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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 如果說出現(xiàn)了胰島素抵抗啊，反復(fù)性的流產(chǎn)胰島素抵抗，那么怎么治呢啊，吃藥吃什么藥二甲雙胍二甲雙胍，目前業(yè)內(nèi)對于這個習(xí)慣性流產(chǎn)來講已經(jīng)。 絕大絕大部分的意見都是傾向于用了啊，因?yàn)樗粏慰梢愿纳埔葝u素抵抗啊，還可以改善促排卵效果不好用一下提高效果，試管嬰兒成功率的用一下，提高這個試管嬰兒成功率，同時能改善子宮內(nèi)膜的容受性啊，就是老是流產(chǎn)啊，是不是這個子宮內(nèi)膜血流不好呀，他也是可以改善子宮內(nèi)膜的狀態(tài)，從而降低流產(chǎn)率，所以目前這個藥對于不孕，對于保胎。 都有積極的作用。 而且目前來看沒有特別明顯的致畸，它是屬于B類藥。2019年07月17日
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鐘興明主任醫(yī)師 廣東省生殖醫(yī)院 生殖免疫科 關(guān)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的免疫報告，總是顯得比較高深難懂，帶給備孕家庭很多困惑，卻沒想到還能惹出這樣的幺蛾子。【案例分享】小敏拿著檢查報告單，只覺得心寒。自己和阿強(qiáng)風(fēng)風(fēng)雨雨地走過了七年，好不容易熬到今天，各方面條件都成熟了，萬事俱備，只欠一個孩子來為他們的生活錦上添花。然而備孕幾年，肚子一直沒動靜，試管嬰兒也做了好幾次，有兩次都是先喜后悲——懷上了又流產(chǎn)了。一個同樣經(jīng)歷的姐妹建議她去流產(chǎn)?？瓶纯础@天，當(dāng)小敏拿到最后一張報告單，醫(yī)生已經(jīng)下班了，來不及去咨詢，于是她就自己看了看報告，上面寫著“夫妻相容性”。小敏覺得“夫妻相容性”從字面上來看，就是說自己和阿強(qiáng)不相容，不適合做夫妻……一想到這，小敏感覺天都塌了——想要個孩子而已，怎么就變成夫妻不相容了？回到家，小敏也沒心思做任何事情，直接給阿強(qiáng)打了電話，三言兩語地說了個大概，告訴他：要這個家，就沒孩子；要孩子，就離婚再娶……阿強(qiáng)在電話里聽得一頭霧水，只在最后聽懂了老婆讓自己做個選擇。但好在他是個明白人，知道事情沒弄清楚之前不能貿(mào)然做決定，于是一邊安撫老婆，一邊交代好手里的工作，趕回家“救火”去了。第二天，拿著這張報告單，阿強(qiáng)和小敏來到了醫(yī)生辦公室。聽完夫妻倆的陳述，醫(yī)生給予了耐心的解釋：夫妻HLA（人類白細(xì)胞抗原）的相容性，和流產(chǎn)是有一定關(guān)系的。丈夫與妻子的HLA相容性過高時，胚胎細(xì)胞上來自父親的抗原，無法被妻子的免疫系統(tǒng)識別，妻子體液免疫不能產(chǎn)生保護(hù)性抗體，或抗體產(chǎn)生的量不足，無法覆蓋源自丈夫HLA抗原表位時，產(chǎn)生細(xì)胞免疫過程，導(dǎo)致胚胎細(xì)胞被殺死，造成流產(chǎn)。通過對夫妻雙方進(jìn)行HLA抗原分型，可以對其HLA相容性進(jìn)行評價，確認(rèn)習(xí)慣性流產(chǎn)是否是因?yàn)镠LA相容性過高造成的。同時檢測結(jié)果可對下一步治療起到指導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)個性化診療。聽到這兒，小敏終于明白，這張報告單里的“夫妻相容”指的不是夫妻二人不能生活在一起，更不代表著“離婚通知單”，僅僅是進(jìn)一步查明胚胎流產(chǎn)原因的檢測報告而已。喜極而泣的小敏真想狠狠親一口面前這位醫(yī)生……由于小敏和阿強(qiáng)屬于夫妻HLA-A，B，DR，DQ相容性高，導(dǎo)致的不明原因習(xí)慣性流產(chǎn)，相容性抗原數(shù)≥4，醫(yī)生建議選擇第三方供者淋巴細(xì)胞，來進(jìn)行淋巴細(xì)胞主動免疫治療。于是從診室出來，小敏就和阿強(qiáng)商量，找個朋友幫忙提供“第三方供者淋巴細(xì)胞”，這個方法費(fèi)用比較低，雖然麻煩了點(diǎn)，但細(xì)賬一算還是能省不少的。但是阿強(qiáng)一口否決了，理由是“我生孩子為什么要別人幫忙，傳出去丟死人了”。任憑小敏怎么解釋，傳統(tǒng)的阿強(qiáng)就是不能接受，堅決要選擇藥物性的免疫調(diào)節(jié)方式，否則就真的要把報告單變成“離婚通知單”了。無奈，小敏帶著一顆準(zhǔn)備“割肉”的心去醫(yī)院復(fù)診了。幾個周期治療做下來，醫(yī)生告訴她，免疫調(diào)節(jié)孕前階段已經(jīng)OK啦。接著，小敏再次轉(zhuǎn)戰(zhàn)到了試管嬰兒中心……考慮到臨近春節(jié)，阿強(qiáng)建議讓小敏先休息兩個月。