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王艷杰主任醫(yī)師 瑞安市人民醫(yī)院 婦科 自然流產(chǎn)的定義及類型 自然狀態(tài)（非人為目的造成）發(fā)生的流產(chǎn)稱為自然流產(chǎn)。 在我國自然流產(chǎn)是指妊娠28周前終止，胎兒體重小于1000克。自然流產(chǎn)在發(fā)達國家定義有所不同，是指在妊娠20周以前或24周以前，胎兒體重小于600-700克。 自然流產(chǎn)可分為生化妊娠（發(fā)生在妊娠5周內(nèi)的早期流產(chǎn)，血中可以檢測到HCG升高，大于25mlU/mL或者尿妊娠試驗陽性，但超聲檢查看不到孕囊，提示受精卵著床失敗）、空孕囊（自始至終空囊、無胎芽）、有胚芽無胎心、先有胎心后停育4種類型。 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因 1.染色體異常 包括夫妻染色體異常和胚胎染色體異常。 常見的夫婦染色體異常為平衡易位、羅伯遜易位等。胚胎染色體異常中三倍體最多，其次為多倍體、X單體、常染色體單體、染色體平衡易位、缺失、嵌合體、倒置、重疊等。單次自然流產(chǎn)中胚胎染色體異常為主要原因，隨流產(chǎn)次數(shù)的增加胚胎染色體異常發(fā)生率減少。 2.內(nèi)分泌因素 （1）黃體功能不全 占23%～60%，基礎(chǔ)體溫雙相型，但高溫相小于11日，或高低溫差小于0.3℃，子宮內(nèi)膜活檢示分泌反應(yīng)至少落后2日，黃體期孕酮低于15ng/ml引起妊娠蛻膜反應(yīng)不良，2～3個周期黃體功能檢測顯示不足，方可納入診斷，黃體功能不全影響孕卵著床。 （2）多囊卵巢綜合征 高濃度的促黃體生成素，高雄激素和高胰島素血癥降低了卵子質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性，容易導致流產(chǎn)發(fā)生。 （3）高泌乳素血癥 黃體細胞存在泌乳素受體，高泌乳素抑制顆粒細胞黃素化及類固醇激素，導致黃體功能不全和卵子質(zhì)量下降。 （4）甲狀腺功能低下與反復(fù)發(fā)生的自然流產(chǎn)相關(guān)。 （5）糖尿病 亞臨床或控制滿意的糖尿病不會導致流產(chǎn)，未經(jīng)控制的胰島素依賴型糖尿病自然流產(chǎn)率增加。 3.解剖因素 （1）子宮畸形：包括單角子宮、雙角子宮、雙子宮及子宮縱隔等。其中尤以子宮不全縱隔最易導致流產(chǎn)及早產(chǎn)。主要由于縱隔部位內(nèi)膜發(fā)育不良，對甾體激素不敏感，血液供應(yīng)差。 （2）Asherman綜合征：宮腔體積縮小，對甾體激素應(yīng)答下降。 （3）宮頸機能不全：引起晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)，是導致妊娠中期流產(chǎn)的主要原因。 （4）子宮肌瘤：黏膜下肌瘤及大于5cm肌間肌瘤的與流產(chǎn)有關(guān)。 4.感染 細菌性陰道病患者妊娠晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)發(fā)生率升高，沙眼衣原體、解脲支原體造成子宮內(nèi)膜炎或?qū)m頸管炎可致流產(chǎn)。 5.自身免疫 母胎相互作用因素—妊娠免疫耐受失衡。取決于母胎間免疫平衡，主要觀點認為正常妊娠胚胎作為半同種移植植物之所以能夠維持，取決于母胎間免疫關(guān)系的平衡，表現(xiàn)為一種特殊類型的免疫耐受，一旦打破這種平衡，易導致流產(chǎn)。 6.血液高凝因素（易栓癥） 病理性高凝狀態(tài)（血栓前狀態(tài)）可分為遺傳性和獲得性2種，遺傳性可包括FVL突變、凝血酶原基因突變、遺傳性高同型半胱氨酸血癥、ATⅢ缺陷、PC缺陷癥、PS缺陷癥。獲得性包括APS、獲得性高同型半胱氨酸血癥、定向分化的結(jié)締組織病、UCTD。 高凝狀態(tài)過度，可發(fā)生不良妊娠結(jié)局，包括子癇前期、胎盤早剝、胎盤梗死、DIC、胎兒生長緩慢、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、死胎和早產(chǎn)、嚴重者可導致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的死亡。 7.不明原因 不明原因的流產(chǎn)占40%，可分為單因素和多因素。 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因?qū)W診斷 一定要做到病因篩查，詳細詢問染色體是否異常、生殖道解剖結(jié)構(gòu)是否異常、內(nèi)分泌是否失調(diào)、有無生殖道感染、查看血凝狀態(tài)、尋找自身免疫的證據(jù)、病因不明（同種免疫），要求做到全面、系統(tǒng)、質(zhì)控、重復(fù)，避免單次檢查就下結(jié)論。 