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呂曉娟主任醫(yī)師 杭州市兒童醫(yī)院 兒內(nèi)科 巨細胞病毒感染在我國極為廣泛，嬰幼兒期巨細胞病毒抗體陽性率為60%~80%，一旦感染，將持續(xù)終身。因此我們整理了關于巨細胞病毒感染的9個常見問題，也希望大家積極留言討論。Q1巨細胞病毒感染的母親，應該繼續(xù)堅持母乳喂養(yǎng)嗎？1.對于足月兒，無論母親乳汁是否含巨細胞病毒、患兒是否已經(jīng)感染巨細胞病毒，均提倡母乳喂養(yǎng)。已感染巨細胞病毒的足月兒可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，無需處理。這是因為在妊娠后期CMV特異性抗體可經(jīng)胎盤輸送給胎兒，足月兒可以獲得相應的保護性抗體，發(fā)生獲得性CMV感染可能性小，即使感染了，也極少引起臟器損傷。2.早產(chǎn)兒經(jīng)母乳感染巨細胞病毒的風險最高，與攝入經(jīng)處理過的母乳相比，攝入未經(jīng)處理的母乳感染率高。早產(chǎn)兒和低出生體重兒需處理帶巨細胞病毒的母乳。這是因為早產(chǎn)兒尤其極低、超低出生體質(zhì)量兒缺乏通過胎盤獲得的母體抗體，且免疫功能發(fā)育不成熟，會經(jīng)乳汁傳播而發(fā)生獲得性CMV感染。（1）需要處理的對象：＜32周胎齡的早產(chǎn)兒或出生體重＜1500g的新生兒建議通過冷凍+巴氏消毒處理；（2）處理方法：＜-15℃以下凍存至少24小時后室溫溶解，可明顯降低病毒滴度，再加短時巴氏消毒（62~72℃5秒）可消除病毒感染性。Q2巨細胞病毒感染的相關疾病有哪些？1.癥狀性感染病變累及2個或2個以上器官系統(tǒng)時稱全身性感染，多見于先天感染和免疫缺陷者；或病變主要集中于某一器官或系統(tǒng)。兒童巨細胞病毒感染性疾病主要包括：先天性巨細胞病毒感染、巨細胞病毒肺炎、巨細胞病毒肝炎、膿毒癥樣綜合征、輸血后綜合征、壞死性小腸結腸炎、單核細胞增多樣綜合征（類傳染性單核細胞增多癥）、免疫抑制兒童的癥狀性感染。2.無癥狀性感染有CMV感染證據(jù)但無癥狀和體征，或有病變臟器體征和（或）功能異常。后者又稱亞臨床感染。需要注意的是，絕大多數(shù)兒童CMV感染表現(xiàn)為無癥狀性感染。Q3巨細胞病毒感染如何診斷？[2,3]1.巨細胞病毒具有潛伏-活動的感染特性，感染后持續(xù)終生；2.唾液腺和腎臟是最主要的排毒部位，無論有無癥狀，原發(fā)感染者可持續(xù)從唾液、尿液等體液中排毒數(shù)年；3.3周內(nèi)檢測唾液和尿液巨細胞病毒DNA是目前診斷先天性巨細胞病毒感染的最佳方法，與新生兒癥狀程度存在相關性。對于產(chǎn)后早期巨細胞病毒感染的檢測，尿液檢查的敏感性高于唾液檢查；4.病毒自尿液的排出存在波動性，對于假陰性結果，可連續(xù)留取3天晨尿用于檢查；5.病毒分離是診斷活動性巨細胞病毒感染的「金標準」。Q4巨細胞病毒是怎么傳播的？1.圍生期接觸母乳或宮頸陰道分泌物；2.通過親吻和共享食物、飲料或餐具，交換唾液在家庭成員中傳播；3.在兒童保育機構中與年幼兒童接觸；通過輸血或器官移植傳播。Q5如何預防巨細胞病毒感染？[4]1.個人衛(wèi)生預防措施避免親吻較小幼兒和兒童的口唇或口唇附近區(qū)域；給患兒擦拭鼻部、口水和更換尿布時，使用手套或者事后仔細洗手；不與較小幼兒或年幼兒童共用餐具、飲具、飲料或食物；2.對有風險患者（如，早產(chǎn)兒和免疫功能受損兒童）使用CMV血清學陰性或去除白細胞的血液制品。3.對于早產(chǎn)兒，將母乳通過冰凍/解凍或巴氏消毒法處理后可能減少傳播。4.對于器官移植患者，給予靜脈用免疫球蛋白（IVIG）或CMV超免疫球蛋白聯(lián)合抗病毒藥物治療可降低CMV感染風險。Q6兒童巨細胞病毒感染的抗病毒治療指征有哪些？1.無需治療免疫正常個體的無癥狀或輕度癥狀性HCMV感染。2.