于是，夫妻倆報了個旅行團(tuán)，出去度了個小蜜月，權(quán)當(dāng)是放松心情了。誰知一趟旅行下來，小敏只顧著開心玩耍，竟沒發(fā)現(xiàn)姨媽已經(jīng)推遲一周了?；丶液?，夫妻倆連忙趕去醫(yī)院，沒想到這次收獲了一個“超級大獎”，小敏真的懷孕了！驚喜之余，小敏卻不是很明白，為何自己好幾年都沒懷上，試管移植了也留不住，卻在做完免疫治療后能自然受孕。于是跑去流產(chǎn)?？频脑\室問醫(yī)生，醫(yī)生笑著說：“免疫治療不僅僅是針對流產(chǎn)的一種治療，對免疫性不孕的夫婦，也同樣有幫助……”所以，為了造福更多懷孕困難的姐妹，讓大家各式各樣的問題都能得到有效解決，我們在邀請名醫(yī)的道路上，從未停止過腳步！2019年，我團(tuán)隊照舊鉚足了勁，為還在備孕路上努力的姐妹們遍訪名醫(yī)。我們希望每一個備孕家庭，都能通過我們找到幫助自己戰(zhàn)勝困難的好醫(yī)生。就在廣州門診創(chuàng)立一周年之際，我們又為大家找到一位重量級的好醫(yī)生！她，就是廣東省計劃生育科學(xué)技術(shù)研究所生殖免疫與遺傳中心——鐘興明主任。 鐘興明 廣東省計劃生育?？漆t(yī)院 主任醫(yī)師，婦產(chǎn)科博士 加入鐘興明主任-備孕交流群，請掃碼添加客服（微信號：aidingkefu082019年07月16日8026
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李國華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 大家好，我是上海市第一婦嬰保健院的李國華醫(yī)生如果對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者查出來了同型半酸增高，這該怎么辦呢。 我們知道同型半酸增高，可以會引起了全身的供血不足。 那么媽媽對寶寶的供血也會不足，我們懷孕之前需要服用藥物降到正常，再備孕。 服用的常用藥物，一個是葉酸B12和維生素B6，那么目前市面上也有一些活性的葉酸加維生素B12和維生素B6一些復(fù)合之際，那么吃好要一個月復(fù)查降到正常以后再繼續(xù)備孕降到正常以后這個藥物是不停的。 那么，懷孕后需要用一些抗凝的藥物，比如阿司匹林或者低分子肝素或者兩者聯(lián)用，根據(jù)病史不同的流產(chǎn)的孕周用藥的時間不一樣。2019年07月12日6902
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牟方祥副主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院 普通內(nèi)科 環(huán)孢素(CsA)是一種免疫抑制劑，主要應(yīng)用于器官移植和自身免疫性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡腎炎等），現(xiàn)在也用于于免疫性不孕，反復(fù)性流產(chǎn)，反復(fù)種植失敗，對母胎界面具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用。孕早期口服環(huán)孢素A可顯著改善反復(fù)自然流產(chǎn)患者的妊娠結(jié)局，且不會導(dǎo)致新生兒發(fā)育異常等不良反應(yīng)。近年來在一些領(lǐng)域使用較多，創(chuàng)造了一個又一個的奇跡。我們吃藥還是要大概了解一下藥物的作用的，環(huán)孢素不僅對免疫細(xì)胞起到抑制作用，對其他處于增殖期細(xì)胞可起明顯的增殖刺激作用，通過誘導(dǎo)產(chǎn)生轉(zhuǎn)化生長因子（這種細(xì)胞因子能使正常的成纖維細(xì)胞的表型發(fā)生轉(zhuǎn)化），增加其遷移及侵襲能力，促進(jìn)細(xì)胞在體內(nèi)外的增長。反復(fù)自然流產(chǎn)等妊娠失敗往往有滋養(yǎng)細(xì)胞增殖及侵襲能力下降，凋亡細(xì)胞增加的原因。而環(huán)孢素可誘導(dǎo)增殖、侵襲刺激能力，產(chǎn)生的轉(zhuǎn)化生長因子可能有利于孕期滋養(yǎng)細(xì)胞生長，并誘導(dǎo)母胎界面耐受，從而有利于妊娠的維持，所以它的作用還是不可小覷啊。關(guān)于環(huán)孢素A的服用，具體用藥還是根據(jù)自己醫(yī)生的方案合理使用，但一般我們推薦50-150mg/d，服用的時候，可用牛奶或果汁（葡萄、柚子除外）沖服，這樣可以減輕藥物對腸胃的刺激作用和增加峰濃度和谷濃度，從而提高環(huán)孢素的生物利用率。當(dāng)來了大姨媽的時候，記得停用。服用劑量較大者，需監(jiān)測藥物谷濃度（早上服藥前測，一般在50~200ng/ml）和峰濃度（服藥2h測，一般為400~1000ng/ml）；尿蛋白增高可能是服用環(huán)孢素引起，但需要由醫(yī)生來仔細(xì)鑒別，如確實(shí)由環(huán)孢素誘發(fā)，建議減少藥物劑量或暫停服藥，停藥一段時間后往往尿蛋白會恢復(fù)正常。