心瓣膜疾病是一組重要的心血管疾病。近年來(lái)，心瓣膜疾病的診斷與治療取得了重大進(jìn)步。ACC和AHA于2006年8月發(fā)表《心瓣膜疾病治療指南（2006年修訂版）》，該指南涵蓋了心瓣膜疾病的診斷與治療的各個(gè)方面，反映了該領(lǐng)域的最新進(jìn)展，是指導(dǎo)瓣膜疾病臨床實(shí)踐的一個(gè)綱領(lǐng)性文件。一、一般原則 （一）超聲心動(dòng)圖檢查的強(qiáng)適應(yīng)證 1. 舒張期心臟雜音、連續(xù)性心臟雜音、全收縮期心臟雜音、收縮晚期心臟雜音、與噴射性喀喇音有關(guān)的心臟雜音或心臟雜音放射到頸或背部的無(wú)癥狀患者。 2. 有心力衰竭、心肌缺血和（或）梗死、暈厥、血栓栓塞、感染性心內(nèi)膜炎癥狀或體征或器質(zhì)性心臟病臨床表現(xiàn)的心臟雜音患者。 3. ≥3級(jí)收縮中期心臟雜音的無(wú)癥狀患者。 （二）心內(nèi)膜炎預(yù)防治療的強(qiáng)適應(yīng)證 1. 人工心臟瓣膜患者和有感染性心內(nèi)膜炎病史的患者。 2. 復(fù)雜性發(fā)紺型先天性心臟病患者（即，單心室、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位和Fallot四聯(lián)癥）。 3. 外科手術(shù)建立體循環(huán)-肺特環(huán)分流的患者。 4. 先天性心臟瓣膜畸形尤其是那些主動(dòng)脈瓣二瓣畸形患者，后天瓣膜功能不全的患者（即，風(fēng)濕性心臟病）。 5. 做過(guò)瓣膜修復(fù)術(shù)的患者。 6. 肥厚型心肌病有隱匿性或靜息性梗阻的患者。 7. 二尖瓣脫垂患者并且聽(tīng)診有瓣膜反流和（或）超聲心動(dòng)圖檢查顯示瓣葉增厚。 （三）風(fēng)濕熱二級(jí)預(yù)防的強(qiáng)適應(yīng)證  風(fēng)濕熱伴或不伴風(fēng)濕性心肌炎的患者（包括二尖瓣狹窄患者），應(yīng)當(dāng)接受預(yù)防治療，防止風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。 二、特殊心瓣膜損害 （一）主動(dòng)脈瓣狹窄 1. 超聲心動(dòng)圖檢查（成像、頻譜和彩色多普勒）的強(qiáng)適應(yīng)證 （1）診斷和評(píng)估主動(dòng)脈瓣狹窄的嚴(yán)重程度。 （2）評(píng)估主動(dòng)脈瓣狹窄患者左心室室壁厚度、大小和功能。 （3）再次評(píng)估主動(dòng)脈瓣狹窄診斷明確并且癥狀或體征發(fā)生變化的患者。 （4）評(píng)估主動(dòng)脈瓣狹窄患者妊娠期間血流動(dòng)力學(xué)異常的嚴(yán)重程度和左心室功能。 （5）應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查再次評(píng)估無(wú)癥狀患者：嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄每年一次。中度主動(dòng)脈瓣狹窄每1～2年一次。輕度主動(dòng)脈瓣狹窄每3～5年一次。 2. 心導(dǎo)管檢查的強(qiáng)適應(yīng)證 （1）有冠狀動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)的主動(dòng)脈瓣狹窄患者，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)前行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。 （2）有癥狀患者無(wú)創(chuàng)性檢查結(jié)果不肯定或無(wú)創(chuàng)性檢查與臨床結(jié)果判斷主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重程度不符時(shí)，采用心導(dǎo)管檢查測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)，評(píng)估主動(dòng)脈瓣狹窄的嚴(yán)重程度。 （3）主動(dòng)脈瓣狹窄患者考慮做肺動(dòng)脈自體移植（Ross手術(shù)）并且無(wú)創(chuàng)性檢查不能發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈起源時(shí)，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)前做冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。 3. 評(píng)估低血流/低壓差主動(dòng)脈瓣狹窄的相對(duì)適應(yīng)證 （1）多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查可以評(píng)估低血流/低壓差主動(dòng)脈瓣狹窄和左心室功能不全患者。 （2）心導(dǎo)管檢查采用滴注多巴酚丁胺方法測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)，有助于評(píng)估低血流/低壓差主動(dòng)脈瓣狹窄和左心室功能不全患者。 4. 主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)證 （1）有癥狀嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者。 （2）嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者行外科冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)時(shí)。 （3）嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者行主動(dòng)脈瓣等瓣葉外科手術(shù)時(shí)。 （4）嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者并且左心室收縮功能不全（射血分?jǐn)?shù)＜0.50）時(shí)。 5. 主動(dòng)脈瓣球囊瓣膜成形術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證 （1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的主動(dòng)脈瓣狹窄成人患者主動(dòng)脈瓣置換術(shù)高危時(shí)，可以施行主動(dòng)脈球囊瓣膜成形術(shù)，作為后繼施行外科手術(shù)的橋梁。 （2）主動(dòng)脈瓣狹窄成人患者由于嚴(yán)重疾病不能施行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)時(shí)，可以施行主動(dòng)脈球囊瓣膜成形術(shù)作姑息治療。 （二）主動(dòng)脈瓣反流 1. 診斷與最初評(píng)估的強(qiáng)適應(yīng)證 （1）超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)當(dāng)用于證實(shí)有否急性或慢性主動(dòng)脈瓣反流及其嚴(yán)重程度。 （2）超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)當(dāng)用于證實(shí)診斷與評(píng)估慢性主動(dòng)脈瓣反流（包括瓣膜形態(tài)和主動(dòng)脈根部大小及形態(tài)）的原因，應(yīng)當(dāng)用于評(píng)估左心室肥厚、大?。慈莘e）和收縮功能。 （3）超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)當(dāng)用于主動(dòng)脈根部擴(kuò)大的患者，評(píng)估反流和主動(dòng)脈擴(kuò)大的嚴(yán)重程度。 （4）超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)當(dāng)用于無(wú)癥狀嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流患者定期再次評(píng)估左心室大小和功能。 （5）核素心血管顯像或磁共振成像應(yīng)當(dāng)用于主動(dòng)脈瓣反流患者初次和序列評(píng)估靜息狀態(tài)下左心室容積和功能以及超聲心動(dòng)圖檢查異常者。 （6）超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)當(dāng)用于新發(fā)癥狀或癥狀變化患者再次評(píng)估輕度、中度或重度主動(dòng)脈瓣反流。 2. 藥物治療的強(qiáng)適應(yīng)證 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流患者伴有癥狀或左心室功能不全，由于心臟或非心臟因素不主張施行外科手術(shù)治療時(shí)，有指征長(zhǎng)期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療。 3．心導(dǎo)管檢查的強(qiáng)適應(yīng)證 （1）主動(dòng)脈瓣反流患者，在無(wú)創(chuàng)性檢查不能做出結(jié)論或與臨床表現(xiàn)不吻合時(shí)，有指征行主動(dòng)脈根部血管造影和測(cè)量左心室壓力等心導(dǎo)管檢查，評(píng)估反流嚴(yán)重程度、左心室功能或主動(dòng)脈根部大小。 （2）有冠狀動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)的患者，在主動(dòng)脈瓣置換術(shù)前有冠狀動(dòng)脈造影術(shù)指征。 4．主動(dòng)脈瓣置換術(shù)或主動(dòng)脈修復(fù)的強(qiáng)適應(yīng)證 （1）無(wú)論左心室收縮功能狀況如何，有癥狀嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流患者。 （2）慢性嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流和靜息左心室收縮功能不全（射血分?jǐn)?shù)≤0．50）的無(wú)癥狀患者。 （3）慢件嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流患者做外科冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或主動(dòng)脈等心臟瓣膜手術(shù)時(shí)。  （三）升主動(dòng)脈擴(kuò)張伴主動(dòng)脈瓣二瓣畸形的強(qiáng)適應(yīng)證 1．已知主動(dòng)脈瓣二瓣畸形患者應(yīng)當(dāng)做最初的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，確定主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈的直徑。 2．超聲心動(dòng)圖檢查不能確定主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈形態(tài)的主動(dòng)脈瓣二瓣畸形患者，有指征施行心臟磁共振成像或心臟計(jì)算機(jī)體層攝影。 3．主動(dòng)脈瓣二瓣畸形患者并且主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈擴(kuò)大（直徑＞4．0cm），應(yīng)當(dāng)采用超聲心動(dòng)圖儉查，心臟磁共振或計(jì)算機(jī)體層攝影，序列評(píng)估主動(dòng)脈根部和（或）升主動(dòng)脈的大小和形態(tài)，每年一次。 4．主動(dòng)脈瓣二瓣畸形患者如果主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈直徑＞5．0cm或直徑增加速度≥0．5cm／年，有指征施行外科修復(fù)主動(dòng)脈根部或置換升主動(dòng)脈。 5．主動(dòng)脈瓣二瓣畸形患者由于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致反流，如果主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈直徑＞4．5cm，則有指征修復(fù)主動(dòng)脈根部或置換升主動(dòng)脈。 （四）二尖瓣狹窄 1．二尖瓣狹窄超聲心動(dòng)圖檢查的強(qiáng)適應(yīng)證 （1）診斷為二尖瓣狹窄的患者，評(píng)估其血流動(dòng)力學(xué)異常的嚴(yán)重程度（評(píng)估壓力階差，二尖瓣面積和肺動(dòng)脈壓力），評(píng)估伴發(fā)的瓣膜損害，評(píng)估瓣膜形態(tài)（以決定是否適合行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)）。 （2）已知二尖瓣狹窄，有癥狀和體征患者的再評(píng)估。 （3）二尖瓣狹窄患者，當(dāng)靜息多普勒超聲心動(dòng)證據(jù)、臨床證據(jù)、癥狀和體征不一致時(shí)，應(yīng)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)估平均壓力階差和肺動(dòng)脈壓力。 （4）二尖瓣狹窄患者，應(yīng)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)估是否存在左心房血栓，對(duì)考慮進(jìn)行經(jīng)皮二尖瓣球囊瓣膜成形術(shù)的患者，進(jìn)一步評(píng)估二尖瓣反流的嚴(yán)重程度。 （5）當(dāng)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查不能夠提供二尖瓣狹窄患者充分的臨床數(shù)據(jù)時(shí)，應(yīng)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)估二尖瓣形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)情況。 2．抗凝治療 （1）二尖瓣狹窄和心房顫動(dòng)（陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性）患者。 （2）二尖瓣狹窄患者，以前有過(guò)栓塞事件，即便是竇性心律。 （3）二尖瓣狹窄患者伴有左心房血栓。 3．有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估的適應(yīng)證 （1）無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果未得出結(jié)論或無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果與臨床檢查對(duì)評(píng)估二尖瓣狹窄程度有分歧時(shí)，應(yīng)當(dāng)做心導(dǎo)管檢查評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)，從而評(píng)估二尖瓣狹窄的嚴(yán)重程度。 （2）多普勒平均壓力階差和瓣膜面積測(cè)定結(jié)果不一致的二尖瓣狹窄患者，有指征做心導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，包括左心室造影術(shù)（評(píng)估二尖瓣反流的嚴(yán)重程度）。 