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李國(guó)華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 并非所有抗磷脂抗體陽性的女性都需要打低分子肝素，大原則如下：1.對(duì)單純抗磷脂抗體陽性而非典型抗磷脂綜合征的患者，既往無自然流產(chǎn)史或僅有1次 小于孕10周的自然流產(chǎn)女性，可單獨(dú)使用低劑量阿司匹林，不使用低分子肝素；2.沒有血栓史，典型抗磷脂綜合征女性，同時(shí)使用低劑量阿司匹林和低分子肝素。根據(jù)既往的懷孕病史，可以在月經(jīng)干凈后用、排卵后、或者懷孕后再用低分子肝素，預(yù)防用藥，每天3000-5000單位之間，基本上是每天一支。分娩后 12~24 h 繼續(xù)給藥至少至產(chǎn)后2周，懷孕后可根據(jù) D二聚體水平調(diào)節(jié)藥物用量。3.有血栓史的抗磷脂綜合征女性，準(zhǔn)備懷孕當(dāng)月，月經(jīng)干凈后使用低分子肝素，肝素劑量加大，可以每天兩針，懷孕后，持續(xù)用藥到生寶寶前1-2天停藥，分娩后繼續(xù)打針，持續(xù)整個(gè)月子期間，后續(xù)需要醫(yī)生評(píng)估后用藥。以上都是的用藥大原則，每個(gè)孕婦的身體變化不同，胎兒發(fā)育不同。需要監(jiān)測(cè)抗體、凝血、肝功、胚胎/寶寶發(fā)育等情況個(gè)體化用藥。低分子肝素會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形嗎？美國(guó)食品與藥品管理局 (FDA) 將低分子肝素定為妊娠期B類藥物，而且藥物不通過胎盤，也不分泌于乳汁中，懷孕和哺乳期間用藥比較安全。沒有證據(jù)表明低分子肝素會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形。哪些人不適合低分子肝素？肝素過敏；活動(dòng)性出血，比如陰道出血；有出血性疾病及凝血機(jī)制障礙；外傷；急性感染性心內(nèi) 膜炎；消化道潰瘍；嚴(yán)重肝腎功能不全2021年07月13日
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李國(guó)華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 阿司匹林是世界上最著名、最傳奇的藥物之一，在臨床上有著非常多的用途，被很多人奉為“神藥”。阿司匹林在最初剛被發(fā)現(xiàn)時(shí)，是用來鎮(zhèn)痛、解熱的，可緩解輕度或中度的疼痛，也用于感冒和流感等退熱。阿司匹林另外一種很常見的用途是預(yù)防血栓，因此內(nèi)科應(yīng)用非常廣泛，可以預(yù)防性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成，也可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛等。阿司匹林還是治療風(fēng)濕熱的常用藥物、兒科上還用于川崎病的治療等。在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)流產(chǎn)的人群中，阿司匹林也是常用的藥物，抗磷脂綜合征患者基本上是人人必備?？沽字C合征為什么用阿司匹林？抗磷脂綜合征可以導(dǎo)致子宮內(nèi)膜、胎盤內(nèi)形成血栓，從而影響胚胎和胎兒的發(fā)育，阿司匹林對(duì)血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成。每天口服75mg的阿司匹林就能引起最大抗血小板作用?？沽字C合征如何用阿司匹林？懷孕前開始服用阿司匹林50-100mg，月經(jīng)期停藥，對(duì)于抗體持續(xù)陽性的患者，阿司匹林服用至35-36周，提前停藥的原因是減少分娩期間的出血。低劑量阿司匹林作為預(yù)防藥物并不會(huì)增加胎盤早剝、產(chǎn)后出血和胎兒顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。若復(fù)查抗體轉(zhuǎn)陰，1-2月后也可以考慮停藥，但需要監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育、羊水、臍血流，血凝等指標(biāo)等綜合判斷。哪些人不適合服用阿司匹林？胃潰瘍、胃穿孔；哮喘；血小板減少癥或其他出血傾向者； 痛風(fēng)。哪種情況需要停藥？出血：包括陰道出血、牙齦出血、胎盤內(nèi)出血，胃腸道出血等。近期有手術(shù)：宮腔鏡、腹腔鏡、拔牙等。羊水穿刺前12-24小時(shí)停藥，穿刺后24小時(shí)用藥可以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林餐前服還是餐后服？阿司匹林普通制劑是餐后服用，原因在于通過食物的緩沖減少藥物對(duì)胃腸黏膜的直接損傷。阿司匹林腸溶片是空腹服用，原因在于阿司匹林腸溶片抗酸而不耐堿，如果在進(jìn)餐后服用，食物的緩沖使胃內(nèi)酸性環(huán)境稀釋，藥物表面的腸溶衣易于溶解；此外，藥片與食物混合使得阿司匹林在胃內(nèi)停滯時(shí)間延長(zhǎng)，也容易使腸溶衣破壞?？崭狗?，胃內(nèi)酸性環(huán)境強(qiáng)，腸溶衣不易溶解且胃排空速度快，阿司匹林在胃內(nèi)停留時(shí)間短，從而可減少藥物對(duì)胃的損傷。因此，對(duì)于阿司匹林腸溶片建議餐前服用以減少對(duì)胃黏膜的損傷。100mg 的阿司匹林可以剪開吃嗎？抗磷脂綜合征女性用的阿司匹林往往是小劑量的，多數(shù)是25mg一顆，一般服用2-3顆，國(guó)外可以服用81-100mg。我們中國(guó)女性總的來說，身材比國(guó)外女性苗條一些，因此在我門診中，都是服用25mg一顆的阿司匹林。但去藥店買藥，25Mg的阿司匹林比較難買，經(jīng)常是100mg的，有些人就想切開一半服用，這個(gè)是不對(duì)的。切開后藥物表面的腸溶衣被破壞，效果會(huì)打折扣。服用阿司匹林如何監(jiān)測(cè)指標(biāo)？ 血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)； 凝血功能及纖溶指標(biāo)血小板聚集功能測(cè)定：應(yīng)以花生四烯酸作為誘導(dǎo)劑，以最大聚集率降至正常的20% ～30%為宜，服用后看到這個(gè)數(shù)字比較低不用緊張，這是說明阿司匹林起到了效果。阿司匹林副作用消化道癥狀：惡心、嘔吐、上腹部不適，懷孕早期要與妊娠反應(yīng)鑒別；出血：陰道出血、牙齦出血、胎盤內(nèi)出血，胃腸道出血，早期出血需要與先兆流產(chǎn)鑒別。有些女性懷孕前未服用阿司匹林就存在牙齦出血，建議懷孕前口腔科治療后備孕。阿司匹林會(huì)不會(huì)增加胎兒畸形？美國(guó)與歐洲等國(guó)進(jìn)行的數(shù)項(xiàng)、總計(jì)10萬例研究對(duì)象的試驗(yàn)表明，妊娠早期應(yīng)用阿司匹林不增加胎兒先天畸形發(fā)生率阿司匹林的在懷孕中其他用處低劑量阿司匹林（60-150mg）可以預(yù)防妊娠期血壓增高（子癇前期）。因此即使不是抗磷脂綜合征，為了預(yù)防妊娠期高血壓的發(fā)生，在懷孕中后期可以服用阿司匹林。原來有過妊娠期高血壓史、母親或者姐妹有妊娠期高血壓；雙胎妊娠；慢性高血壓；糖尿病；腎臟疾病；系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫疾?。环逝趾湍挲g比較大等，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病史進(jìn)行評(píng)分，來決定是否用阿司匹林來預(yù)防。2021年07月13日5456
