昨天的手術(shù)病人是劉阿姨來自安徽，78歲，是嚴(yán)重的二尖瓣，主動脈瓣關(guān)閉不全，在女兒的安排下特地從家鄉(xiāng)到上海找到我，要求治療。初次看到劉阿姨，我也暗暗吃了一驚，年紀(jì)大也算了（我們現(xiàn)在的手術(shù)病人都偏大，一般都在70歲以上），關(guān)鍵是長期心臟瓣膜病，心力衰竭導(dǎo)致病人長期營養(yǎng)不良，腹水，胸水，消瘦，看到本人就是一種皮包骨頭的感覺，她這種情況在醫(yī)學(xué)上叫惡液質(zhì)，就是極度營養(yǎng)不良，這種情況也見于腫瘤引起的營養(yǎng)不良。劉阿姨坐在哪兒都在喘，睡覺不能平臥。哎，是個嚴(yán)重的瓣膜病，心源性惡液質(zhì)的病人。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已經(jīng)治療了兩個多月，越來越重！已到了活不下去的地步！首先，我給劉阿姨強心，利尿，擴(kuò)血管治療心衰，還好，劉阿姨對藥物反應(yīng)還是比較敏感！入院當(dāng)天晚上，由于人舒服了，睡了個久違的好覺！術(shù)前慢慢調(diào)整，一方面調(diào)整心功能，一方面靜脈輸入高蛋白，高脂肪營養(yǎng)，還過去欠下的債吧。慢慢地，劉阿姨有勁了，臉色紅潤了，小便多了，白蛋白也慢慢上來了。一轉(zhuǎn)眼，一個月過去了，劉阿姨能在病房走廊能走一個來回了。。。我覺得手術(shù)時機成熟了！昨天，手術(shù)進(jìn)行的艱苦而順利，手術(shù)中只進(jìn)行了一次心臟灌注，體外循環(huán)時間降到最低，心肌保護(hù)很好！手術(shù)中置換了二尖瓣，主動脈瓣，修復(fù)了三尖瓣！今天早上順利拔除氣管插管！當(dāng)然，今后還有感染關(guān)，呼吸關(guān)，臟器功能關(guān)要過，我祝愿劉阿姨能順利恢復(fù)！這個病人給我們的啟示是，病變早期達(dá)到手術(shù)要早期治療，一拖再拖只能把疾病復(fù)雜化。當(dāng)然，一旦到了這個程度，也還是要相信醫(yī)生，盡量早期治療。

人體的心臟如同一個動力血泵，推動全身血液反復(fù)循環(huán)，維持各器官組織新陣陳代謝。心臟有四個瓣膜：主動脈瓣，二尖瓣，骯動脈瓣，三尖瓣。這些瓣膜如同一個個“單向活門”，保證血液循環(huán)向一定方向和通過一定流量。假如瓣膜因先天性畸形或后天性風(fēng)濕，細(xì)菌感染發(fā)生病變，就會失去正常的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，發(fā)生狹窄或關(guān)閉不全，導(dǎo)致通過血液受阻或返流，從而影響心臟“血泵”功能，久之，心臟肥大“泵衰竭”，威脅生命。心臟瓣膜病早期臨床癥狀是悸，氣促，易患呼吸道感染，心力衰竭時出現(xiàn)浮腫，陣發(fā)性呼吸困難，肝大，尿少，心律不齊等。輕度的先天性瓣膜病可觀察，隨訪，早期的風(fēng)濕瓣膜病也可藥物治療，一旦臨床癥狀明顯，心功能減退，就應(yīng)考慮手術(shù)。瓣膜手術(shù)包括瓣膜交界分離術(shù)，瓣膜修補術(shù)和瓣膜置換術(shù)。對于先生性的瓣膜裂，瓣葉脫垂，才先人后己性退行性病變或輕度風(fēng)濕性瓣膜關(guān)閉不全，修補手術(shù)?？沙晒Φ刂亟ò昴すδ?，對于瓣膜畸形嚴(yán)重，或有增厚鈣化，僵硬變，或細(xì)菌性贅生物，需要切除瓣膜，換置人工瓣。目前臨床上應(yīng)用的人工瓣膜種類很多，主要分為兩大類：一類是用人工材料（如硅膠，高分子聚合物等）制成的人工機械瓣，另一類是用同種或異種生物組織制成的生物組織瓣膜。機械瓣膜耐久性好，不易失效，但有血栓栓塞危險，需要長期服藥抗凝，生物瓣膜不需抗凝治療，血栓發(fā)生率低，但易退行性變，鈣化，失效，故再次手術(shù)率較高?？傊?，到目前為止，國內(nèi)外許多專家還在繼續(xù)研究，努力尋找出一種既無血栓形成又不易損傷的完美人工心臟瓣膜。

