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譚先杰主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 總是備孕又懷不上，然后呢，或者是懷上就流掉那這種原因其實(shí)很多，其中你剛才說的問是不是就是黃體酮不足或者運(yùn)動(dòng)不足的問題的確有這種可能，我們知道其實(shí)流產(chǎn)是一種自然淘汰的優(yōu)勝劣汰，很多情況下流產(chǎn)實(shí)際上是胚胎本身的原因，也就是說基因都不好，他必須要把它丟掉，但是流產(chǎn)當(dāng)中還有一些子宮畸形的問題或者其他一些問題，但其中有一個(gè)流產(chǎn)的原因就是女性的孕酮不足，所謂的運(yùn)動(dòng)就是要支持女性懷孕的這樣一種技術(shù)，如果他不足的情況下就可能你永遠(yuǎn)是懷不上第一個(gè)第二個(gè)懷上了，也容易流掉，所以呢，你說女性永遠(yuǎn)懷不上或者容易流產(chǎn)孕酮不足是可能的原因之一，而且這也是目前我們作為醫(yī)生唯一能夠去。 肝郁的，也就是說試驗(yàn)性的給他吃孕酮，如果吃上她懷上了，那不就好了嗎，如果是吃上孕酮依然沒有懷孕，那可能就會運(yùn)動(dòng)關(guān)系不大。2019年12月01日
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張亞杰主任醫(yī)師 濟(jì)南市婦幼保健院 生殖中心 每天的門診，經(jīng)常會看到滿臉焦慮甚至絕望的患者：“醫(yī)生，我能懷孕，可為什么每次都保不住、每次都停止發(fā)育、每次都流產(chǎn)？為什么？”也會遇到一些不孕的患者，在我們千辛萬苦地共同努力下好容易懷上孕，原本沉浸在迎接小生命的喜悅中，B超復(fù)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，孩子的心跳沒了。別說患者接受不了，作為醫(yī)生，心里的失落和難過也許久不能平復(fù)。是啊，為什么會胚胎停育？為什么會反復(fù)的自然流產(chǎn)？1次流產(chǎn)、2次、3次……甚至碰到過7次、8次反復(fù)流產(chǎn)的患者，其身體和精神方面的打擊是常人無法承受的。作為一名專業(yè)的生殖科醫(yī)生，拋開感情因素，我們來理智的談?wù)勥@個(gè)問題。1.什么是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)？連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的孕28周以內(nèi)的自然流產(chǎn)稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，以往也稱為習(xí)慣性流產(chǎn)。2.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率是多少臨床上自然流產(chǎn)的發(fā)生率約10%-15%，其中80%以上發(fā)生在懷孕12周以內(nèi)。發(fā)生2次及2次以上流產(chǎn)的患者約占生育期婦女的5%。其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨著流產(chǎn)次數(shù)增加而上升，有2次自然流產(chǎn)史的患者再次流產(chǎn)的幾率接近30%，有3次以上連續(xù)自然流產(chǎn)史的患者再次妊娠后胚胎丟失率接近40%。3.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因有哪些復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因非常非常之復(fù)雜，主要包括遺傳因素、解剖因素、內(nèi)分泌因素、感染因素、免疫功能異常（包括自身免疫和同種免疫）、血栓前狀態(tài)、孕婦的全身性疾病及環(huán)境因素等。不同時(shí)間的自然流產(chǎn)，其病因有所不同，妊娠12周以前的早期流產(chǎn)多由遺傳因素、內(nèi)分泌異常、生殖免疫功能紊亂及血栓前狀態(tài)等所致；妊娠12周至28周之間的晚期流產(chǎn)且出現(xiàn)胚胎停止發(fā)育者，多見于血栓前狀態(tài)、感染、胎盤或羊水異常、嚴(yán)重的先天性異常等；晚期流產(chǎn)但胚胎組織新鮮，甚至娩出胎兒仍有生機(jī)者，多數(shù)是由于子宮解剖結(jié)構(gòu)異常所致。4.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因篩查包括哪些？主要是針對上面所述各病因展開。目前對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的檢查項(xiàng)目可謂種類繁多，尤其免疫性因素方面的檢查更是讓人眼花繚亂。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因復(fù)雜多樣，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者同時(shí)存在多種致病因素，若檢查項(xiàng)目不全面，未能及時(shí)給予相應(yīng)治療，將可能導(dǎo)致再次妊娠失敗。但全面篩查涉及的檢查項(xiàng)目繁多，不僅耗費(fèi)時(shí)間，且費(fèi)用昂貴。