4．經(jīng)皮二尖瓣球囊瓣膜成形術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)證 （1）有癥狀（心功能NYHA分級(jí)Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ級(jí)）的中、重度二尖瓣狹窄和瓣膜形態(tài)適合經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)、沒(méi)有左心房血栓或中、重度二尖瓣反流的患者。 （2）無(wú)癥狀的中、重度二尖瓣狹窄、二尖瓣形態(tài)適合經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)、肺動(dòng)脈高壓（靜息肺動(dòng)脈收縮壓＞50mmHg或運(yùn)動(dòng)時(shí)＞60mmHg）、沒(méi)有左心房血栓或中、重度二尖瓣反流的患者。 5．二尖瓣狹窄外科手術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)證 （1）有癥狀（NYHA功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)）的中度、重度二尖瓣狹窄患者，下述情況有指征施行二尖瓣外科手術(shù)（盡可能施行修復(fù)術(shù)）：①?zèng)]有施行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)的能力；②盡管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴隨中、重度二尖瓣反流，禁忌施行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)；③有一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，瓣膜形態(tài)不適合經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)時(shí)。 （2）中、重度二尖瓣反流的有癥狀中、重度二尖瓣狹窄的患者，應(yīng)當(dāng)施行二尖瓣置換手術(shù)，除非進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)可以施行瓣膜修復(fù)術(shù)。 （五）二尖瓣脫垂 1．無(wú)癥狀患者的評(píng)估與處理 對(duì)沒(méi)有癥狀而有二尖瓣脫垂體征的患者，有指征做超聲心動(dòng)圖檢查，診斷二尖瓣脫垂，評(píng)估二尖瓣反流、瓣葉形態(tài)和左心室代償。 2．有癥狀患者的評(píng)估與處理 （1）有過(guò)短暫腦缺血發(fā)作的二尖瓣脫垂有癥狀患者，建議阿司匹林治療（75～325mg／d）。 （2）二尖瓣脫垂伴心房顫動(dòng)的患者，建議華法林治療用于年齡＞65歲的患者或高血壓、二尖瓣反流雜音或有心力衰竭病史的患者。 （3）二尖瓣脫垂伴心房顫動(dòng)、年齡＜65歲、沒(méi)有二尖瓣反流或心力衰竭病史的患者，建議阿司匹林治療（75～325mg／d）。 （4）二尖瓣脫垂伴有卒中病史的患者，建議華法林治療用于二尖瓣反流、心房顫動(dòng)或左心房血栓的患者。 （六）二尖瓣反流 1．經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查的適應(yīng)證  （1）懷疑二尖瓣反流的患者，評(píng)估左心室大小和功能、右心室和左心房面積、肺動(dòng)脈壓和二尖瓣反流的嚴(yán)重程度。 （2）為了解二尖瓣反流的具體狀況。 （3）沒(méi)有癥狀的中、重度二尖瓣反流患者，有指征每半年1次或每年1次做經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，監(jiān)測(cè)左心室功能（通過(guò)射血分?jǐn)?shù)和舒張末期內(nèi)徑）的情況。 （4）二尖瓣反流患者癥狀或體征改變時(shí)，評(píng)估二尖瓣瓣環(huán)情況和左心室功能。 （5）二尖瓣置換術(shù)后或二尖瓣修復(fù)術(shù)后，評(píng)估左心室大小和功能、二尖瓣血流動(dòng)力學(xué)。  2．經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查的適應(yīng)證 （1）評(píng)估瓣膜修復(fù)術(shù)可行性和指導(dǎo)修復(fù)術(shù)的患者，建立一個(gè)評(píng)估嚴(yán)重二尖瓣狹窄的解剖基礎(chǔ)。 （2）經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查不能提供二尖瓣反流嚴(yán)重程度、二尖瓣反流的基本情況和（或）左心室功能狀態(tài)診斷性信息的患者。 3．心導(dǎo)管檢查的適應(yīng)證 （1）無(wú)創(chuàng)檢查不能確定二尖瓣反流嚴(yán)重程度、左心室功能或判斷是否需要外科治療時(shí)，有指征做左心室造影和血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定。 （2）無(wú)創(chuàng)評(píng)估顯示肺動(dòng)脈高壓與嚴(yán)重二尖瓣反流程度不成比例時(shí)，有指征行血流動(dòng)力學(xué)檢查。 （3）對(duì)于判定嚴(yán)重二尖瓣反流程度，臨床表現(xiàn)與無(wú)創(chuàng)結(jié)果不符時(shí)，有指征行左心室造影和血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定。  （4）冠狀動(dòng)脈疾病高?；颊?，施行二尖瓣修復(fù)術(shù)或二尖瓣替換術(shù)前，有指征行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。 4．二尖瓣手術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)證 （1）有癥狀的急性嚴(yán)重二尖瓣反流患者。 （2）慢性嚴(yán)重二尖瓣反流和心功能NYHA分級(jí)Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ級(jí)，沒(méi)有嚴(yán)重的左心室功能不全的患者（嚴(yán)重左心室功能不全定義為射血分?jǐn)?shù)＜0．30）和（或）收縮期末期內(nèi)徑＞55mm的患者。 （3）沒(méi)有癥狀的慢性嚴(yán)重二尖瓣反流，輕、中度左心室功能不全，射血分?jǐn)?shù)0．30～0．60和（或）收縮期末期內(nèi)徑≥40mm的患者。  （4）需要外科手術(shù)的大多數(shù)嚴(yán)重慢性二尖瓣反流患者，建議進(jìn)行二尖瓣修復(fù)術(shù)而不是二尖瓣置換術(shù)，患者應(yīng)當(dāng)?shù)接卸獍晷迯?fù)經(jīng)驗(yàn)的外科中心手術(shù)。 （七）三尖瓣疾病 三尖瓣瓣膜修復(fù)術(shù)有益于需要二尖瓣外科手術(shù)同時(shí)合并嚴(yán)重三尖瓣反流的二尖瓣疾病患者。 三、感染性心內(nèi)膜炎的評(píng)估與處理 有感染性心內(nèi)膜炎危險(xiǎn)的患者，有無(wú)法解釋的發(fā)熱超過(guò)48小時(shí)，應(yīng)當(dāng)至少?gòu)牟煌课贿M(jìn)行2次血培養(yǎng)。 （一）心內(nèi)膜炎經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查的強(qiáng)適應(yīng)證 1．發(fā)現(xiàn)伴或不伴陽(yáng)性血培養(yǎng)的瓣膜贅生物，診斷感染性心內(nèi)膜炎。 2．