心臟瓣膜病病人最常見的并發(fā)癥是心力衰竭，早期的癥狀常常是勞累后呼吸困難，胸悶、氣促、咳嗽，咯血，不能平臥和下肢浮腫。主動脈瓣病變的病人會出現(xiàn)胸痛，黑蒙和暈厥等。 懷疑患有心臟瓣膜病的病人應(yīng)做心臟彩超檢查，以得到確定診斷。同時應(yīng)做心電圖和x光胸片檢查，以了解是否合并心律失常，肺淤血或肺水腫。 治療方法選擇 瓣膜置換手術(shù)或瓣膜成型術(shù)。

1.心臟瓣膜是指什么? 每個人的心臟內(nèi)都有四組瓣膜。即連結(jié)左心室和主動脈的主動脈瓣、連結(jié)右心室和肺動脈的肺動脈瓣、連結(jié)左心房和左心室的二尖瓣和連結(jié)右心房和右心室的三尖瓣。它們均起單向閥門作用，使血液只能從一個方向流向另一個方面而不倒流。每個瓣膜由2～3個瓣葉組成，瓣葉正常時是菲薄的、光滑的、富有彈性的。 2.什么是心臟瓣膜病? 由于先天性或后天性的原因造成的瓣膜畸形或變形而引起血流障礙，稱作瓣膜病。后天性，特別是風(fēng)濕性心臟瓣膜病很常見，其瓣本身的改變較為明顯。瓣膜狹窄：因瓣口變形而使血流不暢。二尖瓣狹窄，主動脈瓣狹窄等。關(guān)閉不全：因瓣膜關(guān)閉不嚴(yán)而造成血流反流。簡單的講，心臟瓣膜就是門，瓣膜狹窄就相當(dāng)于門打不開，瓣膜關(guān)閉不全就相當(dāng)于門關(guān)不攏。 3.為什么有些病人需要換瓣? 瓣膜發(fā)生狹窄或關(guān)閉不全，失去單向閥門作用，而瓣膜的病變又不能用閉式擴(kuò)張術(shù)或成形術(shù)進(jìn)行有效的治療，此時則須在體外循環(huán)下通過外科手術(shù)的方法將原有的病變瓣膜切除，換上一個人造的心臟瓣膜，以恢復(fù)單向閥門的生理功能，解除或減輕癥狀。全世界每年都有成千上萬的病人由于接受了此種手術(shù)而獲得新生。我院從第一例換瓣手術(shù)至今已有30多年的歷史。臨床效果是肯定的。 4.二尖瓣關(guān)閉不全一定要換瓣膜嗎？ 瓣膜整形術(shù)有哪些優(yōu)缺點？ 二尖瓣關(guān)閉不全不一定都需要瓣膜置換。手術(shù)方式依據(jù)瓣膜病變程度和性質(zhì)而定。先天性、退行性二尖瓣關(guān)閉不全，以及部分風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全，都可以用瓣膜整形術(shù)修復(fù)病變的二尖瓣。相對于瓣膜置換術(shù)而言，瓣膜整形術(shù)對手術(shù)技術(shù)的要求較高，必須由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師根據(jù)其病變情況決定整形方式。整形術(shù)具有保留自身瓣膜結(jié)構(gòu)、不需長期抗凝治療的優(yōu)點，避免可能抗凝治療不當(dāng)帶來的危害。但是若病變繼續(xù)發(fā)展，則可能需要再次手術(shù)。 5.人造瓣膜分幾種? 換哪種瓣為好? 人造心臟瓣膜主要分為兩大類。一是機械瓣，二是生物瓣。前者是采用高科技合成材料裂解炭制成的，而后者是同時采用人工合成的高級材料和經(jīng)過復(fù)雜化學(xué)處理的生物瓣膜組織制成。各具有其特性和優(yōu)缺點。機械瓣的優(yōu)點是耐久性好，其缺點是需終生抗凝，抗凝出血或血栓栓塞率較高。