因此，臨床實(shí)踐中可以根據(jù)流產(chǎn)發(fā)生妊娠時(shí)長及胎兒狀況作為判斷依據(jù)，適當(dāng)縮小篩查范圍，選擇適當(dāng)、必要的檢查項(xiàng)目,應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行個(gè)體化的選擇。5.一次胚胎停育后應(yīng)該做檢查嗎？一次自然流產(chǎn)通常都有很大的偶然性，再次妊娠的成功率高達(dá)80%。所以從醫(yī)學(xué)或經(jīng)濟(jì)的角度來說，不需要做很多檢查。 可以根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行大體的篩查。6.什么是生化妊娠？生化妊娠算不算自然流產(chǎn)生化妊娠是相對于臨床妊娠而言。指發(fā)生在妊娠5周內(nèi)的早期流產(chǎn)，血中可以檢測到HCG升高，或者尿妊娠試驗(yàn)陽性，但超聲檢查看不到孕囊。目前還沒有明確的把生化妊娠算作自然流產(chǎn)，偶爾的一次生化妊娠不必在意，但是2次甚至多次的生化妊娠還是需要查找原因的，應(yīng)按反復(fù)性早期自然流產(chǎn)診治。7.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)怎樣治療？ 經(jīng)過以上全方面的排查，找到病因積極治療。如宮腹腔鏡糾正子宮畸形、宮腔粘連；有染色體異常積極咨詢遺傳專家，必要時(shí)采取輔助生殖技術(shù)；如甲狀腺異常等內(nèi)分泌疾病應(yīng)積極藥物治療；血栓前狀態(tài)可以對癥抗凝治療；自體免疫疾病酌情免疫抑制治療；對于已經(jīng)排除各種致病因素，考慮存在同種免疫功能紊亂，可以免疫治療。需要強(qiáng)調(diào)的是，很多患者可能存在多種致病因素，更需要仔細(xì)辨別，找準(zhǔn)病因綜合治療。目前對于復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)，未知的東西還有太多，仍然是臨床一大難題，很多檢查和治療也存在很多爭議，對每一位復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行有針對性的檢查和個(gè)體化的治療就顯得非常必要。對于備受煎熬的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦，選擇正規(guī)的醫(yī)院、專業(yè)的醫(yī)生，給您制定系統(tǒng)恰當(dāng)?shù)臋z查和治療方案就尤其重要。2019年11月20日1555
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鮑時(shí)華主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 1.抗磷脂綜合征患者用的阿司匹林/肝素什么時(shí)候停藥？答：生完寶寶，產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦和醫(yī)生尤為擔(dān)心的一個(gè)問題，麻醉醫(yī)生在打麻醉時(shí)穿刺針進(jìn)入到椎管內(nèi)，也擔(dān)心出血問題。應(yīng)用了阿司匹林和肝素可以改善寶寶的血供，但也存在出血可能，為了減少出血風(fēng)險(xiǎn)，低分子肝素在分娩前24-48小時(shí)停用，這樣大大減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)和分娩時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)，對于曾經(jīng)有血栓史的患者停藥時(shí)間不應(yīng)超過48小時(shí)。小劑量阿司匹林可以在36周后任何時(shí)間停藥，理想情況是分娩前7至10天。但對于一些原來有嚴(yán)重動(dòng)脈血栓并發(fā)癥（例如中風(fēng)或心肌梗塞）的患者，應(yīng)持續(xù)小劑量阿司匹林治療，因?yàn)橹委煹囊嫣幋笥诜置鋾r(shí)切口出血的風(fēng)險(xiǎn)。停藥的具體時(shí)機(jī)最好還是由醫(yī)生評估分娩時(shí)/分娩后出血和血栓的風(fēng)險(xiǎn)來決定的。2.抗磷脂綜合征患者產(chǎn)后還需要用藥么？答：原來發(fā)生過動(dòng)脈或靜脈血栓的抗磷脂綜合征患者容易再次發(fā)生血栓，因此生完寶寶后需要終身使用抗凝劑，“坐月子”期間是發(fā)生血栓的高風(fēng)險(xiǎn)階段，此時(shí)又需要哺乳，因此建議繼續(xù)低分子肝素治療，或者采用華法林治療。如果本人沒有發(fā)生過血栓，但是父母或家族中其他人發(fā)生過血栓也可以繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療。對于沒有發(fā)生過血栓的抗磷脂綜合征患者生完寶寶后是否需要繼續(xù)用藥，目前還存在爭議，分娩后可以在風(fēng)濕科進(jìn)行隨訪。3.抗磷脂綜合征患者生完寶寶怎么避孕？答：抗磷脂綜合征對人體的危害在于容易形成血栓，容易引起血栓的藥物或生活方式應(yīng)該避免。短效口服避孕藥如媽富隆、達(dá)英-35、優(yōu)思明、優(yōu)思悅等等都含有雌激素，而長期應(yīng)用雌激素增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，因此抗磷脂綜合征患者應(yīng)避免使用口服短效避孕藥進(jìn)行避孕，可以采用避孕套、放環(huán)、皮埋、結(jié)扎手術(shù)等方法進(jìn)行避孕。2019年11月11日4279