①做試管嬰兒反復(fù)不著床者：胚胎移植當(dāng)天或提前 2~30 天開始用，療程 50-60 天，血 hCG 翻倍到 9 萬以上，或 B 超有胎心時，可停用。②自行懷孕孕早期流產(chǎn)者：同房后開始或者測出尿 HCG 陽性開始使用，療程 50-60 天，血 hCG 翻倍到 9萬以上，或 B 超有胎心時，可停用。③控制狼瘡等風(fēng)濕免疫?。嚎烧麄€孕期使用。胎兒致畸率無增高。1.服用環(huán)孢素時，要按時服藥、整粒吞服；2.服藥時盡可與牛奶或果汁飲料同服（葡萄、柚汁除外）；3.要注意環(huán)孢素和其他藥物之間的相互作用，如西咪替丁、地爾硫卓、紅霉素、酮康唑等與之合用，可增加環(huán)孢素的血漿濃度，從而使其肝腎毒性增加，而利福平、卡馬西平、苯巴比妥等藥物為P-450酶系的微粒體酶誘導(dǎo)劑，可加快環(huán)孢素在肝內(nèi)的代謝，從而使其血藥濃度迅速下降，因此，與上述各藥合用時須慎重，應(yīng)監(jiān)測病人的肝腎功能及環(huán)孢素的血藥濃度；4.肝腎功能不全的病人應(yīng)注意減量或停藥。鑒于個體差異，服用后，可能出現(xiàn)的少見不良反應(yīng)，包括高血壓、糖尿病、再生障礙性貧血、肝腎損害，胃腸道反應(yīng)、多毛、齒齦增生、震顫、皮膚感覺異常、乳房壓痛、高鉀、低鎂、胎兒異常和保胎失敗等。為防止以上嚴(yán)重不良反應(yīng)，建議在服用前測定基因多態(tài)性預(yù)測毒性，服用期間，每1-8周監(jiān)測血藥濃度（環(huán)孢素：劑量＞1.0g/d，他克莫司：劑量＞2mg/d）、血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖和血脂、血壓等，有中重度不良反應(yīng)停用，請詳細(xì)閱讀藥品說明書注意事項。感冒和發(fā)燒時，服用環(huán)孢素需減量或暫停！綜上所述，如為治療疾病所需，孕期使用某些免疫抑制劑是完全合理的，但這并不意味著患者們就可以隨便服用這些藥物了，免疫抑制劑的使用也伴隨著諸如感染等風(fēng)險，必須嚴(yán)格遵從醫(yī)囑服用免疫抑制類藥物，切忌擅自將藥物加量或停藥！切記環(huán)孢素不是保胎藥，不是所有人都可以吃，建議一定要咨詢風(fēng)濕免疫科或者生殖免疫?？漆t(yī)生。- END -2019年06月28日5306
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牟方祥副主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院 普通內(nèi)科 許多復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者，在孕前孕后都會使用不少藥物，餐前的餐后的，口服的肚皮上打的，林林總總好幾樣，都得一個個記錄下來才不會遺漏。許多孕媽媽心中都會有這樣的疑惑和擔(dān)憂：用這么多藥，對寶寶的健康會有什么影響嗎？有這樣的擔(dān)心也是能理解的，但對于用藥我們都是有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的，是在結(jié)合患者自身條件綜合考慮下得到的方案，請一定要相信并積極配合醫(yī)生的治療哦?？沽字C合征作為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者治療中的一個大類，所用到的抗凝藥物也可以說是大多數(shù)RSA患者都會在孕期接觸到的一類藥物?？鼓幹饕ㄆ胀ǜ嗡?、低分子肝素，以及一些新型抗凝藥，比如磺達(dá)肝葵鈉、新型口服抗凝藥等。下面我們就抗凝藥物的安全性進(jìn)行探討：01藥物等級分類目前，評價藥物對孕婦和胎兒的危害程度，主要依據(jù)的是美國食品和藥品管理局(FDA)頒布的標(biāo)準(zhǔn)。將常用藥物分為A、B、C、D、X級共五類：A級：經(jīng)臨床對照觀察，未見對胎兒有損害，是最安全的一類；B級：動物試驗(yàn)中未見損害，但尚缺乏臨床對照觀察資料，或臨床對照觀察研究未能證實(shí)；C級：動物實(shí)驗(yàn)和臨床對照觀察資料皆無；或?qū)游锾バ笥袚p害，但缺乏臨床對照觀察資料；D級：已有一定臨床資料說明藥物對胎兒有損害；X級：動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果和臨床資料說明對胎兒危害性大，一般已超出治療應(yīng)用所取得的有利效益，屬于妊娠期禁用的藥物。一般而言，醫(yī)生在選擇孕期藥物時，會選擇幾乎對胎兒沒有危害的A級或B級藥物，而對于C、D級藥物的選擇，則需要臨床醫(yī)生衡量藥物對患者帶來的益處和風(fēng)險的大小來選擇。