然而，生物瓣膜置換術(shù)后不需要長期抗凝治療，但其耐久性有限。至于你適合置換哪種瓣膜，醫(yī)生會根據(jù)你的具體病情和要求進(jìn)行合適選擇。生物瓣 機械瓣 6.換瓣病人為什么要用抗凝治療? 抗凝治療需要多長時間？ 由于人工瓣膜(生物瓣膜或機械瓣)不是人體本身的組成，血液容易在人造瓣膜及其周圍發(fā)生凝固，造成血栓而影響人工瓣膜的功能，如果血栓脫落還可造成血管栓塞(腦栓塞、下肢動脈栓塞等)，對人有很大的危害。因此凡換瓣的病人都要進(jìn)行抗凝治療，防止血栓形成。生物瓣置換者術(shù)后一般只需要抗凝三個月，有心房纖顫者需抗凝六個月；而機械瓣置換者則需終生抗凝。 7.換瓣病人如何抗凝? 抗凝標(biāo)準(zhǔn)是如何確定的？ 抗凝的主要方法是口服抗凝藥片。常用的抗凝藥有華法令片等，阿期匹林也可用作輔助抗凝藥物。特殊情況下可以采取皮下注射低分子肝素維持抗凝治療。一般手術(shù)后拔除胸腔引流管或術(shù)后48小時以后開始口服抗凝藥片。為了不使抗凝藥過量或用藥不足，在術(shù)后定期抽血查凝血酶原時間(PT)及國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)。此項檢查可以反映抗凝治療作用的強弱，INR應(yīng)維持在2.0-2.5左右。換主動脈瓣INR可略低，換二尖瓣INR略高?？鼓幬镆欢ㄒ咳斩〞r定量服用并作好記錄！ 8.抗凝藥劑量不足或過量有哪些副作用? a)抗凝不足：由于抗凝藥用量不夠所造成。危害：血栓形成可導(dǎo)致瓣膜活動障礙，瓣膜音質(zhì)可有改變，甚至出現(xiàn)心衰等表現(xiàn)；腦血管栓塞可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，類似中風(fēng)；肢體動脈栓塞可出現(xiàn)肢體缺血，疼痛等癥狀。處理：出現(xiàn)上述情況應(yīng)及時就醫(yī)。 b)抗凝過量：由于抗凝藥用量過多所造成。危害：可導(dǎo)致各種出血等并發(fā)癥：血尿、粘膜出血如鼻出血、牙齦出血、傷口或潰瘍出血、有無皮膚出血點和出血性紫癜等；子宮出血，表現(xiàn)月經(jīng)增多或異常。處理：出現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時到醫(yī)院檢查，調(diào)整抗凝藥用量。甚至?xí)和Ｓ盟帯? 9.女性患者抗凝月經(jīng)過多怎么辦? 一般來說抗凝治療對月經(jīng)的影響不大，即使月經(jīng)比以往稍多或時間稍長，只要不嚴(yán)重就不必處理。如果月經(jīng)量明顯增多，則可在經(jīng)期適當(dāng)減少抗凝藥用量，待月經(jīng)過后恢復(fù)用量。如果抗凝治療后月經(jīng)失調(diào)，出血不斷應(yīng)去婦科就診，服用調(diào)經(jīng)藥物。另外育齡婦女抗凝治療中應(yīng)注意避孕，以免人工流產(chǎn)增加出血的危險。 10.瓣膜術(shù)后早期有哪些注意事項？ 手術(shù)后頭三個月是克服手術(shù)創(chuàng)傷，康復(fù)體質(zhì)的重要階段，應(yīng)注意以下事項： ⑴ 服藥：按時按量服藥。常用的藥包括抗凝藥、強心利尿藥，抗心律失常藥等。 ⑵ 預(yù)防感染：尤其呼吸道炎癥、牙周炎、皮膚癤腫、泌尿系感染等。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時控制。對不明原因的間歇或持續(xù)性發(fā)熱，不可亂投醫(yī)，亂用抗菌素。應(yīng)及時就醫(yī)。以免延誤治療。 ⑶ 飲食：注意增加營養(yǎng)，補充蛋白質(zhì)和維生素。不可過多或長期食用含維生素K豐富的食物：菠菜、胡羅卜、豬肝、蕃茄、菜花、鮮豌豆等。 ⑷ 心功能較差的患者應(yīng)限制飲水量，不宜吃太咸的食物，不宜進(jìn)食大量稀飯和湯類。飲酒可以影響華法令的代謝，因此在抗凝期間，就盡量不飲酒，更不能酗酒。 11.瓣膜術(shù)后何時能恢復(fù)活動和工作？ 手術(shù)后應(yīng)保持適當(dāng)?shù)幕顒恿?，以便在心功能恢?fù)的同時，增強體質(zhì)，提高生活質(zhì)量。其活動量應(yīng)注意量力而行，循序漸進(jìn)，以不引起心慌氣短為宜。不可整日臥床靜養(yǎng)。有的病人術(shù)后會感到脖子，肩部和胸部肌肉緊張，此時可做輕微的運動，放松肌肉，如慢慢抬胳臂高于您的頭部，或聳聳雙肩再放松，這樣反復(fù)鍛煉將會改善。胸骨的傷口通常六周即能愈合，因此在六周以內(nèi)不宜提重東西。安排好自己的早期休養(yǎng)生活，保持精神愉快，心情舒暢，樂觀自信。一般來說，術(shù)后三個月內(nèi)以休養(yǎng)為主。三個月后去醫(yī)院檢查，如心功能恢復(fù)滿意，體質(zhì)良好，則可逐步恢復(fù)勞動和工作，至于勞動強度則以不感勞累和心慌氣短為宜。 12.換瓣后需拔牙或做其它手術(shù)時該怎么辦? 換瓣手術(shù)以后需要拔牙或接受其它手術(shù)最好是在您的心功能狀態(tài)較好的情況下進(jìn)行。如果您是長期抗凝，在手術(shù)前應(yīng)暫停華發(fā)林，改用肝素治療。如系急癥手術(shù)則需要特殊的止血和防止出血處理。手術(shù)過程中醫(yī)生會仔細(xì)為您止血，術(shù)后24～48小時后無滲血可繼續(xù)華發(fā)林抗凝治療。 13.換瓣后服用其它藥物應(yīng)注意什么? 換瓣以后病人在服用抗凝藥的同時有時會因患其它疾病而需服用其它藥物，此時病人應(yīng)注意該藥是否對抗凝藥有影響，例如有的藥會增加抗凝藥的抗凝作用。這在醫(yī)學(xué)上稱為“協(xié)同作用”。另有一些藥物會減弱抗凝藥的作用，稱為“拮抗作用”?！皡f(xié)同作用”增加抗凝作用——需減少抗凝藥用量：阿司匹林、肝素、類固醇、芬必得、消炎痛、奎尼丁、水楊酸鹽、保泰松等?！稗卓棺饔谩睖p弱抗凝作用——需增加抗凝藥用量：維生素K、安眠藥、雌激素、口服避孕藥、利福平、巴比妥類藥物、某些感冒藥等。 14.女性換瓣術(shù)后能否懷孕生孩子? a)置換生物瓣的婦女可以正常懷孕生產(chǎn)。但注意：(1)至少待換瓣術(shù)后半年停用抗凝藥之后，心功能恢復(fù)良好方可考慮懷孕。(2)做好孕期保健，尤其防止圍產(chǎn)期心功能不全。 b)置換機械瓣的婦女由于需終生抗凝，應(yīng)慎重考慮。因為：(1)有報道在妊娠頭三個月服華法林有致胎兒畸形的危險。(2)抗凝過程中妊娠分娩增加出血的危險。當(dāng)然也有換機械瓣后順利妊娠分娩的報道。如果決定要孩子，應(yīng)多向心臟科和婦產(chǎn)科醫(yī)生咨詢，做好圍產(chǎn)期的特殊抗凝治療和保健。 15.換瓣術(shù)后的心律不齊怎么辦? 當(dāng)你感覺心跳不整齊時應(yīng)到醫(yī)院就診，查清心律不齊的類型。房性早搏——充分休息和服用洋地黃制劑可予以糾正。室性早搏——盡早控制。措施包括休息、補鉀、注射利多卡因、服用倍他樂克等藥物，但一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。心動過緩(心率小于60次／分)時暫時停用地高辛和?