-
井麗娟主任醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 兒科 什么是兒童性早熟？兒童性早熟是指兒童性發(fā)育的開始年齡提前，男女兒童的性征初始特征，如女孩乳房發(fā)育，男孩外生殖器增大等的年齡較正常兒童的平均年齡顯著提前。目前全世界普遍認(rèn)為，女孩在8歲以前、男孩在10歲以前出現(xiàn)第二性征者可判斷為性早熟。女性性早熟特征具體表現(xiàn)為：8歲前乳腺、乳暈發(fā)育；9歲前出現(xiàn)陰毛；10歲前月經(jīng)初潮，同時還出現(xiàn)排卵等表現(xiàn)。男性性早熟特征：9歲前陰莖、睪丸發(fā)育肥大，有色素沉著；10歲前出現(xiàn)陰毛；11歲前出現(xiàn)腋毛、胡須、嗓音變粗，同時還出現(xiàn)有精子成熟等表現(xiàn)。兒童性早熟在臨床上又分為“真性”與“假性”，真性性早熟出現(xiàn)的性征和個人的性別一致，除了第二性征出現(xiàn)較早外，同時也有性腺的成熟和性功能的表現(xiàn)，與正常青春發(fā)育成熟機(jī)制完全一致，即女性有排卵、男性有精子的成熟，有一定的生育能力。假性性早熟僅有性腺提前發(fā)育，但無生育能力，其性征的表現(xiàn)可以和個人性別可能是同性的，也可能是異性的。性早熟的發(fā)生原因是什么？引起性發(fā)育早熟的原因很多，不同臨床類型其病因也不相同。真性性早熟又稱中樞性性早熟，其原因是人體下丘腦-垂體-性腺軸功能提前激活，導(dǎo)致性腺發(fā)育及功能成熟，主要見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變和特發(fā)性性早熟。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)缦虑鹉X和垂體病變、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦外傷后遺癥等。特發(fā)性性早熟占性早熟的大多數(shù)，至今病因不明，多為散發(fā)性發(fā)病，少數(shù)有家族特征，多見于女孩。假性性早熟也稱外周性性早熟，是人體血液中性激素水平明顯升高，此類病因多見于外源性雌激素、雄激素水平增高。見于醫(yī)源性或人為地服用性激素類藥物，或者患腎上腺、卵巢、睪丸等腫瘤。怎樣才能早期發(fā)現(xiàn)兒童性早熟？女孩性早熟最早出現(xiàn)的癥狀是乳房發(fā)育，患兒可無任何明顯不適，僅表現(xiàn)局部脹痛或觸痛，先為單側(cè)，后為雙側(cè)，乳房逐漸增大、乳腺組織增生、乳核形成，同時乳頭、乳暈逐步增大，伴色素沉著等。真性性早熟的男孩最先出現(xiàn)的癥狀是睪丸發(fā)育，發(fā)病初無任何不適，僅表現(xiàn)為雙側(cè)睪丸容積增大，各大于4毫升或睪丸長度大于2.5厘米。假性性早熟的男孩則最先出現(xiàn)陰莖增大，伴有或不伴有陰毛早現(xiàn)，但睪丸容積不增大。大多數(shù)性早熟的孩子由于性激素提前大量分泌，提早進(jìn)入青春期快速增長期，在早期身高增長速度比同年齡、同性別兒童明顯加快，而且骨齡比實(shí)際年齡提前。因此，對于身高突增、超出正常生長速率的孩子也應(yīng)格外關(guān)注。性早熟的孩子為什么需要及早就醫(yī)？所謂性早熟不是孩子的正常生長發(fā)育狀況，應(yīng)到醫(yī)院找?？漆t(yī)生進(jìn)行體檢和特殊實(shí)驗(yàn)室檢查，以明確診斷。在性早熟的孩子中特發(fā)性性早熟居多，占63.8%，男:女為1:4。有器質(zhì)性病變的占10.8%，男:女為2:1，其中腎上腺腫瘤占12.8%。如確系腫瘤應(yīng)及早清除腫瘤，以達(dá)到對性早熟的根本治療。只有明確診斷才有可能針對病因選擇正確的治療方案。另外，在真性性早熟中絕大數(shù)是非腫瘤等器質(zhì)性病變引起，而為特發(fā)性性早熟，雖然對生命無礙，但由于性激素的刺激，使骨骺提前閉合，生長提早停止，大多性早熟的孩子成年身高最終矮小，形成典型的“高兒童，矮成人”的發(fā)育曲線。若及時就診，醫(yī)生就會選擇特殊的藥物抑制患者性腺發(fā)育，從而也延緩骨骺的愈合的速度，以爭取使孩子最終長的高一些。若不及時治療，骨骺融合到一定程度（一般認(rèn)為骨齡達(dá)到14歲以上）身高增長的余地已不多，失去最好的治療時機(jī)。因此無論從治療原發(fā)病還是從孩子終身高的角度考慮，發(fā)現(xiàn)性早熟的征象都應(yīng)盡早就醫(yī)。性早熟的孩子應(yīng)該做哪些檢查？孩子出現(xiàn)性早熟癥狀后，除仔細(xì)檢查臨床出現(xiàn)的青春發(fā)育表型以外，還應(yīng)進(jìn)行一系列有關(guān)性腺軸功能檢查，如檢查血中睪酮、雌二醇、促黃體釋放激素、血清皮質(zhì)類固醇激素的水平，這些激素水平可表現(xiàn)異常。有些患兒還有必要做骨骼的X線檢查，評測骨齡是否比年齡明顯提前；檢查頭顱CT、MRI等，以排除顱內(nèi)占位性病變；B超檢查腹部、盆腔、子宮、卵巢和卵泡，以排查腹腔病變和檢查性器官發(fā)育情況。以上這些檢查可以協(xié)助查找性腺軸功能增強(qiáng)的指標(biāo)和原因。性早熟的孩子都需要治療嗎？性早熟的孩子是否治療取決于性早熟的類型和程度，一般來說，無論是真性性早熟還是假性性早熟都必須明確診斷后進(jìn)行治療，而部分性性早熟的孩子可不必進(jìn)行特殊治療。真性性早熟和假性性早熟的孩子治療，是通過抑制下丘腦-垂體-性腺軸功能和拮抗性腺激素的藥物，來達(dá)到減緩性發(fā)育的作用。目前治療性早熟首選促性腺激素釋放激素激動劑類似物，其作用可使性早熟的癥狀得到控制。對于骨齡超前、預(yù)測終身高不理想的孩子，可選用促性腺激素釋放激素激動劑類似物與生長激素聯(lián)合應(yīng)用，這樣，盡可能爭取孩子長得高一些。此類藥物應(yīng)用要慎重，必須嚴(yán)格在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。部分性性早熟的孩子包括單純?nèi)榉吭缙诎l(fā)育、陰毛早期發(fā)育和月經(jīng)早期發(fā)生，不伴有其他第二性征。以上三種情況都只孤立性地出現(xiàn)某一性征表現(xiàn)，而非真正中樞性腺軸功能啟動，也無中樞或周圍性腺組織器質(zhì)性病變。這些孩子無身高增長加速，無骨骺愈合加速，血中激素水平可略高于正常，一般會自行消失，所以無需治療。但不治療并非不重視，應(yīng)到醫(yī)院定期檢查，一旦出現(xiàn)骨骺愈合的提前，則應(yīng)采取積極措施。2011年12月11日
3242
0
2
-
冼雄輝副主任醫(yī)師 深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院 兒科 一、性早熟的治療目標(biāo)性早熟主要可分為中樞性性早熟（又稱為真性性早熟或GnRH依賴性性早熟，CPP）和周圍性性早熟（又稱為假性性早熟或非GnRH依賴性性早熟，PPP）兩類。此外，還有部分性性早熟（單純性乳房早發(fā)育、單純性陰毛早現(xiàn)和單純性月經(jīng)來潮）。CPP主要包括特發(fā)性性早熟（ICPP），中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ绮《拘阅X炎、腦膜炎或下丘腦、垂體、松果體部位腫瘤等器質(zhì)性病變等）所致性早熟等。CPP女性患兒中約80%-90%為ICPP，男性患兒則相反，80%以上是器質(zhì)性。PPP的病因主要為性腺和腎上腺疾病，因分泌過量性腺激素所致。二、ICPP的治療目標(biāo)ICPP的主要危害在于：（1）過早發(fā)育給實(shí)際年齡尚未成熟的患兒帶來嚴(yán)重的社會心里負(fù)擔(dān)；（2）患兒開始發(fā)育年齡提前、基礎(chǔ)身高低于正常發(fā)育者，女性患兒提前暴露于過度的雌激素水平導(dǎo)致生長板老化加速明顯，使骨骺提前閉合致成年身高（adult height）降低，常較正常人矮小。故ICPP治療目的包括：（1）阻止性器官過早的發(fā)育直至正常青春期啟動的年齡，使已經(jīng)出現(xiàn)的第二性征發(fā)育消退；（2）抑制骨骼成熟的速度以求獲得正?；蚪咏５某赡晟砀?；（3）防止早熟和早初潮帶來的心理問題。其核心為改善患者的成年身高。三、PPP及非特發(fā)行CPP的治療目標(biāo)PPP及非特發(fā)性CPP的危害主要為原發(fā)病所致，如腫瘤所致頭痛、惡心、嘔吐等顱壓增高癥狀或局部壓迫的表現(xiàn)，如壓迫視神經(jīng)引起視力障礙、視野缺損等。其治療目標(biāo)主要是去除病因，改善性早熟狀態(tài)，維持兒童正常發(fā)育的內(nèi)分泌功能。四、何種情況的性早熟不需治療對于PPP及非特發(fā)行CPP，均需針對原發(fā)病進(jìn)行治療，但并非所有的ICPP均需治療。根據(jù)2010年衛(wèi)生部《性早熟診療指南（試行）》，對于下列情況的ICPP一般不需治療：（1）性成熟進(jìn)程緩慢（孤零進(jìn)展不超越年齡進(jìn)展）而對成年身高影響不顯者；（2）骨齡（BA）雖提前，但身高生長速度亦快，預(yù)測成年身高不受損者。