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王新華主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 心內(nèi)科 心律失常，是指心臟的正常節(jié)律發(fā)生了異常改變。其中包括室上性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速等快速性心律失常，發(fā)病時(shí)心臟狂跳不已，臨床上以心慌、胸悶、乏力、頭暈等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、肢冷汗出、血壓下降、意識(shí)喪失、抽搐等表現(xiàn)。目前，治療該疾病的理想方法首推經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)。該手術(shù)是在血管造影機(jī)和心電的監(jiān)測(cè)下，通過(guò)穿刺血管，把電極導(dǎo)管插入心臟的相應(yīng)部位，先檢查確定引起心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制和異常結(jié)構(gòu)的位置，然后在該處釋放射頻電流，使局部產(chǎn)生高溫，通過(guò)熱效能，使之發(fā)生脫水、干燥、壞死，達(dá)到治療目的（且多數(shù)能得到根治）。由于射頻電流對(duì)心肌局部造成損傷非常局限，不會(huì)影響周圍正常心肌組織，故患者術(shù)中一般無(wú)明顯不適。手術(shù)是在局麻下進(jìn)行，大多于1小時(shí)左右完成，觀察2天即可出院。以下心律失?？赏ㄟ^(guò)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)來(lái)進(jìn)行治療： 1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（包括房室結(jié)雙經(jīng)路、隱匿性房室旁道）：心慌突發(fā)突止，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)甚至更長(zhǎng)。 2、特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速：常規(guī)檢查無(wú)器質(zhì)性心臟病，心慌突發(fā)突止，可伴有頭昏，有時(shí)有出汗、血壓下降、暈厥。 3、房性心動(dòng)過(guò)速和心房撲動(dòng)：心慌為主要表現(xiàn)。 4、預(yù)激綜合癥：系顯性房室旁道，大多數(shù)平時(shí)的普通心電圖就可明確診斷，可發(fā)生室上性心動(dòng)過(guò)速或房顫，應(yīng)行射頻消融治療。 5、室性早搏：癥狀明顯的頻發(fā)室性早搏，經(jīng)藥物控制不佳者。 6、心房纖顫：包括陣發(fā)性和持續(xù)性反復(fù)心慌，易產(chǎn)生血栓而使腦卒中發(fā)生率明顯增加。房顫射頻消融的成功率沒(méi)有其他類型心動(dòng)過(guò)速高，但仍不失為一種重要的治療選擇。以上心律失常在發(fā)作時(shí)做心電圖即可明確診斷，在非發(fā)作期通過(guò)做食道心房調(diào)搏（一種無(wú)創(chuàng)心臟電生理檢查），多數(shù)情況下也有望得到確診。長(zhǎng)期服抗心律失常藥物副作用大，且療效有限。與藥物治療相比，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)不是暫時(shí)性預(yù)防或終止心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作，而是一種根治性治療；與外科手術(shù)相比，它不需開胸和全麻，微創(chuàng)無(wú)痛苦，操作方法簡(jiǎn)便，技術(shù)成熟。可以說(shuō)，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)可以安撫患者狂跳的心臟，是目前治療快速性心律失常的最佳選擇。2012年12月24日
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張鳳祥主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心臟解剖要了解心律失常首先要大致熟悉心臟解剖，心臟位于胸腔內(nèi)，正常情況下心臟1/3位于胸腔的右側(cè)，2/3位于胸腔的左側(cè)。正常心跳部位于胸廓左側(cè)，具體位置在第四肋間隙與左鎖骨中線交界處。心臟分為心房與心室，其中心房包括左心房與右心房，心室包括左心室與右心室。正常心跳起源即司令部位于右心房的右上部即竇房結(jié)，激動(dòng)沿心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)通路到達(dá)房室結(jié)（心房與心室內(nèi)側(cè)交界處），然后激動(dòng)沿希氏束、左右束支傳達(dá)到左右心室各個(gè)部分，隨后左右室開始收縮，即出現(xiàn)心跳，然后舒張。心臟開始了心臟周而復(fù)始的工作。何為心律失常？通俗的說(shuō)心律失常就是心跳過(guò)快、過(guò)慢與過(guò)亂。正常心跳（心室跳）每分鐘60-100次，一般節(jié)律整齊，青少年可出現(xiàn)心跳不整齊。心跳過(guò)快即心跳每分鐘>100次。