在已知感染性心內(nèi)膜炎患者，確定瓣膜損害造成的血流動(dòng)力學(xué)改變的嚴(yán)重程度。 F_Hg(@YG-S 3．評(píng)估感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥（例如：膿腫、穿孔和分流）。 4．再次評(píng)估高?；颊撸ɡ?，強(qiáng)毒性致病菌、臨床惡化、持續(xù)性或復(fù)發(fā)性發(fā)熱、新出現(xiàn)的雜音、或持續(xù)性菌血癥）。 sL[H` （二）心內(nèi)膜炎經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查的強(qiáng)適應(yīng)證 1．經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查不具診斷意義時(shí)做經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)估有癥狀的感染性心內(nèi)膜炎患者瓣膜損害的嚴(yán)重程度。 2．如果經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查不具診斷意義，做經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，診斷心瓣膜病和陽(yáng)性血培養(yǎng)的感染性心內(nèi)膜炎患者。 3．診斷感染性心膜炎并發(fā)癥對(duì)預(yù)后和治療的潛在影響（例如：膿腫、穿孔和分流）。 4．作為診斷人工瓣膜性心內(nèi)膜炎的一線診斷檢查并評(píng)估并發(fā)癥。 5．對(duì)已知感染性心內(nèi)膜炎的患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，除非經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查顯示需要行外科手術(shù)，除非術(shù)前影像檢查可能延誤急診病例的外科治療。 6．感染性心內(nèi)膜炎患者外科瓣膜手術(shù)中。 （三）自體瓣膜心內(nèi)膜炎的外科手術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)證 1．急性感染性心內(nèi)膜炎伴有狹窄或反流導(dǎo)致心力衰竭患者。  2．急性感染性心內(nèi)膜炎伴主動(dòng)脈瓣或有左心室舒張末壓或左心房壓升高血流動(dòng)力學(xué)證據(jù)的患者。即，主動(dòng)脈瓣反流時(shí)二尖瓣期前關(guān)閉、連續(xù)多普勒波譜快速下降的二尖瓣反流信號(hào)（υ波截?cái)啵?、中、重度肺?dòng)脈高壓的患者。 3．真菌或其他頑固微生物引起的感染心內(nèi)膜炎的患者。 4．合并有心臟傳導(dǎo)阻滯、瓣環(huán)或主動(dòng)脈瓣膿腫或破壞性穿透性損傷（如：主動(dòng)脈竇到右心房、右心室或左心房瘺、主動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎的二尖瓣葉穿孔或瓣環(huán)纖維化性感染）的患者。 （四）人工瓣膜心內(nèi)膜炎的外科手術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)證 1．人工瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎的患者，應(yīng)請(qǐng)心外科醫(yī)師會(huì)診。 2．心力衰竭的人工瓣膜性心內(nèi)膜炎患者。 3．電影透視或超聲心動(dòng)圖檢查證明存在裂開(kāi)的人工瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎患者。 4．伴有阻塞加重或反流加重的感染性心內(nèi)膜炎患者。 5．伴有并發(fā)癥如膿腫形成人工瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎患者。 四、妊娠期間瓣膜疾病的處理 （一）機(jī)械人工瓣患者妊娠期間抗凝方案的選擇 1．必須接受持續(xù)抗凝治療并且經(jīng)常監(jiān)測(cè)。 2．需要長(zhǎng)期華法林抗凝的婦女準(zhǔn)備妊娠時(shí)，一定要監(jiān)測(cè)妊娠試驗(yàn)以決定隨后的抗凝治療，妊娠后可以不中斷抗凝。 3．妊娠6～12周期間要停用華法林，接受持續(xù)靜脈肝素，調(diào)整肝素劑量或低分子肝素劑量。 4．妊娠36周時(shí)均應(yīng)充分討論選擇持續(xù)靜脈肝素或調(diào)整經(jīng)皮肝素劑量、調(diào)整低分子肝素劑量或華法林。如果持續(xù)應(yīng)用肝素，致命性危險(xiǎn)性較低，但是母體人工瓣血栓危險(xiǎn)性、體循環(huán)栓塞、感染、骨質(zhì)疏松和肝素誘導(dǎo)的血小板減少相對(duì)較高。 5．接受劑量調(diào)整的低分子肝素時(shí)，低分子肝素應(yīng)當(dāng)2次／日皮下注射，維持注射后4小時(shí)抗Ⅹa水平在0．7～1．2U／ml。 6．接受劑量調(diào)整的肝素，APTT至少應(yīng)為對(duì)照組的2倍。 7．接受華法林治療，INR值應(yīng)為3．0（范圍2．5～3．5）。 8．計(jì)劃分娩前2～3周時(shí)，應(yīng)終止華法林，改為持續(xù)靜脈肝素治療。五、青少年和年輕成人先天性心瓣膜疾病的處理 （一）青少年和年輕成人無(wú)癥狀主動(dòng)脈瓣狹窄評(píng)估的強(qiáng)適應(yīng)證 1．多普勒平均壓力階差＞30mmHg，或流速峰值＞3．5m／s（壓力峰值＞50mmHg），每年檢查超聲心動(dòng)圖。如果超聲心動(dòng)圖檢查多普勒平均壓力階差≤30mmHg，或流速峰值≤3．5m/s（壓力峰值≤50mmHg），則每2年檢查1次。 2．多普勒平均壓力階差＞30mmHg，或流速峰值＞3．5m／s（壓力峰值＞50mmHg），每年檢查多普勒超聲心動(dòng)圖檢查。如果超聲心動(dòng)圖檢查多普勒平均壓力階差≤30mmHg，或流速峰值≤3．5m／s（壓力峰值≤50mmHg），則每2年檢查1次。 3．多普勒超聲心動(dòng)圖檢查的結(jié)果不能明確主動(dòng)脈瓣狹窄程度，或臨床表現(xiàn)與無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果不一致時(shí)，心導(dǎo)管檢查是評(píng)估主動(dòng)脈瓣狹窄的一項(xiàng)有效診斷手段。 4．有心絞痛、暈厥、勞力性呼吸困難癥狀，如果多普勒平均壓力階差＞30mmHg，或流速峰值＞3．5m／s（壓力峰值＞50mmHg），有指征施行心導(dǎo)管檢查。 5．休息時(shí)出現(xiàn)左胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置，如果多普勒平均壓力階差＞30mmHm，或流速峰值＞3．5m／s（壓力峰值＞50mmHg），有指征施行心導(dǎo)管檢查。 （二）青少年和年輕成人主動(dòng)脈瓣球囊瓣膜成形術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)證 1．動(dòng)脈瓣狹窄的青少年和年輕成人，有心絞痛、暈厥、勞力性呼吸困難，并且導(dǎo)管檢查顯示左心室／主動(dòng)脈壓力峰值梯度≥50mmHg，沒(méi)有嚴(yán)重的瓣膜鈣化。 2．無(wú)癥狀主動(dòng)脈瓣狹窄的青少年和年輕成人，導(dǎo)管檢查顯示左心室／主動(dòng)脈壓力峰值梯度＞60mmHg。 3．無(wú)癥狀主動(dòng)脈瓣狹窄的青少年和年輕成人，休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)左胸導(dǎo)聯(lián)ST-T波倒置，導(dǎo)管檢查顯示左心室／主動(dòng)脈壓力峰值梯度＞50mmHg。 （三）主動(dòng)脈瓣反流主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)或置換術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)證 1．慢性嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流的青少年或年輕成人，有心絞痛、暈厥或勞力性呼吸困難癥狀。 2．慢性嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流無(wú)癥狀的青少年或年輕成人，間隔1～3個(gè)月的多次檢查顯示左心室收縮功能異常（射血分?jǐn)?shù)＜0．5）。 3．慢性嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流無(wú)癥狀的青少年或年輕成人，左心室進(jìn)行性擴(kuò)大（左心室舒張期末容積大于正常4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）。 4．青少年或年輕成人主動(dòng)脈瓣反流患者，擬行肺動(dòng)脈瓣自體移植術(shù)（Ross手術(shù)），通過(guò)無(wú)創(chuàng)手段未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈起始者，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)前建議行冠狀動(dòng)脈造影。 （四）二尖瓣反流二尖瓣手術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)證。 1．NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，有癥狀的嚴(yán)重先天性二尖瓣反流的青少年和年輕成人患者。  2．在嚴(yán)重先天性二尖瓣反流，左心室收縮功能異常（射血分?jǐn)?shù)≤0．60）的無(wú)癥狀青少年和年輕成人患者。 （五）二尖瓣狹窄二尖瓣手術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)證 先天性二尖瓣狹窄的青少年和年輕成人患者，有癥狀（NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)），或多普勒超聲心動(dòng)圖檢查顯示二尖瓣平均壓力階差＞10mmHg。 （六）青少年和年輕成人三尖瓣疾病的評(píng)估； 1．三尖瓣反流的青少年和年輕成人患者的初次評(píng)估，有指征做心電圖檢查，根據(jù)嚴(yán)重程度每1～3年復(fù)查1次。 2．三尖瓣反流的青少年和年輕成人患者的初次評(píng)估，有指征做胸部Ⅹ線檢查，根據(jù)嚴(yán)重程度每1～3年復(fù)查1次。 3．三尖瓣反流的青少年和年輕成人患者的初次評(píng)估，有指征做多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，根據(jù)嚴(yán)重程度每1～3年復(fù)查1次。 4．三尖瓣反流的青少年和年輕成人患者的初次評(píng)估，有指征進(jìn)行休息和（或）運(yùn)動(dòng)時(shí)脈搏血氧測(cè)定，并且每1～3年復(fù)查1次。 . （七）三尖瓣反流手術(shù)治療的強(qiáng)適應(yīng)證 1．體力活動(dòng)耐力惡化（NYHA Ⅲ或Ⅳ級(jí)）的青少年和年輕成人患者。 2．進(jìn)行性發(fā)紺和休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)動(dòng)脈血氧飽和度＜80％的青少年和年輕成人患者。 3．有三尖瓣反流的青少年和年輕成人患者，休息時(shí)低氧，運(yùn)動(dòng)時(shí)低氧血癥加重導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)不耐受，如果手術(shù)修復(fù)三尖瓣似乎困難，采用介入導(dǎo)管手術(shù)封堵心房間交通。 （八）青少年和年輕成人肺動(dòng)脈瓣狹窄的評(píng)估  1．初次評(píng)估肺動(dòng)脈瓣狹窄的青少年和年輕成人患者時(shí)，建議做心電圖檢查，每5～10年復(fù)查1次 2．初次評(píng)估肺動(dòng)脈瓣狹窄的青少年和年輕成人患者時(shí)，建議做經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，每5～10年復(fù)查1次。  3．肺動(dòng)脈瓣狹窄的青少年和年輕成人患者，如果多普勒峰值射流速率＞3m／s（估計(jì)峰值梯度＞36mmHg），初次評(píng)估時(shí)建議心導(dǎo)管檢查，如果適合，可以施行球囊擴(kuò)張術(shù)。 （九）肺動(dòng)脈瓣狹窄球囊瓣膜成形術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)證 1．肺動(dòng)脈瓣狹窄的青少年和年輕成人患者，有勞力性呼吸困難、心絞痛、暈厥前狀態(tài)，心導(dǎo)管檢查顯示右心室-肺動(dòng)脈峰值壓力階差＞30mmHg。 2．無(wú)癥狀肺動(dòng)脈瓣狹窄青少年和年輕成人患者，導(dǎo)管檢查示右心室-肺動(dòng)脈峰值壓力階差＞40mmHg。 六、外科手術(shù) （一）主動(dòng)脈瓣選擇的主要標(biāo)準(zhǔn) 1．二尖瓣或三尖瓣位置有機(jī)械瓣的患者，建議應(yīng)用機(jī)械瓣。 2．對(duì)任何年齡不愿意口服華法林或?qū)θA法林治療有禁忌證的患者，建議使用生物合成瓣。 （二）黏液瘤性二尖瓣 / 1．嚴(yán)重退行性二尖瓣反流患者，滿足臨床指征，解剖條件允許，建議施行二尖瓣修復(fù)術(shù)?；颊邞?yīng)當(dāng)?shù)桨昴ば迯?fù)術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師處就診。 2．已經(jīng)成功修復(fù)二尖瓣的患者，應(yīng)持續(xù)接受抗生素治療，作為預(yù)防心內(nèi)膜炎的適應(yīng)證。 3．已經(jīng)成功修復(fù)二尖瓣并有慢性或陣發(fā)性心房顫動(dòng)的患者，應(yīng)持續(xù)口服華法林長(zhǎng)期抗凝。 4．已經(jīng)成功修復(fù)二尖瓣的患者，出院前或術(shù)后第一次門(mén)診復(fù)查時(shí)，應(yīng)檢查二維和多普勒超聲心動(dòng)圖檢查。 5．需要二尖瓣手術(shù)的二尖瓣疾病患者如有嚴(yán)重三尖瓣反流，施行三尖瓣修復(fù)術(shù)有益。 （三）風(fēng)濕性心臟病 治療嚴(yán)重二尖瓣狹窄的解剖情況允許并且有臨床指征時(shí)，應(yīng)當(dāng)施行經(jīng)皮或手術(shù)二尖瓣分離術(shù)。 （四）二尖瓣人工瓣膜的選擇 不愿或不能口服華法林的患者，或?qū)θA法林治療有禁忌證的患者，有指征采用生物合成瓣施行二尖瓣置換術(shù)。 （五）三尖瓣外科手術(shù) 多瓣膜疾病手術(shù)中，應(yīng)糾正嚴(yán)重三尖瓣反流。七、術(shù)中評(píng)估 1. 瓣膜修復(fù)術(shù)中，建議使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查。 2. 非支架式異體移植、同體移植或自體移植的瓣膜置換術(shù)中，建議使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查。 3. 感染性心內(nèi)膜炎的外科瓣膜手術(shù)中，建議使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查。八、人工心臟瓣膜患者的處理 （一）抗血栓治療 1. 