任何疾病都有輕、中、重度。心包積液也不例外，心包積液也分大量、中量和少量。那么，這個(gè)量是如何進(jìn)行區(qū)分，如何進(jìn)行劃分的呢？ 正常人心包腔內(nèi)有少量的液體。一般在25~30毫升。如果超過50毫升，就出現(xiàn)了心包積液。 少量心包積液，一般來講是指的心包內(nèi)的液體量小于100毫升。從心臟超聲上來看的時(shí)候，一般來講，只是在左心室的后壁，以及后房室溝，這些心包處可以見到。心包兩層分離內(nèi)部有液性暗區(qū)。兩層心包分離的距離，一般來講，小于十個(gè)毫米。 中量心包積液。一般來講是指的心包內(nèi)的液體量在100毫升大到500毫升之間。檢查的時(shí)候來看，心包內(nèi)的液體聚集在心臟的周圍，也就是心臟的前方后方，以及左心房的后壁外都可以看到液體。不過呢，這些液體的厚度也就是心包分離的寬度，仍然是小于十個(gè)毫米。 大量心包積液。大量心包積液一般指的是心包內(nèi)的液體大于500毫升。因?yàn)榇罅康囊后w聚集在心包的周圍。心包的兩層的分離寬度大于十毫米。最重要的特征是，心臟在心包內(nèi)擺動(dòng)，像我們游泳一樣。我們也叫泳動(dòng)征。相當(dāng)于我們在游泳池里面游泳的時(shí)候，由于胳膊和腿摸不到，登不到游泳池四周的邊緣和底面，所以在游泳的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)在水中擺動(dòng)和晃動(dòng)的感覺。心臟在心包內(nèi)也是如此，四周蹬不到邊。四周連著的不是心包的外層，而是液體，心包內(nèi)的液體。所以心臟在收縮和舒張的時(shí)候，在液體這一個(gè)腔內(nèi)，出現(xiàn)了有規(guī)律的擺動(dòng)。也叫有也叫泳動(dòng)征。這是大量心包積液一個(gè)特征性的表現(xiàn)。 當(dāng)然，如果我們在劃分心包積液的大量、中量、小量的時(shí)候，也有可能會(huì)出現(xiàn)有一些特征處于臨界狀態(tài)。有些患者它的特征處于兩種量的之間狀態(tài)，或者兼?zhèn)鋬煞N情況的特征。有的時(shí)候也會(huì)出現(xiàn)心包積液少至中量，或心包積液中至大量，這一些詞語的。

最近有位外地的朋友通過好大夫在線網(wǎng)站咨詢我他父親的病情，他父親60多歲了，因?yàn)樾貝灡餁?，在?dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胸部CT發(fā)現(xiàn)了胸腔積液和心包積液，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生給做了心包穿刺，據(jù)家屬講抽出來是暗紅色的液體，問我有沒有可能是癌癥引起的？如果真的是癌癥引起的，還能手術(shù)嗎？ 他提供的客觀資料比較少，大部分都是對病情的描述，從他的描述來分析，暗紅色的心包積液性質(zhì)上來說是血性的，如果能夠排除過程中的血管損傷的話，這樣的血性心包積液首先考慮惡性腫瘤所致的可能性比較大。 關(guān)于惡性心包積液的話題，在之前的患教短文中，我也講過幾期，它是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞經(jīng)過血行轉(zhuǎn)移，淋巴道轉(zhuǎn)移到心包，或者是腫瘤直接侵犯心包，使心包間皮細(xì)胞受刺激和淋巴管靜脈回流受阻所致。所謂的心包就是心臟外面的一層包袱皮兒，它和心臟之間正常來說會(huì)有一點(diǎn)潤滑液，如果惡性腫瘤所致，這個(gè)包袱皮兒跟心臟之間出現(xiàn)了血性積液，量又比較多的話就會(huì)壓迫心臟，造成呼吸困難，咳嗽，胸痛，躺不下等癥狀。常見的引起惡性心包積液的腫瘤有肺癌、乳腺癌、白血病、惡性黑色素瘤、胃腸道腫瘤以及骨和軟組織肉瘤。 通過心包穿刺可以緩解心臟壓迫癥狀，就是說把里邊的水放出來一些，這樣病人就可以舒服一些，抽出來的水要去送病理化驗(yàn)，里邊找到惡性腫瘤細(xì)胞就可以確診了。 