1、出院帶藥：強(qiáng)心藥：地高辛 0.125mg(1/2片）/次 1次/日 口服3個(gè)月利尿藥：速尿片（呋塞米）20mg（1片）/次 2次/日 口服3個(gè)月 安體舒通（螺內(nèi)酯）20mg（1片）/次 2次/日 口服3個(gè)月補(bǔ)鉀藥物：氯化鉀緩釋片 1g/次 2次/日 口服3個(gè)月抗凝藥物：華法林 2.5mg（1片）/次 1次/日 終生口服（機(jī)械瓣患者）治療房顫、室早、房早：可達(dá)龍片 200mg/次 1次/日 口服1個(gè)月 口服期間如果心率小于70次/分，停止口服，口服期間間斷復(fù)查心電圖降心率藥物、治療室性早搏：美托洛爾片 12.5mg/次 2/日抗炎藥物：靜脈應(yīng)用消炎藥物1個(gè)月，用藥期間間斷復(fù)查血液分析、肝腎功能，根據(jù)檢查結(jié)果遵醫(yī)囑用藥；最好應(yīng)用卞星青霉素100WU，肌肉注射，每月一次，持續(xù)一年。以上藥物根據(jù)病情遵醫(yī)囑調(diào)整藥量、用藥時(shí)間及檢查時(shí)間2、給病人的建議：瓣膜病術(shù)后需抗凝，正常人INR為1.0左右，需要將INR調(diào)至2.0左右 1/.出院第1個(gè)月：前半個(gè)月每3天檢查INR（凝血酶原時(shí)間PT）1次，維持INR（凝血酶原時(shí)間PT）為2.0左右（18-20s）；后半個(gè)月每1周檢查INR（凝血酶原時(shí)間PT）1次；每1周檢查血鉀1次，維持血鉀在正常范圍（4.0-5.5mmol/L) 2/.出院第2個(gè)月：每2周檢查INR（凝血酶原時(shí)間PT）1次；每2周檢查血鉀1次 3/.出院第3個(gè)月：每3周檢查INR（凝血酶原時(shí)間PT）1次；每2周檢查血鉀1次 4/.以后每月檢查INR（凝血酶原時(shí)間PT）1次；如果INR（凝血酶原時(shí)間PT）連續(xù)2-3次檢查均在正常范圍之內(nèi)，可逐漸延長(zhǎng)檢查時(shí)間如果INR（凝血酶原時(shí)間PT）延長(zhǎng)，減少華法林用量如果INR（凝血酶原時(shí)間PT）縮短，增加華法林用量（每次增減1/5片）如果心率小于70次/分，停止口服地高辛如果血鉀高，減少氯化鉀緩釋片 用量，如果血鉀低，增加氯化鉀緩釋片 用量（每次增減2片）

南京市心血管病醫(yī)院心外科 汪黎明 主任醫(yī)師 醫(yī)學(xué)博士1.心臟瓣膜是咋回事? 前面的文章中已經(jīng)介紹了一些心臟和心臟瓣膜的情況，這篇想主要介紹一下心臟瓣膜的結(jié)構(gòu)和工作原理，以及引發(fā)瓣膜功能異常的原因。 首先，回顧一下心臟瓣膜的結(jié)構(gòu)和名稱。我們通常將心室的入口瓣膜叫“房室瓣”，顧名思義就是位于心房和心室之間的瓣膜。左心室的入口瓣膜是由前、后兩個(gè)瓣葉構(gòu)成的，叫做二尖瓣；右心室的入口瓣膜是由前、后和隔瓣三個(gè)瓣葉構(gòu)成的，叫做三尖瓣。心室出口的瓣膜位于心室和動(dòng)脈之間，因此叫做“心室動(dòng)脈瓣”。左心室出口與主動(dòng)脈相連續(xù)，瓣膜叫主動(dòng)脈瓣；右心室出口與肺動(dòng)脈相連續(xù)，瓣膜叫肺動(dòng)脈瓣。心臟瓣膜就像我們常見的“門”一樣，也是由“門框”、“門板”、以及輔助門開關(guān)的“附屬結(jié)構(gòu)”構(gòu)成的；心臟瓣膜與此相對(duì)應(yīng)的結(jié)構(gòu)分別是瓣環(huán)、瓣葉、以及鍵索、乳頭?。ǚ渴野旮綄俳Y(jié)構(gòu)）和竇部、竇管交界（心室動(dòng)脈瓣附屬結(jié)構(gòu)）。其次，由于結(jié)構(gòu)不同，房室瓣和心室動(dòng)脈瓣的工作原理也不相同。房室瓣（二尖瓣和三尖瓣）的結(jié)構(gòu)均和原理很類似于降落傘，瓣葉相當(dāng)于傘面，鍵索相當(dāng)于傘索，而牽拉傘索的乳頭肌就相當(dāng)于跳傘的小人了，不過(guò)瓣葉不是漂浮在空中，而是固定在房室之間的瓣環(huán)上。心臟每次收縮時(shí)，心室內(nèi)的血液沖擊瓣葉，就像空氣沖擊傘面一樣，鍵索牽拉瓣葉張開，從而關(guān)閉房室瓣口，血液被迫經(jīng)心室動(dòng)脈瓣口流出；心臟舒張時(shí)，心室內(nèi)壓力降低，心房?jī)?nèi)的血液從反面沖開瓣葉，流入心室，這就是房室瓣的一個(gè)工作周期。心室動(dòng)脈瓣（主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣）的結(jié)構(gòu)與此不同，它沒(méi)有鍵索和乳頭肌，三個(gè)瓣葉像三個(gè)開口朝向動(dòng)脈方向、擠在一起的半球狀結(jié)構(gòu)。心臟收縮時(shí)，房室瓣關(guān)閉，心室內(nèi)的高壓血流從球面沖開擠在一起的三個(gè)瓣葉，使血流進(jìn)入動(dòng)脈；舒張期，動(dòng)脈內(nèi)返流的血液沖擊瓣葉，使三個(gè)半球狀結(jié)構(gòu)重新擠在一起，從而關(guān)閉心室動(dòng)脈出口，這就是心室動(dòng)脈瓣的一個(gè)工作周期。最后，通過(guò)了解瓣膜的結(jié)構(gòu)和工作原理，我們就會(huì)知道，當(dāng)構(gòu)成“門”的三個(gè)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時(shí)，“門”的功能就會(huì)受到相應(yīng)的影響。瓣環(huán)（門框）擴(kuò)大而瓣葉（門板）沒(méi)有相應(yīng)擴(kuò)大時(shí)，瓣膜就會(huì)發(fā)生關(guān)閉不全；瓣環(huán)沒(méi)變，瓣葉發(fā)生攣縮（門板變?。⒒虬耆~穿孔破損時(shí)，瓣膜也會(huì)發(fā)生關(guān)閉不全；如果瓣葉發(fā)生增厚、粘連改變時(shí)，就會(huì)影響“門”的開放，多半會(huì)發(fā)生瓣膜狹窄。房室瓣的鍵索、乳頭肌以及心室動(dòng)脈瓣的竇部和竇管交界出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，如鍵索斷裂或攣縮、竇部和竇管交界擴(kuò)張等，瓣膜功能也會(huì)發(fā)生明顯改變，多見關(guān)閉不全，有時(shí)也會(huì)發(fā)生狹窄。瓣環(huán)、瓣葉、以及附屬結(jié)構(gòu)可以單獨(dú)出現(xiàn)問(wèn)題，也可以同時(shí)出現(xiàn)問(wèn)題；因此，瓣膜的狹窄和關(guān)閉不全可以單獨(dú)存在，也可以同時(shí)存在。 2.都有哪些疾病可以導(dǎo)致瓣膜功能異常？導(dǎo)致心臟瓣膜病變的主要原因有以下幾種：1. 風(fēng)濕性心臟病 （風(fēng)心病），這是國(guó)人最常見的心臟瓣膜病病因，是由鏈球菌感染后引發(fā)的自身免疫性疾病，主要引起瓣膜的進(jìn)行性纖維化，增厚，甚至發(fā)生鈣化，瓣膜病變以狹窄為主。2. 