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鮑時(shí)華主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或輔助生殖助孕的孕婦來講，孕激素（孕酮或黃體酮）可謂是保胎神藥，不可缺少?；颊邆兂３Ｊ怯弥诜模€糾結(jié)要不要屁股打打針劑，還要不要陰道塞藥……，有些孕婦甚至同時(shí)“海陸空”用著好幾種孕激素還擔(dān)心用得少，令醫(yī)生哭笑不得。今天我們就來聊一聊孕激素的話題。孕激素是什么呢？孕激素就是孕酮或黃體酮。非孕期，孕激素由卵巢黃體細(xì)胞分泌；妊娠早期，孕激素由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生；而妊娠8-10周后，胎盤逐漸形成，胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞替代妊娠黃體分泌孕酮。孕激素有什么作用，為什么如此受追捧？我們常把懷孕比作種莊稼，那么，孕激素就是懷孕期間子宮這個(gè)土地的辛勤管理者：① 播種前：翻土整地--孕激素可以使增生期子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化，維持子宮內(nèi)膜蛻膜化，從而適應(yīng)受精卵的著床。② 播種后：踩實(shí)土壤，適量澆水--孕激素可以提高子宮平滑肌興奮的閾值，抑制子宮收縮，還可以改善子宮血液供應(yīng)，從而維持妊娠。③ 后期田間管理：覆蓋、遮陰、除蟲除草等避免外界不良因素影響--孕激素可以通過免疫調(diào)節(jié)機(jī)制來改善母體的免疫耐受，可以調(diào)節(jié)母胎界面微環(huán)境，避免流產(chǎn)。④ 適時(shí)收割：有利于優(yōu)質(zhì)高產(chǎn)和提高收割效率--孕激素可以增強(qiáng)子宮肌纖維的長(zhǎng)度及伸縮力，降低張力，從而緩解子宮收縮力，在一定程度上延長(zhǎng)妊娠孕周，降低了早產(chǎn)及早產(chǎn)兒的發(fā)生率。由此可見，孕激素影響著妊娠的各個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)妊娠的正常維持起到關(guān)鍵作用，如果孕激素“玩忽職守”就會(huì)影響妊娠結(jié)局。在臨床診療中，孕激素類藥物廣泛應(yīng)用于自然流產(chǎn)和輔助生育技術(shù)的孕后黃體支持；孕激素在早產(chǎn)的預(yù)防和治療中的應(yīng)用，雖存在些許爭(zhēng)議，但也取得了一定的效果。參考文獻(xiàn)：朱瑜,黃小萍,邵敬於.孕激素的臨床藥理基礎(chǔ)[J]. 世界臨床藥物,2014,035(011):641-645.陳子江,林其德,王謝桐等.孕激素維持早期妊娠及防治流產(chǎn)的中國(guó)專家共識(shí)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2016,51(7):481-483.2021年06月10日3063
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 烯丙雌醇是一種孕激素，結(jié)構(gòu)與黃體酮相似，用于治療先兆流產(chǎn)，習(xí)慣性流產(chǎn)，先兆早產(chǎn)。與其他孕激素相比較，烯丙雌醇代謝具有口服吸收完全，半衰期長(zhǎng)，服用量少，代謝產(chǎn)物少，副作用相對(duì)較少等優(yōu)點(diǎn)。下面我就烯丙雌醇的藥理作用、臨床療效、安全性、用法用量與臨床用藥幾方面內(nèi)容展開講解。 藥理作用1 提高受精卵著床率。烯丙雌醇可促使滋養(yǎng)層合體細(xì)胞數(shù)目增加，核層增厚，滋養(yǎng)細(xì)胞活性增強(qiáng)，妊娠早期能夠改變蛻膜與絨毛膜的功能；可代替天然孕酮，保障孕婦體內(nèi)有足夠數(shù)量孕酮；可提高蛻膜乳酸脫氫酶活性，從而提高受精卵的著床率。排卵后隨即使用烯丙雌醇，流產(chǎn)率顯著下降。 2 改善胎盤功能。烯丙雌醇能增強(qiáng)絨毛膜活性，促進(jìn)內(nèi)源性妊娠相關(guān)激素的分泌，從而促進(jìn)胎盤功能的改善。 3 降低前列腺素水平。烯丙雌醇可以與鈣離子結(jié)合，提高子宮平滑肌興奮性閾值，抑制前列腺素合成，從而抑制子宮收縮性，對(duì)早產(chǎn)起到預(yù)防作用。 4 提高受精卵著床率。烯丙雌醇可促使滋養(yǎng)層合體細(xì)胞數(shù)目增加，核層增厚，滋養(yǎng)細(xì)胞活性增強(qiáng)，妊娠早期能夠改變蛻膜與絨毛膜的功能；可代替天然孕酮，保障孕婦體內(nèi)有足夠數(shù)量孕酮；可提高蛻膜乳酸脫氫酶活性，從而提高受精卵的著床率。排卵后隨即使用烯丙雌醇，流產(chǎn)率顯著下降。 5 誘導(dǎo)孕酮誘導(dǎo)封閉因子（PIBF）形成。烯丙雌醇可于孕早期激活孕酮受體形成PIBF，可以誘導(dǎo)保護(hù)性不對(duì)稱抗體產(chǎn)生，形成以Th2為主的保護(hù)性細(xì)胞免疫反應(yīng)，能夠抑制自然殺傷（NK）細(xì)胞的活性，從而創(chuàng)造出胚胎發(fā)育必須的TH2細(xì)胞因子環(huán)境，并使母胎之間的免疫反應(yīng)從排斥轉(zhuǎn)為保護(hù)。 臨床療效臨床研究顯示，烯丙雌醇具有很好的保胎作用，在先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或習(xí)慣性流產(chǎn)以及先兆早產(chǎn)的治療中顯示出極佳的療效，且越早使用，效果越好。 1.一項(xiàng)烯丙雌醇和孕酮治療先兆流產(chǎn)196例的分析證實(shí)：烯丙雌醇組流產(chǎn)率明顯減少，保胎成功率96.6%，明顯優(yōu)于常規(guī)黃體酮組的70.97%。 2.