惡性心包積液提示病人處于腫瘤晚期，根治性的手術(shù)是進(jìn)行不了的，要根據(jù)病理情況進(jìn)行全身性的系統(tǒng)治療。如果心包積液的量很大，單純穿刺不能緩解壓迫癥狀的話，可以通過微創(chuàng)胸腔鏡的方法在心包上開個(gè)小窗，把心包的積液放到胸腔里，這樣就可以緩解心臟受壓的情況，如果只做這個(gè)手術(shù)，不進(jìn)行系統(tǒng)治療的話，效果也不好，并且這個(gè)手術(shù)不是根治性手術(shù)，只是緩解癥狀的手術(shù)。

這是本周五手術(shù)的一例患者，病歷非常典型值得所有醫(yī)生和患者學(xué)習(xí)，提醒我們對于遷延不愈的心包積液患者要警惕有發(fā)生縮窄性心包炎的可能。 這是一位接近11歲的男孩，體重接近40kg，病程已接近兩個(gè)月；患者出現(xiàn)不明原因的低熱，后出現(xiàn)嘔吐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查彩超診斷為大量心包積液、胸腔積液，曾給予心包引流、反復(fù)心包穿刺、胸腔穿刺等治療，行胸水、心包積液的各種檢查，均未能明確病因。 1周前患者來到了我院，入住心內(nèi)科，完善檢查后發(fā)現(xiàn)患者心底部和左室側(cè)壁、后壁仍然存在較多的心包積液，且有分隔，診斷為包裹性心包積液，考慮到內(nèi)科手段難以奏效，為防止積液進(jìn)一步機(jī)化、形成縮窄性心包炎，心內(nèi)外科討論決定行手術(shù)清除心包積液并行病理以及心包積液的生化、測序檢查，以明確診斷。 考慮到患者病因不明，手術(shù)有不確定性，有可能達(dá)不到預(yù)期目的，在于家屬深入溝通后，出于對安全以及手術(shù)效果的考慮，筆者還是決定行常規(guī)的正中開胸，而不采用側(cè)切或常規(guī)的心包引流小切口手術(shù)。 術(shù)中筆者逐漸打開心包，發(fā)現(xiàn)心包壁明顯增厚約5－6mm，進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)心底部以及左室側(cè)壁、后壁有陳舊血性、分隔呈蜂窩狀的包裹性心包積液，將其留取標(biāo)本后盡可能徹底的完全清除；將心包向上完全打開直至胸骨上窩處，筆者發(fā)現(xiàn)心臟表面有一層纖維樣組織將其包裹，心肌的顏色以及心臟的收縮和舒張活動(dòng)不能被看到，小心游離、剝脫該層纖維樣樣組織，心肌的顏色、心臟的收縮和舒張逐漸顯露在筆者的眼前；直至此時(shí)，筆者心中才有了一個(gè)明確的診斷，患者的診斷已經(jīng)明確，患者為一個(gè)典型的縮窄性心包炎，患者表面的這層纖維樣組織為增厚的臟層心包，其限制住了心臟的收縮和舒張活動(dòng)，同時(shí)由于其不透明使得術(shù)者不能看見心肌的色澤；術(shù)者仔細(xì)的游離、逐漸剝除右心房、右心室、上腔靜脈、下腔靜脈、左心室前壁直至心尖處的增厚的臟層心包，之后筆者進(jìn)一步盡可能多的將增厚的臟層心包予以去除，注意保護(hù)兩側(cè)的膈神經(jīng)、避免損傷到其，術(shù)后患者的中心靜脈壓明顯下降。 該患者是一個(gè)典型的縮窄性心包炎患者，有低熱、盜汗等感染癥狀，有納差、嘔吐等癥狀，有遷延不愈的治療史，病程接近兩個(gè)月，同之前的病例相比病史相對較短，提示我們心包積液如果遷延不愈、病程超過4周，我們應(yīng)當(dāng)警惕有發(fā)生縮窄性心包炎的可能性，必要時(shí)應(yīng)積極手術(shù)治療積極清除心包積液以防止縮窄性心包炎的發(fā)生；該患者比較幸運(yùn)，就診的比較及時(shí)，而且醫(yī)生們做出了正確的選擇，如果病程再進(jìn)一步延長，手術(shù)不能及時(shí)進(jìn)行，筆者相信臟層心包的剝脫一定會(huì)更加困難，甚至很難將其完整剝離，自然手術(shù)效果也就會(huì)大打折扣。 綜上所述，遷延不愈的心包積液如果病程超過4周，甚至2－3周，應(yīng)當(dāng)警惕縮窄性心包炎的發(fā)生，必要時(shí)應(yīng)積極手術(shù)干預(yù)。

