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劉少穩(wěn)主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內科 好大夫在線：經(jīng)導管射頻消融是什么？請您介紹一下治療原理。劉少穩(wěn)教授：醫(yī)學界嘗試過多種消融方式或消融能量，如射頻消融、冷凍消融、超聲消融、激光消融、微波消融等，但現(xiàn)在臨床用得最普遍的就是射頻消融。經(jīng)導管射頻消融術是經(jīng)血管把標測和消融電極導管送入心臟，先通過心臟電生理檢查確定引起心動過速的具體機制，然后局部釋放可控的射頻電流，傳導到導管的金屬末端（俗稱“大頭”）?！按箢^”和組織接觸便會產(chǎn)熱，它能使局部心肌組織脫水，發(fā)生干燥壞死，從而阻斷異常的電活動，達到治療目的。射頻消融之所以成為最常用的心律失常消融能量，主要是因為射頻能量可控性好、所形成的消融損傷較局限，且邊界清楚。比如溫控消融導管在遠端與組織間的溫度達到55°C時，就可以使局部心肌產(chǎn)生不可逆的干性壞死，終止心動過速。如果心動過速的機制是局灶性異位興奮性增高，消融的部位就是異位興奮灶所在的局部；心動過速的大多數(shù)發(fā)生機制是折返，即電流在環(huán)路上不停轉圈。如果環(huán)路在心房，則引起房速和房撲；環(huán)路在房室結或同時有心房和心室參與，則可引起房室結或房室折返性心動過速，也就是我們所稱的室上速；同理，環(huán)路在心室即可引起室速。對于折返性心動過速在消融時就是要阻斷折返環(huán)路，不讓電流在環(huán)路上循環(huán)傳導。房顫和室顫的形成機理較復雜，多數(shù)情況下同時有多個折返和/或異位興奮性增加參與。好大夫在線：經(jīng)導管射頻消融有不同的手術方式嗎？劉少穩(wěn)教授：有的，這取決于使用不同的標測方法和消融導管。一方面，經(jīng)導管射頻消融的標測方法不同，包括傳統(tǒng)的兩維標測方法和近十幾年來普遍使用的三維標測方法。所謂標測，是將心臟復雜的電生理信息和解剖結構的關系展現(xiàn)在手術醫(yī)生面前，術者根據(jù)經(jīng)驗確定心動過速的發(fā)生機制，心臟電生理檢查是心動過速經(jīng)導管消融治療成功的關鍵。即使對于最簡單的室上性心動過速，如果導管消融不成功，最常見的原因是對少見的室上性心動過速的機制不認識，如Mahaim或PJRT等；另外一個常見的失敗原因是對心動過速相關的心臟解剖變異認識不足。兩維標測多使用X線來判斷標測和消融導管的在選擇內的解剖部位，通過多導心臟電生理儀記錄體表和腔內心電圖。這一標測方法對指導普通類型室上速等心律失常消融，成功率較高，但對復雜性心律失常，兩維標測提供的信息則不夠詳細和準確。三維標測能把心臟不同部位的電活動和立體的三維解剖位置關系聯(lián)系起來，直觀、清晰地展現(xiàn)給醫(yī)生。心臟三維標測技術的應用，可提高復雜心動過速診斷的準確性，例如了解心動過速的機制是折返還是局灶性異位興奮性升高，以及折返環(huán)路和異位興奮灶的部位等。另外，三維標測由于可提供立體的心臟電解剖信息，也可準確指導成功導管消融，尤其適用于復雜的快速性心律失常的標測和消融。另一方面，射頻消融的導管技術也在不斷改進。早期消融導管的遠端電極長度與近端電極一樣均較小，術中損傷也較小，但徹底清除異位興奮灶或折返環(huán)路的幾率也小。后來，用得比較多的是遠端電極相對較長的消融導管，俗稱“大頭”導管，有3.5毫米、4毫米和8毫米等不同規(guī)格，臨床應用較多的是前兩者。近10年來，臨床上還開始用一種冷鹽水灌注消融導管。因為消融主要的機理是利用熱能清除異常心肌組織的電活動。但有時這些熱能都聚集在心肌表面，而要消融的是深層心肌部位則加熱不夠。冷鹽水灌注消融導管在產(chǎn)生局部熱能的同時，會向“大頭”周圍噴灑冷鹽水（多數(shù)情況下是和室溫一樣的鹽水，但相對于體溫而言則是“冷鹽水”）。這樣能給消融導管遠端與局部心肌組織表面降溫，讓能量進入更深一層，提高消融的有效性。最近消融導管的進展是壓力導管的臨床應用，成功消融的關鍵除與消融的能量和溫度有關外，另外一個重要參數(shù)是消融導管遠端與心肌組織間的壓力。在輸出能量一定的情況下，消融導管遠端與心肌組織間貼靠不好、壓力太小，不能達到有效消融的目的；如貼靠過緊、壓力過大又容易產(chǎn)生“氣化”（pop）現(xiàn)象，增加心肌穿孔的風險。壓力消融導管的應用，可以為術者提供實時的消融導管遠端與心肌組織間的壓力信息，有利于術者及時調整導管，使壓力盡可能維持在合理范圍內。經(jīng)導管射頻消融的進步是多方面的，除了標測技術和消融導管技術的不斷完善和進步外，我們對心律失常的疾病認識也在不斷進步和深入，對多種心動過速的發(fā)生機理的認識也越來越完整和透徹，醫(yī)生對各種心動過速的標測和消融的臨床經(jīng)驗也在逐漸積累，所以導管消融的適應證也在慢慢越來越廣。好大夫在線：經(jīng)導管射頻消融跟普通手術有什么區(qū)別，前者的優(yōu)勢是什么？劉少穩(wěn)教授：經(jīng)導管消融治療各種快速性心律失常是一種微創(chuàng)手術，只是在患者的大腿根部或鎖骨下區(qū)穿刺幾個直徑2毫米左右的小口，把標測和消融導管經(jīng)外周血管送入心臟，具有創(chuàng)傷小、患者恢復快等優(yōu)點。20余年前，對于反復發(fā)作的心動過速曾嘗試外科手術治療，因采用開胸的方法，創(chuàng)傷太大，電生理檢查和標測不完整等缺點，現(xiàn)在已基本不做了。如今手術治療快速性心律失常，基本上都是微創(chuàng)的經(jīng)導管消融。2013年12月26日