需要治療(1)有明顯HCMV性疾病，如間質(zhì)性肺炎、黃疸型肝炎或淤膽型肝炎、視網(wǎng)膜脈絡膜炎(可累及黃斑而致盲)和腦炎，尤其是免疫抑制個體如艾滋病患者；(2)移植后預防性用藥；(3)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的先天性HCMV感染患兒，以防聽力損害、惡化。Q6兒童巨細胞病毒感染的抗病毒治療指征有哪些？[2]1.無需治療免疫正常個體的無癥狀或輕度癥狀性HCMV感染。2.需要治療(1)有明顯HCMV性疾病，如間質(zhì)性肺炎、黃疸型肝炎或淤膽型肝炎、視網(wǎng)膜脈絡膜炎(可累及黃斑而致盲)和腦炎，尤其是免疫抑制個體如艾滋病患者；(2)移植后預防性用藥；(3)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的先天性HCMV感染患兒，以防聽力損害、惡化。Q7抗病毒藥物治療期間需要關注哪些不良反應？[5]中性粒細胞減少、肝臟毒性、腎毒性、靜脈導管事件、血小板減少。Q8抗病毒藥物治療期間的不良反應監(jiān)測有哪些？[5]血常規(guī)：前6周每周監(jiān)測1次，如果保持穩(wěn)定，隨后在整個療程期間每2~4周監(jiān)測1次。肝功：初始每周監(jiān)測1次，穩(wěn)定后每月監(jiān)測1次。腎功：初始每周監(jiān)測1次，穩(wěn)定后每3個月監(jiān)測1次。Q9先天性巨細胞病毒感染的遠期后遺癥及長期隨訪注意事項有哪些？先天性CMV感染的長期后遺癥包括聽力損失、癲癇發(fā)作、智力障礙、小頭畸形、斜視、牙病和腦性癱瘓等。對所有先天性CMV感染患兒（包括出生時有癥狀和沒有癥狀的患兒），應從整個兒童期隨訪進入成年期，以監(jiān)測CMV感染的長期影響。1.聽力評估：3歲前每3~6個月1次，3歲后每年評估1次，至少到18歲。如果發(fā)現(xiàn)聽力損失，評估應持續(xù)進入成年期，以監(jiān)測聽力損失的進展情況。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥：對于存在智力障礙、腦性癱瘓和癲癇發(fā)作的患兒，需為患者提供特殊教育，語言、職業(yè)和/或軀體訓練。對于存在嚴重痙攣的兒童，需要矯形外科和物理康復科會診，確定是否需要服藥緩解痙攣、助行器、矯形器或矯形外科手術。3.眼病：脈絡膜視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)萎縮和斜視需要專業(yè)的治療。對于有癥狀的先天性CMV感染的新生兒，推薦在1歲前重復進行眼科評估，之后每年1次。4.肝病：先天性CMV感染所致慢性肝炎并不常見。肝功能檢查結果異常一般在出生后數(shù)周內(nèi)緩解。肝腫大一般在3個月內(nèi)緩解。對于存在持續(xù)性肝功能障礙或持續(xù)性直接高膽紅素血癥的先天性CMV感染，應評估患兒的膽道閉鎖或α1-抗胰蛋白酶缺乏癥。5.牙?。合忍煨訡MV感染會引起牙釉質(zhì)發(fā)育不全和鈣化不全，主要影響乳牙列。定期牙科檢查也是長期隨訪的重要內(nèi)容。2022年06月14日
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劉春江主治醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 兒科 巨細胞病毒感染由人類巨細胞病毒(HCMV)引起。CMV是人類先天性病毒感染中最常見的病原體.屬于皰疹病毒,為雙鏈DNA病毒，因病毒在受染細胞內(nèi)復制時產(chǎn)生典型的巨細胞包涵體而得名。CMV根據(jù)抗原差異有不同毒株，但各株間DNA至少有80% -90%的同源性。CMV普遍存在于自然界,一旦侵入人體,將長期或終身存在于機體內(nèi),當機體免疫力正常時呈潛伏感染狀態(tài)。感染的發(fā)生與地區(qū)、環(huán)境、居住條件、經(jīng)濟狀況、性別、年齡等有關。