因?yàn)榫徛M(jìn)展的性早熟患者有相當(dāng)一部分雖骨齡提前卻仍能達(dá)正常成年身高。此外青春發(fā)育是一個動態(tài)的過程，故對于暫不需治療者均需進(jìn)行定期復(fù)查和評估，調(diào)整治療方案。五、GnRHa治療中的問題GnRHa用于治療CPP已超過20年，是治療CPP的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物，其治療原理是由于GnRH的生理作用有計量的雙重性，小劑量脈沖式注射時對垂體促性腺激素起興奮作用，連續(xù)大劑量注射起抑制作用。故一般GnRHa注射后在數(shù)天內(nèi)可使GnRH、睪酮、雌二醇水平出現(xiàn)暫時性升高，1周后逐步下降到青春期前水平，漸至性激素完全被抑制，第二性征發(fā)生改變，女孩乳腺縮小、陰毛減少、月經(jīng)減少，男孩睪丸縮小、陰毛減少、陰莖勃起減少。治療6個月后生長速度可下降至5-6cm/年，從而延緩骨骺的增長和融合，達(dá)到延長生長年限、改善成年身高的目的。六、GnRHa的治療指征2010年衛(wèi)生部《性早熟診療指南（試行）》提出的具體建議如下：（1）骨齡-實(shí)際年齡≥2歲；且需女孩≤11.5歲，男孩≤12.5歲。（2）預(yù)測成年身高：女孩＜150cm，男孩＜160cm。（3）或以骨齡判斷的身高標(biāo)準(zhǔn)差Z分值SDS＜-2SD（按正常人群參照值或遺傳靶身高判斷）。4、發(fā)育進(jìn)程迅速，骨齡增長/CA增長＞1。2011年11月23日7655
1
2
-
于立君主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 兒內(nèi)科 性早熟診療指南（試行）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《性早熟診療指南（試行）》的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕195號一、性早熟定義性早熟（precocious puberty）是指男童在9歲前，女童在8歲前呈現(xiàn)第二性征。按發(fā)病機(jī)理和臨床表現(xiàn)分為中樞性（促性腺激素釋放激素依賴性）性早熟和外周性（非促性腺激素釋放激素依賴性）性早熟，以往分別稱真性性早熟和假性性早熟。中樞性性早熟（central precocious puberty, CPP）具有與正常青春發(fā)育類同的下丘腦-垂體-性腺軸（HPGA）發(fā)動、成熟的程序性過程，直至生殖系統(tǒng)成熟；即由下丘腦提前分泌和釋放促性腺激素釋放激素（GnRH），激活垂體分泌促性腺激素使性腺發(fā)育并分泌性激素，從而使內(nèi)、外生殖器發(fā)育和第二性征呈現(xiàn)。外周性性早熟是緣于各種原因引起的體內(nèi)性甾體激素升高至青春期水平，故只有第二性征的早現(xiàn)，不具有完整的性發(fā)育程序性過程。二、病因（一）中樞性性早熟。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，如下丘腦、垂體腫瘤或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。2.由外周性性早熟轉(zhuǎn)化而來。3.未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的，稱為特發(fā)性中樞性性早熟（idiopathic CPP, ICPP）。4.不完全性中樞性性早熟，是CPP的特殊類型，指患兒有第二性征的早現(xiàn)，其控制機(jī)制也在于下丘腦-垂體-性腺軸的發(fā)動，但它的性征發(fā)育呈自限性；最常見的類型為單純性乳房早發(fā)育，若發(fā)生于2歲內(nèi)女孩，可能是由于下丘腦-性腺軸處于生理性活躍狀態(tài)，又稱為“小青春期”。女孩以ICPP為多，占CPP的80%-90%以上；而男孩則相反，80%以上是器質(zhì)性的。（二）外周性性早熟。1.按第二性征特征分類：早現(xiàn)的第二性征與患兒原性別相同時稱為同性性早熟，與原性別相反時稱為異性性早熟。2.常見病因分類2.1女孩（1）同性性早熟（女孩的第二性征）：見于遺傳性卵巢功能異常如McCune-Albright綜合征、卵巢良性占位病變?nèi)缱月尚月殉材夷[、分泌雌激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤或卵巢腫瘤、異位分泌人絨毛膜促性腺激素（HCG）的腫瘤以及外源性雌激素攝入等。（2）異性性早熟（男性的第二性征）：見于先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、分泌雄激素的腎上腺皮質(zhì)腫或卵巢腫瘤，以及外源性雄激素攝入等。2.2男孩（1）同性性早熟（男性第二性征）：見于先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（較常見）、腎上腺皮質(zhì)腫瘤或睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤、異位分泌HCG的腫瘤，以及外源性雄激素攝入等。（2）異性性早熟（女性第二性征）：見于產(chǎn)生雌激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤或睪丸腫瘤、異位分泌HCG的腫瘤以及外源性雌激素攝入等三、臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)（一）中樞性性早熟。1.第二性征提前出現(xiàn)（符合定義的年齡），并按照正常發(fā)育程序進(jìn)展，女孩：乳房發(fā)育，身高增長速度突增，陰毛發(fā)育，一般在乳房開始發(fā)育2年后初潮呈現(xiàn)。男孩：睪丸和陰莖增大，身高增長速度突增，陰毛發(fā)育，一般在睪丸開始增大后2年出現(xiàn)變聲和遺精。2.有性腺發(fā)育依據(jù)，女孩按B超影像判斷，男孩睪丸容積≥4 ml。3.發(fā)育過程中呈現(xiàn)身高增長突增。4.促性腺激素升高至青春期水平。5.可有骨齡提前，但無診斷特異性。不完全性中樞性性早熟中最常見的類型為單純性乳房早發(fā)育，表現(xiàn)為只有乳房早發(fā)育而不呈現(xiàn)其他第二性征，乳暈無著色，呈非進(jìn)行性自限性病程，乳房多在數(shù)月后自然消退。（二）外周性性早熟。1.第二性征提前出現(xiàn)（符合定義的年齡）。2.性征發(fā)育不按正常發(fā)育程序進(jìn)展。3.性腺大小在青春前期水平。4.促性腺激素在青春前期水平。四、診斷流程和輔助檢查（一）確定中樞性或外周性性早熟，除按臨床特征初步判斷外，需作以下輔助檢查：1.基礎(chǔ)性激素測定?；A(chǔ)促黃體生成激素（LH）有篩查意義，如LH＜0.1 IU/L提示未有中樞性青春發(fā)動，LH＞3.0-5.0IU/L可肯定已有中樞性發(fā)動。憑基礎(chǔ)值不能確診時需進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)。β-HCG和甲胎蛋白（AFP）應(yīng)當(dāng)納入基本篩查，是診斷分泌HCG生殖細(xì)胞瘤的重要線索。雌激素和睪酮水平升高有輔助診斷意義。2.促性腺激素釋放激素（GnRH）激發(fā)試驗(yàn)。（1）方法：以GnRH 2.5-3.0μg/kg （最大劑量100μg）皮下或靜脈注射，于注射的0、30、60和90min測定血清LH和卵泡刺激素（FSH）水平。（2）判斷：如用化學(xué)發(fā)光法測定，激發(fā)峰值LH＞3.3-5.0 IU/L是判斷真性發(fā)育界點(diǎn)，同時LH/FSH比值＞0.6時可診斷為中樞性性早熟。目前認(rèn)為以激發(fā)后30-60min單次的激發(fā)值，達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)也可診斷。如激發(fā)峰值以FSH升高為主，LH/FSH比值低下，結(jié)合臨床可能是單純性乳房早發(fā)育或中樞性性早熟的早期，后者需定期隨訪，必要時重復(fù)檢查。3.子宮卵巢B超。單側(cè)卵巢容積≥1-3ml，并可見多個直徑≥4 mm的卵泡，可認(rèn)為卵巢已進(jìn)入青春發(fā)育狀態(tài)；子宮長度＞3.4-4cm可認(rèn)為已進(jìn)入青春發(fā)育狀態(tài)，可見子宮內(nèi)膜影提示雌激素呈有意義的升高。但單憑B超檢查結(jié)果不能作為CPP診斷依據(jù)。4.骨齡。是預(yù)測成年身高的重要依據(jù)，但對鑒別中樞和外周性無特異性。（二）病因?qū)W診斷。1.中樞性性早熟病因診斷：確診為中樞性性早熟后需做腦CT或MRI檢查（重點(diǎn)檢查鞍區(qū)），尤其是以下情況：（1）確診為CPP的所有男孩。（2）6歲以下發(fā)病的女孩。（3）性成熟過程迅速或有其他中樞病變表現(xiàn)者。2.外周性性早熟病因診斷：按照具體臨床特征和內(nèi)分泌激素初篩后進(jìn)行進(jìn)一步的內(nèi)分泌檢查，并按需做性腺、腎上腺或其他相關(guān)器官的影像學(xué)檢查。