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劉少穩(wěn)主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內科 好大夫在線：在心律失常的治療中，經(jīng)導管射頻消融是不是一線治療方法？劉少穩(wěn)教授：這要看是哪一類心律失常。心律失常是一大類疾病的統(tǒng)稱，指心臟的正常節(jié)律發(fā)生異常改變，心率加快或減慢，節(jié)律不規(guī)整，也包括起源部位異常和傳導異常等。如心動過緩、頻發(fā)房早和室早、心動過速、房顫等，都屬于心律失常。不是所有的心律失常都可以采用射頻消融或經(jīng)導管消融可以作為一線治療。原則上，針對“緩慢性”心律失常，如心動過緩包括竇緩、竇停和竇房傳導阻滯等病態(tài)竇房結綜合癥、以及房室傳導阻滯就無法采用這一治療方法，如果患者有與心動過緩相關的癥狀即應考慮用起搏器治療，與心動過患相關的典型癥狀包括黑矇（一過性眼前發(fā)黑）和暈厥?？焖傩孕穆墒СＪ侵感穆什贿m當?shù)募涌欤嚢l(fā)性室上性心動過速（以下簡稱室上速）和室速。其中，室上速包括很多種。狹義上來講，室上速就是指房室結折返性心動過速、隱匿或顯性旁路（預激綜合征）參與的房室折返性心動過速，以及一些很少見的房室折返性心動過速，如馬漢姆（Mahaim）型預激綜合征、持續(xù)性交接區(qū)反復性心動過速（PJRT）等。廣義看，有些學者將房顫、心房撲動和房性心動過速也歸入室上速。對多數(shù)心動過速、頻發(fā)早搏、房撲和房顫等，在藥物治療無效時可以行經(jīng)導管射頻消融；而對陣發(fā)性室上性心動過速，經(jīng)導管射頻消融就是一線治療方法。所以，是不是一線治療方法，要結合心律失常的類型來看。好大夫在線：射頻消融多用于治療哪些心律失常？劉少穩(wěn)教授：最經(jīng)典的是用于陣發(fā)性室上性心動過速。這是一個終生疾病，使用經(jīng)導管射頻消融可以達到根治。對于特發(fā)性室性心動過速，即沒有明確器質性心臟?。ㄈ鐩]有心肌病、心梗等）的室速，經(jīng)導管射頻消融也能獲得很好的治療效果。另一大類可采用經(jīng)導管消融的疾病，也是比較多發(fā)的疾病，就是房顫。這是一個老年人易患的病，平均患病年齡在七十余歲。房顫在普通人群中的患病率約為1%，但在60歲以上人群中達5%，80歲以上可能達10%，年齡越大，患病率越高。房顫的一個主要危害是容易反復心慌，最嚴重的副作用是易患卒中。一旦有房顫，卒中的風險就會升高五六倍，且與房顫相關卒中的預后非常差，30天的死亡率達25%，而且還有很高的致殘率。此外，房顫容易引起心衰，兩者一旦合并存在預后也較差。但房顫的藥物治療效果有限，藥物治療最成功的地方就是預防血栓栓塞事件。若想用藥物來預防房顫發(fā)生，療效則非常不理想，且僅能改善患者的癥狀，不改善預后。這是治標不治本。所以近年來，經(jīng)導管射頻消融術在房顫治療中的地位越來越高。2012年“歐洲房顫治療指南”進行了要點更新，明確指出有癥狀的陣發(fā)性房顫經(jīng)藥物治療無效者，推薦進行導管射頻消融治療；陣發(fā)性房顫患者若更愿意接受導管射頻消融而非抗心律失常藥物治療時，也可將導管消融作為一線治療方法。第三大類可采用射頻消融的，是反復發(fā)作的房性心動過速、心房撲動。房性心動過速是心房的某一局部有異常快速發(fā)放電流的“興奮點”，或在心房內有小折返運動，在準確標測后進行消融可得到根治。心房撲動是心房內存在大環(huán)路，電流在環(huán)路上不停轉圈。經(jīng)導管射頻消融可以阻斷環(huán)路，從而根治房撲。第四大類是室速。臨床最常見的是流出道室速。流出道是心室向肺動脈或主動脈過渡的結構，該處起源的室速稱為流出道室速。針對沒有器質性心臟病的右室流出道或左室流出道室速、若反復發(fā)作，都主張做消融。左室間隔部特發(fā)性室速導管消融的療效也較理想。但對于合并器質性心臟病的室速，經(jīng)導管射頻消融遠不是一線的治療方法。因為有器質性心臟疾病的存在，室速發(fā)病的基礎也在不斷進展，再加上心室肌較厚、心內膜面肌小梁發(fā)達均增加成功消融的難度。器質性心臟病室速消融后完全不復發(fā)的幾率較小，而如果一旦復發(fā)的室速血流動力學不穩(wěn)定就可能使患者處于危險中。因此，對于血流動力學不穩(wěn)定的器質性心臟病室速，應置入體內自動轉復除顫器（ICD），保障及時識別和終止血流動力學不穩(wěn)定的室速和室顫。