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2020年03月24日
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李維宏主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 生殖醫(yī)學(xué)中心 反復(fù)自然流產(chǎn)，反復(fù)胎停，反復(fù)生化妊娠，反復(fù)胚胎種植失敗，有過1次或1次以上大月份（>10周）的妊娠丟失，早破水，早產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，先兆子癇，如果你有以上這些不良妊娠經(jīng)歷，大部分并不是所謂的“優(yōu)勝劣汰”，而是有很多病因沒有查明，通過全面病因篩查+診斷明確+個(gè)體化治療，你一樣有機(jī)會(huì)成為一個(gè)自信的媽媽。 那么，什么是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和反復(fù)胚胎種植失敗？首先簡(jiǎn)單介紹一下她們的定義： 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)：自然流產(chǎn)2次或以上者，數(shù)據(jù)顯示：發(fā)生一次自然流產(chǎn)，再次自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)為15%；二次自然流產(chǎn)后再次流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)為17%-31%；經(jīng)歷三次或三次以上的流產(chǎn)，再次流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)將達(dá)到25%-46%。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)常見病因包括：染色體異常（夫妻雙方染色體，胚胎染色體）、內(nèi)分泌功能異常（多囊卵巢綜合征，卵巢功能減退，甲狀腺功能異常，糖尿病，糖代謝異常，胰島素代謝異常，脂代謝異常等）、生殖解剖結(jié)構(gòu)異常（子宮畸形，宮腔粘連，子宮內(nèi)膜息肉，宮頸機(jī)能不全等），感染因素（如局部的子宮內(nèi)膜炎，全身的感染性疾病如結(jié)核等），免疫因素（母體免疫狀態(tài)異常，母胎免疫耐受異常等），血栓因素（體內(nèi)存在易形成血管內(nèi)血栓的各種因素，導(dǎo)致胎盤的發(fā)育和功能維持異常），環(huán)境因素（不良生活習(xí)慣，不良因素暴露，不良應(yīng)激事件等），個(gè)人的狀態(tài)（如肥胖，體內(nèi)炎癥水平增加等），男方精液因素等。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生既可能是單因素所為，也可能是多因素共同影響所致。研究發(fā)現(xiàn)50%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因不明且與免疫因素密切相關(guān)，而在已經(jīng)明確病因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中有80%與免疫因素密切相關(guān)。 反復(fù)胚胎種植失?。航?jīng)歷了3次及以上胚胎移植周期，新鮮或凍融移植周期累計(jì)至少移植4枚優(yōu)質(zhì)胚胎而未能臨床妊娠者。迄今為止胚胎種植的分子機(jī)制尚未完全闡明。其病因復(fù)雜，與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因相似，具體有以下幾個(gè)方面：母體方面因素包括免疫因素、內(nèi)分泌因素、血栓形成傾向、解剖結(jié)構(gòu)異常、感染因素、子宮內(nèi)膜發(fā)育與功能異常、子宮收縮頻繁、母體心理因素等；胚胎方面因素包括胚胎遺傳物質(zhì)缺陷、胚胎孵化和發(fā)育潛能不良；以及其他相關(guān)因素（患者管理、臨床管理和質(zhì)控、實(shí)驗(yàn)室管理和質(zhì)控）等。反復(fù)胚胎種植失敗的發(fā)生與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相似，既可能是單因素所致，也可能是多因素共同影響所為，還有一些原因不明，這些不明原因的反復(fù)胚胎種植失敗與免疫因素關(guān)系密切。 你可能需要進(jìn)行的檢查和接受的治療： 1、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的全面病因篩查及個(gè)體化診治； 2、反復(fù)胚胎種植失敗患者的免疫，血栓，內(nèi)分泌，遺傳，子宮內(nèi)膜，胚胎因素等因素的評(píng)估及治療； 3、母體免疫功能評(píng)估及治療； 4、母胎免疫耐受狀態(tài)評(píng)估及治療； 5、自身免疫性疾病的篩查、診斷和治療； 6、子宮內(nèi)膜容受性評(píng)估及治療； 7、不良妊娠患者的心理評(píng)估和心理疏導(dǎo)。 陽(yáng)光總在風(fēng)雨后，請(qǐng)相信有彩虹，風(fēng)風(fēng)雨雨都接受，每一份希望在你手中！ 希望經(jīng)歷過這些風(fēng)雨的你，可以拋棄過去那些欣喜、期待后的一次次失落和無(wú)助，心中充滿力量，勇敢的走下去！2020年02月27日3326