有的心律失常每分鐘心室跳150-250次，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速；有的心律失常每分鐘心室跳100-250次不等，如室性心動(dòng)過(guò)速；有的心律失常每分鐘心房跳250-350次，如心房撲動(dòng)；有的心律失常每分鐘心房跳350-600次，如心房顫動(dòng)。心跳過(guò)慢即心跳每分鐘<60次，如竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯等。心跳過(guò)亂的意思心跳變得不整齊，有亂跳與漏跳的感覺(jué)。如早搏出現(xiàn)，心跳就不整齊，起源于心房的為房早，起源于心室的為室早，心房顫動(dòng)也會(huì)出現(xiàn)心跳較亂；在老年人中，容易出現(xiàn)的心律失常是病態(tài)竇房結(jié)綜合征，心跳可快可慢，節(jié)律也會(huì)變得不整齊。心律失常的癥狀心律失常的癥狀沒(méi)有特異性，因人而異?？梢詿o(wú)癥狀，譬如有的人有早搏、心房顫動(dòng)多年無(wú)癥狀，體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)。有的患者即使每天只有幾十個(gè)或幾百個(gè)早搏，也有心慌、胸悶、停跳、心跳脫漏感覺(jué)，嚴(yán)重影響正常的工作、學(xué)習(xí)與生活。但心律失常也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的癥狀，如黑蒙，暈厥，甚至猝死，出現(xiàn)這些癥狀一般預(yù)示病情較重，如三度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)或顫動(dòng)等。心律失常的治療：心跳過(guò)快心律失?；颊叩闹委熤委熌康氖亲屝奶聛?lái)，主要措施包括：1）抗心律失常藥物治療：此種治療措施不僅能終止快速性心律失常發(fā)作，而且可以預(yù)防發(fā)作。如倍他樂(lè)克、心律平、異搏定、利多卡因、腺苷、地高辛或胺碘酮等，但一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。2）電復(fù)律或電除顫：任何患者因快速性心律失常出現(xiàn)血壓下降至90/60mmHg，或出現(xiàn)暈厥等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即電復(fù)律終止速性心律失常發(fā)作，或電除顫終止室顫的持續(xù)。3）射頻消融：此種治療方法是根治性治療措施，手術(shù)一旦成功，可以和心律失常說(shuō)再見(jiàn)，不需要再服用抗心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。是目前廣大患者與醫(yī)生比較推崇的治療措施。4）ICD治療：對(duì)于器質(zhì)性心臟病室速或各種原因引起的不可逆的室顫患者，一旦發(fā)生很快出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定甚至?xí)炟剩瑧?yīng)積極植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器即ICD，ICD可迅速終止室速或室顫發(fā)作。心跳過(guò)慢心律失?；颊叩闹委熂毙云谥委熤饕ㄌ岣咝奶乃幬镏委?，如異丙腎上腺素與阿托品等。長(zhǎng)期治療因目前缺乏有效治療藥物，人工心臟起搏治療是目前最好的治療措施。如竇性停搏>3秒、房顫患者停搏>5秒與二度二型以上房室傳導(dǎo)阻滯等應(yīng)考慮植入。心跳過(guò)亂心律失?；颊叩闹委熢绮颊叩闹委煟蛉硕?，對(duì)于偶發(fā)房早、室性早搏，一般不需治療；對(duì)于早搏每24小時(shí)>10000次可考慮射頻消融或抗心律失常藥物治療；對(duì)于早搏24小時(shí)只有幾千次，若無(wú)癥狀可以不治療，但要長(zhǎng)期隨訪，有癥狀者可考慮采用抗心律失常藥物治療。值得提出的是室性早搏不管次數(shù)多少只要出現(xiàn)下列情況之一均應(yīng)積極治療。伴有器質(zhì)性心臟病、心功能不全、有家族猝死史、患者有暈厥史、心電圖上有R on T現(xiàn)象。心房顫動(dòng)患者，除抗凝治療外，對(duì)于初發(fā)房顫患者應(yīng)盡量恢復(fù)竇性心跳（正常心跳）；陣發(fā)性心房顫患者，若抗心律失常藥物治療無(wú)效，應(yīng)采用射頻消融治療恢復(fù)竇性心跳；持續(xù)性心房顫動(dòng)患者，應(yīng)盡可能恢復(fù)竇性心跳；持久性心房顫動(dòng)患者應(yīng)積極抗凝、控制心室率。心房撲動(dòng)患者，經(jīng)抗凝治療3周后應(yīng)接受射頻消融，恢復(fù)竇性心跳。病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，這種心律失常往往有心跳快、心跳慢與心跳亂出現(xiàn)在同一個(gè)患者身上。治療上一般采用起搏+抗心律失常藥物治療或起搏+射頻消融治療。2012年12月23日9126