02常見的抗凝藥物介紹1、低分子肝素孕期首選低分子肝素(FDA劃分為B類): 對母嬰均較安全, 難過胎盤，對胎兒無致畸作用，發(fā)生肝素相關(guān)性血小板減少和骨質(zhì)疏松的機(jī)率低，不需監(jiān)測INR,每日只需用1次。包括依諾肝素鈉、達(dá)肝素鈉和低分子肝素鈣等，主要抗因子Ⅹa活性，長期用較少引起骨質(zhì)疏松，很少入乳，對乳兒不造成影響。治療劑量100～150IU/kg，每日2次，預(yù)防劑量每日1次。2、普通肝素孕早期和臨近孕足月時可用肝素( FDA劃分為C類藥): 不過胎盤，故對胎兒無不良影響，不能由乳汁排出，對乳兒無影響，抗凝血酶活力強(qiáng)，靜注數(shù)分鐘起效，半衰期1~2h, 長期用可發(fā)生骨質(zhì)疏松，常發(fā)生于量超過20000u/d、療程超過4個月者。肝素用量較難掌握，過量可引起出血，應(yīng)定期監(jiān)測APTT來調(diào)控。肝素過量可用魚精蛋白對抗，每1mg魚精蛋白可中和1mg的肝素，因肝素代謝快，用藥半小時后如需用魚精蛋白，用量應(yīng)減半。3、阿司匹林孕期可用小劑量用阿司匹林( FDA劃分為C類)：能通過胎盤，胎血藥物濃度可超過母血藥濃度，目前認(rèn)為小劑量(每日25~100mg) 在妊娠各期對胎兒無致畸作用，但長期大劑量用可引起母嬰凝血功能障礙，增加圍生兒病死率，甚至導(dǎo)致胎兒畸形。臨產(chǎn)前數(shù)天停阿司匹林，因臨產(chǎn)前后用阿司匹林易致新生兒顱內(nèi)出血。阿司匹林能少量入乳，哺乳期婦女用本品可繼續(xù)哺乳，但須警惕對嬰兒可能產(chǎn)生的不良影響。4、華法令孕期不用華法令，而哺乳期可使用 ( FDA劃分為X類)：能通過胎盤，可引起胎兒畸形和出血。孕早期(尤其是孕6~12周)可致胎兒華法林綜合征，主要特征是鼻發(fā)育不良和點(diǎn)刻狀骨骺，還可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和眼球缺陷。該藥極少入乳，對乳兒無影響，可繼續(xù)授乳。5、潘生丁孕期和哺乳期均可用潘生丁 (FDA劃分為B類)：尚無導(dǎo)致胎兒畸形的報道，入乳很少，可繼續(xù)哺乳。03分娩前后及產(chǎn)后抗凝藥使用1、有早產(chǎn)風(fēng)險可能要行硬膜外麻醉者在36~37周時可考慮將低分子肝素?fù)Q為肝素(半衰期短,易排出)，如打算自然分娩，應(yīng)停止肝素；2、擬行剖宮產(chǎn)的孕婦, 治療劑量的肝素或低分子肝素在術(shù)前24小時停用，而預(yù)防劑量的低分子肝素在術(shù)前12小時停用。3、對于有血栓高風(fēng)險但預(yù)計產(chǎn)程僅1~2h的患者肝素減量，產(chǎn)程中繼續(xù)滴注。4、大部分患者自然分娩或剖宮產(chǎn)后6~8h應(yīng)再次使用肝素，血栓高危患者應(yīng)產(chǎn)后2~4h恢復(fù)使用肝素。5、骨質(zhì)疏松高?；颊邽闇p少肝素誘導(dǎo)性骨質(zhì)疏松,建議產(chǎn)后病情穩(wěn)定后肝素改為華法林，低?；颊吒嗡赜玫疆a(chǎn)后6周(也可改用華法林)。注：孕期和哺乳期血栓形成孕婦，可用鏈激酶(FDA劃分為C類)和尿激酶( FDA劃分為B類)，但在臨產(chǎn)前或產(chǎn)后1周內(nèi)應(yīng)用可引起子宮嚴(yán)重出血，且孕18周前應(yīng)用可引起胎盤早剝。好了，以上就是關(guān)于抗凝藥物是一些簡單介紹了，有沒有安心很多呢？- END -2019年06月21日3213
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牟方祥副主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院 普通內(nèi)科 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）是很多現(xiàn)代女性面臨的一個重要問題，而越來越多的證據(jù)表明免疫因素在其中扮演了一個重要的角色。在我們治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者時，尤其是與免疫因素相關(guān)的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，免疫球蛋白因其特殊的藥理作用，得到了廣泛的應(yīng)用。大家在日常用藥中或許會用到免疫球蛋白，但可能也并不是很了解它，我們說蛋白是能夠抑制NK細(xì)胞和TB細(xì)胞，中和各種抗體及免疫炎性細(xì)胞因子（腫瘤壞死因子和白介素），從而抑制免疫反應(yīng)，效果不錯啥的，對于患者來說，可能只是把它當(dāng)成了一種較貴的保胎藥吧。但免疫球蛋白不是保胎藥，其在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的療效和治療機(jī)制還有較大的爭議，但不管怎么說，了解一些關(guān)于它的基本知識總歸是沒錯的，下面我們就一起來了解一下吧!01★靜脈用免疫球蛋白是什么？