據(jù)統(tǒng)計，發(fā)達國家先天性CMV感染占活產(chǎn)嬰兒的0.5%-2%, ;是導致先天性耳聾和神經(jīng)發(fā)育障礙的最常見的感染性疾病。我國是CMV感染的高發(fā)地區(qū).孕婦CMV-IgG抗體陽性率高達95%左右。母孕期初次感染(原發(fā)感染)或母孕期免疫力下降潛伏感染重新激活(復燃)和不同抗原的CMV感染時(又稱再發(fā)感染).病毒通過胎盤感染胎兒稱先天性感染。新生兒出生時經(jīng)產(chǎn)道吸入含CMV的分泌物為出生時感染。出生后不久接觸母親含有CMV的唾液、尿液、攝入帶病毒的母乳、輸血引起的感染稱出生后感染。由于母乳中CMV排毒約為58%~69%,因此,攝入帶病毒的母乳是生后感染的重要途徑。 臨床表現(xiàn) 1.先天性感染(宮內(nèi)感染) ①母為原發(fā)感染時,30%--50%的胎兒被感染,可引起流產(chǎn).死胎死產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、小于胎齡.其中10%~15%的新生兒出生時出現(xiàn)多器官、多系統(tǒng)受損的癥狀和體征,20%~30%于新生兒期死亡，主要死于DIC、肝衰竭或繼發(fā)嚴重細菌感染;10%以上死于生后第1年;60%-90%留有后遺癥,其中神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥高達50%-90%。85%-90%出生時無癥狀的亞臨床感染者中, 10%~ 15%以后出現(xiàn)后遺癥。 ②母為再發(fā)感染時，僅0.59/-3%的胎兒被感染,其中85%~90%的新生兒出生時無臨床癥狀,但亞臨床感染病例中, 10%~ 15%有后遺癥,且多限于聽力受損。如聽力障礙早期進行干預，則智力發(fā)育不受影響。 ③常見的臨床癥狀有黃疸、肝脾腫大、肝功能損害、呼吸窘迫、間質(zhì)性肺炎、心肌炎、皮膚瘀斑、血小板減少、貧血、腦膜腦炎、小頭畸形、腦室周圍鈣化、腦室擴大，胚胎生發(fā)層基質(zhì)囊腫,視網(wǎng)膜脈絡膜炎、臍疝等。 ④常見的后遺癥有感覺性神經(jīng)性耳聾，智力運動發(fā)育障礙,甚至腦性癱瘓、癲癇、視力障礙、牙釉質(zhì)鈣化不全、慢性肺疾病等。其中感覺性神經(jīng)性耳聾是最常見的后遺癥(出生時無癥狀者發(fā)生率為10%~15% ,癥狀性高達60%),多在1歲左右出現(xiàn),常為雙側性,并呈進行性加重。 ⑤新生兒出生后2~3周內(nèi)病毒學檢查陽性。 2.出生時或出生后感染 潛伏期為4~12周,多數(shù)表現(xiàn)為亞臨床感染。新生兒期主要表現(xiàn)為肝炎和間質(zhì)性肺炎,足月兒常呈自限性經(jīng)過,預后一般良好。早產(chǎn)兒還可表現(xiàn)為單核細胞增多癥、血液系統(tǒng)損害心肌炎等,死亡率高達20%。輸血傳播可引起致命性后果。 實驗室檢查 1.病毒分離 此法最可靠特異性最強,尿標本中病毒量高,且排病毒持續(xù)時間可長達數(shù)月至數(shù)年.但排病毒為間歇性，多次尿培養(yǎng)分離可提高陽性率;此外,腦脊液、唾液等也可行病毒分離。 2. CMV標志物檢測 在各種組織或脫落細胞中可檢測出典型的包涵體、病毒抗原、顆粒或基因等CMV標志物,其中特異性高、敏感的方法是采用DNA雜交試驗檢測患兒樣本中的CMV:或采用PCR技術體外擴增特異性CMV基因片段檢出微量病毒。取新鮮晨尿或腦脊液沉渣涂片，在光鏡下找典型病變細胞或核內(nèi)包涵體。此法特異性高.但陽性率低，有時需多次采樣才能獲得陽性結果。 3.檢測血清中CMV-IgG.IgM.IgA抗體 IgM.IgA抗體不能通過胎盤.因此.臍血或新生兒生后2周內(nèi)血清中檢出IgM. IgA抗體是先天性感染的標志。但其水平低.故陽性率也低，IgG可通過胎盤,從母體獲得的IgG在生后逐漸下降,6~8周降至最低點,若血清lgG滴度升高持續(xù)6個月以上,提示宮內(nèi)感染。 