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盧偉英主任醫(yī)師 海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心 生殖中心 目前好些醫(yī)生診療中只要有流產(chǎn)史甚至多年不孕都會(huì)去做封閉抗體檢測(cè)，可是絕大多數(shù)的絕大多數(shù)結(jié)果都是陰性，有意義嗎？帶著這個(gè)問題馮玉瑩同學(xué)專門查閱了大量文獻(xiàn)，總結(jié)如下，讓大家好好認(rèn)識(shí)一下封閉抗體：封閉抗體在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診療中的臨床意義妊娠會(huì)引起機(jī)體的促炎和高凝狀態(tài)，其中約15%的妊娠會(huì)發(fā)生自然流產(chǎn)[1]，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion, RSA)是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次或3次以上的自然流產(chǎn)，但有研究表明連續(xù)發(fā)生2次自然流產(chǎn)后, 妊娠后再次流產(chǎn)率可高達(dá)50%以上[2]，故許多專家提出應(yīng)當(dāng)重視并評(píng)估連續(xù)發(fā)生2次的流產(chǎn)。引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因有很多，目前已經(jīng)明確的有解剖、內(nèi)分泌、遺傳、自身免疫、感染等原因, 但仍有近50%的RSA患者病因不明, 歸類為不明原因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn) (unexplained recurrent spontaneous abortion, URSA)， 隨著生殖免疫學(xué)的不斷發(fā)展, 越來(lái)越多研究表明URSA 的發(fā)生與母體的免疫耐受失常有關(guān)。上世紀(jì)70年代關(guān)于母胎免疫耐受的封閉抗體學(xué)說誕生, 這一概念一直沿用至今[3]。胚胎生長(zhǎng)發(fā)育可以看作是半同種異體移植過程。在正常的情況下，作為半同種異體的胚胎不會(huì)被母體的免疫系統(tǒng)排斥。由于基因的多樣性，夫婦雙方的人類白細(xì)胞抗原(HLA)不相容，胚胎中一半的HLA來(lái)自父親，位于滋養(yǎng)細(xì)胞表面，刺激母體的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生一類IgG抗體，這種抗體既能與胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞結(jié)合，覆蓋夫源性HLA，又可以與母體的淋巴細(xì)胞表面抗原結(jié)合，從而阻斷母體的免疫系統(tǒng)識(shí)別異體抗原，保護(hù)胚胎或胎兒。這種IgG抗體被稱為封閉抗體（Blocking Antibody,BA）,又稱為抗丈夫淋巴細(xì)胞抗體 (antipaternal lymphocyte antibody, APLA) [4]。多項(xiàng)研究表明封閉抗體缺乏是URSA的高危因素之一[5-7]。但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于封閉抗體的檢測(cè)手段繁多，并不統(tǒng)一，且多使用間接法檢測(cè)，因此, 封閉抗體陰性不能作為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷依據(jù)，相應(yīng)，也不能作為免疫治療的依據(jù)，淋巴細(xì)胞免疫治療機(jī)制仍有待進(jìn)一步的研究。淋巴細(xì)胞免疫治療本身存在風(fēng)險(xiǎn)，以風(fēng)險(xiǎn)與獲益來(lái)評(píng)估，不建議用丈夫或第三者的淋巴細(xì)胞來(lái)做免疫治療。應(yīng)綜合考慮患者自身情況，對(duì)于原因不明的早期自然流產(chǎn)患者，應(yīng)進(jìn)一步尋找流產(chǎn)原因，必要時(shí)做三代試管嬰兒（胚胎種植前遺傳學(xué)檢測(cè)）篩選正常胚胎移植，因此，對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)尋找原因，采取最合適的治療措施，避免濫用檢查濫用藥，不建議對(duì)曾有正常妊娠分娩史的RSA患者行免疫治療, 以免過度治療。