免疫球蛋白又稱丙種球蛋白，共有IgA、IgD、IgE、IgM和IgG五種，其實(shí)質(zhì)是由體內(nèi)B淋巴細(xì)胞針對各種病原體產(chǎn)生的不同抗體，屬體液免疫。血液中主要有兩種蛋白質(zhì)，即球蛋白和白蛋白，兩者不要混為一談，球蛋白主要起免疫作用，而白蛋白作用較廣，包括血液中物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)、維持血液的膠體滲透壓、為細(xì)胞修復(fù)及正常生理活動提供原料等。作為藥品使用的靜脈用免疫球蛋白（IVIG）是從健康人的血漿中通過一系列復(fù)雜的生物技術(shù)提取的，通過靜脈注射的方式給藥。常用于原發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥、繼發(fā)性免疫球蛋白缺陷病以及自身免疫性疾病，而對人免疫球蛋白過敏或者有其它嚴(yán)重過敏者、有抗IgA缺乏者禁用。02★關(guān)于靜脈用免疫球蛋白的作用免疫球蛋白并非只是應(yīng)用于復(fù)發(fā)性胎停，它的應(yīng)用范圍是十分廣泛的，下面我們詳細(xì)介紹一下免疫球蛋白在抗心磷脂綜合征（APS）、妊娠血小板減少癥、先兆流產(chǎn)等疾病中的應(yīng)用。1/ 在抗心磷脂綜合征中的主要作用（1）抑制T細(xì)胞或NK細(xì)胞，降低病理性免疫反應(yīng)；（2）在獨(dú)特型反應(yīng)位點(diǎn)上競爭性抑制多種抗體受體；（3）抑制補(bǔ)體的結(jié)合和激活；（4）抑制和中和自身抗體；（5）調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的產(chǎn)生；（6）抑制抗磷脂抗體的產(chǎn)生，中和抗磷脂抗體的活性，減輕抗磷脂抗體造成的病理損傷，有助于改善妊娠及胎兒的預(yù)后。2/ 在妊娠血小板減少癥中的主要作用（1）可減少糖皮質(zhì)激素劑量；（2）其作用機(jī)制與激素互為補(bǔ)充，不良反應(yīng)??；（3）提升血小板效率高。3/ 在先兆流產(chǎn)中的主要作用（1）改善子宮內(nèi)膜的容受性以及母胎界面微循環(huán)；（2）有效減少子宮動脈的血流阻力以及促進(jìn)胎盤絨毛血管樹的建立，加快對血腫的吸收;（3）有效減少了傳統(tǒng)保胎可能產(chǎn)生的羊水過少、早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝以及胎盤粘連等不良事件的發(fā)生，使得胎兒生長受限狀態(tài)得到極大改善。03★注意事項● 常規(guī)進(jìn)行乙型、丙型肝炎的基線篩查；● 完善血常規(guī)、肝腎功能檢查，以免因有心腎功能不全的患者，引起輸液后液體負(fù)荷增加；● 檢測免疫球蛋白水平以除外IgA缺乏；● 輸注后應(yīng)多飲水，減少血栓形成風(fēng)險。最后靜脈用免疫球蛋白（IVIG）在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）中的治療有一定的療效，但是IVIG價格昂貴, 而且是血液制品，這也是有一定風(fēng)險的，在用藥時，需根據(jù)具體情況合理用藥。所以，關(guān)于這些知識你get到了嗎？- END -2019年06月21日3723
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牟方祥副主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院 普通內(nèi)科 對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者來說，求子之路不易。為了懷上孩子，為了保住孩子，到處求醫(yī)問藥，四處奔波，奈何胎停流產(chǎn)還是多次發(fā)生，這對于媽媽們來說無疑是身體和心靈的雙重打擊。孩子好不容易懷上了，卻接二連三的出事，不僅媽媽們難受，連旁觀者也覺得可惜。而針對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的問題，在這里為大家分享一些經(jīng)驗(yàn)，讓大家少走彎路！一、找準(zhǔn)病因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因多樣，找準(zhǔn)源頭，才能藥到病除，患者媽媽們要注意的是以下病因： 1.染色體異常，包括夫妻染色體異常和胚胎染色體異常； 2.母體內(nèi)分泌失調(diào)； 3.母體生殖道的異常； 4.生殖道感染，細(xì)菌性陰道病患者妊娠晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)發(fā)生率升高；沙眼衣原體、解脲支原體造成子宮內(nèi)膜炎或?qū)m頸管炎可致流產(chǎn)； 5.