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孫秀芹主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科 懷孕率啊，嗯，對(duì)比這個(gè)素式啊，對(duì)比這的素質(zhì)，你看現(xiàn)他通過(guò)思有緩制劑可以降低個(gè)體內(nèi)變易，對(duì)啊，作用更成為嗯，它可以這個(gè)顯著的降低患者的血糖及肝油三脂的指標(biāo)啊，現(xiàn)在甘油膳食指高的相當(dāng)?shù)亩喟?，他的么斯呢，還可以更好的提高患者的依從性，它一個(gè)小片，他一個(gè)膠囊兒效啊，確保了療所的延續(xù)和穩(wěn)定啊，再就是它這個(gè)素適具有一定的啊，一定的價(jià)格和經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)啊。 就是很貴，它比官高速還便宜一點(diǎn)，那我們醫(yī)院是樣的。 啊，非常感謝各位專家的聆聽(tīng)啊，各位頻道的這個(gè)交流，謝謝，呃，這個(gè)公司給我這個(gè)機(jī)會(huì)啊，非常感謝好。2024年04月28日
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牟方祥副主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院 普通內(nèi)科 ????孕期對(duì)于許多準(zhǔn)媽媽來(lái)說(shuō)是一個(gè)充滿喜悅和擔(dān)憂的階段，更不要說(shuō)既往有過(guò)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的孕媽，在這個(gè)過(guò)程中，保胎藥物的合理應(yīng)用在很大程度上保證了母嬰的安全。今天主要介紹一些常見(jiàn)的保胎藥物以及在孕期中的應(yīng)用。???具體包括低分子肝素、醋酸潑尼松片、粒細(xì)胞集落刺激因子（長(zhǎng)效瑞白、吉賽欣、珮金）、環(huán)孢素、羥氯喹（紛樂(lè)/賽能）、烯丙雌醇片(多力姆)、免疫球蛋白、希敏佳、維生素EC顆粒、魚(yú)油（脂肪酸）等。作用：（1）免疫調(diào)節(jié)作用：低分子肝素可抑制補(bǔ)體激活,減少免疫炎癥（主要機(jī)制），結(jié)合抗磷脂抗體,減少血管內(nèi)皮損傷，抑制中性粒細(xì)胞趨化及吞噬作用，抑制NK細(xì)胞功能,促進(jìn)母胎界面細(xì)胞因子向Th2轉(zhuǎn)化。（2）改善血循環(huán):抗凝、抗血栓和促纖溶。（3）其他:促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞增殖、侵襲和分化,減少凋亡;緩解高血脂,抗過(guò)敏和抗炎。適應(yīng)癥：易栓癥，抗磷脂綜合征（典型和非典型），深靜脈栓塞，卵巢過(guò)度刺激綜合征，多囊卵巢綜合征，重度子癇前期，子癇，胎膜早破，胎兒生長(zhǎng)受限，反復(fù)著床障礙，孕早期子宮動(dòng)脈血流指數(shù)升高和HCG不翻倍，子宮內(nèi)膜容受性差，羊水少，羊水栓塞，肝內(nèi)膽汁淤積癥等。用法用量：皮下注射，可以每天固定時(shí)間注射(任何時(shí)間段都可以)，如果每天1支(24小時(shí)1支)，如果每天2支(間隔8-12小時(shí)1支)，如果2天3支(早上1支，晚上1支，第2天中午1支，以此循環(huán))，具體用法用量謹(jǐn)遵醫(yī)囑。注意事項(xiàng)：（1）若用藥過(guò)程中出現(xiàn)或以前有過(guò)敏表現(xiàn)(全身蕁麻疹或呼吸困難等)，要立即停藥醫(yī)院就診。（2）早上刷牙出血不止和出血傾向者：根據(jù)醫(yī)生建議減量或停用。（3）有胃十二指腸潰瘍、腦出血中風(fēng)、嚴(yán)重肝腎疾患、嚴(yán)重高血壓和視網(wǎng)膜血管出血性病變者禁用。（4）用藥5～8天可以復(fù)查血小板，如果發(fā)生血小板降低，需要聽(tīng)取醫(yī)生建議更換其他種類肝素或減量處理。（5）每2周左右檢查1次肝腎功（肝功異常者需要更加密切的監(jiān)屬于糖皮質(zhì)激素藥物作用：具有抗炎、抗毒、抗過(guò)敏、抗休克、非特異性抑制免疫及退熱等多種作用，可以防止和阻止免疫性炎癥反應(yīng)和病理性免疫反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)任何類型的變態(tài)反應(yīng)性疾病幾乎都有效。適應(yīng)癥：抑制免疫，促進(jìn)孕囊著床。預(yù)防狼瘡、干燥綜合征、典型、不典型抗磷脂綜合征、未分化結(jié)締組織病等出現(xiàn)的生化、胎停、不著床。用法用量：建議上午7-8點(diǎn)左右口服，空腹最好，因?yàn)樵缟?點(diǎn)-10點(diǎn)為人體糖皮質(zhì)激素分泌高峰期，同時(shí)服藥能夠增加藥物的療效。部分人會(huì)抑制排卵，所以建議在排卵后服用。在服用期間也可以同時(shí)加上鈣片，預(yù)防鈣的流失。定期監(jiān)測(cè)血糖，備孕期間服用最好在排卵后使用。具體用法用量謹(jǐn)遵醫(yī)囑。注意事項(xiàng)：（1）激素藥可影響排卵和月經(jīng)。（2）上午８點(diǎn)服用，不與環(huán)孢素同用。（3）使用此藥，可能會(huì)導(dǎo)致缺鈣和骨質(zhì)疏松，所以用藥三個(gè)月后可以查骨密度，并補(bǔ)充維生素D和鈣劑以防止骨質(zhì)疏松。（4）定期監(jiān)測(cè)血壓、血清電解質(zhì)、血脂、血糖、尿糖或糖耐量試驗(yàn)(尤其是有糖尿病或有糖尿病傾向者)。（5）用藥每日2片以上，且超過(guò)兩周以上者一般建議不要突然停用，要按照醫(yī)生的建議逐步減量。作用：（1）促進(jìn)HCG的增長(zhǎng)，優(yōu)化胚胎，促進(jìn)胎盤(pán)生長(zhǎng)及代謝，提高反復(fù)移植失敗患者胚胎著床率。（2）母-胎界面具有雙向調(diào)節(jié)作用，既對(duì)免疫細(xì)胞具有抑制作用，也對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞功能有促進(jìn)作用。（3）改善子宮內(nèi)膜容受性。（4）促進(jìn)人卵泡顆粒細(xì)胞、卵母細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育，可提高卵子質(zhì)量，直接影響排卵。適應(yīng)癥：（1）反復(fù)移植失敗者。（2）反復(fù)生化妊娠者。（3）反復(fù)自然流產(chǎn)患者。（4）免疫性不孕患者。（5）子宮內(nèi)膜薄、子宮內(nèi)膜容受性不良患者。（6）HCG增長(zhǎng)緩慢或翻倍不足患者。（7）胚胎生長(zhǎng)緩慢患者。（8）孕早期CA125增高患者。用法用量：（1）吉賽欣、短效瑞白類：注射部位:皮下注射，建議盡量選擇上午注射。具體用法用量謹(jǐn)遵醫(yī)囑。（2）長(zhǎng)效瑞白（新瑞白）/津優(yōu)力/久立/拓培非格司亭（珮金）類：皮下注射，1支長(zhǎng)效瑞白（新瑞白）/津優(yōu)力/久立/拓培非格司亭（珮金）一般情況下維持效力長(zhǎng)達(dá)10-14天，這期間僅需注射一次，后續(xù)需要再次使用請(qǐng)按照醫(yī)生的要求。具體用法用量謹(jǐn)遵醫(yī)囑。注意事項(xiàng)：使用粒細(xì)胞集落刺激因子后，血常規(guī)檢查表現(xiàn)為白細(xì)胞數(shù)明顯增高，以中性粒細(xì)胞為主，并不是有感染發(fā)生。停藥后經(jīng)過(guò)24~48小時(shí)，白細(xì)胞數(shù)就會(huì)明顯下降，恢復(fù)正常水平。無(wú)特殊情況，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)，注射后多喝水幫助代謝即可。作用：（1）直接或間接抑制細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞功能或活性。