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楊鴻君副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科 有一種說法流產(chǎn)是優(yōu)勝劣汰，不應(yīng)該保胎，那么懷孕后到底要不要保呢？是不是流產(chǎn)都是優(yōu)勝劣汰呢？ HCG增長不好意味著胚胎不好，保胎也沒用？ 孕早期HCG值增長及翻倍情況確實(shí)可以一定程度的反映胚胎發(fā)育速度，因?yàn)樵缙谂咛ゼ?xì)胞分化有其自身的規(guī)律，胚胎的發(fā)育與絨毛的增值密切相關(guān)，絨毛是胚胎發(fā)育的營養(yǎng)來源。而HCG值的增長與絨毛的增值優(yōu)密切相關(guān)。當(dāng)HCG值增長緩慢、翻倍不好時(shí)其實(shí)是提示胚胎的營養(yǎng)供給絨毛發(fā)育異常，不一定胚胎就是有問題的。當(dāng)及時(shí)給予相關(guān)藥物治療，絨毛發(fā)育改善后胚胎也就能繼續(xù)發(fā)育了。再次提示及時(shí)治療的重要性，及早發(fā)現(xiàn)異常及早治療時(shí)改善HCG增長異常的關(guān)鍵。當(dāng)然現(xiàn)實(shí)總是復(fù)雜的，HCG翻倍一直很好的情況，最終空囊胎停的病例也是有的。 多次生化流產(chǎn)，都是胚胎不好？ 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)不明原因復(fù)發(fā)流產(chǎn)患者并不是因?yàn)榕咛ケ旧碓斐傻?，與免疫異常和凝血異常密切相關(guān)，其中母體免疫細(xì)胞對胚胎排斥就是造成胚胎生化停育的重要原因之一。因此多次懷孕生化后進(jìn)行系統(tǒng)原因排查很重要，明確原因才能確定下次懷孕是否需要保胎。 反復(fù)流產(chǎn)，使用環(huán)孢素、肝素等保胎可以改善妊娠結(jié)局！ 多項(xiàng)調(diào)查研究均認(rèn)為，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病機(jī)制與免疫耐受異常有密切關(guān)系，針對上述原因，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、肝素、阿司匹林等藥物治療，有近80%的患者可以成功的孕育自己的小寶寶，這些患者中也會有一部分使用藥物之后仍然沒有達(dá)到預(yù)期效果。 多個(gè)研究認(rèn)為，靜脈注射丙種球蛋白可明顯改善同種免疫功能紊亂導(dǎo)致的流產(chǎn)患者的妊娠結(jié)局。對已經(jīng)排除各種明確致病因素，考慮存在同種免疫功能紊亂的反復(fù)胎停患者，尤其是封閉抗體陰性及NK細(xì)胞數(shù)量及活性升高者，給予靜脈注射丙種球蛋白仍可作為一種治療手段。 必須申明的觀點(diǎn)： 保胎是給予胚胎活下來的機(jī)會，好的也有不好的！ 適當(dāng)?shù)乃幬飵椭咛グl(fā)育保駕護(hù)航，讓胚胎在正常的母體環(huán)境里自己去生長，所以好的胚胎長大了，還有部分不好的胚胎也會長大。在胚胎長大之前無法知道胎兒異常與否。因此，復(fù)發(fā)流產(chǎn)的早期保胎更多的看患者的病史及意愿，換句話說也就是保保看，保下來的胎兒還需要進(jìn)一步的篩查來判斷胎兒的健康狀況。當(dāng)然，不保胎自然懷孕的女性也一樣會懷各種異常的胎兒，孕期漫長，任何時(shí)期的異常都可能對胎兒造成影響。 反對過度保胎，警惕藥物對胎兒不良影響 保胎的原則是能不用藥就不用藥，能少用藥就少用藥，但是該用藥的時(shí)候一定要用藥，如果錯(cuò)過了保胎的時(shí)機(jī)后續(xù)加再多的藥都不一定有效。對于妊娠期用藥，目前在保胎這個(gè)領(lǐng)域常用的包括性激素類，維生素類，調(diào)節(jié)免疫方面的、改善凝血的及促進(jìn)糖脂類代謝的藥物等幾大類，大多屬于妊娠期用藥美國藥物和食品管理局分類的B和C級，除了特殊疾病必須治療應(yīng)用外，其他用藥的基礎(chǔ)前提條件是用藥不增加不良妊娠結(jié)局及胎兒異常的發(fā)生幾率，在此前提下醫(yī)生與患者還應(yīng)充分溝通保胎藥物的可能作用并進(jìn)行相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)告知。2019年10月27日2121
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張寧主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 生殖與遺傳科 針對不同的病因，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療也大不相同。 1.遺傳因素若患者出現(xiàn)胎停，可對排出的胚胎組織中的絨毛進(jìn)行染色體送檢，以確定是否為胚胎的問題。此外，建議男方行精子DNA碎片（DFI）檢查以確定是否為精子的質(zhì)量異常導(dǎo)致的。男女雙方均可服用抗氧化劑（比如蝦青素、白藜蘆醇、輔酶Q10以及維生素E等）來改善胚胎質(zhì)量。對于有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史的夫婦，我們建議患者進(jìn)行外周血的染色體核型分析檢查，若有異常盡早去找遺傳室的老師進(jìn)行就診、咨詢。如果夫婦染色體有問題，自行試孕擁有健康寶寶的概率比較低，那么我們就建議患者行三代試管（PGS）治療，即胚胎植入前遺傳學(xué)篩查。