro52、抗SSB、抗Scl-70、抗JO-1，PO、著絲點(diǎn)、核小體、DSDNA、組蛋白、SMD1、抗線粒體抗體、抗PM-Scl抗體、抗Mi-2抗體、抗ku抗體、抗增殖細(xì)胞核抗原抗體）抗環(huán)瓜氨酸抗體免疫球蛋白(IgA，IgM，IgG，補(bǔ)體C3，補(bǔ)體C4)淋巴細(xì)胞亞群(包含T，B，NK細(xì)胞百分比)，七項(xiàng)細(xì)胞因子不孕不育六項(xiàng)(抗子宮內(nèi)膜抗體，抗卵巢抗體，抗透明帶抗體，抗精子抗體，抗心磷脂抗體)風(fēng)濕三項(xiàng)(抗O，類風(fēng)濕因子)紅細(xì)胞沉降率(血沉ESR)血小板特異性與組織相關(guān)融性(HLA)抗體檢測(cè)(血液)白帶系列支原體培養(yǎng)衣原體培養(yǎng)宮頸液基細(xì)胞檢測(cè)宮頸人乳頭瘤病毒檢測(cè)婦科B超，經(jīng)陰道B超(包含子宮雙附件，及子宮動(dòng)脈血流)宮腔鏡檢查術(shù)男方精液常規(guī)——100元子宮輸卵管超聲造影狼瘡抗凝物(LA)——195元抗凝血酶III測(cè)定——100元抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體——100元抗突變型瓜氨酸波形蛋白抗體—200元32.抗a胞襯蛋白抗體——150元抗磷脂抗體譜包含以下9項(xiàng)(以下任意一項(xiàng)異常均可診斷抗磷脂綜合征)：10.抗波形蛋白/心磷脂復(fù)合物抗體—300元11.抗磷脂酰乙醇胺抗體——300元12.抗β2GP1結(jié)構(gòu)域1抗體——300元13.抗蛋白S抗體——300元14.抗蛋白C抗體——300元15.抗膜聯(lián)蛋白A5抗體——300元16.抗膜聯(lián)蛋白A2抗體——300元23.抗磷脂酰絲氨酸/抗凝血酶原—350元24.抗凝血素抗體——350元2018年11月06日8518
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2018年08月28日3233
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蔣平副主任醫(yī)師 安徽省中醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 今天咱們說(shuō)一下胎停、流產(chǎn)的話題。講到胎停，很有可能會(huì)觸到一些朋友內(nèi)心深處的痛。因?yàn)榫褪沁@個(gè)問(wèn)題，困擾著很多夫妻，也包括我們臨床醫(yī)生?，F(xiàn)在胎停、流產(chǎn)的比例正在迅猛增加。不育癥的治療，已經(jīng)從“懷不上”演變?yōu)椤皯巡簧稀辈⑶疫€“保不住”！不僅胎停不好治療，就是具體的致病原因，現(xiàn)在都很難明確。大家在網(wǎng)上搜一下胎停的病因，可以發(fā)現(xiàn)相關(guān)檢查五花八門(mén)、眼花繚亂，甚至很多檢查我們?？漆t(yī)生都很少聞及。有些夫婦急切的想找到胎停、流產(chǎn)的原因，但是如果相關(guān)檢查不加篩選的盲目進(jìn)行，不僅費(fèi)用高昂，而且費(fèi)時(shí)費(fèi)力。近期本人梳理了一下胎停和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的相關(guān)檢查，根據(jù)分步、針對(duì)性的原則，整理出了大致的檢查步驟和重點(diǎn)需要檢查的項(xiàng)目，希望對(duì)大家會(huì)有所幫助。一、首要檢查：男方：陰囊彩超——初步評(píng)估生殖系統(tǒng)發(fā)育情況，了解有無(wú)精索靜脈曲張、附睪結(jié)節(jié)和炎癥；精液常規(guī)、精子形態(tài)學(xué)檢查、精子DFI、精子核成熟度檢查——幫助我們了解男方精子的質(zhì)量、畸形率、缺陷率。支原體衣原體、前列腺常規(guī)——排除生殖系統(tǒng)的感染。單純皰疹病毒、梅毒、HIV——排除病毒、微生物感染；性激素檢查——評(píng)估內(nèi)分泌水平；常規(guī)染色體分析——幫助初步了解有無(wú)基因缺陷。女方：子宮輸卵管卵巢彩超——初步明確子宮有無(wú)畸形、肌瘤、縱膈、囊腫、粘連等；白帶常規(guī)、支原體衣原體——排除生殖系統(tǒng)的感染，注意支原體衣原體一定要做，因?yàn)楹芏嗯愿腥局гw衣原體后沒(méi)有明顯癥狀，容易被忽略。性激素檢查——評(píng)估女性內(nèi)分泌水平，這個(gè)檢查對(duì)女性很重要?。〕Ｒ?guī)染色體分析——幫助初步了解有無(wú)基因缺陷。甲狀腺激素水平——排除甲亢、甲減；免疫系列檢查——排除抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體等免疫因素的影響；二、如果這些檢查沒(méi)有問(wèn)題，再開(kāi)始下一步深入、專業(yè)的檢查：男方：血常規(guī)血型檢查——排除夫妻雙方血型不合；AZF基因篩查——進(jìn)一步篩查基因缺陷，這個(gè)檢查比較貴，耗時(shí)比較長(zhǎng)；乙肝、丙肝——進(jìn)一步排除病毒感染；抗核抗體譜檢查——與原因不明的反復(fù)自然流產(chǎn)有關(guān)。