正常心包腔內(nèi)含10-30ml的液體，各種原因引起心包腔內(nèi)液體的積聚超過50ml者稱為心包積液。大多數(shù)心包積液由于量少而不出現(xiàn)臨床癥狀。 （1）心包積液是怎么來的？ 不同國家心包積液患者的病因構(gòu)成明顯不同，發(fā)達(dá)國家以特發(fā)性（50%）為主，其他因素依次為腫瘤性、感染性、醫(yī)源性和結(jié)締組織病，結(jié)核性占比較低。 我國的病因組成為：腫瘤性和結(jié)核性心包積液占將近70%，其他包括結(jié)締組織病、甲狀腺功能減退、心肌梗死后游離壁破裂等。 （2）心包積液有什么表現(xiàn)？ 主要為呼吸困難，乏力，部分患者有發(fā)燒、心前區(qū)疼痛。當(dāng)心包積液使食管受壓時(shí)出現(xiàn)吞咽困難，鄰近腹腔臟器受壓時(shí)出現(xiàn)惡心或腹脹感。 慢性心包積液患者能參與日?；顒?dòng)而無自覺不適感，可逐漸出現(xiàn)癥狀。當(dāng)心包積液迅速增加時(shí)，可出現(xiàn)心包壓塞，患者主訴呼吸困難，病情急劇惡化，血壓下降，甚至出現(xiàn)猝死。 （3）心包積液如何診斷？ 結(jié)合患者癥狀體征、既往病史，進(jìn)行胸部X線、超聲心動(dòng)圖以及CT檢查常易確診。 （4）心包積液如何治療？ 心包積液的處理：對于中等量以上的心包積液可行超聲引導(dǎo)下心包穿刺術(shù)，可判定積液性質(zhì)，緩解心包壓塞癥狀，并且可根據(jù)病因注入抗菌素或化療藥物。心包切開術(shù)適用于大量心包積液，達(dá)到持續(xù)引流的作用。 病因治療：根據(jù)心包穿刺液實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及其他相關(guān)檢查，明確積液是感染性、腫瘤性、自身免疫性、醫(yī)源性還是代謝性疾病引起，從而進(jìn)行針對性治療。病因治療決定了心包積液的病程和預(yù)后。

心電圖上肢導(dǎo)低電壓是咋回事？嚴(yán)重嗎？ 隨著我國國力的增強(qiáng)，人民群眾的富裕，有病看病，沒病體檢的意識(shí)逐漸增強(qiáng)。所以，許多人在做心電圖的時(shí)候發(fā)現(xiàn)一些異常。比如說報(bào)告上提示肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，這是怎么回事兒？嚴(yán)重不嚴(yán)重，影響不影響我們的生命？ 首先我們看一下什么是肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。一般來講，3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)和三個(gè)加壓肢體導(dǎo)聯(lián)每個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS波都低于0.5毫伏就稱為低電壓。也就是說，前面的6個(gè)導(dǎo)聯(lián)123、aVR、aVL、aVF總共這6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)，它們的QRS波從上面的頂峰點(diǎn)到下面的最低點(diǎn)，這個(gè)6個(gè)導(dǎo)朕的數(shù)字都低于0.5個(gè)毫伏。在正常電壓的情況下，一般來講，是低于五個(gè)小格，那這種時(shí)候就叫做肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。 那么，出現(xiàn)肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓到底意味著什么？