感染性心內(nèi)膜炎，常見于細(xì)菌和霉菌感染，主要引起瓣膜穿孔，撕裂，甚至毀損，瓣膜病變以關(guān)閉不全為主。3. 缺血性心臟病，多見于心肌梗塞后，由于瓣膜乳頭肌缺血壞死，或發(fā)生斷裂，導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。4. 瓣膜退行性病變，多見于老年人，瓣膜發(fā)生纖維化，鈣化的改變。5. 先天畸形，瓣膜的先天畸形多種多樣，病變可以累及瓣膜的所有結(jié)構(gòu)，以狹窄病變?yōu)橹?，關(guān)閉不全也不少見。6. 與心室擴(kuò)張相關(guān)疾病，如擴(kuò)張性心肌病，由于心室擴(kuò)大導(dǎo)致瓣環(huán)擴(kuò)張，進(jìn)而引起瓣膜關(guān)閉不全。7. 與動(dòng)脈根本擴(kuò)張相關(guān)疾病，如馬凡氏綜合癥、高血壓、肺動(dòng)脈高壓等，可以導(dǎo)致心室動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。8. 其它，如腫瘤、外傷等，也可以導(dǎo)致瓣膜病變。 3.心臟瓣膜成形術(shù)是怎么回事？ 心臟瓣膜成形術(shù)就是利用各項(xiàng)外科技術(shù)，通過(guò)修復(fù)心臟瓣膜的各種病變，使瓣膜的啟閉功能恢復(fù)正?；蚪咏５氖中g(shù)方法。通過(guò)上面的介紹我們知道，心臟瓣膜成形術(shù)主要是通過(guò)對(duì)瓣環(huán)、瓣葉、以及附屬結(jié)構(gòu)的修補(bǔ)，來(lái)恢復(fù)瓣膜的功能。成形手術(shù)通常適用于瓣膜關(guān)閉不全病例，部分瓣膜狹窄病例也可接受成形手術(shù)。 4. 心臟瓣膜成形術(shù)需要多少費(fèi)用？成形手術(shù)的費(fèi)用一般在5-7萬(wàn)元左右。費(fèi)用多少主要與瓣膜病變的位置、成形方法、患者心功能狀態(tài)、以及所在地區(qū)不同等因素有關(guān)。一般來(lái)講，成形方法復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，需要應(yīng)用成形環(huán)，術(shù)后調(diào)整時(shí)間較長(zhǎng)的患者費(fèi)用較高。 5. 心臟瓣膜成形術(shù)適應(yīng)癥有哪些？心臟瓣膜成形術(shù)主要適用于瓣膜病變相對(duì)較輕，病變部位相對(duì)明確，病變范圍相對(duì)局限的患者。一般來(lái)講，這類患者的瓣環(huán)結(jié)構(gòu)沒(méi)有過(guò)度擴(kuò)張，瓣葉活動(dòng)性良好、瓣葉面積足夠大，瓣下結(jié)構(gòu)沒(méi)有嚴(yán)重鈣化等。瓣膜關(guān)閉不全病變獲得成功修復(fù)的機(jī)會(huì)要大于狹窄病變。房室瓣膜（二尖瓣或三尖瓣）獲得成功修復(fù)的機(jī)會(huì)要大于半月瓣（主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣）。當(dāng)然，適應(yīng)癥也受患者年齡和性別影響，兒童患者或準(zhǔn)備生育的女性患者，應(yīng)盡可能做成形手術(shù)。成形手術(shù)方法包括：瓣環(huán)成形術(shù)、瓣膜修復(fù)成形術(shù)、乳頭肌和腱索成形術(shù)和人工腱索等。手術(shù)中需要應(yīng)用經(jīng)食道超聲來(lái)檢測(cè)瓣膜成形的效果。6.心臟瓣膜成形術(shù)有什么風(fēng)險(xiǎn)？瓣膜成形手術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)是成形手術(shù)失敗，需要再次手術(shù)，再手術(shù)率一般在2%-20%之間。其他風(fēng)險(xiǎn)還包括：術(shù)后心功能不全、心律失常、心臟損傷、出血或栓塞、溶血、感染性心內(nèi)膜炎等。風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率一般在2%左右。 7.心臟瓣膜成形術(shù)后怎樣護(hù)理？ A.控制患者的血壓。收縮壓盡可能在120mmHg 以內(nèi)，防止高血壓導(dǎo)致成形瓣膜發(fā)生撕脫。 B.服用華法林抗凝治療3-6個(gè)月，將國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）維持在1.8-2.5左右。之后，根據(jù)患者心律情況，決定是否停藥或改服其他抗凝藥物。 C.控制飲水量。大量飲水會(huì)增加心臟負(fù)荷，不利于心臟功能恢復(fù)。 D.術(shù)后早期強(qiáng)心、利尿治療，并適當(dāng)補(bǔ)鉀。根據(jù)隨診檢查結(jié)果調(diào)整藥物治療方案。 E.定期隨診。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、以及每年都要隨診，觀察瓣膜恢復(fù)情況，相應(yīng)調(diào)整治療方案。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我媽媽58歲，近期經(jīng)常頭昏，去醫(yī)院檢查醫(yī)生說(shuō)心臟不好，曾經(jīng)有昏厥現(xiàn)象，心超提示：為主動(dòng)脈瓣二葉畸形，中度動(dòng)脈瓣狹窄（主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差59mm) 1、各心腔室測(cè)值均正常；2、主動(dòng)脈根部及脈寬度正常；3、主動(dòng)脈瓣呈二葉縱裂式，瓣葉增厚，回聲增強(qiáng)，開放受限。余心瓣膜無(wú)增厚，不受限，關(guān)閉正常；4、血流圖主動(dòng)脈瓣前向血流速度3.85m/s，最大跨瓣壓差59mmhg，輕微二尖瓣反流，余瓣口未探及異常；5、左室收縮功能參數(shù)正常；6、二尖瓣血流圖E峰大于A峰 醫(yī)生說(shuō)要到三級(jí)甲等醫(yī)院去治療。 請(qǐng)問(wèn)媽媽這種情況嚴(yán)重嗎？需要怎么治療，平時(shí)生活上注意什么？上海市中山醫(yī)院心內(nèi)科程寬：主動(dòng)脈瓣二葉式畸形（正常為三葉）的患者，其主動(dòng)脈瓣的“老化”得特別早，容易出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄或者關(guān)閉不全，并易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，可導(dǎo)致心衰、心絞痛、暈厥、猝死等情況。一般在40多歲-60歲之間，迎來(lái)需手術(shù)的高峰期。你母親如果沒(méi)有其他原因?qū)е聲炟?，則只能認(rèn)為是由主動(dòng)脈二葉式畸形、主動(dòng)脈瓣狹窄所致， 此病一旦引發(fā)癥狀（如暈厥），則應(yīng)該盡快考慮手術(shù)，據(jù)國(guó)外早年的調(diào)查，如果不手術(shù)，出現(xiàn)暈厥后，2年死亡率可能達(dá)50%。對(duì)于主動(dòng)脈二葉式畸形所致的主動(dòng)脈瓣狹窄并導(dǎo)致癥狀者，首選外科手術(shù)。你母親應(yīng)屬這種情況。對(duì)于主動(dòng)脈三葉式的狹窄并需治療者，首選外科，如果患者身體條件差、難以耐受手術(shù)時(shí)，可嘗試經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，現(xiàn)也已在國(guó)內(nèi)開展，但尚屬初步應(yīng)用。