（2）通過(guò)直接或間接抑制B細(xì)胞（抑制T細(xì)胞功能而間接影響）。（3）降低NK細(xì)胞比例和毒性。適應(yīng)癥：（1）反復(fù)試管移植種植失敗或反復(fù)生化。（2）既往有免疫異常導(dǎo)致的子癇前期而再次妊娠。（3）免疫異常導(dǎo)致的子癇前期。（4）有明確的自身免疫病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。（5）頑固性免疫相關(guān)性血小板減少。（6）其他難治性復(fù)發(fā)性免疫相關(guān)性不良妊娠，經(jīng)其他常規(guī)治療無(wú)效。（7）某些特殊的指標(biāo)異常：如孕早期的HCG增長(zhǎng)不良懷疑免疫因素所致；NK細(xì)胞比例高和毒性高排除感染等其他因素所致。用法用量：建議用奶制品或者果汁服用吸收會(huì)更佳。具體用法用量謹(jǐn)遵醫(yī)囑。注意事項(xiàng)：（1）感冒期間可以按照醫(yī)生的建議停用。（2）服用本品期間禁食柚子類(葡萄柚或者西柚之類的)。（3）定期復(fù)查肝腎功能、血壓、血脂，并關(guān)注血鉀和血鎂水平，因環(huán)孢素有一定的肝腎毒性，還可引起血壓和血脂增高。但通常發(fā)生率不高，且減量或停藥后可以恢復(fù)。（4）有些藥與環(huán)孢素聯(lián)用，會(huì)降低其療效，如結(jié)核藥、抗驚厥藥、抗癲癇藥、抗糖尿病藥（曲格列酮）、護(hù)肝藥（聯(lián)苯雙酯）等作用：阻斷免疫反應(yīng)、抑制血小板聚集、降低抗磷脂抗體、防止復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、抗凝和預(yù)防子癇等作用。適應(yīng)癥：抗磷脂綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和未分化結(jié)締組織病等用法用量：建議餐后30min服用，減少對(duì)胃黏膜的刺激。其通過(guò)乳汁分泌的濃度<1%，認(rèn)為是可以用于哺乳期。具體用法用量遵醫(yī)囑。注意事項(xiàng)：（1）開(kāi)始服用本品3-6個(gè)月進(jìn)行眼底篩查、心電圖、關(guān)注血糖情況。（2）建議進(jìn)行定期查血常規(guī)。作用：（1）提高受精卵著床率。（2）改善胎盤(pán)功能。（3）降低前列腺素水平，抑制子宮收縮，預(yù)防早產(chǎn)。（4）提高受精卵著床率，可替代天然孕酮。（5）降低催產(chǎn)素水平。（6）可延長(zhǎng)孕周：增加HCG分泌、增加孕酮、抑制宮縮、維持胎盤(pán)正常功能、確保子宮處于靜止和鎮(zhèn)靜狀態(tài)適應(yīng)癥：先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)等。用法用量：口服，70%在肝內(nèi)代謝，30%以原型從腎排出。具體用法用量遵醫(yī)囑。注意事項(xiàng)：（1）這類人群不能用：嚴(yán)重肝功能障礙、既往妊娠患有妊高癥或感染皰疹病毒者。（2）多力姆可降低糖耐量，糖尿病孕婦慎用，應(yīng)定期測(cè)定血糖水平。作用：免疫球蛋白可以幫助患者調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，使身體處于更適合孕育的免疫狀態(tài)。它是一種被動(dòng)免疫療法，免疫球蛋白內(nèi)含有的大量的抗體輸給受者,使之從低或無(wú)免疫狀態(tài)很快達(dá)到暫時(shí)免疫保護(hù)的狀態(tài)。適應(yīng)癥：常用的不良妊娠類型是：（1）NK細(xì)胞比例和毒性增高或血清TNF-α水平明顯增高者；（2）毛膜下出血或血腫；（3）免疫性宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩或羊水偏少；（4）封閉抗體陰性，反復(fù)試管不著床的同種免疫異常；（5）難治性抗磷脂綜合征。用法用量：靜脈輸注，根據(jù)具體病情而定，具體用法用量謹(jǐn)遵醫(yī)囑。注意事項(xiàng)：輸免疫球蛋白前后，患者應(yīng)注意：答：（1）了解自己是否對(duì)免疫球蛋白過(guò)敏或其他嚴(yán)重過(guò)敏的情況。（2）輸注前化驗(yàn)是否確定免疫球IgA降低。（3）是否有乙肝病毒、丙肝病毒及HIV病毒感染情況；（4）檢查藥品是否凍結(jié)和結(jié)晶，如出現(xiàn)此情況不能使用。（5）到正規(guī)的醫(yī)療單位輸注，不建議在家里注射。（6）輸注前后，多喝水，輸注過(guò)程中，密切觀察。屬于抗TNF-α生物制劑作用：（1）有降低NK細(xì)胞毒性和子宮內(nèi)膜CD57細(xì)胞數(shù)量的作用。（2）對(duì)改善子宮內(nèi)膜異位癥、反復(fù)著床失敗、早產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、先兆子癇、胎兒發(fā)育遲緩和體內(nèi)無(wú)菌性炎癥也發(fā)揮著作用。適應(yīng)癥：（1）NK細(xì)胞活性高而靜脈用免疫球蛋白失敗的復(fù)發(fā)性免疫性不良妊娠(NK細(xì)胞毒性50：1大于15％)；（2）Th1:Th2比例增高，經(jīng)淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療及靜脈用免疫球蛋白治療失敗的復(fù)發(fā)性免疫性不良妊娠；（3）子宮內(nèi)膜CD57數(shù)量增高的復(fù)發(fā)性免疫性不良妊娠；（4）子宮內(nèi)膜異位癥；（5）輔助生殖反復(fù)著床失敗的復(fù)發(fā)性免疫性不良妊娠：美國(guó)Beer醫(yī)生觀察到，在備孕前接受抗TNF-α生物制劑治療，移植受精卵后靜脈輸注免疫球蛋白，往往有較高的移植成功率，可增加著床的成功率，減少了自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。?（6）因免疫異常導(dǎo)致卵子質(zhì)量差：TNF-α可破壞卵子，導(dǎo)致卵子質(zhì)量差，用抗TNF-α生物制劑治療數(shù)月后，患者可能產(chǎn)生健康正常卵子；（7）基礎(chǔ)用藥無(wú)效的著床后HCG翻倍不佳的頑固性免疫性不良妊娠；（8）經(jīng)硫酸鎂、阿托西班、安寶等基礎(chǔ)治療無(wú)效的免疫異常性頑固性宮縮；（9）基礎(chǔ)用藥如阿司匹林和低分子肝素等治療失敗的難治性產(chǎn)科抗磷脂綜合征。（10）與免疫相關(guān)其他類型的不良妊娠：長(zhǎng)期不孕、卵巢早衰、胎膜早破、胎盤(pán)功能不全、羊水偏少和子癇前期等。用法用量：皮下注射，可選上臂外側(cè)、腹部、大腿正面等。與低分子肝素避免同一部位的注射。具體用法用量謹(jǐn)遵醫(yī)囑。注意事項(xiàng)：（1）禁忌癥包括活動(dòng)性結(jié)核、乙肝病毒復(fù)制、重度心功能不全、嚴(yán)重脫髓鞘病變、各種嚴(yán)重感染或感冒、惡性腫瘤等。使用之前必查血尿常規(guī)、肝腎功、乙肝、結(jié)核、腫瘤標(biāo)志物等。（2）使用后注意多休息幾天，注意防護(hù)，避免感冒，盡量避免去人群聚集的地方。感冒期間停用。作用：（1）可以增強(qiáng)卵巢機(jī)能，能使女性的促性腺分泌細(xì)胞增加分泌。（2）可以預(yù)防孕早期流產(chǎn)和新生兒溶血性貧血的發(fā)生。（3）可以預(yù)防溶血性貧血，缺鐵性貧血。適應(yīng)癥：預(yù)防和治療維生素E和維生素C缺乏引起的疾病。用法用量：口服，具體用法用量謹(jǐn)遵醫(yī)囑。注意事項(xiàng)：（1）本品與肝素或華法林聯(lián)用，可引起凝血酶原時(shí)間縮短或凝血酶原血癥。（2）巴比妥類、撲米酮、水楊酸類藥物可促使維生素C排泄。作用：（1）預(yù)防子癇前期、妊娠期高血壓（2）增加胎兒的出生體重（3）促進(jìn)胎兒大腦發(fā)育（4）促進(jìn)胎兒視力發(fā)育（5）降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)（6）可以調(diào)節(jié)孕媽情緒適應(yīng)癥：心血管疾病、高脂血癥、關(guān)節(jié)炎、孕婦和哺乳期婦女用法用量：口服，溫水送服，隨餐或者餐后服用，整粒吞服，不可破開(kāi)、壓碎、溶解和咀嚼。具體用法用量謹(jǐn)遵醫(yī)囑。注意事項(xiàng)：（1）不要攝入過(guò)多，以免引起惡心反胃等不適。（2）肝腎功能差的患者不建議吃，吃魚(yú)油可能會(huì)增加臟器的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致病情更為嚴(yán)重。（3）對(duì)肉和其他海鮮過(guò)敏的人群不建議吃，防止過(guò)敏。（4）有出血傾向的人群不建議吃，因?yàn)轸~(yú)油有抗血栓作用，吃后可能會(huì)導(dǎo)致出血加重。2024年03月27日602