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療 原則是避免盲目保胎、針對病因治療。 1.針對病因 （1）染色體異常：進行孕前遺傳學咨詢、風險評估和產(chǎn)前診斷。若為常染色體平衡易位及羅伯遜非同源易位攜帶者，有分娩正常核型及攜帶者嬰兒的機會，可以妊娠但應(yīng)作產(chǎn)前診斷。若為羅伯遜同源易位攜帶者，應(yīng)避孕或絕育。體外受精-胚胎移植進行第三代試管嬰兒技術(shù)。 （2）解剖異常：手術(shù)矯正。 （3）內(nèi)分泌異常：補充孕酮、控制血糖、改善甲狀腺功能。 （3）控制感染。 （4）高凝狀態(tài)：改善凝血功能、預(yù)防血栓形成。 2.自身免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)治療 （1）一線藥物：腎上腺皮質(zhì)激素：強的松。小劑量應(yīng)用：5-15mg/d，如有合并癥則依據(jù)病情酌情調(diào)整。 （2）免疫抑制劑：羥氯喹。羥氯喹可抑制自身抗體損傷、穩(wěn)定細胞、抗血栓、糾正血脂紊亂。常用劑量：0.2g bid。孕前1月開始，持續(xù)整個孕周。需定期檢測抗體滴度。 （3）抗凝： ①阿司匹林：可抑制血小板聚集、抑制前列腺素合成酶活性、緩解血管痙攣。劑量：12.5-75 mg/d，無明顯副作用，不增加胎兒畸形率，也不增加胎兒及新生兒出血事件。 ②低分子肝素：對血小板影響小，極少引起出血傾向，未見有導致胎兒畸形的報道，不能通過胎盤，不會導致胎兒出血事件發(fā)生。常用量：5000-10000U/d。 ③華法林：依據(jù)INR調(diào)整（2-2.5），早期使用有致畸作用，易引起胎兒華法林綜合征，表現(xiàn)為骨骼分離、鼻發(fā)育不全、視神經(jīng)萎縮、智力遲鈍、心、肝、脾、胃腸道、頭部等畸形。妊娠后期有出血和死胎風險。 ④波立維：每日75 mg，尚無臨床上提供的有關(guān)用于妊娠的資料。 藥物抗凝治療的時機一般選擇在孕前4-6周，持續(xù)整個孕期，嚴重者可至產(chǎn)后4-12周。 3.同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 一線治療：主動免疫治療 丈夫或第三方淋巴細胞；環(huán)孢素治療。 二線治療：免疫球蛋白治療， IVLIP。 關(guān)于自身免疫復(fù)發(fā)性流產(chǎn)治療的問題 目前關(guān)于藥物選擇、劑量、單用還是聯(lián)用、免疫球蛋白是萬能的？、抗凝劑單獨使用還是聯(lián)合？具體療程問題、用藥時間、能否停藥、停藥指征、何時停藥、產(chǎn)后是否該繼續(xù)使用、能否哺乳等相關(guān)問題，目前正于臨床對照研究中，將來答案一切皆有可能。2016年08月11日
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姚書忠主任醫(yī)師 中山一院 婦科 好大夫在線：在習慣性流產(chǎn)的原因中，宮頸機能不全所占的比例有多高？姚書忠教授：發(fā)生流產(chǎn)的原因有很多，但在胎兒存活情況下的早孕晚期流產(chǎn)（孕五個月左右）患者中，相當高的比例是因為子宮頸機能不全。好大夫在線：治療子宮頸機能不全的方法中，經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎和腹腔鏡子宮頸環(huán)扎有何區(qū)別？姚書忠教授：想要了解這兩者的區(qū)別，首先要清楚子宮的解剖結(jié)構(gòu)。子宮頸以陰道壁附著處為界，分為兩部分。突出于陰道部分稱陰道段，子宮頸在陰道的開口稱子宮頸外口；子宮頸腹腔內(nèi)部分連接子宮體，叫做腹腔段，子宮頸與子宮體相連部分為子宮峽部，位于子宮峽部水平的宮頸管開口稱作子宮頸內(nèi)口。經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎一般是在孕早期（14周左右），結(jié)扎子宮頸的陰道段。所結(jié)扎的位置相當于子宮頸的中段，而子宮頸的內(nèi)口依然沒有閉合。如果子宮頸內(nèi)口隨孕周增加而開張的話，依然容易引起宮縮。而一旦引起宮縮，流產(chǎn)就不可避免發(fā)生，如果不及時拆線，就有可能發(fā)生宮頸撕裂。此外，由于環(huán)扎線異物存在，經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎的手術(shù)創(chuàng)面容易感染，有些患者可能會感染羊膜炎，從而導致胎膜早破，以致發(fā)生流產(chǎn)。腹腔鏡子宮頸環(huán)扎的位置是在子宮頸內(nèi)口，相當于從源頭上堵住了宮頸管的擴張，這樣可避免引起宮縮，從而避免流產(chǎn)。這就類似于堵一條河堤上的管涌，如果從堤外管涌出口封堵，很快就會被沖開。只有從堤內(nèi)管涌入口封堵堵，才能徹底堵住，防止河水沿管涌外流，導致潰堤。