摘要：心臟手術(shù)后病人遇有下述情況應(yīng)隨時(shí)就醫(yī)復(fù)查：（1）身體任何部位的感染時(shí)。（2）不明原因的發(fā)熱時(shí)。（3）有明顯心慌氣短，并出現(xiàn)浮腫時(shí)。（4）有皮下出血，血尿等出血傾向時(shí)等。心臟手術(shù)病人出院時(shí)應(yīng)在出院３－６個(gè)月期間到醫(yī)院門診進(jìn)行復(fù)查。心臟手術(shù)后病人遇有下述情況應(yīng)隨時(shí)就醫(yī)復(fù)查。（1）身體任何部位的感染時(shí)。（2）不明原因的發(fā)熱時(shí)。（3）有明顯心慌氣短，并出現(xiàn)浮腫時(shí)。（4）有皮下出血，血尿等出血傾向時(shí)。（5）發(fā)生新的心律不齊時(shí)。（6）突然暈厥、偏癱或下肢疼痛、蒼白現(xiàn)象發(fā)生時(shí)。

經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)已經(jīng)成為先天性及后天性瓣膜狹窄的主要治療手段。本節(jié)主要介紹經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈瓣成形術(shù)。經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)（PBPV）1982年Kan首先應(yīng)用球囊擴(kuò)張導(dǎo)管對(duì)先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄進(jìn)行瓣膜成形術(shù)獲得成功。80年代中期我國(guó)的一些心血管中心開始開展這一技術(shù)。經(jīng)過(guò)20多年的改進(jìn)和發(fā)展，PBPV已達(dá)到與外科開胸手術(shù)相同的療效，且并發(fā)癥少，如適應(yīng)證合適可替代外科手術(shù)。指證PBPV主要適用于典型的肺動(dòng)脈瓣狹窄，輕中度發(fā)育不良型肺動(dòng)脈瓣狹窄，或肺動(dòng)脈瓣狹窄球囊擴(kuò)張或外科手術(shù)后的殘余狹窄。具有典型體征，肺動(dòng)脈跨瓣壓差≥30mmHg，心電圖提示右心室肥厚，超聲心動(dòng)圖可以給出明確診斷。隔膜型室間隔完整的肺動(dòng)脈閉鎖，可先行射頻將閉鎖的瓣膜穿孔，再進(jìn)行球囊擴(kuò)張。復(fù)雜先心病伴肺動(dòng)脈瓣狹窄暫不能行根治手術(shù)者也可行PBPV作姑息治療，緩解缺氧。有如下情況者不適合PBPV治療：（1）肺動(dòng)脈瓣重度發(fā)育不良，（2）合并瓣上或瓣下狹窄，（3）重度右心室發(fā)育不良，（4）伴有右心室依賴性冠狀動(dòng)脈循環(huán)，（5）伴三尖瓣重度返流需外科處理。操作過(guò)程術(shù)前行右心導(dǎo)管檢查和右心室造影，測(cè)量肺動(dòng)脈跨瓣壓差和瓣環(huán)直徑，評(píng)價(jià)狹窄的類型和嚴(yán)重程度。選擇球囊/瓣環(huán)直徑的比值為1.2～1.4，經(jīng)股靜脈送入球囊導(dǎo)管至狹窄處，擴(kuò)張球囊使凹腰（狹窄處在球囊上形成的切跡）快速消失，一般擴(kuò)張時(shí)間為5～10秒，重復(fù)1～2次。瓣環(huán)較大單一球囊難以達(dá)到合適的球囊/瓣環(huán)比值時(shí)可選擇雙球囊擴(kuò)張。并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥包括心臟穿孔、心包填塞，可致死亡。球囊選擇過(guò)大可導(dǎo)致肺動(dòng)脈瓣環(huán)撕裂。球囊導(dǎo)管穿過(guò)三尖瓣腱索，擴(kuò)張時(shí)可引起三尖瓣腱索損傷和重度三尖瓣關(guān)閉不全。其他還有血管并發(fā)癥（靜脈血栓形成、股靜脈撕裂、穿刺部位出血）、呼吸暫停、心律失常和右室流出道損傷。依據(jù)患者體重，瓣環(huán)直徑恰當(dāng)選擇球囊大小和長(zhǎng)度，規(guī)范操作，是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。預(yù)后對(duì)單純PS患者，PBPV療效較好，與外科開胸手術(shù)效果相當(dāng)，目前基本替代了外科手術(shù)治療。并發(fā)癥發(fā)生率為5%左右，總死亡率＜0.5%。術(shù)后患者的活動(dòng)耐量明顯增加，右心室功能得到改善。經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)（PBAV）1984年Lababidi行首例PBAV成功治療先天性或后天性主動(dòng)脈瓣狹窄。自1989年我國(guó)一些心臟中心開展了PBAV。指證PBAV主要適用于典型的主動(dòng)脈瓣狹窄，無(wú)明顯瓣環(huán)發(fā)育不良；心排血量正常時(shí)主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差≥50mmHg，無(wú)或僅有輕度主動(dòng)脈瓣返流。有如下情況者不適合PBAV治療：（1）伴有中度以上主動(dòng)脈瓣返流，（2）發(fā)育不良型主動(dòng)脈瓣狹窄，（3）纖維肌性或管樣主動(dòng)脈瓣下狹窄，（4）主動(dòng)脈瓣上狹窄。操作過(guò)程術(shù)前行左心導(dǎo)管和左心室造影，測(cè)量主動(dòng)脈跨瓣壓差和瓣環(huán)直徑，評(píng)價(jià)狹窄的性質(zhì)和嚴(yán)重程度。選取球囊/瓣環(huán)直徑的比值為0.8～1.0，經(jīng)股動(dòng)脈送入球囊導(dǎo)管至狹窄處，擴(kuò)張球囊使凹腰快速消失，擴(kuò)張時(shí)間為5～10秒，反復(fù)2～3次。嚴(yán)重狹窄可先以小球囊擴(kuò)張，再換較大球囊或雙球囊擴(kuò)張。PBAV成功的標(biāo)準(zhǔn)為主動(dòng)脈跨瓣壓差下降50%以上，主動(dòng)脈瓣口面積增加25%以上，無(wú)明顯主動(dòng)脈瓣返流。預(yù)后和并發(fā)癥PBAV總死亡率4%左右，大多發(fā)生在新生兒期。