參考文獻(xiàn)：[1]Jaume A,Carmen G.Current Concepts and New Trends in the Diagnosis and Management of Recurrent Miscarriage[J].OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY, 2013, 68 (6) :445-466.[2]肖世金, 趙愛民.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因?qū)W研究新進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2014, 30 (1) :41-45.[3]苗竹林,鐘興明,陳建明.同種免疫因素在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的作用及研究進(jìn)展[J].婦產(chǎn)與遺傳(電子版),2016,03:41-44.[4]藺莉, 蔡曉輝.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)免疫學(xué)病因研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2013,02:152-154.[5]亓敏,曲蕓蕓.原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者Th1/Th2型細(xì)胞因子、M-CSF、封閉抗體檢查價(jià)值分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2019,9(17):117-119+157.[6]馬寶亮.反復(fù)性自然流產(chǎn)診治中封閉抗體檢驗(yàn)與免疫治療的臨床效果探究[J].臨床研究,2019,27(06):136-138.[7]張運(yùn)麗,郭婧婧,金燕,姚若進(jìn),劉文恩.反復(fù)自然流產(chǎn)患者封閉抗體檢測(cè)的臨床意義[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2009,16(06):1917-19182020年02月21日1793
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潘一紅主任醫(yī)師 臺(tái)州恩澤醫(yī)院 婦產(chǎn)科 我國(guó)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）中指出該疾病特點(diǎn)為：傳染源主要是新冠病毒感染的患者及無(wú)癥狀感染者。經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，而氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。人群普遍易感。基于目前的流行病學(xué)調(diào)查，潛伏期1-14天，多為3-7天。以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查中可能出現(xiàn)發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，肝酶增高，C 反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常，嚴(yán)重者 D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少等。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸。那新型冠狀病毒感染防控期間，由于孕前患者身心改變明顯，尤其是合并反復(fù)流產(chǎn)的病因復(fù)雜，部分患者孕后需要全孕期保胎治療及綜合管理。有些患者可能存在內(nèi)外科基礎(chǔ)疾病，抵抗力較弱，妊娠期免疫系統(tǒng)、心肺功能的改變，用免疫抑制劑或腫瘤壞死因子抑制劑等，機(jī)體處于免疫功能紊亂狀態(tài)。妊娠期眾多不適如妊娠反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)不足，先兆流產(chǎn)、體質(zhì)虛弱，焦慮不安等等，使孕產(chǎn)婦成為2019-nCoV的易感人群，感染癥狀更具有隱蔽性，更易出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至進(jìn)展為重癥而危及母胎安全；但目前新冠病毒感染尚無(wú)療效確切的藥物及預(yù)防疫苗可供選擇，抗新冠病毒感染的藥物對(duì)母胎副反應(yīng)使孕期用藥十分困難。那反復(fù)流產(chǎn)保胎、先兆流產(chǎn)的患者如何看病用藥？一、備孕1，若準(zhǔn)備懷孕，無(wú)不良妊娠史的可以正常懷孕。孕前請(qǐng)口服葉酸。2，若沒有生育要求的請(qǐng)做好避孕措施。相信我，安全期避孕法絕對(duì)不安全。