如有明確的外源性性甾體激素攝入史者可酌情免除復(fù)雜的檢查。五、治療（一）中樞性性早熟。治療目標(biāo)為抑制過早或過快的性發(fā)育，防止或緩釋患兒或家長因性早熟所致的相關(guān)的社會或心理問題（如早初潮）；改善因骨齡提前而減損的成年身高也是重要的目標(biāo)。但并非所有的ICPP都需要治療。GnRH類似物（GnRHa）是當(dāng)前主要的治療選擇，目前常用制劑有曲普瑞林和亮丙瑞林的緩釋劑。1.以改善成年身高為目的的應(yīng)用指征：（1）骨齡大于年齡2歲或以上，但需女孩骨齡≤11.5歲，男孩骨齡≤12.5歲者。（2）預(yù)測成年身高：女孩＜150cm，男孩＜160cm。（3）或以骨齡判斷的身高SDS＜-2SD（按正常人群參照值或遺傳靶身高判斷）。（4）發(fā)育進(jìn)程迅速，骨齡增長/年齡增長＞1。2.不需治療的指征：（1）性成熟進(jìn)程緩慢（骨齡進(jìn)展不超越年齡進(jìn)展）而對成年身高影響不顯者。（2）骨齡雖提前，但身高生長速度亦快，預(yù)測成年身高不受損者。因?yàn)榍啻喊l(fā)育是一個動態(tài)的過程，故對每個個體的以上指標(biāo)需動態(tài)觀察。對于暫不需治療者均需進(jìn)行定期復(fù)查和評估，調(diào)整治療方案。3.GnRHa劑量：首劑80-100μg/kg，最大量3.75mg；其后每4周注射1次，體重≥30kg者，曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。已有初潮者首劑后2周宜強(qiáng)化1次。但需強(qiáng)調(diào)的是，維持劑量應(yīng)當(dāng)個體化，根據(jù)性腺軸功能抑制情況而定（包括性征、性激素水平和骨齡進(jìn)展），男孩劑量可偏大。對按照以上處理性腺軸功能抑制仍差者可酌情縮短注射間歇時間或增量。不同的GnRHa緩釋劑都有效，產(chǎn)品選擇決定于醫(yī)生用藥習(xí)慣和患者接受程度（如更接受肌肉或皮下注射）或當(dāng)?shù)禺a(chǎn)品供應(yīng)情況。4.治療監(jiān)測和停藥決定：治療過程中每3-6個月測量身高以及性征發(fā)育狀況（陰毛進(jìn)展不代表性腺受抑狀況）；首劑3-6個月末復(fù)查GnRH激發(fā)試驗(yàn)，LH峰值在青春前期水平提示劑量合適。其后對女孩需定期復(fù)查基礎(chǔ)血清雌二醇（E2）和子宮、卵巢B超；男孩需復(fù)查基礎(chǔ)血清睪酮濃度以判斷性腺軸功能抑制狀況。每半年復(fù)查骨齡1次，結(jié)合身高增長，預(yù)測成年身高改善情況。對療效不佳者需仔細(xì)評估原因，調(diào)整治療方案。首次注射后可能發(fā)生陰道出血，或已有初潮者又見出血，但如繼后注射仍有出血時應(yīng)當(dāng)認(rèn)真評估。為改善成年身高的目的療程至少2年，具體療程需個體化。一般建議在年齡11.0歲，或骨齡12.0歲時停藥，可望達(dá)最大成年身高，開始治療較早者（<6歲）成年身高改善較為顯著。但骨齡并非絕對的單個最佳依據(jù)參數(shù)，仍有個體差異。單純性乳房早發(fā)育多呈自限病程，一般不需藥物治療，但需強(qiáng)調(diào)定期隨訪，小部分患兒可能轉(zhuǎn)化為中樞性性早熟，尤其在4歲以后起病者。5.GnRHa治療中部分患者生長減速明顯，小樣本資料顯示聯(lián)合應(yīng)用重組人生長激素（rhGH）可改善生長速率或成年身高，但目前仍缺乏大樣本、隨機(jī)對照研究資料，故不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用，尤其女孩骨齡＞12歲，男孩骨齡＞14歲者。有中樞器質(zhì)性病變的CPP患者應(yīng)當(dāng)按照病變性質(zhì)行相應(yīng)病因治療。錯構(gòu)瘤是發(fā)育異常，如無顱壓增高或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)者，不需手術(shù)，仍按ICPP藥物治療方案治療。蛛網(wǎng)膜下腔囊腫亦然。（二）外周性性早熟。按不同病因分別處理，如各類腫瘤的手術(shù)治療，先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥予以皮質(zhì)醇替代治療等2011年11月09日2231
0
2
-
康裕斌主任醫(yī)師 鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 小兒內(nèi)分泌?？?/a> 外周性性早熟會轉(zhuǎn)變?yōu)橹袠行孕栽缡欤簿褪钦f，假性性早熟可轉(zhuǎn)變?yōu)檎嫘孕栽缡臁Ｆ錂C(jī)制是，外周性性早熟患兒，由于攝入外源性的性激素或內(nèi)源性的性激素合成、分泌增加，體內(nèi)性激素水平的增高，一方面可作用于骨骼，使其成熟加速；另一方面性激素還可直接作用于中樞而激發(fā)下丘腦-垂體-性腺軸的活動。 近年來的研究發(fā)現(xiàn)，在促性腺激素釋放激素基因內(nèi)存在經(jīng)典的雌激素應(yīng)答成分，外周 性激素水平，如雌激素持久增高，可刺激促性腺激素釋放激素的合成、分泌增加，從而誘發(fā)真性性早熟。在臨床上這些患兒發(fā)病初期表現(xiàn)為外周性性早熟，但當(dāng)骨齡突增時，則轉(zhuǎn)變?yōu)橹袠行孕栽缡臁?/a>2011年11月02日4791
0
0
-
沈伊娜主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 兒科 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組 性早熟是兒科內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見發(fā)育異常，為了規(guī)范中樞性(真性)性早熟的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組進(jìn)行了專題討論，制定以下指南供臨床參考。[定義]性早熟是指女童在8歲前，男童在9歲前呈現(xiàn)第二性征的發(fā)育異常性疾病。中樞性性早熟(CPP)是緣于下丘腦提前增加了促性腺激素釋放激素(GnRH)的分泌和釋放量，提前激活性腺軸功能，導(dǎo)致性腺發(fā)育和分泌性激素，使內(nèi)、外生殖器發(fā)育和第二性征呈現(xiàn)。CPP又稱為GnRH依賴性性早熟，其過程呈進(jìn)行性發(fā)展，直至生殖系統(tǒng)發(fā)育成熟。[病因]1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變。2．外周性性早熟轉(zhuǎn)化而來。3．特發(fā)性CPP(ICPP)無器質(zhì)性病變。女性患兒約80％一9o％為ICPP；男性患兒則相反，80％以上是器質(zhì)性的。[診斷]應(yīng)首先確定是否為GnRH依賴性性早熟，繼之進(jìn)行病因的鑒別診斷。一、診斷依據(jù)1．第二性征提前出現(xiàn)：女童8歲前，男童9歲前。2．血清促性腺激素水平升高達(dá)青春期水平。(1)促性腺激素基礎(chǔ)值：如果第二性征已達(dá)青春中期程度時，血清促黃體生成素(LH)基礎(chǔ)值可作為初篩，如>5．0IU／L，即可確定其性腺軸已發(fā)動，不必再進(jìn)行促性腺激素釋放激素(GnRH)激發(fā)試驗(yàn)。(2)GnRH激發(fā)試驗(yàn)：本試驗(yàn)對性腺軸功能已啟動而促性腺激素基礎(chǔ)值不升高者是重要的診斷手段，GnRH可使促性腺激素分泌釋放增加，其激發(fā)峰值即可作為診斷依據(jù)。GnRH激發(fā)試驗(yàn)方法：常規(guī)用GnRH(戈那瑞林)2．5ug／kg或100ug／m2靜脈注射，于0min、30min、60min、90min時采血樣，測血清LH和卵泡刺激素(FSH)濃度(GnRHa經(jīng)典試驗(yàn)方法的120min可省略)，合成的GnRH類似物(GnRHa)的激發(fā)作用比天然者為強(qiáng)，峰值在60—120min出現(xiàn)，但不推薦其在常規(guī)診斷中使用。診斷CPP的LH激發(fā)峰值的切割(cut-point)值：取決于所用的促性腺激素檢測方法，用放射免疫法測定時，LH峰值在女童應(yīng)>12．0IU／L、男童>25．0IU／L、LH峰／FSH峰>0．6～1．0時可診斷CPP；用免疫化學(xué)發(fā)光法(ICMA)測定時(我院用該方法)，LH峰值>5．0IU／L、LH峰／FSH峰>0．6(兩性)可診斷CPP；如LH峰／FSH峰>0．3，但<0．6時，應(yīng)結(jié)合臨床密切隨訪，必要時重復(fù)試驗(yàn)，以免漏診。3．性腺增大：女童在B超下見卵巢容積>1ml，并可見多個直徑>4mm的卵泡；男童睪丸容積≥4ml，并隨病程延長呈進(jìn)行性增大。4．線性生長加速。5．骨齡超越年齡1年或1年以上。6．血清性激素水平升高至青春期水平。以上診斷依據(jù)中，1、2、3條是最重要而且是必具的。但是如就診時的病程很短，則GnRH激發(fā)值可能與青春前期值相重疊，達(dá)不到以上的診斷切割值；卵巢大小亦然。