中遠(yuǎn)期的隨訪報(bào)道少見。可能的并發(fā)癥包括主動(dòng)脈瓣返流、血管并發(fā)癥、左心室或升主動(dòng)脈穿孔、二尖瓣損傷、心律失常和栓塞。參考文獻(xiàn)[1] 周愛(ài)卿，黃美蓉，李渝芬. 經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù). 見：周愛(ài)卿主編. 先天性心臟病心導(dǎo)管術(shù). 第一版. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009，456-481[2] Rao PS. Percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty: state of the art. Catheter Cardiovasc Interv. 2007;69(5):747-63. Review.[3] Akagi T, Hashino K, Maeno Y, Ishii M, Sugimura T, Kawano T, Kato H. Balloon dilatation of the pulmonary valve in a patient with pulmonary atresia and intact ventricular septum using a commercially available radiofrequency catheter. Pediatr Cardiol. 1997;18(1):61-3. ( 韓玲 )

原理：維生素K能對(duì)抗華法林的抗凝效果。因此，富含維生素K的食物會(huì)減低華法林藥效。食物相關(guān)信息：每100g干燥食物中維生素k的含量(mg):菠菜（4.40）、白菜（3.20）、菜花（3.00）、豌豆（2.80）、胡羅卜（0.80）、蕃茄（0.40--0.80）、馬鈴薯（0.16）、豬肝（0.80）、蛋（0.80）、牛乳（微量）。建議：1、適量食用維生素K含量高的食物，注意食物均衡搭配；2、經(jīng)常性食用上述高維生素K食物的患者，應(yīng)及時(shí)化驗(yàn)PT，并相應(yīng)調(diào)整法林用量。祝您吃的明白，活的健康！

國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 董超主動(dòng)脈瓣是心臟內(nèi)的四組瓣膜之一，它位于左心室流出道末端與主動(dòng)脈交界處，其作用恰如一個(gè)單向閥門，能夠讓血液在收縮期被從收縮狀態(tài)的左心室順暢地排入壓力較低的主動(dòng)脈，而在舒張期阻止已被排出的血液從壓力高的主動(dòng)脈倒流回已進(jìn)入舒張狀態(tài)的左心室，保證血液隨心臟的收縮逆壓力階梯流動(dòng)。主動(dòng)脈瓣葉的總重量只有不到1克，總瓣葉面積在1,000mm2左右，瓣葉菲薄。瓣葉完全開放時(shí)瓣口面積一般在4cm2，在不同生理狀態(tài)下，每分鐘無(wú)阻力地通過(guò)510公升血液，而且要保證在舒張期10060mmHg的壓力下沒(méi)有漏血，每分鐘開關(guān)60100次，每天24小時(shí)，每年365天，從出生前開始直至生命結(jié)束（總共大約在25億到30億次）。主動(dòng)脈瓣能夠長(zhǎng)久地正常工作，當(dāng)然首先應(yīng)該質(zhì)量上沒(méi)有問(wèn)題。有些結(jié)締組織疾?。ㄈ珩R凡氏綜合征）會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣葉的“質(zhì)地”不良，當(dāng)然也就不能長(zhǎng)時(shí)間正常工作。其次，主動(dòng)脈瓣的工作環(huán)境要好，通過(guò)它的血流應(yīng)該非常平順，沒(méi)有湍流。當(dāng)主動(dòng)脈瓣葉不是最佳形態(tài)時(shí)，通過(guò)它的血液流場(chǎng)就會(huì)出現(xiàn)異常，而這些異常的血流會(huì)對(duì)瓣膜造成持續(xù)的傷害。圖1 正常的主動(dòng)脈瓣和畸形的主動(dòng)脈瓣正常的主動(dòng)脈瓣是由三個(gè)等大小的瓣葉構(gòu)成，此形態(tài)被稱為三瓣化。就主動(dòng)脈瓣所處的環(huán)境和其功能而言，這種等大小的三瓣化是最優(yōu)結(jié)構(gòu)。人的心臟在胚胎發(fā)育過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)少數(shù)主動(dòng)脈瓣非三瓣化的異常情況，如單瓣化、二瓣化或四瓣化（圖1，圖2）。主動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)的異常帶來(lái)的結(jié)果有兩個(gè)，一是主動(dòng)脈瓣功能的異常，或者不能在血液流出左心室時(shí)完全開放（即瓣口狹窄），或者不能在左心室舒張時(shí)完全關(guān)閉（即瓣膜關(guān)閉不全），或者將兼而有之（狹窄合并關(guān)閉不全）；二是不良的血液流場(chǎng)。湍流和渦流使主動(dòng)脈瓣受到損傷，過(guò)早出現(xiàn)瓣葉脫垂、鈣化，或者發(fā)生感染。圖2 正常主動(dòng)脈瓣葉與二瓣化主動(dòng)脈瓣葉的工作狀態(tài)先天性主動(dòng)脈瓣畸形中，絕大多數(shù)是主動(dòng)脈瓣二瓣化（Bicuspid Aortic Valve, 簡(jiǎn)稱BAV）。根據(jù)美國(guó)2002年一項(xiàng)綜合了自1955年以后62篇有關(guān)先天性心臟畸形發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)文章，BAV在活產(chǎn)嬰兒的發(fā)生率為13.6‰，遠(yuǎn)高于其他需要治療的先天性心臟畸形的總和（6‰）。男性明顯多于女性（34:1）。其他中等以上嚴(yán)重程度的先天性心臟畸形往往在嬰幼兒期或兒童期就需要治療。與此不同，多數(shù)BAV病人到了成人階段才需要治療。實(shí)際上，大多數(shù)BAV病人在生存期內(nèi)都需要接受某種形式的治療。尸檢結(jié)果顯示，到70歲時(shí)，只有20%的BAV個(gè)體其主動(dòng)脈瓣功能仍維持正常。30%的病人會(huì)發(fā)生嚴(yán)重合并癥。病人一生中發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的比例是30%，StanfordA型主動(dòng)脈夾層的發(fā)生率是正常人群的10倍。在發(fā)達(dá)國(guó)家，大約一半的成人和四分之三的兒童重度主動(dòng)脈瓣狹窄都源自BAV。這一畸形在人群中造成的并發(fā)癥、死亡和醫(yī)療負(fù)擔(dān)超過(guò)了其他先天性心臟畸形的總和。