一項(xiàng)烯丙雌醇和黃體酮治療復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者172例的研究表明：烯丙雌醇具有明顯優(yōu)于黃體酮的療效，且排卵后立即使用保胎成功率最高，受孕兩周、三周后使用的保胎成功率有所下降。烯丙雌醇治療復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)最佳用藥時(shí)期為患者排卵后，可提高臨床治療效果，足月分娩率明顯提升。 3.一項(xiàng)烯丙雌醇片用于預(yù)防孕婦早產(chǎn)的臨床效果分析72例研究表明：烯丙雌醇片可提高足月產(chǎn)兒分娩率，改善新生兒結(jié)局，且不會(huì)增加藥物不良反應(yīng)。 烯丙雌醇延長(zhǎng)孕周的作用機(jī)制主要包括以下幾方面，首先，能增加體內(nèi)HCG分泌和提高其生物活性，促進(jìn)HCG與黃體細(xì)胞膜受體結(jié)合，增加體內(nèi)孕酮合成及黃體激素分泌，在維持胎盤正常功能的基礎(chǔ)上，松弛子宮平滑肌、維持妊娠，確保子宮處于靜止?fàn)顟B(tài)，同時(shí)HCG水平增高可抑制局部的免疫功能，避免妊娠早期母體對(duì)胎盤的免疫攻擊；其次，能刺激機(jī)體提高內(nèi)源性孕酮分泌，阻斷縮宮素作用、降 低子宮肌層收縮蛋白合成，進(jìn)而抑制子宮肌層對(duì)前列腺素、胎盤促腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素的應(yīng)激性反應(yīng)，保持子宮肌細(xì)胞處于肥大狀態(tài)，確保子宮處于靜止和鎮(zhèn)靜狀態(tài)；最后，可提高催產(chǎn)素酶的生物活性，增加對(duì)催產(chǎn)素的分解和阻斷催產(chǎn)素功效，進(jìn)一步產(chǎn)生抑制宮縮、維持妊娠的功效。 4.一項(xiàng)烯丙雌醇治療先兆早產(chǎn)的研究發(fā)現(xiàn)：與單用鹽酸利君托相比，聯(lián)合烯丙雌醇用藥的療效更好，提示對(duì)先兆早產(chǎn)患者，烯丙雌醇可以和宮縮抑制劑聯(lián)合使用。 5. 有學(xué)者認(rèn)為烯丙雌醇與戊酸雌二醇聯(lián)合對(duì)反復(fù)流產(chǎn)患者胚胎種植期子宮內(nèi)膜雌孕激素受體的誘導(dǎo)有明顯作用。 烯丙雌醇的安全性烯丙雌醇是最安全的保胎藥之一。49年來（1972-2021年）在多個(gè)國(guó)家的用藥經(jīng)驗(yàn)沒有重大不良反應(yīng)及安全事故報(bào)告，是能運(yùn)用于臨床的三種孕激素之一，且是國(guó)內(nèi)CFDA唯一審批先兆早產(chǎn)適應(yīng)證的孕激素。英國(guó)《馬丁代爾藥典》 明確指出：妊娠期應(yīng)用烯丙雌醇不會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形，連續(xù)長(zhǎng)期使用無毒副作用。烯丙雌醇安全性試驗(yàn)證實(shí)：服用烯丙雌醇后，胎兒無雌胚雄性化現(xiàn)象，無染色體異常致畸作用。長(zhǎng)期的追蹤調(diào)查顯示女嬰青春期后陰道腫瘤未見增加。在對(duì)母親的影響方面，烯丙雌醇無雌激素與雄激素效應(yīng)，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺、性腺軸無抑制作用，不引起產(chǎn)程時(shí)間還有其他分娩異常，不引起重要臟器的損害。 總結(jié)烯丙雌醇可以提高受精卵著床率，改善胎盤功能，降低催產(chǎn)素水平，誘導(dǎo)孕酮誘導(dǎo)封閉因子（PIBF），可用于先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)的治療。與其他孕激素相比較，烯丙雌醇代謝具有口服吸收完全，半衰期長(zhǎng)，服用量少，代謝產(chǎn)物少，副作用相對(duì)較少等優(yōu)點(diǎn)，且用藥方便，療效確切，價(jià)格低廉。此外，烯丙雌醇片口服給藥方式簡(jiǎn)便，可根據(jù)病情個(gè)性化給藥，且無雌激素樣作用和腎上腺抑制作用，因此，臨床用藥安全性高，對(duì)妊娠結(jié)局無明顯不良影響，值得臨床推廣應(yīng)用。 參考文獻(xiàn) 1.張建平：烯丙雌醇的保胎作用 婦產(chǎn)科在線 2019-11-12 2. 葉飛雪，田玉華 烯丙雌醇在不同時(shí)期用藥治療復(fù)發(fā)性 自然流產(chǎn)的效果觀察 白求恩醫(yī)學(xué)雜志 ２０１４ 年 ８ 月第 １２ 卷第 ４ 期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｂｅｔｈｕｎｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅ，Ｖｏｌ．１２，Ｎｏ．４，Ａｕｇｕｓｔ，２０１４ 3. 姚敏蓉 烯丙雌醇片用于預(yù)防孕婦早產(chǎn)的臨床效果分析 福建醫(yī)藥雜志2017年8月第39卷第四期 Fujian Med J,August 2017,VoL 39,No.4 4.徐睿 烯丙雌醇與利托君聯(lián)合應(yīng)用于習(xí)慣性流產(chǎn)治療中的效果分析《當(dāng)代醫(yī)學(xué)》2020年26卷34期8-10頁 5. 李敏 焦見芬《山東醫(yī)藥》烯丙雌醇與戊酸雌二醇對(duì)反復(fù)流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜雌孕激素受體的作用觀察 2007年47卷18期2021年05月14日9168
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卜曉萌副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科 本文是《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并風(fēng)濕免疫病免疫抑制劑應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》的個(gè)人解讀。前面是《共識(shí)》內(nèi)容，黑體字是我的解讀。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的姑娘們真的不容易，一次次希望又失望，希望你們著急的時(shí)候也不要亂了章法，規(guī)范治療。期待本文對(duì)你們有所啟發(fā)。風(fēng)濕免疫病是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的最常見原因。免疫抑制劑在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并風(fēng)濕免疫病患者的防治方面療效肯定，但由于缺乏相應(yīng)的規(guī)范， 過度治療、超適應(yīng)證使用等現(xiàn)象普遍存在。