因此，腹腔鏡子宮頸環(huán)扎更符合子宮頸解剖結(jié)構(gòu)，環(huán)扎之后子宮頸內(nèi)口閉合，不會發(fā)生嚴重的宮縮，從而避免流產(chǎn)。同時，經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù)后，孕婦需要嚴格臥床，甚至大小便都要在床上進行；但腹腔鏡子宮頸環(huán)扎則不需要臥床，孕婦可以像正常人懷孕一樣自由活動。好大夫在線：腹腔鏡子宮頸環(huán)扎是在孕前做還是在懷孕之后做呢？姚書忠教授：孕前、孕后都可以，孕后一般是在懷孕6-8周時手術(shù)，孕周越大，手術(shù)越困難。好大夫在線：腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)有哪些缺點？姚書忠教授：腹腔鏡子宮頸環(huán)扎的孕婦，在足月分娩時只能采取剖宮產(chǎn)而不能進行順產(chǎn)。如果在孕中期發(fā)生胎兒丟失，需要剖腹或腹腔鏡拆線，讓胎兒自陰道娩出。好大夫在線：有不少經(jīng)陰道環(huán)扎失敗的患者，是不是還可以做腹腔鏡子宮頸環(huán)扎？姚書忠教授：是的，這是腹腔鏡環(huán)扎的優(yōu)勢之一，而且這類患者并不少。有不少患者是經(jīng)陰道環(huán)扎失敗之后，再接受腹腔鏡子宮頸環(huán)扎，從而成功懷孕生子。好大夫在線：您是什么時候開展腹腔鏡子宮頸環(huán)扎這項手術(shù)的？目前已經(jīng)開展了多少例？姚書忠教授：我是2006年在國外開學術(shù)會議時，學到了這項技術(shù)并率先在國內(nèi)開展起來。起初我也沒有把這個小手術(shù)當回事，因為病人并不多，也就遇到合適的病人就做一個，所以5年才做了20多個，直到去年初，一位患者在接受腹腔鏡環(huán)扎之后，開始在網(wǎng)上幫助與她同病相憐的患者，建立QQ群、在好大夫在線上發(fā)表看病經(jīng)驗等。至此我才知道子宮頸機能不全的患者還真不少，而且許多姐妹都有著令人心酸的孕育史。我也就為這些患者開通了綠色通道，為患有子宮頸機能不全的姐妹提供方便，讓他們盡快得到手術(shù)，孕育一個健康的胎兒。QQ群開通僅一年多時間，這項手術(shù)就做了200多例，成功懷孕者達90%。雖然這項手術(shù)的難度并不大，但卻拯救了很多習慣性流產(chǎn)女性的家庭。2015年02月02日20021
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馬啟敏主任醫(yī)師 安陽市婦幼保健院 婦科 每個女人都渴望成為媽媽，但不是每一個人都能如愿。有很多女性因為多次流產(chǎn)等因素而導致未能如愿，而導致流產(chǎn)的很大因素是因為宮頸機能不全。什么是宮頸機能不全呢？下面讓我們來了解一下。所謂宮頸機能不全，就是指在沒有宮縮的情況下，子宮頸由于解剖或功能缺陷而不能維持妊娠至足月。導致宮頸機能不全的病因主要包括1先天性宮頸發(fā)育不良；2因為人流或引產(chǎn)所致宮頸損傷；3宮頸過早成熟。典型的臨床表現(xiàn)為孕中、晚期的宮頸無痛性擴張，伴有妊娠囊膨入陰道。不予糾正則反復(fù)發(fā)生流產(chǎn)。宮頸機能不全的診斷主要依靠：1妊娠中期反復(fù)自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史2查體：妊娠中期無明顯的腹痛而宮頸內(nèi)口開大50px以上，宮頸管縮短并軟化，尤其是軟化更為重要，有時羊膜囊已突出宮頸口外；3經(jīng)陰B超測量宮頸內(nèi)口寬度、宮頸長度。而宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機能不全的常用方法，在一定程度上延長孕周提高胎兒的成活率，為廣大女性朋友帶來了福音，讓她們?nèi)缭浮Ｔ衅趯m頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機能不全的有效方法，經(jīng)陰道或經(jīng)腹施術(shù)成功率為81%-87%。近年來腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展，手術(shù)操作日漸成熟，應(yīng)用日趨廣泛且效果良好，現(xiàn)在腹腔鏡外科技術(shù)越來越多的代替了傳統(tǒng)的婦科手術(shù)。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)和經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)也隨之被經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)所替代。1998年Lesser等嘗試應(yīng)用腹腔鏡行宮頸環(huán)扎術(shù)，成功率為95.8%。此術(shù)以往沿用10號粗絲線或尼龍線縫扎宮頸，自從聚丙烯環(huán)扎帶問世，應(yīng)用環(huán)扎帶行宮頸環(huán)扎的報道逐漸增多。