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黃深副主任醫(yī)師 成都大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 患者： 我一直是裝有單腔ICD, 射血指數(shù)34%,但年期已到,于2012年6月份更換裝了三腔ICD加除顫, 現(xiàn)有已有4個(gè)月,到醫(yī)院照了兩次B超,結(jié)果顯示射血指數(shù)只有20%,比之前降了不少且早博比之前頻發(fā)了好多?一直做起博器隨訪,起博器是正常的.請(qǐng)問(wèn)是不是三腔不適合本人還是其它什么原因? 更換起博器 請(qǐng)問(wèn)是不是三腔不適合本人還是其它什么原因?廣東省中醫(yī)院心律失常診療中心黃深：你是心肌梗死后裝的ICD嗎，是進(jìn)行一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防，就是你植入ICD前是否出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)重室性心律失常。 三腔起搏器+ICD是目前治療心衰預(yù)防心源性猝死的最好治療，如果你心梗后心臟擴(kuò)大，有心臟不同步運(yùn)動(dòng)，植入三腔起搏肯定是較好的選擇。但三腔起搏是否每個(gè)人都有反應(yīng)，并受到較好的療效就不一定。全世界存在30%的患者對(duì)三腔起搏治療無(wú)應(yīng)答。術(shù)前評(píng)價(jià)三腔起搏療效如何目前沒(méi)有非常好的辦法，但心肌梗死后的患者對(duì)三腔起搏器的應(yīng)答情況較其他非缺血性心肌的患者差，因?yàn)楣Ｋ赖哪遣糠中募?duì)起搏是無(wú)反應(yīng)的，或反應(yīng)比較低。這個(gè)在術(shù)前是很難評(píng)價(jià)的。 你術(shù)后射血分?jǐn)?shù)下降的原因有很多，其中頻繁的室性早搏就是一個(gè)原因，服藥控制或進(jìn)行射頻消融治療減少室早可以提供三腔起搏的應(yīng)答率。另外植入三腔起搏后并不是說(shuō)一勞永逸，必須長(zhǎng)期隨訪優(yōu)化起搏器的參數(shù)，使其更適合你的心臟情況。因此目前不能回答是否三腔起搏器是否適合你，你才植入4個(gè)月并不能就此說(shuō)明療效。優(yōu)化后看一下情況如何，祝健康。 患者：謝謝黃醫(yī)生的耐心答復(fù),你是我見(jiàn)過(guò)答復(fù)得最周長(zhǎng)的醫(yī)生.(1)我是陳舊性心梗10幾年了,近6年去出現(xiàn)心律失常才裝ICD的.(2)我第裝的第一臺(tái)ICD后是沒(méi)有室性心律失常的,是剛好一裝上了這臺(tái)三腔以后才頻繁出現(xiàn)室性心律失調(diào)的,所以我很疑惑.廣東省中醫(yī)院心律失常診療中心黃深：那么你裝ICD的目的是一級(jí)預(yù)防。心梗后出現(xiàn)心律失常分原發(fā)性和繼發(fā)性，而很多繼發(fā)性的心律失常是在心梗后多年才出現(xiàn)，因?yàn)閴乃赖男募?huì)導(dǎo)致心臟的重構(gòu)，因此現(xiàn)在出現(xiàn)室性心律失常并不能說(shuō)與三腔起搏相關(guān)。你目前還是要服藥控制心律失常，然后配合醫(yī)生完成CRTD的優(yōu)化工作。2012年10月13日3117
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羅心平主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 心內(nèi)科 說(shuō)到早搏，或許大家并不陌生；它是正常人象鐘擺一樣規(guī)律的心臟跳動(dòng)出現(xiàn)了異常，正常心律呈現(xiàn)紊亂，是最常見(jiàn)的心律失常。盡管有起源于心臟不同部位（如心房、房室交界區(qū)、心室）的早搏，但發(fā)生早搏時(shí)常常會(huì)有相似的癥狀，如心慌、心跳突然停頓、或胸口悶的感覺(jué)，往往可以從心電圖或者動(dòng)態(tài)心電圖檢查中得到證實(shí)。早搏既可以是各種心臟病的表現(xiàn)，也可以發(fā)生在沒(méi)有心臟病的生理狀況中，如劇烈運(yùn)動(dòng)、大量飲濃茶或咖啡、腹瀉和嘔吐后的電解質(zhì)異常等等。一旦早搏引起了明顯的不適癥狀，通常要采用藥物治療。藥物治療中除了針對(duì)各種心臟病病因的對(duì)因治療外，重要的一點(diǎn)是解除心律失常的癥狀，即抗心律失常治療。目前治療早搏的藥物有很多，如各種早搏均可應(yīng)用的心律平、可達(dá)龍（胺碘酮）、施太可（索它洛爾）、莫雷西嗪等，還有主要應(yīng)用于室性早搏的慢心律、利多卡因，還有主要應(yīng)用于房性早搏的異搏定。當(dāng)然具體藥物的應(yīng)用還要參考醫(yī)生的意見(jiàn)。這里要談的是即使正確選用了治療早搏的藥物，還要警惕治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的致心律失常作用。所謂抗心律失常藥物的致心律失常作用是指該類藥物既可以有效地治療心律失常，同時(shí)又可能使原來(lái)的心律失常惡化、或者誘發(fā)新的心律失常，也就是治療心律失常的藥物反而導(dǎo)致了心律失常，它使患者的早搏不但沒(méi)有治療好，還增添了新的問(wèn)題。早在1785年，英國(guó)醫(yī)生就發(fā)現(xiàn)洋地黃類藥物治療心律失常時(shí)可引起早搏等問(wèn)題，本世紀(jì)60年代Slzer等醫(yī)生證實(shí)一種治療早搏叫奎尼丁的藥物可以引起病人暈倒，其實(shí)質(zhì)是誘發(fā)了室性心動(dòng)過(guò)速這種新的心律失?！，F(xiàn)代的研究更是證實(shí)了這一點(diǎn)，有些抗心律失常藥物甚至還能增加死亡率。