此方法是挑選染色體正常的胚胎進(jìn)行移植，進(jìn)而使得移植活產(chǎn)率大大升高。 2.內(nèi)分泌因素妊娠前及妊娠期要積極監(jiān)測和治療。 ①懷孕后要定期檢查早孕三項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)黃體功能不足、血值低時(shí)盡早保胎，黃體酮、地屈孕酮和中藥是主要保胎方法。 ②高泌乳素血癥者需糾正至正常水平。 ③一般建議有甲亢病史的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者在控制病情后方可受孕，但輕度甲亢患者在孕期應(yīng)用抗甲狀腺藥物，如丙基硫氧嘧啶（PTU）比較安全，不會增加胎兒畸形的發(fā)生率。 ④凡是已經(jīng)確診為甲減的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者均需接受甲狀腺激素治療，建議當(dāng)甲狀腺功能恢復(fù)正常3個(gè)月后再考慮妊娠，孕期堅(jiān)持服用甲狀腺激素。亞甲減患者應(yīng)酌情補(bǔ)充左甲狀腺素鈉，使促甲狀腺激素（TSH）控制在正常水平，并可適當(dāng)補(bǔ)充碘劑。⑤對于已經(jīng)確診的糖尿病患者，在血糖未控制之前采取避孕措施，于計(jì)劃妊娠前3個(gè)月盡可能將血糖控制在正常范圍，并于計(jì)劃妊娠前3個(gè)月停用降糖藥，改為胰島素治療。此外，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者若既往無內(nèi)分泌疾病病史，在妊娠期也要常規(guī)檢測甲狀腺功能及血糖水平哦。 3.感染因素建議孕婦注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡和更換衣物，避免病菌感染。生殖道感染與晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及早產(chǎn)關(guān)系密切，因此，對有生殖道感染病史者，妊娠前常規(guī)進(jìn)行細(xì)菌性陰道病、支原體、衣原體等篩查，給予針對性治療。感染控制后方可妊娠，盡量避免在妊娠早期使用全身性抗生素。 4.血栓前狀態(tài)抗凝治療是血栓前狀態(tài)公認(rèn)療法，即低分子肝素單獨(dú)或聯(lián)合阿司匹林用藥。用藥時(shí)間可從孕早期開始，在治療過程中如監(jiān)測胎兒發(fā)育良好，血栓前狀態(tài)相關(guān)的異常指標(biāo)恢復(fù)正常即可停藥，停藥后定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)并監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況，如有異常需考慮重新開始用藥。妊娠期使用低分子肝素對母胎均有較高的安全性，但有時(shí)也可引起孕婦的不良反應(yīng)，例如過敏反應(yīng)、出血、血小板計(jì)數(shù)減少及發(fā)生骨質(zhì)疏松等，因此，在使用低分子肝素的過程中，需要對藥物不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測。阿司匹林對胎兒的安全性目前尚處于研究之中，建議小劑量阿司匹林于孕前使用，推薦劑量為50~75 mg/d，在治療過程中要注意監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)、凝血功能及纖溶指標(biāo)。除抗凝治療外，對獲得性高同型半胱氨酸血癥者可補(bǔ)充葉酸、維生素 B12，效果較好。 5.解剖結(jié)構(gòu)因素我們建議對于雙角子宮或鞍狀子宮的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者行子宮矯形術(shù)；子宮縱隔明顯者可采用宮腔鏡切除縱隔；單角子宮患者無有效的手術(shù)糾正措施，應(yīng)加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并予以處理。對于宮腔粘連的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者行宮腔鏡粘連分離術(shù)，術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器，防止再次粘連，或周期性使用雌激素及人工周期，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長。子宮黏膜下肌瘤患者宜在妊娠前行宮腔鏡肌瘤切除術(shù)，體積較大的肌壁間肌瘤應(yīng)行肌瘤剔除術(shù)。子宮環(huán)境恢復(fù)正常后，試孕或進(jìn)行胚胎移植。關(guān)于宮頸功能不全者行宮頸環(huán)扎的時(shí)機(jī)，國內(nèi)專家共識建議，為降低胎膜破裂、絨毛膜羊膜炎及宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，選擇性宮頸環(huán)扎在妊娠13-14周或妊娠前進(jìn)行。 6.免疫因素:（一）自身免疫型⑴組織非特異性自身抗體產(chǎn)生：①抗磷脂抗體綜合征：對于既往無流產(chǎn)史或單次流產(chǎn)發(fā)生在妊娠10周以前者，可不予特殊治療，或予小劑量阿司匹林（75 mg/d）；對于有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史的患者及有1次或1次以上妊娠10周后流產(chǎn)者，在確診妊娠后可給予肝素抗凝治療；對于有血栓病史的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，應(yīng)在妊娠前就開始抗凝治療。