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張建瑜主任醫(yī)師 廣醫(yī)三院 風(fēng)濕免疫科 抗磷脂綜合征?（APS）是一種全身性自身免疫性疾病，其特征是血栓形成和妊娠并發(fā)癥，伴有抗磷脂抗體（aPL）的持續(xù)存在。雖然抗凝治療是APS的主要治療方法，但在大約20%-30%的產(chǎn)科APS病例和超過(guò)30%的血栓性APS病例中失敗。因此，除了抗凝劑之外，難治APS還需要其他治療手段。近年來(lái)，對(duì)APS發(fā)病機(jī)制的了解不斷加深，促使人們研究新的靶向治療方法。多種發(fā)病機(jī)制被提出，如B細(xì)胞介導(dǎo)aPL的產(chǎn)生；補(bǔ)體激活；以及內(nèi)皮細(xì)胞，血小板，中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的刺激?；贏PS的潛在機(jī)制，本文重點(diǎn)介紹了生物制劑作為APS潛在靶向藥物的治療進(jìn)展。1.利妥昔單抗利妥昔單抗是一種針對(duì)B細(xì)胞表面CD20的嵌合單抗。它在APS中的使用是基于B細(xì)胞在疾病發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵作用。研究表明，利妥昔單抗可能降低aPL滴度，與B細(xì)胞調(diào)節(jié)作用相關(guān)。建議將利妥昔單抗用于APS，特別是難治性災(zāi)難性APS（CAPS）或具有非標(biāo)準(zhǔn)表現(xiàn)（如急性腎損傷和嚴(yán)重血小板減少癥）的CAPS病例。經(jīng)利妥昔單抗治療后，難治性病例的aPL水平顯著降低。即使沒(méi)有抗凝，利妥昔單抗也被證明可以改善CAPS患者的腎功能和腦水腫。此外，利妥昔單抗已被證明可以改善APS的多種血管或非標(biāo)準(zhǔn)表現(xiàn)，包括動(dòng)/靜脈血栓形成，血小板減少，溶血性貧血，肺出血，CAPS和重疊綜合征。此外，利妥昔單抗可使合并惡性腫瘤的APS患者受益。值得注意的是，在患有嚴(yán)重血小板減少癥且常規(guī)治療無(wú)反應(yīng)的原發(fā)性APS孕婦中，妊娠12到15周每周給予利妥昔單抗會(huì)增加血小板計(jì)數(shù)，同時(shí)降低aCL滴度，成功妊娠。因此，利妥昔單抗可能控制疾病活動(dòng)度并減少妊娠并發(fā)癥，特別是對(duì)于難治性APS病例。局限性：利妥昔單抗的胎盤(pán)轉(zhuǎn)移可影響胎兒和新生兒B細(xì)胞的發(fā)育，可能會(huì)增加感染易感性。因此，應(yīng)在受孕前至少6個(gè)月停用利妥昔單抗。其他潛在并發(fā)癥包括神經(jīng)系統(tǒng)損傷，感染，動(dòng)脈血栓栓塞事件復(fù)發(fā)以及罕見(jiàn)的嚴(yán)重骨痛。然而，長(zhǎng)期研究表明，安慰劑和利妥昔單抗隊(duì)列之間的不良反應(yīng)是一致的，嚴(yán)重感染或輸液反應(yīng)不會(huì)隨著時(shí)間的推移而增加。一般來(lái)說(shuō)，利妥昔單抗不推薦作為CAPS患者的一線治療，因?yàn)殚L(zhǎng)期療效或不良反應(yīng)的不確定性，以及高成本。利妥昔單抗在aPL陽(yáng)性患者中的廣泛應(yīng)用仍需要進(jìn)一步研究。2.奧妥珠單抗????奧妥珠單抗是一種II型抗CD20單克隆抗體，可通過(guò)破裂溶酶體誘導(dǎo)有效的細(xì)胞死亡。既往研究表明，即使在存在過(guò)剩的B細(xì)胞激活因子(BAFF)的情況下，奧妥珠單抗也比利妥昔單抗更有效地誘導(dǎo)B細(xì)胞耗盡。這表明奧妥珠單抗可能是對(duì)利妥昔單抗耐藥的APS病例的可行治療選擇。事實(shí)上，對(duì)利妥昔單抗耐藥的APS和SLE患者對(duì)奧妥珠單抗治療表現(xiàn)出顯著的積極反應(yīng)。局限性：奧妥珠單抗在難治性APS患者中作為利妥昔單抗的替代品是有希望的；然而，需要更大的臨床試驗(yàn)和數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)潛在的不良反應(yīng)。其對(duì)懷孕或受孕的影響目前尚不清楚。3.貝利尤單抗???貝利尤單抗是一種靶向可溶性循環(huán)BAFF的單克隆抗體，對(duì)SLE的兩項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的事后分析證實(shí)了其在減少APS中aPL的有效性。貝利尤單抗可能有益于治療血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高的APS患者或具有微血栓形成表現(xiàn)的aPL陽(yáng)性患者。此外，貝利尤單抗已被證明可顯著改善對(duì)皮質(zhì)類固醇和利妥昔單抗無(wú)反應(yīng)的APS患者的血小板減少癥。???局限性：有限的證據(jù)表明貝利尤單抗不具有致畸性，然而，目前的證據(jù)不足以完全支持其在懷孕時(shí)可用；因此，貝利尤單抗應(yīng)該在受孕時(shí)停止使用。如果沒(méi)有其他妊娠時(shí)適用的藥物，貝利尤單抗可能被認(rèn)為是治療嚴(yán)重孕產(chǎn)婦妊娠疾病的一種策略。4.?依庫(kù)珠單抗依庫(kù)珠單抗是一種單克隆抗體，通過(guò)與補(bǔ)體蛋白C5結(jié)合，抑制末端補(bǔ)體成分C5a和膜攻擊復(fù)合物C5b-9的產(chǎn)生。依庫(kù)珠單抗可以改善難治性CAPS的結(jié)局。當(dāng)利妥昔單抗和免疫球蛋白不能改善血小板計(jì)數(shù)和腎功能時(shí)，依庫(kù)珠單抗可能是一種有效的替代補(bǔ)充劑。?在患有CAPS的患者中，依庫(kù)珠單抗可預(yù)防APS復(fù)發(fā)并挽救腎移植后的移植腎。既往的病例報(bào)告顯示，在懷孕期間使用依庫(kù)珠單抗時(shí)，沒(méi)有明顯的胎兒或產(chǎn)婦并發(fā)癥。最近，兩名APS患者在懷孕結(jié)束時(shí)接受了依庫(kù)珠單抗治療，成功地預(yù)防了潛在的致命APS相關(guān)并發(fā)癥。產(chǎn)后沒(méi)有血栓形成、可檢測(cè)到的器官損傷和感染性并發(fā)癥，嬰兒中檢測(cè)到的依庫(kù)珠單抗水平可以忽略不計(jì)。依庫(kù)珠單抗可能是妊娠和分娩期間治療APS的可行選擇。然而，需要更多的研究來(lái)確保其安全性和有效性。局限性：目前，臨床數(shù)據(jù)主要由病例報(bào)告等組成，可能包含顯著的偏差。第16屆國(guó)際APL大會(huì)工作組關(guān)于APS治療趨勢(shì)的報(bào)告強(qiáng)調(diào)了加用依庫(kù)珠單抗治療CAPS，難治性APS與TMA和產(chǎn)科APS的重要性。然而，一般aPL陽(yáng)性患者是否會(huì)對(duì)依庫(kù)珠單抗有效還有待證明。此外，在給予依庫(kù)珠單抗時(shí)存在安全性考慮因素，包括腦膜炎奈瑟菌和其他微生物的感染。因此，患者應(yīng)在依庫(kù)珠單抗治療前接種疫苗。