在已置入體內自動轉復除顫器和聯(lián)合藥物治療的患者，如果室速仍然反復發(fā)作可考慮行導管消融，以減少室速的發(fā)作。如果器質性心臟病室速的血流動力學穩(wěn)定，先用藥物治療，經(jīng)藥物治療后室速仍反復發(fā)作，才可能嘗試導管消融。第五，經(jīng)導管射頻消融在房早和室性早搏方面的應用也在探討中，尤其是最近10年，射頻消融用于頻發(fā)室性早搏的治療獲得較多的臨床研究肯定。若患者癥狀明顯、室性早搏發(fā)作頻繁，經(jīng)藥物控制不佳者，不管有沒有器質性心臟病，均可采用射頻消融。但室性早搏到底多少是頻發(fā)，有行經(jīng)導管消融的指證？這個定義還未明確。一般認為，室性早搏超過10%或20%，時間長了，會誘發(fā)心衰或加劇患者的心功能惡化。所以室性早搏能不能做消融，首先要看早搏是否超過患者總心率的10%還是20%，其次看有沒有癥狀和癥狀的嚴重程度，再次看藥物治療是否有效。如果癥狀明顯，早搏超過10%也可做射頻消融了。最后，近來的研究提示，針對一些少見類型的快速性心律失常，如多形性室速或室顫患者，也可以進行射頻消融。一些特發(fā)性室顫是由室性早搏引起，若能去掉早搏的發(fā)生，那室顫發(fā)作也能減少或消失。另外一個臨床研究進展是對Brugada綜合征患者，行右流出道心外膜和/或心內膜消融，可減少或預防多形性室速和室顫的發(fā)生。對于這兩類患者在進行射頻消融時，要聯(lián)合使用ICD治療，因多形性室速和室顫是危及生命的疾病，一旦處理不及時易發(fā)生心臟性猝死。2013年12月26日8566
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陳剛主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心律失常一病區(qū) 患者提問：男，35歲，陣發(fā)性心悸16年，今年7月住院，出院后藥物治療至今，一般情況沒有癥狀，新橋醫(yī)院臨床診斷：1 右側隱匿性旁道伴房室折返性心動過速；2 陣發(fā)性心房顫動1 貴醫(yī)院能治療嗎？ 2 如何治療？ 我們是重慶的，想要先了解清楚再來就醫(yī)，謝謝醫(yī)生能盡快幫忙解答。北京阜外醫(yī)院心血管內科陳剛回復：你好，你的疾病是兩種，一種是隱匿性旁路引起的室上速，這種疾病我的文章里介紹過，是一種從小就帶來的疾病，心跳可以很快，100多次或者更快，突然發(fā)生，用力憋氣，按壓頸部等，或者到醫(yī)院推藥可以終止心動過速。你的另外一種疾病是心房顫動，這種疾病大家也比較熟悉，心率快但是不整齊，心慌，氣短，可以持續(xù)幾分鐘，或者幾天。這兩種疾病都可以做射頻消融術或者口服藥物治療，這兩種疾病可以單獨發(fā)生，有的也可以合并在一起，但是有一點特別要注意，就是引起室上速的旁路是可以單向傳導的？還是雙向都可以傳導的？就好比馬路，是單向通行的，還是雙向都可以走的。為啥要注意這一點呢，假如是單向的并且是只有逆向的，那這兩個病合并在一起，就危險性小。要是這個馬路是雙向的，或者是往前可以通行的，那這兩個疾病合并在一起就有危險了?？赐赀@些，你可能明白了不少，但可能會想，那我怎么知道這個馬路是怎么通的呢？對，我們一般通過心電圖來看，有預激的就需要做手術，那沒有預激的呢？就需要做手術時候來檢查了。從外面是看不出的。說了這么多，簡單總結一句話，要是有室上速（預激），合并心房顫動，那就不要猶豫了，盡快做射頻消融術治療。2013年11月26日12055
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王斌主任醫(yī)師 汕大附一院 心血管內科 一位42歲女性讀者來信說，她因為生氣，最近夜間失眠，反復出現(xiàn)胸悶不適，憋氣，喜歡嘆氣，目前治療效果不好。到醫(yī)院就診，醫(yī)生建議做24小時動態(tài)心電圖檢查。結果顯示，夜間最慢心率為42次/分，24小時的房性早搏834次。醫(yī)生建議我植入起搏器。當我咨詢其它的醫(yī)師，則說我不必要植入起搏器。我深感痛苦，不知如何是好？ 心臟起搏器主要用于心跳太慢病人的治療，起搏器分為兩種類型，永久人工心臟起搏器和臨時人工心臟起搏器。臨時心臟起搏器僅用于臨時急救用，而我們一般說的起搏器是指永久性心臟起搏器。 目前，永久性心臟起搏器的主要適應證仍然是心跳過慢，在臨床上通常稱為心動過緩。如果一個人心臟停跳3秒以上，或夜間心率經(jīng)常低于每分鐘40次，白天心率低于分鐘45次，尤其是伴隨頭暈、無力和容易疲勞、心悸、黑朦，甚至暈厥等癥狀，應該植入永久性心臟起搏器。應該注意的是頭暈等癥狀是否由心跳過慢引起。像這位女士也有胸悶、憋氣，應該注意是否由心動過緩引起。由于有精神刺激，夜間失眠、胸悶、憋氣應該首先考慮與精神神經(jīng)刺激或神經(jīng)官能癥有關。盡管動態(tài)心電圖顯示最慢心率每分鐘42次，但似乎與病人的癥狀無關。因此，對于這位女士，應該首先調整精神狀態(tài)，必要時加用一些鎮(zhèn)靜、抗焦慮的藥物。