受體阻滯劑，待心率加快(大于70次／分)后再逐步恢復(fù)應(yīng)用地高辛。如果停用地高辛心率仍慢，并且有頭暈、心悸等不適，應(yīng)及時就診。心臟瓣膜病常伴有心房纖顫?？稍谶M(jìn)行抗凝治療的同時服用洋地黃制劑控制心率不致過快或不慢即可。 16.換瓣術(shù)后心臟有雜音正常嗎？ 換機械瓣后有時可聽到類似鐘表的金屬音，這屬正常現(xiàn)象，不必介意。由于置入的人工瓣膜的口徑相對正常人的瓣膜口徑要小一些，瓣膜置換術(shù)后有時可在心前區(qū)聽到輕度收縮或舒張期雜音(尤其是在主動脈瓣置換術(shù)后)，如果超聲心動圖顯示無瓣周漏，瓣膜活動良好，心功能恢復(fù)良好，這種雜音對血液動力學(xué)無影響，不必?fù)?dān)心。如果雜音發(fā)生變化，或出現(xiàn)新的雜音，并伴有心悸、氣短等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)，分析原因。 17.瓣膜術(shù)后何時到醫(yī)院復(fù)查？ 瓣膜置換術(shù)或瓣膜整形術(shù)后早期復(fù)查較頻繁，2-3周需要到醫(yī)院復(fù)查抗凝治療情況，以及心功能恢復(fù)情況。若遇到下列情況請到醫(yī)院去檢查：①胸痛而不是傷口痛。②心臟瓣膜開合聲音突然變化或消失，心律失常，即心跳不規(guī)則。③心率低于60次/分，或高于120次/分。④持續(xù)發(fā)燒達(dá)三天以上，身體任何部位有感染時。⑤出現(xiàn)浮腫，體重突然增加超過2公斤時。⑥呼吸短促，心慌，咯泡沫血痰時。⑦無原因的惡心，嘔吐，鞏膜及周身皮膚出現(xiàn)黃疸時。⑧有皮下出血點，大便顏色變黑變暗，尿液顏色變紅等出血現(xiàn)象時。⑨突然暈厥，昏迷，偏癱或下肢疼痛，發(fā)涼，蒼白時。

老太太近來一直感覺活動后胸悶氣促，有越來越重的趨勢。于是來醫(yī)院就診。聽診發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)有明顯的收縮期雜音，考慮主動脈瓣狹窄。心臟彩超的檢查證實了這一點，主動脈瓣重度狹窄，鈣化嚴(yán)重?？紤]到老太太人比較胖，年齡也偏大，要排除冠心病的可能，因此又做了冠狀動脈造影。結(jié)果發(fā)現(xiàn)其冠狀動脈左主干和前降支有狹窄，并且右冠和回旋之都由側(cè)枝供應(yīng)血流。因此手術(shù)方案為：主動脈瓣置換+冠狀動脈搭橋。 手術(shù)中，我們發(fā)現(xiàn)患者的主動脈瓣是先天性二葉式畸形，鈣化很嚴(yán)重，右冠狀動脈開口異常，在左冠狀動脈開口旁，且非常小。這種情況并不常見。我們?yōu)榛颊叽盍巳鶚颍脫Q了主動脈瓣。手術(shù)后患者恢復(fù)很順利，第三天就轉(zhuǎn)出了監(jiān)護(hù)病房。 老年性主動脈瓣病變是一種比較常見的老年心臟病，隨著國人壽命延長、經(jīng)濟(jì)條件好轉(zhuǎn)，這種病發(fā)病率逐年增高。主動脈瓣二葉畸形到了后期往往會發(fā)生鈣化狹窄，需要手術(shù)。此類患者因年事已高，須考慮到合并冠心病的可能性，如同時有冠脈狹窄，必須同期手術(shù)。才能保證患者的安全。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 男60，曾患心梗，此次突然休克，住院醫(yī)治。 心梗經(jīng)藥物治療有緩解。但時常大汗淋漓 請給治療建議北京阜外醫(yī)院心血管內(nèi)科李崇劍：加強心衰控制，心功能太差了，做不了支架，系統(tǒng)治療好轉(zhuǎn)后可以考慮外科。但非常困難，需要治療很長時間，花錢?