經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的優(yōu)點：經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的環(huán)扎帶放置在解剖學宮頸口的位置非常準確，避免了經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)的陰道異物感，克服了在瘢痕和縮短的宮頸上縫合困難的技術(shù)問題；微創(chuàng)特點，術(shù)后可盡快懷孕；陰道內(nèi)無傷口，避免感染；對于經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)失敗的病人仍可施行，孕期環(huán)扎同樣安全有效；孕期患者不需嚴格臥床，生活可以自理；剖腹產(chǎn)時環(huán)扎帶無需拆出，可以再次妊娠。較經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)創(chuàng)傷小，而與其有同樣的效果。因此，經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)是經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)安全有效的替代方法。此法不但可延長胎齡，并且安全、有效。經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的不足之處是環(huán)扎帶打結(jié)時雖然考慮到了早期流產(chǎn)胚物排出的問題，但中期妊娠胎兒丟失（死胎、胎膜早破）仍舊需要經(jīng)腹或腹腔鏡切斷穆斯林環(huán)扎帶，以便胎兒娩出；足月妊娠者需要剖宮產(chǎn)取出胎兒；環(huán)扎帶只能在剖腹產(chǎn)時拆出。多數(shù)患者的生育過程仍為高危妊娠，且有分娩低出生體質(zhì)量兒的傾向。顯而易見，孕前經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)可作為有妊娠中期流產(chǎn)病史，經(jīng)陰道環(huán)扎失敗的宮頸機能不全環(huán)扎有效替代治療方法。此項手術(shù)適應(yīng)于所有宮頸機能不全者均為宮頸環(huán)扎手術(shù)適應(yīng)癥，但經(jīng)陰道超聲檢查宮頸長度正常者不需要醫(yī)學干預(yù)，除非有多次流早產(chǎn)史。手術(shù)禁忌癥：絨毛膜羊膜炎，胎膜早破，胎兒畸形，胎死宮內(nèi)，活動性子宮出血都是宮頸環(huán)扎術(shù)的絕對禁忌。前置胎盤，胎兒生長受限是環(huán)扎術(shù)的相對禁忌。手術(shù)時間選擇：孕前經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)時間應(yīng)在月經(jīng)干凈后3-7天進行。孕后經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)時間應(yīng)選擇在早孕期進行，一般在孕6-8周進行手術(shù)，術(shù)前超聲波檢查看到胎心才可手術(shù)，孕周越大，手術(shù)越困難。我院婦二科于近期開展孕前孕后腹腔鏡下行宮頸環(huán)扎術(shù)，并且為豫北地區(qū)首創(chuàng)。如有此類病患，請于婦二科聯(lián)系，婦二科全體醫(yī)護人員將竭誠為您解除病痛。健康咨詢電話：0372-3285905婦二科馬啟敏2014.9.232014年10月01日18501
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 在我的門診中每天都有形形色色的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病人，一類為：復(fù)發(fā)性的子癇前期或FGR，原發(fā)性高血壓妊娠，先天性的尿蛋白合并妊娠,無明原因反復(fù)中孕期胎停（這一類胎停時間為20至34周）。二類為：生化妊娠、空孕囊、無胎心胎芽或早孕期胎心消失等等，她們都為一個共同的愿望而來，希望自己能順利懷孕當上母親。很多人在這條路上可能因為種種困難而最終放棄，丈夫的離棄，朋友的鄙視，公婆的謾罵；她們的痛苦，只有她們自己和我這個為她們治療的醫(yī)生能夠理解。然而就有這樣一位患者，為了做母親奮斗了近8年，6次懷孕均是在孕20周開始發(fā)現(xiàn)血壓升高并FGR。至30周發(fā)生子癇前期或胎死宮內(nèi)的自然流產(chǎn)，每次的流產(chǎn)帶給她的不僅僅是肉體的痛苦，最主要的是心理的摧殘和折磨，但她始終沒有放棄，終于在2011年11月，在孕第7次，37周時胎膜早破，在產(chǎn)二科自然分娩一正常男嬰，重2560克，我們?nèi)频尼t(yī)護人員，都象是自己的幸福，發(fā)自內(nèi)心的為她歡呼雀躍，爭相告知，買了鮮花，為她慶祝。