嚴(yán)重不嚴(yán)重？那我們下面就進(jìn)行深入的分解。 一般來講出現(xiàn)肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，有兩大類原因： 1.類原因是心肌的電動(dòng)力降低。比如說發(fā)生了心室肌廣泛性的纖維化，廣泛性的退行性病變或壞死的時(shí)候，大量的心肌細(xì)胞死亡或者失去功能，殘存的能夠進(jìn)行電除極活動(dòng)的心肌細(xì)胞數(shù)量大大減少，所以產(chǎn)生綜合的電動(dòng)力嚴(yán)重降低，顯著降低，從而導(dǎo)致QRS波群的電壓降低，產(chǎn)生低電壓，這是不難理解的。 2.類情況，是傳導(dǎo)方面的因素。有些時(shí)候，心室肌產(chǎn)生的電動(dòng)力并沒有降低，并沒有減少，但是在傳導(dǎo)到體表的過程當(dāng)中，發(fā)生了短路，或者損耗，或者是阻力的增加，導(dǎo)致傳導(dǎo)到體表的電流減少，QRS波群電壓降低。 那么QRS波群低電壓到底意味著得了哪些疾?。课覀冊谂R床上常見的引起肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓的疾病，有三大類: 1.是心肌病變。往往是嚴(yán)重的心肌病，或者是廣泛性的心肌梗死，這是1.大類。 2.大類是心包積液，胸腔積液，或者是全身的水腫。電活動(dòng)出現(xiàn)了短路。 3.大類是肺氣腫，氣胸，或者是過度的肥胖等等，也就是說，心臟的電活動(dòng)傳導(dǎo)到體表的路上出現(xiàn)了電阻的增加，傳過來的效率降低了，所以出現(xiàn)了肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。 所以我們在臨床診斷治療過程當(dāng)中，對于一些嚴(yán)重的心肌病患者，廣泛的心肌梗死患者，或者廣泛的缺血性心肌病患者出現(xiàn)了心電圖上的肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，很容易理解。如果患者有心包積液，胸腔積液，或者是顯著的全身水腫，特別是胸部也有水腫的情況，QRS波群出現(xiàn)肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓的，也是非常容易理解的。 但是如果一個(gè)患者并沒有明顯的心臟疾病，只是在普通體檢的時(shí)候出現(xiàn)了低電壓，而沒有心肺方面疾病，其他的檢查也沒有出現(xiàn)任何異常，這種情況下往往是由于肥胖或者是其他原因造成的心電至體表電活動(dòng)的傳導(dǎo)障礙造成的。所以如果患者沒有明顯的肥胖，或者是明顯的肺部疾病這種情況下，還是要做一些深入的心臟檢查，包括超聲心動(dòng)圖，心肌酶學(xué)的檢查，少數(shù)患者還要在冠心病方面做一些進(jìn)一步的檢查。

什么是心包積液已經(jīng)在前面的文章里介紹了，現(xiàn)在簡單說下心包積液的癥狀和處理。 心包積液的癥狀，不是每個(gè)患兒都有典型的癥狀。典型的癥狀包括：反復(fù)的低熱，嘔吐，胃口差，浮腫，腹痛，精神萎靡等。 術(shù)前心包積液，一般吃些利尿劑（呋塞米片、螺內(nèi)酯片等）或者改善心功能的藥物（地高辛等），盡早手術(shù)。 術(shù)后心包積液的話，如果量不多，處理方式和術(shù)前心包積液類似，加用一種利尿劑或者劑量上調(diào)，還可以口服強(qiáng)的松等激素類藥物抑制炎性反應(yīng)，減少炎性滲出導(dǎo)致的心包積液量增多，再每隔3天到一個(gè)星期左右復(fù)查心臟彩超。 術(shù)后中等量或者大量的心包積液，需要手術(shù)干預(yù)。急診或者亞急診行心包切開引流術(shù)，重新導(dǎo)致引流管將積液引出，同時(shí)配合上述的藥物治療。等積液量明顯減少了，再拔除引流管。