凡主動(dòng)脈瓣以機(jī)械瓣和美敦力Hall瓣置換的患者，如無(wú)危險(xiǎn)因素，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.0～3.0，若有危險(xiǎn)因素，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.5～3.5。 2. 凡主動(dòng)脈瓣以Starr-Edwards瓣或其他機(jī)械瓣（除美敦力Hall瓣外）置換的患者，若無(wú)危險(xiǎn)因素，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.5～3.5。 3. 二尖瓣以任何機(jī)械瓣置換后，均應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.5～3.5。 4. 主動(dòng)脈瓣和二尖瓣以生物瓣置換后，無(wú)危險(xiǎn)因素者，應(yīng)每日口服阿司匹林75～100mg。 5. 有危險(xiǎn)因素的主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)患者，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.0～3.0。$ 6. 有危險(xiǎn)因素的二尖瓣生物瓣置換術(shù)患者，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.5～3.5。 ` 7. 二尖瓣或主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后不能耐受華法林治療的患者，應(yīng)口服阿司匹林75～325mg/d。 8. 另外所有置換心臟機(jī)械瓣和生物瓣的有危險(xiǎn)因素患者，建議除治療量華法林外，口服阿司匹林75～100mg/d。 （二）因非心臟外科手術(shù)、有創(chuàng)操作或牙科手術(shù)需要中斷法華林治療的機(jī)械瓣患者的過(guò)渡治療 1. 血栓風(fēng)險(xiǎn)低的患者指無(wú)危險(xiǎn)因素的主雭反機(jī)械瓣置換術(shù)者。建議術(shù)前48～72小時(shí)停用華法林（使INR＜1.5），術(shù)后24小時(shí)內(nèi)從新開(kāi)始使用。通常不需使用肝素。 2. 有血栓高危因素的患者指有危險(xiǎn)因素的二尖瓣或主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)的患者，應(yīng)當(dāng)在INR＜2.0后開(kāi)始靜脈使用普通肝素（典型的是在術(shù)前48小時(shí)），在術(shù)前4～6小時(shí)停用，術(shù)后出血情況穩(wěn)定后盡早恢復(fù)使用，直至INR恢復(fù)到華法林治療水平。 （三）人工心臟瓣膜的血栓形成 1. 擬診人工瓣膜血栓形成的患者，建議使用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查和多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重程度。 2. 擬診瓣膜血栓形成的患者，建議使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查和（或）Ⅹ線透視檢查，評(píng)估瓣膜活動(dòng)度和血栓負(fù)荷。 （四）隨訪 1. 人工心臟瓣膜患者出院后2～4周首次術(shù)后門(mén)診評(píng)估中，應(yīng)建立完整的病史、進(jìn)行體格檢查及適當(dāng)?shù)钠餍禉z查。如果出院前沒(méi)做超聲心動(dòng)圖檢查作為以后比較基礎(chǔ)者，需要做經(jīng)胸的多普勒超聲心動(dòng)圖檢查。 2. 人工心臟瓣膜患者，應(yīng)常規(guī)每年隨訪一次，如果臨床狀況變化，應(yīng)盡早重新評(píng)估（用超聲心動(dòng)圖檢查）。 - （五）有并發(fā)癥患者的隨訪 瓣膜手術(shù)后左心室收縮功能不全的患者，應(yīng)當(dāng)接受收縮性心力衰竭正規(guī)的內(nèi)科治療。即使左心室功能有所改善，也應(yīng)當(dāng)繼續(xù)內(nèi)科治療。九、心臟瓣膜病患者冠狀動(dòng)脈疾病評(píng)估與治療  （一）冠狀動(dòng)脈疾病的診斷 1. 有胸痛發(fā)作的其他缺血的客觀證據(jù)，左心室收縮功能降低，冠狀動(dòng)脈疾病病史或冠狀動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)因素（包括年齡）的患者，接受瓣膜手術(shù)（包括感染性心內(nèi)膜炎）或二尖瓣球囊成形術(shù)之前，有指征行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查。二尖瓣球囊瓣膜成形術(shù)的患者，根據(jù)冠狀動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)因素不需要單純進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查。 2. 輕、中度心臟瓣膜病患者合并進(jìn)行性加重的心絞痛（CCS≥Ⅱ級(jí)）、有缺血客觀證據(jù)、左心室收縮功能降低或有明顯的充血性心力衰竭的患者，有指征行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查。 3. ≥35歲男性患者、≥35歲并且存在冠狀動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)因素的絕經(jīng)前女性患者和絕經(jīng)后女性患者，在瓣膜手術(shù)前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查。 （二）主動(dòng)脈瓣置換術(shù)時(shí)冠狀動(dòng)脈疾病的治療 接受主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的患者，如果大的冠狀動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄（管腔直徑丟失≥70%），應(yīng)當(dāng)行外科冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。 （三）外科冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者的主動(dòng)脈瓣置換術(shù) 有重度主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，符合瓣膜置換術(shù)條件，在接受外科冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)時(shí)有指征行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)

一般來(lái)說(shuō)：50歲以上女性、60歲以上男性，有胃潰瘍或十二指腸潰瘍、血友病、腦出血等出血病史，心臟病末期，有栓塞或栓塞史，妊娠期婦女和偏遠(yuǎn)地區(qū)的病人適合生物瓣。高血脂和高鈣血癥病人，甲狀旁腺功能亢進(jìn)病人等不適合生物瓣。