盡管治療早搏的藥物導(dǎo)致的心律失?？梢员憩F(xiàn)為各種不同的類型，但大體上可分為2大類。一類是緩慢型心律失常，它主要表現(xiàn)為心跳緩慢，多在30－60次/分鐘之間，甚至完全停跳，病人出現(xiàn)頭昏、一陣陣眼睛看不到東西，或者昏倒抽筋。其機(jī)制是心臟自身的興奮點(diǎn)被過(guò)度抑制，或者心臟內(nèi)的電傳導(dǎo)出現(xiàn)抑制后傳導(dǎo)阻滯，就象電燈線路接觸不良或完全斷裂一樣，出現(xiàn)心跳緩慢。另一類是快速型心律失常，主要表現(xiàn)為早搏更加頻繁地出現(xiàn)、病人心慌、胸悶明顯加重，感到心動(dòng)過(guò)速（達(dá)到150次/以上），有時(shí)心跳過(guò)快在200次/分鐘以上，病人出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、血壓測(cè)不到、甚至?xí)灥钩榻?。因?yàn)樵绮刃穆墒С１旧硪部梢砸鹕鲜霭Y狀，所以臨床上有時(shí)很難僅僅根據(jù)癥狀就診斷是抗早搏藥物出現(xiàn)了致心律失常作用。不論怎樣，如果一個(gè)人在服用治療藥物的過(guò)程中癥狀不僅沒(méi)有好轉(zhuǎn)、反而出現(xiàn)了癥狀惡化或上述癥狀，要警惕致心律失常作用的可能。這時(shí)需要立即看醫(yī)生。醫(yī)生可通過(guò)心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、或者心臟電生理檢查等手段來(lái)判斷存在的問(wèn)題。醫(yī)學(xué)上診斷致心律失常作用均有相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這些專業(yè)性很強(qiáng)的問(wèn)題不在此贅述。這里要提醒大家的是如果在用藥過(guò)程中存在以下易患因素，則發(fā)生致心律失常作用的可能性明顯增加。它們是：①自行加大了治療早搏藥物的劑量，或者不小心超量服用了藥物。②不合理地聯(lián)合用藥，不按照醫(yī)囑同時(shí)服用了幾種藥理作用相加的藥物，如心律平＋可達(dá)龍，異搏定＋倍它洛克等（當(dāng)然，如果特殊情況下醫(yī)生認(rèn)為有必要聯(lián)合使用這些藥物另當(dāng)別論）。③自身情況不佳，存在容易形成致心律失常作用的條件。如嚴(yán)重的肝腎功能異常，慢性肝炎或尿毒癥，影響藥物的正常代謝及排泄，導(dǎo)致藥物容易蓄積中毒；長(zhǎng)期進(jìn)食少，或者嘔吐、腹瀉，導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)代謝紊亂、低血鉀和低血鎂等情況發(fā)生，容易引起致心律失常作用。④基礎(chǔ)疾病控制不佳，心肌代謝嚴(yán)重受損害，如急性心肌炎，嚴(yán)重心肌病、左心室擴(kuò)大，嚴(yán)重的心肌缺血，嚴(yán)重的甲狀腺功能亢進(jìn)等等，心肌細(xì)胞的功能狀況差，容易出現(xiàn)問(wèn)題。當(dāng)我們知道了上述知識(shí)，就可能在治療過(guò)程中盡量避免抗早搏藥物的致心律失常作用。首先是治療早搏一定要慎重，不輕易服用抗心律失常藥物，更不能胡亂服藥；醫(yī)學(xué)研究證明：有些早搏根本不需要治療，它對(duì)病人壽命沒(méi)有不良影響。其次是要避免易患因素：1. 按醫(yī)囑選用藥物。發(fā)現(xiàn)早搏后，首先就要到醫(yī)院，請(qǐng)醫(yī)生來(lái)判斷，需不需要服用藥物，該服用哪一種藥物。如果確定了服用的藥物，一定要按醫(yī)囑來(lái)服用藥物，因?yàn)槊總€(gè)人對(duì)不同的抗心律失常藥物有不同的敏感性，同一種早搏，別人有效的藥物不一定自己就有效，千萬(wàn)不能道聽(tīng)途說(shuō)，自行用藥。2. 不要隨意加減藥量和改藥。服用藥物后，有的人馬上就見(jiàn)效了，所以就認(rèn)為可以不用治療了，或者自己開始減少用藥的量，可是要知道，用抗心律失常藥物治療早搏多是“治標(biāo)”，即控制早搏，因而短期停藥往往導(dǎo)致病情的反復(fù)，不規(guī)則用藥還有增加藥物副作用的危險(xiǎn)。另外，抗心律失常的藥物大多都有特定的“量效關(guān)系”，也就是說(shuō)，到了一定的劑量，藥物才真正起到治療作用，減到這個(gè)藥量以下，就沒(méi)有治療早搏的作用了；相反，盲目增加藥物劑量或不合理聯(lián)合用藥，“致心律失?！弊饔脮?huì)凸現(xiàn)出來(lái)，出現(xiàn)早搏越治越多的現(xiàn)象。3. 服藥期間時(shí)時(shí)自我關(guān)心，特別是上述自身情況不佳時(shí)更要當(dāng)心。在服藥治療早搏藥物期間，可經(jīng)常搭一搭自己的脈搏，注意癥狀有無(wú)改善，早期發(fā)現(xiàn)異常。這在老年人中尤其重要。因?yàn)槔夏耆死夏耆藢?duì)藥物的耐受性差，容易引起副反應(yīng)。要關(guān)心癥狀有沒(méi)有加重？有沒(méi)有出現(xiàn)眼前發(fā)黑的現(xiàn)象、出現(xiàn)頭暈、胸悶、惡心？有沒(méi)有早搏增加？有沒(méi)有跳得比以前更亂了？脈搏有沒(méi)有比以前明顯減慢的現(xiàn)象？如果有，一定要及時(shí)就診。得了早搏，除了藥物治療，注意以下幾點(diǎn)可能會(huì)對(duì)治療有幫助：（1）正確對(duì)待、心胸開闊：早搏患者要心胸開闊，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。不要因?yàn)榛剂嗽绮鴳n心忡忡。一般的早搏患者都能夠同健康人一樣地生活、學(xué)習(xí)和工作。（2）積極治療原發(fā)病，按時(shí)服藥。（3）規(guī)律的日常生活對(duì)心律失?；颊叩目祻?fù)起著重要作用，因而要合理安排休息與活動(dòng)，保證充足的睡眠。（4）隨季節(jié)、氣候變化調(diào)節(jié)生活起居：在氣候變化大、季節(jié)交替的時(shí)候要采取措施，預(yù)防感冒，以免加重病情。（5）注意安排合理飲食，不宜過(guò)飽；一定要戒煙、戒酒。（6）養(yǎng)成良好的大便習(xí)慣，不要因?yàn)楸忝囟l(fā)生意外。（7）定期到醫(yī)院檢查，復(fù)查有關(guān)項(xiàng)目，合理調(diào)整用藥。2012年08月06日20663