（效果肯定，但目前處于濫用狀態(tài)）在排除因夫妻染色體（基因）異常、女性生殖道解剖結(jié)構(gòu)異常、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂、感染因素及出凝血功能異常引起的RSA等病因后，臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)詢問患者有無風(fēng)濕免疫病相關(guān)病史，并可通過篩查有關(guān)免疫指標(biāo)來初步判斷復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是否與風(fēng)濕免疫病相關(guān)。（篩查反復(fù)流產(chǎn)的6大因素：遺傳、解剖、內(nèi)分泌、感染、凝血、免疫）常見的免疫指標(biāo)：抗核抗體譜、抗磷脂抗體（包括狼瘡抗凝物 （LA）、抗心磷脂抗體（aCL）IgG/IgM/IgA 亞型、抗 β2-糖蛋白1抗體IgG/IgM/IgA 亞型、抗雙鏈 DNA 抗體、類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗中性粒細(xì)胞抗體、補(bǔ)體C3、C4、CH50、免疫球蛋白 IgG、IgM、IgA、外周血淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)、抗凝血酶、蛋白S、蛋白C等。（以上是有意義的篩查指標(biāo)）目前尚無大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究證實(shí)細(xì)胞因子、外周血自然殺傷（NK）細(xì)胞及其他淋巴細(xì)胞亞群與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生相關(guān)。（以上幾個(gè)指標(biāo)不提倡檢查）孕期可以使用的免疫抑制劑：小劑量不含氟的糖皮質(zhì)激素、羥氯喹（HCQ）、柳氮磺吡啶（SSZ）、硫唑嘌呤 （AZA）、他克莫司（FK506）、環(huán)孢素。孕期可以酌情使用的免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺（只能中晚期使用）、免疫生物制劑（雖可通過母-胎屏障，但在妊娠期使用未觀察 到明顯的致畸事件。國(guó)外指南建議 應(yīng)用過此類生物制劑的嬰兒在出生后6個(gè)月內(nèi)禁止接種減毒活疫苗。）孕期禁用的免疫抑制劑：MTX、來氟米特（leflunomide，LEF）、霉酚酸酯 （mycophenolatemofetil，MMF）、沙利度胺、雷公藤2021年03月17日1376
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趙龍主治醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科 1 反復(fù)著床失敗著床失敗是體外受精－胚胎移植（IVF-ET）實(shí)踐過程中很常見的現(xiàn)象。反復(fù)著床失敗則指經(jīng)歷＞3次優(yōu)質(zhì)胚胎移植后未獲臨床妊娠的現(xiàn)象。多次著床失敗的患者中50%存在血栓形成傾向。對(duì)于輔助生殖技術(shù)助孕多次著床失敗患者，應(yīng)用低分子肝素鈣可提高妊娠結(jié)局的研究。 低分子肝素能夠顯著降低纖溶異常的發(fā)生率，與其抑制凝血系統(tǒng)的活化，防止纖溶酶原消耗性下降及纖維蛋白原降解產(chǎn)物、D-二聚體的上升有關(guān)。 2 先兆流產(chǎn)血栓形成傾向與自然流產(chǎn)相關(guān)，可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)、胎兒生長(zhǎng)受限。先兆流產(chǎn)患者的子宮胎盤血管及絨毛結(jié)構(gòu)內(nèi)有纖維蛋白沉積、血栓形成表現(xiàn)。 低分子肝素能增加抗凝血酶Ⅲ的活性，改善血液高凝狀態(tài)，降低血液黏稠度，降低血管阻力，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，增加胎盤血流灌注，調(diào)節(jié)宮內(nèi)微環(huán)境，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。研究發(fā)現(xiàn)，在給予先兆流產(chǎn)患者聯(lián)合使用低分子肝素后可以延長(zhǎng)孕周、降低流產(chǎn)率，改善母胎結(jié)局。 3 不明原因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生2次或2次以上自然流產(chǎn)，發(fā)病原因復(fù)雜，其中有50%～60%的患者原因不明。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)約1/3與免疫因素及血栓前狀態(tài)有關(guān)，可導(dǎo)致胎盤血管形成微血栓引起胎盤血循環(huán)障礙，影響胎兒血氧供應(yīng)，使胚胎處于缺血、缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致胚胎流產(chǎn)。 由血栓前狀態(tài)引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中，低分子肝素或聯(lián)合阿司匹林抗凝治療被公認(rèn)為有效的治療方法。低分子肝素除了具有抗凝作用外，還具有抗炎、抑制補(bǔ)體活性、影響滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育能力及侵襲力的作用，改善胎盤微循環(huán)障礙、胚胎或胎兒缺血缺氧作用明顯。 4 子癇前期子癇前期患者存在著不同程度的出現(xiàn)病理性血液高凝狀態(tài)，以及血管內(nèi)微血栓形成。低分子肝素用于子癇前期患者可起到抗凝、抗血栓、增強(qiáng)纖溶活性的作用。研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素可以改善子宮胎盤循環(huán)和圍產(chǎn)兒預(yù)后。 5 胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)是指胎兒受各種不利因素影響，未能達(dá)到其潛在所應(yīng)有的生長(zhǎng)速率。FGR時(shí)胎盤螺旋小動(dòng)脈可表現(xiàn)為血管硬化和纖維蛋白原沉著及血栓形成，造成血管部分或完全阻塞，胎盤絨毛內(nèi)血管床減少，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)受阻，胎兒血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致胎兒長(zhǎng)期的缺血缺氧，胎兒生長(zhǎng)受到影響。 