8年來，她的求孕路上總是在希望——失望中輪回，而她老公一直對她不離不棄，這一年多來她的屁股、肚皮、血管上，總計挨了1800多針，現(xiàn)在總算苦盡甘來，一切都值得！看到他們?nèi)页两谙驳觅F子的幸福中，我也長舒一口氣，著實興奮一場！2003年，剛結(jié)婚的她很快就懷孕了，在充分領(lǐng)略到害喜的快感，丈夫的寵愛，家人的關(guān)心到孕20周，命運卻跟她開了個玩笑，例行產(chǎn)檢時胎兒沒有了胎心，這一次她沒有流淚，因為醫(yī)生告訴她，可能是胎兒本身有問題。和很多的備孕女性一樣，調(diào)整心情，調(diào)理身體，繼續(xù)試孕，半年后幸福降臨了，但到了20周又出現(xiàn)了胎兒宮內(nèi)生長受限，在孕26周時胎心又消失了，再一次做了流產(chǎn)術(shù)。這次的打擊讓她不敢再盲目懷孕，她開始走進醫(yī)院的大門，這一走就是8年！來來回回無數(shù)趟，大小醫(yī)院，西醫(yī)中藥，祖?zhèn)髅胤?，抽血化驗，B超，所有的檢查一項不落，然而孕5個月后，又出現(xiàn)胎兒生長受限、無胎心，流產(chǎn)，清宮.......。反反復(fù)復(fù)同樣的孕周死胎共經(jīng)歷了5次。而第5次是在北京協(xié)和醫(yī)院，因重度子癇前期合并HELLP在ICU(重癥臨監(jiān)護室)住了30天，出院時醫(yī)生告訴她，收養(yǎng)或代孕個孩子吧，太危險了。作為女人，作為妻子，雖然知道求孕路上有著太多的坎坷和未知，但要做母親的渴望和決心她始終沒有放棄。2008年他們又去上海仁濟醫(yī)院，教授給她進行了嚴密的病因篩查，染色體、內(nèi)分泌、免疫、感染、血凝、解剖結(jié)構(gòu)、排卵等檢查后，第6次懷孕，所有治療方案均按上海教授給她的執(zhí)行，信心滿滿等待，然而在孕5個月產(chǎn)檢時，等來的依舊是無情的宣判。這次流產(chǎn)是到我科實施的，住院時和我治療的幾個病人住在同一房間，也許是上天的安排，也許是病友們的支持，也許是我查房時幾句鼓勵和安慰的話，讓她記住了我。這次她抱著試試看的態(tài)度，找到我，準備最后一搏。詳細詢問前6次的診療經(jīng)過，我知道她的病情，就是一個非常嚴重的APS。但因為LA和β2GP-1抗體太高，而大量的潑尼松和低分子肝素也不能使其達到正常妊娠期所需要的狀態(tài)，所以，每次的妊娠結(jié)局都是可想而知。她就診后，我想，我現(xiàn)在對這種疾病的治療方案，和她最后一次是一樣的，如果和以前一樣治療，那再次的妊娠肯定是同樣的結(jié)局，于是就和我的學生們找了很多關(guān)于降低LA抗體藥物的國外資料（國內(nèi)無報道），但都寫著孕期禁用，唯一的一種CsA有報道在腎移植后妊娠的病人孕期持續(xù)應(yīng)用，已有10幾年。全世界有報道的也只有50幾例，并未發(fā)現(xiàn)胎兒、新生兒及已至10歲的兒童任何異常，這是唯一的方法。我把這個告訴了她們夫婦，也把我翻譯的所有的國外的文章給她們兩個看，她們同意了，我將她的診療計劃訂好，三個月后，檢查抗體滴度明顯降低備服孕狀態(tài)，即開始備孕，兩個月后開始了第7次妊娠。因為多次的妊娠失敗，她就象有強迫癥，每周我坐診時，都要來查體。根據(jù)月經(jīng)推算，胎兒已經(jīng)15周了，行B超檢查，當她推門進我診室的那一剎那我就知道了答案，因為她笑意盈盈，滿面春風，超聲推算和妊娠周數(shù)相符，檢查結(jié)果一切正常。接著焦急等待產(chǎn)篩，顯示產(chǎn)篩低危，先松了第一口氣；20周，她最危險的時候，也是第一次排畸，結(jié)果正常，我們松了第二口氣；30周，大排畸和臍動脈血流均正常，我和學生們長舒一口氣。因為大家在經(jīng)歷了N次緊張后釋然的情緒波動后，終于如愿以償?shù)牡鹊搅怂麄儔裘乱郧蟮慕Y(jié)果。無疑，她不是我見過的自然流產(chǎn)次數(shù)最多的一個，但卻是中孕流產(chǎn)最多的一個，也是我應(yīng)用新的治療方案最早的一個，我很感激她在治療上的配合，使我對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)啟用新的治療方案起了決定性的指導作用，此后又有許多這樣的病人（無論是早孕流產(chǎn)，還是中孕死胎）找到很有效的治療切入點，并提高了成功率。在此我更欣賞她整個治療過程的淡定和從容，也羨慕她有這樣一個體貼入微的丈夫和家人。所以當我在寫這篇文章時，同時也想告訴各位歷經(jīng)苦難的病友：謀事在人，成事在天，失敗并不可怕，可怕的是放棄希望，成功是你我共同的目標！2013年04月15日6606