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王云飛主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 心血管病專科 心臟電復(fù)律（cardioversion)與心臟 電除顫一樣，也是用電擊心臟的方法使心 律失常轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律，兩者作用機(jī)制相同。具有同步放電功能的除顫器即為電復(fù)律器，但習(xí)慣上仍稱為除顫器。復(fù)律和除顫的區(qū)別在于：1、治療的適應(yīng)證不同 復(fù)律主要用于治療快速性心律失常。 除顫僅用于心室纖顫和撲動(dòng)的治療。2、放電方式不同 復(fù)律通過(guò)病人心電圖R波來(lái)同步觸發(fā)放電，僅在心動(dòng)周期的絕對(duì)不應(yīng)期電擊，以避免誘發(fā)心室顫動(dòng)，而除顫則是隨機(jī)的非同步放電方式。3、所需電擊能量不同復(fù)律的電能比除顫所需的電能要小。一、適應(yīng)證 （一）心房纖顫 房顫是選用同步直流電復(fù)律中最常見(jiàn)的一種心律失常。電復(fù)律即刻成功率在 70%~96%。由于房顫的病因各異，病程長(zhǎng)短不一，對(duì)藥物反應(yīng)差異較大，故在電復(fù)律 的選擇上應(yīng)多方權(quán)衡。房顫電復(fù)律適應(yīng)證選擇上主要有兩大類：慢性房顫合并室率快、癥狀明顯，或房顫引起心衰，洋地黃不能控制室率；另一類適應(yīng)證為心臟手術(shù)后新近發(fā)生的房顫，或房顫發(fā)生的時(shí)間在半年以內(nèi)。1、房顫的病史＜1年者，既往竇性心率不低于60次／min;2、房顫后心力衰竭或心絞痛惡化和不 易控制；3、房顫伴心室率快且藥物治療效果不 佳；4、原發(fā)病已得到控制而房顫仍持續(xù)存 在，如甲狀腺功能亢進(jìn)；5、風(fēng)心病瓣膜置換或修復(fù)后3~6個(gè)月 以上，先心病修補(bǔ)術(shù)后2~3個(gè)月以上房顫不 消失。 6、預(yù)激綜合征伴發(fā)房顫。（二）心房撲動(dòng) 房撲是一種藥物難以控制的快速 心律失常，當(dāng)房撲以1：1比例下傳時(shí)， 由于心室率過(guò)快會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)迅 速惡化，甚至危及生命。提倡首選電 復(fù)律。（三）藥物治療無(wú)效伴有血流動(dòng)力 學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速（四）室上性心動(dòng)過(guò)速 絕大多數(shù)室上速不需要首選電復(fù)律， 應(yīng)根據(jù)具體情況首選興奮迷走神經(jīng)方法或 藥物終止方法，僅極少數(shù)因持續(xù)時(shí)間過(guò)久 出現(xiàn)心衰或休克征象可選擇電復(fù)律。二、禁忌證 1、伴有高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯及考 慮有病態(tài)竇房結(jié)綜合征；2、房顫伴洋地黃中毒，或洋地黃中毒 引起的房顫；3、心功能極差，心胸比＞55％，年齡 大和病史長(zhǎng)，復(fù)律的機(jī)會(huì)少；4、嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，尤其是 低血鉀病人；5、感染和風(fēng)濕活動(dòng)沒(méi)有控制者；6、不能耐受預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物如胺 碘酮、普羅帕酮等。三、并發(fā)癥 電復(fù)律的并發(fā)癥常與所用電量大小有 關(guān)。主要有心律失常、心肌損傷、低血壓、 急性肺水腫、肺動(dòng)脈栓塞和體循環(huán)栓塞、 皮膚灼傷等。三、并發(fā)癥1、各類心律失常，包括心臟停搏。2、血壓下降（低血壓）、發(fā)熱、血清心肌酶增高。3、外周動(dòng)脈栓塞，包括腦栓塞、腸系膜動(dòng)脈栓塞、下肢動(dòng)脈栓塞等。4、肺水腫（偶發(fā)）。5、局部皮膚紅斑、疼痛。四、使用方法及注意事項(xiàng) 1、電復(fù)律前藥物準(zhǔn)備①應(yīng)在 電復(fù)律前幾天給予抗心律失常藥， 以防復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)并可提高電復(fù) 律的成功率和減少所需電能。