低分子肝素能通過改善血液高凝狀態(tài)，降低血液黏稠度，降低血管阻力，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減輕、防止胎盤絨毛的纖維蛋白沉積，改善子宮胎盤血液循環(huán)等方面，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。 6 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積（ICP）妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是妊娠期特發(fā)性疾病，以皮膚瘙癢和黃疸為主要癥狀，伴膽酸、肝酶等生化異常，是導(dǎo)致胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)的主要原因。ICP患者體內(nèi)高水平膽酸可能損傷胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞細(xì)胞器，影響胎盤對(duì)膽酸的運(yùn)輸功能，使膽鹽沉積于胎盤絨毛膜板，胎盤絨毛血管痙攣，靜脈血管阻力增加。 低分子肝素可改變胎盤功能，降低ICP患者高粘度的血栓癥、微循環(huán)障礙、高脂血癥及高纖維蛋自血癥。研究表明，在常規(guī)應(yīng)用護(hù)肝治療的同時(shí)，加用低分子肝素后，血生化指標(biāo)下降迅速，效果明顯優(yōu)于單純使用保肝降酶藥。 7 羊水過少羊水的吸收和產(chǎn)生處于一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡，妊娠中晚期羊水的主要來源是胎兒尿，清除主要通過胎膜吸收。胎盤功能不良所致的胎盤循環(huán)灌注不足、胎兒腎血流減少是導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)羊水量減少的主要原因。 低分子肝素的抗凝、抗血栓、抗腎素活性改善子宮胎盤血液循環(huán)，使胎兒血液循環(huán)量增加，排尿量增加，增加了羊水生成。 8 婦科腫瘤術(shù)后婦科腫瘤手術(shù)患者多數(shù)年齡偏大，血液表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，同時(shí)由于腹腔鏡手術(shù)中，CO2形成的氣腹壓力一般是正常下肢靜脈壓力的3～5倍，內(nèi)壓過大造成血管壓力高，血流緩慢更加重血栓形成。 低分子肝素具有較好的生物活性和較長(zhǎng)的半衰期，能促進(jìn)血液循環(huán)，改善血液黏稠度，有很好的抗血栓作用，抗凝作用穩(wěn)定，對(duì)預(yù)防靜脈血栓栓塞有顯著療效，且安全性好，無需進(jìn)行連續(xù)的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。 9 產(chǎn)科感染嚴(yán)重的產(chǎn)科感染常激活凝血系統(tǒng)，主要是由于炎性細(xì)胞因子介導(dǎo)的生理性抗凝機(jī)制下調(diào)，纖維蛋白溶解受到抑制。多種細(xì)菌病毒及其他病原體感染可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)生感染性休克或?qū)е翫IC。治療產(chǎn)科感染性疾病主要給予抗感染治療外，還要輔以抗凝治療。 低分子肝素不但有廣泛的抗凝方面的藥理作用，還可中和組胺、5-羥色胺、緩激肽、白細(xì)胞趨化因子等多種致炎因子，而發(fā)揮其抗感染作用。 10 孕期子宮肌瘤變性子宮肌瘤紅色變性是一種特殊類型的退行性變，多常見于妊娠期和產(chǎn)褥期。由于妊娠時(shí)孕產(chǎn)婦血液處于高凝狀態(tài)，同時(shí)子宮肌纖維受體內(nèi)雌孕激素的影響而肥大，血液灌流不足，肌瘤生長(zhǎng)迅速，造成局部血液循環(huán)障礙使肌瘤內(nèi)小血管發(fā)生退行性變，引起肌瘤組織缺血壞死，發(fā)生炎癥反應(yīng)及局部血栓栓塞。 低分子肝素通過疏通微循環(huán)，使血液流動(dòng)性加強(qiáng)，抑制炎癥反應(yīng)，改善臟器的血液灌注，迅速緩解子宮肌瘤紅色變性患者的臨床癥狀，同時(shí)起到預(yù)防早產(chǎn)、流產(chǎn)的作用。 11 產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈內(nèi)廣泛纖維蛋白沉積和血小板聚集，形成廣泛的微血栓產(chǎn)生休克、出血等臨床表現(xiàn)，常見誘因?yàn)檠蛩ㄈ?、胎盤早剝，是產(chǎn)科最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。 低分子肝素通過抗凝、抗自由基形成及改善血液流變性和微循環(huán)保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，改善紅細(xì)胞變形性以及抑制血小板活化聚集，改善微循環(huán)，改善組織供氧，從而起到治療DIC的作用。 12 死胎死胎3周后若仍未排除子宮，退行性變的胎盤組織釋放，凝血活酶進(jìn)入母血循環(huán)激活血管內(nèi)凝血因子，消耗血中纖維蛋白原及血小板等凝血因子。引致彌散性血管內(nèi)凝血的機(jī)會(huì)大大增高，若纖維蛋白原含量和血小板明顯減少，可用肝素治療。使纖維蛋白原和血小板恢復(fù)到有效止血水平，再行引產(chǎn)，可避免彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。雙胎妊娠中一個(gè)胎兒死亡的處理也同樣可以采用小劑量肝素治療，因其相對(duì)分子質(zhì)量大，不能通過胎盤故不影響胎兒凝血功能，可期待致胎兒成熟適時(shí)分娩。 參考文獻(xiàn) 1. Ghidini A. Overview of low molecular weight heparin for preventative treatment of adverse obstetric outcomes related to abnormal placentation. Prenat Diagn. 2014 Jul;34(7):649-54. 2. Donnelly J. Obstetric outcome with low molecular weight heparin therapy during pregnancy. Ir Med J. 2012 Jan;105(1):27-9. 3. 袁燕,鄭九生.低分子肝素在產(chǎn)科應(yīng)用中的研究進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2016,25(08):631-632. 4. 楊春鳳. 低分子肝素在病理產(chǎn)科中的應(yīng)用[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),:1-2.2020年12月26日5164