北美地區(qū)兩個(gè)大組病人的隨訪結(jié)果顯示，心血管事件發(fā)生率：平均44歲的一組病人是25%，平均52歲的是40%；接受心臟外科手術(shù)比例：隨訪9年的是22%，隨訪20年的是27%；如果有年齡大于30歲、中度及以上的主動(dòng)脈瓣狹窄、中度及以上的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全這三者中的任意兩項(xiàng)，隨診10年時(shí)病人首次發(fā)生心臟事件的可能性在65%左右。在95%的二瓣化的主動(dòng)脈瓣，其兩個(gè)瓣葉的大小是不對(duì)稱的，只有約5%的病人，其兩個(gè)瓣葉大小相等，即所謂“真二瓣化”。在非對(duì)稱的二瓣化中，80%為左冠瓣和右冠瓣融合，形成一個(gè)大瓣，其余病人是右冠瓣與無(wú)冠瓣融合，左冠瓣與無(wú)冠瓣融合者很少。在非對(duì)稱的二瓣化中，75%的病人大瓣內(nèi)有一個(gè)“脊”（圖3）。另外，BAV還可能合并其他心臟畸形，如主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈弓中斷、室間隔缺損和肺動(dòng)脈瓣二瓣化。圖3 二瓣化時(shí)瓣葉融合情況BAV的發(fā)病有家族傾向，有調(diào)查顯示，當(dāng)家族中患此疾病的人數(shù)大于1人時(shí)，此些家族的主動(dòng)脈瓣疾病發(fā)生率為24%。臨床研究也表明，BAV病人的一級(jí)親屬中，此病的發(fā)生率為9%。故美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)關(guān)于成人先天性心臟病的指南中建議對(duì)BAV病人的一級(jí)親屬進(jìn)行超聲心動(dòng)圖篩查。BAV的臨床表現(xiàn)變化較大，從出現(xiàn)心衰的患有重度主動(dòng)脈瓣狹窄的新生兒到無(wú)癥狀的被查出有嚴(yán)重瓣膜病或主動(dòng)脈病變的老年人，癥狀差異很大。但主動(dòng)脈瓣疾病的基本癥狀應(yīng)該有三個(gè)。一是活動(dòng)后心慌氣短，不能從事與自己年齡相當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)；二是心絞痛，即活動(dòng)、飽食、情緒激動(dòng)、寒冷等誘發(fā)的前胸、后背、頸前部或左上肢的發(fā)作性悶痛，當(dāng)誘發(fā)因素消失時(shí)，癥狀隨即自行緩解；三是發(fā)作性、短暫的意識(shí)喪失、昏厥、黑曚。如果病人有此三種癥狀中的任意一種，且能夠除外其他原因，無(wú)論是主動(dòng)脈瓣狹窄還是關(guān)閉不全，都應(yīng)該盡早接受手術(shù)。現(xiàn)代的超聲診斷技術(shù)已經(jīng)能夠發(fā)現(xiàn)BAV導(dǎo)致的胎兒重度主動(dòng)脈瓣狹窄。在胎兒期，由于其循環(huán)的特點(diǎn)，右心室可以承擔(dān)全身的循環(huán)負(fù)荷，但孩子出生后左心負(fù)擔(dān)立即加重，心臟功能就可能受到損害。在兒童，由于植入的人工瓣膜不能隨孩子體格發(fā)育而生長(zhǎng)，且此時(shí)的主動(dòng)脈瓣往往沒(méi)有鈣化，故多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)是首選治療措施。球囊擴(kuò)張術(shù)的手術(shù)指征有：1.出現(xiàn)癥狀；2.無(wú)癥狀，但跨主動(dòng)脈瓣壓差大于60mmHg；3.無(wú)癥狀，壓差大于50mmHg且有心電圖STT改變或經(jīng)常參加體育運(yùn)動(dòng)。如果球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，則可能需要進(jìn)行換瓣手術(shù)。成年人BAV導(dǎo)致的主動(dòng)脈瓣狹窄一般是由于瓣葉鈣化所致，這種病變的起因是內(nèi)皮細(xì)胞受損、炎癥反應(yīng)、脂蛋白沉積等。主動(dòng)脈瓣硬化出現(xiàn)的年齡通常在20歲左右，鈣化出現(xiàn)的年齡在40歲左右。病變是進(jìn)行性的，跨瓣壓差大約每十年增加20 mmHg，明顯快于那些三瓣化的主動(dòng)脈瓣狹窄。心臟其他部位進(jìn)行手術(shù)時(shí)，對(duì)于合并的BAV，如果有輕度狹窄，就應(yīng)該積極換瓣，因?yàn)檫@種狹窄會(huì)在比預(yù)期更短的時(shí)間內(nèi)迅速加重。如果病人有吸煙、高血壓或高血脂，跨瓣壓差增長(zhǎng)會(huì)更加迅速。因此，應(yīng)該強(qiáng)烈建議那些BAV病人戒煙、控制血壓和血脂。年齡是主動(dòng)脈瓣狹窄程度進(jìn)展的最重要的因素，即年齡越大，狹窄程度越重。妊娠會(huì)加快BAV病人主動(dòng)脈狹窄的發(fā)展進(jìn)程。成年BAV合并主動(dòng)脈瓣狹窄的病人，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率通常在10%左右，且效果一般僅維持612個(gè)月，故這種病人不應(yīng)該接受這種治療。重度主動(dòng)脈瓣狹窄藥物治療的效果極為不好。美國(guó)的一組病人，重度主動(dòng)脈瓣狹窄，因各種原因未能手術(shù)，隨訪結(jié)果，2年的無(wú)心臟事件存活率只有36%，6年時(shí)為3%。目前出現(xiàn)了一種新技術(shù)，經(jīng)導(dǎo)管植入主動(dòng)脈瓣。其療效優(yōu)于藥物治療，但明顯劣于傳統(tǒng)的主動(dòng)脈瓣替換，且費(fèi)用巨大（30萬(wàn)至40萬(wàn)元人民幣），僅僅適合那些身體情況極差、合并癥多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大的高齡病人。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全在BAV中的發(fā)生率不同研究的結(jié)果出入較大。一組外科手術(shù)標(biāo)本中，純粹主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的比例為13%。北美的兩大組報(bào)道，一定程度的主動(dòng)脈瓣返流的發(fā)生率分別為47%和21%，最終需要手術(shù)干預(yù)的比例分別為為3%和6%。這些病人大多是青年男性（男女比例約10:1），瓣葉組織多，往往合并瓣葉脫垂。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的原因，有可能是瓣葉自身病變，也有可能是主動(dòng)脈根部擴(kuò)張、主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大所致。