此外，由于孕婦產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，抗凝治療應(yīng)持續(xù)至產(chǎn)后6至12周，既往有血栓者產(chǎn)后可改用華法林。對于難治性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，添加免疫抑制劑（強(qiáng)的松、環(huán)孢素、他克莫司等）治療。②抗核抗體陽性：該類患者可采用潑尼松、羥氯喹治療。 ⑵組織特異性自身抗體產(chǎn)生：①抗甲狀腺抗體陽性：可考慮使用小劑量甲狀腺素治療。②抗精子抗體陽性：需使用3-6個(gè)月的避孕套后再受孕。 （二）同種免疫型（1）固有免疫紊亂：對于已經(jīng)排除各種明確致病因素，考慮存在同種免疫功能紊亂的不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，尤其是腫瘤壞死因子（TNF-α）升高及NK細(xì)胞數(shù)量及活性升高者，腫瘤壞死因子拮抗劑（依那西普等）、免疫拮抗劑（環(huán)孢素、他克莫司等）以及靜脈注射丙種球蛋白可作為一種治療手段。 （2）獲得性免疫紊亂：封閉抗體陰性可給予淋巴細(xì)胞免疫治療。 7.血型及血型抗體檢查若查得血清中IgG抗A（B）效價(jià)過高，需抑制母體產(chǎn)生ABO血型抗體，通過靜脈注射免疫球蛋白抑制母體的血型抗體產(chǎn)生，并可聯(lián)合中藥治療。 8.HLA基因檢查復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者血清中HLA含量低于正常妊娠孕婦，有研究表明，通過主動(dòng)免疫治療可增加HLA水平，從而產(chǎn)生保護(hù)胎兒的抗體，避免流產(chǎn)的發(fā)生。在臨床工作中,夫婦雙方HLA的相同位點(diǎn)超過一個(gè)以上,可能出現(xiàn)排斥反應(yīng),導(dǎo)致胎兒流產(chǎn),可采用其他男性(也需行HLA檢測)的淋巴細(xì)胞進(jìn)行主動(dòng)免疫。夫妻之間的HLA相同位點(diǎn)數(shù)越多,越應(yīng)該進(jìn)行主動(dòng)免疫。有部分患者認(rèn)為,多數(shù)女性體內(nèi)的封閉抗體為陰性,干脆就不檢查封閉抗體和夫妻雙方的HLA相容性,直接做主動(dòng)免疫,殊不知,如果夫婦雙方HLA的相同位點(diǎn)多,經(jīng)過多次的主動(dòng)免疫也難產(chǎn)生封閉抗體,起不到治療效果。 9.其他不良因素對于不利于胚胎發(fā)育的環(huán)境因素，一定要盡量減少、避免與它們的接觸。對情緒緊張的患者，我們會囑家屬配合，積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，給患者最專業(yè)的建議。 通過以上科普，相信大家都對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有了一定的了解。有這方面病史的朋友一定要盡早來就診。祝大家早日好孕！2019年10月09日2233
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石馨主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 夫婦染色體異常約占復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的2%~5%，包括染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)的異常，其中平衡易位和羅伯遜易位最多見。 （1）平衡易位攜帶者在一般人群中的比例為0.2%，即250對夫婦中就有1個(gè)這樣的個(gè)體。 當(dāng)發(fā)生減數(shù)分裂時(shí)，易位染色體與正常染色體可形成18種合子，其中正常者僅1種，表型正常的易位攜帶者1種，其余16種均為不平衡配子，形成單體或部分單體、三體或部分三體，導(dǎo)致流產(chǎn)、畸胎及死胎。 （2）羅伯遜易位約占復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者總?cè)旧w異常的20.0%，分為非同源和同源染色體之間的易位。非同源羅伯遜易位攜帶者與正常人婚配，生殖細(xì)胞減數(shù)分裂時(shí)可形成6種不同配子，其中1種為正常染色體，1種為羅伯遜易位染色體，而其余4種均為異常染色體，同源染色體易位不能形成正常的配子，與正常核型的配偶婚配不能分娩正常的后代。 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)要不要做三代試管？對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦孕前行雙方染色體檢查，多采用染色體G顯帶核型分析。對于染色體異常的患者，建議提供遺傳咨詢。 植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）是在體外受精-胚胎移植基礎(chǔ)上，精子、卵子在體外結(jié)合形成受精卵并發(fā)育成胚胎后，要在其植入子宮前進(jìn)行基因檢測，以便使體外受精的胚胎避免一些遺傳疾病。 