；颊撸褐x謝您給我的回復(fù)，現(xiàn)已治療了一段時間，沒有好轉(zhuǎn)，反而有加重的趨勢。這里的醫(yī)生告訴我們回家養(yǎng)著。依現(xiàn)在的醫(yī)療條件，難道他這也成了不治之癥？我們真是沒了辦法，希望得到您的幫助。北京阜外醫(yī)院心血管內(nèi)科李崇劍：醫(yī)學(xué)就是這樣，科學(xué)進(jìn)步就這速度，醫(yī)生不是能治百病的，回家養(yǎng)著吃藥也是治療，并不是不治之癥?；颊撸焊兄x您的回復(fù)，我們會積極治療，有信心等待病情的好轉(zhuǎn)。再來請您幫助！

目的 總結(jié)二尖瓣既往有閉式擴(kuò)張術(shù)、瓣膜成形術(shù)、瓣周漏及生物瓣失功等病人的二尖瓣再次手術(shù)的經(jīng)驗。 方法 自1998年1月至2005年8月，實施心臟二尖瓣再次手術(shù)159例(其中急癥手術(shù)3例)。其中二尖瓣閉式擴(kuò)張后再狹窄105例，二尖瓣成形術(shù)后復(fù)發(fā)性瓣膜病變26例，瓣周漏11例，生物瓣衰敗8例，人工瓣膜機械功能障礙6例，人工瓣膜心內(nèi)膜炎3例。再次手術(shù)方式包括二尖瓣置換，二尖瓣和主動脈瓣雙瓣置換，二尖瓣和三尖瓣雙瓣置換等。兩次手術(shù)間隔時間1~21年。 結(jié)果 全組術(shù)后死亡12例，占7.5%，早期死亡主要原因為術(shù)后低心排綜合征、惡性心律失常、多臟器功能衰竭與腎功能衰竭，術(shù)前心功能Ⅳ級者手術(shù)死亡7例，死亡率為15.6％（7/45例）；全組術(shù)后較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為14.5％（23/159例）。與前期（1998.01－2001.12）相比，2002年以來，手術(shù)例數(shù)明顯增加，手術(shù)并發(fā)癥降低（P< 0.05），同時死亡率降低（P< 0.05）。結(jié)論 二尖瓣再次手術(shù)危險因素包括術(shù)前心功能差、合并其它重要臟器功能不全、體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間長等。針對這些因素積極防治，可以進(jìn)一步降低這類病人手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。二尖瓣再次手術(shù)多見的原因為閉式擴(kuò)張術(shù)后再狹窄、成形術(shù)后再發(fā)病變、生物瓣衰敗、瓣周漏，少見原因為人工機械瓣功能障礙和感染性心內(nèi)膜炎[1,2]。其中復(fù)發(fā)性心臟瓣膜病患者瓣膜多已鈣化、卷縮與畸形，再次分離或術(shù)中成形的風(fēng)險較大，因此多數(shù)選擇行瓣膜置換術(shù)[3]。本組159例中瓣膜置換術(shù)為156例，占98％，另有瓣周漏3例，由于瓣膜功能狀況良好，漏口較小，直接行瓣周漏修補術(shù)。二尖瓣再次手術(shù)并發(fā)癥和死亡率均較首次手術(shù)為高，其主要風(fēng)險包括以下幾個方面[4-6]。首先，這類患者多數(shù)年齡較大、病史較長、心功能差，部分病人合并嚴(yán)重的其它臟器疾病，同時由于部分病人到癥狀較為嚴(yán)重時才就診，錯過了最佳手術(shù)時機，使得臨床診治難度增大。其次，原胸部正中劈開切口，因胸骨后組織與心包及心肌發(fā)生廣泛致密的粘連，再次手術(shù)切開與分離時，可導(dǎo)致大血管、心室壁損傷，引起難以控制的大出血；廣泛粘連導(dǎo)致心臟在心包內(nèi)呈固定狀態(tài)，瓣膜顯露困難（尤其是二尖瓣），手術(shù)難度增加，延長了手術(shù)時間，使得術(shù)后各種并發(fā)癥明顯增加。