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趙龍主治醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科 IL-33IL-33屬于IL-1家族，廣泛存在于多種組織細(xì)胞中，是炎癥反應(yīng)和免疫偏倚的重要調(diào)節(jié)因子之一。正常情況下，IL-33存在于細(xì)胞核中，作為轉(zhuǎn)錄抑制因子發(fā)揮作用。而當(dāng)細(xì)胞受到損傷時(shí)，IL-33可分泌至胞外，主要通過結(jié)合受體ST2傳遞信號(hào)，作為細(xì)胞因子發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)等作用。IL-33在正常組織和疾病組織中都有不同程度的表達(dá)，對(duì)正常細(xì)胞生物學(xué)功能的發(fā)揮和多種疾病的發(fā)生發(fā)展都具有重要作用。 正常情況下，IL-33存在于細(xì)胞核中，抑制基因轉(zhuǎn)錄；當(dāng)組織細(xì)胞遭受損傷壞死后，IL-33被釋放到細(xì)胞外從而活化機(jī)體免疫系統(tǒng)，IL-33被認(rèn)為是組織細(xì)胞損傷時(shí)的預(yù)警信號(hào)。IL-33mRNA在人體多種器宮組織中存在，但其蛋白主要組成表達(dá)在暴露于外部環(huán)境中的屏障性內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞，例如皮膚、胃腸道、肺。其次，免疫細(xì)胞、巨隨細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞等在給予適當(dāng)?shù)拇碳ず笠材墚a(chǎn)生IL-33。另外，正常妊娠胎盤組織也表達(dá)IL-33和ST2。 ST2ST2是Toll/IL-1受體超家族成員，主要表達(dá)于成纖維細(xì)胞和免疫細(xì)胞。可溶性ST2（sST2）為截短的蛋白形式，缺乏跨膜和胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域，只有胞外細(xì)胞因子結(jié)合結(jié)構(gòu)域，因此存在于細(xì)胞外或循環(huán)中。sST2在不同免疫性疾病患者血清中高表達(dá)，并與疾病的嚴(yán)重性相關(guān)。 IL-33與ST22005年研究發(fā)現(xiàn)ST2為IL-33的受體。經(jīng)典的IL-33/ST2信號(hào)通路是IL-33結(jié)合ST2，而sST2可作為誘餌受體（無法介導(dǎo)免疫效應(yīng)的受體）結(jié)合游離IL-33，抑制IL-33/ST2信號(hào)通路。 IL-33/ST2與妊娠（1）sST2在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和子癇前期患者血清中都有升高的趨勢(shì)。流產(chǎn)患者血清IL-33/ST2表達(dá)較正常妊娠明顯升高，且在孕６周時(shí)差異最為顯著。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞IL-33/ST2/sST2的紊亂，延長(zhǎng)了子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的容受時(shí)限，不能有效的將子宮內(nèi)膜從孕前狀態(tài)轉(zhuǎn)化為胚胎種植后狀態(tài)，使內(nèi)膜發(fā)育與胚胎不同步，導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生。Granne等報(bào)道，IL-33表達(dá)在孕期、非孕期及正常與子癇前期婦女之間沒有變化，但sST2水平發(fā)生顯著變化。sST2在正常孕晚期升高，在子癇前期中進(jìn)一步升高，這種升高發(fā)生于疾病臨床征象出現(xiàn)前，并且在子癇前期的早期階段sST2水平高于子癇前期晚期階段。同時(shí)，sST2在子癇前期中扮演重要角色，sST2的升高促進(jìn)子癇前期患者Th1型反應(yīng)的發(fā)生。 （2）急性絨毛膜羊膜炎與絨毛膜羊膜和臍帶中出現(xiàn)IL-33+巨噬細(xì)跑有關(guān)，說明IL-33與胎盤胎膜的急性炎癥相關(guān)。 （3）有研究報(bào)道IL-33在TH2型免疫偏倚相關(guān)疾病子宮內(nèi)膜異位癥患者血清中升高，且其升高程度與疾病嚴(yán)重程度正相關(guān)。 （4）最新的研究發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤患者血清IL-33升高，且上升程度與子宮肌瘤的數(shù)目、大小及重量都相關(guān)。 （5）青島錦華婦科醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)，胎停及胎盤發(fā)育異常的孕婦，sST2明顯高于正常孕婦，并取得了sST2的正常值范圍。 IL-33/ST2的治療目前，IL-33/ST2的靶向治療藥物仍處在2期臨床試驗(yàn)階段，距離上市還有很長(zhǎng)時(shí)間。最近研究表明，IL-33和ST2表達(dá)的增加可以被他克莫司治療所抑制，有望成為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診療的新靶點(diǎn)。 參考文獻(xiàn)： 1.Sharon Chinthrajah，etal. JCI Insight，2019，4（22）：e131347. 2.Terhi Savinko，etal. Journal of Investigative Dermatology，2012，132：1392–1400. 3.陸凱麗，等，南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2019，39（7）：1076-1081。 4.劉偉，IL-33對(duì)母-胎界面滋養(yǎng)細(xì)胞生物學(xué)功能的調(diào)控作用，復(fù)旦大學(xué)，2014。2020年11月20日3383