女方：宮腔鏡檢查——這個(gè)檢查可以直觀的了解子宮的內(nèi)部異常，并且可以在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的時(shí)候同時(shí)解決部分問(wèn)題。凝血功能檢查——評(píng)估血液狀態(tài)，評(píng)估胎兒血栓的概率；抗心磷脂抗體——特異性自身抗體。可促使胎盤(pán)血管血栓形成,隨著血栓加重，引起胎盤(pán)梗死，導(dǎo)致流產(chǎn)?？崭寡?、餐后血糖——糖尿病也是胎停的潛在因素；維生素缺陷評(píng)估——評(píng)估葉酸水平，一些維生素代謝缺陷；風(fēng)疹病毒、弓形蟲(chóng)、巨細(xì)胞病毒、乙肝、丙肝——排除病毒和相關(guān)感染因素；抗核抗體譜——與原因不明的反復(fù)自然流產(chǎn)有關(guān)。自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎的相關(guān)檢查這些檢查分步驟的、有重點(diǎn)的進(jìn)行，不僅可以讓大家心中有數(shù)，而且可以節(jié)省不必要的費(fèi)用。大家要注意，部分胎停和流產(chǎn)是找不到確切原因的，也就是不明原因胎?；蛘吡鳟a(chǎn)，這種情況的治療比較復(fù)雜，有時(shí)間我會(huì)專門(mén)給大家講。以上只是個(gè)人的淺見(jiàn)，希望對(duì)大家查清胎停、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有所幫助。在此再次提醒大家，這類疾病不必太過(guò)驚恐，雖然現(xiàn)在還是一個(gè)難題，但是近幾年已經(jīng)有了很多突破。生殖治療領(lǐng)域的“水”很深，大家千萬(wàn)不要盲目、過(guò)度治療。 個(gè)人簡(jiǎn)介：蔣平，副主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，安徽省首批名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承人。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)生殖專業(yè)委員會(huì)委員。曾就職于中國(guó)人民解放軍第91中心醫(yī)院泌尿外科，專程到鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科中心和生殖-遺傳研究院培訓(xùn)。致力于泌尿男科疑難疾病及不孕不育癥的研究。擅長(zhǎng)男性不育癥（胎停育）的中西醫(yī)結(jié)合治療和輔助生育干預(yù)治療，擅長(zhǎng)綜合療法治療頑固性前列腺炎、針灸中藥結(jié)合治療性功能障礙（糖尿病性ED ）、中西藥-行為干預(yù)-階梯療法治療早泄（遺精）。 門(mén)診地點(diǎn)：省中醫(yī)院門(mén)診三樓生殖男科診室，門(mén)診時(shí)間：周一至周六上午，周二、周四下午。2018年08月24日3894
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褚宇強(qiáng)副主任醫(yī)師 洛陽(yáng)市婦幼保健院 生殖醫(yī)學(xué)科 終于住進(jìn)了新房子，卻不得不搬出去，不管是由于房子的原因還是由于你的原因，這絕對(duì)不是一件高興的事！更別說(shuō)這種事一而再，再而三的發(fā)生了。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)就是這樣。我國(guó)將3次或3次以上，妊娠28周之前的胎兒丟失稱為“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”；但國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)是2次或者2次以上妊娠20周之前的胎兒丟失。想一想，連續(xù)2次自然流產(chǎn)，那些想要寶寶的家庭是多么焦慮、無(wú)助！所以，如果經(jīng)濟(jì)情況允許的話，“可以”早一些做與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)的檢查。根據(jù)流產(chǎn)的原因不同，我們把檢查項(xiàng)目歸類，大家需要和醫(yī)生進(jìn)行充分的溝通，最終決定您需要檢查的項(xiàng)目和時(shí)間安排。一、解剖因素類：各種子宮先天性畸形（比如子宮縱膈）、子宮頸機(jī)能不全、宮腔粘連、子宮肌瘤、子宮腺肌病等都可能導(dǎo)致流產(chǎn)。