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王懷秀主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-山西 線上診療科 有的夫婦苦于婚后幾年不能懷孕，有的夫婦苦于懷孕后反復(fù)流產(chǎn)。有的反復(fù)流產(chǎn)是由于夫婦染色體異常所致，目前沒有有效的辦法；有的反復(fù)流產(chǎn)是由于黃體功能不足，可以在懷孕后應(yīng)用黃體酮保胎成功......還有一大部分人反復(fù)流產(chǎn)是因為免疫因素所致，可以通過丈夫或其他人淋巴細胞注射防止流產(chǎn)再次發(fā)生。具體方法是每兩周注射一次，注射三次后開始懷孕，懷孕后每三個月加強注射一次。加強三次后即到足月分娩時間。應(yīng)用該方法，足月分娩率可以達到85%左右，是免疫因素反復(fù)流產(chǎn)的有效治療方法。2012年04月12日5509
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楊建副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-重慶 線上診療科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 第一次懷孕3個月查出胚胎停育，醫(yī)生說是過期流產(chǎn)。第二次懷孕2個月胚胎停止發(fā)育，我的情況能不能做試管嬰兒，想要寶寶但是又怕像以前那樣過期流產(chǎn)。婦產(chǎn)科大夫楊建：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，又稱為習慣性流產(chǎn)，目前認為連續(xù)發(fā)生2次以上者,即可診斷為習慣性流產(chǎn)。建議到大型醫(yī)院檢查。檢查項目包括：1、非免疫型RSA①染色體異常型：夫婦染色體核型分析、每一例妊娠排出物染色體核性分析。(這條查不到就算了，因為國內(nèi)很多醫(yī)院都沒有開展)。②解剖異常型：包括先天和后天解剖異常。B超檢查，必要時HSG或?qū)m、腹腔鏡檢查，如：宮腔粘連，繆勒氏管不完全融合。宮頸機能檢查：于妊娠12周和20周分別進行超聲檢查，陰道內(nèi)放置水囊200ml，觀察宮頸管形態(tài)學改變。若宮頸長小于2.6cm，頸管內(nèi)徑≥0.5cm，則可確診宮頸機能不全，并行宮頸環(huán)扎術(shù)。2018指南建議13-14周。超過18周后容易失敗。③生殖道感染型：篩查巨細胞病毒、弓形蟲和單純皰疹病毒（即TORCH）。其它：婦科檢查+白帶常規(guī)＋UU、CT培養(yǎng)。④內(nèi)分泌失調(diào)型：排除黃體功能不全、PCOS、高泌乳素血癥、甲狀腺功能紊亂和糖尿病。需查性激素六項、甲狀腺功能、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、血糖（空腹、餐后1小時）、胰島素功能測定等。其他檢查：淋病，血常規(guī)＋ABO、Rh血型，丈夫的精液常規(guī)，肝腎功。2、免疫型RSA抗心磷脂抗體（ACL）；抗β2GP－l抗體；狼瘡抗凝因子（LAC）， 血小板聚集實驗（PagT）、抗核抗體、D-二聚體、和部分血凝時間(APTT)，封閉抗體，還應(yīng)該查類風濕因子、抗雙鏈DNA 抗體、抗干燥綜合征SSA抗體、抗SSB抗體等，以排除SLE、RA等自身免疫疾病。3.易栓癥（血栓前狀態(tài)）：這幾年越來越重視，雖然有些機理還不明。（1）先天性血栓前狀態(tài)是由于與凝血和纖溶有關(guān)的基因突變所造成，如：Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突變、蛋白S缺乏等。（2）獲得性血栓前狀態(tài)主要包括抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）、獲得性高半胱氨酸血癥以及其他各種引起血液高凝狀態(tài)的疾病。具體檢查包括：(2018指南)①凝血相關(guān)檢查[凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原及D-二聚體]。②相關(guān)自身抗體[抗心磷脂抗體（ACA）、抗β2糖蛋白1（β2GP1）抗體及狼瘡抗凝物（LA）]。③同型半胱氨酸（Hcy）。④此外，有條件的醫(yī)療機構(gòu)還可以進行因子突變(基因突變)、蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）等血栓前狀態(tài)標志物的檢測。其他：凝血酶原突變、活化蛋白C抵抗及突變凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的評估。希望你早日擺脫煩惱。不建議馬上做試管嬰兒，即使做了試管嬰兒，也可能再次流產(chǎn)，而且沒有指證，醫(yī)生也可能不給你做的。先查明原因才行。另外，我把上面的各種檢查時間上做個分類：從來月經(jīng)第一天算起，月經(jīng)第2-5天上午安靜休息半小時后10-11點空腹性激素（FSH,LH,E2,T,PRL），月經(jīng)第12-14天B超檢查子宮內(nèi)膜雙層厚度（要求周期28天，否則月經(jīng)前14天更準確），月經(jīng)21-23天孕激素（P）（如果不是月經(jīng)28天的周期，則月經(jīng)前1周查）。