而流產(chǎn)，對(duì)女人來(lái)說絕對(duì)不僅僅是疼痛，無(wú)痛人流根本沒有那么貼心解決你所有的問題。3，仍未懷孕的有反復(fù)不良妊娠史的患者可以考慮暫緩懷孕，尤其是相關(guān)檢查未完全完成。若已經(jīng)開始吃強(qiáng)的松、環(huán)孢素的患者可以停藥的建議暫停用藥，待疫情過去再考慮受孕。疫情持續(xù)期間保胎患者就診的有序管理1，若初次懷孕，沒有不良妊娠史的，停經(jīng)后可以居家觀察。沒有出血、腹痛等可以等45天左右就診，此時(shí)一般胎心出現(xiàn)，能減少去醫(yī)院次數(shù)。2，若有腹脹腹痛、陰道出血等不適，或有反復(fù)不良妊娠史需要去醫(yī)院的注意：1）、患者及陪同人員（盡量減少陪同人員）進(jìn)入醫(yī)院時(shí)均需佩戴醫(yī)用外科口罩。2）、按照醫(yī)院出入口管控要求配合檢測(cè)體溫后方可進(jìn)入院區(qū)。3）、實(shí)名就診并留下有效的手機(jī)號(hào)碼，以接收最新的動(dòng)態(tài)信息。4）、候診孕婦盡量選擇人少的地方或戶外候診，盡量減少在診室、在醫(yī)院停留的時(shí)間。每次只限一人進(jìn)診室就診，就診完盡快離開診室。孕婦在沒有洗手的前提下不要去觸摸口、眼、鼻等等，離開醫(yī)院時(shí)，要盡早清洗雙手，并用消毒液擦拭雙手。5）、病史采集中會(huì)增加詢問并詳細(xì)記錄（1）有無(wú)湖北省或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史；（2）有無(wú)曾接觸過來(lái)自湖北省或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；（3）有無(wú)聚集性發(fā)病或與確診病例、輕癥病例和無(wú)癥狀感染者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。6、如有發(fā)熱或呼吸道癥狀者應(yīng)先指引和安排至發(fā)熱門診就診。7、對(duì)于疑似和確診的新冠病毒感染的孕產(chǎn)婦，應(yīng)到當(dāng)?shù)街付ǖ尼t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行集中救治，這些機(jī)構(gòu)應(yīng)具備較強(qiáng)的產(chǎn)科、新生兒科等綜合救治能力，能夠?yàn)樵挟a(chǎn)婦提供疾病診治和安全助產(chǎn)服務(wù)，來(lái)共同保障母嬰安全。三、疫情持續(xù)期間反復(fù)流產(chǎn)患者早孕期保胎管理1，早孕檢查頻率調(diào)整反復(fù)流產(chǎn)患者孕后會(huì)面臨再次流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，80%的流產(chǎn)發(fā)生在孕12周以內(nèi)，故孕12周前的精準(zhǔn)檢查和精準(zhǔn)保胎非常重要。早孕期通過血清學(xué)及陰道超聲檢查指標(biāo)進(jìn)行橫向及縱向比較，能夠較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)胚胎發(fā)育情況，進(jìn)而做到早期精準(zhǔn)診斷與精準(zhǔn)用藥，可以使保胎成功率大幅提高。早孕期根據(jù)病情需要酌情3-10天復(fù)查激素水平及陰超，數(shù)次測(cè)定激素三項(xiàng)（HCG、P、E2）穩(wěn)定后，再調(diào)整為1-2周復(fù)查，從而及時(shí)準(zhǔn)確的掌握胚胎發(fā)育狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整保胎方案。目前新型冠狀病毒感染疫情嚴(yán)峻，病毒傳播速度快，傳染性強(qiáng)，建議孕產(chǎn)婦在這個(gè)特殊時(shí)期，盡量減少到醫(yī)院來(lái)的次數(shù)，避免在就醫(yī)過程中受到感染。因?yàn)?019-nCoV的潛伏期較長(zhǎng)，如果孕婦無(wú)特殊情況，酌情2-4周來(lái)醫(yī)院復(fù)診；但是，對(duì)于不確定是否懷孕者，第一次檢查不可推遲。此次檢查對(duì)于確定是否懷孕，是否宮內(nèi)懷孕，估算孕周、孕產(chǎn)期極其重要。當(dāng)然，在這種特殊的時(shí)期下，如果早孕期及中孕期沒有特殊問題，可以在醫(yī)生的建議下適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)到醫(yī)院的間隔時(shí)間。2，保胎用藥調(diào)整由于反復(fù)流產(chǎn)病因復(fù)雜，與內(nèi)分泌，免疫，凝血等均可能相關(guān)，孕后保胎用藥相對(duì)于偶發(fā)流產(chǎn)更為復(fù)雜。對(duì)反復(fù)性流產(chǎn)和孕期保胎，我們一直倡導(dǎo)精準(zhǔn)檢查、精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)用藥、精準(zhǔn)保胎。