對于夫婦染色體異常導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，PGD的應(yīng)用可以降低自然流產(chǎn)率，但活產(chǎn)率無差異。然而PGD技術(shù)應(yīng)用的前提是存在體外受精-胚胎移植后的優(yōu)質(zhì)囊胚，且通過遺傳學(xué)檢測，可能無法篩選出正常染色體核型的囊胚，導(dǎo)致失敗，某種層面上類似于自然妊娠的流產(chǎn)，且經(jīng)濟(jì)花費(fèi)較高。但對于平衡易位和羅伯遜易位的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦，建議行PGD以減少再次流產(chǎn)對子宮的損傷，當(dāng)然需在與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的夫婦充分討論和知情同意的情況下進(jìn)行，不反對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦嘗試自然妊娠。 地中海貧血是由于珠蛋白生成障礙而導(dǎo)致的遺傳性溶血性貧血，屬于常染色體顯性遺傳性疾病。胎兒宮內(nèi)貧血易導(dǎo)致胎死宮內(nèi)，因此地中海貧血易導(dǎo)致晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，可對地中海貧血應(yīng)用PGD，篩選出健康胚胎，降低流產(chǎn)率。 開花、結(jié)果，是母體用盡全力為生命延續(xù)而做的事，萬物皆是！2019年09月16日2076
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趙龍主治醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科 什么是宮腔灌注宮腔灌注是用移植管經(jīng)陰道進(jìn)入宮頸內(nèi)口，穿過內(nèi)口后將藥液緩慢推入宮腔內(nèi)，針對患者的具體全身檢查情況及子宮內(nèi)膜毒性檢查結(jié)果，宮腔灌注不同的藥物，以促進(jìn)內(nèi)膜的增殖，改善子宮內(nèi)膜的容受性，提高胚胎的種植率，調(diào)節(jié)宮腔內(nèi)的局部免疫微環(huán)境。現(xiàn)研究灌注的藥物有：人絨毛膜促性腺激素，粒細(xì)胞集落刺激因子，外周血單核細(xì)胞，生長激素，地塞米松，丹參注射液，環(huán)孢素注射液等。 主要用于什么情況宮腔灌注必須有指征，要根據(jù)不同的宮腔細(xì)胞學(xué)檢測，來制定灌注方案，否則效果會適得其反！ 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)：檢查子宮內(nèi)膜毒性異常的患者, 宮腔灌注可提高子宮內(nèi)膜的容受性，調(diào)節(jié)宮腔內(nèi)的局部免疫微環(huán)境。 薄型子宮內(nèi)膜：當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度＜7mm時(shí)被稱為薄型內(nèi)膜，在輔助生殖技術(shù)中發(fā)生率2.4%，宮腔灌注可以增加子宮內(nèi)膜的厚度，提高胚胎種植率。 反復(fù)種植失敗：是指多次胚胎移植后仍未能獲得臨床妊娠，可能與胚胎，子宮內(nèi)膜容受性，及全身系統(tǒng)的疾病，免疫等有關(guān)，宮腔灌注可提高子宮內(nèi)膜的容受性，調(diào)節(jié)宮腔內(nèi)的局部免疫微環(huán)境，從而提高胚胎的種植率和臨床妊娠率。 醫(yī)院灌注流程就診后需要灌注的女士在二樓二診室、三診室或者五診室、六診室開單后，一樓收費(fèi)處交費(fèi)蓋章，來三樓診療室灌注:在辦公室登記交單子，換拖鞋進(jìn)入治療室，截石位，完全放松情緒，消毒后緩慢放入窺器，再次消毒后將藥液緩慢推入宮腔2-3ml(個(gè)人經(jīng)驗(yàn))，可能有輕微的下腹脹痛，后原體位平躺十分鐘左右。 什么時(shí)間灌注呢依據(jù)前期臨床摸索，我們獲得不同的藥物達(dá)到最佳效果不同，所以在非經(jīng)期及宮腔無異物的情況下，根據(jù)患者自身治療方案，根據(jù)子宮內(nèi)膜毒性的化驗(yàn)結(jié)果，制定了個(gè)體化灌注的藥物及時(shí)間。 注意事項(xiàng)灌注前查陰道分泌物常規(guī)，排除婦科炎癥，以免造成上行感染，宮腔有異物者不能灌注。如果當(dāng)天有B超等檢查請檢查完再行灌注。手術(shù)前藥液盡量常溫，以免藥液太涼造成輸卵管痙攣（個(gè)人經(jīng)驗(yàn)），根據(jù)要求排空小便或少量憋尿，患者取截石位位于檢查床上，術(shù)畢，臥床休息10分鐘，有些地方可以術(shù)后進(jìn)行蠟療以促進(jìn)藥物吸收，增強(qiáng)療效；治療過程中及灌注后一周內(nèi)禁止同房,如有陰道出血也不要同房，注意外陰清潔衛(wèi)生，預(yù)防感染，灌注后可以洗澡，但選擇淋浴，避免盆浴，如有不適及時(shí)與醫(yī)生護(hù)士聯(lián)系。 宮腔灌注周期每個(gè)患者情況不同，對藥物的吸收反應(yīng)不同，一般治療月灌注2-3個(gè)周期，每周期灌注2-3次，移植月或者備孕月灌注2-3次。 灌注后出現(xiàn)特殊情況該如何應(yīng)對通過臨床觀察大部分患者沒有明顯的感覺，但是依個(gè)體差異不同及對藥物反應(yīng)不同，有極少數(shù)患者灌注后出現(xiàn)少量血絲或者下腹痛，外陰燒灼感，可能與環(huán)孢素注射液的刺激有關(guān)，也可能在灌注的過程中灌注管在通過宮頸內(nèi)口時(shí)較困難，觸碰到毛細(xì)血管，待休息后明顯改善，無需處理。 當(dāng)前技術(shù)背景及展望目前臨床上多數(shù)是用移植管或者人工授精管進(jìn)行宮腔灌注，弊端是在取出管的時(shí)候及以后藥液隨之流出，減低藥效或有刺激性的藥液造成外陰及陰道疼痛，燒灼感。醫(yī)院釗文菊大夫設(shè)計(jì)了一種一次性宮腔灌注治療器，可以有效地避免這個(gè)問題，不會流出藥液，隨治隨走，可以在幾天內(nèi)自己取出留置管。目前已申請國家實(shí)用新型專利，待合作廠家批量生產(chǎn)后即可服務(wù)于臨床。2019年08月25日8713