5.腫瘤壞死因子-α拮抗劑APL可以通過(guò)刺激單核細(xì)胞來(lái)增加TNF-α的表達(dá)，這可能導(dǎo)致組織因子（TF）產(chǎn)生的增加。體外研究表明，TNF-α抑制劑阿達(dá)木單抗完全抑制單核細(xì)胞中抗β2GPI誘導(dǎo)的TF表達(dá)。對(duì)小鼠模型進(jìn)行的研究表明，胎盤(pán)組織中TNF-α水平升高與胎盤(pán)異常和流產(chǎn)有關(guān)，阻斷TNF-α可以改善內(nèi)皮功能障礙并防止流產(chǎn)。在最近的一項(xiàng)病例系列研究中，18名對(duì)低分子肝素、阿司匹林和羥氯喹無(wú)效的產(chǎn)科APS女性接受了阿達(dá)木單抗或賽妥珠單抗治療后，70%的患者產(chǎn)科結(jié)果良好。TNF-α抑制劑均耐受性良好，無(wú)不良反應(yīng)。局限性：已有在抗腫瘤壞死因子治療期間誘導(dǎo)APS的報(bào)道。雖然最近的指南表明抗TNF-α藥物可以在整個(gè)懷孕期間安全使用，因?yàn)樗鼈兊慕?jīng)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)水平非常低，但要注意TNF-α抑制劑可能有潛在的不良反應(yīng)。因此，這些藥物的使用應(yīng)僅限于APS的難治性病例。雖然抗凝仍然是APS治療的基礎(chǔ)，但是生物制劑的研究正受到極大關(guān)注。值得注意的是，生物制劑主要用于難治性APS或CAPS患者。?生物制劑在APS患者治療中的應(yīng)用?參考文獻(xiàn)：YunZ,DuanL,LiuX,CaiQ,LiC.Anupdateonthebiologicsforthetreatmentofantiphospholipidsyndrome.FrontImmunol.2023May19;14:1145145.doi:10.3389/fimmu.2023.1145145.?2024年01月25日265
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王凌主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）是婦產(chǎn)科常見(jiàn)疾病，以妊娠28周之前出現(xiàn)2次或者2次以上的胎兒丟失為主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)古籍對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的記載為“滑胎”、“數(shù)墮胎”，或“屢孕屢墮”等。中醫(yī)對(duì)此病的治療有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，治療過(guò)程可分為孕前、孕后兩個(gè)階段，可在改善患者癥狀的同時(shí)，改善母胎健康狀況，提高保住胎兒的幾率。今天，王凌主任來(lái)為大家詳細(xì)講解復(fù)發(fā)性流產(chǎn)在中醫(yī)是如何治療、調(diào)理的：Part.1復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病機(jī)多為脾腎陽(yáng)虛，氣血不足，胎元不固。Part.2預(yù)培其損法治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)西醫(yī)從遺傳、免疫、內(nèi)分泌、凝血、代謝等方面研究，中醫(yī)藥治療以“預(yù)培其損、防治結(jié)合”為原則；分階段治療，重在未孕之前調(diào)理，已孕之后保胎。注重調(diào)補(bǔ)脾、腎、肝三臟，“血以養(yǎng)胎，氣以載胎”，通過(guò)調(diào)理肝、脾、腎調(diào)補(bǔ)氣血。Part.3孕前、孕后不同階段的調(diào)理方向針對(duì)未孕的姐妹，補(bǔ)腎健脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；已孕的姐妹，補(bǔ)腎健脾，固元安胎。今天的分享就到這啦~如果您想了解更多關(guān)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)方面的科普，可以在留言區(qū)留下你的問(wèn)題喲~2023年01月25日145
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鮑時(shí)華主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 新冠病毒當(dāng)前，對(duì)于很多孕媽媽，尤其是遭遇過(guò)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的保胎媽媽們來(lái)說(shuō)，是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)。并不是說(shuō)這部分姐妹會(huì)更容易感染，而是她們?cè)谟盟幧弦有⌒闹?jǐn)慎，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕婦保胎治療用藥和新冠用藥之間是否會(huì)有沖突？這期文章，我針對(duì)感染新冠的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕婦，在用藥和抽血上的一些關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行解答，一起來(lái)看看吧~自身免疫性疾病患者感染新冠后多久可以抽血復(fù)查自身抗體？建議至少間隔2周以上，發(fā)熱和感染會(huì)影響自身抗體檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。溫馨提示：以上科普僅供參考，請(qǐng)?jiān)趯I(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下對(duì)癥用藥。2022年12月28日1255
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翟志瑾副主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 摘要：凝血功能異常，尤其是血液高凝狀態(tài)——血栓前狀態(tài)（prethromboticstate，PTS）是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrentspontaneousabortion，RSA）等不良妊娠結(jié)局的常見(jiàn)原因?？鼓?或抗血小板治療在RSA合并PTS患者的防治方面療效肯定，但由于缺乏相應(yīng)的規(guī)范，過(guò)度檢查、過(guò)度治療和超適應(yīng)證用藥等現(xiàn)象普遍存在。在我國(guó)，目前將連續(xù)發(fā)生3次或3次以上在妊娠28周之前，胎兒體質(zhì)量不足1000g的胎兒丟失定義為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrentspontaneousabortion，RSA），但專家們同時(shí)提出連續(xù)發(fā)生2次自然流產(chǎn)或生化妊娠即應(yīng)重視并予評(píng)估。RSA病因復(fù)雜，目前已知的病因包括染色體或基因異常（包括胚胎染色體或基因異常和夫妻雙方染色體或基因異常）、女性生殖道解剖結(jié)構(gòu)異常、內(nèi)分泌異常、母體免疫學(xué)異常及血栓前狀態(tài)（prethromboticstate，PTS）等。近年來(lái)的研究顯示，約有66%的RSA患者存在至少1項(xiàng)凝血系統(tǒng)的功能異常?