對此類患兒應(yīng)隨訪其副性征進(jìn)展和線性生長加速情況，必要時應(yīng)復(fù)查以上檢測。女性患兒的青春期線性生長加速一般在乳房發(fā)育開始后半年～1年左右(B2～B3期)出現(xiàn)，持續(xù)1～2年；但也有較遲者，甚至有5％左右患兒在初潮前1年或初潮當(dāng)年始呈現(xiàn)。男童生長加速發(fā)生在睪丸容積8～10ml左右時或變聲前一年，持續(xù)時間比女童長。骨齡提前只說明性激素水平增高已有一段時間，并非是診斷CPP的特異性指標(biāo)，病程短和發(fā)育進(jìn)程慢的患兒可能骨齡超前不明顯，而外周性性早熟亦可能有骨齡提前；性激素水平升高不能分辨中樞和外周性性早熟。綜上，CPP的診斷是綜合的，核心問題是必須符合為GnRH依賴性，臨床隨訪性征發(fā)育呈進(jìn)行性有重要意義。二、病因診斷須注意收集與CPP病因有關(guān)的病史，如感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等相關(guān)癥狀；對所有確診為CPP的患兒應(yīng)排除腫瘤，需作頭顱鞍區(qū)的MRI或CT檢查。MRI對下丘腦和垂體器質(zhì)病變的分辨度優(yōu)于CT。三、鑒別診斷雖然GnRH激發(fā)試驗(yàn)?zāi)艽篌w上鑒別中樞性性早熟和外周性性早熟，但應(yīng)鑒別以下情況：1．單純性乳房早發(fā)育：即部分中樞性性早熟(PICPP)，GnRH激發(fā)后FSH明顯升高(正常青春前期女童激發(fā)后也會升高)，但LH升高不顯(多數(shù)<5IU／L)，且FSH／LH>1。但值得注意的是，在無任何臨床先兆表現(xiàn)的情況下，PICPP會轉(zhuǎn)化為CPP。因此，診斷PICPP后需定期隨訪，尤其是對乳房反復(fù)增大或持續(xù)不退者，必要時重復(fù)激發(fā)試驗(yàn)。2．由非中樞性性早熟轉(zhuǎn)化而來的CPP如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、McCune·Albright綜合征等，必須在治療原發(fā)疾病過程中注意監(jiān)測CPP的發(fā)生。3．先天性甲狀腺功能減低癥伴發(fā)的性早熟是性早熟的特殊類型，早期患兒的血LH基礎(chǔ)值升高，但在GnRH激發(fā)后不升高，病程較長后才轉(zhuǎn)化為真正的CPP。身材矮小是其重要特征。[藥物治療]CPP的治療目的是以改善患兒的成年期身高為核心，還應(yīng)注意防止早熟和早初潮帶來的心理問題。一般應(yīng)用GnRH類似物(gonadotropingreleasinghormoneanalogue，GnRHa)治療CPP。國內(nèi)目前可供應(yīng)兒童用的緩釋型GnRHa制劑有曲普瑞林(Triptorelin)和醋酸亮丙瑞林(Leuprorelin)；前者如DecapeptylDep和Diphereline；后者為Enantone。GnRHa能有效抑制LH分泌，使性腺暫停發(fā)育、性激素分泌回至青春前期狀態(tài)，從而延緩骨骺的增長和融合，盡可能達(dá)到延長生長年限、改善最終成年期身高的目的。一、GnRHa的應(yīng)用指征1．為達(dá)改善成年期終身高目的，適用指征為生長潛能明顯受損和同時還有剩余生長潛能的患兒，即骨齡明顯超前而骺端尚未開始融合者，具體建議如下：(1)骨齡骨齡≥年齡2歲；女童≤11．5歲，男童≤12．5歲。(2)預(yù)測成年期身高女童<150cm，男童<160cm，或低于其遺傳靶身高減2個SD者。(3)骨齡／年齡>1，骨齡／身高年齡>1，或以骨齡判斷的身高SDS<一2SDS。(4)性發(fā)育進(jìn)程迅速，骨齡增長／年齡增長>1。2．慎用的指征：有以下情況時改善成年身高的療效差，應(yīng)酌情慎用：(1)開始治療時骨齡女童>11．5歲，男童>12．5歲；(2)遺傳靶身高低于正常參考值2個標(biāo)準(zhǔn)差者(一2SDS)。應(yīng)考慮其他導(dǎo)致矮身材原因。3．不宜應(yīng)用的指征：有以下情況者單獨(dú)應(yīng)用GnRHa治療對改善成年期身高效果不顯著：(1)骨齡女童≥12．5歲，男童≥13．5歲；(2)女童初潮后或男童遺精后1年。4．不需應(yīng)用的指征：(1)性成熟進(jìn)程緩慢(骨齡進(jìn)展不超越年齡進(jìn)展)者對成年期身高影響不大時，不需要治療。(2)骨齡雖提前，但身高生長速度快，使身高年齡大于骨齡，預(yù)測成年期身高不受損。然而，由于青春成熟進(jìn)程是動態(tài)的，對每個個體的判斷也應(yīng)是動態(tài)的，一旦CPP診斷確立，對初評認(rèn)為暫時不需治療者均需定期復(fù)查其身高和骨齡變化，定期再評估治療的必要性，按需制定治療方案。二、GnRHa應(yīng)用方法1．劑量：首劑80～100ug／kg，2周后加強(qiáng)1次，以后每4周1次(不超過5周)，劑量60—80ug／kg，劑量需個體化，根據(jù)性腺軸功能抑制情況(包括性征、性激素水平和骨齡進(jìn)展)，抑制差者可參照首劑量，最大量為3．75mg／次。為確切了解骨齡進(jìn)展的情況，臨床醫(yī)師應(yīng)親自對治療前后的骨齡進(jìn)行評定和對比，不宜僅憑放射科的報告作出判斷。2．治療中的監(jiān)測：治療過程中每2—3個月檢查第二性征以及測量身高；首劑3個月末復(fù)查GnRH激發(fā)試驗(yàn)，如LH激發(fā)值在青春前期值則表示劑量合適；此后，對女童只需定期復(fù)查基礎(chǔ)血清雌二醇(E)濃度或陰道涂片(成熟指數(shù))，男童則復(fù)查血清睪酮基礎(chǔ)水平以判斷性腺軸功能的抑制狀況。每6～12個月復(fù)查骨齡1次，女童同時復(fù)查子宮、卵巢B超。3．療程：為改善成年期身高，GnRHa的療程一般至少需要2年，女童在骨齡12．0～12．5歲時宜停止治療，此時如延長療程常難以繼續(xù)改善成年期身高。對年齡較小即開始治療者，如其年齡已追趕上骨齡，且骨齡已達(dá)正常青春期啟動年齡(≥8歲)，預(yù)測身高可達(dá)到遺傳靶身高時可以停藥，使其性腺軸功能重新啟動，應(yīng)定期追蹤。三、停藥后的監(jiān)測治療結(jié)束后應(yīng)每半年復(fù)查身高、體重和副性征恢復(fù)以及性腺軸功能恢復(fù)狀況。女童一般在停止治療后2年內(nèi)呈現(xiàn)初潮。四、GnRHa治療中生長減速的處理GnRHa治療頭半年的生長速度與治療前對比改變不明顯，半年后一般回落至青春前期的生長速率(5cm／年左右)，部分患兒在治療1～2年后生長速度<4cm／年，此時GnRHa繼續(xù)治療將難以改善其成年期身高，尤其是骨齡已≥12．0歲(女)或13．5歲(男)時。減少GnRHa治療劑量并不能使生長改善，反會有加速骨齡增長的風(fēng)險。近年國際上多采用GnRHa和基因重組人生長激素(rhGH)聯(lián)用以克服生長減速，但應(yīng)注意的是，對骨齡≥13．5歲(女)或15歲(男)的患兒，因骨生長板的生長潛能已耗竭，即使加用rhGH，生長改善亦常不顯著。使用rhGH應(yīng)嚴(yán)格遵循應(yīng)用指征，一般僅在患兒的預(yù)測成年期身高不能達(dá)到其靶身高時使用；GH宜采用藥理治療量[0．15～0．20U／(kg·d)]，應(yīng)用過程中需密切監(jiān)測副作用(rhGH應(yīng)用的禁忌證以及治療中的副作用監(jiān)測同其他生長遲緩疾病)。[病因治療]對于非特發(fā)性CPP，應(yīng)強(qiáng)調(diào)同時進(jìn)行病因治療(如鞍區(qū)腫瘤的手術(shù)治療，對先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥合并CPP者應(yīng)同時給予皮質(zhì)醇等)。但是，下丘腦錯構(gòu)瘤和蛛網(wǎng)膜囊腫患兒，如無顱壓升高表現(xiàn)則暫緩手術(shù)，僅按ICPP處理。綜上所述，性早熟是多病因的性發(fā)育異常，病因的鑒別至關(guān)重要。確定GnRH依賴性性早熟后應(yīng)排除中樞器質(zhì)病變，尤其是對男童和6歲以下發(fā)病者(兩性)。特發(fā)性CPP可考慮首選GnRHa治療，但需合理掌握應(yīng)用指征，治療中應(yīng)監(jiān)測、判斷、掌握生長/成熟的平衡，才能達(dá)到改善成年身高的目的。2011年11月01日3080
0
1
-
潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 性早熟診療指南（試行）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《性早熟診療指南（試行）》的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕195號一、性早熟定義性早熟（precocious puberty）是指男童在9歲前，女童在8歲前呈現(xiàn)第二性征。按發(fā)病機(jī)理和臨床表現(xiàn)分為中樞性（促性腺激素釋放激素依賴性）性早熟和外周性（非促性腺激素釋放激素依賴性）性早熟，以往分別稱真性性早熟和假性性早熟。中樞性性早熟（central precocious puberty, CPP）具有與正常青春發(fā)育類同的下丘腦-垂體-性腺軸（HPGA）發(fā)動、成熟的程序性過程，直至生殖系統(tǒng)成熟；即由下丘腦提前分泌和釋放促性腺激素釋放激素（GnRH），激活垂體分泌促性腺激素使性腺發(fā)育并分泌性激素，從而使內(nèi)、外生殖器發(fā)育和第二性征呈現(xiàn)。外周性性早熟是緣于各種原因引起的體內(nèi)性甾體激素升高至青春期水平，故只有第二性征的早現(xiàn)，不具有完整的性發(fā)育程序性過程。二、病因（一）中樞性性早熟。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，如下丘腦、垂體腫瘤或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。2.由外周性性早熟轉(zhuǎn)化而來。3.未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的，稱為特發(fā)性中樞性性早熟（idiopathic CPP, ICPP）。4.不完全性中樞性性早熟，是CPP的特殊類型，指患兒有第二性征的早現(xiàn)，其控制機(jī)制也在于下丘腦-垂體-性腺軸的發(fā)動，但它的性征發(fā)育呈自限性；最常見的類型為單純性乳房早發(fā)育，若發(fā)生于2歲內(nèi)女孩，可能是由于下丘腦-性腺軸處于生理性活躍狀態(tài)，又稱為“小青春期”。女孩以ICPP為多，占CPP的80%-90%以上；而男孩則相反，80%以上是器質(zhì)性的。（二）外周性性早熟。1.按第二性征特征分類：早現(xiàn)的第二性征與患兒原性別相同時稱為同性性早熟，與原性別相反時稱為異性性早熟。2.常見病因分類2.1女孩（1）同性性早熟（女孩的第二性征）：見于遺傳性卵巢功能異常如McCune-Albright綜合征、卵巢良性占位病變?nèi)缱月尚月殉材夷[、分泌雌激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤或卵巢腫瘤、異位分泌人絨毛膜促性腺激素（HCG）的腫瘤以及外源性雌激素攝入等。（2）異性性早熟（男性的第二性征）：見于先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、分泌雄激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤或卵巢腫瘤，以及外源性雄激素攝入等。2.2男孩（1）同性性早熟（男性第二性征）：見于先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（較常見）、腎上腺皮質(zhì)腫瘤或睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤、異位分泌HCG的腫瘤，以及外源性雄激素攝入等。（2）異性性早熟（女性第二性征）：見于產(chǎn)生雌激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤或睪丸腫瘤、異位分泌HCG的腫瘤以及外源性雌激素攝入等三、臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)（一）中樞性性早熟。1.第二性征提前出現(xiàn)（符合定義的年齡），并按照正常發(fā)育程序進(jìn)展，女孩：乳房發(fā)育，身高增長速度突增，陰毛發(fā)育，一般在乳房開始發(fā)育2年后初潮呈現(xiàn)。男孩：睪丸和陰莖增大，身高增長速度突增，陰毛發(fā)育，一般在睪丸開始增大后2年出現(xiàn)變聲和遺精。2.有性腺發(fā)育依據(jù)，女孩按B超影像判斷，男孩睪丸容積≥4 ml。3.發(fā)育過程中呈現(xiàn)身高增長突增。4.促性腺激素升高至青春期水平。5.可有骨齡提前，但無診斷特異性。不完全性中樞性性早熟中最常見的類型為單純性乳房早發(fā)育，表現(xiàn)為只有乳房早發(fā)育而不呈現(xiàn)其他第二性征，乳暈無著色，呈非進(jìn)行性自限性病程，乳房多在數(shù)月后自然消退。（二）外周性性早熟。1.第二性征提前出現(xiàn)（符合定義的年齡）。2.性征發(fā)育不按正常發(fā)育程序進(jìn)展。3.性腺大小在青春前期水平。4.促性腺激素在青春前期水平。四、診斷流程和輔助檢查（一）確定中樞性或外周性性早熟，除按臨床特征初步判斷外，需作以下輔助檢查：1.基礎(chǔ)性激素測定。基礎(chǔ)促黃體生成激素（LH）有篩查意義，如LH＜0.1 IU/L提示未有中樞性青春發(fā)動，LH＞3.0-5.0IU/L可肯定已有中樞性發(fā)動。憑基礎(chǔ)值不能確診時需進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)。β-HCG和甲胎蛋白（AFP）應(yīng)當(dāng)納入基本篩查，是診斷分泌HCG生殖細(xì)胞瘤的重要線索。雌激素和睪酮水平升高有輔助診斷意義。2.促性腺激素釋放激素（GnRH）激發(fā)試驗(yàn)。（1）方法：以GnRH 2.5-3.0μg/kg （最大劑量100μg）皮下或靜脈注射，于注射的0、30、60和90min測定血清LH和卵泡刺激素（FSH）水平。（2）判斷：如用化學(xué)發(fā)光法測定，激發(fā)峰值LH＞3.3-5.0 IU/L是判斷真性發(fā)育界點(diǎn)，同時LH/FSH比值＞0.6時可診斷為中樞性性早熟。目前認(rèn)為以激發(fā)后30-60min單次的激發(fā)值，達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)也可診斷。如激發(fā)峰值以FSH升高為主，LH/FSH比值低下，結(jié)合臨床可能是單純性乳房早發(fā)育或中樞性性早熟的早期，后者需定期隨訪，必要時重復(fù)檢查。3.子宮卵巢B超。單側(cè)卵巢容積≥1-3ml，并可見多個直徑≥4 mm的卵泡，可認(rèn)為卵巢已進(jìn)入青春發(fā)育狀態(tài)；子宮長度＞3.4-4cm可認(rèn)為已進(jìn)入青春發(fā)育狀態(tài)，可見子宮內(nèi)膜影提示雌激素呈有意義的升高。但單憑B超檢查結(jié)果不能作為CPP診斷依據(jù)。4.骨齡。是預(yù)測成年身高的重要依據(jù)，但對鑒別中樞和外周性無特異性。（二）病因?qū)W診斷。1.中樞性性早熟病因診斷：確診為中樞性性早熟后需做腦CT或MRI檢查（重點(diǎn)檢查鞍區(qū)），尤其是以下情況：（1）確診為CPP的所有男孩。（2）6歲以下發(fā)病的女孩。（3）性成熟過程迅速或有其他中樞病變表現(xiàn)者。2.外周性性早熟病因診斷：按照具體臨床特征和內(nèi)分泌激素初篩后進(jìn)行進(jìn)一步的內(nèi)分泌檢查，并按需做性腺、腎上腺或其他相關(guān)器官的影像學(xué)檢查。如有明確的外源性性甾體激素攝入史者可酌情免除復(fù)雜的檢查。五、治療（一）中樞性性早熟。治療目標(biāo)為抑制過早或過快的性發(fā)育，防止或緩釋患兒或家長因性早熟所致的相關(guān)的社會或心理問題（如早初潮）；改善因骨齡提前而減損的成年身高也是重要的目標(biāo)。但并非所有的ICPP都需要治療。GnRH類似物（GnRHa）是當(dāng)前主要的治療選擇，目前常用制劑有曲普瑞林和亮丙瑞林的緩釋劑。1.以改善成年身高為目的的應(yīng)用指征：（1）骨齡大于年齡2歲或以上，但需女孩骨齡≤11.5歲，男孩骨齡≤12.5歲者。（2）預(yù)測成年身高：女孩＜150cm，男孩＜160cm。（3）或以骨齡判斷的身高SDS＜-2SD（按正常人群參照值或遺傳靶身高判斷）。（4）發(fā)育進(jìn)程迅速，骨齡增長/年齡增長＞1。2.不需治療的指征：（1）性成熟進(jìn)程緩慢（骨齡進(jìn)展不超越年齡進(jìn)展）而對成年身高影響不顯者。（2）骨齡雖提前，但身高生長速度亦快，預(yù)測成年身高不受損者。因?yàn)榍啻喊l(fā)育是一個動態(tài)的過程，故對每個個體的以上指標(biāo)需動態(tài)觀察。對于暫不需治療者均需進(jìn)行定期復(fù)查和評估，調(diào)整治療方案。3.GnRHa劑量：首劑80-100μg/kg，最大量3.75mg；其后每4周注射1次，體重≥30kg者，曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。已有初潮者首劑后2周宜強(qiáng)化1次。但需強(qiáng)調(diào)的是，維持劑量應(yīng)當(dāng)個體化，根據(jù)性腺軸功能抑制情況而定（包括性征、性激素水平和骨齡進(jìn)展），男孩劑量可偏大。對按照以上處理性腺軸功能抑制仍差者可酌情縮短注射間歇時間或增量。不同的GnRHa緩釋劑都有效，產(chǎn)品選擇決定于醫(yī)生用藥習(xí)慣和患者接受程度（如更接受肌肉或皮下注射）或當(dāng)?shù)禺a(chǎn)品供應(yīng)情況。4.治療監(jiān)測和停藥決定：治療過程中每3-6個月測量身高以及性征發(fā)育狀況（陰毛進(jìn)展不代表性腺受抑狀況）；首劑3-6個月末復(fù)查GnRH激發(fā)試驗(yàn)，LH峰值在青春前期水平提示劑量合適。