當(dāng)然，BAV發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，致病微生物和局部炎癥可以損壞主動(dòng)脈瓣，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。成年BAV病人有大約一半合并主動(dòng)脈擴(kuò)張。主動(dòng)脈病變是BAV的一個(gè)重要部分，它包括主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層。無(wú)論兒童還是成年病人，BAV病人的進(jìn)行性主動(dòng)脈擴(kuò)張較三瓣化主動(dòng)脈瓣病變的病人更常見。以往的觀點(diǎn)認(rèn)為，主動(dòng)脈病變的原因與主動(dòng)脈瓣上方的異常血流有關(guān)，包括主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)顯著增強(qiáng)的血流沖擊和主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)的高速血流導(dǎo)致的狹窄后擴(kuò)張（圖4）。但現(xiàn)今的研究結(jié)果顯示，主動(dòng)脈壁的組織結(jié)構(gòu)異常是這種病變的更主要的原因，理由如下：1.瓣膜功能正常的BAV病人，其主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈的直徑大于瓣膜功能正常的主動(dòng)脈瓣三瓣化的人；2.二瓣化病人的升主動(dòng)脈壁組織可以見到比三瓣化更多的病變；3.二瓣化病人主動(dòng)脈壁原纖蛋白數(shù)量減少，原先蛋白降解酶數(shù)量增多；4.二瓣化病人主動(dòng)脈瓣替換后仍然能夠發(fā)生升主動(dòng)脈擴(kuò)張，三瓣化的病人則不然；5.主動(dòng)脈瓣與升主動(dòng)脈在胚胎發(fā)育中均來(lái)自神經(jīng)嵴的細(xì)胞，這些細(xì)胞的異常當(dāng)然有可能導(dǎo)致其分化出的器官都存在異常。如果主動(dòng)脈病變與BAV的關(guān)聯(lián)的確存在，外科治療就應(yīng)該反映出這種關(guān)聯(lián)。BAV病人主動(dòng)脈夾層的發(fā)生率大約5%，而StanfordA型夾層病人中BAV的發(fā)生率是15%。BAV病人出現(xiàn)夾層的平均年齡也比主動(dòng)脈瓣三瓣化的病人早10年。另外，主動(dòng)脈夾層常常發(fā)生于瓣膜功能正常的BAV病人，特別是當(dāng)這些病人同時(shí)合并有主動(dòng)脈縮窄時(shí)。部分接受了主動(dòng)脈瓣替換的病人也會(huì)在非前次手術(shù)主動(dòng)脈切口的部位發(fā)生主動(dòng)脈夾層。圖4 升主動(dòng)脈瘤對(duì)BAV病人進(jìn)行主動(dòng)脈瓣替換手術(shù)的指征與一般主動(dòng)脈瓣病變相同。但對(duì)于合并的主動(dòng)脈擴(kuò)張，應(yīng)采取較為積極的處理。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)現(xiàn)行的瓣膜病指南中建議，BAV病人如果主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈的直徑超過(guò)50mm，或者年增長(zhǎng)速度大于等于5mm，就應(yīng)該接受升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈根部修復(fù)或替換手術(shù)；如果病人因?yàn)橹鲃?dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全接受主動(dòng)脈瓣替換手術(shù)，同期進(jìn)行升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈根部修復(fù)或替換手術(shù)的閾值是45mm。加拿大的一組病人，如果首次主動(dòng)脈瓣手術(shù)時(shí)升主動(dòng)脈直徑正常，其15年時(shí)主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層或猝死的免除率是86%。如果主動(dòng)脈直徑為4044mm，免除率降為81%，4549mm時(shí)僅為43%。在替換主動(dòng)脈瓣的同時(shí)替換主動(dòng)脈，對(duì)任何一個(gè)心臟外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，無(wú)論他的經(jīng)驗(yàn)多么豐富，技術(shù)多么精湛，都仍然會(huì)增加病人的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，對(duì)于有發(fā)生主動(dòng)脈夾層危險(xiǎn)的病人做擇期主動(dòng)脈手術(shù)，其收益是明顯的，免除主動(dòng)脈夾層這一嚴(yán)重疾病（非手術(shù)治療，發(fā)病2天時(shí)的死亡率接近50%，2周時(shí)為75%）的代價(jià)是略高于常規(guī)手術(shù)的死亡率。另外，如果病人主動(dòng)脈瓣替換手術(shù)后發(fā)生主動(dòng)脈瘤或夾層，再次手術(shù)替換主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈的手術(shù)難度就要大很多，當(dāng)然手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)高很多，這在急診手術(shù)時(shí)尤為明顯。阜外醫(yī)院1996年10月至2008年12月間為主動(dòng)脈根部瘤、升主動(dòng)脈瘤或/和升主動(dòng)脈擴(kuò)張的病人進(jìn)行的擇期主動(dòng)脈根部或/和升主動(dòng)脈替換706例，手術(shù)死亡10例（死亡率1.4%），同期因StanfordA型夾層進(jìn)行的急診主動(dòng)脈根部或/和升主動(dòng)脈替換246例，手術(shù)死亡18例（死亡率7.3%）。差異是巨大的。對(duì)于BAV病人進(jìn)行主動(dòng)脈瓣替換，絕大多數(shù)醫(yī)生采取的方法是植入機(jī)械瓣或生物瓣（支架生物瓣或無(wú)支架生物瓣）。對(duì)于合并主動(dòng)脈病變的病人，標(biāo)準(zhǔn)的方法是主動(dòng)脈根部替換（Bentall或Cabrol手術(shù)）或主動(dòng)脈瓣替換加升主動(dòng)脈替換（Wheat手術(shù)）（圖5）。手術(shù)后長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果令人滿意。圖5 不同手術(shù)示意圖這里特別要說(shuō)的是同種自體肺動(dòng)脈瓣移植術(shù)。