；颊唧w內(nèi)存在凝血、抗凝血功能紊亂或者障礙等可導(dǎo)致血液中抗凝物質(zhì)數(shù)量減少或功能下降，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，這種狀態(tài)稱為PTS。系列病例報(bào)告表明，PTS與RSA等不良妊娠結(jié)局存在密切關(guān)聯(lián)。然而，由于缺乏RSA合并PTS的診療規(guī)范，臨床實(shí)踐中過(guò)度檢查、過(guò)度治療和超適應(yīng)證用藥等現(xiàn)象普遍存在。PTS的定義及分類PTS是指血液中的有形及無(wú)形成分發(fā)生某些病理生理變化，使得血液呈高凝狀態(tài)，易于形成血栓的一種表現(xiàn)。PTS可引起全身血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致全身血管血栓形成。妊娠時(shí)期的病理性血液高凝狀態(tài)或高血栓栓塞傾向會(huì)導(dǎo)致胎盤(pán)局部的微血栓形成，進(jìn)而發(fā)生胎盤(pán)的微血管梗阻，供血供氧不足，最終可導(dǎo)致胚胎或胎兒發(fā)育不良以及死胎等不良妊娠結(jié)局。有研究表明PTS與RSA密切相關(guān)。APS是最常見(jiàn)的獲得性易栓癥，臨床表現(xiàn)為典型的PTS，也是導(dǎo)致RSA常見(jiàn)的自身免疫性疾病（autoimmunedisease，AID）。HHcy是PTS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起胎盤(pán)或子宮螺旋動(dòng)脈血栓形成，引起胎兒供血不足。在嚴(yán)重的情況下，它會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)、胎兒死亡和其他不良妊娠結(jié)局。PTS與RSA·遺傳性PTS：PTS的遺傳因素存在顯著的種族差異。在漢族人群中，蛋白C、蛋白S和抗凝血酶（antithrombin，AT）缺乏是最常見(jiàn)的遺傳PTS類型。大約50%的靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）患者是由于抗凝蛋白的三類缺陷造成的。（1）抗凝蛋白缺陷：蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ（antithrombinⅢ，AT-Ⅲ）是人體內(nèi)的三種抗凝蛋白，參與維持凝血的動(dòng)態(tài)穩(wěn)態(tài)和機(jī)體的抗凝和纖溶系統(tǒng)平衡。（2）APCR和FVL基因突變：APCR是由于激活蛋白C無(wú)法有效地水解和滅活凝血因子Ⅴa和Ⅷa，導(dǎo)致凝血酶原復(fù)合物和凝血酶的產(chǎn)生增加，使血液處于高凝狀態(tài)。（3）遺傳性HHcy和MTHFR基因突變：同型半胱氨酸（homocysteinemia，Hcy）是蛋氨酸在蛋氨酸循環(huán)過(guò)程中產(chǎn)生的一種含硫氨基酸。（4）凝血酶原基因突變：凝血酶原基因位于染色體11p11-q12上。（5）纖溶酶原激活物的抑制劑-1（plasminogenactivatorinhibitor-1，PAI-1）升高：血漿組織型纖溶酶原激活物（tissue-typeplasminogenactivator，t-PA）是血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的纖溶系統(tǒng)的主要生理激活劑，t-PA可將纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶以分解并去除纖維蛋白凝塊。（6）凝血因子異常：妊娠期凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ和血管性血友病因子（vonwillebrandfactor，vWF）顯著升高，尤其是凝血因子Ⅶ可升高約10倍。（7）異常纖維蛋白原血癥：纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）主要在肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞中合成并釋放到外周血中?！緦＜矣^點(diǎn)及建議】針對(duì)遺傳性PTS，2012年ASRM及2018年ESHRE指南均推薦對(duì)于RSA患者進(jìn)行篩查；易栓癥診斷中國(guó)專家共識(shí)（2012版）指出，中國(guó)人群最常見(jiàn)的遺傳性PTS病因是抗凝蛋白缺陷，建議篩查蛋白C、蛋白S、AT-Ⅲ；2016年中國(guó)RSA診治專家共識(shí)對(duì)PTS的篩查是條件性推薦；2020版自然流產(chǎn)診治中國(guó)專家共識(shí)推薦對(duì)RSA患者進(jìn)行PTS篩查?！か@得性PTS：獲得性PTS主要包括APS、AHHcy以及各種易導(dǎo)致血栓形成的結(jié)締組織疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus，SLE）、長(zhǎng)期控制不佳的高血壓、糖尿病、慢性腎病、長(zhǎng)期臥床休息、激素替代等。（1）APS：APS是一種以血栓形成或病理妊娠為主要臨床表現(xiàn)的AID?？煞譃樵l(fā)性APS和繼發(fā)性APS。（2）AHHcy：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、咖啡攝入、藥物、腎功能受損、甲狀腺功能異常、吸煙和高齡等因素都會(huì)引起AHHcy；2020版自然流產(chǎn)專家共識(shí)推薦對(duì)RSA患者進(jìn)行血清Hcy檢測(cè)，2020年同型半胱氨酸專家共識(shí)中推薦對(duì)Hcy、葉酸、維生素B和葉酸代謝基因4項(xiàng)進(jìn)行檢測(cè)，以明確病因，及早干預(yù)?！緦＜矣^點(diǎn)及建議】（1）推薦對(duì)RSA患者常規(guī)篩查aPLs譜，首先篩查標(biāo)準(zhǔn)抗體，包括LA、aCL和anti-β2GPⅠAb，至少間隔12周并且有2次以上陽(yáng)性，才能診斷APS（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2a）；（2）推薦對(duì)高度懷疑APS，而標(biāo)準(zhǔn)aPLs陰性的患者，進(jìn)行非標(biāo)準(zhǔn)aPLs的檢測(cè)，包括抗β2GPⅠ結(jié)構(gòu)域1抗體（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2b）、抗PS/PT抗體、抗PE抗體以及抗膜聯(lián)蛋白A5抗體等；（3）推薦對(duì)RSA患者，常規(guī)進(jìn)行血清Hcy檢測(cè)，Hcy升高，為了明確原因可進(jìn)行葉酸、維生素B酸、維生素B以及葉酸代謝基因等檢測(cè)（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2c）；（4）AID和自身抗體異常與PTS：妊娠丟失或反復(fù)妊娠丟失可能是妊娠合并自身抗體陽(yáng)性或AID的首發(fā)臨床表現(xiàn)。【專家觀點(diǎn)及建議】（1）推薦對(duì)RSA患者常規(guī)進(jìn)行相關(guān)自身抗體的篩查，包括ANA、可提取核抗原抗體（extractablenuclearantigens，ENA）、抗ds-DNA抗體、標(biāo)準(zhǔn)aPLs（包括LA、aCLIgG/IgM亞型、anti-β2GPⅠAbIgG/IgM亞型）、類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor，RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-cycliccitrullinatedpeptidantibody，anti-CCP）、抗中性粒細(xì)胞抗體（antineutrophilcellantibody，ANCA）、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（thyroidperoxidaseantibody，TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulinantibody，TGAb）、ESR、補(bǔ)體C3、C4、CH50、免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2b）；推薦對(duì)RSA合并自身抗體陽(yáng)性或自身免疫病者，常規(guī)進(jìn)行凝血功能篩查（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2b）。