人流后月經(jīng)量減少明顯的除了B超檢測子宮內(nèi)膜厚度，可以在月經(jīng)干凈后1-7天做宮腔鏡檢查。不考慮月經(jīng)時間早上空腹隨時可以做的檢查：夫妻雙方染色體，TORCH，婦科檢查及白帶常規(guī)，甲狀腺功能、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、（空腹）血糖和胰島素水平，血常規(guī)+ABO、Rh血型，肝腎功能、血脂（包括甘油三酯，總膽固醇，血漿粘度等），抗心磷脂抗體（ACL），抗β2-糖蛋白抗體（抗β2GP－l抗體），狼瘡抗凝因子（LAC）， 血小板聚集實驗（PagT），封閉抗體、抗核抗體、類風濕因子、類風濕因子、抗雙鏈DNA 抗體、抗干燥綜合征SSA抗體、抗SSB抗體等。另外血栓前狀態(tài)相關(guān)檢查：①凝血相關(guān)檢查[凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原及D-二聚體]。②相關(guān)自身抗體[抗心磷脂抗體（ACA）、抗β2糖蛋白1（β2GP1）抗體及狼瘡抗凝物（LA）]。③同型半胱氨酸（Hcy）。④此外，有條件的醫(yī)療機構(gòu)還可以進行因子突變(基因突變)、蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）等血栓前狀態(tài)標志物的檢測。其他：凝血酶原突變、活化蛋白C抵抗及突變凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的評估。2012年02月18日17238
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 早產(chǎn)是引起圍產(chǎn)兒死亡及發(fā)病的主要原因, 約69% ~83%圍產(chǎn)兒死亡與早產(chǎn)有關(guān)。盡量延長孕周, 降低早產(chǎn)發(fā)生率, 對提高圍產(chǎn)兒存活率具有重要意義。宮頸機能不全是孕中期反復(fù)自然流產(chǎn)、早產(chǎn)的重要原因之一, 宮頸縫扎術(shù)是治療宮頸機能不全的重要措施。在提高圍產(chǎn)兒存活率方面宮頸縫扎術(shù)是必要的、有效的。該部分患者均多次流產(chǎn), 宮頸縫扎術(shù)可有效降低流產(chǎn)或早產(chǎn)發(fā)生, 提高圍產(chǎn)兒存活率, 對患者精神、心理及家庭穩(wěn)定有積極意義。妊娠期因?qū)m頸機能不全行宮頸縫扎術(shù)獲得成功的關(guān)鍵與縫合時機的掌握有關(guān)。當宮口開張小于 2 cm 時成功率高。 與孕周無關(guān),本組資料, 在宮口開張 2 cm 組中, 2例病例孕周> 30 周者,均獲成功,故應(yīng)加強孕產(chǎn)期保健工作, 提高孕期婦女自我保健意識, 定期產(chǎn)檢及B 超監(jiān)測宮頸長度或?qū)m口開張情況, 及時發(fā)現(xiàn)宮頸機能不全, 爭取于宮口 2 cm 前行宮頸縫扎術(shù)。有合并癥者治療失敗率增加。本組資料中, 9例失敗病例顯示, 3例因感染; 3例宮縮過強, 考慮繼續(xù)妊娠會引起宮頸裂傷而拆除宮頸縫線; 2例胎膜早破; 1例合并子宮肌瘤。故術(shù)前要嚴格消毒, 嚴格無菌操作, 術(shù)前術(shù)后預(yù)防感染及有效地抑制宮縮, 合并子宮肌瘤者妊娠前行肌瘤剔除術(shù)。術(shù)后注意心理及生活護理, 消除緊張情緒, 樹立成功的信心。術(shù)后1~ 3天絕對臥床休息, 保持會陰清潔, 嚴密觀察宮縮及陰道流血情況, 靜滴抗生素防感染, 抑制宮縮。出院后禁性生活, 避免重體力勞動, 定期產(chǎn)檢。37周予拆除宮頸縫線。2012年02月12日11653
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王雪梅副主任醫(yī)師 成都市婦女兒童中心醫(yī)院 生殖中心 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 王大夫，您好，我8月5號在貴醫(yī)院做了宮腔鏡檢查，當天掛的號為上午的2號，因當天出結(jié)果時間太晚，沒來得及請您看結(jié)果。現(xiàn)在結(jié)果已經(jīng)出來，結(jié)果為：麻醉顯效后探宮深約8cm，宮頸管，宮腔形態(tài)外觀未見異常，雙側(cè)輸卵管開口可見，內(nèi)膜厚約0.3cm（子宮內(nèi)膜的厚度是不是很薄呢？是否需要吃藥進行治療？），診斷結(jié)果為正常宮腔。因此前有三次懷孕流產(chǎn)，原因都是無胎芽胎心，懷孕期間總有血或者帶血的分泌物，隔天驗血時HCG值無法翻倍，孕酮無法正常上漲。 