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李國(guó)華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 抗磷脂綜合征是一種自身免疫病。對(duì)人體的傷害主要是引起全身的動(dòng)脈或者靜脈血栓形成。懷孕的時(shí)候，寶寶在子宮內(nèi)生長(zhǎng)，媽媽通過子宮、胎盤給寶寶提供營(yíng)養(yǎng)，在懷孕早期子宮血供比較差或者懷孕中期、晚期胎盤供血比較差，會(huì)影響到寶寶的發(fā)育，根據(jù)醫(yī)學(xué)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，100個(gè)反復(fù)流產(chǎn)人中大約有15人是有這個(gè)疾病。那么這個(gè)疾病能夠治愈嗎？很多門診的患者拿到報(bào)告后看到抗體的值比較高，就開始緊張，等到給她定方案，讓她可以準(zhǔn)備懷孕的時(shí)候，充滿懷疑和擔(dān)心，我的抗體滴度明明這么高，都沒有治療好，怎么能懷孕呢？懷孕了再流產(chǎn)怎么辦？是不是我以后都沒法生寶寶了？事實(shí)上自身免疫疾病，并沒有哪一個(gè)藥物可以服用后完全正常?？沽字C合征藥物治療的目的不是讓抗體變成正常，而是改善子宮和胎盤的血液供應(yīng)，我們最終的治療的目標(biāo)是讓寶寶能夠在子宮內(nèi)順利健康的發(fā)育。這幾年來我們經(jīng)常提到一個(gè)詞，叫做不忘初心，對(duì)于抗磷脂綜合征的女性來說，也非常適用。你來看門診的初心是什么呢？就是因?yàn)榱鳟a(chǎn)，希望能生一個(gè)健康的寶寶，對(duì)吧？抗磷脂綜合征的治療是用藥改善血液供應(yīng)，而不是盯著抗體的數(shù)值，事實(shí)上，很多女性在生完寶寶后還是存在抗體陽性的，但在醫(yī)生的用藥和密切監(jiān)護(hù)下，寶寶多數(shù)都能夠健康順利分娩。2020年11月01日4791
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張慧君主任醫(yī)師 河北省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院 免疫內(nèi)科 對(duì)于保胎的姐妹來講，HCG增加至關(guān)重要，每天盯著HCG增長(zhǎng)比盯著股市大盤都緊張，有點(diǎn)起伏波浪都會(huì)跟著心驚肉跳，好不容易HCG漲上來了，可又沒有出現(xiàn)胎芽胎心，很多姐妹就因此一次次被宣告失敗，這樣的經(jīng)歷又出現(xiàn)在一個(gè)姐妹身上，好在她沒有放棄，醫(yī)生也沒有放棄.........好大夫工作室風(fēng)濕免疫科張慧君----- HCG達(dá)13萬無胎芽胎心后奇跡出現(xiàn)患者唐女士，33歲，身高160cm，體重61kg，BMI：23.8病史：曾有反復(fù)不良妊娠3次?；颊?014年孕11周有胎心胎芽后胚胎停育，行人工流產(chǎn)術(shù)，2015、2017年均于孕8周發(fā)現(xiàn)無胎心、胎芽行人工流產(chǎn)術(shù)。末次月經(jīng)2019.8.13，孕后出現(xiàn)陰道出血。既往用藥方案：阿司匹林、醋酸潑尼松片、愛樂維風(fēng)濕免疫相關(guān)癥狀：脫發(fā)、口干，無口腔潰瘍、光過敏等癥狀。平時(shí)生活習(xí)慣：無吸煙、飲酒史，平時(shí)生活規(guī)律?；橛罚?5歲結(jié)婚，生育史0-0-3-0配偶情況：體檢正常，染色體正常過敏史：“青霉素”過敏史月經(jīng)史：14歲月經(jīng)來潮，月經(jīng)周期40~50天，每次持續(xù)4~6天，量正常，無痛經(jīng)。體格檢查：無陽性體征免疫相關(guān)：抗核抗體譜（-），抗蛋白S抗體（+），抗膜聯(lián)蛋白A5抗體44.68，經(jīng)典抗磷脂抗體譜均陰性，腫瘤壞死因子4（0-8.1），IL-10＜5。凝血和血栓：血栓彈力圖：MA72mm；D-D56ng/ml（0-300）；血小板聚集率：AA6.4%，ADP63.1%；葉酸代謝基因：A66G A/G；HCY9.2；代謝和內(nèi)分泌：甲功：TSH1.49，抗體：TGAb、TRAb、TPOAb（-）；25-羥維生素D 4.2生殖：AMH4.68ng/ml；子宮內(nèi)膜厚度：9mm子宮動(dòng)脈S/D：6.3/8.4，RI：0.84/0.88子宮附件B超：宮頸多發(fā)納囊染色體：夫妻染色體正常，胚胎染色體未做配偶精子分析：未做診斷：抗磷脂綜合癥 高同型半胱氨酸血癥 子宮動(dòng)脈阻力高 25羥維生素D低 葉酸代謝基因突變治療：阿司匹林腸溶片25mg1/日， 醋酸潑尼松片7.5mg1/日 達(dá)肝素鈉注射液5000iu2/日皮下注射 硫酸羥氯喹片0.2g 2/日口服 他達(dá)拉非片20mg 1/日塞陰道，貝前列素鈉片40ug3/日 輔酶q1020mg2/日 碳酸鈣D3片0.5g2/日 活性葉酸400ug 1/日 維生素B6 10mg 3/日 甲鈷胺片0.5mg 3/日口服。治療過程：孕早期出現(xiàn)陰道出血＋子宮動(dòng)脈阻力高，加用止血藥物＋降子宮動(dòng)脈阻力藥物＋靜注人免疫球蛋白，HCG增長(zhǎng)尚可，孕6周加4天的時(shí)候HCG達(dá)13萬依然沒有胎芽胎心，加用靜注人免疫球蛋白20g靜滴，到孕7周時(shí)HCG：152955mIU/ml方出現(xiàn)胎心，孕11周時(shí)出現(xiàn)周身皮疹，皮膚科會(huì)診考慮過敏反應(yīng)，應(yīng)用抗過敏藥物治療，皮疹消退，孕12周+2，通過NT檢查，后孕期順利，2020年5月20日，孕39周，剖腹產(chǎn)男寶6.6斤，身高50cm，評(píng)分10分，母子平安。討論：本患者3次胎停史，本次孕后HCG增長(zhǎng)到13萬依然沒有胎芽胎心，在幾度放棄治療時(shí)依然堅(jiān)持治療最終出現(xiàn)逆，具體分析如下1、遺傳因素夫妻雙方染色體異常（3％-8％），普通人群約0.2%，RSA夫婦中高達(dá)4%，最常見為染色體平衡易位和倒位。本患者做夫妻染色體核型分析，未做高通量測(cè)序和微陣列測(cè)序，不能完全排除。胚胎染色體異常（46%-54%）：前面兩次無胎心胎芽史均為做胚胎染色體分析2、解剖結(jié)構(gòu)異常 （10％-15％）先天性苗勒氏管發(fā)育異常：?jiǎn)谓亲訉m、雙角子宮、子宮縱隔、雙子宮；獲得性解剖結(jié)構(gòu)異常：宮腔粘連、宮腔息肉、黏膜下肌瘤；宮頸機(jī)能不全。本患者前期未做宮腔鏡檢查但孕后的B超顯示無子宮結(jié)構(gòu)異常。3、感染因素TORCH：弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒；人支原體、解脲支原體；沙眼衣原體；其他：細(xì)菌性陰道病、微小病毒B19、李斯特菌、肺炎克氏桿 菌等感染。本患者入院查CRP、血常規(guī)及尿常規(guī)、陰道分泌物均未發(fā)現(xiàn)感染跡象。4、內(nèi)分泌異常黃體功能不全、多囊卵巢綜合征(PCOS)（影響卵子、胚胎質(zhì)量，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降）、甲狀腺功能異常、未控制的糖尿病、高催乳素血癥（直接抑制黃體顆粒細(xì)胞增生及功能）：本患者均無此異常。5、免疫性因素（1）自身免疫型：抗磷脂抗體綜合征：直接造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)血栓形成，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞功能。