RSA合并PTS篩查與評(píng)估針對(duì)RSA患者，2016年復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識(shí)推薦首先進(jìn)行常用的凝血指標(biāo)篩查，如PT、APTT、TT、Fg、D-二聚體等，有條件的實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)病因開(kāi)展不同的凝血項(xiàng)目檢測(cè)甚至基因檢測(cè)。臨床根據(jù)患者的病史、典型的臨床表現(xiàn)即可進(jìn)行診斷。治療及監(jiān)測(cè)·治療：對(duì)于各種病因所致的PTS合并RSA患者，治療目的在于減少或消除血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)，減少流產(chǎn)以及各種產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善妊娠結(jié)局。針對(duì)PTS和自身免疫異常所致的RSA，目前認(rèn)為使用抗凝和/或抗血小板治療能明顯改善妊娠結(jié)局。·監(jiān)測(cè)：對(duì)RSA合并PTS的監(jiān)測(cè)包括對(duì)抗凝藥物使用的監(jiān)測(cè)、妊娠期母體的監(jiān)測(cè)和胎兒的監(jiān)測(cè)。在RSA合并PTS、自身免疫異?；颊呤褂肔MWH或LDA等治療過(guò)程中需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，在保證抗凝或抗血小板效果的同時(shí)，以最大限度減少不良反應(yīng)的發(fā)生。總結(jié)：本共識(shí)檢索國(guó)內(nèi)外有關(guān)領(lǐng)域的文獻(xiàn)，并進(jìn)行篩選和分析，從PTS的定義及分類、PTS與RSA發(fā)生原因及機(jī)制、RSA合并PTS篩查、評(píng)估以及治療及監(jiān)測(cè)等進(jìn)行了全面的梳理及歸納，形成本共識(shí)建議。對(duì)于臨床上合并多種因素導(dǎo)致RSA的PTS的分析，本文未納入討論；抗凝藥物使用時(shí)，對(duì)原發(fā)病因的治療及劑量標(biāo)準(zhǔn)、停藥時(shí)間和判斷標(biāo)準(zhǔn)等未進(jìn)行詳細(xì)的說(shuō)明，是本共識(shí)不足之處。隨著人們對(duì)RSA的病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，合并PTS診治將獲得更多的證據(jù)加以充實(shí)。本共識(shí)也將會(huì)不斷更新和完善，期待所有的臨床醫(yī)師在未來(lái)臨床實(shí)踐中共同努力，為RSA合并PTS診治的合理決策獻(xiàn)言獻(xiàn)策。2022年11月18日278
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劉劍煌主治醫(yī)師 福建省泉州市第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科 首先我們要知道，臨床上自然流產(chǎn)的發(fā)生率為15%-25%，而其中的80%以上為發(fā)生在妊娠12周前的早期流產(chǎn)；發(fā)生2次或2次以上流產(chǎn)的患者約占生育期婦女的5%；而3次或3次以上者約占1%。其次，不得不提的是，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)伴隨流產(chǎn)次數(shù)和年齡的增加而上升，研究表明，既往自然流產(chǎn)史是導(dǎo)致后續(xù)妊娠失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，曾有3次以上連續(xù)自然流產(chǎn)史的患者再次妊娠后胚胎丟失率接近40%。最新《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因檢查專家共識(shí)》發(fā)表于2022年第14卷第2期的中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科雜志上，重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容：一、第一次胎停流產(chǎn)要查什么？1、專家建議對(duì)僅有1次自然流產(chǎn)史患者，常規(guī)行盆腔超聲檢查，如果超聲提示子宮腔形態(tài)異常，建議做宮腔鏡檢查。2、如果有明確家族史、基礎(chǔ)疾病或高齡生育者，可根據(jù)患者意愿和個(gè)體特征選擇相應(yīng)的流產(chǎn)病因檢查項(xiàng)目。也就是說(shuō)，第一次胎?；拘枰懦易迨贰⒒A(chǔ)疾病、高齡、宮腔異常這些情況，其他項(xiàng)目查不查并不強(qiáng)制，以自愿為原則。而此前2020年發(fā)布的自然流產(chǎn)中國(guó)專家共識(shí)中，對(duì)只有1次流產(chǎn)的患者，除有明確家族史或臨床表現(xiàn)，不推薦進(jìn)行全面病因篩查。二、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)遺傳因素查什么？1、推薦對(duì)反復(fù)流產(chǎn)夫婦常規(guī)進(jìn)行外周血染色體核型分析，對(duì)自然流產(chǎn)次數(shù)≥2次，常規(guī)進(jìn)行流產(chǎn)物染色體核型分析。2、對(duì)胎兒核型分子結(jié)果不能確定染色體畸變情況時(shí)，建議采用CMA或CNV檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步分析以明確診斷。3、針對(duì)流產(chǎn)胚胎CMA或CNV檢測(cè)發(fā)現(xiàn)染色體結(jié)構(gòu)重排者，夫婦常規(guī)核型未見(jiàn)異常者，建議夫婦雙方進(jìn)一步行高分辨染色體核型分析或FISH，以排除夫婦一方或雙方存在染色體結(jié)構(gòu)異常攜帶。4、對(duì)于自然流產(chǎn)一次，高育齡、有基礎(chǔ)疾病、有家族遺傳病史，直系親屬中有反復(fù)流產(chǎn)病史者，依據(jù)患者及家屬意愿酌情選擇夫妻雙方外周血染色體核型分析和流產(chǎn)物染色體核型分析。三、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)免疫因素查什么？1、自身免疫因素2020自然流產(chǎn)專家共識(shí)和最新共識(shí)的差距在于增加了血沉、補(bǔ)體、免疫球蛋白五項(xiàng)等檢查，而且要求篩查至少3次，每次間隔4～6周。2、同種免疫異常最新共識(shí)認(rèn)為同種免疫異常仍處于研究階段，是否檢查，應(yīng)根據(jù)流產(chǎn)史和經(jīng)歷過(guò)全面流產(chǎn)病因篩查后仍未查到流產(chǎn)病因的患者進(jìn)行檢查，2020年的共識(shí)推薦采用排除法進(jìn)行檢查。四、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)易栓因素查什么？