其后對女孩需定期復(fù)查基礎(chǔ)血清雌二醇（E2）和子宮、卵巢B超；男孩需復(fù)查基礎(chǔ)血清睪酮濃度以判斷性腺軸功能抑制狀況。每半年復(fù)查骨齡1次，結(jié)合身高增長，預(yù)測成年身高改善情況。對療效不佳者需仔細(xì)評估原因，調(diào)整治療方案。首次注射后可能發(fā)生陰道出血，或已有初潮者又見出血，但如繼后注射仍有出血時應(yīng)當(dāng)認(rèn)真評估。為改善成年身高的目的療程至少2年，具體療程需個體化。一般建議在年齡11.0歲，或骨齡12.0歲時停藥，可望達(dá)最大成年身高，開始治療較早者（<6歲）成年身高改善較為顯著。但骨齡并非絕對的單個最佳依據(jù)參數(shù)，仍有個體差異。單純性乳房早發(fā)育多呈自限病程，一般不需藥物治療，但需強(qiáng)調(diào)定期隨訪，小部分患兒可能轉(zhuǎn)化為中樞性性早熟，尤其在4歲以后起病者。5.GnRHa治療中部分患者生長減速明顯，小樣本資料顯示聯(lián)合應(yīng)用重組人生長激素（rhGH）可改善生長速率或成年身高，但目前仍缺乏大樣本、隨機(jī)對照研究資料，故不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用，尤其女孩骨齡＞12歲，男孩骨齡＞14歲者。有中樞器質(zhì)性病變的CPP患者應(yīng)當(dāng)按照病變性質(zhì)行相應(yīng)病因治療。錯構(gòu)瘤是發(fā)育異常，如無顱壓增高或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)者，不需手術(shù)，仍按ICPP藥物治療方案治療。蛛網(wǎng)膜下腔囊腫亦然。（二）外周性性早熟。按不同病因分別處理，如各類腫瘤的手術(shù)治療，先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥予以皮質(zhì)醇替代治療等2011年10月10日10782
0
1
-
李瑞珍主任醫(yī)師 武漢兒童醫(yī)院 內(nèi)分泌科 衛(wèi)生部《性早熟診療指南(試行)》2010年12月18日01:58衛(wèi)生部 為科學(xué)、規(guī)范地做好性早熟診療工作，促進(jìn)兒童健康成長，我部制定了《性早熟診療指南（試行）》。現(xiàn)印發(fā)給你們，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床診療工作中參考使用。 性早熟診療指南（試行）一、定義 性早熟（precocious puberty）是指男童在9歲前，女童在8歲前呈現(xiàn)第二性征。按發(fā)病機(jī)理和臨床表現(xiàn)分為中樞性（促性腺激素釋放激素依賴性）性早熟和外周性（非促性腺激素釋放激素依賴性）性早熟，以往分別稱真性性早熟和假性性早熟。中樞性性早熟（central precocious puberty, CPP）具有與正常青春發(fā)育類同的下丘腦-垂體-性腺軸（HPGA）發(fā)動、成熟的程序性過程，直至生殖系統(tǒng)成熟；即由下丘腦提前分泌和釋放促性腺激素釋放激素（GnRH），激活垂體分泌促性腺激素使性腺發(fā)育并分泌性激素，從而使內(nèi)、外生殖器發(fā)育和第二性征呈現(xiàn)。外周性性早熟是緣于各種原因引起的體內(nèi)性甾體激素升高至青春期水平，故只有第二性征的早現(xiàn)，不具有完整的性發(fā)育程序性過程。二、病因（一）中樞性性早熟。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，如下丘腦、垂體腫瘤或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。2.由外周性性早熟轉(zhuǎn)化而來。3.未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的，稱為特發(fā)性中樞性性早熟（idiopathic CPP, ICPP）。4.不完全性中樞性性早熟，是CPP的特殊類型，指患兒有第二性征的早現(xiàn)，其控制機(jī)制也在于下丘腦-垂體-性腺軸的發(fā)動，但它的性征發(fā)育呈自限性；最常見的類型為單純性乳房早發(fā)育，若發(fā)生于2歲內(nèi)女孩，可能是由于下丘腦-性腺軸處于生理性活躍狀態(tài)，又稱為“小青春期”。女孩以ICPP為多，占CPP的80%-90%以上；而男孩則相反，80%以上是器質(zhì)性的。（二）外周性性早熟。1.按第二性征特征分類：早現(xiàn)的第二性征與患兒原性別相同時稱為同性性早熟，與原性別相反時稱為異性性早熟。2.常見病因分類2.1女孩（1）同性性早熟（女孩的第二性征）：見于遺傳性卵巢功能異常如McCune-Albright綜合征、卵巢良性占位病變?nèi)缱月尚月殉材夷[、分泌雌激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤或卵巢腫瘤、異位分泌人絨毛膜促性腺激素（HCG）的腫瘤以及外源性雌激素攝入等。（2）異性性早熟（男性的第二性征）：見于先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、分泌雄激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤或卵巢腫瘤，以及外源性雄激素攝入等。2.2男孩（1）同性性早熟（男性第二性征）：見于先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（較常見）、腎上腺皮質(zhì)腫瘤或睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤、異位分泌HCG的腫瘤，以及外源性雄激素攝入等。（2）異性性早熟（女性第二性征）：見于產(chǎn)生雌激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤或睪丸腫瘤、異位分泌HCG的腫瘤以及外源性雌激素攝入等。三、臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)（一）中樞性性早熟1. 第二性征提前出現(xiàn)（符合定義的年齡），并按照正常發(fā)育程序進(jìn)展，女孩：乳房發(fā)育，身高增長速度突增，陰毛發(fā)育，一般在乳房開始發(fā)育2年后初潮呈現(xiàn)。男孩：睪丸和陰莖增大，身高增長速度突增，陰毛發(fā)育，一般在睪丸開始增大后2年出現(xiàn)變聲和遺精。2.有性腺發(fā)育依據(jù)，女孩按B超影像判斷，男孩睪丸容積≥4 ml。3.發(fā)育過程中呈現(xiàn)身高增長突增。4.促性腺激素升高至青春期水平。5.可有骨齡提前，但無診斷特異性。不完全性中樞性性早熟中最常見的類型為單純性乳房早發(fā)育，表現(xiàn)為只有乳房早發(fā)育而不呈現(xiàn)其他第二性征，乳暈無著色，呈非進(jìn)行性自限性病程，乳房多在數(shù)月后自然消退。（二）外周性性早熟1.第二性征提前出現(xiàn)（符合定義的年齡）。2.性征發(fā)育不按正常發(fā)育程序進(jìn)展。3.性腺大小在青春前期水平。4.促性腺激素在青春前期水平。四、診斷流程和輔助檢查（一）確定中樞性或外周性性早熟，除按臨床特征初步判斷外，需作以下輔助檢查：1.基礎(chǔ)性激素測定?；A(chǔ)促黃體生成激素（LH）有篩查意義，如LH＜0.1 IU/L提示未有中樞性青春發(fā)動，LH＞3.0-5.0IU/L可肯定已有中樞性發(fā)動。憑基礎(chǔ)值不能確診時需進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)。β-HCG和甲胎蛋白（AFP）應(yīng)當(dāng)納入基本篩查，是診斷分泌HCG生殖細(xì)胞瘤的重要線索。雌激素和睪酮水平升高有輔助診斷意義。2.促性腺激素釋放激素（GnRH）激發(fā)試驗(yàn)（1）方法：以GnRH 2.5-3.0μg/kg （最大劑量100μg）皮下或靜脈注射，于注射的0、30、60和90min測定血清LH和卵泡刺激素（FSH）水平。（2）判斷：如用化學(xué)發(fā)光法測定，激發(fā)峰值LH＞3.3-5.0 IU/L是判斷真性發(fā)育界點(diǎn)，同時LH/FSH比值＞0.6時可診斷為中樞性性早熟。目前認(rèn)為以激發(fā)后30-60min單次的激發(fā)值，達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)也可診斷。 如激發(fā)峰值以FSH升高為主，LH/FSH比值低下，結(jié)合臨床可能是單純性乳房早發(fā)育或中樞性性早熟的早期，后者需定期隨訪，必要時重復(fù)檢查。3. 子宮卵巢B超。單側(cè)卵巢容積≥1-3ml，并可見多個直徑≥4 mm的卵泡，可認(rèn)為卵巢已進(jìn)入青春發(fā)育狀態(tài)；子宮長度＞3.4-4cm可認(rèn)為已進(jìn)入青春發(fā)育狀態(tài)，可見子宮內(nèi)膜影提示雌激素呈有意義的升高。