②一般應(yīng)先用洋地黃控制心室 率，改善心臟功能，如患者正在服 用洋地黃類藥物，復(fù)律前1-2d應(yīng)停 用；③抗凝治療預(yù)防栓塞并發(fā)癥。 栓塞的發(fā)生率為1%~3%。房顫持續(xù) 不超過(guò)2d，不需抗凝治療，否則應(yīng) 在復(fù)律前接受3周華法令治療，心 律轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)3~4周。緊急復(fù)律治 療可選用靜注肝素抗凝。 2、復(fù)律前禁食6h以上（緊急復(fù)律 除外）。3、準(zhǔn)備好復(fù)蘇設(shè)備及藥品，備好氧氣，開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)ECG和血壓 及脈搏氧飽和度(SPO2）。 4、電復(fù)律的麻醉原則為鎮(zhèn)靜、 遺忘、消除電擊恐懼，輔以鎮(zhèn)痛。 使病人逐漸入睡，待病人呼之不應(yīng)、 睫毛反射消失即可開始電擊。麻醉 過(guò)程中注意保持呼吸道通暢，防止缺氧，保持SPO2在95％以上。 5、選擇同步放電方式，電極安放及充、放電過(guò)程與胸外電除顫相同。 電能選擇主要根據(jù)心律失常的類型和 病情：房撲50~100J、室上性心動(dòng)過(guò)速 100~150J，室性心動(dòng)過(guò)速100~200J， 房顫100~150J。重復(fù)進(jìn)行時(shí)，應(yīng)間隔 3min以上，3~4次后不應(yīng)再繼續(xù)。2012年05月19日12408
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吳力主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科(心病科) 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 本地就診，心率不 齊很多年了，偶爾感覺(jué)氣短，現(xiàn)在每分鐘有8個(gè)左右不規(guī)則。心電圖是心肌供血不足，冠心病。 現(xiàn)在用長(zhǎng)效非洛地平和四分之一的陪特樂(lè)克，消心痛。穩(wěn)心顆粒1代每日2次。 咨詢一下，我父親今年85歲，現(xiàn)在生活自理每日經(jīng)常散步基本情況良好，請(qǐng)問(wèn)醫(yī)生他心率不齊很嚴(yán)重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生開了貝特樂(lè)克1/4，（他的心率60次）用鹽酸安他唑啉可以嗎？或者您有什么好的藥物推薦？寧波市中醫(yī)院心內(nèi)科吳力：老年病人，有高血壓，心電圖提示心肌缺血，癥狀心悸，氣短，可以診斷高血壓合并冠心病，目前心律不齊明顯，原因可能系原發(fā)病引起，建議治療高血壓，冠心病為主，可選擇纈沙坦（或厄貝沙坦，替米沙坦等，有防治早搏作用），緩釋倍他樂(lè)克（或比索洛爾），長(zhǎng)效氨氯地平，阿司匹林，他汀類調(diào)質(zhì)藥物，曲美他嗪營(yíng)養(yǎng)心肌藥，配合中成藥物治療，心率控制在55-60次/分，如果沒(méi)有明顯頭昏乏力，都是可以的。其他糾正心律失常藥短期內(nèi)應(yīng)用可以考慮，但是長(zhǎng)期口服還沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明比倍他樂(lè)克更好。2012年03月14日10333
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儲(chǔ)慧民主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科 經(jīng)常會(huì)有患者帶著心電圖或者動(dòng)態(tài)心電圖的報(bào)告單來(lái)問(wèn)大夫：報(bào)告里這樣那樣的心律失常要不要緊，需不需要趕緊吃藥，簡(jiǎn)單寫一點(diǎn)介紹我們平時(shí)常規(guī)心電圖報(bào)告中常見(jiàn)的心律失常：1.竇性心動(dòng)過(guò)速，竇性心動(dòng)過(guò)速是指在正常心臟節(jié)律（竇性心律）下心跳超過(guò)100次/分。其實(shí)大多數(shù)人在劇烈活動(dòng)或情緒緊張時(shí)心跳都會(huì)超過(guò)100次/分、也就是出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速的，這是正常的生理現(xiàn)象，人人都會(huì)發(fā)生，并不是一種疾病。但是，如果在平靜的狀態(tài)下也出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，就要懷疑是否患有疾病了，常見(jiàn)的如貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)以及某些器質(zhì)性心臟病等，這時(shí)候的治療，只需要針對(duì)原發(fā)疾病，原發(fā)因素控制了，竇速也就消失了，只有極少數(shù)的患者未能找到原發(fā)因素，診斷為不適當(dāng)?shù)母]速，這樣的患者才需要針對(duì)竇速本身采取治療措施。2.早搏，早搏是心律失常中最常見(jiàn)的一種類型，指的是心臟提早收縮了。當(dāng)早搏頻繁發(fā)作時(shí)，患者往往有“心臟跳到喉嚨口、心跳突然停頓一下”等感覺(jué)。