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牟方祥副主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院 普通內(nèi)科 小兩口在日?；闄z、孕檢中都沒查出問題，男方精子、染色體、女方宮腔、婦科內(nèi)分泌也都OK，但卻還是會有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的情況出現(xiàn)。為什么這些家庭會“平白無故”地面臨著重創(chuàng)呢?俗話說，結(jié)婚是夫妻倆人上輩子修來的“緣份”，但有些夫妻因?yàn)椤疤芯墶薄蚱轍LA基因也太過相似了，導(dǎo)致妻子反復(fù)流產(chǎn)，痛從“緣”生。一、HLA工作原理HLA抗原即人白血球抗原，這是一種人類白細(xì)胞表面的蛋白，位于人類第6條染色體上，看起來像天線，起著通訊兵的作用，它負(fù)責(zé)識別人體外來物，如果發(fā)現(xiàn)外來物是有害的（如細(xì)菌、病毒等）它就通知白細(xì)胞做好免疫抵抗準(zhǔn)備，一旦有害侵入物接近，已經(jīng)準(zhǔn)備好免疫抵抗的白細(xì)胞立馬將其殺死；如果它發(fā)現(xiàn)外來物不是有害的（稱之為同種異型免疫，如胚胎），它就會產(chǎn)生封閉抗體，給來外物披上“自己人”的外衣，讓它生長發(fā)育。二、HLA與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)如果男方的HLA基因型和女方太過于一致，長得幾乎一模一樣，這個(gè)時(shí)候女方就無法識別它是有害還是有益的統(tǒng)統(tǒng)歸為有害（寧可錯(cuò)殺一千不可放過一個(gè)），如果是胚胎，女方身體就不產(chǎn)生封閉抗體來保護(hù)它。既然認(rèn)為他是有害的，全身的免疫系統(tǒng)得到HLA的指示已經(jīng)做好了防御和攻擊準(zhǔn)備，胚胎想著床和發(fā)育真的是難上加難；就算僥幸躲過攻擊，胚胎著床了，但具有殺傷力的免疫細(xì)胞源源不斷的攻擊，胚胎就別想發(fā)育了，于是生化、胎停和流產(chǎn)便不可避免。三、關(guān)于治療方法當(dāng)HLA相似點(diǎn)多的時(shí)候，尤其是DR相同點(diǎn)多，就不能產(chǎn)生封閉抗體，一旦夫妻出現(xiàn)一個(gè)以上的相同位點(diǎn)，也就是夫妻HLA相似點(diǎn)，就可能發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，導(dǎo)致流產(chǎn)，而且相似點(diǎn)越多，免疫排斥反應(yīng)越嚴(yán)重。這一類的患者可以酌情的或者是有區(qū)別的進(jìn)行淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫療法：提取其丈夫或健康無關(guān)的第三個(gè)體血液里淋巴細(xì)胞，注射入妻子皮下，刺激其產(chǎn)生封閉抗體，阻止同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的再發(fā)生，從而起到保護(hù)胎兒的作用。但需要注意的是，并不是所有的 HLA 相似性高的患者都適合去進(jìn)行主動(dòng)免疫治療，滿足3個(gè)條件的才建議針對封閉抗體做主動(dòng)免疫治療：1、封閉抗體陰性；2、夫妻雙方HLA相似位點(diǎn)在2個(gè)以上；3、排除風(fēng)濕免疫病且內(nèi)科治療無效者。2019年08月09日14528
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李潔副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 產(chǎn)科 很多復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者在備孕時(shí)、懷孕后保胎過程中會使用低分子肝素注射，常用的肝素制劑為預(yù)裝藥液注射器，可以直接使用。我們建議患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或婦幼保健所，找專業(yè)護(hù)士進(jìn)行注射。有些患者行動(dòng)不便，加上低分子肝素皮下注射技術(shù)相對較簡單，更習(xí)慣在家自己注射，下面就讓小編帶大家了解一下，自己在家皮下注射低分子肝素需要注意哪些問題？ 問：皮下注射選擇什么部位最好？腹部臍周是首選，一般在腹部左邊或右邊離肚臍至少5cm處，腹部皮下注射部位有較厚的脂肪組織，皮膚松弛，所含神經(jīng)纖維較少，毛細(xì)血管豐富，可供注射的腹壁表面積較大，易輪換注射部位，相比其他部位如上臂三角肌下緣、臀部、大腿外側(cè)等既可使藥物更快吸收，又可降低低分子肝素外滲至淺表組織的風(fēng)險(xiǎn)，減少皮下出血面積和瘀斑，減輕疼痛。 問：臍周左右，哪邊更好？