但單憑B超檢查結(jié)果不能作為CPP診斷依據(jù)。4.骨齡。是預(yù)測成年身高的重要依據(jù)，但對鑒別中樞和外周性無特異性。（二）病因?qū)W診斷1.中樞性性早熟病因診斷：確診為中樞性性早熟后需做腦CT或MRI檢查（重點(diǎn)檢查鞍區(qū)），尤其是以下情況：（1）確診為CPP的所有男孩。（2）6歲以下發(fā)病的女孩。（3）性成熟過程迅速或有其他中樞病變表現(xiàn)者。2. 外周性性早熟病因診斷：按照具體臨床特征和內(nèi)分泌激素初篩后進(jìn)行進(jìn)一步的內(nèi)分泌檢查，并按需做性腺、腎上腺或其他相關(guān)器官的影像學(xué)檢查。如有明確的外源性性甾體激素攝入史者可酌情免除復(fù)雜的檢查。五、治療（一）中樞性性早熟 治療目標(biāo)為抑制過早或過快的性發(fā)育，防止或緩釋患兒或家長因性早熟所致的相關(guān)的社會或心理問題（如早初潮）；改善因骨齡提前而減損的成年身高也是重要的目標(biāo)。但并非所有的ICPP都需要治療。 GnRH類似物（GnRHa）是當(dāng)前主要的治療選擇，目前常用制劑有曲普瑞林和亮丙瑞林的緩釋劑。1.以改善成年身高為目的的應(yīng)用指征：（1）骨齡大于年齡2歲或以上，但需女孩骨齡≤11.5歲，男孩骨齡≤12.5歲者。（2）預(yù)測成年身高：女孩＜150cm，男孩＜160cm。（3）或以骨齡判斷的身高SDS＜-2SD（按正常人群參照值或遺傳靶身高判斷）。（4）發(fā)育進(jìn)程迅速，骨齡增長/年齡增長＞1。2.不需治療的指征：（1）性成熟進(jìn)程緩慢（骨齡進(jìn)展不超越年齡進(jìn)展）而對成年身高影響不顯者。（2）骨齡雖提前，但身高生長速度亦快，預(yù)測成年身高不受損者。因?yàn)榍啻喊l(fā)育是一個動態(tài)的過程，故對每個個體的以上指標(biāo)需動態(tài)觀察。對于暫不需治療者均需進(jìn)行定期復(fù)查和評估，調(diào)整治療方案。3.GnRHa劑量：首劑80-100μg/kg，最大量3.75mg；其后每4周注射1次，體重≥30kg者，曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。已有初潮者首劑后2周宜強(qiáng)化1次。但需強(qiáng)調(diào)的是，維持劑量應(yīng)當(dāng)個體化，根據(jù)性腺軸功能抑制情況而定（包括性征、性激素水平和骨齡進(jìn)展），男孩劑量可偏大。對按照以上處理性腺軸功能抑制仍差者可酌情縮短注射間歇時間或增量。不同的GnRHa緩釋劑都有效，產(chǎn)品選擇決定于醫(yī)生用藥習(xí)慣和患者接受程度（如更接受肌肉或皮下注射）或當(dāng)?shù)禺a(chǎn)品供應(yīng)情況。4.治療監(jiān)測和停藥決定：治療過程中每3-6個月測量身高以及性征發(fā)育狀況（陰毛進(jìn)展不代表性腺受抑狀況）；首劑3-6個月末復(fù)查GnRH激發(fā)試驗(yàn)，LH峰值在青春前期水平提示劑量合適。其后對女孩需定期復(fù)查基礎(chǔ)血清雌二醇（E2）和子宮、卵巢B超；男孩需復(fù)查基礎(chǔ)血清睪酮濃度以判斷性腺軸功能抑制狀況。每半年復(fù)查骨齡1次，結(jié)合身高增長，預(yù)測成年身高改善情況。對療效不佳者需仔細(xì)評估原因，調(diào)整治療方案。首次注射后可能發(fā)生陰道出血，或已有初潮者又見出血，但如繼后注射仍有出血時應(yīng)當(dāng)認(rèn)真評估。為改善成年身高的目的療程至少2年，具體療程需個體化。 一般建議在年齡11.0歲，或骨齡12.0歲時停藥，可望達(dá)最大成年身高，開始治療較早者（<6歲）成年身高改善較為顯著。但骨齡并非絕對的單個最佳依據(jù)參數(shù)，仍有個體差異。 單純性乳房早發(fā)育多呈自限病程，一般不需藥物治療，但需強(qiáng)調(diào)定期隨訪，小部分患兒可能轉(zhuǎn)化為中樞性性早熟，尤其在4歲以后起病者。5.GnRHa治療中部分患者生長減速明顯，小樣本資料顯示聯(lián)合應(yīng)用重組人生長激素（rhGH）可改善生長速率或成年身高，但目前仍缺乏大樣本、隨機(jī)對照研究資料，故不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用，尤其女孩骨齡＞12歲，男孩骨齡＞14歲者。 有中樞器質(zhì)性病變的CPP患者應(yīng)當(dāng)按照病變性質(zhì)行相應(yīng)病因治療。錯構(gòu)瘤是發(fā)育異常，如無顱壓增高或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)者，不需手術(shù)，仍按ICPP藥物治療方案治療。蛛網(wǎng)膜下腔囊腫亦然。（二）外周性性早熟 按不同病因分別處理，如各類腫瘤的手術(shù)治療，先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥予以皮質(zhì)醇替代治療等。2011年09月13日4086
0
0
-
2011年09月07日2510
0
0
-
彭弋峰主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 性醫(yī)學(xué)科 一、概述中國處于青春期的青少年有3億多人，每年有約2000萬青少年進(jìn)入性成熟期，但目前他們對性與生殖健康知識的掌握仍舊不足。進(jìn)入20世紀(jì)90年代，中國青少年性成熟期普遍提前，女孩月經(jīng)初潮平均年齡13.38歲，男孩首次遺精平均年齡為14.43歲，分別比上世紀(jì)60年代提前了一年和二年。青少年首次出現(xiàn)關(guān)心性事、性沖動、手淫、性夢幻以及想接觸異性身體等心理體驗(yàn)的平均年齡在14~16歲之間。青春期發(fā)育是個體生長的一個非常重要的過程，通過青春期發(fā)育，個體的促性腺激素和性激素釋放增加，第二性征發(fā)育；性腺生長和成熟，具有生育力；身體的直線生長加速，達(dá)到了最后的身高。青春期不是一個孤立的事件，而是從胚胎早期開始的巧妙安排得下丘腦-垂體-性腺軸系發(fā)育過程的終點(diǎn)。在胚胎80天時，下丘腦內(nèi)側(cè)底部的分泌性GnRH神經(jīng)元（脈沖發(fā)生器）的啟動，導(dǎo)致垂體脈沖釋放黃體生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）。在胚胎100~150天期間，由于反饋調(diào)節(jié)機(jī)制尚未建立，GnRH的釋放未受限制。胚胎150天后，性激素反饋抑制GnRH以及LH和FSH的機(jī)制確立，GnRH水平下降至低水平，直至出生。出生后12天，GnRH呈脈沖式分泌，LH和FSH在GnRH的調(diào)節(jié)下也出現(xiàn)分泌，性激素分泌相應(yīng)增加。這種狀況在男孩持續(xù)約半年，女孩持續(xù)約1年。此后進(jìn)入抑制期，GnRH的脈沖幅度降低，頻率減少，LH、FSH和性激素的分泌亦減少。抑制期持續(xù)約10~12年，進(jìn)入青春期。青春期發(fā)育的完成，是下丘腦-垂體-性腺軸發(fā)育成熟的標(biāo)志。青春期發(fā)育的過程雖然具有其固定的時間規(guī)律，但是也受環(huán)境、地域、營養(yǎng)、健康狀況、遺傳及社會經(jīng)濟(jì)等因素的影響。二、男孩青春期第二性征的變化 男孩青春期第二性征的變化集中在生殖器（睪丸、陰莖、陰囊大小）和陰毛。目前廣泛使用的是坦納（Tanner）標(biāo)準(zhǔn)。分期：1、生殖器（G）G1期：青春期前狀態(tài)G2期：睪丸和陰囊開始長大，睪丸長徑大于2.5厘米，陰囊皮膚變紅，是青春期開始的征象。G3期：陰莖開始生長，增粗和增長，睪丸和陰囊進(jìn)一步生長，睪丸長徑大于3厘米，陰囊色素變深，出現(xiàn)皺褶。G4期：龜頭發(fā)育，陰莖的長度和寬度進(jìn)一步增加，睪丸長徑大于3.5厘米，陰囊皮膚色素沉著和皺褶增多。G5期：生殖器的發(fā)育完成，以后不再有進(jìn)一步的生長，此時睪丸長徑大于4厘米。2、陰毛（PH）PH1期：青春期前狀態(tài)。PH2期：陰莖根部出現(xiàn)少數(shù)直或彎曲的較長軟毛，顏色較淺。PH3期：毛色加深，變長和增粗，并向上擴(kuò)展到恥骨聯(lián)合。PH4期：陰毛增多，毛的色素、粗和長度已具有成人陰毛的特征。PH5期：陰毛繼續(xù)生長，可擴(kuò)展至股內(nèi)側(cè)部，但未上延至腹白線。分布為倒三角形。三、男子青春期性發(fā)育延遲（一）定義青春期機(jī)體會發(fā)生許多明顯變化，包括身體的直線生長加速，第二性征的出現(xiàn)和性器官發(fā)育以及內(nèi)分泌激素，主要是促性腺激素和性類固醇激素分泌增加等。由于青春期發(fā)育的年齡在地區(qū)和民族之間存在一定差異，判斷是否青春期異常主要根據(jù)性發(fā)育的出現(xiàn)是否提前或落后于正常人群平均年齡的2．5SD為限，正常男孩青春期發(fā)育年齡一般為9~14歲。男孩到14歲仍無睪丸增大，即可診斷青春期性發(fā)育延遲。