已經(jīng)在四川省婦幼保健院檢查過染色體，優(yōu)生四項，沙眼衣原體、抗卵巢抗體、抗心磷脂抗體、抗人絨毛促性腺激素抗體、抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體等均為正常，老公的抗精子抗體為陽性，吃了兩個月的強的松之后已經(jīng)轉(zhuǎn)陰，當時醫(yī)生說可以正常懷孕了，但是懷孕之后已讓沒有胎芽胎心，再次進行了清宮手術(shù)，第三次清宮時進行了封閉抗體檢查，結(jié)果為陰性。 請問接下來除了檢查孕酮和甲功之外，還需要進行哪些檢查呢？另外什么時候需要再次到醫(yī)院去進行治療呢？卵泡或者子宮內(nèi)膜是否需要治療呢？非常想要個寶寶，希望您能在百忙之中給與答復(fù)，謝謝了?；颊撸和醮蠓颍缓靡馑迹朐俅_認下孕酮和甲功的檢查時間，查了下網(wǎng)上說月經(jīng)期和月經(jīng)后檢查的都有，想我這種情況什么時候檢查是最佳的呢？另外孕酮的檢查是不是含在了性激素六項里呢？需不需要檢查性激素六項呢？什么時候檢查比較好呢？現(xiàn)在非常想要個寶寶，但又擔心會再次出現(xiàn)以前的情況，希望能得到您的幫助，圓我們擁有一個正常寶寶的夢，在這兒代表全家謝謝您了。成都市婦女兒童中心醫(yī)院生殖與不孕研究所王雪梅：不知你是否在月經(jīng)期的第2-3天查過性激素六項，如果查過，且月經(jīng)非常規(guī)律，則在月經(jīng)來潮的第21-22天查孕酮即可，甲功可隨時查。另：你查封閉抗體的結(jié)果為陰性，是需要進行相關(guān)治療的，這個與反復(fù)流產(chǎn)也是有關(guān)系的。宮腔鏡檢查基本正常，內(nèi)膜0.3是比較薄，可以通過中藥結(jié)合理療來改善，當?shù)鼐驮\即可?；颊撸和踽t(yī)生，您好，激素六項在我5月28號第三次清宮之后查過，查完后醫(yī)生說結(jié)果不準確，建議例假來兩次后再去檢查，算時間正好是下次例假時檢查。孕酮的檢查時間和排卵的時間有沒有關(guān)系呢？我例假很規(guī)律，一般是26天，大多是12天排卵，那需不需要比普通的檢查時間提前1—2天呢？另外封閉抗體的治療什么時候開始去貴醫(yī)院治療合適呢？是藥物治療嗎？希望能得到您的講解，多謝王醫(yī)生了。成都市婦女兒童中心醫(yī)院生殖與不孕研究所王雪梅：建議你月經(jīng)來潮第2-3天復(fù)查性激素，孕酮可以在排卵后一周查，你周期提前，可以在月經(jīng)第19天查。封閉抗體治療需您老公提供靜脈血，分離淋巴細胞后注入您的皮下，幫助產(chǎn)生抗體，之前完善2人的相關(guān)檢查即可約此治療，三周做一次，共三次?；颊撸褐x謝王醫(yī)生，是不是最近下周就可以開始做封閉抗體的治療呢？還是要等性激素六項和孕酮、甲功等的檢查結(jié)果全部出來了再去呢？另外在做封閉抗體治療的同時，可以調(diào)理子宮內(nèi)膜厚度嗎？成都市婦女兒童中心醫(yī)院生殖與不孕研究所王雪梅：需要等激素、甲功的結(jié)果出來再做治療，可以在治療過程中查孕酮及調(diào)理子宮內(nèi)膜厚度?；颊撸和醮蠓蚰茫疫@個周末就可以做完性激素檢查，甲功和孕酮的檢查結(jié)果也已經(jīng)出來了，想下周去做封閉抗體治療。在您回復(fù)的其他咨詢中看到做封閉抗體檢查前需要完善的檢查包括：女方：TORCH，自身抗體，染色體，生殖激素，甲功，生殖道衣原體的檢查，男方：染色體，肝功，傳染性疾病的檢查，精液檢查。去年我已經(jīng)做了TORCH、自身抗體、染色體、衣原體檢查，這兩周又做了甲功和生殖激素的檢查，男方去年做了染色體檢查和精液檢查，請問已經(jīng)做的檢查還需要再做嗎？剩下沒做的檢查有男方的肝功、傳染疾病檢查和男方最近的精液檢查，這些檢查可以先在當?shù)蒯t(yī)院檢查完后直接去貴醫(yī)院進行封閉抗體治療嗎？還是必須要貴醫(yī)院做這些檢查呢？星期三一天可以做完一次封閉抗體治療嗎？需不需要先預(yù)約進行治療呢？還是下周三直接去掛您的號就可以呢？如果要預(yù)約的話，是必須要到醫(yī)院預(yù)約嗎？周末可以去預(yù)約嗎？我不是成都的，去一次很不方便，希望能去之前了解下。謝謝王大夫了。希望您能在百忙之中解答疑惑?；颊撸和醮蠓?，您好，除了上面的問題，還想再問下這個周末您上班嗎？可以去醫(yī)院找您預(yù)約封閉抗體治療嗎？如果要預(yù)約的話，夫妻雙方都掛您的號嗎？還是男方要掛男科的號？預(yù)約的時候需要帶著做過的相關(guān)檢查結(jié)果嗎？成都市婦女兒童中心醫(yī)院生殖與不孕研究所王雪梅：周末不能預(yù)約治療，而且你的檢查超過半年了，需要復(fù)查（TORCH），男方檢查可以在當?shù)刈?，您本人必須提前來預(yù)約，據(jù)我所知，好像已經(jīng)預(yù)約到九月份了，所以盡快來預(yù)約?；颊撸和醮蠓颍?，我上周末拿到了月經(jīng)第3天檢測的激素5項結(jié)果，結(jié)果為雌二醇為2011年12月05日3782
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2011年10月28日4375
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