另外，對于瓣膜急性功能障礙引起的血流動力學(xué)障礙患者，由于必須限期或急癥手術(shù)，不能進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備。本組共計死亡12例，總死亡率占7.5%，其中急診手術(shù)死亡率為33.3%（1/3例），術(shù)前心功能Ⅳ級者手術(shù)死亡率為15.6％（7/45例）。術(shù)后早期死亡10例，主要原因為術(shù)后低心排、惡性心律失常、多臟器功能衰竭與腎功能衰竭等；術(shù)后發(fā)生較嚴(yán)重并發(fā)癥23例，占總數(shù)14.5％，主要為心、肺、腎等重要臟器功能障礙。綜合以上分析，作者認(rèn)為二尖瓣再次手術(shù)危險因素主要為術(shù)前心功能差、合并其它重要臟器功能不全、體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間長等[7,8]。近年來，針對主要風(fēng)險，我們采取了一些措施，使得手術(shù)死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少（P< 0.05，見表1）。首先，重視術(shù)前充患者心功能和全身狀況，正確掌握手術(shù)指征和時機，合理設(shè)計手術(shù)方案；其次，術(shù)中鋸開胸骨及分離粘連時注意大出血的發(fā)生，以免損傷心肌及冠狀動脈，一旦心肌撕裂出血，裂口較小者用Prolene線帶墊片褥式縫合，裂口較大者迅速建立體外循環(huán)，在心內(nèi)手術(shù)完畢后，再縫合裂口，對估計粘連較重者，解剖股動靜脈備用，如升主動脈插管困難，可經(jīng)股動脈插管供血；此外，復(fù)跳后適當(dāng)延長輔助時間至心率血壓滿意，心臟收縮有力后停機，對高齡，心臟大，心律不穩(wěn)者安置臨時起搏導(dǎo)線備用；另外，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測，注意心肺腎功能的狀況，必要時盡早應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或腎替代治療（CRRT）。

瓣膜病的外科手術(shù)治療主要分兩種方法： （1）瓣膜成形術(shù)，即對損害的瓣膜進(jìn)行修復(fù)；通常用于病變輕微的二尖瓣或三尖瓣。 （2）瓣膜置換術(shù)，用人工機械瓣或生物瓣進(jìn)行替換。 對于嚴(yán)重的心臟瓣膜病變，特別是風(fēng)濕性心臟瓣膜病，多選擇瓣膜置換術(shù)。

在我們的行醫(yī)歷程中，經(jīng)常會遇到部分嚴(yán)重心臟瓣膜病的患者，由于各種因素的影響（經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、對心臟手術(shù)的恐懼、醫(yī)療知識的匱乏、甚至部分內(nèi)科醫(yī)師不恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)等）延誤了最佳的手術(shù)治療時機，生活質(zhì)量非常差、預(yù)期壽命常常不到1年，此時才來醫(yī)院就診。對于此類患者，外科手術(shù)風(fēng)險極大、遠(yuǎn)期療效較差，甚至更有一些患者已經(jīng)喪失手術(shù)機會。因此，患有心臟瓣膜病患者，應(yīng)該及時去大醫(yī)院心臟外科進(jìn)行系統(tǒng)的診治，謹(jǐn)慎評估手術(shù)時機，采取恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?。