免疫功能異常； 6.遺傳性血栓傾向； 7.不健康生活方式，抽煙酗酒、過量飲用咖啡因、以及環(huán)境因素如有機(jī)溶劑和毒物等。二、切忌病急亂投醫(yī)，正確檢查很多患者媽媽們在檢查時由于不了解基礎(chǔ)知識而漏掉項目，所以，在這里我們把項目詳細(xì)羅列：1、病史流產(chǎn)月份、特點(diǎn)和形式等；月經(jīng)史；感染史；內(nèi)分泌異常病史；個人和家族血栓史；血小板減少病史、其他自身免疫病史；吸煙、酗酒、過量咖啡因及孕期用藥史；產(chǎn)科并發(fā)癥史等。2、體格檢查包括有無肥胖、多毛、溢乳、甲狀腺腫大、生殖道畸形和感染等。3、輔助檢查輸卵管造影、宮腔鏡、超聲檢查；夫婦雙方染色體和HLA篩查；性激素水平及其自身抗體，血糖及胰島素抵抗檢查；狼瘡抗凝物、蛋白S、蛋白C；血常規(guī)、凝血因子、血小板聚集度、雙方血型、卵巢儲備功能和男方精液檢查。4、其它這也是很多患者認(rèn)為以下檢查跟懷孕沒關(guān)系，極其容易漏掉的檢查：甲狀腺功能、同型半胱氨酸、易栓組合（含狼瘡抗凝物）、淋巴細(xì)胞亞群、抗核抗體、抗SSA和SSB抗體、抗心磷脂抗體和抗β2糖蛋白I抗體、TORCH-IgM，D-二聚體，血小板聚集率、封閉抗體、夫妻雙方染色體和HLA（人類白細(xì)胞抗原）等。三、當(dāng)發(fā)現(xiàn)死胎時，立刻治療當(dāng)確定嬰兒胎死腹中后，必須及時處理，若處理不及時，胎死的嬰兒會對母體產(chǎn)生非常不利的影響。一般胎死腹中的時間超過四個星期以上，孕婦就會出現(xiàn)血液凝固、功能受損的并發(fā)癥，造成孕婦健康問題。死胎解決之后，再對身體進(jìn)行全面檢查，排除復(fù)發(fā)性流產(chǎn)后，才能再次考慮懷孕問題。四、孕后陰道出血如何處理？孕后陰道出血時，先不要驚慌，首先確定自己是否伴隨著腹痛。如果伴隨腹痛，要做婦科超聲，排除宮外孕；如果無宮外孕，僅僅輕度流血，則可多休息，不要摔跤；如因低分子肝素過量引起的，可降低使用間隔，必要時，緩慢靜脈注射魚精蛋白或去氨加壓素。五：檢查是兩個人的事，不要漏掉爸爸在對女性進(jìn)行復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因篩查的同時，其丈夫也要進(jìn)行相關(guān)的檢查。丈夫的精液檢查也是很重要的，主要包括的項目：精液常規(guī)、精子形態(tài)學(xué)檢查、染色體微缺失、精子碎片率。六、注意抓住規(guī)律性 1、越是孕晚期出現(xiàn)的胎停或胎死宮內(nèi)，越需要考慮抗磷脂綜合征和凝血功能異常； 2、越是孕早期出現(xiàn)的胎停，越考慮免疫異?；蜃訉m內(nèi)環(huán)境問題或染色體和基因問題； 3、越是孕晚期，需要抗凝藥物的劑量越大； 4、最常見的凝血指標(biāo)和免疫學(xué)指標(biāo)異常是蛋白S降低、血小板聚集率增高和抗β2糖蛋白-IgM增高，哪怕是低幅度的增高也會對胎兒有影響； 5、有注射低分子肝素的指征患者，使用時間越早，懷孕成功可能性越大，在夫妻同房的那天晚上開始注射低分子肝素應(yīng)該是最早的了，各項指標(biāo)明顯異常者，甚至需要孕前提前1-2個月開始注射； 6、免疫亢進(jìn)的患者，在使用中小劑量激素?zé)o效的情況下，可加用環(huán)孢素、硫唑嘌呤或他克莫司； 7、胎停次數(shù)越多，越應(yīng)好好檢查，偶爾一次小月份的胎停也許是概率事件，但大月份的胎停和流產(chǎn)一定得重視，多數(shù)是有大問題的。希望這些經(jīng)驗(yàn)對你們有用！復(fù)發(fā)性流產(chǎn)并不可怕，找到原因，對癥下藥，遵守醫(yī)囑，我們一起努力！2019年06月09日3423
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牟方祥副主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院 普通內(nèi)科 小胡女士，33歲，2013年結(jié)婚，備孕周期6年，胎停一次，生化一次，空囊一次，第四次到牟方祥醫(yī)生成功懷孕并進(jìn)入保胎階段。