除了器質(zhì)性心臟病病人之外，某些正常人身上也可能出現(xiàn)早搏，而且發(fā)生的機(jī)會(huì)可隨著年齡的增長(zhǎng)而增加?？梢哉T發(fā)早搏的因素，包括某些病理因素如缺血、缺氧、手術(shù)等，某些藥物，以及具有刺激性的煙、酒、咖啡等。此外，精神因素的影響同樣不可忽視，連續(xù)的精神緊張、失眠也會(huì)誘發(fā)早搏。當(dāng)患者頻繁發(fā)作早搏時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診，完善動(dòng)態(tài)心電圖、心臟超聲等必要檢查，以了解是否具有器質(zhì)性心臟病。如果排除了器質(zhì)性心臟病，則首先嘗試避免誘發(fā)早搏的因素，要是早搏癥狀明顯改善，可以不用進(jìn)一步的治療；如果早搏很多且癥狀明顯影響日常生活，則需要加以治療（這個(gè)以后詳細(xì)談）。3.竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)緩是指正常心臟節(jié)律（竇性心律）下心跳低于60次/分。健康年輕人、運(yùn)動(dòng)員及睡眠狀態(tài)下均可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩。在某些病理狀態(tài)下如甲狀腺功能減退、嚴(yán)重缺氧、顱內(nèi)高壓、服用抗心律失常藥物等情況下也可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩?；颊呖杀憩F(xiàn)為胸悶、心悸、頭暈、乏力等，這就需要引起重視；嚴(yán)重而持久的竇性心動(dòng)過(guò)緩常提示竇房結(jié)本身的病變，一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)用藥也通常難以恢復(fù)，需要考慮行起搏器植入治療。2012年02月19日13863
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龐雪峰副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 心血管內(nèi)科 人的一生中或多或少都曾感覺(jué)過(guò)心慌、心跳，影響工作及生活，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心絞痛、氣緊、休克、暈厥、甚至猝死。心律失常是其中一個(gè)關(guān)鍵的原因。 心臟的激動(dòng)起源于竇房結(jié)，竇房結(jié)相當(dāng)于心臟跳動(dòng)的“司令部”，依次下傳至心房、房室連接處、左右束支及蒲肯野氏纖維和心室肌，使心臟整體激動(dòng)。當(dāng)激動(dòng)的產(chǎn)生或傳導(dǎo)發(fā)生異常時(shí)，就使心臟活動(dòng)的頻率和節(jié)律發(fā)生紊亂，稱為心律失常。有如發(fā)電廠、發(fā)電機(jī)、電線和電燈一樣，其中一個(gè)環(huán)節(jié)出問(wèn)題，電燈就不能發(fā)光。 心律失常的治療有心理治療、藥物、外科手術(shù)和心導(dǎo)管射頻消融四種方法。心理治療是基本治療方法，但主要針對(duì)癥狀比較輕微、危險(xiǎn)性比較小的心律失常，如：房性早搏、室性早搏、竇性心動(dòng)過(guò)速等。藥物治療是一種治標(biāo)的方法，需長(zhǎng)時(shí)間維持用藥，且可能出現(xiàn)藥物的副作用和藥物的致心律失常作用，有些藥物雖可減少心律失常的發(fā)生但卻使病人死亡增加。外科手術(shù)需開胸，創(chuàng)傷大，目前已極少使用。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前可通過(guò)介入治療方法治療許多心律失常，其中射頻消融術(shù)可以根治許多快速性心律失常。 射頻消融術(shù)是在X光血管造影機(jī)的監(jiān)測(cè)下，通過(guò)血管，把電極導(dǎo)管送入心臟，先檢查確定引起心動(dòng)過(guò)速的異常結(jié)構(gòu)的位置，然后在該處局部釋放高頻電流，在很小的范圍內(nèi)產(chǎn)生高溫，通過(guò)熱效能，使局部組織內(nèi)水分蒸發(fā)，干燥壞死，達(dá)到治療目的。由于射頻電流對(duì)心肌局部造成損傷非常局限，約3－4毫米直徑范圍及深度，不會(huì)影響周圍正常心肌組織，故患者術(shù)中一般無(wú)明顯不適。手術(shù)大多于1小時(shí)左右完成，患者一般兩到三天即可出院。 一般來(lái)說(shuō)，下列心律失?？捎眯膶?dǎo)管射頻消融來(lái)進(jìn)行治療： 1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 心慌突發(fā)突止，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，發(fā)作時(shí)心電圖可明確診斷； 2.預(yù)激綜合癥 大部分平時(shí)普通心電圖就可明確診斷，如伴有心慌或房顫則應(yīng)行射頻消融； 3.心房撲動(dòng)和房性心動(dòng)過(guò)速 心慌為主要表現(xiàn)、發(fā)作時(shí)心電圖可明確診斷； 4.特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 無(wú)其它器質(zhì)性心臟病，心慌時(shí)常伴有頭昏，有時(shí)有暈厥； 5.