最新共識(shí)推薦對(duì)反復(fù)流產(chǎn)患者進(jìn)行易栓癥篩查，常規(guī)檢查抗磷脂抗體、同型半胱氨酸、D二聚體、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ。2020共識(shí)對(duì)易栓癥的篩查除了包含新共識(shí)的所有項(xiàng)目之外，還包含：凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、蛋白C、凝血因子Ⅴ、凝血酶原等因子的功能檢測(cè)，必要時(shí)可進(jìn)行遺傳性PTS基因篩查。五、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)感染因素查什么？最新共識(shí)對(duì)不明原因的反復(fù)流產(chǎn)患者，尤其是伴有晚期不良妊娠史如早產(chǎn)、胎膜早破等患者酌情進(jìn)行宮頸分泌物解脲支原體、人型支原體、沙眼衣原體等相關(guān)感染指標(biāo)的檢測(cè)。2020年的共識(shí)對(duì)感染部分的檢查均不做孕前推薦，對(duì)反復(fù)流產(chǎn)患者除非有生殖道感染的臨床表現(xiàn)，否則也不推薦進(jìn)行有關(guān)感染項(xiàng)目的篩查。六、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)男性及其他不良因素查什么？最新共識(shí)認(rèn)為患者備孕期間及孕期盡量避免不良因素暴露，男性常規(guī)做染色體核型分析，酌情選擇精液常規(guī)、精子形態(tài)及精子DNA完整性檢測(cè)。有研究提示男性精子質(zhì)量與精子DNA完整性與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)。2020年的共識(shí)建議對(duì)患者的配偶詢問(wèn)生活方式（如吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)方式以及體重），條件性推薦對(duì)患者的配偶進(jìn)行DNA碎片的檢測(cè)，用于解釋流產(chǎn)原因，但非直接證據(jù)，也不推薦對(duì)其配偶進(jìn)行精子質(zhì)量篩查。同時(shí)也建議對(duì)患者進(jìn)行心理因素評(píng)估，這在最新共識(shí)中并沒(méi)有體現(xiàn)。七、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有效治療方案①體重指數(shù)保持在19-25之間。體重指數(shù)與流產(chǎn)存在確切關(guān)聯(lián)，備孕的時(shí)候一定要把體重控制在合理范圍內(nèi)，這是目前最不花錢(qián)最無(wú)痛的治療了，請(qǐng)大家一定要重視?、诮錈熃渚平淇Х葌湓谐Ｒ?guī)要求，指南中對(duì)咖啡量做了詳細(xì)規(guī)定：將咖啡限制在較少范圍內(nèi)，不超過(guò)每天200毫克（2杯）。這個(gè)因素和年齡因素在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)所占的權(quán)重是一樣的，所以大家一定要引起十二萬(wàn)分的重視，年齡不可逆，但咖啡量的控制是可逆的。③肝素阿司匹林薈萃分析表明，用阿司匹林和肝素治療抗磷脂綜合征會(huì)帶來(lái)顯著益處，但對(duì)不明原因流產(chǎn)不會(huì)帶來(lái)益處，同時(shí)還會(huì)帶來(lái)一些副作用，因此不應(yīng)使用。需要注意的是，低分子肝素與普通肝素一樣安全，在孕期具有潛在優(yōu)勢(shì)，可以每天給藥一次，肝素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)也較低。另外，抗磷脂綜合征相關(guān)妊娠即使在接受阿司匹林和肝素治療后，晚孕期發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)仍較高。④手術(shù)切除子宮縱膈對(duì)于復(fù)發(fā)性早孕期流產(chǎn)或中孕期流產(chǎn)婦女，應(yīng)考慮切除子宮縱膈，最好是在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，觀察性研究和病例對(duì)照研究表明，這種治療方法能給患者帶來(lái)顯著獲益。⑤甲狀腺素優(yōu)甲樂(lè)對(duì)于中度SCH（TSH＞4）可考慮補(bǔ)充甲狀腺素，這點(diǎn)與國(guó)內(nèi)指南一致。但對(duì)于輕度甲減（TSH＞2.5），不管TPO情況，均不常規(guī)推薦補(bǔ)充甲狀腺素。這點(diǎn)和國(guó)內(nèi)指南不一致，國(guó)內(nèi)指南對(duì)于TPO陽(yáng)性，TSH＞2.5考慮補(bǔ)充優(yōu)甲樂(lè)。對(duì)于TPO陽(yáng)性和/或亞臨床甲減，從7-9周定期檢測(cè)TSH。⑥孕激素在孕早期出現(xiàn)出血并接受黃體酮補(bǔ)充，活產(chǎn)率沒(méi)有明顯差異；然而，在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)亞組分析中，觀察到活產(chǎn)率有明顯改善。所以對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、早孕期出血患者考慮補(bǔ)充孕激素。對(duì)于無(wú)癥狀不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)建議常規(guī)補(bǔ)充孕激素。⑦心理支持一個(gè)值得專門(mén)寫(xiě)一篇文章的消息：有相當(dāng)一部分不明原因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)婦女可能是反復(fù)散發(fā)性流產(chǎn)的健康女性，并沒(méi)有持續(xù)病變。所以，這些女性及其伴侶可以放心，僅通過(guò)支持性護(hù)理，未來(lái)成功受孕的在75%左右。然而，隨著年齡增加和以前流產(chǎn)次數(shù)的增加，結(jié)局會(huì)變差。2022年09月26日1494
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林嘉盈副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 輔助生殖科 對(duì)于反復(fù)流產(chǎn)的患者，三代試管是一種有效的干預(yù)手段。然而做三代試管必須培養(yǎng)到囊胚階段才能檢測(cè)，而有一些患者一個(gè)周期促排下來(lái)可能一個(gè)囊胚也沒(méi)有。而且三代檢測(cè)費(fèi)用較昂貴，一個(gè)胚胎檢測(cè)費(fèi)用在5000左右，此外根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)哪怕篩查出整倍體胚胎后，一個(gè)胚胎的成功率仍然不到百分之七十，種種因素都限制了三代試管的使用。因?yàn)槌咛ヒ蛩赝猓邕m合的宮腔環(huán)境等也對(duì)妊娠結(jié)局至關(guān)重要。我們生殖中心最近在世界權(quán)威雜志美國(guó)婦產(chǎn)科雜志(IF=10.693)發(fā)表了一篇對(duì)臨床有重要指導(dǎo)作用的成果，一共納入了29825例冷凍胚胎移植患者，以及5476例人工受精患者。研究結(jié)果表明冷凍胚胎移植周期，既往反復(fù)妊娠失敗史與流產(chǎn)率及活產(chǎn)率沒(méi)有顯著關(guān)聯(lián)。也就是說(shuō)有過(guò)反復(fù)胎停或者生化史的美女，可以選擇一代或者二代試管，并不一定做三代。2022年08月28日815