嚴(yán)格掌握孕期用藥的適應(yīng)癥，能不用的藥盡量不用，能少用的藥盡量少用，能小劑量不要加大劑量，能短期使用的不要長(zhǎng)期使用，能用便宜的不用價(jià)格昂貴的藥物；尤其在新冠病毒感染時(shí)期，精準(zhǔn)用藥非常重要。部分反復(fù)流產(chǎn)保胎孕婦有一項(xiàng)或多項(xiàng)免疫功能異常，有些罹患自身免疫性疾病，保胎期間不同程度的使用了免疫抑制劑，有些在使用腫瘤壞死因子拮抗劑。新型冠狀病毒感染橫行肆虐期間，為了減少免疫抑制劑對(duì)免疫功能的影響，減少感染新型冠狀病毒的機(jī)會(huì)，孕期保胎要慎用或不用免疫抑制劑，如環(huán)孢素、他克莫司、硫唑嘌呤等藥物；如果正在使用，在醫(yī)生指導(dǎo)下酌情換藥、減量或停藥。非常時(shí)期，如無(wú)特殊需要，不用腫瘤壞死因子拮抗劑，如益賽普、強(qiáng)克、安百諾、戈利木單抗（欣普尼）、賽妥珠單抗、阿達(dá)木單抗（修美樂）等。如果孕婦罹患自身免疫性疾病，最好請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的風(fēng)濕免疫科專家會(huì)診，確定能否繼續(xù)使用免疫抑制劑或腫瘤壞死因子拮抗劑。羥氯喹是抗瘧疾藥物，非免疫抑制劑，副作用少，使用安全，價(jià)格便宜，可以正常使用。糖皮質(zhì)激素如強(qiáng)的松或甲潑尼龍?jiān)衅诳梢宰们槭褂?。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、阿司匹林等抗凝劑，在孕期可以按照適應(yīng)證安全使用。重組人粒細(xì)胞刺激集落因子（rhG-CSF）是調(diào)節(jié)骨髓中性粒細(xì)胞系的增殖與分化的主要細(xì)胞因子之一，使中性粒細(xì)胞釋放至血流，使外周血中性粒細(xì)胞數(shù)量增多，同時(shí)能刺激滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生，必要時(shí)保胎可以使用。不良反應(yīng)有發(fā)熱、頭疼、乏力、皮疹、肌肉酸痛、食欲不振、轉(zhuǎn)氨酶升高。如有感冒咳嗽、發(fā)熱者禁用，以防影響新型冠狀病毒感染的診斷。黃體酮、雌激素、維生素及保胎中藥，可以安全使用。間苯三酚、硫酸鎂、屈他維林等藥物可以抑制子宮收縮，必要時(shí)可以使用。他達(dá)拉非、西地那非屬于血管平滑肌松弛藥物，能降低子宮動(dòng)脈血流阻力，孕期酌情使用。保胎孕婦身體虛弱、感冒、或不幸感染新冠病毒，可以靜脈滴注免疫球蛋白，增強(qiáng)免疫力，增強(qiáng)抗病能力，有利于病情好轉(zhuǎn)。根據(jù)病情需要，每千克體重每次0.2-0.4克，每周1-2次。建議早孕期保胎需要用的藥物，盡量一次開足；中途有問題可以網(wǎng)上咨詢，網(wǎng)上購(gòu)藥。四、對(duì)反復(fù)流產(chǎn)孕后保胎患者的心理干預(yù)反復(fù)流產(chǎn)患者因多次遭遇自然流產(chǎn)的打擊，心理本已脆弱，在新型冠狀病毒感染蔓延的氛圍中，負(fù)面消極情緒迅速增強(qiáng)，恐懼，焦慮，抑郁、睡眠差甚至自殺意念均可能出現(xiàn)，必要時(shí)請(qǐng)到精神科醫(yī)生尋求幫助。五、預(yù)防孕產(chǎn)婦為病毒感染的高危人群，目前尚無(wú)效果確切的藥物及預(yù)防疫苗可供選擇，必須做好個(gè)人防護(hù)工作。1、妊娠期間始終保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣：疾病流行期間自覺避免與他人近距離接觸，不參加大型活動(dòng)、各種集會(huì)、聚餐等人多或密閉的地方；注意勤洗手、戴口罩。有發(fā)熱、咳嗽等不適及時(shí)就診。2、積極了解相關(guān)知識(shí)：參加妊娠期間的各種形式（如網(wǎng)絡(luò)教育課程）的宣傳教育課程，了解病毒感染相關(guān)知識(shí)。3、有疑似癥狀者及時(shí)就醫(yī)：有疑似癥狀者及時(shí)到指定醫(yī)院就醫(yī)，按癥處置。疫情就是命令，防控就是天職。讓我們以溫暖的關(guān)懷、卓越的知識(shí)和高昂的斗志投入戰(zhàn)斗，為反復(fù)流產(chǎn)及保胎患者保駕護(hù)航，牢記誓言、敬佑生命、眾志成城、共克時(shí)艱！2020年02月20日3391