心房纖顫包括陣發(fā)性和持續(xù)性，反復(fù)心慌，易產(chǎn)生血栓而使腦卒中發(fā)生率明顯增加。目前房顫射頻消融成功率沒(méi)有其他類型心動(dòng)過(guò)速成功率高，但仍是房顫的一種重要治療手段； 6.室性早搏 癥狀明顯頻發(fā)室性早搏，經(jīng)藥物控制不佳者。射頻消融術(shù)是迄今發(fā)展最迅速，廣為醫(yī)患雙方接受的新技術(shù)。目前射頻消融術(shù)已從原來(lái)的二維定位技術(shù)發(fā)展到今天的三維定位技術(shù)，就如衛(wèi)星定位系統(tǒng)一樣，能夠更準(zhǔn)確找到心律失常的根源，提高治愈率，減少病人接受X線的量。它是一種根治性治療，故術(shù)后無(wú)需再服藥，一切生活、工作過(guò)程將恢復(fù)正常，且是一相對(duì)安全的治療方法，主要并發(fā)癥為局部出血、血栓形成、房室傳導(dǎo)阻滯、心包壓塞；其并發(fā)癥發(fā)生率在1％左右2012年01月29日6352
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龐雪峰副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 心血管內(nèi)科 許多患者對(duì)射頻消融治療各種心動(dòng)過(guò)速心存疑慮，或者夸大了風(fēng)險(xiǎn)，或者低估了難度。由于心律失常是心臟生物電的異常，肉眼無(wú)法看見(jiàn)，介紹起來(lái)比較抽象，很難用語(yǔ)言讓患者有直觀的了解。為便于廣大患者準(zhǔn)確地理解自己所患心律失常進(jìn)行導(dǎo)管消融的難度和風(fēng)險(xiǎn)，特地在這里講解一下。 許多陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（一般簡(jiǎn)稱為 室上速）的患者對(duì)自己的消融手術(shù)充滿擔(dān)心是完全沒(méi)有必要的。事實(shí)上，室上速的消融是所有從事導(dǎo)管消融的醫(yī)生的最基本的入門手術(shù)，好比是普外科的闌尾手術(shù)，一般3甲醫(yī)院都可以完成。不同醫(yī)生之間水平的差異主要表現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短和患者痛苦程度的輕重。高水平的醫(yī)生一般完成一臺(tái)室上速的消融只需要患者在手術(shù)臺(tái)躺30分鐘-1小時(shí)不等。而且，少數(shù)醫(yī)生還可以完全通過(guò)一側(cè)股靜脈完成手術(shù)，這樣就不需要在頸部、胸部或者兩側(cè)大腿根部穿刺，而只需要一側(cè)大腿根部即可，也不穿刺動(dòng)脈，術(shù)后恢復(fù)快，6小時(shí)即可下地。 個(gè)別患者的病灶（一般是旁路或者慢徑路）可能會(huì)靠近一個(gè)叫希氏束的關(guān)鍵組織，消融時(shí)相對(duì)來(lái)說(shuō)容易造成房室傳導(dǎo)受損，嚴(yán)重的需要安裝起搏器，但其實(shí)對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來(lái)說(shuō)也是比較安全的，極少發(fā)生三度阻滯。 比較困難的還有外膜旁路，但一來(lái)極為少見(jiàn)，二來(lái)如果是左側(cè)的外膜旁路，對(duì)于稍微經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生也可以很容易地通過(guò)冠狀靜脈消融成功。 房速、房撲的消融相對(duì)來(lái)說(shuō)也比較簡(jiǎn)單，手術(shù)成功率和耗時(shí)取決于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平。比較麻煩的是做過(guò)復(fù)雜先天性心臟病外科手術(shù)之后的某些患者，如果發(fā)生特殊的瘢痕性房速，消融相對(duì)比較困難。特發(fā)性（也就是心臟超聲、CT等檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病的患者）的室速難度差別較大， 一般常見(jiàn)部位的消融成功率高，但特殊部位的室速則可能比較困難。 房顫的消融目前比較困難，最大的難題是病灶廣而且頑固，難以消融徹底。 總體來(lái)說(shuō)，年紀(jì)越大、病史越長(zhǎng)、左房越大、飲酒時(shí)間越長(zhǎng)以及合并糖尿病、擴(kuò)張性心肌病等的患者，成功率就越低。 器質(zhì)性室速是導(dǎo)管消融中難度最大、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)，國(guó)際上總體來(lái)看也只有極少數(shù)頂級(jí)醫(yī)院的個(gè)別醫(yī)生能夠掌握，患者在接受消融前應(yīng)該進(jìn)行充分的了解。2012年01月16日7651
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心律失常相關(guān)科普號(hào)
徐國(guó)辰醫(yī)生的科普號(hào)
徐國(guó)辰 副主任醫(yī)師
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程才醫(yī)生的科普號(hào)
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