如果青春期啟動時間正常，但是進(jìn)展受阻，即在青春期開始后5年男孩仍未完成第二性征的發(fā)育，也是一種青春期性發(fā)育延遲。（二）分類 1、體質(zhì)（特發(fā)）性——男孩14歲仍無青春期發(fā)育征象，又除外可引起生長和青春期停滯的其他疾病，可診斷為體質(zhì)（特發(fā)）青春期發(fā)育延遲。（1）病因主要原因是促性腺激素釋放激素（GnRH）脈沖發(fā)生器的再激活延遲，造成在青春期年齡時下丘腦沒有產(chǎn)生足夠強(qiáng)的GnRH釋放脈沖，以致垂體促性腺激素細(xì)胞不能被有效地刺激產(chǎn)生黃體生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH)。（2）臨床特點(diǎn)GnRH水平與男孩年齡相比呈現(xiàn)功能性缺乏，但和其生理性發(fā)育是一致的。腎上腺功能初現(xiàn)和性腺功能初現(xiàn)在體質(zhì)性青春期延遲男孩往往落后，這一點(diǎn)與孤立性促性腺激素缺乏癥男孩不同，后者腎上腺功能初現(xiàn)往往在正常年齡發(fā)生。體質(zhì)性青春期延遲的男孩青春期的啟動落后于實(shí)際年齡，但和骨齡是一致的。骨齡男孩到12~14歲時就會出現(xiàn)青春期的LH分泌增加，初為與睡眠相關(guān)的夜間LH脈沖分泌，以后白天亦出現(xiàn)LH分泌峰。骨齡超過18歲仍無青春期啟動者，以后絕大部分患者不能出現(xiàn)青春期。體質(zhì)性青春期延遲和低促性腺激素型性腺功能減退癥（HH）在臨床上較難鑒別，尤其在14~18歲之間的患者，有必要連續(xù)觀察幾年。2、低促性腺激素型性腺功能減退癥本病是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦或垂體病變造成促性腺激素分泌減少，其臨床表現(xiàn)根據(jù)患者發(fā)病年齡早晚、激素缺乏程度以及是否合并有其他垂體促激素缺乏而不同。（1）垂體多種促激素缺乏許多疾病如鞍內(nèi)或鞍外腫瘤、頭顱創(chuàng)傷、感染、血管性病變及放射損傷等均可造成下丘腦-垂體損傷，性腺功能減退往往是垂體前葉功能減退表現(xiàn)之一。雖然垂體功能減退并非是青春期延遲的常見病，但合并有身材矮小，手足變小以及智力較差，怕冷等癥狀者應(yīng)考慮到本病。①兒童鞍內(nèi)腫瘤很少見，泌乳素瘤是鞍內(nèi)腫瘤中多見的一種，根據(jù)腫瘤的大小選擇服用溴隱亭或手術(shù)或γ刀治療，是可以治愈的疾病。②顱咽管瘤是引起6~14歲兒童垂體功能低下的最常見腫瘤，該腫瘤多生長在垂體柄附近，并向鞍內(nèi)、鞍上擴(kuò)展，常合并有頭痛、視覺障礙和身材矮小等，除促性腺激素水平低下外，TSH、ACTH、GH等有不同程度下降，PRL正常或稍增高，CT或MRI可發(fā)現(xiàn)腫瘤，治療首選手術(shù)，術(shù)后放療。③異位松果體瘤多為生殖細(xì)胞瘤，部分男孩表現(xiàn)有青春期不啟動，以及顱內(nèi)壓增高的癥狀、垂體功能減退癥狀、尿崩癥的發(fā)病率也較高，對放療最敏感。④組織細(xì)胞增生癥X（Hand-Schüller-Christian綜合征)，因其可侵犯下丘腦-垂體區(qū)域，男孩除表現(xiàn)性腺功能減退外，常有尿崩癥和垂體其他功能減退，本病可表現(xiàn)為孤立的局部病變，也可累及多器官，如骨、肺、肝等。可選擇化療或糖皮質(zhì)激素等治療。⑤創(chuàng)傷、炎癥和特異性感染如結(jié)核等引起青春期性發(fā)育延遲的男孩很少見。（2）孤立性促性腺激素缺乏本病男孩身體發(fā)育不受影響，青春期年齡不出現(xiàn)第二性腺，表現(xiàn)為類宦官體型，四肢長、上/下部量<0.9，睪丸小，常合并有隱睪癥。① Kallman綜合征，除有上述表現(xiàn)外，伴有嗅覺減退或缺失。② 先天性腎上腺發(fā)育不良合并促性腺激素缺乏是一種極少的X-聯(lián)鎖隱性遺傳疾病，青春期性不發(fā)育的主要原因是缺乏促性腺激素，但本病患兒由于多合并有糖皮質(zhì)和鹽皮質(zhì)激素缺乏，如不及時替代治療很難活到青春期年齡。外源性GnRH脈沖治療有效。（3）特發(fā)性垂體性侏儒本病是由于下丘腦釋放因子缺乏造成垂體功能減退。如不經(jīng)治療，男孩常無青春期發(fā)育。（4）其他疾病①帕瑞達(dá)-威利綜合征 多有肥胖癥、糖耐量減退、幼年性肌張力減低、身材矮小、手足小、智力低下、情緒不穩(wěn)定以及特征性的杏眼面孔和下丘腦功能失調(diào)引起的青春期性發(fā)育延遲（小陰莖和隱睪）。②勞倫斯-莫恩-拜爾達(dá)綜合征 是一種常染色體隱性遺傳疾病，以肥胖、身材矮小、多指畸形、色素性視網(wǎng)膜炎、智力低下和低促性腺激素型性腺功能減退為特征，視網(wǎng)膜病變進(jìn)行性加重直至失明。③功能性促性腺激素缺乏 各種慢性疾病、劇烈運(yùn)動和情感壓抑均可引起青春期性發(fā)育延遲。如全身性消耗性疾病、營養(yǎng)不良、神經(jīng)性厭食、糖尿病、慢性腸炎、先天性心臟病、慢性腎衰、鐮狀細(xì)胞性貧血、地中海貧血、白血病即甲減等。3、高促性腺激素型性腺功能減退癥（1）Klinefelter Syn. 是原發(fā)性睪丸功能減退疾病中最常見的一種。典型患者身材瘦高，類宦官體型、智力較遲鈍，睪丸小而硬，小陰莖，因睪酮低第二性征發(fā)育不良，生精功能障礙。青春期年齡的患者常有乳房發(fā)育。根據(jù)染色體核型可確診，以47，XXY最多見，其次為46，XY/47，XXY；48，XXXY和49，XXXXY。（2）其他類型的睪丸功能不全：①放療和化療引起的性腺發(fā)育不良；②P450c17-羥化酶缺乏癥患者表現(xiàn)為男性假兩性畸形，女性外表；③胚胎睪丸退化消失綜合征；④假性特納綜合征（Noonan Syn）核型為46，XY，臨床表現(xiàn)類似于特納綜合征。四、青春期性發(fā)育延遲的治療治療主要根據(jù)病因和疾病的性質(zhì)而定。1、特發(fā)性青春期性發(fā)育延遲因最終會出現(xiàn)青春期啟動，一般不需治療。但應(yīng)對男孩性征發(fā)育進(jìn)行定期評價和相關(guān)激素的檢測。如果男孩因性發(fā)育落后于同齡人而產(chǎn)生精神壓力和自卑情緒，男孩14~15歲可考慮短期性類固醇治療。療程為3~6個月，庚酸睪酮50~100mg（50mg/m2體表面積）/月，定期檢查性征和身材發(fā)育情況。一般在治療1~2個療程后，會出現(xiàn)陰莖、睪丸增大和陰毛生長等。特發(fā)性青春期性發(fā)育延遲男孩經(jīng)治療后，尤其骨齡達(dá)13~14歲時，青春期會自發(fā)啟動。否則，應(yīng)考慮為病理性青春期性發(fā)育障礙。2、HH和原發(fā)性性腺功能減退男孩需要長期性激素替代治療。（1）初始小劑量治療同特發(fā)性青春期性發(fā)育延遲的治療。2~3年后逐漸增加到成人替代劑量，以模擬正常青春期啟動后的激素水平。一般男孩開始每月肌注庚酸睪酮50~75mg，2年后每6~12個月增加50mg，直到每月200~300mg治療劑量。（2）外源性GnRH脈沖泵治療，該療法類似于生理性GnRH分泌。方法：皮下埋泵，每60~120分鐘自動注藥GnRH一次，劑量25ng/kg，治療1~2年絕大多數(shù)男孩可完成性發(fā)育。該方法效果較好，但價格昂貴。3、功能性低促性腺激素性男孩的治療，原則上應(yīng)積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)營養(yǎng)，改善體重和調(diào)整運(yùn)動量。原發(fā)疾病治愈后，上述情況改善后，會自發(fā)出現(xiàn)性發(fā)育。2011年08月28日6643
0
0
-
于立君主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 兒內(nèi)科 外周性性早熟會不會轉(zhuǎn)變?yōu)橹袠行孕栽缡? 外周性性早熟會轉(zhuǎn)變?yōu)橹袠行孕栽缡?，也就是說，假性性早熟可轉(zhuǎn)變?yōu)檎嫘孕栽缡臁Ｆ錂C(jī)制是，外周性性早熟患兒，由于攝入外源性的性激素或內(nèi)源性的性激素合成、分泌增加，體內(nèi)性激素水平的增高，一方面可作用于骨骼，使其成熟加速；另一方面性激素還可直接作用于中樞而激發(fā)下丘腦-垂體-性腺軸的活動。 近年來的研究發(fā)現(xiàn)，在促性腺激素釋放激素基因內(nèi)存在經(jīng)典的雌激素應(yīng)答成分，外周 性激素水平，如雌激素持久增高，可刺激促性腺激素釋放激素的合成、分泌增加，從而誘發(fā)真性性早熟。在臨床上這些患兒發(fā)病初期表現(xiàn)為外周性性早熟，但當(dāng)骨齡突增時，則轉(zhuǎn)變?yōu)橹袠行孕栽缡臁?/a>2011年07月20日3736
0
0
性早熟相關(guān)科普號
楊利醫(yī)生的科普號
楊利 主任醫(yī)師
江西省兒童醫(yī)院
內(nèi)分泌遺傳代謝科
7114粉絲11.8萬閱讀
葛秀英醫(yī)生的科普號
葛秀英 主任醫(yī)師
臨沂市婦幼保健院
兒科
619粉絲3.2萬閱讀
張立鳳醫(yī)生的科普號
張立鳳 副主任醫(yī)師
濟(jì)南市人民醫(yī)院
婦科
92粉絲13.6萬閱讀