如果精神癥狀好轉后，仍然有心悸、胸悶，再考慮是否與心跳太慢有關。 值得注意的是，不要把真正的心跳太慢引起的癥狀當成是神經(jīng)官能癥。我有一例女性病人，經(jīng)常夜間發(fā)作胸悶、氣短、心悸、頭暈，甚至莫名其妙地外出夢游小時被家人找回，曾多次就診按神經(jīng)官能癥治療無效，最后植入永久性心臟起搏器后癥狀消失。有時候，心跳太慢或心動過緩引起的癥狀與神經(jīng)官能癥并不好區(qū)別。一般說來，神經(jīng)官能癥多有精神刺激或不愉快因素，除了心悸、心慌、胸悶、乏力以外，常有失眠及情緒的不穩(wěn)定。而心跳太慢引起的癥狀主要是心悸、胸悶、疲乏等，這些癥狀以夜間較明顯，有時起床活動活動反而好轉，這是因為活動后可使一部分病人的心跳加快，使癥狀緩解。但是，這類病人的精神因素多不太明顯。 還有一類需要植入起搏器的病人并不是安靜或睡眠出現(xiàn)心跳過慢，而表現(xiàn)為活動以后出現(xiàn)心悸、乏力、胸悶、頭暈、黑朦，。這些病人在安靜情況下的心率正常，但是活動時心率不能相應增加，從而引起癥狀。對于正常人，活動量大時可心臟的排血量明顯增加，而增加的主要原因是心率的加快，因此運動時心率不能加快會產(chǎn)生明顯的癥狀。對于這類病人也應考慮植入帶頻率適應（或頻率應答）功能的永久心臟起搏器，因為這類起搏器可在病人運動時自動提高起搏心率。 近年來，起搏器技術發(fā)展很快，幾乎每半年就有性能更加先進的新一代產(chǎn)品問世?，F(xiàn)今使用的起搏器體積很小，重量僅20余克而且功能越來越多，部分已經(jīng)達到高度智能化，自動控制起搏器功能。它不僅能夠感覺到，還能思考并立即作出相應反應。比如突然來了一陣房顫，它就會自動將連接心房的部分關閉，以保護心室不受“牽連”，等房顫消失后，恢復了正常的心率，它又會自行打開。 最后在說一下起搏器的植入手術。與其它心臟介入手術相比，起搏器植入術的安全性還是比較高的。通常是通過切開或穿刺較大的靜脈（通常是頭靜脈和鎖骨下靜脈），放入電極導線到心腔中，選好合適的位置并固定好，然后在皮下再切個口，做成一個囊袋，將起搏器與電極導線相連后即可放入囊袋，縫合皮膚，數(shù)天后拆線既可。一般手術是1～2個小時。我曾經(jīng)為上呼吸機的百歲老人老人置入雙腔起搏器，現(xiàn)在3年了老人依然依靠呼吸機維持生命，但心臟狀態(tài)良好。王斌2013年07月16日7481
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馬長生主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心律失常一區(qū) 1.疾病簡介房撲即心房撲動，是一種常見的快速房性心律失常。心電圖表現(xiàn)為規(guī)則的撲動波，心房激動頻率為250～350次/分。房撲可表現(xiàn)為陣發(fā)性和持久性發(fā)作，部分患者房撲可與心房顫動交替出現(xiàn)，為不純性房撲。房撲發(fā)病率隨年齡增長而增加，男性發(fā)病率約是女性的2.5倍。隨著標測技術發(fā)展，房撲機制已基本明確，射頻消融逐漸成為主要治療手段。2.發(fā)病原因陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無結構性心臟病患者中，過量飲酒或心臟外科手術后多見。持續(xù)性房撲特別是不純性房撲患者往往伴有器質性心臟病，瓣膜性心臟病、心肌病、心臟性心臟病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病患者及部分心包炎、甲狀腺功能亢進患者持續(xù)性房撲發(fā)生率較高。3.疾病分類折返激動是房撲主要的發(fā)生機制。根據(jù)房撲機制及射頻消融策略選擇的不同，房撲可分為三尖瓣環(huán)峽部依賴的房撲和非三尖瓣環(huán)峽部依賴的房撲。三尖瓣環(huán)峽部依賴的房撲是指圍繞三尖瓣環(huán)峽部折返的房撲，包括典型房撲（順鐘向房撲和逆鐘向房撲）、部分依賴于峽部的房撲和低位環(huán)折返的房撲；非三尖瓣環(huán)峽部依賴的房撲較為少見，多是圍繞上腔靜脈、界嵴、肺靜脈前庭及二尖瓣環(huán)折返。非三尖瓣環(huán)峽部依賴的房撲根據(jù)病史又可分為：心臟外科術后非三尖瓣環(huán)峽部依賴的房撲、心房顫動射頻消融術后非三尖瓣環(huán)峽部依賴的房撲和非典型房撲。4. 臨床表現(xiàn)4.1 疾病癥狀房撲發(fā)作時癥狀主要與房撲的持續(xù)時間、發(fā)作時心室率及是否合并有器質性心臟病有關。如陣發(fā)性或持續(xù)性房撲心室率不快時患者癥狀多較輕，可無明顯不適或僅有心慌、胸悶、乏力等；若房撲發(fā)作時心室率較快或合并有器質性心臟病，則可表現(xiàn)出運動耐量下降、頭暈、暈厥、心絞痛甚至是心功能不全表現(xiàn)。少數(shù)患者可因心房內血栓形成并脫落發(fā)生腦栓塞。