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翟志瑾副主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 大家好，我是翟醫(yī)生呃，保胎用藥，大家都了解，通常是有雌激素和孕激素，但是很多人都聽說懷孕的病人早期還有移植后的病人會(huì)打低分子肝素低分子肝素到底是一個(gè)什么藥，它有什么作用，自己需不需要打，今天我給大家科普一下低分子肝素。 它是一類抗凝劑主要從豬或者是牛的體內(nèi)，通過普通肝素裂解而來(lái)的，可以預(yù)防血栓血凝塊兒血栓前的狀態(tài)低分子肝素與普通肝素相比更高效，更安全，而且可以預(yù)測(cè)，并且它是不通過胎盤不分泌于乳汁主要是通過腎臟來(lái)代謝，根據(jù)低分子肝素治療反復(fù)流產(chǎn)的中國(guó)專家共識(shí)里邊指出，目前低分子肝素被公認(rèn)為治療抗磷脂綜合征，血栓前狀態(tài)以及自身免疫疾病引起的反復(fù)流產(chǎn)的一個(gè)有效的藥物，還有研究表明，低分子肝素除了有抗凝的作用，還有免疫調(diào)節(jié)，促進(jìn)胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖分化，抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞的凋亡保護(hù)血管內(nèi)皮以及促進(jìn)胎盤形成也用于不明原因的反復(fù)自然流產(chǎn)，反復(fù)的胎停生化妊娠以及反復(fù)的移植失敗的患者，但是能否改善以上患者的妊娠結(jié)局。 缺乏一定的依據(jù)。2020年02月12日1617
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王文娟主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 1.什么是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)?復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生2次或2次以上妊娠并流產(chǎn)者，其發(fā)病率占育齡夫妻總數(shù)的5%。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因復(fù)雜，主要包括遺傳因素、內(nèi)分泌異常、生殖器官解剖異常、血栓前狀態(tài)、免疫異常、感染因素，目前仍有50%以上復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者原因未明，稱為原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)再次妊娠失敗率高，是目前亟待解決的難治性不育癥。2.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因？發(fā)生復(fù)發(fā)性流產(chǎn)不必驚慌，首先要到正規(guī)醫(yī)院找專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行病因篩查。遺傳因素：染色體異常是引起反復(fù)自然流產(chǎn)的常見病因。約3-8%的夫婦有染色體異常，包括：易位（44%），嵌合體（48%），缺失或倒位（8%）。其中以平衡易位攜帶者多見。夫妻自身因素及環(huán)境因素可導(dǎo)致胚胎染色體異常，從而造成胚胎發(fā)育異常而自然流產(chǎn)。流產(chǎn)2次以上我們推薦檢查，流產(chǎn)3次我們建議一定要查雙方的染色體檢查。內(nèi)分泌異常：內(nèi)分泌異常所致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)約占12-15%，如黃體功能不全、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥，糖尿病、甲亢或甲低均與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)密切相關(guān)。我們建議一定要查性激素，甲狀腺功能，血糖，胰島素水平。解剖異常：子宮解剖異常導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)約占12-15%，包括各種子宮先天畸形（縱隔子宮、鞍狀子宮、雙角子宮、單角子宮及子宮發(fā)育不良）、宮腔粘連、子宮肌瘤或子宮腺肌病等。宮頸機(jī)能不全與大月份流產(chǎn)有關(guān)。我們建議一定要進(jìn)行婦科檢查及超聲檢查，必要時(shí)進(jìn)行三維超聲或?qū)m腔鏡檢查。血栓前狀態(tài)：指凝血因子濃度升高，或凝血抑制物濃度降低而產(chǎn)生的血液高凝狀態(tài)，尚未達(dá)到生成血栓的程度，或者形成的少量血栓正處于溶解狀態(tài)。包括先天性和獲得性血栓前狀態(tài)，前者是由于凝血和纖溶有關(guān)的基因突變?cè)斐?，如凝血因子V突變、凝血酶原基因突變、蛋白S、蛋白C缺乏等；后者主要是抗磷脂抗體綜合征、獲得性高半胱氨酸血癥以及機(jī)體存在各種引起血液高凝狀態(tài)的疾病等。高凝狀態(tài)可使子宮胎盤部位血流狀態(tài)改變，易形成局部微血栓，甚至胎盤梗死，缺氧，引起胚胎或胎兒發(fā)育不良而流產(chǎn)。對(duì)這類患者，我們會(huì)認(rèn)真詢問家族史，父母等是否有血栓，冠心病的病史，根據(jù)具體情況開具體的化驗(yàn)。免疫異常：約50-60%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與免疫異常有關(guān)。