一般初步檢查是“婦科超聲檢查”，有“經(jīng)腹部”和“經(jīng)陰道”兩種途徑。由于是隔著肚皮或者陰道穹窿看子宮的形狀，類似于霧里看花，對(duì)于非常細(xì)小的病變不能發(fā)現(xiàn)。但是，由于是無(wú)創(chuàng)檢查，價(jià)格親民（一般不超過(guò)500元），普遍被醫(yī)生和患者接受。必要時(shí)還有宮腔鏡、腹腔鏡等更加詳細(xì)的檢查，通過(guò)攝像頭把子宮的里里外外看個(gè)夠。還有子宮輸卵管碘油造影和核磁共振等檢查項(xiàng)目供醫(yī)生選擇。不過(guò)，子宮頸機(jī)能不全是很難提前診斷的，多數(shù)是由于反復(fù)晚期自然流產(chǎn)才被發(fā)現(xiàn)。二、遺傳因素類1、胚胎染色體：約50%的自然流產(chǎn)是胚胎本身染色體異常。這種流產(chǎn)是太好的事情了，你想想，不好的胚胎被自然淘汰，是不是感謝還來(lái)不及呢？葉子醫(yī)生說(shuō)，雖然胚胎染色體檢查比較昂貴，大約2000-3000元。但是，如果經(jīng)濟(jì)條件允許，還是應(yīng)該做的。見(jiàn)過(guò)很多病人，一次胚胎停育就背負(fù)了沉重的負(fù)擔(dān)，擔(dān)心自己和丈夫有毛病，接下來(lái)為了平復(fù)內(nèi)心的焦慮，開(kāi)始做各種檢查，甚至到不同的醫(yī)院反復(fù)檢查......最終的花費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了胚胎染色體檢查的費(fèi)用。相反，如果明確是胚胎染色體異常導(dǎo)致的流產(chǎn)，與父母沒(méi)有關(guān)系，倒是可以放松心情，繼續(xù)備孕下一次。以上是個(gè)人見(jiàn)解，僅供參考。2、夫妻染色體：不是染色體結(jié)構(gòu)異常就一定導(dǎo)致流產(chǎn)。比如，染色體平衡易位的人，看起來(lái)和正常人沒(méi)有區(qū)別，只是妊娠后流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加了。如果檢查發(fā)現(xiàn)確實(shí)夫妻一方有染色體異常，可以找遺傳醫(yī)生做咨詢，也許“胚胎植入前遺傳學(xué)篩查”（也就是第三代試管嬰兒）可能會(huì)幫助你擁有一個(gè)健康的寶寶。三、血栓前狀態(tài)先天性血栓前狀態(tài)是由基因突變所造成，比如易栓癥。如果出現(xiàn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，胎兒生長(zhǎng)受限，不明原因的死胎，子癇前期和子癇等情況，就需要做易栓癥方面的檢查。獲得性血栓前狀態(tài)以抗磷脂綜合征和獲得性高半胱氨酸血癥為代表。它們共同的表現(xiàn)是引起血液高凝狀態(tài)甚至形成血栓，導(dǎo)致流產(chǎn)。治療用低分子肝素和阿司匹林。需要做凝血功能系列檢查（凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原及D-二聚體）；相關(guān)抗體檢查（抗心磷脂抗體（ACA）、抗β2糖蛋白1（β2GP1）抗體及狼瘡抗凝物（LA））；同型半胱氨酸（Hcy）和葉酸代謝基因檢查；以及血栓前狀態(tài)標(biāo)志物的檢測(cè)（蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）等）。四、免疫因素免疫因素在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因里面占有相當(dāng)大的比例，而且越來(lái)越引起醫(yī)生的關(guān)注。說(shuō)兩個(gè)常見(jiàn)的情況吧，大家了解一下。1、抗磷脂綜合征（APS）是一種自身免疫性疾病，是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)重要的病因之一，而且，是可以治療的?。?！需要檢查抗磷脂抗體（APL），包括抗心磷脂抗體（ACA）、狼瘡凝血因子（LA）及抗β2GP1抗體。2、抗甲狀腺抗體陽(yáng)性的患者定期監(jiān)測(cè)血清TSH水平。甲狀腺自身抗體滴度升高，可能與流產(chǎn)、早產(chǎn)等有關(guān)。免疫因素太復(fù)雜了，葉子醫(yī)生學(xué)習(xí)了好幾遍才勉強(qiáng)搞清楚。所以，親們就不需要費(fèi)力氣了，下面給大家列出來(lái)一個(gè)表格，大家在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇檢查項(xiàng)目就可以了。