4.2 心電圖表現(xiàn)典型房撲心電圖特點是竇性P波消失，心房激動代之以一系列大小相同的鋸齒樣的規(guī)則撲動波，頻率為250～350次/分，撲動波常常以2:1的比例傳導至心室，心室率多為150次/分，也可以4:1或不等比例傳導至心室，引起心室率不規(guī)整。典型三尖瓣環(huán)峽部依賴性房撲（逆鐘向型）撲動波形態(tài)多是在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)負向，在V1導聯(lián)正向，少數(shù)情況下?lián)鋭硬ㄐ螒B(tài)在上述導聯(lián)剛好相反。不典型房撲的房撲波形態(tài)與典型房撲不同，有時房室傳導比例多變，短時間內又可轉化為心房顫動。5. 疾病診斷診斷主要是根據(jù)臨床表現(xiàn)，短暫或持續(xù)的心慌、胸悶、乏力、甚至是頭暈、暈厥結合心電圖特點可初步確定為房撲診斷。部分患者因癥狀短暫出現(xiàn)需行動態(tài)心電記錄協(xié)助診斷。6.疾病治療6.1治療原則1.病因治療。2.控制心室率：房撲急性發(fā)作或持續(xù)發(fā)作心室率較快、癥狀明顯者，宜選擇維拉帕米、地爾硫卓或β受體阻滯劑減緩心室率。3.轉復竇性心律：分為藥物復律和體外同步心臟電復律。房撲心室率得到有效控制后，可根據(jù)具體情況選用抗心律失常藥物如伊布利特等轉復竇性心律；若患者心室率極快，藥物控制不理想者需及時體外同步心臟電復律。4.射頻消融治療：反復發(fā)作的陣發(fā)性房撲和持續(xù)性房撲，藥物治療無效或不能耐受且癥狀明顯者，可選擇射頻消融治療。5.預防血栓栓塞：應根據(jù)患者血栓栓塞危險評估恰當選擇抗凝藥物或阿司匹林預防。6.2藥物治療1. 抗心律失常藥物房撲急性發(fā)作時用藥包括：1.控制心室率：靜脈應用維拉帕米、地爾硫卓或β受體阻滯劑能有效地控制心室率，但應注意低血壓的發(fā)生。靜脈應用洋地黃或胺碘酮也能迅速控制心室率且效果相當，但總體不如維拉帕米、地爾硫卓或β受體阻滯劑；2.轉復竇性心律：靜脈應用依布利特轉復房撲成功率為60%～90%，但該藥可延長QT間期，有誘發(fā)尖端扭轉性室性心動過速風險，對于合并嚴重器質性心臟病、QT間期延長或竇房結病變者不應給予依布利特治療；靜脈應用氟卡尼、普羅帕酮亦可轉復房撲，不良反應主要有QRS波增寬、眩暈和感覺異常，當房撲2：1下傳心室時應慎用普羅帕酮，后者在減慢心房率后可使房室傳導比例變?yōu)?:1，反而增加心室率。房撲心室率得到有效控制后，可根據(jù)患者情況選用抗心律失常藥物預防復發(fā)：口服多非利特、胺碘酮或氟卡尼有效，但需要注意這些藥物的副作用，特別是長期用藥的致心律失常作用。若藥物治療無效，房撲持續(xù)存在時應及時停藥，考慮導管消融治療。2.預防血栓栓塞房撲與心房顫動一樣需要預防血栓栓塞，有關房顫的抗栓治療指南也適用于預防房撲的血栓栓塞。只有在患者抗凝治療達標(IN R值為2.0～3.0) 至少3周、房撲持續(xù)時間少于48小時或經(jīng)食管超聲未發(fā)現(xiàn)心房血栓時才考慮心律轉復。6.3非藥物治療1. 體外同步心臟電復律體外同步心臟電復律能夠迅速有效地使房撲心律恢復為竇性心律并且所需能量往往較低（50J）。2. 導管消融治療對于癥狀明顯、反復發(fā)作的房撲，藥物難以控制或不能耐受或不愿長期藥物治療的患者，射頻消融是房撲治療的較好選擇。隨著鹽水灌注導管的應用，典型房撲的即刻成功率接近100%，遠期成功率可達95%以上。射頻消融的手術禁忌癥為心房內血栓。三尖瓣環(huán)峽部依賴的房撲射頻消融即是以三尖瓣環(huán)峽部為消融的靶點，主要采用三尖瓣環(huán)至下腔靜脈的消融徑線。非三尖瓣環(huán)峽部依賴的房撲射頻消融部位選擇在峽部最窄處并且射頻導管能夠穩(wěn)定貼靠的部位：對于心臟外科術后非三尖瓣環(huán)峽部依賴的房撲消融線一般從手術切口或補片材料開始到峽部另一側的解剖傳導屏障如三尖瓣環(huán)或上下腔靜脈開口；對于房顫射頻消融術后非三尖瓣環(huán)峽部依賴的房撲，往往僅需要在原來消融線上補點消融就能夠終止心動過速。近年來，CARTO和EnSite等三維標測系統(tǒng)的應用顯著降低了術中X線曝光量、提高了手術成功率，對于復雜房撲的消融優(yōu)勢更為明顯。房撲射頻消融的并發(fā)癥包括房室傳導阻滯、心包填塞、竇房結組織損傷造成病態(tài)竇房結綜合征，膈神經(jīng)損傷及血栓栓塞事件等。7.疾病預后 未合并器質性心臟病的房撲患者預后良好。心臟結構或功能異?；颊叩念A后取決于基礎疾病和心功能的狀態(tài)。參考文獻1. Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman M M, Aliot E M, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias--executive summary. a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines and the European society of cardiology committee for practice guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias) developed in collaboration with NASPE-Heart Rhythm Society[J]. J Am Coll Cardiol,2003,42(8):1493-1531.2. 