檢查免疫球蛋白M 3.72↑補(bǔ)體C3 0.73↓淋巴細(xì)胞計數(shù) 790↓NK淋巴細(xì)泡 38.5↑白介素 71.6↑診斷免疫相關(guān)性妊娠用藥方案阿司匹林+強(qiáng)的松+紛樂+地屈孕酮片+低分子肝素+鈣片+維生素D滴劑+多元維生素+人胎盤片我的故事我是小胡，我和老公本來結(jié)婚就比較晚，那時候總想著多玩兩年再結(jié)婚，結(jié)婚的時候都28歲了，婚后一年才懷上，當(dāng)時挺高興，但是想著懷孕是正常的事，就沒做只是在40多天的時候去附近的醫(yī)院打了個bc，醫(yī)生說宮內(nèi)早孕長的可以，就沒再做過其他檢查，后面也感到過肚子有點(diǎn)不舒服，但是沒有出血什么的，問其他過來人，也說有點(diǎn)不舒服正常，就沒當(dāng)回事，等到十一周多的時候，準(zhǔn)備在西南醫(yī)院建檔，產(chǎn)科醫(yī)生給我開了個單子讓我去bc，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早就胎停了，大概九周左右停的，我當(dāng)時不敢相信，肚子沒痛過，也沒出血，怎么就停了呢，我當(dāng)時有點(diǎn)懵，不愿意相信這件事，我老公說不行我們換個醫(yī)院再復(fù)查一下，于是我們馬上跑到附二院，結(jié)果還是一樣的，當(dāng)時真是哭都哭不出來。術(shù)后復(fù)查，醫(yī)生說做的很漂亮，回去調(diào)理下，再要。第二年我再次懷孕，這次測出懷上了，就去了醫(yī)院，這次再附二院看的，當(dāng)時有點(diǎn)出血，醫(yī)生說沒事，給我開了保胎丸，還有黃體酮，經(jīng)過上次的事情，我想這次回父母家養(yǎng)胎吧，結(jié)果回去沒幾天就出血了，去做bc的時候，醫(yī)生就看著那個孕囊從上面慢慢掉下來了，都無能為力，當(dāng)時在醫(yī)院躺了兩天，復(fù)查看流干凈了，就直接回家了。第三次懷孕就是17年元旦了，當(dāng)時很高興，這次家里人天天讓我躺著，除了每周去趟醫(yī)院，其他哪都不讓去，用了固腎保胎丸，黃體酮，hcg的針劑，可是翻倍一直不太好，孕囊也偏小，第七周的時候還看不到胎心胎芽，卵黃囊都看不到，第八周還是沒看到，醫(yī)生就建議不要等了，可我不死心，又等了一周，還是沒有，只好做了清宮，當(dāng)時正好是過年的前一天，那種心酸真的不想回憶。因?yàn)橐呀?jīng)三次了，這次醫(yī)生建議我查下免疫方面的，一查果然有問題，抗精子抗體陽性，封閉抗體陰性，問了有同樣問題后來成功生下寶寶的其他朋友，她們建議做封閉抗體的治療，當(dāng)時西南醫(yī)院不做這方面治療，聽別人說計生醫(yī)院在做，我就過去了，找到了楊醫(yī)生，她讓我做了很多關(guān)于免疫方面的檢查，然后開始治療封閉抗體，這期間復(fù)查抗心磷脂抗體，其中有一項很高，給我開了紛樂，美卓樂，調(diào)理了，開了些調(diào)理的藥，開始備孕，準(zhǔn)備了幾個月才懷上，懷上了后在網(wǎng)上看到牟醫(yī)生保胎很有經(jīng)驗(yàn)，就掛了木木的號（當(dāng)時不知道可以加號），掛到了一個月后的號，等到了木木那里，他看了下我之前的bc結(jié)果，說胎心太慢了，讓我馬上復(fù)查，問我之前怎么不知道找助手加號，提前來，他擔(dān)心寶寶有問題，我們馬上去打了bc，還好，只是胎心還是慢，孕囊還有點(diǎn)大，他讓我輸一組蛋白，輸完過幾天去復(fù)查，果然好了，胎心也上來了，寶寶長的也可以。又復(fù)查了一些免疫凝血方面的數(shù)據(jù)，還是不太理想，藥接著吃，不能減，后面每周復(fù)查一次，直到11周多的時候去做NT，在門口等的時候，真的很緊張，害怕有問題，結(jié)果還好NT:0.8mm,真的覺得很開心。真的很感謝木木的用心，負(fù)責(zé)，敬業(yè)?，F(xiàn)在寶寶已經(jīng)18周了，無創(chuàng)結(jié)果已經(jīng)通過了，我的信心在一步一步的增加，希望在后面的日子里有木木的保駕護(hù)航，一切順順利利！本文由牟方祥醫(yī)生患者創(chuàng)作并投稿，在征求患者同意下進(jìn)行了少量修改，感謝患者的敘述，未經(jīng)允許，禁止轉(zhuǎn)載。希望給處于同樣狀況的姐妹一些幫助和啟發(fā)，祝大家好孕多多，順順利利！微信公眾號關(guān)注“牟方祥患友之家”，了解更多不孕不育相關(guān)知識的同時，對話框回復(fù)“進(jìn)群”還可以知道“加掛號”秘籍哦！2019年05月31日1455
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牟方祥副主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院 普通內(nèi)科 基本上來我這里就診的患者，都人手一張封閉抗體的檢查報告單，但是95%以上的患者都是陰性，那么這讓人糟心的抗體到底是怎么回事兒，它跟復(fù)發(fā)性流產(chǎn)到底有多大關(guān)系，是陰性好還是陽性好？到底是治還是不治？不治的話它能自愈嗎？如果治又如何治呢？封閉抗體在正常孕婦的血清中，存在一種抗配偶淋巴細(xì)胞的特異性IgG抗體，它可抑制淋巴細(xì)胞反應(yīng)，封閉母體淋巴細(xì)胞對胚胎滋養(yǎng)層的細(xì)胞毒作用，防止輔助T細(xì)胞識別胎兒抗原的抑制物，并可阻止母親免疫系統(tǒng)對胚胎的攻擊。封閉同種抗原刺激的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生巨噬細(xì)胞移動抑制因子，這種被稱為封閉抗體?？