千萬不要讓輕癥瓣膜病發(fā)展至重癥瓣膜病。重癥的心臟瓣膜病標(biāo)準(zhǔn)1、超標(biāo)巨大左室 左室短軸舒張末內(nèi)徑（LVEDD）>70mm，左室短軸收縮末內(nèi)徑（LVESD）〉5Omm，EF<0.5，F(xiàn)S〈 0.25，心胸比>0.70。2、小左室 左室舒張末容積指數(shù)（EDVI）≤60ml/m2 ，心肌重量指數(shù) （LVWI）≤70g/m2 ，提示左室萎縮。3、心臟惡液質(zhì) 心功能不全，伴內(nèi)分泌、代謝、營養(yǎng)、凝血機制等系列障礙。心功能Ⅲ--IV級，標(biāo)準(zhǔn)體重的85%以下，肝腫大，腹水，心胸比0.80以上，肝、腎、肺等臟器中度以上功能不全。

二尖瓣與主動脈瓣聯(lián)合瓣膜病變因各個瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的不同聯(lián)合方式，對左心室病理形態(tài)學(xué)的改變及血流動力學(xué)的影響特點不同，其病程進(jìn)展也不一樣。瓣膜置換術(shù)前，多數(shù)病人一種瓣膜病變的征象?？裳谏w或減輕合并的另一瓣膜病變的征象；一種病變可能減輕或消除另一病變瓣膜產(chǎn)生的血流動力學(xué)的改變。少數(shù)病人兩個瓣膜病變可以互相加重血流動力學(xué)的改變。因而有的聯(lián)合瓣膜病者，有較長時間的代償期間，沒有或僅有輕微的臨床癥狀，但心肌的病理改變、心功能的損害卻逐漸加重，甚至發(fā)生不可逆的損害，此時即使施行了心臟瓣膜置換手術(shù)，糾正了瓣膜的病變，但預(yù)后也不良。如二尖瓣狹窄合并主動脈瓣狹窄者，左室低容量負(fù)荷(二尖瓣狹窄造成)以及高壓力負(fù)荷(主動脈辨狹窄造成)，使得左室心肌向心性肥厚，左心腔逐漸變小，心肌間質(zhì)纖維化增加，心肌內(nèi)小動脈腔狹窄或阻塞，心肌萎縮與順應(yīng)性降低，左室功能出現(xiàn)不可逆損害。二尖瓣、主動脈瓣置換術(shù)后，盡管左室負(fù)荷得到了改善，但不可逆的心功能的損害嚴(yán)重影響著手術(shù)療效，使預(yù)后不良。有的聯(lián)合瓣膜病中，因一種瓣膜病變可減輕另一種瓣膜病變的損害，手術(shù)預(yù)后較好。再如二尖瓣狹窄合并主動脈瓣關(guān)閉不全者，因二尖瓣狹窄使左室舒張期充盈血量減少，左室每搏血量減少，因此主動脈瓣關(guān)閉不全的反流量也相應(yīng)降低，左室的心肌擴(kuò)大、肥厚的進(jìn)展變慢，代償階段延長，手術(shù)時機的選擇也較寬，瓣膜置換術(shù)的預(yù)后良好。二尖瓣關(guān)閉不全合并主動脈瓣關(guān)閉不全，則為左心室容量負(fù)荷過重，心室發(fā)生代償性擴(kuò)大與心肌離心性肥厚，當(dāng)心腔擴(kuò)大與心肌肥厚相適應(yīng)時，心臟代償可使病人在較長時間內(nèi)無或僅有輕微的癥狀。但是，一旦心臟進(jìn)入失代償期，則癥狀迅速加重，病情惡化。此類病人應(yīng)盡早手術(shù)，否則心肌損害發(fā)展至不可逆的程度時，預(yù)后則較差。二尖瓣關(guān)閉不全合并主動脈瓣狹窄，因左室前向性射血受阻，而反流入低壓的左心房，使左房擴(kuò)大與壓力增高，繼之引起肺血管與有心功能的損害；同時左室舒張期接受過多的左房內(nèi)血流容量負(fù)荷，左室也擴(kuò)大。此類病人在發(fā)生左心衰或嚴(yán)重肺動脈高壓之前手術(shù)，效果較理想。