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吳小濤主治醫(yī)師 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院生殖醫(yī)學(xué)中心 輔助生殖臨床科 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)該做什么檢查？第一步遺傳因素篩查①父母雙方染色體異常：2%～5%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，夫婦中至少一方存在染色體結(jié)構(gòu)異常。最常見(jiàn)的異常為染色體平衡易位，父母任一方的染色體平衡易位，理論上約8/9的胎兒染色體可能出現(xiàn)不平衡，絕大多數(shù)會(huì)發(fā)生流產(chǎn)。②胚胎染色體異常：胚胎染色體異常是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)最常見(jiàn)的原因。根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，在偶發(fā)性早期自然流產(chǎn)中約有半數(shù)以上的胚胎存在染色體異常，但隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加，胚胎染色體異常的可能性則隨之降低。此外，有報(bào)道顯示，流產(chǎn)發(fā)生越早，其胚胎染色體異常的發(fā)生率越高。第二步生殖器官解剖結(jié)構(gòu)檢查①B超檢查：常規(guī)監(jiān)測(cè)排卵情況是否正常、是否存在宮腔粘連或子宮的畸形；建議最好進(jìn)行三維超聲的檢查，以排除宮腔畸形、粘連、占位引起的流產(chǎn)原因；②宮頸機(jī)能檢查：對(duì)有晚期流產(chǎn)病史的患者，了解是否存在宮頸機(jī)能不全或?qū)m口松弛；③宮腔鏡或腹腔鏡檢查：針對(duì)有生殖道畸形的患者，必要時(shí)進(jìn)行宮腔鏡或腹腔鏡檢查和治療。第三步內(nèi)分泌因素檢查通常檢查項(xiàng)目有生殖激素水平，包括月經(jīng)第3天檢測(cè)催乳素（PRL）、FSH、LH、雌激素、雄激素，排卵后第7～12天檢測(cè)孕激素水平。此外，還應(yīng)檢測(cè)甲狀腺功能及空腹血糖，必要時(shí)行糖耐量試驗(yàn)。第四步血栓前狀態(tài)的檢查血栓前狀態(tài)可檢查凝血常規(guī)、D二聚體、抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白1抗體、狼瘡抗凝物、同型半胱氨酸、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III等。第五步免疫因素篩查免疫因素篩查①抗磷脂綜合征相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)：包括抗心磷脂抗體（ACA）、抗β2GP1、抗狼瘡抗體，甄別“抗磷脂綜合征”（APS）引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。②其它自身免疫性抗體：如抗核抗體、甲狀腺相關(guān)抗體，抗雙鏈DNA抗體等，封閉抗體、淋巴細(xì)胞毒性（NK及B）。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療原則是避免盲目保胎、明確病因，針對(duì)不同病因，選擇不同治療方法：對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦均應(yīng)行染色體檢查，明確流產(chǎn)原因。對(duì)由于染色體異常導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，其措施主要是遺傳咨詢，預(yù)估胎兒染色體異常的復(fù)發(fā)概率。隨著生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展，胚胎種植前遺傳學(xué)診斷（PGD）已成為可能。PGD可以對(duì)植入母體前胚胎進(jìn)行遺傳學(xué)分析，選擇無(wú)遺傳缺陷的胚胎來(lái)進(jìn)行移植。常導(dǎo)致流產(chǎn)的解剖異常類型有：1.宮頸因素，如宮頸機(jī)能不全；2.子宮內(nèi)膜病變，如子宮內(nèi)膜息肉，宮腔粘連等；3.子宮肌層病變，如子宮肌瘤，子宮腺肌癥；4.子宮發(fā)育畸形，如雙角子宮，單角子宮，縱膈子宮等。其中宮頸機(jī)能不全與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)關(guān)系密切，宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的主要方法，根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)的不同分為擇期環(huán)扎術(shù)即緊急環(huán)扎術(shù)。其它解剖異常，如子宮內(nèi)膜病變（宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉等）、子宮肌層病變（子宮肌瘤等）、子宮畸形，可在孕前進(jìn)行診斷、治療、減少再次妊娠時(shí)的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)黃體功能不全，應(yīng)補(bǔ)充孕激素；針對(duì)糖尿病合并妊娠，應(yīng)進(jìn)行飲食干預(yù)并監(jiān)測(cè)血糖，血糖控制不佳時(shí)須胰島素治療；此外，還要關(guān)注甲狀腺功能異常，妊娠期應(yīng)用抗甲狀腺藥物及補(bǔ)充左旋甲狀腺素較為安全。對(duì)于有感染的患者，應(yīng)針對(duì)不同病原體，選擇最安全敏感的藥物進(jìn)行治療。對(duì)確認(rèn)存在抗磷脂抗體的自身免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，需及時(shí)采取抗凝治療，臨床上抗凝治療的常用藥物有小劑量阿司匹林和低分子肝素（LMMH）。阿司匹林一般在妊娠前使用，用量75~100mg，妊娠后則建議用低分子肝素，必要時(shí)應(yīng)維持整個(gè)妊娠期。??2022年08月09日264
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王凌主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 門(mén)診小案例患者小喬，反復(fù)試管移植失敗5次，3次未著床，1次生化，1次胎停。心情沉重地來(lái)到診室求助：“王醫(yī)生，我做了5次試管都失敗了，生殖中心還有胚胎，您有沒(méi)有什么方法能幫助我順利著床，幫助我保胎啊？”在做了詳細(xì)的檢查后，王醫(yī)生針對(duì)小喬的情況給她開(kāi)了環(huán)孢素，這引起了小喬的疑問(wèn)：“王醫(yī)生，我上網(wǎng)查了這個(gè)藥是器官移植的病人吃的，我想要生孩子為什么要吃這個(gè)藥呀？這個(gè)藥會(huì)不會(huì)有什么副作用??？”很多使用環(huán)孢素的備孕姐妹都有相似的疑問(wèn)：1.我保胎為什么要吃免疫抑制劑？2.環(huán)孢素吃了對(duì)我寶寶有沒(méi)有什么影響？3.環(huán)孢素吃了對(duì)大人有沒(méi)有副作用？4.我吃多久的環(huán)孢素會(huì)有效？5.我吃這些藥有什么注意事項(xiàng)嗎？本次王醫(yī)生小課堂，收集了患者常見(jiàn)的幾個(gè)問(wèn)題，給各位大家系統(tǒng)解釋一下保胎為什么要吃環(huán)孢素這一類免疫抑制劑，有需要的姐妹快來(lái)一起看看吧~內(nèi)容預(yù)覽：1.什么是胚胎反復(fù)著床失敗2.什么是免疫療法3.免疫療法的新進(jìn)展4.反復(fù)試管失敗的總結(jié)與展望2022年06月16日235
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