一：自身免疫型：主要與自身抗體有關(guān),如抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、抗β2糖蛋白抗體、自身抗體及抗甲狀腺抗體等形成。這些自身抗體可以導(dǎo)致：1.胎盤血栓形成；2.損傷滋養(yǎng)細(xì)胞導(dǎo)致胎盤形成缺陷；3.激活補(bǔ)體反應(yīng)；4.補(bǔ)體激活后炎癥反應(yīng)。這類患者患者建議進(jìn)行抗磷脂抗體，狼瘡抗凝物質(zhì)等檢查，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果再完善下一步檢查。感染因素：女性生殖道多種病原體感染均可引起自然流產(chǎn)，常見的有細(xì)菌、支原體、衣原體、弓形蟲、淋球菌、單純皰疹病毒、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒等。這些病原體廣泛存在于人群中，大部分為亞臨床感染或潛伏感染，可不表現(xiàn)臨床癥狀。常規(guī)要進(jìn)行白帶常規(guī)、衣原體檢查。此外，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)還受許多因素的影響：如環(huán)境中的不良因素，如1.接觸過多有害化學(xué)物質(zhì)、過量的放射線、嚴(yán)重的噪音和振動(dòng)等；2.不良心理因素，如婦女精神緊張，抑郁程度高，消極情緒嚴(yán)重，情感控制能力低，對(duì)再次妊娠產(chǎn)生恐懼感、緊張、恐懼、悲傷等不良心理刺激通過神經(jīng)內(nèi)分泌激素系統(tǒng)，使內(nèi)環(huán)境改變，可影響胚胎的正常發(fā)育；3.過重的體力勞動(dòng)，酗酒、吸煙、吸毒等不良嗜好；4.年齡因素：孕婦或其丈夫年齡過大過小，可導(dǎo)致卵子老化、精子染色體異常等。另外有40-50%的患者原因不明，被認(rèn)為與母胎免疫排斥有關(guān)。如NK細(xì)胞毒性異常、Th1/Th2免疫紊亂，Th17/Treg免疫紊亂，等等。3. 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)怎么治療？遺傳因素：染色體異常導(dǎo)致的自然流產(chǎn)目前尚無(wú)有效治療方法，進(jìn)行產(chǎn)前遺傳學(xué)咨詢和診斷。內(nèi)分泌異常：黃體功能不足/多囊卵巢綜合征：可行促排卵治療，排卵后予以黃體功能支持。高泌乳素血癥：口服溴隱亭至妊娠，根據(jù)病情決定妊娠期間是否繼續(xù)用藥。甲狀腺疾?。杭卓海簯?yīng)在甲亢控制后再妊娠，孕期密切關(guān)注。甲減或亞臨床甲減：可口服優(yōu)甲樂治療。糖尿?。嚎刂骑嬍?，二甲雙胍或胰島素治療，內(nèi)分泌科聯(lián)合診治。解剖異常：子宮畸形：行畸形子宮矯正術(shù)：?jiǎn)谓亲訉m：宮腔鏡下單角子宮矯形手術(shù)；縱隔子宮：宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)；有子宮內(nèi)膜的殘角子宮：切除殘角子宮及同側(cè)輸卵管。子宮肌瘤：宮腔鏡粘膜下肌瘤切除術(shù)或?qū)m腔鏡或開腹子宮肌瘤剝除術(shù)；宮腔粘連：宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)。宮頸機(jī)能不全：孕前腹腔鏡或經(jīng)陰宮頸環(huán)扎術(shù)或孕期緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。血栓前狀態(tài)：推薦應(yīng)用低分子肝素、阿司匹林，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血功能及纖溶方面的指標(biāo)。高同型半胱氨酸血癥：補(bǔ)充維生素B6、B12和葉酸。免疫異常：自身免疫型:APS的治療主要是抗凝治療，可應(yīng)用低分子肝素、阿司匹林，小劑量糖皮質(zhì)激素。強(qiáng)的松治療有禁忌可以用羥氯喹。感染因素：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕前查白帶，再次妊娠前應(yīng)進(jìn)行TORCH檢查，或行病原體培養(yǎng)，以排除相應(yīng)致病因素或進(jìn)行治療。 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患友不必緊張，毓璜頂醫(yī)院已經(jīng)開設(shè)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)門診，我們會(huì)全心全意幫助您好孕保胎。2019年12月20日1946