眾所周知，心臟是將血液運(yùn)送到全身的重要器官，心室將血液射向動(dòng)脈，經(jīng)過(guò)靜脈流回心臟。心臟有四個(gè)腔室，分為左右心房和左右心室，血液在人體內(nèi)沿著一定的方向單向流動(dòng)，取決于心臟瓣膜的存在：在右心房和右心室之間有一組叫三尖瓣的閥門(mén)（醫(yī)學(xué)上稱之為瓣膜），右心室與肺動(dòng)脈之間有一組叫肺動(dòng)脈瓣的閥門(mén)；左心房與左心室之間有一組叫二尖瓣的閥門(mén)，左心室與主動(dòng)脈之間有一組叫主動(dòng)脈瓣的閥門(mén)。這些閥門(mén)只能向一個(gè)方向開(kāi)放，即二尖瓣或三尖瓣只能向心室一側(cè)開(kāi)放，而主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣只能向動(dòng)脈一側(cè)開(kāi)放。正是這些閥門(mén)的存在保證了血液在人體中的單向流動(dòng)。當(dāng)心臟的這些閥門(mén)出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，醫(yī)學(xué)上就稱之為心臟瓣膜病。心臟瓣膜病主要有兩大類(lèi)，即瓣膜的狹窄或瓣膜的關(guān)閉不全。當(dāng)然，狹窄和關(guān)閉不全可同時(shí)存在于一個(gè)瓣膜上。從病因上來(lái)講，瓣膜病可分為先天性及后天性。大多數(shù)主動(dòng)脈瓣和二尖瓣病變是后天性的，大多數(shù)肺動(dòng)脈病變則是先天性的。三尖瓣病變絕大多數(shù)是繼發(fā)的，即瓣膜本身并無(wú)病變。臨床上常見(jiàn)的瓣膜病有風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病。各種原因引起的二尖瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣狹窄，或主動(dòng)脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全以及肺動(dòng)脈瓣狹窄等。

1. 哪些瓣膜病患者需要抗凝治療?尚未接受手術(shù)的瓣膜病患者出現(xiàn)心房纖顫、有栓塞史者，建議使用抗凝劑，接受瓣膜替換手術(shù)心內(nèi)植入機(jī)械瓣者需終生嚴(yán)格抗凝，接受瓣膜替換手術(shù)心內(nèi)植入生物瓣者以及接受瓣膜成形術(shù)心內(nèi)植入瓣膜成形環(huán)者，手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)需要嚴(yán)格抗凝；如術(shù)后6個(gè)月以后持續(xù)心房纖顫者建議繼續(xù)使用抗凝劑。2. 為什么要抗凝治療?由于瓣膜狹窄或心房纖顫引起血流淤滯或紊亂易導(dǎo)致血栓形成，一些植入心臟內(nèi)的人工材料如機(jī)械瓣膜，以及植入術(shù)后6個(gè)月內(nèi)粗糙面尚未被自體細(xì)胞覆蓋的生物瓣或瓣膜成形環(huán)，均可能激活凝血機(jī)制形成血栓。心臟血栓脫落可能堵塞重要臟器或肢體血管，出現(xiàn)腦梗塞、肢體動(dòng)脈栓塞等；瓣膜替換術(shù)后心內(nèi)血栓形成會(huì)影響人工瓣葉活動(dòng)，使瓣膜開(kāi)放和關(guān)閉功能不良，嚴(yán)重者卡瓣可致猝死。3. 用什么抗凝劑?目前最多使用的是華法林；部分醫(yī)生認(rèn)為對(duì)于未接受過(guò)手術(shù)的瓣膜病患者出現(xiàn)房顫，以及生物瓣替換術(shù)后6個(gè)月以后合并房顫的患者，可以考慮用阿司匹林代替華法林，優(yōu)點(diǎn)是每日口服100mg即可，無(wú)需經(jīng)常抽血化驗(yàn)檢測(cè)INR等指標(biāo)。4. 如何評(píng)價(jià)抗凝治療的效果?抗凝治療的效果可以通過(guò)一些指標(biāo)來(lái)檢測(cè)：凝血酶原時(shí)間（Prothrombin Time, 簡(jiǎn)稱PT）正常值為11.5-14.5秒；凝血酶原活動(dòng)度 (Prothrombin Time Activity Percentage, 簡(jiǎn)稱PTA)，正常值為80-120%；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率 (International Normalized Ratio, 簡(jiǎn)稱INR)，正常值在0.8-1.2。其中INR是從凝血酶原時(shí)間(PT)和測(cè)定試劑的國(guó)際敏感指數(shù)(ISI)推算出來(lái)的，使不同實(shí)驗(yàn)室和不同試劑測(cè)定的PT具有可比性，被推薦為統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)。INR值低則代表凝血功能好（容易凝血不易出血），INR值高則代表凝血功能差（不易凝血容易出血）。5. INR值應(yīng)該控制在什么范圍內(nèi)?抗凝治療的目的是將血液控制在一種相對(duì)低凝狀態(tài)，而不是調(diào)整到正常值范圍內(nèi)。 如果INR在正常值范圍內(nèi)上述問(wèn)題1答案中涉及的患者就有可能會(huì)形成心內(nèi)血栓了。也就是說(shuō)抗凝治療的目的是讓患者的凝血檢測(cè)指標(biāo)控制在一個(gè)偏離正常植的范圍，相對(duì)來(lái)講在此范圍內(nèi)既不容易形成血栓，又不容易因?yàn)榭鼓^(guò)頭產(chǎn)生出血傾向帶來(lái)危險(xiǎn)。有機(jī)會(huì)閱讀過(guò)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)瓣膜疾病治療指南（ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease）會(huì)發(fā)現(xiàn)，其中建議普通瓣膜病患者INR控制在2.0-3.0，有高危因素患者甚至建議控制INR在2.5-3.5之間。但是由于種族，地域和飲食結(jié)構(gòu)不同，白種人高凝體質(zhì)明顯一些，亞洲人要差一些，我們發(fā)現(xiàn)在INR接近或超過(guò)3.0時(shí)中國(guó)人的出血事件發(fā)生率會(huì)增加。所以不能簡(jiǎn)單地套用這些標(biāo)準(zhǔn)。在阜外醫(yī)院，根據(jù)2011年7月我院成人外科中心結(jié)合臨床制定的抗凝指導(dǎo)意見(jiàn)，建議需要抗凝治療的患者將INR調(diào)整至1.8-2.5范圍內(nèi)，我們認(rèn)為這一范圍比較適合多數(shù)中國(guó)的瓣膜病患者。實(shí)際上每個(gè)患者具體情況會(huì)有不同，一般認(rèn)為房顫、應(yīng)用生物瓣膜、成形環(huán)以及主動(dòng)脈瓣換機(jī)械瓣的患者發(fā)生血栓概率相對(duì)低些，部分醫(yī)生認(rèn)為這些患者可以將INR寬松地控制在1.5-2.0；二尖瓣換機(jī)械瓣或三尖瓣換人工瓣膜的患者發(fā)生血栓的概率相對(duì)高些，可以將INR控制得高些，只有在1.8-2.5相對(duì)安全。需要強(qiáng)調(diào)的是：這些INR的理想范圍只是適合大多數(shù)患者，任何標(biāo)準(zhǔn)都不可能適合每一個(gè)人，如果INR控制在所要求范圍內(nèi)仍然有血栓形成情況，則需要適當(dāng)將INR調(diào)整靠近上限一些；相反如果經(jīng)常出現(xiàn)牙齦或皮下出血等情況，應(yīng)該適當(dāng)將INR調(diào)整得靠近下限一些。6. 如何調(diào)整華法林劑量？華法林的劑量因人而異，一般在手術(shù)后第1天用4.5mg，第2天用3mg，此后根據(jù)當(dāng)天的INR值調(diào)整劑量，方法是：INR<1.8，增加日常劑量的1/3-1/4；INR>2.5，減少日常劑量的1/3-1/4;INR>3.0，或者有明顯的牙齦，皮下出血等跡象，建議停服華法林1天及時(shí)復(fù)查INR。住院期間會(huì)每天取血查INR由醫(yī)生幫助您調(diào)整華法林藥量，出院2周內(nèi)建議隔日或每2-3日檢查INR，至INR值和華法林用量相對(duì)穩(wěn)定后，過(guò)渡到每個(gè)月檢查1-2次。7. 聲明：根據(jù)臨床工作中患者經(jīng)常提出的問(wèn)題總結(jié)如上，僅僅希望能幫助患者朋友們更充分地理解抗凝治療，具體治療決策請(qǐng)聽(tīng)從您的經(jīng)治醫(yī)生建議。