中華醫(yī)學會心血管病學分會中國生物醫(yī)學工程學會心臟病學分會，編輯委員會中國心臟起搏與心電生理中華心血管病雜志，蔣文平. 室上性快速心律失常治療指南[J]. 中華心血管病雜志,2005,33(1):2-15.3.黃從新, 心房撲動[M]// 王吉耀.內科學. 第2版. 人民衛(wèi)生出版社, 2010. 220-221.2013年07月08日18508
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王新華主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 心內科 早搏有生理性和病理性之分。不伴有心臟病的稱作功能性早搏，伴有心臟病的稱作器質性早搏。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，正常年輕人中39%～50%有早搏，60歲以上老年人中有76%～80%有早搏，可見早搏的發(fā)生率與年齡相關，老年人更多見?？梢哉f，幾乎所有的人在一生中都發(fā)生過早搏，只不過許多人沒有感覺到而已。生理性早搏多發(fā)生在情緒激動、精神緊張、疲勞、更年期、消化不良、過度吸煙，飲酒或濃茶、咖啡等刺激性飲料時。某些藥物也可誘發(fā)早搏，包括抗心律失常藥，即治療早搏的藥物本身也會引起早搏。成年人的早搏大多與憂慮有關。病理性早搏多發(fā)生在冠心病、高血壓、心肌炎、心肌病、二尖瓣病、甲亢性心臟病等。發(fā)現(xiàn)早搏者，可請醫(yī)生進一步檢查早搏原因，評價早搏的嚴重程度。如果能找到早搏原因，只要將誘發(fā)早搏的原因去除，早搏便可逐步消除。如果無法找到早搏原因，請醫(yī)生決定是否需要對早搏進行治療。偶發(fā)性早搏，對血液循環(huán)的影響不大，尤其是并非由其它疾病引起的，早搏本身亦非嚴重疾病，一般不必治療。頻發(fā)性早搏，尤其在心臟病基礎上可能演變?yōu)閲乐匦穆晌蓙y，或可能導致心絞痛與心力衰竭的，甚至可能會對生命造成危險，應注意治療?？梢跃徑庠绮乃幬锖芏?，如美托洛爾、異搏定、慢心律、乙胺碘呋酮等。這些藥的藥性多較劇烈，而且每位患者的個體差異很大，用藥的規(guī)律和劑量都不盡相同，應在醫(yī)師的指導下服用。藥物治療無效的頻發(fā)早搏，病人無法忍耐，影響生活質量了或者產(chǎn)生血流動力學的影響了，這種情況下可行射頻消融術治療，部分病人可獲根治。對于找不到病因的頻發(fā)早搏，可能很早以前就已發(fā)生，許多病人已經(jīng)習慣，經(jīng)醫(yī)生評價為良性者，可以不必治療。2013年04月07日26647
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高峰主任醫(yī)師 延安大學附屬醫(yī)院 心血管內科 何為心律失常？心臟傳導系統(tǒng)由負責正常心電沖動形成與傳導的特殊心肌組成。它包括竇房結、結間束、房室結、希氏束、左、右束支和普肯耶纖維網(wǎng)。心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度或激動次序的異常。按照心律失常發(fā)生時心率的快慢，可將其分為快速性心律失常與緩慢性心律失常兩大類。心律失常會有哪些不適癥狀？心律失常常見于各種原因的心臟病人，少數(shù)類型也可見于無器質性心臟病的正常人。其臨床表現(xiàn)是一種突然發(fā)生的規(guī)律或不規(guī)律的心悸、胸痛、眩暈、心前區(qū)不適感、憋悶、氣急、手足發(fā)涼甚至暈厥。如果有以上癥狀，須及時到醫(yī)院心血管?？凭驮\，以免延誤病情。心律失常應該做哪些檢查？1.心電圖檢查是診斷心律失常最重要的一項無創(chuàng)傷性檢查技術。2.動態(tài)心電圖檢查也稱Holter心電圖，使用一種小型便攜式記錄器，連續(xù)記錄患者24 小時的心電圖，通過24小時連續(xù)心電圖記錄可能記錄到心律失常的發(fā)作，患者日常工作與活動均不受限制。3.運動試驗,在運動時出現(xiàn)心悸等癥狀，可作運動試驗協(xié)助診斷。4.食管心電圖能記錄到清晰的心房電位，并能進行心房快速起搏或程序電刺激。對室上性心動過速、室性心動過速、預激綜合征有助于確立診斷，誘發(fā)與終止心動過速，可協(xié)助評價抗心律失常藥物療效。術亦用于評價竇房結功能。5.臨床心電生理檢查是采用心臟導管記錄心臟內各部位心電圖，并且用脈沖電刺激不同部位心肌組織的一種心律失常研究方法。這種方法可以十分準確地反應心臟電活動的起源和激動的傳導順序，對于臨床診斷困難或用其他方法無法發(fā)現(xiàn)的心律失常有著非常重要的診斷和鑒別診斷價值?