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蔣平副主任醫(yī)師 安徽省中醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 1、雖然說流產(chǎn)一次，屬于胚胎的自然淘汰，醫(yī)學(xué)上主張不用特別重視。但是一旦出現(xiàn)非人為或者外界因素的流產(chǎn)，男女雙方最好仔細(xì)檢查，以避免出現(xiàn)第2次流產(chǎn)。2、在流產(chǎn)的檢查方面，男女雙方有耐心，女方的檢查項(xiàng)目會(huì)相對(duì)較多，女方要做好充足的思想準(zhǔn)備。3、很多男性會(huì)認(rèn)為流產(chǎn)是女方的原因，和自己無(wú)關(guān)。但是從臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)講，有些流產(chǎn)和男性是有緊密關(guān)系的。所以男方要積極配合檢查。4、中藥對(duì)于不明原因的流產(chǎn)有天然的調(diào)治優(yōu)勢(shì)。所以建議在流產(chǎn)的治療過程中最好中西藥結(jié)合，充分發(fā)揮中藥特色。5、個(gè)人認(rèn)為運(yùn)動(dòng)是預(yù)防流產(chǎn)的最有效方法。尤其是女性，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，比如跑步和瑜伽，可以有效的提升自身的元?dú)?，提高子宮的攝納能力。6、流產(chǎn)兩次甚至三次以上的夫婦心理壓力往往比較大，經(jīng)常高度焦慮。建議女方要適度的調(diào)整心態(tài)。好的心態(tài)，對(duì)于流產(chǎn)的預(yù)防，有不可低估的作用。必要時(shí)可以用中藥或者針灸調(diào)整自身心態(tài)。7、對(duì)于反復(fù)流產(chǎn)三次以上的患者，可以考慮做三代試管。優(yōu)點(diǎn)在于可以通過基因篩查和胚胎優(yōu)選，降低再次流產(chǎn)的幾率。8、對(duì)于流產(chǎn)兩次以上的患者，一旦發(fā)現(xiàn)懷孕后，需要立即保胎，并且最好中西藥結(jié)合，充分利用中藥天然的保胎優(yōu)勢(shì)。作者簡(jiǎn)介：蔣平，副主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，安徽省首批名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承人。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)生殖專業(yè)委員會(huì)委員。曾就職于中國(guó)人民解放軍第91中心醫(yī)院泌尿外科。致力于泌尿男科疑難疾病及不孕不育癥的研究。擅長(zhǎng)男性不育癥、胎停育的中西醫(yī)結(jié)合治療和輔助生育干預(yù)治療，擅長(zhǎng)綜合療法治療頑固性前列腺炎、針灸中藥結(jié)合治療性功能障礙（糖尿病性ED ）、中西藥-降敏療法治療早泄（遺精）。門診時(shí)間：周一至周六上午，周二、周四下午。門診地點(diǎn)：安徽省中醫(yī)院門診生殖中心（3樓生殖男科門診）。網(wǎng)上預(yù)約：關(guān)注官方微信“安徽省中醫(yī)院”公眾號(hào)，查找科室——“生殖中心”預(yù)約。2019年12月17日1759
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石馨主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 最近我們生殖二科的患者朋友看到組里的姐妹們有不少在肚皮上打一個(gè)“神藥”保胎。紛紛找到我，想讓我給評(píng)估一下，自己是否也要用它來(lái)保胎，今天我來(lái)小小談一下低分子肝素鈉的作用，后面我再逐漸揭秘這個(gè)“神藥”的面紗。 談到保胎藥物，孕激素、HCG、雌激素、保胎中藥等等耳熟能詳。近些年來(lái)，隨著對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的研究逐漸深入，低分子肝素和免疫抑制劑開始大量使用，是不是我們現(xiàn)在的環(huán)境讓順順利利的懷孕、生育成為一個(gè)奢侈的夢(mèng)想呢？到底要不要吃那么多藥來(lái)進(jìn)行保胎？孩子要浸在這些藥湯里長(zhǎng)大嗎？這越來(lái)越讓我想弄明白緣由，我們一起來(lái)解析這些藥物的作用，看看哪些患者應(yīng)該用藥？應(yīng)該用哪些藥？2019年12月08日16068
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習(xí)慣性流產(chǎn)相關(guān)科普號(hào)
吳宗傳醫(yī)生的科普號(hào)
吳宗傳 副主任醫(yī)師
安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院
男科
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鄭新春醫(yī)生的科普號(hào)
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孔令民醫(yī)生的科普號(hào)
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