（1）生物瓣的優(yōu)點(diǎn)①無(wú)需終生抗凝治療，僅在換瓣術(shù)后抗凝3~6個(gè)月。 ②血栓栓塞發(fā)生率低。 ③無(wú)噪音。 ④中央型血流，跨瓣壓小。 （2）生物瓣的不利因素 發(fā)生衰壞、鈣化、撕裂。多發(fā)生于右冠瓣的部位，這是因?yàn)樨i的主動(dòng)脈瓣的右冠瓣附著處肌肉處理不好；硬性支架作用和未做有效的抗鈣化處理。

人工心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝過(guò)度引起的出血可分為兩類(lèi): (1)輕微的出血表現(xiàn) 如牙齦出血、血尿、便血，這種輕微出血可以不予特殊治療，可停用抗凝藥觀察。 （2）嚴(yán)重的出血 如消化道大出血、顱內(nèi)出血。這類(lèi)出血可威脅患者生命，應(yīng)積極治療。

心臟里面有四個(gè)瓣膜，分別是二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣，臨床常見(jiàn)的是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣的病變，包括狹窄和關(guān)閉不全，產(chǎn)生這些病變的原因有多種：風(fēng)濕性、先天性、感染性等。 一般輕微和輕度的狹窄和關(guān)閉不全并不需要手術(shù)治療，也沒(méi)有臨床癥狀，中度以及重度的狹窄和關(guān)閉不全就需要考慮手術(shù)治療和什么時(shí)候手術(shù)了，定期隨訪心超是確定手術(shù)時(shí)機(jī)的有效辦法，如果心臟已經(jīng)擴(kuò)大，或者心臟功能減退，一般需要盡早手術(shù)治療，如果沒(méi)有癥狀、心臟沒(méi)有擴(kuò)大也沒(méi)有功能減退的話，可以繼續(xù)觀察。

器質(zhì)性心臟病合并房顫的發(fā)生率比較高。根據(jù)報(bào)道，風(fēng)心病中合并房顫的發(fā)生率高達(dá)30%以上。而當(dāng)風(fēng)心病患者在進(jìn)行瓣膜置換術(shù)后，解除了瓣膜的狹窄，理應(yīng)擴(kuò)大的心房應(yīng)該回縮，理想的情況是回縮至正常大小。但如患者合并房顫，這些風(fēng)心病患者進(jìn)行瓣膜置換術(shù)后，擴(kuò)大的心房不但不回縮，而且可能繼續(xù)擴(kuò)大，最后導(dǎo)致心衰的形成。這樣，患者受了開(kāi)胸手術(shù)的痛苦，花了很大費(fèi)用，也無(wú)法達(dá)到滿意的臨床效果。瓣膜置換術(shù)后的房顫患者也須要對(duì)房顫進(jìn)行及時(shí)正確處理。最正確最適宜的方法是采用導(dǎo)管射頻消融治療。上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)在導(dǎo)管消融術(shù)和胸腔鏡下射頻消融術(shù)技術(shù)一直處于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先地位，并且吸引了大批醫(yī)務(wù)工作者來(lái)院進(jìn)修。

人造心臟瓣膜替換手術(shù)的適應(yīng)證主要根據(jù)病人心臟瓣膜的損壞程度。凡是瓣膜病變嚴(yán)重又無(wú)法做成形手術(shù)的心臟瓣膜病患者，只要全身情況允許都應(yīng)爭(zhēng)取實(shí)施瓣膜替換手術(shù)。心臟瓣膜病病人的年齡沒(méi)有絕對(duì)限制。常見(jiàn)的病變有以下幾種：1、二尖瓣狹窄：如果瓣葉活動(dòng)良好，僅為交界部粘連或輕度瓣下?lián)p壞，可爭(zhēng)取行閉式擴(kuò)張術(shù)或直視成形術(shù)。如果瓣膜鈣化或漏斗樣改變，則需要實(shí)行瓣膜替換手術(shù)。2、二尖瓣關(guān)閉不全：二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大或交界部局限的瓣葉卷曲者，可以爭(zhēng)取實(shí)施直視成形手術(shù)。瓣葉穿孔、腱索斷裂等、若成形手術(shù)難以完全矯正或成形手術(shù)失敗，宜實(shí)施二尖瓣替換手術(shù)。二尖瓣狹窄合并二尖瓣關(guān)閉不全，大多數(shù)需要換瓣。3、三尖瓣損壞：通常三尖瓣不做換瓣手術(shù)。只有病變嚴(yán)重時(shí)才實(shí)施瓣膜替換手術(shù)。4、主動(dòng)脈瓣狹窄：先天性主動(dòng)脈瓣狹窄常可在青少年時(shí)期實(shí)施直視切開(kāi)手術(shù)，中老年主動(dòng)脈瓣狹窄多為先天性主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形的基礎(chǔ)上鈣化所致。需要實(shí)施主動(dòng)脈瓣替換手術(shù)。5、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可由瓣環(huán)擴(kuò)大、瓣葉撕裂穿孔、卷曲或脫垂等引起。通常應(yīng)實(shí)施瓣膜替換手術(shù)。只有主動(dòng)脈瓣輕度脫垂才可能做成形手術(shù)。6、肺動(dòng)脈瓣病變：多為先天性畸形，很少需要換瓣，常需實(shí)施帶瓣管道右心室－肺動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)。人造心臟瓣膜替換手術(shù)的相對(duì)禁忌癥：風(fēng)濕活動(dòng)未被控制或控制不足3個(gè)月；心力衰竭合并心肌缺血損壞者如主動(dòng)脈瓣狹窄的晚期病人。如心功能有所改善，仍爭(zhēng)取手術(shù)。肝、腎功能或全身情況太差而不能經(jīng)受手術(shù)的患者。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病人已出現(xiàn)敗血癥并多處感染者不宜手術(shù)。

臨床上經(jīng)常碰到瓣膜置換手術(shù)的病人，術(shù)前反復(fù)跟我探討的一個(gè)問(wèn)題是“我該選擇哪種瓣膜？”因?yàn)楝F(xiàn)在臨床使用的瓣膜類(lèi)型分“機(jī)械瓣”“生物瓣”兩大類(lèi)，它們都有著各自的優(yōu)缺點(diǎn)，都不盡完美。因此為了幫助你做好選擇，下面給出我個(gè)人的一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：一、首先對(duì)兩種瓣膜做一下比較二、然后是我臨床工作中常見(jiàn)的患者選擇結(jié)果，供大家參考1，大多數(shù)60歲以下的青壯年患者，優(yōu)先選擇機(jī)械瓣。多數(shù)65歲以上的老年患者選擇了生物瓣。60-65歲的患者是最難以決定的，因?yàn)檫@個(gè)選擇就好比是要他們?cè)谂袛嘧约旱膲勖话悖茈y。2，部分60歲以下的青壯年患者，追求生活質(zhì)量，不希望天天吃藥、月月抽血檢查，可以接受十幾年后再次手術(shù)，選擇了生物瓣。3，大多數(shù)未生育的女性，都選擇了生物瓣，希望在生育完子女、瓣膜損壞后再次手術(shù)時(shí)置換機(jī)械瓣。部分未生育的女性，選擇機(jī)械瓣是因?yàn)樗齻儧Q定不再生育或者愿意面對(duì)懷孕時(shí)頻繁到醫(yī)院的檢查。其實(shí)機(jī)械瓣也不是絕對(duì)不可以懷孕，只是你要付出較多的金錢(qián)、時(shí)間，還要冒一定的風(fēng)險(xiǎn)。4，頑固性房顫難以治愈的患者，大多數(shù)選擇了機(jī)械瓣（因?yàn)榧词垢鼡Q了生物瓣，房顫本身就需要抗凝治療）。5，三尖瓣置換因?yàn)榇嬖谳^高的血栓風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生一般建議選擇生物瓣。