這種手術(shù)是將自體的肺動(dòng)脈瓣及主肺動(dòng)脈完整取下，移植到主動(dòng)脈根部，用同種異體肺動(dòng)脈替換自體肺動(dòng)脈的缺失，即所謂的Ross手術(shù)（圖5）。有關(guān)這個(gè)手術(shù)的爭(zhēng)論非常激烈，無(wú)論是在醫(yī)生還是在病人當(dāng)中。如果有興趣，你可以訪問(wèn)一下美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的Ross手術(shù)論壇。這種手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于主動(dòng)脈瓣是活的自體組織，可以生長(zhǎng)，抗感染能力強(qiáng)，且不需要華法林抗凝。它的問(wèn)題是部分病人手術(shù)后出現(xiàn)新主動(dòng)脈根部的進(jìn)行性擴(kuò)張。另外，異體肺動(dòng)脈移植物不具活性，手術(shù)會(huì)出現(xiàn)異體肺動(dòng)脈鈣化，必須多次接受肺動(dòng)脈瓣手術(shù)，將一個(gè)瓣膜（主動(dòng)脈瓣）的問(wèn)題變成了兩個(gè)瓣膜（主動(dòng)脈瓣加肺動(dòng)脈瓣）的問(wèn)題。另外，這個(gè)手術(shù)非常復(fù)雜，僅有少數(shù)醫(yī)生能夠熟練掌握。目前大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為，Ross手術(shù)適用于小兒和嚴(yán)重感染的病人。由于主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈的胚胎來(lái)源相同，在BAV的病人肺動(dòng)脈瓣二瓣化的發(fā)生率也比較高，同時(shí)肺動(dòng)脈壁有類似主動(dòng)脈壁的病變。BAV病人冠狀動(dòng)脈變異（右冠狀動(dòng)脈開口位置變異、左主干短小、右冠狀動(dòng)脈細(xì)?。┒喟l(fā)。上述兩個(gè)因素對(duì)Ross手術(shù)極為不利。主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形對(duì)心臟功能損害大，可以導(dǎo)致心臟功能損害、猝死、主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層。超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)這種疾病診斷的敏感性和準(zhǔn)確性都很高，且這項(xiàng)檢查對(duì)人體沒(méi)有創(chuàng)傷，可以反復(fù)進(jìn)行，一般醫(yī)院和稍加訓(xùn)練的超聲科、心內(nèi)科醫(yī)生都可以進(jìn)行，檢查費(fèi)用也便宜，所以說(shuō)這種畸形的發(fā)現(xiàn)是不困難的。只要發(fā)現(xiàn)疾病的存在，就可以選擇在病情需要的時(shí)候進(jìn)行治療，從而防止不可逆的心功能損害、猝死和主動(dòng)脈夾層的發(fā)生。BAV病人，如果瓣膜功能正常，同時(shí)不合并主動(dòng)脈病變，定期復(fù)查超聲心動(dòng)圖的時(shí)間不應(yīng)該超過(guò)兩年。如果有任何異常，則不能超過(guò)一年。外科醫(yī)生在治療這種疾病時(shí)，決不能簡(jiǎn)單地將其按照單純主動(dòng)脈瓣疾病進(jìn)行處理。

心臟瓣膜病的治療包括藥物治療和手術(shù)治療。 藥物治療目的，一是對(duì)病因治療，如有風(fēng)濕活動(dòng)需抗風(fēng)濕治療；二是對(duì)伴發(fā)的一些癥狀進(jìn)行輔助治療，如有心功能不全時(shí)服用強(qiáng)心、利尿藥改善心功能，合并房顫時(shí)給一些減慢心率的藥物和抗凝治療防止腦栓塞等。 由于心臟瓣膜病變是不可逆轉(zhuǎn)的，一旦出現(xiàn)只會(huì)漸進(jìn)性加重。當(dāng)瓣膜病變到一定程度，單純藥物治療的效果就會(huì)變差，這個(gè)時(shí)候就會(huì)需要手術(shù)治療。此時(shí)，手術(shù)治療是唯一最有效的手段。當(dāng)確診為心臟瓣膜病變，伴有心臟擴(kuò)大，活動(dòng)后心慌、氣短（心衰表現(xiàn)）時(shí)或新出現(xiàn)心律失常時(shí),應(yīng)該盡快進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)的目的是恢復(fù)瓣膜的生理功能：足夠通暢的血流和血流的單向流動(dòng)。 手術(shù)方法有二種：一種是瓣膜修復(fù)術(shù)，類似于修補(bǔ)，主要用于瓣膜退行性病變及一些瓣膜本身病變不重的病人，目前歐美等國(guó)這類手術(shù)比例很高。另一種是瓣膜替換術(shù)，就是切除病變瓣膜，將新的瓣膜置入，以風(fēng)濕性心臟病為主，國(guó)內(nèi)此類手術(shù)占大多數(shù)。

當(dāng)瓣膜出現(xiàn)病變時(shí)發(fā)生兩種情況：一是瓣膜口出現(xiàn)狹窄，相當(dāng)于門開不全，血流在心內(nèi)受阻，流通不暢；二是瓣膜關(guān)閉不全，就相當(dāng)于門關(guān)不攏,使得心臟收縮時(shí)血流會(huì)向前、后兩個(gè)方向流動(dòng)。這兩種情況的出現(xiàn)，均會(huì)造成心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重，機(jī)體供血不足，肺部淤血，久而久之導(dǎo)致心臟衰竭和一系列的機(jī)體損害，危及生命。 1）瓣膜狹窄造成瓣膜不能完全開放，當(dāng)心室舒張的時(shí)候，血流不能順利通過(guò)瓣膜進(jìn)入心室，心臟肌肉需要加倍工作，將血液泵入，加重了心臟的負(fù)擔(dān)。 2）瓣膜關(guān)閉不全，是指瓣膜在關(guān)閉的時(shí)候，不能完全閉合，血液向相反的方向倒流。同樣造成心臟負(fù)荷的加重。