炊x可能有點(diǎn)難理解，所以給大家講得通俗易懂一點(diǎn)。簡單來說就是人體有一套免疫系統(tǒng)，它會抵御危害人體的寄生蟲、細(xì)菌和病毒等，而孕婦體內(nèi)的胚胎對這個免疫系統(tǒng)來說是一種“外來物”，所以這時封閉抗體就要起作用了，它的作用就是阻止免疫系統(tǒng)攻擊胚胎，使其把胚胎看做“自己人”。通過檢查能測出封閉抗體呈陰性還是陽性，當(dāng)封閉抗體呈陰性時，就可能導(dǎo)致胎?；蛘吡鳟a(chǎn)。當(dāng)我們檢測到封閉抗體呈陽性時，封閉抗體就是在運(yùn)作的，但需要注意的是，有時候就算是陽性封閉抗體也會啟動失敗，這種結(jié)果就有可能會導(dǎo)致孕媽的免疫系統(tǒng)就錯把胚胎當(dāng)成壞東西，然后致其流產(chǎn)。免疫治療一般來說，孕婦初次流產(chǎn)醫(yī)生不會考慮封閉抗體的檢測，只有多次不明原因的流產(chǎn)后醫(yī)生基本會考慮是封閉抗體缺乏的原因，才需要進(jìn)行APLA(封閉抗體)的封閉抗體檢測。而很多人會疑惑，如果檢查出是陰性，不進(jìn)行治療的話，封閉抗體（陰性）會轉(zhuǎn)陽性嗎？很遺憾，從大數(shù)據(jù)來看是不能的，封閉抗體呈陰性對孕媽來說始終是一個隱患，所以需要治療以防再次流產(chǎn)?，F(xiàn)在對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行的免疫治療大致有兩種：1、主動免疫：采用丈夫淋巴細(xì)胞/無關(guān)第三者的淋巴細(xì)胞給患者皮內(nèi)免疫接種，治療目的是讓使患者產(chǎn)生上述各種抗體，如：封閉抗體。治療特點(diǎn)：作用效果慢，維持時間長，缺乏特異性的指標(biāo)來監(jiān)測治療效果。治療缺點(diǎn)：因?yàn)槠鹱饔眯Ч?，所以不適合懷孕后免疫出現(xiàn)異?；颊叩募皶r治療。但是眾多臨床研究發(fā)現(xiàn)：部分患者治療后并不能產(chǎn)生封閉抗體，但體內(nèi)的T細(xì)胞毒性，免疫抑制T細(xì)胞功能，自然殺傷細(xì)胞毒性等均出現(xiàn)改變，免疫紊亂的局面有所改善。2、被動免疫：采用丙種免疫球蛋白靜脈滴注，治療目的是降低細(xì)胞毒性T細(xì)胞毒性和數(shù)量、增加免疫抑制功能T細(xì)胞功能和數(shù)量、降低自然殺傷細(xì)胞數(shù)量和毒性，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的平衡，控制免疫炎癥等。治療特點(diǎn)：作用效果快，維持時間短，在體內(nèi)2-3周代謝完。它不僅能用于同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，還能治療自身免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，如：抗磷脂綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征，川崎病、血管炎等。治療缺點(diǎn)：價格昂貴，并有過敏、發(fā)熱、惡心、肌肉痛和頭痛等副作用。被動免疫治療效果監(jiān)測的方法：測定T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、細(xì)胞因子等毒性和炎癥因子水平的變化。進(jìn)行免疫治療前的注意事項在進(jìn)行免疫治療前大家需要注意的是，因?yàn)閺?fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因很復(fù)雜，絕大部分醫(yī)生都不會非常篤定地將復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因完全歸類為封閉抗體的問題，所以在進(jìn)行治療之前我們應(yīng)當(dāng)遵從如下策略進(jìn)行檢查：1. 臨床醫(yī)生應(yīng)已排除宮腔、激素、內(nèi)膜等可查的、不利于妊娠的因素；2. 檢查夫妻雙方的染色體，排除因父母源染色體異常而導(dǎo)致較高的胚胎染色體異常率；3. 如有條件，一定要對流產(chǎn)物進(jìn)行遺傳學(xué)檢測，確認(rèn)流產(chǎn)原因；4. 當(dāng)如上檢查結(jié)果均正常時，才考慮封閉抗體檢查，進(jìn)而接受免疫治療；5、有自身免疫性疾病患者，不建議主動免疫治療；6、目前關(guān)于封閉抗體主動免疫治療與被動免疫治療有一定的爭議性，如果經(jīng)典免疫治療無效，可考慮免疫治療。2019年05月24日3302
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2019年04月22日12425
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