本患者雖無常規(guī)抗磷脂綜合征的三大抗體陽性，按照2006年悉尼分類標(biāo)準(zhǔn)尚不足以診斷APS，但非常規(guī)的抗蛋白S抗體（+），抗膜聯(lián)蛋白A5抗體44.68陽性是與病態(tài)妊娠、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)顯著相關(guān)，也是診斷不典型產(chǎn)科抗磷脂綜合征的重要依據(jù)。國(guó)外：非典型抗磷脂抗體臨床意義根據(jù)2017年劉氏產(chǎn)科APS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2.0版)（2）同種免疫型母胎之間免疫調(diào)節(jié)失衡、HLA相容性過大、封閉抗體缺乏、排除其他因素：本患者封閉抗體（-），但未做HLA夫妻相容性檢測(cè)，并且NK細(xì)胞和腫瘤壞死因子均在正常范圍，尚不能考慮同種免疫異常。并且因已出現(xiàn)非典型抗磷脂綜合征，也暫不作同種免疫的淋巴細(xì)胞免疫治療。（3）免疫防御-超敏反應(yīng)：機(jī)體識(shí)別和清除外來病原微生物或其他異物的功能，通俗說就是排他作用。如果這個(gè)功能反應(yīng)過高將引發(fā)機(jī)體超敏反應(yīng)，就是通常說的過敏。在自然受孕或/和胚胎移植中就會(huì)出現(xiàn)排斥反應(yīng)導(dǎo)致胎停或生化、不著床、移植失敗等。患者既往有青霉素過敏史，未加重視，孕11周時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的周身皮疹，皮膚科會(huì)診考慮過敏反應(yīng)，應(yīng)用抗過敏藥物治療好轉(zhuǎn)。6、血栓前狀態(tài) ---易栓癥由于抗凝蛋白、纖溶蛋白等的遺傳性缺陷或因存在獲得性血栓形成危險(xiǎn)因素而易發(fā)生血栓栓塞的一類疾?。罕净颊哂腥~酸代謝雜合突變和高同型半胱氨酸血癥，蛋白S減低，有高凝、血栓風(fēng)險(xiǎn)，孕早期出現(xiàn)的子宮動(dòng)脈阻力高、陰道出血與此有關(guān)，后經(jīng)過抗凝、抗免疫治療后好轉(zhuǎn)。7、其他環(huán)境因素、精神心理因素、胎盤結(jié)構(gòu)異常、男性因素、不良生活習(xí)慣等都有可能導(dǎo)致胎停。本患者在孕后精神極度緊張，這樣對(duì)孕期胎兒發(fā)育是有影響的，當(dāng)HCG上到10萬、13萬依然未出現(xiàn)胎芽胎心的時(shí)候也很焦慮，但患者和她媽媽一直不放棄，這種堅(jiān)強(qiáng)和堅(jiān)持也一直感動(dòng)著我們，愿意陪伴著她們，一起攜手走過泥濘，在積極治療下度過了風(fēng)險(xiǎn)期，出現(xiàn)了胎芽胎心，直到成功，這種醫(yī)患的相互信任也是成功的必要條件。總結(jié)：對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)無胎芽胎心胎停的患者再次妊娠需要關(guān)注多方面因素，而本患者主要是免疫凝血異常，當(dāng)我們常見的抗磷脂抗體陰性時(shí)還需要進(jìn)一步查非常規(guī)的抗磷脂抗體譜，并盡早給予加強(qiáng)治療；免疫異常除了我們常認(rèn)識(shí)到的自身免疫和同種免疫，還需要關(guān)注超敏反應(yīng)。同時(shí)對(duì)于一般HCG在3萬左右應(yīng)該出現(xiàn)胎心，但本病例在孕早期時(shí)因HCG增長(zhǎng)良好只給予常規(guī)治療，即使HCG在3萬-10萬之間未出現(xiàn)胎芽胎心也未對(duì)出現(xiàn)的免疫問題給予及時(shí)加強(qiáng)干預(yù)，2019.9.26日因HCG上10萬沒有胎芽胎心收住入院，入院后9.28第一次給予靜注人免疫球蛋白20g，用丙球三天后孕7周時(shí)出現(xiàn)胎芽胎心，后每周一次共3次丙球治療，胎心穩(wěn)定，胎兒發(fā)育良好，順利度過NT、大排畸等，孕期積極抗凝抗免疫治療，定期復(fù)查，調(diào)整治療，最終抱得嬌兒歸。2020.9.15隨訪，寶寶健康活潑，聰明伶俐2020年09月16日6605
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陽艷主任醫(yī)師 湖北省婦幼保健院 婦科 宮頸環(huán)扎適合什么樣的患者？ 有過一次或者一次以上的中期妊娠無癥狀的宮頸管縮短、擴(kuò)張、分娩活胎兒，可能需要宮頸環(huán)扎。 宮頸環(huán)扎分為孕后環(huán)扎和孕前環(huán)扎。 孕后環(huán)扎在懷孕后即孕12-15周經(jīng)陰道環(huán)扎，因?yàn)楝F(xiàn)在可以在孕13周查無創(chuàng)DNA，故在無創(chuàng)DNA結(jié)果出來無異常后可來院行經(jīng)陰道環(huán)扎，避免環(huán)扎后無創(chuàng)DNA異常需要拆除環(huán)扎線。經(jīng)陰道環(huán)扎的好處是方便，萬一保胎失敗經(jīng)陰道拆除環(huán)扎線即可。 孕前環(huán)扎在懷孕前經(jīng)腹腔鏡下用環(huán)扎線扎住子宮峽部的水平，一般建議陰道環(huán)扎反復(fù)失敗或者經(jīng)陰道環(huán)扎條件比較差的女性選擇腹腔鏡下宮頸環(huán)扎。這種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)是成功率高于經(jīng)陰道環(huán)扎，缺點(diǎn)是如果保胎失敗和分娩時(shí)需行剖宮產(chǎn)。 作為專門研究復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、保胎的醫(yī)生，我在思考，能不能將腹腔鏡下的環(huán)扎帶在陰道打結(jié)，從陰道拆除呢？查了國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，參考有關(guān)專家的做法，今天我科杜欣主任帶領(lǐng)下，杜欣主任和我們團(tuán)隊(duì)成功完成了具有國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平的腹腔鏡下宮頸環(huán)扎經(jīng)陰道打結(jié)手術(shù)。這種新的手術(shù)方法分娩時(shí)可以經(jīng)陰道拆除環(huán)扎線。 如果你有過孕中期難免流產(chǎn)的病史，要看看我的專家門診，依據(jù)病史及婦檢的情況，評(píng)估一下需要行孕后環(huán)扎還是孕前經(jīng)陰道打結(jié)的腹腔鏡下宮頸環(huán)扎。2020年09月01日2169
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