目前研究結(jié)果顯示左右兩邊注射對藥效沒有影響，正確操作，不誤傷血管或注射進(jìn)肌肉，兩次注射點(diǎn)距離間隔大于2cm即可。臍周的各位點(diǎn)進(jìn)行輪換注射，可延長同一部位反復(fù)注射的時(shí)間，減輕疼痛、淤斑和血腫，同時(shí)利用表格記錄每天注射的時(shí)間及部位，便于輪換不同的注射位點(diǎn)。 問：我懷孕了，現(xiàn)在還能打在腹部上嗎？我們建議患者在備孕期和孕早期進(jìn)行腹部皮下注射；懷孕到了孕中晚期，隨著胎兒的長大，腹部臍周皮下注射變得不容易進(jìn)行，可以換別的部位如如手臂（上臂三角肌下緣）和大腿（外側(cè)緣）。 問：注射時(shí)應(yīng)該注意哪些問題？低分子肝素的具體注射過程詳見文章末的視頻，下面提示幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)： ①選定藥物注射部位：注射部位為左、右腹壁的前外側(cè)離肚臍至少5cm處，連續(xù)兩次注射點(diǎn)間距大于2cm。應(yīng)避開皮膚破損、手術(shù)瘢痕以及皮膚上斑或痣的位置，且皮下須無硬結(jié)或包塊。 ②打針部位消毒：一定不要忘記在注射前進(jìn)行皮膚消毒，由內(nèi)向外劃圓消毒，范圍直徑大于5cm。 ③打針：食指、拇指與中指捏起皮膚形成褶皺，垂直90°角進(jìn)針，針頭全部沒入皮下組織。 ④連同氣泡一起注入皮下組織，“克賽”預(yù)裝藥液注射器可以直接使用，注射器中保留0.2-0.3 ml的空氣，藥液推完后，少量空氣進(jìn)入皮下組織，使針頭內(nèi)的藥液注入皮下組織，藥液得到了充分利用。 問：皮下注射低分子肝素可能出現(xiàn)瘀斑、血腫或硬結(jié)，有什么辦法能緩解這些癥狀？淤斑、血腫或硬結(jié)的產(chǎn)生與注射部位、進(jìn)針角度、注射前是否抽吸、注射持續(xù)時(shí)間和注射后按壓時(shí)間和力度等因素有關(guān)，其中注射后按壓力度不夠和按壓時(shí)間過短是出現(xiàn)不良反應(yīng)最主要的原因。 下面的幾個(gè)小貼士能夠有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生： ①注射前不排氣，將藥物注入皮下組織后，將剩余的空氣注入皮下組織中。組織中的空氣在針頭注射部位產(chǎn)生藥液鎖定作用，能夠有效防止低分子肝素滲透至皮膚中，減少瘀斑和血腫發(fā)生。 ②進(jìn)針/拔針角度：建議向捏起的皮膚褶皺處垂直（90度角）進(jìn)針，針頭全部進(jìn)入皮下組織。注射完畢后，垂直拔針。 ③ 注射時(shí)輕捏起皮膚，迅速將針頭全部垂直刺入皮膚，勻速推注藥液，建議注射過程持續(xù)30秒（藥液注射過快，局部濃度過高產(chǎn)生硬結(jié)），藥液全部注射后等待10秒后取出針頭。注射后停留10秒鐘后快速退針（過慢導(dǎo)致藥液滲入），且邊退針邊按壓，按壓力度適當(dāng)，以皮膚按壓凹陷1cm為度。拔針后按壓時(shí)間應(yīng)大于10分鐘。 ④注射前避免抽吸：不推薦在皮下注射克賽時(shí)使用注射前抽吸方法，抽吸易使針頭在皮下滑移，致組織損傷、血管破裂、瘀傷形成，以及形成負(fù)壓導(dǎo)致血腫發(fā)生。 ⑤避免注射部位受壓或熱敷，防止應(yīng)用低分子肝素致皮下出血的發(fā)生，可以在注射前和注射后給予冷敷5 min。 問：注射后出現(xiàn)了瘀斑、血腫或硬結(jié)怎么辦？面積小于2cm×2cm的瘀斑，無需處理，3～5天可以自行消散，要避免局部熱敷、理療或用力壓迫按摩；局部出現(xiàn)的小硬結(jié)，可自行吸收；出現(xiàn)更大面積的瘀斑，可以用毛巾包裹碎冰塊冷敷30min（冷敷過程注意防止凍傷）；若出現(xiàn)大面積血腫，要及時(shí)去醫(yī)院就診。 問：注射出現(xiàn)了過敏反應(yīng)怎么辦？低分子肝素可能導(dǎo)致過敏反應(yīng)，有過敏史的患者禁止用藥，并要提前告知醫(yī)生。如注射低分子肝素后，皮膚出現(xiàn)瘙癢、紅腫、皮疹或蕁麻疹，要及時(shí)停藥并到醫(yī)院就診。 患者的自我監(jiān)測患者在使用低分子肝素的用藥期間不要熱敷腹部，同時(shí)勿摳鼻，使用軟毛刷刷牙，注意安全，盡量避免發(fā)生碰撞或跌倒。同時(shí)，患者要進(jìn)行自我監(jiān)測，包括注意大便顏色、尿液顏色、皮膚粘膜及牙齦出血傾向，如有異常，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。2019年07月25日14345
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 對于這個(gè)習(xí)慣性流產(chǎn)，很多人就擔(dān)心說。 甲減吃優(yōu)甲樂兒覺得不安全優(yōu)甲樂可能會導(dǎo)致胎兒畸形，啊啊，對啊，我雖然說治好了這個(gè)不不流產(chǎn)了，但是你最后生個(gè)畸形的孩子也不行啊。 優(yōu)甲樂相對是很安全的啊，可以放心的服用，嗯。 治療好甲減才能讓你不反復(fù)的流產(chǎn)，這個(gè)受益比他可能的那一點(diǎn)點(diǎn)的致畸的風(fēng)險(xiǎn)啊，大太多了，所以放心的吃沒有問題，優(yōu)甲樂相對很安全。2019年07月19日2549
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習(xí)慣性流產(chǎn)相關(guān)科普號
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