；颊哌M行心電生理檢查的主要適應證包括：竇房結功能測定、房室與室內傳導阻滯、心動過速和不明原因暈厥。6.其他檢查:心室晚電位、心電圖頻譜分析、心室率變異分析、運動心電圖和傾斜試驗都有助于復雜或某些特殊心律失常的診斷。此外，超聲心動圖、心臟X線、ECT、CT和MRI等對于器質性和非器質性心律失常的診斷有著不可低估的價值。心律失常如何治療？除藥物治療外，心律失常還可以通過心臟介入手術治療。緩慢心律失常如病態(tài)竇房結綜合征、嚴重的心臟傳導阻滯可植入心臟起搏器?？焖傩穆墒СＨ珀嚢l(fā)性室上速、室速、室性早搏、房顫等可行射頻消融術。對于反復發(fā)生室速、室顫藥物治療無效的患者可植入心臟復律除顫器。什么是心臟起搏器？ 心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器，它通過發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使之激動和收縮，即模擬正常心臟的沖動形成和傳導，引起心臟收縮和維持泵血功能。以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。臨床工作中常根據(jù)電極導線植入的部位分為：① 單腔起搏器；② 雙腔起搏器；③ 三腔起搏器。前者應用于存在房間傳導阻滯合并陣發(fā)房顫的患者，以預防和治療心房顫動，后者主要適用于某些擴張性心肌病、，頑固性心力衰竭協(xié)調房室及（或）室間的活動改善心功能。隨著起搏新技術的不斷研究和開發(fā)，起搏器治療的適應證已從單純治療緩慢性心律失常擴展到多種疾病的治療，如預防和治療心房顫動，預防和治療長QT 間期綜合征的惡性室性心律失常。除此，起搏器還能輔助治療肥厚便阻型心肌病、擴張型心肌病、頑固性心力衰竭、神經(jīng)介導性暈厥等病癥。什么是植入式心臟復律除顫器？ 植入式心臟復律除顫器( ICD )是一種植入胸部的小型自動除顫器，能隨時處于待命狀態(tài)，當監(jiān)測到致命的室性心律失常后，即刻發(fā)放治療，使心律恢復正常。什么是射頻消融？射頻電能是一種低電壓高頻（30kHz ～1.5MHz ）電能。射頻消融儀通過導管頭端的電極釋放射頻電能，在導管頭端與局部心肌內膜之間電能轉化為熱能，達到一定溫度（46 ℃～90 ℃ ）后，使特定的局部心肌細胞脫水、變性、壞死，自律性和傳導性能均發(fā)生改變，從而使心律失常得以根治。射頻消融可治療那些心律失常？ ① 預激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動和快速心室率；② 房室折返性心動過速、房室結折返性心動過速、房速和無器質性心臟病證據(jù)的室性心動過速（特發(fā)性室速）呈反復發(fā)作性；③ 發(fā)作頻繁、心室率不易控制的典型房撲；④ 發(fā)作頻繁、心室率不易控制的非典型房撲；⑤ 發(fā)作頻繁和／或癥狀重、藥物預防發(fā)作效果差的心肌梗死后室速。射頻消融術是如何進行的？首先經(jīng)過穿刺頸內靜脈或鎖骨下靜脈和雙側股靜脈送入心導管電極行電生理檢查，以明確診斷和所需消融的病灶所在的部位。然后選用特制的大頭消融導管到達病灶部位，短時間內發(fā)射射頻電流，射頻電流接觸到心肌組織后產(chǎn)生局部的相對高溫，從而使局部心肌組織干燥壞死，壞死的心肌組織不再起到傳導電信號作用，因而心律失常得以根治。射頻電流對心肌局部造成損傷非常局限，不會影響心臟功能。經(jīng)心內電生理檢查證實消融成功即結束手術。手術是在局麻狀態(tài)下進行，病人在整個手術中都是清醒的，隨時可將自已的感受告訴醫(yī)生。手術完成后，大部分病人在第二天就可以下地活動，一般兩到三天就可以出院。2013年03月19日7108
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林朝勝主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-重慶 心血管內科 緩慢性心律失常是指心臟的起搏或傳導系統(tǒng)病變，引起心率降低，低于每分鐘55次，包括竇性心動過緩、竇性停搏、嚴重房室傳導阻滯等.心率過慢會引起心臟排血量不足，引發(fā)重要臟器缺血，如腦缺血、心肌缺血等，甚至心臟停搏，有生命危險。這種心律失常往往繼發(fā)于嚴重心臟病，也有心臟起搏點（竇房結）的老化病變。應積極藥物治療原發(fā)病。如果藥物治療不能改善心律，就應該應用心臟起搏器，改善心動過緩的癥狀并預防心腦缺血的嚴重危險情況發(fā)生。 心臟起搏器可以保證基本心律，等于代替起搏點（竇房結）發(fā)出心臟興奮地沖動，引起心臟規(guī)律排血，是一種重要的治療和救命的方法。有下列情況之一就可以考慮應用心臟起搏器： 1，動態(tài)心電圖顯示最慢心律低于35次，或心律的長間歇大于4.5秒（心室停搏）； 2，患者因心率慢而誘發(fā)一過性黑蒙、頭昏、暈厥等腦乏氧表現(xiàn)； 3，因心率慢誘發(fā)心絞痛頻發(fā)； 4，因心率慢患者的運動能力明顯下降，如活動后心慌氣短等。 現(xiàn)在隨著人們對生活質量的要求不斷提高，也有人主張擴大安置起搏器的范圍，就是指雖然癥狀沒有這樣嚴重，心率最低在40次左右，沒有黑朦等癥狀，但是有更高的生活要求如外出工作或旅游、參加健身活動等需求，也可以安置起搏器。這種情況要對患者說明起搏器的使用（電池）時限，在知情同意前提下也是可以適當放寬安置標準的。2013年01月30日7313