治療 1.更昔洛韋(丙氧鳥苷, ganciclovir) 是治療癥狀性先天性CMV感染的首選藥物，報道的劑量為每日12mg/kg, 分2次給藥,靜脈滴注,療程6周。但鑒于(MV感染的普遍性及病毒致病的復雜性,且該藥僅能抑制病毒的復制,不能殺滅病毒,長期應用可引起耐藥性及遠期毒、副反應，主要有粒細胞和血小板減少、肝、腎功能損害、胃腸道及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等:因此,應嚴格掌握更昔洛韋的應用指征: ①有中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及的先天性CMV感染; ②有明顯活動期癥狀的CMV感染.如肺炎、肝炎、腦炎或視網(wǎng)膜脈絡膜炎等。無癥狀性CMV感染、或輕癥，尤其是生后感染，可暫不應用該藥。 2.治療并發(fā)癥 有聽力障礙者應早期干預，必要時可應用人工耳蝸。2020年03月14日4766
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左瑞平副主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院(青島) 兒科 乍一聽 巨細胞病毒，新手爸爸媽媽們一定會被嚇蒙：巨病毒？可不得了了！沒嚇著寶寶，倒嚇著寶寶爸媽了。 其實所有的病毒都是極其微小的，之所以稱其為巨細胞病毒(CMV)，是因為這種病毒能使被它感染的細胞體積增大很多倍，通俗一點就是能使細胞變大的病毒。 CMV感染分先天、圍生期和后天感染。 先天性CMV感染是人類最常見的先天性病毒感染。 宮內(nèi)感染時常先累及胎盤。 由CMV感染的媽媽所生的寶寶于出生2周內(nèi)證實有CMV感染，是宮內(nèi)感染所致，為先天性感染，寶寶受累的程度和臨床表現(xiàn)因孕期不同階段感染而不同。 先天性CMV感染的寶寶中約10%出生時有癥狀，而90%為無癥狀感染。 常見的臨床表現(xiàn)有：早產(chǎn)或小于胎齡兒，肝脾腫大，持續(xù)性黃疸，貧血，皮膚瘀點瘀癍，小頭畸形，腦積水，腦室周圍鈣化，聽力受損，智力低下及運動障礙等。 出生14天內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)CMV感染，而于生后第3～12周內(nèi)證實感染者，主要經(jīng)產(chǎn)道或母乳途徑感染，是為圍生期感染。 出生12周后證實有感染（出生12周內(nèi)無CMV感染）為生后感染。 可以說人類終其一生幾乎無一幸免。有數(shù)據(jù)顯示國內(nèi)6歲兒童CMV感染率在90%以上。病毒潛伏體內(nèi)，在機體免疫力下降時會再次感染發(fā)作。 那么怎么知道小寶寶可能感染了CMV呢？ 新生兒或嬰兒期，如果出現(xiàn)下列情況，結合媽媽CMV感染的病史，就要高度懷疑寶寶CMV感染了。 1、新生兒期出現(xiàn)的黃疸、貧血、肝脾腫大以及小頭畸形等?！?2、外周血象出現(xiàn)紅細胞、血小板減少 3、新鮮尿液或咽拭培養(yǎng)結果顯示病毒分離陽性。因人體尿中排毒常為間歇性，往往需要多次檢查?！?4、血清抗體檢測如顯示CMV特異性IgM抗體陽性或雙份血清特異性抗體4倍增高者。 5、新鮮尿液沉渣在顯微鏡下顯示貓頭鷹眼樣包涵體的巨核細胞 得知寶寶感染了CMV的家長通常都會特別緊張，必欲盡快治愈方能心安。其實大可不必。對沒有免疫缺陷的寶寶來說，即使是圍生期感染也大多表現(xiàn)為無癥狀感染，遵循一個自限性過程。 對極少數(shù)有癥狀的CMV感染寶寶，給予適當?shù)目共《局委?，避免臟器功能受損還是有必要的。 本文系左瑞平醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年06月17日59586
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