抗磷脂抗體（APL）（包括ACA、LA及抗β2GP1抗體）抗核抗體抗DNA抗體抗精子抗體抗子宮內(nèi)膜抗體抗卵巢抗體抗透明帶抗體抗甲狀腺抗體（包括甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）和促甲狀腺激素受體抗體（TRAb））自然殺傷（NK）細(xì)胞數(shù)量及活性封閉抗體五、內(nèi)分泌因素可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的疾病有：多囊卵巢綜合征（PCOS）、黃體功能不足、高泌乳素血癥、糖尿病、甲狀腺疾病（甲亢或者甲減）性激素六項(xiàng)：月經(jīng)第3天檢測(cè)泌乳素（PRL）、促卵泡生成素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、睪酮（T），排卵后第7～12天檢測(cè)孕酮（P）水平。甲狀腺功能：促甲狀腺激素（TSH）、血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離的甲狀腺素（FT4）空腹血糖，必要時(shí)行糖耐量試驗(yàn)。六、感染因素生殖道各種感染以及TORCH感染與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)系，但是，沒(méi)有必然的因果關(guān)系，所以不屬于必須檢查項(xiàng)目。細(xì)菌性陰道病是晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的高危因素，需要提前檢查治療。另外，支原體和衣原體也應(yīng)該在孕前檢查治療。來(lái)源-醫(yī)說(shuō)婦產(chǎn)科2018年06月04日1726
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李立鵬副主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科 隨著生育年齡的推遲和人們對(duì)醫(yī)療需要的提高（以前很多自然流產(chǎn)并不來(lái)就醫(yī)）現(xiàn)在越來(lái)越多的門(mén)診患者以女方反復(fù)的孕早期（3個(gè)月以內(nèi)）流產(chǎn)停育來(lái)就診。與之相關(guān)的女方檢查有很多，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)也就女方復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診治給出了相應(yīng)的指南。而男方需要做什么檢查，沒(méi)有一個(gè)權(quán)威的指導(dǎo)，導(dǎo)致很多男性患者比較迷茫，男科醫(yī)生各有各的想法，沒(méi)有一個(gè)規(guī)范的檢查和治療。通過(guò)查閱一些國(guó)內(nèi)外的最新文獻(xiàn)，結(jié)合醫(yī)院檢驗(yàn)科的檢驗(yàn)?zāi)芰?，我認(rèn)為女性兩次和兩次以上的孕早期流產(chǎn)停育男方只需要檢查兩個(gè)方面的問(wèn)題：1.染色體，這個(gè)毋庸置疑，雖然在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中男方或女方的染色體異常發(fā)生率通常小于5%，但染色體異?？梢詫?dǎo)致確切的反復(fù)性的孕早期流產(chǎn)，而孕中晚期流產(chǎn)一般和染色體的關(guān)系不大。一旦診為染色體異常，接下來(lái)就要考慮怎么樣通過(guò)試管嬰兒技術(shù)避免下一代出現(xiàn)染色體異常的問(wèn)題了，這就涉及到第三代試管嬰兒。2.男方精子DNA的碎片率，無(wú)論回顧性的病例分析還是前瞻性的隊(duì)列研究都支持男性精子DNA碎片率和女性的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。這個(gè)也很容易理解：如果男方精子本身攜帶的遺產(chǎn)物質(zhì)有異常再和卵子結(jié)合后形成的胚胎可能就存在某種缺陷，這種缺陷導(dǎo)致胚胎被自然淘汰。女方卵子體積大，它有修復(fù)這種精子DNA損傷的能力，但這種能力隨著女方年齡增大而減退，這也是高齡女性懷孕容易流產(chǎn)停育的原因之一。精子的形態(tài)學(xué)檢查（畸形率）和流產(chǎn)停育關(guān)系不大，但通過(guò)挑選形態(tài)學(xué)高分的精子做試管嬰兒流產(chǎn)率是下降的，所以仍建議檢查?？傊簷z測(cè)方面推薦精液常規(guī)檢查、形態(tài)檢查、精子DNA碎片率檢查。除此之外其它的檢查如支原體衣原體檢查，抗精子抗體目前認(rèn)為關(guān)系不大。但某些病毒如寨卡病毒是有影響的，但國(guó)內(nèi)沒(méi)有寨卡病毒感染的病例。本文系李立鵬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年05月29日3250
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