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王新華主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 心內科 心臟的每一次跳動都是性命攸關的大事，心臟跳得太快太慢都不好，人們對它總是倍加關心，但往往總是不盡如人意。 如果心臟亂跳是在情緒激動、重體力勞動、劇烈運動和發(fā)熱時出現(xiàn)，或在大量飲酒、飲茶、喝咖啡、連續(xù)吸煙、服用某些藥物（如阿托品、洋地黃、奎尼?。┲蟪霈F(xiàn)或在看到美女帥哥時出現(xiàn)，則屬于正?，F(xiàn)象，請不用擔心。心律失?？梢娪诟黝惾巳?，發(fā)病率約在3%-5%,其在心血管病中占第三位，僅次于高血壓、冠心病。心律失常中年人發(fā)病率可達到32%,老年人能夠達到45%,但是隨著競爭的激烈，工作壓力的增大，年輕人心律失常的發(fā)病率逐年上升，應該引起廣泛的關注。危害可以隨著心律失常的類型不同而不同，輕的沒有什么感覺，重的則可以威脅生命。 絕大多數(shù)心律失常病人首選藥物治療，但藥物治療往往不能根治，停藥后心律失常會再度復發(fā)。不僅如此，幾乎所有的抗心律失常藥物均有副作用，嚴重者甚至會危及患者的生命。 專家指出：目前治療該疾病的理想方法是經(jīng)導管射頻消融術。該手術是在X光血管造影機的監(jiān)測下，通過穿刺血管，把電極導管插入心臟，先檢查確定引起心動過速的異常結構的位置，然后在該處局部釋放高頻電流，在很小的范圍內產(chǎn)生很高的溫度，通過熱效能，使局部組織內水分蒸發(fā)，干燥壞死，達到治療目的。 射頻電流對心肌局部造成損傷非常局限，只有約3-4毫米直徑范圍及深度，不會影響周圍正常心肌組織，患者在手術中一般無明顯的不適。手術大多在2-3個小時左右完成，患者一般兩到三天即可出院。2013年01月07日4650
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王新華主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 心內科 心律失常是一類疾病的統(tǒng)稱，包括快速型心律失常和緩慢型心律失常。前者常見的有陣發(fā)性室上性心動過速、陣發(fā)性心房纖顫、器質性心臟病室速等。幾乎每個人一生中均有心律失常。調查顯示，每4個人中，就有1人是心律失?；颊?。心律失常還和年齡、工作壓力等緊密相關。年齡越大，工作強度越高，精神越緊張，發(fā)病率相應提升。 心律失常也可分為“良性”和“惡性”兩種，并可相互轉化。應密切觀察，及時干預，采取有效積極治療。但在臨床上，發(fā)現(xiàn)患者和家屬存在諸多誤區(qū)。最常見的莫過于以下3方面： 能吃藥就絕不介入手術。不少患者、家屬，只肯用藥，覺得手術肯定是有創(chuàng)的。事實上，心律失常的治療藥物和手術，如同汽車的日常維修和大修。藥物雖然用起來簡便，但有近30%的人用后無效；即使有用，也是治標不治本。用藥時間長了，還會產(chǎn)生耐藥性、副作用，需要加藥或換藥。與其勉強維持，不如大修一次。目前，根治心律失常多采用微創(chuàng)的射頻消融術。其創(chuàng)傷小，恢復快，適用范圍廣，不良反應少。陣發(fā)性室上性心動過速、典型房撲、特發(fā)性室速等都可以通過導管射頻消融獲得治愈。80%-90%的陣發(fā)性房顫、70%-80%的持續(xù)性房顫，都可以通過此方法治愈。器質性心臟病室速消融治療成功率也得到較大的提高。 手術是“最后選擇”。樹葉蔫了，澆些水，或許還能煥發(fā)生機。若已經(jīng)枯掉，就無力回天了。對惡性心律失常來說，手術可以避免患者生活質量受影響，防止常年患病造成的心臟擴大，減少心肌病、心衰等發(fā)生率。越是拖延著不做，并發(fā)癥、不良反應就可能越多，而且以后再做成功率可能降低。 手術肯定比吃藥貴。人們往往會算計一次性投入的多少，而忽略了“積少成多”.長期用藥的費用肯定高于單次手術。 我國房顫治療指南指出，在經(jīng)驗豐富的治療中心，介入手術可以考慮作為陣發(fā)性房顫的一線治療方案。80歲以下，頻繁發(fā)作的陣發(fā)性房顫，若藥物治療無效，宜積極建議早期接受射頻消融。對于藥物治療無效、不伴有顯著器質性心臟病、陣發(fā)性有癥狀的患者，這也是首選治療方法。此外，初發(fā)的陣發(fā)性房顫患者，若沒有或僅有輕微器質性心臟病，可選擇性地由經(jīng)驗豐富的術者直接采用射頻消融，作為初始治療措施。2012年12月27日6573
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