心臟瓣膜的解剖功能如同我們?cè)谌粘Ｉ钪忻刻煨枰鋈爰议T，當(dāng)家門出現(xiàn)開不開、關(guān)不上或關(guān)不嚴(yán)的情況時(shí)，必然是家中的大問(wèn)題，必須經(jīng)過(guò)修理或更換，才能恢復(fù)門的功能。同樣，不論什么原因只要造成瓣膜機(jī)械性的功能損害如出現(xiàn)瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，而不是由于心臟擴(kuò)大造成的功能性關(guān)閉不全，這種機(jī)械性的瓣膜狹窄和關(guān)閉不全是不能通過(guò)藥物治療來(lái)恢復(fù)原來(lái)的結(jié)構(gòu)和功能的。盡管某些藥物可以通過(guò)調(diào)整心臟的節(jié)律，增加或減少心臟的收縮功能，調(diào)節(jié)周圍血管的阻力，使機(jī)體達(dá)到一種在病理?xiàng)l件下最佳的血流動(dòng)力學(xué)的平衡狀態(tài)，促使患者的癥狀減輕或消失，但沒(méi)有一種藥物能治療瓣膜本身的病變，既不能使狹窄的瓣膜口開大，也不能使關(guān)閉不全的瓣膜恢復(fù)關(guān)閉的功能。另一方面，瓣膜的病變?nèi)詫⒗^續(xù)發(fā)展，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后或因?yàn)橛昧?，或因?yàn)榍榫w激動(dòng)，又會(huì)出現(xiàn)新的不平衡并再次出現(xiàn)臨床癥狀。當(dāng)瓣膜病變嚴(yán)重到一定的程度，必須經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，才能恢復(fù)瓣膜的功能，也只有當(dāng)瓣膜的功能得到恢復(fù)，心臟的功能才能得到恢復(fù)，患者才能恢復(fù)健康和活力。通過(guò)手術(shù)恢復(fù)心臟瓣膜的功能已經(jīng)成為治療瓣膜病的常用方法。心臟瓣膜關(guān)閉不全主要分為二尖瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全兩種。二尖瓣關(guān)閉不全的內(nèi)科常見病因有風(fēng)心病 二尖瓣脫垂 冠心病 腱索斷裂 二尖瓣環(huán)和環(huán)下鈣化 感染性心內(nèi)膜炎 左心室顯著擴(kuò)大 先天性畸形等 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見于風(fēng)心病 先天性畸形 主動(dòng)脈瓣粘液樣變性 感染性心內(nèi)膜炎 外傷 主動(dòng)脈夾層 人工瓣膜破裂、強(qiáng)直性脊柱炎 二者的病程發(fā)展都有共同的特點(diǎn)，就是心臟功能代償期較長(zhǎng)，患者可以在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)沒(méi)有明顯的臨床癥狀，癥狀早期患者也可以通過(guò)藥物治療短期內(nèi)緩解癥狀，這些往往都造成患者認(rèn)為自身病變較輕，可以繼續(xù)保守治療。臨床有統(tǒng)計(jì)，目前超過(guò)四成患者因?yàn)槭軅鹘y(tǒng)就醫(yī)觀念的影響，認(rèn)為心臟病手術(shù)花費(fèi)高，手術(shù)效果不好、死亡率高，因而對(duì)心臟病手術(shù)有一種恐懼心理，往往錯(cuò)過(guò)了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，并出現(xiàn)嚴(yán)重后果，相當(dāng)一部分人因此發(fā)生猝死。作者近期遇到這樣一個(gè)病例：一位60歲女性患者，1年以前即有輕度胸悶、乏力癥狀，行心臟超聲示二尖瓣中度返流，左心室增厚、左心房肥大，左心室射血分?jǐn)?shù)下降，醫(yī)生建議行二尖瓣置換手術(shù)治療，但患者服用強(qiáng)心、利尿藥物后自覺(jué)癥狀明顯減輕，再加上受傳統(tǒng)就醫(yī)觀念影響恐懼心臟手術(shù)，于是選擇繼續(xù)保守治療。1年后癥狀明顯加重，而且出現(xiàn)心房纖顫，血栓形成造成腦梗塞半側(cè)肢體偏癱，心臟超聲顯示左心室亦明顯擴(kuò)大，左心室射血分?jǐn)?shù)大幅下降，先后走了好幾家醫(yī)院醫(yī)生都不敢做。他到我科后說(shuō)，我現(xiàn)在決心很大，即使是有可能死在手術(shù)臺(tái)上我也要做。問(wèn)題是，只有決心是不解決問(wèn)題的。這個(gè)手術(shù)在兩年前大約5萬(wàn)元就夠了，目前由于手術(shù)難度增加，估計(jì)做下來(lái)要15萬(wàn)元到20萬(wàn)元，醫(yī)生也不敢做。現(xiàn)在我們正在調(diào)理他的身體狀況，看有沒(méi)有可能爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)。目前在符合手術(shù)指證的情況下，病人選擇早期擇期手術(shù)成功率是99%，而且手術(shù)后3-6個(gè)月，絕大部分的患者心功能都可以恢復(fù)，手術(shù)后可以做許多手術(shù)前不能作的事情，獲得良好的生活質(zhì)量。如果心臟病變進(jìn)入失代償期，手術(shù)成功率僅僅50-80%，即使是安全渡過(guò)手術(shù)期，手術(shù)后恢復(fù)也需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，甚至部分患者心功能不能完全恢復(fù)正常。希望人們都能樹立有病要“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的觀念，給自己機(jī)會(huì)，也給大夫機(jī)會(huì)。下面是瓣膜關(guān)閉不全的手術(shù)指征：二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)指征： 1.無(wú)癥狀的中度二尖瓣關(guān)閉不全病人，符合以下任何一種情況即應(yīng)手術(shù)：(1)心功能有減退存在，EF<0.55；(2)左室擴(kuò)大，LVESD>50mm，LVEDD>70mm；(3)活動(dòng)受限，活動(dòng)后肺嵌壓出現(xiàn)異常升高；(4)靜止?fàn)顟B(tài)下肺動(dòng)脈高壓；(5)心房纖顫。2.有癥狀出現(xiàn)，不論正?；虍惓Ｐ墓δ?，應(yīng)予手術(shù)。當(dāng)EF<0.3，是否手術(shù)，應(yīng)視病人具體情況個(gè)別處理。 3.無(wú)癥狀，反流量中度嚴(yán)重的病人，心腔大小LVESD<50mm，LVEDD<70mm，EF，F(xiàn)S正常，應(yīng)該每6個(gè)月隨訪一次，一旦出現(xiàn)異常情況，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)指征：（1）有癥狀，病人出現(xiàn)呼吸困難，勞力性疲倦、心絞痛、胸痛等癥狀，是絕對(duì)手術(shù)指征。（2）無(wú)癥狀，有如下指標(biāo)應(yīng)該予以手術(shù)： ① LVESD 接近55mm；②LVPSWS<80.0kpa(600mmHg)；③ LVPSWS<30.1kpa(235mmHg)； ④ FS 接近 25%； ⑤ EF 接近 50%（超聲檢查）；⑥出現(xiàn)活動(dòng)后氣短。（3）無(wú)癥狀，檢查未達(dá)上述指標(biāo)，每半年隨訪一次，如左室大小達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)左室功能不全者，應(yīng)立即手術(shù)。